1 LA FUNZIONE VENTRICOLARE Il principale compito del sistema cardiovascolare quello di generare, controllare e mantenere il flusso di sangue in tutte le parti

i del corpo. Per fare ci il cuore compie un lavoro (per accogliere ed espellere il sangue nel sistema vascolare), che viene bene raffigurato dalla curva pressione-volume (figura 1). Tale curva rappresenta infatti la quantit di sangue che il cuore espelle SV ad ogni ciclo cardiaco, lavorando a determinati volumi e a determinate pressioni. Il pi noto dato di funzione ventricolare che si evince da tale curva la frazione di eiezione, che rappresenta il rapporto tra volume di eiezione e volume telediastolico (generalmente espresso come percentuale). 1: rappresentazione del ciclo cardiaco mediante la Utilizzando lecocardiografia Figura curva pressione/volume. A = chiusura mitrale (volume bidimensionale, la frazione di eiezione telediastoco), B = apertua aorta, C = chiusura aorta (volume viene calcolata dallapproccio apicale, telesistolico), D = apertura mitrale, SV = volume di eiezione. utilizzando la sezione 4 camere e 2 camere, con il Metodo di Simpson biplano (figura 2). Da sottolineare che una valutazione visiva della frazione di eiezione condotta da un occhio esperto, non si discosta da una valutazione Diastole Sistole Gittata Gittata monoplano biplano quantitativa, e anzi viene da molti preferita (si pu affermare che molti cardiologi che si occupano di ecocardiografia si fidano del proprio occhio, pi che del numero che fornisce la macchina). Calcolando la frazione di eiezione, si calcolano anche altri 3 parametri che caratterizzano la curva pressione-volume: il volume telediatolico (corrispondente allinizio del QRS o al fotogramma che precede la chiusura mitralica), il volume telesistolico (il volume minimo) e il Figura 2 volume di gettata (la differenza tra i due). In questo modo otteniamo una caratterizzazione della funzione ventricolare sinistra in termini di volumi Calcolo gittata cardiaca con ECO-Doppler ventricolari e di loro variazioni durante il ciclo cardiaco. Area = r2 =0.785 x D2 La gittata sistolica ventricolare A = 351 mm calcolabile anche con metodo eco-Doppler (figura 3). Il principio generale su cui tale Ao calcolo si basa che conoscendo la sezione di un tubo e la velocit del liquido a livello della v (TVI) = -0.26 m sezione, possibile calcolare la quantit di flusso che passa attraverso il tubo. Con lecocardiografia possiamo calcolare larea (ad Q = v * A = 351 mm * 0,26 m = 91,26 ml esempio a livello dellefflusso ventricolare sinistro) e con il Doppler pulsato la velocit allo Figura 3
VTD = 120 ml VTS = 47 ml

