DEFINICIONES Y NOMENCLATURA Neoplasias significan neoformacin o un nuevo crecimiento y se define como una proliferacin excesiva, incontrolada, autnoma e irreversible

de clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales que se diferencian de las de sus precursoras. A diferencia de las proliferaciones celulares no neoplsicas, el crecimiento de la neoplasia persiste tras la desaparicin del estmulo que lo inicio. Tumor, es un trmino que en patologa significa tumefaccin y es uno de los signos cardinales de inflamacin, pero con la costumbre se ha identificado con el trmino neoplasia. Cncer, es la forma comn de designar a todos los tumores malignos; es un trmino introducido por Hipcrates y probablemente deriva del latn cangrejo, porque el tumor se adhiere a todo, lo que agarra con la misma obstinacin un cangrejo. La ciencia que trata el estudio de los tumores se denomina oncologa. En cuanto a la nomenclatura de las neoplasias, se establece atendiendo a las dos componentes bsicas de todos los tumores: El parnquima, constituido por clulas neoplsicas transformadas, o proliferantes. El estroma, tejido de sostn constituido por clulas no transformadas como son las del tejido conjuntivo y las de los vasos sanguneos. La clasificacin de los tumores se lleva a cabo segn las caractersticas de las clulas neoplsicas de su parnquima: Tumores benignos: en general sus denominaciones finalizan con el sufijo -oma, unido a la raz del tejido de origen. Tumores malignos: que se pueden clasificar en dos categoras generales: Carcinomas: se originan a partir de clulas epiteliales. Sarcomas: se originan a partir de tejido mesenquimatoso. En ambos casos los tumores pueden estar compuestos por: Un solo tipo de clulas parenquimatosa: De origen mesenquimatoso: Lipoma-Liposarcoma, derivado de adipocitos. Fibroma-Fibrosarcoma, derivado de fibroblastos. Angioma-Hemangioma, Linfangioma-Angiosarcoma, de clulas endoteliales vasculares. Osteoma-Condrosarcoma, de condrocitos. Leiomioma-Leioliosarcoma, del msculo liso. Rabdomioma-Rabdomiosarcoma, del msculo estriado.

De origen epitelial: en los tumores epiteliales la nomenclatura es ms compleja y se ha establecido segn la histognesis y la arquitectura del tumor: Adenoma- Adenocarcinoma: se origina a partir de glndulas o cuando el tumor evoluciona formando estructuras de tipo glandular en su crecimiento. Csitadenoma- Cistadenocarcinoma: es del tipo adenomaadenocarcinoma, que forma una masa qustica grande y se observa con frecuencia en el ovario. Papiloma: neoplasia que crece formando proyecciones digitiformes micro o macroscpicas. Plipo: neoplasias en su crecimiento se proyectan hacia la luz de un rgano hueco, por ejemplo el estmago o el colon. Ms de un tipo de clulas neoplsicas parenquimatosas: Procedentes de una sola capa de clulas germinales. El ejemplo ms caracterstico es el tumor mixto de glndulas salivares, que contiene: Clulas epiteliales. Estroma mixioide, que suele ser de tejido conjuntivo laxo. Tejido con caractersticas cartilaginosas. Todos estos elementos proceden de clulas epiteliales por lo que la denominacin ms exacta de este tumor es la de Adenoma Pleomrfico. Procedentes de ms de una capa de clulas germinales. Son los teratomas, que se originan a partir de clulas totipotencial que retienen la capacidad de formar tejidos: Endodrmicos, como por ejemplo epitelio intestinal. Ectodrmicos, por ejemplo la piel. Mesenquimatosos, como por ejemplo adiposo.

