Casos Clinicos de Ac-Bas y Hidro

CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base Hospital Infanta Leonor, Madrid, Enero 2011
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SYLLABUS DE CASOS CLNICOS
Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)
Hospital Infanta Leonor
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ACTITUD GENERAL ANTE LOS TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO

1. No pretender modificar en minutos lo que llev das para trastornarse. 2. Lo contrario: no fallar cuando es indispensable que algo cambie en poco tiempo. 3. Identificar cuando un dato analtico es crtico en trminos vitales. 4. Siempre hacer un diagnstico diferencial, un juicio clnico y un plan y dejarlos por escrito. En los temas de equilibrio del medio interno, un plan implica siempre que se decidido de forma racional la magnitud de la correccin que se quiere conseguir y el tiempo para alcanzarla. 5. No se trata de corregir a VALORES NORMALES, sino a VALORES SEGUROS 6. Frmulas: recordar, razonadamente, slo unas pocas, que valen para enmarcar la situacin. Saber hacer algunos clculos simples, que se recuerden sin necesidad de recurrir a apuntes. 7. Pensar que siempre todo tiende a estar equilibrado: lo intra con lo extracelular, las cargas positivas con las negativas. 8. Hacer balances de entradas y salidas: lleva tiempo pero compensa. No se puede manejar un sndrome edematoso sin hacer balances. 9. En la fisiopatologa del medio interno, ms que valores normales hay valores esperables o apropiados. Siempre considerar la normalidad de los datos de laboratorio dentro de su contexto. As, hay valores cuya anormalidad consiste en ser normales, cuando deberan haberse modificado adaptativamente. 10. Elegir bien el nivel de diagnstico, usar las mnimas herramientas, y siempre valorar riesgos y beneficios. Si se resuelve un problema por el camino ms largo, no est mal, pero no es lo mismo. 11. El organismo mantiene la homeostasis y trata de pagar el menor precio posible por las adaptaciones que debe realizar. No hay que interferir con compensaciones potencialmente tiles. En otras palabras, no sobretratar. Dr. Carlos Caramelo
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TRASTORNOS CIDO-BASE CASO 1 Varn de 85 aos, remitido a Urgencias tras encontrarle los vecinos obnubilado en su domicilio. A su llegada estaba confusoe impresionaba de deshidratacin. Tena manchas de deposicin y de orina en la ropa. El examen fsico revelaba una PA de 104/58 mm Hg y un pulso de 100 lpm. Si se elevaba la cabecera de la cama, la PA era de 72/41 mm Hg y el pulso 108 lpm. No ingurgitacin yugular. Respiracin de Kussmaul. Peso estimado: 50 kg. La exploracin neurolgica no mostr alteraciones relevantes. Los estudios de laboratorio mostraron lo siguiente: pH: 7.25, pCO2: 14, CO2: 5 mEq/L, Na: 133, K: 2.5, Cl: 118, Creatinina: 3.4 mg/dL, NUS: 52 mg/dL, Protenas: 8 g/dL. CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno cido/base de esta paciente? Es apropiada la compensacin? Cules son las causas ms probables del trastorno? 2) Qu aspectos en la presentacin de esta enferma avalan tu diagnstico? 3) Cunto dficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o severo? Por qu? 4) Qu necesita la paciente teraputicamente? Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento? 5) Administraras BICARBONATO? Cmo, cuanto y por qu? 6) Daras POTASIO?, Por qu?, Cunto y a qu velocidad? CASO 2 Dra. Hanane Bouarich, Hospital Prncipe de Asturias, Madrid. Para acido o K Mujer de 27 aos en seguimiento por Endocrinologa por trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Como Antecedentes personale resear: Trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa de 10 aos de evolucin. Intento autoltico en Dic 08. Episodio de sncope que se atribuy a crisis comicial en el contexto de desequilibrio hidroelectroltico. Actualmente segua tratamiento con BOIK asprtico: 1-0-1, IDEOS unidia, 1-0-0, Magnesio Boi: 2-02, Multicentrum: 2-0-0 Se solicita valoracin por el servicio de Nefrologa por trastornos hidroelectrolticos a pesar de tto. Los especialistas en Endocrinologa y Psiquiatra estn convencidos que la paciente toma la medicacin y no miente. La paciente niega consumo de laxantes, diurticos y vmitos alimenticios. Se quiere descartar la posibilidad de algn trastorno tubular que origine el cuadro que presenta la paciente. A la Exploracin fsica, la paciente est eupneica, normocoloreada. TA: 110/70. FC: 72 lpm Afebril. AC: rtmica. AP: MVC. Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpacin. No megalias. RHA +. MMII: no edemas. Pruebas complementarias: A su llegada a Urgencias: o BQ: Glucosa 103 Urea 38 Cr 0.6 Na 138 K 2.9 Cl 99 Ca 9,4 Mg 0.7 o Gasometra venosa: pH: 7.44 PCO2: 49 HCO3: 33.3 o Analtica de orina: Na 89mmol/l K 75 mmol/l Cl: 135 mmol/l En el estudio ms completo: o Cr 0.7 Ca 10.2 P 3.2 Ac. rico 3.1 Na 139 K 3.5 Cl 101 Diuresis 2800cc/24 h. o AcCr: 77 ml/min Eliminacin de Ca: 129 mg/24 h. o Reabsorcin tubular de fsforo( RTP) 89% (75-95) Eliminacin de Na: 203 mmol/24 h. Eliminacin de K: 85 mmol/24 h. Eliminacin de Cl 187 mmol/l. o TSH: 2.16 Renina 7.4 ng/ml/h (1.5 ng/ml/h) o Aldosterona 188 pg/ml (50-300 pg/ml) o Aldosterona /Renina: 3 pg/ml
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Qu trastornos hidroelectrolticos presenta la paciente? Cules pueden ser las causas de estos trastornos? Qu te sugiere el Cloro en orina? Cul crees que es el diagnstico definitivo en este caso?
CASO 3 Varn de 35 aos, con sndrome nefrtico por amiloidosis renal secundaria a enfermedad de Crohn en tratamiento con esteroides. Mantena una funcin renal estable con Crs: 22.5 mg/dL. Acude a Urgencias por presentar desde haca 10 das malestar general, sndrome febril, supuracin en oido derecho, diarrea sanguinolenta (6-7 deposiciones/da), y vmitos ocasionales. Haba recibido en este periodo tratamiento antibitico con cefonocid intramuscular. A su llegada Urgencias el paciente impresiona de gravedad. TA: 90/60, T 39C. Frecuencia cardiaca: 130 lpm. Taquipnea. Intensa palidez cutneomucosa. El resto de la exploracin fsica era anodina excepto por supuracin en odo derecho y abdomen moderadamente defendido en cuadrante inferior izquierdo. CUESTIONES: 1) Cual es tu impresin diagnstica en este momento? 2).Qu medidas teraputicas pondras en marcha?Qu pruebas complementarias solicitaras? Por qu? A las 2 horas llegan las pruebas complementarias solicitadas: Hcto: 16; Hgb: 5.7; VCM: 87, Plaquetas: 599.000, Leucos: 43.600 (96N, 3L, 1M), Crs: 9, Urea: 246, Protenas totales: 3.7 g/dL, Ca: 7.2, Na: 137, K: 9, Cl: 120, GAB: pH: 7.13, pCO2: 12, pO2: 92, HCO3: 4.1. Nao: 18, Ko: 24. 3) Cmo te parece de grave el cuadro?, Porqu? 4) Qu haras teraputicamente en este momento? Cmo priorizaras tus decisiones? CASO 4 Dra. Astrid Rodrguez. Hospital General de Segovia Varn de 67 aos con AP de: etilismo crnico e HBP, que ingresa en UVI tras encontrarlo la familia con disminucin del nivel de conciencia. Hemodinmicamente estable, se realiza Intubacin orotraqueal por bajo nivel de conciencia (GSC oscilante entre 11 y 3). TA: 170/90 mmHg, FC: 59 lmp. Sat O2: 99%. Resto de exploracin fsica normal. Analtica: Hgb 17,1gr/dL, Hcto 47,9%, Leucocitos 7570, Plaquetas 193000. Glucemia 109 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, Urea 25 mg/dL, Na 148 mmol/L, K 5.3 mmol/L. Cl 110 mmol/L, Ca 9.4 mg/dL, Mg 2.3 mg/dL, Bilirrubina, GOT, GPT y Amilasa: normales. Amonio 40 mcg/dL. Osmolaridad 333 Osm/Kg, Lactato: 15. Sistemtico de orina: pH 5.0, Cuerpos cetnicos: negativos. Densidad 1015. Sedimento: Cristales de oxalato clcico. Gasometra Venosa: pH 7.08, pCO2 25.0, HCO3 7.4, BE 20.9. Rx de Trax, ECG y TAC Abdominal: normal.TAC craneal: Normal. CUESTIONES: 1. Cuales seran los principales diagnstico diferenciales? 2. Por qu mecanismo se producira? 3. Qu clnica le acompaara? 4. Cmo evolucion el paciente y qu tratamiento se le administr? 5. Cules seran los puntos clave en el tratamiento?