4C

Gittata = 73 ml FE = 61%

VTD = 127 ml VTS = 58 ml

Gittata = 69 ml FE = 54%

2C

VTD = 129 ml VTS = 73 ml

Gittata = 56 ml FE = 43%

2 stesso livello. Applicando la formula flusso = velocit per area calcoliamo la gettata sistolica. Importante ricordare che la gittata uguale in qualsiasi punto del cuore venga calcolata (aorta, mitrale, polmonare, tricuspide), e che in genere si preferisce calcolarla in sede aortica perch pi riproducibile. Il calcolo della gettata utile perch rappresenta un controllo interno allesame ecocardiografico, nel senso che la gittata calcolata con metodo eco_Doppler non pu discostarsi di molto da quella calcolata con ecocardiografia bidimensionale. Sebbene la FE sia ampiamente utilizzata come parametro di funzione sistolica ventricolare, essa un indice assai impreciso di contrattilit, poich non dipende solamente dalla capacit intrinseca del miocardio a contrarsi (contrattilit), ma anche dal precardico e dal postcarico. Il precarico il carico emodinamico sulla parete ventricolare alla fine della diastole (la lunghezza della fibra miocardia) e pu essere rappresentato dal volume telediastolico, dalla pressione telediastolica. o dallo stress telediastolico. Il Wall stress () is the force per unit cross sectional area of muscle and is simplistically post carico il carico imposto al ventricolo interrelated to intraventricular pressure (LVP) using Laplaces law: = LVP*r/h, where r is the internal radius of curvature of the chamber and h is the wall thickness. durante leiezione, cio la forza che il ventricolo deve vincere perch avvenga leiezione del sangue. Pu essere rappresentato dalla pressione aortica, dallimpedenza aortica, dallo stress sistolico parietale (Figura 4). Questultimo, che definibile come la forza che agisce per unit di area di sezione della parete del ventricolo, pu essere calcolato applicando Formula eco semplificata per il calcolo dello stress di parete. la legge di Laplace, secondo la quale lo = P * (LVIDs/2)/W valori normali 13432 mmHg stress parietale direttamente proporzionale Figura 4 alla pressione intraventricolare e al raggio di curvatura della parete, ed inversamente proporzionale allo spessore della parete. Lo stress telesistolico pu essere calcolato utilizzando la formula di Grossman:
LVWS (gr/cmq) = 1,35 * P * LVIDs / W (1 + W/LVIDs) * 4

DTD

Velocit media di accorciamento circonferenziale = frazione di accorciamento/LVET,

DTS

dove P = pressione telesistolica, LVIDs = diametro telesistolico ventricolare, W = spessore telesistolico di parete. La pressione telesistolica viene assimilata alla pressione arteriosa media, calcolata misurando la pressione a livello brachiale (pressione arteriosa media = [PAS + (PAD*2)]/3), poich questa presenta una buona correlazione con la pressione al momento dellincisura dicrotica (chiusura della valvola aortica) della curva di pressione aortica misurata in modo invasivo. Un indice di funzione ventricolare ricavabile dallecocardiogramma monodimensionale in modo facile e relativamente indipendente dal precarico, la velocit ET media di accorciamento circonferenziale (valore normale 1,02 1,94 circ/sec). VCF Calcolata secondo la formula: =
(LVIDd-LVIDs/LVIDd)/ET

Figura 5 dove LVET la durata delleiezione ventricolare sinistra, derivata dalla curva Doppler aortica (figura 5). Anche questo indice, tuttavia, risulta influenzato dal postcarico. Esso pu essere messo in relazione con il postcarico (stress telesistolico), per ottenere un indice di contrattilit indipendente da pre e post-carico.

3 Costante il tentativo di individuare parametri indipendenti dal pre e dal postcarico per meglio valutare la funzione Dobutamina ventricolare. Il volume telesistolico ventricolare un indice di funzione ventricolare considerato svincolato dalle variazioni acute di precarico, ma fortemente influenzato dalle variazioni di postcarico. Il volume telesistolico deve essere normalizzato per un indice di postcarico (ad esempio lo stress telesistolico calcolato come sopra Figura 6 descritto) per ottenere un indice pi affidabile di funzione sistolica. In questo senso lindice ideale per esprimere la contrattilit rappresentato dalla pendenza della retta che unisce i punti pressione telesistolica-volume telesistolico di curve pressione volume ottenute variando il carico ventricolare (Figura 6, elastanza ventricolare). E intuibile come sia estremamente complicato ottenere tale indice durante la routinaria valutazione clinica. Una semplificazione di tale indice, utilizzabile in clinica, dato dal rapporto volume telesistolico/pressione telesistolica calcolato su un solo battito cardiaco. Un metodo per calcolare lelastanza ventricolare utilizzando un singolo battito cardiaco riportato nel riquadro seguente (figura 7):
Calcolo dellelastanza telisistolica del singolo battito (Ess-s) Ees- s(mmHg ml) = [DBP - 0.9 * SBP + * (DBP - EDP) * ET PEP] SV Dove = 1.171 * EF + 0.022, DBP = pressione diastolica, ET = tempo di eiezione, EDP = pressione telediasolica ventricolare (posta = 10 mmHg), PEP = periodo di pre-eiezione ventricolare, SBP = pressione sistolica, SV = gittata sistolica. PEP e ET sono misurati rispettivamente come lintervallo di tempo tra linizio del QRS, e linizio del flusso aortico e come la durata del flusso sistolico aortico diastolica, ET = tempo di eiezione, EDP = pressione telediasolica ventricolare (posta = 10 mmHg), PEP = periodo di pre-eiezione ventricolare, SBP = pressione sistolica, SV = gittata sistolica. PEP e ET sono misurati rispettivamente come lintervallo di tempo tra linizio del QRS, e linizio del flusso aortico e come la durata del flusso sistolico aortico.