Estos tumores se observan principalmente en testculos y ovarios. Existen dos lesiones no neoplsicas que poseen cierta similitud con tumores y que tienen denominaciones engaosas similares a las de los tumores: Coristomas: son restos ectpicos y ocasionalmente nodulares de tejidos no transformados, como ocurre con clulas pancreticas que quedan situadas bajo la mucosa del intestino delgado. Hamartomas: que son malformaciones que aparecen como masas de tejidos desorganizados pertenecientes al rgano o zona anatmica en la que se originan, por ejemplo, un ndulo hamartomatoso en el pulmn, que contiene islotes de cartlago, tejido bronquial y vasos sanguneos pero todo ello desestructurado.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS La distincin entre tumores benignos y malignos se lleva a cabo segn: La morfologa o aspecto y histolgicos. La evolucin clnica. Diferenciacin y anaplasia El grado de diferenciacin se refiere al parecido que tienen las clulas tumorales con las clulas normales de las que se originan. Los tumores bien diferenciados son los compuestos por clulas que recuerdan a las clulas maduras normales del tejido en que se originan siendo un signo de benignidad: las poco diferenciadas o indiferencias estn compuestas por clulas de aspecto primitivo, no especializado. Los tumores malignos suelen presentar 1 de diferenciacin menor que los benignos, pueden mostrar distintos grados de diferenciacin, siendo desde bien diferenciadas hasta pobremente diferenciadas. La prdida absoluta de diferenciacin se denomina anaplasia, siendo el rasgo ms importante de las clulas malignas. Este rasgo confiere a los tumores anaplsicos o pobremente diferenciados unas caractersticas citolgicas significativas, que son: Pleomorfismo celular y nuclear, es decir, grandes variaciones en la forma y tamao de las clulas y sus ncleos. Hipercromatismo: los ncleos de las clulas tumorales aparecen fuertemente teidos por contener abundante ADN y nucleolos prominentes. Relacin ncleo-citoplasma casi 1:1, en vez de la relacin 1: 4 o 1:6 de las clulas normales. Mitosis abundantes que reflejan la actividad proliferativa; adems las mitosis pueden ser atpicas. Formacin de clulas gigantes tumorales que contienen un nico ncleo grande y polilobulado, o bien mltiples ncleos. Velocidad de crecimiento La mayor parte de los tumores malignos presenta un crecimiento ms rpido que los tumores benignos. No obstante, algunos cnceres crecer lentamente durante aos hasta que muestran finalmente una fase de crecimiento rpido; otros, crecen rpidamente desde el principio. El crecimiento de los cnceres que se originan en tejido sensible a hormonas, como el endometrio, pueden estar influidos por las variaciones en los niveles hormonales que acompaan al embarazo y menopausia. Los tumores malignos de crecimiento rpido presentan con frecuencia reas centrales de necrosis isqumica debido a que la vascularizacin del tumor no puede suplir las necesidades de oxgeno de la masa tumoral en expansin. Invasin local La mayora de los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas rodeadas por una cpsula de tejido conjuntivo en su parte perifrica. No atraviesan la cpsula ni infiltra los tejidos adyacentes normales. La divisin clara entre estos tejidos y la cpsula facilita su enucleacin quirrgica.
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Los tumores malignos, por su parte, son invasores, de manera que infiltran y destruyen los tejidos normales que les rodean. En ellos no existe cpsula ni divisin bien definida, lo que hace que la enucleacin sea difcil o imposible, de forma que el tratamiento quirrgico en estos casos requiere la extirpacin de un margen considerable de tejido sano y aparentemente no infiltrado. Metstasis Es un proceso que implica la invasin de ganglios y vasos linfticos, vasos sanguneos y cavidades corporales por el tumor, con el consiguiente transporte y diseminacin y crecimiento de masas secundarias de clulas tumorales que no presentan continuidad con el tumor primario. La presencia de metstasis es la caracterstica ms importante que distingue a los tumores malignos de los benignos. Con excepcin de los tumores cerebrales y de los carcinomas vasocelulares de la piel, casi todos los tumores malignos tienen capacidad de producir metstasis. La diseminacin de los tumores a zonas alejadas del tumor primario tiene lugar a travs de tres rutas: Discriminacin hacia cavidades corporales: se produce por la siembra de las superficies de las cavidades peritoneal, pleural y pericrdico y del espacio subaracnoideo. Por ejemplo, el carcinoma ovrico que se disemina por va transperitoneal hasta la superficie del hgado y otros rganos abdominales. Invasin de vasos linfticos que va seguida del transporte de las clulas tumorales hasta los ganglios linfticos regionales y, en ltima instancia, a otras zonas del organismo; es frecuente en la fase de diseminacin inicial de los carcinomas. De esta forma los carcinomas de mama se diseminan a los ganglios linfticos axilares o de la cadena mamaria interna. Los ganglios que presenta metstasis suelen estar aumentados de tamao por crecimiento de clulas tumorales en su interior o por hiperplasia reactiva de los propios ganglios en respuesta a los antgenos tumorales. Diseminacin hematgena: es caracterstica de todos los sarcomas, aunque tambin se puede observar en algunos carcinomas como los que se originan en el rin. Las venas son invadidas con ms frecuencia que las arterias por tener la pared ms delgada. El pulmn y el hgado son los rganos en los que se observa con mayor frecuencia la metstasis por va hematgena junto con el cerebro y los huesos.

BASES MOLECULARES DEL CNCER El cncer es una enfermedad gentica. La lesin gentica puede ser adquirida por las clulas somticas o diploides debido a la accin de agentes ambientales, o bien puede tener un origen hereditario a travs de las clulas germinales o haploides. Los tumores se desarrollan como la progenie clonal de una nica clula progenitora genticamente daada. Existen tres clases de genes que son el objetivo de la lesin gentica: 1.-Los proto-oncogenes y oncogenes: Facilitadores del crecimiento por su capacidad para transformar clulas normales en neoplsicas. Los oncogenes son genes cuyos productos se asocian a la transformacin neoplsica. Los proto-oncogenes son genes celulares normales que influyen en el crecimiento y diferenciacin celular. Hasta ahora se han identificado alrededor de 30 proto-oncogenes presentes en el genoma de las clulas normales de vertebrados y en un 15 a 20% de tumores humanos se han detectado oncogenes. La estimulacin de la proliferacin celular normal suele iniciarse por factores de crecimiento que se unen a receptores de la membrana celular. La seal que se recibe en la membrana se traduce hacia el citoplasma y, en ltimo trmino, hacia el ncleo, a travs de los llamados segundos mensajeros, como el calcio. Estas seales activan factores de regulacin del ncleo inicial la transcripcin del ADN. Los proto-oncogenes influyen en este proceso mediante los productos proteicos que codifican, como son: Factores de crecimiento, como el derivado de plaquetas. Receptores de factores de crecimiento, codificados algunos tambin por oncogenes que provocan una activacin excesiva de estos receptores sin unirse al ligador, lo que har, en muchos tumores, que sus clulas sean muy sensibles a cantidades muy pequeas de factores de crecimiento. Protenas de transduccin de seal: Protenas de Unin GTP. Tirosinas-Kinasa. Protenas de regulacin nucleares. La activacin de oncogenes puede ocurrir por varios mecanismos: Por mutaciones genticas puntuales, como puede ser la sustitucin de una base entre 6000, capaz, por s sola, de convertir a un componente normal del crecimiento de una clula en un potente inductor de tumores malignos. Por translocaciones cromosmicas que colocan al proto-oncogn en la proximidad de elementos con fuerte actividad potenciadora o que lo fusionan con nuevas secuencias genticas que afectan a sus funciones bioqumicas.

Por una amplificacin gentica causada por un carcingeno, por ejemplo de tipo qumico, que causan incremento en la expresin del gen o en su actividad.

2.-Genes supresores del cncer: El cncer puede originarse no slo por la activacin de los oncogenes que favorecen el crecimiento, sino tambin por la inactivacin de los genes que suprime normalmente la proliferacin celular que son los genes supresores del cncer o antioncogenes. El mecanismo de accin no ha sido aclarado. Sus productos son protenas que pueden actuar como represores de la sntesis de ADN. Las formas activas de estos genes y sus productos son hipofosforiladas e impiden que las clulas se introduzcan en la fase S mediante la fijacin y secuestro de factores de transcripcin. Cuando la protena es estimulada por los factores de crecimiento es fosforilada y libera factores nucleares esenciales para la replicacin celular mantenindose una regulacin ordenada del ciclo celular. Cuando se producen mutaciones en los genes clarificadores esta regulacin se altera. 3.-Genes que regulan la apoptosis: El ejemplo tipo de este grupo, es el bcl-2, que impide la muerte celular programada o apoptosis, luego, presumiblemente, la expresin excesiva de este gen extiende la supervivencia celular, de forma que, en caso de existir clulas genticamente daadas, estas continuaran sufriendo mutaciones adicionales en los oncogenes y antioncogenes. Ninguna alteracin gentica aislada es suficiente para inducir la aparicin de cncer in vivo. Los mltiples controles ejercidos por las tres categoras de genes, deben desaparecer para que, a su vez, aparezcan las clulas tumorales.