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CASO 5 Un varn de 72 aos con antecedentes de cardiopata isqumica e hipertensin es intubado y conectado a ventilacin mecnica luego de una colectoma parcial por Ca de colon. El paciente es sometido a drenaje gstrico contnuo a travs de una sonda nasogstrica y recibe solucin de Ringer Lactato con ClK 15 mEq/L, a una velocidad de 50 ml/hora por va intravenosa. Al segundo da del postoperatorio presenta: Crs: 1.2 mg/dL, NUS: 35 mg/dL, Na: 133 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 78 mEq/L, CO2 total: 37 mEq/L, Nao: 35, Ko: 44, Clo: 4, Gases arteriales: pH: 7,66, pCO2: 32, paO2: 100. 1. 2. 3. 4. Cul es el/los trastornos cido-base? Cules son las causas de estas alteraciones? Qu piensas del anin gap en este caso? Cules seran tus indicaciones teraputicas?
CASO 6 Mujer de 74 aos, vista en consulta de Traumatologa por dolor de espalda progresivo, que empeora con los movimientos y dificultad para vestirse. Las Rx de columna lumbar y pelvis mostraban cuerpos vertebrales bicncavos y de densidad disminuida junto con pseudofracturas (zonas de Looser) en pelvis, compatibles con osteomalacia. En la orina elemental se encontr una glucosuria de 2 y proteinuria ++, con glucemia basal de 76 mg/dl. La paciente fue derivada a Nefrologa con el diagnstico de osteomalacia y posible diabetes mellitus, aunque no tena hiperglucemia. No haba historia familiar previa de enfermedad renal y exceptuando el dolor lumbar, se haba encontrado bastante bien, con la salvedad de un IAM haca 6 aos. En la exploracin fsica destacaba leve obesidad y dolor costal. La TA era de 190/90 mmHg y el pulso regular a 90. No presentaba edemas maleolares. Otros resultados en la bioqumica sangunea fueron: Na 139 mEq/l, K 3.0 mEq/l, Cl 118 mEq/l, calcio 9.4 mg/dl, fsforo 1.73 mg/dl, fosfatasa alcalina 122 UI/l, protenas totales 9 g/l, albmina 3.9 g/l, urato 2.3 mg/dl, Hb 12.5 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. VSG 75 mm/hora. La gasometra capilar mostraba un pH 7.31, pCO2 31.5 mmHg, pO2 70 mmHg, bicarbonato de 15.5 mEq/l y el pH urinario era de 6.6. El CCr fue de 50 ml/minuto, con 2 gr. de proteinuria por da. Presentaba una moderada aminoaciduria generalizada en la cromatografa. La osmolaridad urinaria tras deprivacin nocturna de agua fue de 550 mmol/kg. Una biopsia sea confirm el diagnstico de osteomalacia. 1. Cul es el diagnstico clnico? 2. Hay datos discordantes? 3. Cul es el diagnstico cido-bsico? CASO 7 Un varn de 45 aos, sin antecedentes conocidos, es llevado a Urgencias en coma, sin signos de focalizacin neurolgica. Est sudoroso y mal perfundido, con una temperatura de 39C, ritmo cardiaco regular a 120 l.p.m., y una presin arterial de 90/60 mmHg. La frecuencia respiratoria es de 22 ciclos por minuto, con aliento cetnico. Sequedad de piel y mucosas, auscultacin normal. Un anlisis de orina tras sondaje muestra glucosuria y cetonuria masivas. La gasometra arterial basal y la bioqumica dan los valores siguientes: pH 7.22, pCO2 20 mmHg, pO2 115 mmHg, bicarbonato 8 mEq/l, Hto 52%, Na 131 mEq/l,