Figura 7

4 Una situazione comune nella quale la frazione di accorciamento (o la frazione di eiezione) pu risultare un indice inadeguato di funzione sistolica lipertrofia ventricolare. In tale situazione una normale frazione di eiezione pu essere mantenuta, pur in presenza di un anormale funzione dei sarcomeri, dal fatto che 0,45 essi, lavorando in parallelo, garantiscono un normale ispessimento parietale. Misurando gli spessori parietali e il diametro diastolico Normale Aumentata ventricolare possiamo ricavare la massa Massa ventricolare sinistra (formula di Penn: ). La massa ventricolare pu essere messa in Figura 8 relazione con lo spessore relativo ventricolare (ottenendo dividendo lo spessore della parete posteriore moltiplicato 2 per il diametro telediastolico), in modo tale da poter classificare tre tipi di ipertrofia: rimodellamento concentrico, ipertrofia concentrica, ipertrofia eccentrica (figura 8). Nel ventricolo ipertrofico un indice di funzione ventricolare ricavabile dallesame monodimensionale, pi affidabile della frazione di accorciamento, la frazione di accorciamento centroparietale (FAc):
Spessore relativo Aumentato
Rimodellamento concentrico Ipertrofia concentrica

Normale

Ipertrofia eccentrica

Normale

dove 1/2Hd = 1/2(SIVd + PPd) ed il valore di 1/2Hs : 1/2Hs = [(D + 1/2Hd)3 - D3 + Ds 3]1/3 Ds. Durante la contrazione ventricolare si assiste ad un accorciamento della cavit ventricolare, con spostamento dellanulus mitralica verso lapice. Lampiezza e la velocit di tale spostamento Accorciamento longitudinale (MAPSE) rappresentano indici di funzione sistolica ventricolare, di precoce alterazione nella disfunzione ventricolare. Lampiezza del movimento dellanulus pu essere misurato con tecnica monodimensioale, dallapproccio apicale, posizionando il raggio di selezione dellesame monodimensionale (guidato dallimmagine bidimensionale) sullanulus mitralico, laterale o settale Figura 9). In modo analogo la velocit di M-mode anulus (Eur J Echoc 2006) VN =14.3+-1.8 mm spostamento dellanulus mitralico pu essere Figura 9 misurata con il Doppler TDI TDI anulus anulus mitralico mitralico tissutale (TDI) dellanulus mitralica (figura 10). Entrambi tali parametri sono indici precoci di disfunzione ventricolare, onda S: picco positivo di velocit sistolica > 5,4 cm/sec = EF > 50% alterati quando la frazione di eiezione ancora normale. I onda E' : picco negativo di velocit valori di normalit non sono uguali nelle diversi sedi proto diastolica campionabili dellanulus, ma una valutazione della sua onda A' : picco negativo porzione laterale (ottenibile dallapproccio apicale 4 camere) di velocit diastolica tardiva pu essere sufficiente. Tuttavia nemmeno tali parametri sono '' '' indipendent1 dalla variazioni di carico, non del tutto definito quale possa essere il loro ruolo nella valutazione Figura 10 clinica.
S S E E A A