BIOLOGA DEL CRECIMIENTO TUMORAL: CINTICA DE LOS TUMORES Y MECANISMOS DE DISEMINACIN LOCAL Y A DISTANCIA Transformacin Son muchos los agentes capaces de provocar la transformacin neoplsicas de las clulas in vivo, in vitro y en animales experimentales. Estos agentes pertenecen a tres categoras bsicas: Carcingenos qumicos: Son numerosos y algunos de ellos de gran potencia carcinogentica, por ejemplo, los hidrocarburos aromticos policclicos. La carcinognesis qumica es un proceso dinmico con dos fases fundamentales: iniciacin y provocacin. Iniciacin: la iniciacin es consecuencia de la exposicin de clulas a una dosis adecuada de carcingenos o iniciador que parece provocar alteraciones permanentes en el DNA de las clulas. La iniciacin es rpida e irreversible y tiene memoria de forma que la clula induce a formarse en tumor aunque el agente provocador actu varios meses despus de la aplicacin del agente iniciador. Los agentes iniciadores pueden ser tanto naturales como sintticos y pertenecer a categoras de accin directa o indirecta. Ambos grupos presentan una caracterstica en comn, que es la de ser productos electro filos que reaccionan con lugares ricos electrones: ADN, ARN y protenas. La provocacin: es producida por agentes que pueden inducir tumores en las clulas pero que no son carcingenos por s mismos de tal forma que si se aplica el agente provocador al iniciador, las alteraciones celulares causadas son reversibles; por lo tanto, estos agentes no alteran el ADN de manera directa. Algunos productos qumicos poseen capacidad tanto de iniciacin como de provocacin, llamados carcingenos completos. Los carcingenos incompletos se definen como gentes capaces slo de la induccin. Energa radiante: En forma de rayos ultravioleta de la luz solar, de radiaciones ionizantes electromagnticas y, en especial, las partculas radiactivas, son capaces de transformar la prctica totalidad de las clulas. Los rayos ultravioleta procedentes del Sol dan lugar a una mayor incidencia de tumores cutneos, sobre todo carcinomas epidermoides, carcinomas vasocelulares y melanomas. El grado de riesgo depende de la intensidad de la exposicin y de la cantidad de capacidad absorbente de luz formada por la melanina cutnea. El efecto carcinogentico se atribuye a la formacin de dmeros de purina en el ADN. Las radiaciones ionizantes tanto las electromagnticas como las partculas son todas carcingenas como lo demuestra la mayor incidencia de cnceres cutneos en los pioneros del desarrollo de los rayos X, de cnceres de pulmn en mineros que trabajan con elementos radiactivos, de leucemias en los supervivientes de las bombas atmicas de
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Hiroshima y Nagasaki e incluso se ha comprobado que la radiacin teraputica es carcingena. Se produce una alteracin del ADN que da lugar a una mutacin somtica. Entre los cnceres ms frecuentes se encuentran las leucemias, cncer de tiroides, cncer de mama, de pulmn y de glndulas salivares. Por el contrario, la piel, los huesos y el aparato digestivo son relativamente resistentes a la radiacin. Virus oncognicos: Virus ADN-oncognicos: existentes tipos: Virus del papiloma humano HPV, que guarda relacin con la aparicin de tumores epiteliales benignos, papilomas cutneos y tumores del aparato genital femenino. Virus de Epstein-Barr EBV, de la familia del herpes, implicado en la patogenia del linfoma de Burkitt y los carcinomas nasofarngeos indiferenciados. Virus de la hepatitis B, relacionado con el carcinoma hepatocelular. Virus ARN oncognicos: son retrovirus: Virus transformadores agudos. Virus transformadores lentos. Virus de la leucemia humana de clulas T. El crecimiento de las clulas tumorales Tiempo de duplicacin: El ciclo celular de estas clulas tumorales presenta las mismas cinco fases que el de las clulas normales. En muchos tumores el tiempo que dura el ciclo celular, en contra de lo que se poda pensar, es igual o superior al de las clulas normales correspondientes. Por tanto, el crecimiento rpido del tumor no se debe a un acortamiento de la duracin del ciclo. Fraccin decrecimiento: Este concepto se refiere a la proporcin de clulas de la poblacin tumoral que estn inmersas en fases replicativas, es decir, en cualquier fase que no sea G0. En la mayor parte de las clulas de tumores clnicamente detectables se comprueba que no estn en ninguna fase proliferativa. Incluso en tumores de crecimiento rpido, la fase de crecimiento suele estar alrededor del 20%. Por tanto, el crecimiento del tumor tampoco ser debido a una fase de crecimiento excesivamente elevada. Produccin y prdida de clulas: La acumulacin de clulas tumorales se puede explicar por un desequilibrio entre la produccin y la desaparicin de las propias clulas. El conocimiento de la cintica de las clulas tumorales tiene varias implicaciones clnicas: La velocidad de crecimiento tumoral depende de la fase de crecimiento y del grado de desequilibrio entre la produccin y la prdida de clulas tumorales.

Sensibilidad de los tumores a la quimioterapia: dado que la mayor parte de agentes antineoplsicos actan sobre las clulas que estn en fase de divisin, los tumores con las mayores fracciones de crecimiento son los ms sensibles a la accin de estos agentes. Estos tumores son tambin los que crecen ms rpidamente en caso de que no se administre el tratamiento adecuado. Periodo de latencia de los tumores : si todos los descendientes de una clula transformada originalmente permanecieran en la fase replicativa, la mayor parte de los tumores podran ser clnicamente detectable al cabo de pocos meses tras el inicio del crecimiento de una clula tumoral. Sin embargo, debido a que la mayor parte de las clulas tumorales salen de las fases replicativas, la acumulacin de las mismas es un proceso relativamente lento, por ello existe un periodo de latencia de meses o aos antes de que un tumor pueda ser detectable clnicamente.