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Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa 700 mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 3.5 mg/dl, cido lctico 2 mEq/l. Osm 320 mOsm/Kg H2O. 1. Cul es el diagnstico clnico? 2. Cul es su diagnstico cido-bsico? 3. Qu situacin puede cursar con la aparicin de un cido nuevo y coma? 4. A qu pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolticas? CASO 8 Una inmensa seora de 50 aos, fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que fuera menos inmensa. A los pocos das del alta comenz con intensa diarrea (ms de 15 deposiciones /da), por lo que se le administraron derivados opiceos como astringentes. No mejor gran cosa, y dos das ms tarde fue llevada al s. de Urgencias por somnolencia. A la exploracin fsica estaba adormilada, TA: 90/60, Fc: 120 lpm, eupneica. Se efectu una analtica de rutina que mostr: Na: 130 mEq/L, K: 3.2 mEq/L,Cl: 102 mEq/L, Albmina: 4 g/dL,pH: 7.02, PaCO2: 40 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L. CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno/s cido-base de la paciente? 2) Cmo te parece que es de grave el cuadro clnico? 3) Cul sera el/los tratamientos de eleccin, teniendo en cuenta en forma especial la seguridad de la paciente? 4) Cuanto bicarbonato pondras? CASO 9 Dra. Carmen Mon, Hospital Severo Ochoa, Legans, Madrid. Paciente de 35 aos con retraso mental leve y crisis comiciales desde los 4 aos secundarias a encefalopata anxica perinatal. Sigue tratamiento habitual con: tegretol, depakine y luminal. Acude al Hospital por malestar general, nauseas y vmitos en el hospital se objetiva: pH:6,9, HCO3:8 pCO2: 25. Na:135, potasio 3,5, cr:0,8. cloro:100 mEq/L El paciente refera encontrarse en ayunas habiendo ingerido slo una cantidad moderada alcohol, no refiere otros txicos. A la exploracin fsica TA: 100/60, afebril, discretamente taquipneico 20 rpm. Consciente y orientado bien H y P. 1. Cul es su diagnstico de las alteraciones electrolticas y del equilibrio A-Base? 2. Qu exploraciones solicitara? 3. El Ac. Lctico fue de 0,5, los cuerpos cetnicos en orina fueron positivos y la glucemia srica fue normal. Fue tratado con bicarbonato 50 cc 1M y, posteriormente 250 cc bicarbonato 1/6 M en las siguientes 3 horas, junto con sueroterapia con glucosado de mantenimiento. Ests de acuerdo con esta pauta teraputica? CASO 10 Un varn subsahariano de 60 aos acude al servicio de Urgencias porque tras un cuadro gripal, comienza con dolores abdominales difusos, nuseas y calambres en miembros inferiores. La tensin arterial es de 90/60 mmHg, el pulso de 110 por minuto, el ritmo respiratorio de 24 ciclos por minuto, la auscultacin cardiopulmonar normal. Las extremidades estn fras y cianticas. Signo del pliegue cutneo positivo y lengua
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hmeda. Refiere astenia intensa desde hace varios meses. Datos complementarios: En sangre: gasometra arterial basal: pH 7.30, pCO2 32 mmHg, pO2 103 mmHg, bicarbonato 15 mEq/l, y bioqumica plasmtica: Hto 53%, Na 130 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 6.5 mEq/l, proteinas 10.1 g/dl, glucosa 75 g/dl, urea 85 mg/dl, Cr 1.5 mg/dl, cido lctico 1.5 mEq/l, Osmp = 290 mOsm/Kg. En orina: urea 36.5 mEq/l, Na 70 mEq/l, K 15 mEq/l, Osmo = 200 mOsm/Kg. La radiografa de trax muestra imgenes residuales de una tuberculosis contrada en la adolescencia. CUESTIONES 1. Cmo describira el trastorno cido bsico que presenta? 2. En qu modo ayuda conocer la concentracin del K+ plasmtico en el diagnstico de una acidosis metablica hiperclormica? 3. Cul es el diagnstico clnico ms probable? 4. Por qu no hay hipercloremia en una acidosis que debera ser hiperclormica?