(D + 1/2Hd) - (Ds + 1/2Hs) FAc = * 100 (valore normale >19%) (D + 1/2Hd)

125 mg/mq

5 Con il Doppler tissutale si pu interrogare la parete ventricolare, ottenendo curve di velocit del movimento parietale, rispetto al punto di Le principali deformazioni miocardiche osservazione (il trasduttore), analoghe a quelle ottenibili per lanulus mitralico. Si possono Longitunale (A), Vista dallapice A Circonferenziale (B, tratteggiata) ottenere anche dati di deformazione parietale Radiale (B), C allinterno di una porzione del muscolo cardiaco, torsione (C). studiando le _______ diastole variazioni di B _______ sistole Strain lunghezza allinterno del segmento. La direzione della deformazione in sistole mostrata dalle linee nere, in Durante la diastole da quelle rosse Strain rate sistole il Figura 11 ventricolo si accorcia sullasse longitudinale, si ispessisce sullasse radiale, e Deformazione si accorcia sullasse circonferenziale (figura 11). Il TDI permette lo studio di tali variazioni di forma, sia in termini di velocit della deformazione (Strain rate), che di quantit della Figura 12 deformazione (Strain) (figura 12). Tale metodo di valutazione della funzione ventricolare stato utilizzato in diverse situazione cliniche. Tuttavia esso risulta indubbiamente indaginoso e non indipendente dalle variazioni di carico. In presenza di insufficienza mitralica, possibile misurare tramite il Doppler il dP/dt sistolico ventricolare (figura 13). Per calcolare A New Method for Estimating Left Ventricular dP/dt by Continuous Wave Doppler- Echocardiography Validation Studies at Cardiac Catheterization tale parametro si misura, sulla traccia del Bargiggia GS, Circulation 1989 Doppler continuo dellinsufficienza mitralica, dP/dt= 32 mmHg/0,036 sec = 888,8 mmHg/s il tempo che intercorre tra la velocit di 1 m/s e la velocit di 3 m/s (t). Poich la differenza in termini di pressione intraventricolare che divide tali punti costante (32 mmHg), basta dividere tale differenza di pressione (P) per il tempo calcolato (t), per ottenere la velocit di variazione della pressione nel tempo, cio il dP/dt. Tale indice (valore normale > 1200 mmHg/sec) tuttavia di scarsa utilit clinica, poich facilmente misurabile e alterato in Figura 13 soggetti che hanno gi una chiara disfunzione ventricolare sinistra. The Tei Index: Methodology and Disease State Values Un ultima osservazione riguarda Andrew A. Pellett, Echocardiography 2004;21: 669672 lindice di performace miocardia (Tei index). Rappresenta il rapporto tra la somma del tempo di contrazione e di rilasciamento isovolumetrici normalizzata per il tempo di eiezione ventricolare, esplora sia la funzione sistolica che diastolica, e si allunga in molte situazioni patologiche (figura 14). Si basa sul principio che il tempo di eiezione ventricolare si riduce in caso di disfunzione ventricolare, il tempo di contrazione isovolumetrica si allunga. Da ricordare che il tempo di Figura 14 rilasciamento isovolumetrico, si allunga nelle
6 cm 9 cm 10 cm 10 cm
Tei Index Diagnosis Control Disease CHF (EF < 40%) CHF (EF < 30%) 0.69 0.30 0.86 0.39 DCM (EF = 3050%) DCM (EF = 17%) Systolic dysfunction AMI 0.39 0.05 0.59 0.10 0.39 0.05 1.06 0.24 0.46 0.08 1.07 0.28 0.43 0.12 Diastolic dysfunction AMI (with CHF) Amyloidosis 0.46 0.08 0.69 0.11 0.40 0.04 0.65 0.14 0.39 0.04 0.81 0.21 0.40 0.11 Allograft rejection Aortic stenosis EF > 45% EF < 45% 0.42 0.12 0.83 0.33 0.29 0.12 0.78 0.28