Existen otros factores, adems de la cintica celular, que modifican la velocidad de crecimiento del tumor, de ellos, el ms importante, es el aporte de sangre o angiogenesis tumoral: las clulas tumorales, al igual que las normales, necesitan oxgeno para su supervivencia, por lo cual la vascularizacin de los tumores influye decisivamente en el crecimiento tumoral. En los tumores de crecimiento rpido la velocidad de crecimiento supera, a veces, a la vascularizacin, lo que se traduce en la aparicin de reas de necrosis isqumica en el tumor. La vascularizacin se lleva a cabo mediante la liberacin de factores de angiogenesis como son los factores de crecimiento plaquetario, factores de crecimiento vascular-endotelial y factores de crecimiento de fibroblastos con fijacin de heparina. Se puede intentar el retraso del crecimiento tumoral mediante la actuacin sobre la eliminacin de estos factores de angiogenesis o por medio de la neutralizacin de factores de liberados. La progresin tumoral se refiere al fenmeno mediante el cual los tumores se hacen cada vez ms agresivos y adquieren mayor potencia de malignidad. La progresin est relacionada con la aparicin de clulas que diferencien con respecto a su capacidad de invasin, a su velocidad de crecimiento, a su capacidad para producir metstasis y a sus posibilidades de eludir los mecanismos de vigilancia inmunitaria entre otras caractersticas.

MECANISMOS DE INFILTRACIN LOCAL Y METSTASIS A DISTANCIA La infiltracin y las metstasis son hechos fundamentales que definen a los tumores malignos, siendo la causa principal de la morbilidad y mortalidad por cncer. La separacin de clulas tumorales de la masa primaria penetrando los vasos sanguneos linfticos y dando lugar a un crecimiento secundario y en un lugar alejado de seguir una serie de pasos que se conocen como cascada metastsica que podemos resumir en los siguientes: 1.-Clula transformada. 2.-Expansin clonal, crecimiento y diversificacin. 3.-Subclon metastsica. 4.-Adherencia e invasin de la membrana basal. 5.-Paso a travs de la matriz extracelular. 6.-Intravasacin: penetracin en los vasos sanguneos linfticos. 7.-Interaccin con las clulas linfoides del husped dentro del vaso 8.-Formacin de un mbolo de clulas tumorales. 9.-Adherencia a la membrana basal de vasos sanguneos en otras zonas distantes. 10.-Extravasacin a los tejidos. 11.-Depsito metastsico. DEFENSAS DEL HUSPED FRENTE A LOS TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL. El sistema inmune, distingue lo propio de lo extrao y, por tanto, el reconocimiento de los tumores por los linfocitos, exigir la presencia de antgenos tumorales. Los antgenos tumorales se pueden clasificar en dos grupos: Antgenos con especificidad tumoral AET: estn presentes slo en clulas tumorales. Estn constituidos por pptidos de origen tumoral con capacidad para provocar una respuesta de clulas T. El ms caracterstico es el asociado al melanoma. Antgenos asociados al tumor AAT: se observan en las clulas tumorales y tambin en algunas clulas normales. Puede ser de tipo carbohidratos o antgenos oncofetales. Tambin hay antgenos de diferenciacin especfica. Estos antgenos no constituyen un objetivo de la respuesta inmunitaria del husped, pero su deteccin tiene valor para el diagnstico de algunos tumores y pueden ser el objetivo de la inmunoterapia.

Por ltimo, sealaremos, que se ha propuesto una hiptesis de la vigilancia inmunolgica del organismo, segn la cual, en ste se producen frecuentemente clulas tumorales por mutaciones constantes que el sistema inmunitario se encarga de destruir, lo que impedira el desarrollo de gran nmero de neoplasias. Este hecho se ve avalado por los siguientes datos: El aumento de la incidencia de cncer en pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida. El aumento de incidencia de neoplasias con el envejecimiento, en el cual se produce, asimismo, una disminucin de la inmunidad celular.

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Aparicin frecuente de un intenso infiltrado peritumoral constituido por linfocitos, la mayora de tipo T, macrfagos, clulas plasmticas y leucocitos polimorfo nucleares.

Los elementos de la respuesta inmune que intervienen en la defensa antitumoral pueden ser de naturaleza celular y o humoral: Linfocitos T citotxicos que actan contra clulas contienen AET asociados a membrana. Clulas natural killer que no precisan de una sensibilizacin especfica. Macrfagos que pueden activarse inespecficamente o por linfocitos T. La inmunidad humoral tiene una importancia relativa; los anticuerpos activan el sistema de complemento o se unen a clulas tumorales volviendo las vulnerables a las NK y a los macrfagos.

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TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: PAPILOMAS, PLIPOS, ADENOMAS. Los tumores epiteliales benignos forman ndulos bien delimitados. Histolgicamente son: Bien diferenciados Tienen un crecimiento lento Por no dar metstasis Se curan con la exgesis Se clasifican segn del epitelio del que provienen: Papilomas: Son tumores de la piel y mucosas y revestidas por epitelio pavimentoso, y epitelio de transicin y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un peso de metaplasia escamosa. 1.-En la piel Los papilomas de la piel producen engrosamiento sus irregulares de la epidermis. Macroscpicamente tiene un carcter de rugoso. Microscpicamente se caracterizan por presentar: Hipercromatosis o aumento de la queratina. Paraqueratosis o jerarquizacin de las clulas del estrato crneo. Acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighio. Papilomatosis o hiperplasia de las papilas drmicas. El origen de estos papilomas puede ser: Vrico: verruga vulgar. Exposicin a los rayos ultravioleta queratoacantoma. Origen incierto: queratosis seborreica.