CASO 11 Dra. Mara Moya, Hospital de la Princesa, Madrid Mujer de 85 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, HTA y DM tipo 2. Tratamiento habitual: ameride, nitrendipino-enalapril y glicazida. Acude a urgencias por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y vmitos de 7 das de evolucin, refiere de 4 a 5 deposiciones diarreicas al da y vmitos con cada comida. Exploracin fsica: TA 100/60 FC 85 T 37C Glucemia capilar 136. Deshidratacin cutneo-mucosa. Signo del pliegue positivo. Cartidas rtmicas y simtricas. No bocio ni adenopatas. No ingurgitacin venosa yugular. AC: rtmico, sin soplos. AP: mvc. Abdomen: doloroso de forma difusa a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal, ni masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas. Laboratorio: Crs: 2.6, Gasometra venosa: pH 7.43 pCO2 26 HCO3 17.3 Tras la administracin de bicarbonato 1/6M: pH 7.29 pCO2 36 HCO3 17.3 1. Cul es tu diagnstico cido-base? 2. Qu necesitaras para profundizar el diagnstico? 3. Qu piensas del tratamiento pautado? CASO 12: Un hombre de 43 aos, bebedor habitual, con algunos antecedentes psiquitricos acudi al S. de Urgencias por vmitos y disnea. Una semana antes haba comenzado con malestar general, fiebre y escalofros. En los dos ltimos das, adems haba tenido vmitos biliosos e intolerancia alimentaria. El da del ingreso not intensa debilidad, vrtigo y empez a oir sonidos extraos. Al examen fsico el paciente presentaba intensa taquipnea. TA: 110/70, Pulso: 100 ppm, T: 38.3C. El resto de la exploracin fsica fue normal. Una primera analtica recibida mostr: Na: 138 mEq/L, K: 3.1 mEq/L,Cl: 108 mEq/L, CO2: 9 mol/L, NUS: 12 mg/dL, Crs: 1.32 mg/dL, Glucosa: 111 mg/dL, Hcto: 44 %, Leucocitos: 21.800, Plaquetas: 37.000. Estudio de coagulacin normal. Gasometra arterial: pO2: 115 mmHg, pCO2: 12 mmHg, pH: 7.51. Un EKG slo mostr taquicardia sinusal. Un anlisis de orina no mostr alteraciones ni cuerpos cetnicos. CUESTIONES: 1) Identifica el/los trastorno/s cido-base. 2) Cules son las dos posibilidades diagnsticas ms probables?. 3) Habra que administrar bicarbonato? Por qu?