6 prime fasi della disfunzione diastolica, accorciandosi con il progredire di quetultima. A fronte della facilit di misurazione, tale indice inglobando vari parametri, influenzati da alterazioni sia sistoliche che diastoliche, non rappresenta un indice ideale per una fine valutazione della funzione ventricolare. Nonostante tali ampie possibilit per valutare la funzione ventricolare, la frazione di eiezione rimane nellutilizzo clinico il parametro principale per guidare le decisioni cliniche in un ampio spettro delle patologie cardiache (se non nella totalit). Ci e dovuto al fatto che sebbene tale parametro sia impreciso per la corretta quantizzazione della contrattilit ventricolare, esso di facile misurazione ed stato ampiamente studiato e clinicamente validato in ampi studi clinici. Lo studio della funzione cardiaca con metodica eco-Doppler non si ferma peraltro alla valutazione della funzione sistolica ventricolare, ma si estende alla valutazione delle pressioni diastoliche di riempimento ventricolare, delle pressioni nel circolo polmonare e dalla pressione venosa centrale. Lo studio del flusso transmitralico di riempimento ventricolare, del flusso delle vene polmonari e del movimento dellanulus mitralica (figura 15), permette una stima delle pressioni diastoliche ventricolare, e lindividuazione E A di una eventuale disfunzione diastolica ventricolare. Il flusso transmitralico si Flusso transmitralico ottiene con Doppler pulsato, posizionando il Velocit picco onda E Velocit picco onda A volume campione allapice dellapice dei Tempo decelerazione onda E Durata onda A lembi mitralica, in approccio apicale. D S Dallonda Doppler si ricavano la velocit di Flusso vene polmonari picco del flusso protodiastolica (picco Durata onda A (Pva) dellonda E), il tempo di decelerazione di PVa tale velocit, la velocit di picco del S riempimento dovuto alla contrazione atriale TDI anulus mitralico (picco dellonda A) e la durata del flusso E Velocit di picco onda E dovuto alla contrazione atriale (durata onda A A). Il flusso delle vene polmonari si ottiene Figura 15 con il Doppler pulsato, sempre dallapproccio apicale, posizionando il volume campione circa 1 cm allinterno della vena polmonare superiore di destra, aiutandosi per lindividuazione con il Color Doppler. Dal flusso delle vene polmonari si misurano velocit di picco ed integrali dellonda sistolica di riempimento atriale (onda S), dellonda diastolica (onda D) e velocit di picco e durata dellonda A, di reflusso nelle vene polmonari durante la contrazione atriale. Sempre dallapproccio apicale, in sezione 4 camere, posizionando il volume campione sullanulus mitralico e settando la macchina per valutare il movimento di parete (Doppler tissutale, TDI), si ottiene una curva Doppler di velocit del movimento dellanulus della mitrale, da cui si misura la velocit protodiastolica di picco (E). Ovviamente si pu ottenere tale informazione sia a livello della porzione laterale dellanulus, sia a livello della porzione mediale, e quale delle 2 misurazioni sia pi affidabile discutibile. Un altro parametro ricavabile facilmente dal Doppler tissutale dellanulus mitralica (ma anche dal Doppler convenzionale posizionando il volume dallapproccio apicale apicale tra aorta e mitrale in modo da ottenere contemporaneamente una traccia dei due flussi) il tempo di rilasciamento isovolumetrico ventricolare Figura 16 (Figura 16). Tale periodo si allunga allallungarsi del tempo di rilasciamento ventricolare (fase 1 della disfunzione diastolica), per
1 1 1

7 poi ridursi progressivamente con il progredire della disfunzione diastolica. Lutilizzo combinato di tali parametri ci permette di caratterizzare il ventricolo in termini di

Figura 17

funzione diastolica (Figura 17), sebbene vi sia un ampia area grigia tra la normalit e la franca disfunzione, nella quale la valutazione meno affidabile. Non dobbiamo dimenticare che altri due parametri, sebbene non strettamente correlati alla pressione di riempimento ventricolare al momento dellesame ecocardiografico, sono di importanza basilare nellidentificare un soggetto con possibile disfunzione diastolica: lipertrofia ventricolare e la volumetria atriale.