del

sol:

queratosis

senil,

2.-En mucosas malpighianas (epitelio pavimentoso no queratinizado). Se presentan en las mucosas de bucofaringe, esfago, laringe, ano, vulva, vagina, glande, etc. con las mismas caractersticas del grupo anterior, si bien la hiperqueratosis y paraqueratosis pueden faltar, mientras que la acantosis y papilomatosis suelen ser ms marcadas. A veces, los papilomas de las mucosas son mltiples y tienen bastante tendencia a recidiva, incluso despus de una o varias recibidas, pueden malignizarse y transformarse en un carcinoma escamoso. 3.-En mucosas con metaplasia escamosa A partir de cualquier epitelio que haya sufrido una metaplasia escamosa se puede desarrollar papilomas con las mismas caractersticas que las de las mucosas. No obstante, el epitelio metaplsico contiene mayor tendencia a la transformacin maligna que a la

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formacin de papilomas. Est metaplasia escamosa es frecuente en el epitelio de los bronquios, endocrvix y urotelio. 4.-En mucosas de epitelio de transicin (urotelio) Son papilomas que aparecen en todo el tracto urinario desde la pelvis renal a la uretra, si bien son ms frecuentes en la vejiga con tumores con un eje conectivo sobre el que crece un urotelio similar al normal. Son papilomas raros y slo se consideran como tales cuando el nmero de capas de ncleos en las papilas es igual o inferior a seis; si el nmero es mayor las posibilidades de recidiva son mayores y la lesin se considera carcinoma. Esto es por qu habra sobrepasado la membrana basal. Plipos o adenomas polipoides Son tumores de superficies revestidas por epitelios nicos o cilndricos . La localizacin frecuente es el tubo digestivo y tero. Macroscpicamente son tumores betn curados, redondeados y superficie abotonada. Microscpicamente forman glndulas y estn revestidos por un epitelio similar al de la mucosa de procedencia. Suelen tener un estroma conectivo laxo muy vascularizado y es frecuente la presencia de infiltrado linfoplasmocitario. 1.-En el tracto gastrointestinal: los plipos son ms frecuentes en el intestino grueso. Pueden formar: Glndulas: plipos adenomatosos. Vellosidades: plipos vellosos, que son los que tienden a malignizarse con mas frecuencia. Glndulas y vellosidades: plipos mixtos. 2.-En el tero: los plipos aparecen sobre todo en endocrvix, que son de probable origen inflamatorio, y en endometrio, que guardan relacin con desequilibrios hormonales. Los plipos del tero tienen poca o nula tendencia a malignizarse. Adenomas Son tumores de parnquimas, y glndulas tanto exocrinas como endocrinas. Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulndose y de pequeo tamao. Microscpicamente estn constituidos por clulas muy diferenciadas, parecidas a las del parnquima del que proceden. La extirpacin suele ser curativa. 1.-Glndulas exocrinas: los adenomas son relativamente frecuentes en hgado, glndulas salivares, pncreas excrino, anejos cutneos, ovarios, rin y mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de clulas formando nidos, glndulas, quistes y con menor frecuencia papilas.

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Las clulas son con frecuencia indistinguibles de las clulas normales, siendo nicamente el efecto masa y la cpsula lo que permite diagnosticar el adenoma. A veces son mixtos, proliferando tanto las clulas epiteliales como estroma. As por ejemplo est el fibroadenoma de mama y el adenoma de prstata. 2.-Glndulas endocrinas: los adenomas de glndulas endocrinas como hipfisis, tiroides, pncreas endocrino y glndula suprarrenal son pequeos y bien encapsulados. Microscpicamente son slidos o forman glndulas o papilas. Estn constituidos por clulas bien diferenciadas, aunque son frecuentes las actitudes nucleares y la multinucleacin, propias de muchos tumores endocrinos. Slo la invasin de tejidos vecinos y de vasos y la produccin de metstasis permiten en algunos casos diferenciar los adenomas de los adenocarcinomas. La mayora son funcionantes, es decir, sus clulas producen hormonas, lo que condiciona la aparicin de cuadros clnicos de hipofuncin endocrina. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS: CARCINOMA IN SITU, CARCINOMA INFILTRANTE. Los tumores epiteliales malignos o carcinomas se desarrollan a partir de epitelios. Crecen destruyendo invadiendo los tejidos vecinos. A veces, se acompaa de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y no suelen faltar reaccin del estroma con formacin de capilares y tejido conectivo rico en fibras de colgeno y reticulina, que sirven de nutricin y soporte al tejido tumoral. Estos tumores se clasifican en: 1.-Carcinoma in situ o intra epitelial. Se denomina as a la lesin local fruto de la transformacin neoplsica del epitelio que recubre una mucosa por la piel sin rebasar la membrana basal. Es frecuente en mucosas bronquiales, cervical, uterina, faringea y bucal. Macroscpicamente la lesin puede pasar desapercibida o presentar una pequea erosin en un cambio en la coloracin de la zona, que aparece rojiza o blanquecina. Microscpicamente es una lesin y limitada por la membrana basal del epitelio cuyas clulas estn reemplazadas por clulas con ncleos grandes e irregulares y mitosis incluso en las capas ms superficiales. Las clulas se disponen de forma desordenada perdiendo el epitelio la estratificacin normal. El tiempo necesario para la transformacin del carcinoma in situ en infiltrante es diferente para cada localizacin. El primero se diagnostica alrededor de 10 aos antes que el segundo. La reseccin quirrgica suele ser curativa. 2.-Carcinoma infiltrante. -En la piel: los carcinomas derivados de la epidermis suelen ser bien diferenciados. Crecen con lentitud y dan metstasis muy tardamente, por lo que tienen mejor pronstico que los
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mismos en las mucosas. Hay dos tipos bsicos e histolgicos de carcinomas de la epidermis: Carcinoma epidermoides o escamoso o epitelioma espinocelular : se localiza sobre todo en zonas expuestas al sol, como la cara y las manos, de personas de edad avanzada. Su aspecto macroscpico es variable: Carcinoma papilar, verrugoso o en forma de cuerno cutneo, que contiene abundante queratina superficial. Carcinoma vegetante: lesin elevada con superficie lobulada semejante a una coliflor, a veces de gran tamao. Carcinoma ulcerovegetante, ulcerado en el centro con los bordes engrosados, elevados y duros. Microscpicamente el carcinoma epidermoides puede ser bien, moderadamente o poco diferenciado: El carcinoma bien diferenciado, presenta una proliferacin de clulas agrupadas en cordones unidos, separados por un estroma fibroso. En cada cordn se reproducen las capas de la epidermis. Las clulas ms centrales de los cordones tienen capacidad de producir queratina de distinta forma: Globos o perlas crneas, sin ncleos: se denominan ortoqueratosis. Queratina con ncleos picnticos: se denominan paraqueratosis. Queratina del citoplasma clulas aisladas en el seno de los cordones: se denominan disqueratosis. El carcinoma poco diferenciado presenta anaplasia intensa y queratinizacin mnima o nula, con mitosis numerosas. El carcinoma medianamente diferenciado muestra caractersticas intermedias. Por lo general la extirpacin quirrgica completa suele ser curativa. Carcinoma basocelular, basiloma o epitelioma basocelular . Es un tumor frecuente, localmente agresivo y que no suele metastatizar. Macroscpicamente se presenta en forma de papila de color gris con telangiectasias en los bordes. Tambin pueden verse en forma de ndulos negruzcos o como placas endurecidas, ulceracin central: ulcus rodens. Microscpicamente est constituido por clulas anlogas a las de la capa basal de la epidermis: clulas pequeas, basfilas, con ncleos ovalados y con poco citoplasma. Puede haber queratinizacin de depsitos de melanina, necrosis y degeneracin de las clulas. La extirpacin quirrgica suele ser curativa. Algunos casos recidivan y prcticamente nunca metastatizan. -En mucosas malpighianas, como las de bucofaringe, laringe, esfago, vagina, ano. El tumor ms frecuente es el carcinoma epidermoides. Su aspecto macroscpico es variable: papilar, vegetante, ulceroso o infiltrante. La histologa es semejante al de piel pero el
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pronstico es mucho peor ya que suelen ser menos diferenciados y metastatizan precoz y frecuentemente. -En mucosas cilndricas, metaplasia escamosa, como son trquea, bronquios y endocrvix. El ms frecuente es tambin el epidermoides. Las clulas metaplsicas tienen mayor propensin a la transformacin maligna, pasando previamente por etapas de displasias y carcinoma in situ, hasta que el carcinoma se hace invasor o infiltrante. La morfologa es anloga a los anteriores. -En mucosas de epitelio de transicin: urotelio, que reviste las vas urinarias, se desarrollan carcinomas semejantes al epidermoide. Su crecimiento es infiltrante y / o papilar, con ejes conectivo recubiertos de clulas uroteliales en un nmero mayor de 6 capas. Tienen tendencia a la recidiva, infiltracin y metstasis. 3.-Adenocarcinomas y carcinomas de glndulas El trmino adenocarcinoma incluye dos grandes grupos de tumores malignos: -Tumores que proceden de glndulas exocrinas revestidas por un epitelio cilndrico . Se abren amplia y directamente a un gran conducto: como el tubo digestivo, endometrio, endocrvix, vas biliares, bronquiales, etc. Su aspecto macroscpico es variable: Los hay vegetantes o polipoides. Algunos son ulcerados. Todos ellos son infiltrantes, siendo difcil macroscpicamente establecer los lmites del tumor. Las caractersticas microscpicas generales depende de: La diferenciacin estructural: grado de diferenciacin celular. La diferenciacin funcional referida al grado de secrecin de las clulas que pueden estar presente en casos de poca diferenciacin estructural.

-Tumores secretores originados en parnquimas glandulares. De tipo excrino: la secrecin se vierte a un pequeo conducto que a su vez desemboca en un canal excretor. (glndula mamaria, prstata, glndulas salivares, pncreas excrino, hgado y rin.) De tipo endocrino: glndulas que eviten su secrecin directamente a la sangre (hipfisis, suprarrenales, tiroides y pncreas endocrino.) Macroscpicamente tiene forma variable como masas prominentes en la superficie del rgano o en el seno del parnquima. La consistencia depender de la cantidad de estroma: si es abundante es duro y leoso; si predomina clulas epiteliales, es ms blando e incluso encefaloide.
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El color suele ser blanco-grisceo, blanquecino con zonas amarillentas (de necrosis) o rojizo (por hemorragias). Microscpicamente son similares a los adenocarcinomas de epitelio de revestimiento. Los tumores de glndulas endocrinas suelen ser funcionantes, produciendo hormonas a veces anmalas y dando sntomas clnicos de hiperfuncin. TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS Y MALIGNOS Los tumores mesenquimales o de partes blandas, benignos, suelen ser muy semejantes a los tejidos de los que proceden, por lo que su diagnstico morfolgico es sencillo. En cambio, es ms complicado en los malignos, sobre todo por la semejanza morfolgica y entre tumores de origen diferente. Con frecuencia se utiliza una denominacin descriptiva que indica una ignorancia de su histognesis o una acentuacin de un carcter morfolgico llamativo. Benignos Histolgicamente, son tumores derivados de: Tejido conectivo comn que incluye fibroblastos de histocitos. De tejido conectivo especializado: adipocitos, fibras musculares lisas y estriadas, clulas endoteliales, con monocitos y clulas del tejido seo. Ya han quedado nombrados en el tema anterior, y seran fibromas, histocitomas, lipomas, leiomiomas, rabdomiomas, angiomas, condromas, etc. Malignos Son los tambin ya referidos sarcomas y derivan igualmente de los tejidos conectivos comn y especializado. A diferencia de los carcinomas, no poseen estroma celular y suele metastatizar por va sangunea. Se clasifican segn el tejido de procedencia: De fibroblastos: fibrosarcoma. De histocitos: hitocitoma fibroso maligno. De adipocitos: liposarcoma. De fibras musculares: liomiosarcoma, rabdomiosarcoma. De condrocitos: condrosarcoma. De osteocitos: osteosarcoma. De clulas endoteliales y pericitos: angiosarcoma derivado del endotelio vascular. Se llama tambin hemangiosarcoma y linfangiosarcoma para diferenciar su origen del endotelio capilar y linftico respectivamente. La localizacin ms frecuente es en piel, mama, regin de cabeza y cuello y tejidos blandos superficiales. Se presenta formando pequeos ndulos o manchas rojizas; es asintomtico, o causante de dolor y hemorragias espontneas Macroscpicamente forman masas mal definidas con cavidades llenas de sangre.