8 Sezioni destre Lo studio non invasivo della funzione cardiaca deve essere completato da una valutazione della funzione ventricolare destra, della pressione vigente Ventricular Interdependence: Significant Left Ventricular Contributions to Right Ventricular Systolic Function nel circolo polmonare, e della pressione venosa centrale. E importante ricordare che il ventricolo sinistro e il ventricolo destro non sono entit distinte, ma, poich inserite in un sacco rigido (il pericardio) con una parete in comune (il setto), ogni alterazione delluno influenza laltro (interazione ventricolare). In particolare un aumento di volume del ventricolo destro (ad esempio per unembolia polmonare) riduce lo spazio pericardico disponibile per il ventricolo sinistro, cos che questultimo diventa pi rigido. Analogamente avviene Figura 18 per il ventricolo destro in caso di primitiva dilatazione del sinistro (figura 18). La funzione ventricolare destra di difficile valutazione mediante ecocardiografia, poich la morfologia del ventricolo destro (al contrario di quella del sinistro) non si presta a facili approssimazioni matematiche attraverso le quali derivare affidabili dati di volume e di Diastole Sistole frazione di eiezione, partendo da misure mono o biplane. Inoltre da sottolineare che la funzione del ventricolo destro estremamente sensibile alle variazioni di carico. Dallesame bidimensionale, approccio apicale, si possono ricavare misurazione di diametri ventricolari destri, dellarea del ventricolo destro e delle loro variazioni sistodiastoliche (Figura 19). Molta attenzione deve essere posta dalloperatore per ottenere unadeguata visualizzazione Figura 19 delle cavit destre, poich una non corretta visualizzazione pu portare facilmente ad errori di misurazioni, che non sono comunque mai agevoli. Per ovviare a tali difficolt stato proposto di valutare la funzione sistolica del ventricolo
William P. Santamore and Louis J. Dell'Italia- Progr Cardiovas Dis; 1998, 40, 289-308

TDI dellanulus della tricuspide

Meluzin J Eur Heart J. 2001 Feb;22(4):280-2.

funzione VD normale

funzione VD scaduta

Sm Sm Sm
TAPSE 25 mm

Am Em Am Em Am

Em

Am

Em

Figura 20

destro utilizzando lo spostamento dellanulus della tricuspide durante la fase sistolica, valutato dallapproccio apicale (TAPSE = Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion), che correla con la frazione di eiezione del ventricolo destro (figura 20). Allo stesso modo, pu essere utilizzata la velocit di spostamento dellanulus, misurato con Doppler tissutale (Figura 20).

9 Infine, in modo analogo a quanto descritto per il ventricolo sinistro, pu essere calcolato lindice di preformance ventricolare destra (Tei index), calcolando il tempo di eiezione ventricolare destro dal Doppler pulsato del flusso polmonare ed il tempo di eiezione pi i tempi di contrazioni e rilasciamento isovolumetrici dal doppler pulsato del flusso transtricuspidale (Figura 21).