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Microscpicamente estn compuestos de canales vasculares irregulares que se anastomosan entre s y en la pared proliferan las clulas endoteliales. -Tambin podemos destacar el sarcoma de kaposi que aparece sobre todo en la piel de las extremidades en forma de mltiples ndulos de color rojizo. Microscpicamente es una proliferacin de clulas endoteliales que simulan un angiosarcoma y clulas fusiforme es que simulan un fibrosarcoma. Las clulas contienen cantidades variables de hierro. En nuestro medio aparece con mayor frecuencia en pacientes afectados de sida. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO En el sistema nervioso central son muy numerosos y poco frecuentes. Se conocen con el nombre genrico de gliomas. En general la falta de cpsula, su carcter infiltrante y la propia localizacin, hace que se les considere como malignos. Dependiendo del tipo de clulas que forman los gliomas se denominan astrocitomas, oligodendrogliomas y ependiomas. La forma histolgicamente maligna es el glioblastoma multiforme. Los meningiomas y sarcomas menngeos son derivados de clulas mesenquimales de las meninges. En el sistema nervioso perifrico destacan: el scgwannoma o neurileoma derivado de las clulas de Schwann, al igual que el neurofibroma con sus formas malignas, schwannoma maligno y neurofibrosarcoma. TUMORES MELNICOS Nevus: derivados de las clulas mdicas, mecnicas, que se localizan principalmente en la piel. Son pequeos, no encapsulndose y bien delimitados y se caracteriza microscpicamente por la proliferacin de clulas pequeas de ncleo redondo. Pueden aparecer: En dermis: nevus intradrmico. En epidermis: nevus juntural. En ambas: nevus compuesto. Literalmente, el trmino nevus significa cualquier lesin congnita de la piel, sin embargo el trmino nevus nevocelular denota una neoplasia melanocitica congnita o adquirida. La importancia biolgica de los nevus radica en la progresin tumoral. Existen numerosas formas clnicas e histolgicas: Nevus adquirido comn: que suele tener una zona central elevada de color marrn oscuro redondeado por una zona aplanada, de tono ms clara. Nevus congnito: suele ser de mayor tamao y presentar numerosos pelos. Nevus displsico: que es un tumor compuesto. Se caracteriza por la proliferacin epitelial de clulas con signos atpicos: son ms fusiformes, presentan contornos nucleares irregulares e hipercromasia y muestra en la
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dermis superficial ligero infiltrado linfocitario, perdida de pigmentos melnicos, fagocitosis de este pigmento por macrfagos y fibrosis lineal que rodea a las crestas interpapilares afectadas por el nevus. Todo inclina considerarlo como precursor del melanoma maligno. Melanoma maligno Es un tumor maligno que se localiza la piel y, con menor frecuencia, en el sistema nervioso y en el ojo y que surge a partir de melanocitos. Macroscpicamente tiene un color desde negro al blanco, dependiendo de la cantidad de melanina que producen las clulas. Microscpicamente presenta clulas grandes, con ncleos grandes redondos de contornos irregulares con la cromatina caractersticamente agrupada en la periferia de la membrana nuclear y un gran nucleolo central rojo (eosinfilos) y prominente. Es un tumor muy agresivo y dan metstasis precozmente por va linftica a ganglios regionales y por va sangunea a cualquier rgano. OTROS TUMORES Destacar nicamente los mesoteliomas que se desarrollan a partir de las clulas que tapizan las cavidades serosas, que pueden ser benignos y malignos y epiteliales o fibrosos. Se localizan en la pleura, peritoneo y con menor frecuencia, el pericardio. Tambin estn los tumores de clulas gigantes de partes blandas que se relacionan con las clulas que revisten las serosas sinoviales, los linfomas malignos que son tumores del sistema linforreticular, que incluye linfocitos T y B, histocitos-monocitos y clulas reticulares. Se dividen en dos grandes grupos: Enfermedad de Hodgkin. Linfomas no hodgkinianos, con gran variedad de tipos histolgicos segn las clulas que los forman. Anatoma patolgica oral y de los rganos relacionados Importancia de los tumores en la clnica odontolgica: Diagnstico de lesiones precancerosas o sugestivas de ser cancerosas locales y derivacin para estudio y control adecuados. Modificacin de las maniobras odontolgica en tumores locales. En tumores de otra localizacin el sometimiento a tratamiento especfico del paciente puede condicionar la modificacin en la terapia odontolgica.

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PROCESOS INFLAMATORIOS Y LESIONES REACTIVAS DE LA CAVIDAD ORAL Lesiones inflamatorias crnicas Son frecuentes las lesiones inflamatorias crnicas no especficas de las encas, relacionadas con la irritacin por prtesis dentales mal ajustadas o piezas dentales en mal estado. La eliminacin de la causa lleva a la resolucin del proceso. Histolgicamente, se caracteriza por una hiperplasia reactiva del epitelio de superficie con un infiltrado crnico en proporciones variables. A veces se observa una proliferacin del tejido fibroso, constituyendo masas que se denominan fibromas o angiofibromas por irritacin. Lesiones inflamatorias de causa especfica Tuberculosis. Sfilis. Sarcoidosis. Granulomatosis de Wegener. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Melkersson-Rosental: es una trada clnica caracterizada por queilitis granulomatosa, lengua aplicata y parlisis perifrica del nervio facial. Estomatitis herptica: causada por el virus herpes tipo 1. La primoinfeccin es asintomtica, pero el virus permanece en los ganglios neurovegetativos cercanos. Ante una disminucin de las defensas de cualquier causa, se reactiva el virus y desencadena las lesiones. Estas consisten en vesculas pequeas, solitarias, mltiples, que se localizan sobre todo en los labios o alrededor de los orificios nasales. Pronto se rompen y dejan lceras superficiales y dolorosas. Histolgicamente, las vesculas se inician como focos de edema. Las clulas infectadas presentan balonamiento e inclusiones virales intra nucleares. Cuando la infeccin primaria se presenta en un nio o en un adulto inmunodeprimido, es probable que aparezca una erupcin ms violenta diseminada, marcada por mltiples vesculas en toda la cavidad bucal, incluida la faringe. El diagnstico se realiza con la prueba de Tzanck, basada en el examen microscpico del lquido de la vescula. Cadidiasis bucal (Moniliasis): es la infeccin mictica comn en personas predispuestas como diabticos inmunodeprimidos, o individuos sometidos a tratamiento con antibiticos o corticoides.