(349-280)/280 = 69/280 = 25

Figura 21

La valutazione della funzione ventricolare viene completata con la stima indiretta delle pressioni del circolo polmonare. La pressione sistolica polmonare viene generalmente effettuata Calcolo della pressione in arteria polmonare stimando la pressione sistolica in ventricolo destro (Figura 22), attraverso la misurazione della velocit di picco del rigurgito tricuspidale (presente in un AP pressione sistolica = 4v IT + PADx = 4*2 + 5 alta percentuale di soggetti, anche in assenza di = 13 mmHg patologie cardiache). Applicando a tale velocit la AP ADx formula di Bernulli si ottiene il gradiente pressorio ventricolo-atriale. Aggiungendo la pressione in atrio destro si ottiene il valore di pressione sistolica TVI intraventricolare destra. La valutazione della pressione atriale destra vmax si ottiene valutando indirettamente la pressione Figura 22 venosa centrale, in base allaspetto della vena cava inferiore, valutato dallapproccio sottopostale, e delle sue variazioni con gli atti respiratori
2 2

RA pressure evaluation Inferior vena cava Diameter, cm Inspiration collapse RA pressure mmHg <1.7 >50% <5 >1.7 >50% 610 >1.7 <50% 1015 >1.7 0% >15

Figura 23

(normalmente essa tende a collassare nella fase inspiratoria). Va ricordato che nel soggetto giovane, sano, la vena cava inferiore si presenta spesso di ampio calibro, sovente con associato un effetto di contrasto spontaneo intracavitario, in assenza di patologia. Calcolo della pressione in arteria polmonare E possibile valutare anche la pressione diastolica in arteria polmonare, attraverso lo studio AP pressione tele-diastolica = 4v IP + PADx del flusso diastolico dellinsufficienza polmonare = 4*1 + 5 = 9 mmHg (anchessa spesso presente, anche in condizioni di normalit). Viene misurato la velocit telediastolica del flusso diastolico di rigurgito polmonare (freccia rossa nella figura 24, pari a 1 m/sec nellesempio), da cui viene ricavato il gradiente presente in telediastole tra arteria polmonare e ventricolo destro (utilizzando la formula di Bernulli: P = 4v2,che, Figura 24 nellesempio in figura uguale a 4). A tale
2 2

10 gradiente si aggiunge la stima della pressione diastolica ventricolare (assimilata alla pressione venosa centrale e valutata sempre attraverso la vena cava inferiore, pari a 5 mmHg nellesempio in figura) per ottenere la pressione diastolica in arteria polmonare (figura 24). Infine la pressione arteriosa polmonare media (PAPM) correla con la velocit protodiastolica del rigurgito polmonare (freccia nera nella figura 18), pu da essa essere calcolata secondo la formula: PAPM = 4V2PRPDmax. In pu essere calcolata utilizzando la pressione sistolica e diastolica, con i metodi precedentemente descritti, applicando la formula:
PAPM = PAPD + 1/3 _ (PAPS - PAPD)

dove PAPM = pressione arteriosa polmonare media, PAPD = pressione arteriosa polmonare diastolica, PAPS = pressione arteriosa polmonare sistolica. Le resistenze vascolari polmonari (PVR) sono direttamente proporzionali alla pressione ed inversamente proporzionali alla gittata cardiaca e si possono misurare con cateterismo cardiaco mediante la formula:
PVR = MPAP - PCWP/cardiac output

A Simple Method for Noninvasive Estimation of Pulmonary Vascular Resistance

Amr E. Abbas, J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41;1021

Dove MPAP = pressione media polmonare, PCWP = pressione in capillari polmonari. Diverse formule sono state proposte per misurare le resistenze polmonari (PVR) con ecocardiografia_Doppler. Una di esse prevede lutilizzo dellintegrale del flusso di eiezione del PVR(WU) = TRV /TVI * 10 +0.16 ventricolo destro, ottenuto con Doppler pulsato con volume campione posizionato a livello Figura 10 dellefflusso ventricolare, appena prossimamente al piano valvolare polmonare (TVIRVOT) e della velocit di picco del flusso di rigurgito tricuspidale (TRV), secondo la formula: PVR(WU) = TRV(m/sec)/TVIRVOT(cm) * 10 +0.16.
(m/sec) RVOT(cm)

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