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La Cndida Albicans es un hongo que habita normalmente en la cavidad bucal, por lo que solamente se desarrolla la enfermedad cuando se alteran la barreras protectoras de la cavidad oral. La candidiasis bucal se presenta como una membrana de superficie blanca y circunscrita en cualquier parte de la cavidad bucal. Histolgicamente se identifican los hongos dentro de estas membranas. lceras aftosas Son pequeas lceras, muy comunes, dolorosas superficiales. Aparecen como erosiones redondeadas, superficiales, con frecuencia recubiertas de un exudado grisblancuzco, con un borde eritematoso. Se presentan como lesiones nicas o en grupos, sobre todo en el paladar blando, en el suelo de la boca, en la mucosa buco-labial y en los mrgenes laterales de la lengua. Suelen ser ms frecuentes en las dos primeras dcadas de la vida y con frecuencia son desencadenadas por el estrs, la fiebre, la ingestin de algunos frmacos, etc. Suelen ser lesiones auto limitados y de causa desconocida. Leucoplasia pilosa Es una lesin que incide casi nicamente en personas afectadas por el VIH; constituidas por parches blancos confluentes, que tienen una superficie arrugada, resultado del engrosamiento epitelial marcado y acompaado de hiperqueratosis. Parece ser que est asociado a la infeccin por HPV. Sialoplasia necrotizante Es una lesin que generalmente afectan a las glndulas salivares menores de la cavidad oral. Suele aparecer como una lcera en el paladar y su inters radica en que histolgicamente puede ser confundido con un carcinoma epidermoide. Hiperplasia fibrosa Proceso que suele afectar a las encas, generalmente asociada a la ingestin de algunos frmacos como la ciclosporina o la difenilhidanteina. Otras lesiones Amiloidosis: suele afectar a la lengua en forma de macroglosia. Mucoceles o quistes mucosos. Liquen plano oral. Pnfigo vulgar. Lupus eritematosos sistmico.

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LESIONES PSEUDOTUMORALES DE LA CAVIDAD ORAL Granuloma perifrico de clulas gigantes Es una lesin excrecente de la enca, constituida por un estroma fibrovascular, con abundantes clulas gigantes multinucleadas. Es una lesin ms frecuente mujeres y se supone que su causa es reactiva. Granuloma pirgeno Es una masa constituida por acmulos de pequeos vasos neoformados en un estroma edematoso que contiene clulas inflamatorias. Pueda parecer durante el embarazo. NEOPLASIAS Leucoplasia Es un trmino clnico que significa "placa blanca" de las mucosas, bien definida, debido a una engrosamiento epitelial con hiperqueratosis. La hiperplasia epitelial puede ser acompaada de displasias o no. Las lesiones son de causa desconocida aunque existe una relacin con el uso de tabaco sobre todo si se fuma en pipa o se masca. Tambin se relaciona con la irritacin crnica por dentaduras mal ajustadas y con el abuso del alcohol. Tambin actualmente se asocia con el virus de HPV. Aproximadamente entre un 1% y un 15% de las leucoplasias sufren transformacin hasta un carcinoma de clulas escamosas. Heritroplasia Se refiere a reas rojas, aterciopelada, con frecuencia granulares, circunscritas y de lmites definidos, que pueden estar elevadas o no. Histolgicamente la heritroplasia muestra casi siempre una displasia epitelial marcada y la tasa de transformacin maligna es de un 50% Papiloma escamoso Es una proliferacin benigna que crece formando estructuras papilares. Suele ser de pequeo tamao, habitualmente y e inferior a 1 cm. A veces es mltiple y puede recidivar tras su extirpacin. Est relacionado con el HPV y rara vez se malignifica. Carcinoma escamoso Es una neoplasia de la cavidad oral. Suele comenzar con un carcinoma in situ, que se presenta clnicamente como una rea de heritroplasia y menos frecuentemente de neoplasia; luego pueden crecer de forma exoftica produciendo lesiones nodulares fungiformes o bien adquirir un patrn endoftico, invasivo con necrosis, dejando en superficie una lcera.

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Etiolgicamente est relacionado con el consumo de tabaco, de alcohol y con el virus HPV. Este tumor afecta ms frecuentemente a varones de edad superior a 50 aos. La localizacin ms frecuente suele ser el labio inferior, el suelo de la boca, los mrgenes laterales de la lengua, la mucosa bucal, la enca, etc. Suelen ser tumores moderadamente diferenciados y en sus mrgenes se suelen identificar reas de displasias o carcinomas in situ en el epitelio de la superficie. Se diseminan por va linftica hacia los ganglios regionales, sobre todo los del suelo de la boca. El pronstico es malo y la supervivencia vara segn la localizacin o estadio. El tratamiento es quirrgico y a veces puede ser sustituido o complementado con la radioterapia. Una variante del carcinoma es el carcinoma verrugoso. Se trata de un tumor muy bien diferenciado en el que la atipia citolgica es mnima y que clnicamente tiene un crecimiento exoftico. Su pronstico es mejor, puesto que no suele dar metstasis a distancia. Otros tumores En la cavidad oral se pueden encontrar con menor frecuencia otras neoplasias benignas y malignas, como pueden ser angiomas, melanomas, linfomas, as como cualquier tipo de glndulas salivares que asienten en las glndulas salivares menores. En este ltimo grupo el tumor ms frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno.

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