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CASO 13 Dra. Mara Jos Torres, Hospital Virgen de las Nieves, Granada. Varn de 75 aos con AP de DM tipo 2 desde hace 3 aos, HTA de larga data, cardiopata hipertensiva con FE normal, dislipemia, FA crnica, EPOC tipo enfisematoso, exfumador desde hace 10 aos, F.renal previa normal. En tratamiento con: Acenocumarol, amiodarona, atorvastatina, atenolol, omeprazol, metformina, valsartn + hidroclorotiazida, bromuro de ipratropio y budesonida inhalada. Es trasladado a Urgencias por presentar un cuadro de diarrea y vmitos con epigastralgia de una semana de evolucin sin fiebre. La familia refiere que ha continuado con su medicacin habitual durante todos estos das a pesar de presentar en el domicilio TA con tendencia a la hipotensin. A su llegada la EF mostraba TA: 100/40, Fc: 105 lpm, T 36, Crepitantes en ambas bases pulmonares y edemas en MMII. Estaba obnubilado, con tendencia al sueo y con desaturacin, por lo que se procedi a su intubacin orotraqueal. Ecografa renal: sin alteraciones.Se realiza ecografa abdominal que no muestra complicaciones agudas. Evolucin de laboratorio Da 0 Da 1 Da 2 Da 3 Da 4
Leucocitos /mm3 Glucemia mg/dl INR Urea mg/dl Creatinina mg/dl pH HCO3 mmol/l Exceso de bases PpCO2 Anin GAP mEq/l 17400 44 6.9 230 9,7 6.7 3.8 -28 19 55 16360 501 1.6 149 6.55 7.18 10.3 -16.4 28.5 49.8 7680 55 2 86 4.23 7.47 22.6 -0.5 31.1 11.3 11970 255 1,9 119 4.74 7.42 22.2 -1.5 34.5 5 11300 233 1,71 141 5.08 7.34 19 -5.8 36.1 3.7
El paciente falleci por arritmia ventricular al 4 da de ingreso 1. Cules son las principales alteraciones del equilibrio cido base del paciente? 2. Cules son las posibilidades diagnsticas? Qu ms datos analticos necesitaras? 3. Cul sera tu actitud teraputica? CASO 14 Mujer de 72 aos, 55 kg de peso, con fiebre de 40C, tiritona y dolor brusco en hemitrax derecho. Rehsa todo examen complementario, y ha recibido en su domicilio una asociacin de penicilina G y gentamicina por va intramuscular. Varios das ms tarde permanece febril, con taquipnea y acude a Urgencias. En este momento se encuentra obnubilada, con un ritmo respiratorio de 30 ciclos por minuto, con tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis. El pulso es de 120 y la temperatura de 39C. La tensin arterial es de 110/70 mmHg. La auscultacin pulmonar objetiva varias zonas de condensacin. La radiografa muestra una bronconeumona bilateral. La gasometria arterial basal da unos valores de: pH 7.18, pCO2 50 mmHg, pO2 41 mmHg, bicarbonato 18 mEq/l y la bioqumica plasmtica: Na 140 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 5 mEq/l y cido lctico 5 mEq/l. 1. Cul es el diagnstico cido-bsico del cuadro? 2. La acidosis mixta est causando una intensa acidemia con hiperpotasemia . Iniciara usted una infusin con bicarbonato sdico?
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CASO 15 Mujer de 22 aos, que acude al S. de Urgencias por sensacin de debilidad de varios meses de evolucin que se ha hecho mucho ms acusada en la ltima semana. Niega vmitos ni ingesta de txicos o medicamentos, salvo polivitamnicos. A la exploracin fsica presenta delgadez marcada, TA: 90/60 (decbito), 70/50 (bipedestacin). Fc: 108 lpm. El resto de la exploracin fsica fue anodina, salvo disminucin en el tono muscular. Los estudios complementarios efectuados revelaron: Na(s/o): 133/52 mEq/L, K(s/o): 2.5/50 mEq/L, Cl(s/o): 90/0 mEq/L, HCO3 (s): 32 mmol/L, pH (s/o): 7.51/8.0, CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno cido-base? Cul es la causa? 2) Cul es la causa de la hipopotasemia? 3) Cmo trataras a la paciente?: Indica las rdenes iniciales de tratamiento. CASO 16 Varn de 61 aos, con insuficiencia respiratoria crnica por bronconeumopata crnica obstructiva. Su ltima gasometra arterial basal mostraba: pH 7.36, pCO2 55 mmHg, pO2 65 mmHg, bicarbonato 30 mEq/l. No tomaba ninguna medicacin y ha sido ingresado despus dos das de diarreas profusas con fiebre, que siguieron a la ingesta de un alimento en mal estado. El signo del pliegue es positivo, presenta oliguria y una tensin arterial de 110/90 mmHg (sus valores habituales eran de 130/80). La prdida de peso ha sido de unos 4 Kg. Datos analticos: gasometra arterial basal: pH 7.30, pCO2 50 mmHg, pO2 72 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l; bioqumica plasmtica: Na 138 mEq/l, K 5.5 mEq/l, Cl 100 mEq/l, urea 15 mEq/l, proteinas 8.2 g/dl, creatinina 2 mg/dl. Orina: Na 8 mEq/l, K 10 mEq/l, urea 530 mEq/l, glucosa 0, acetona +, pH 5.3. 1. Cul es su diagnstico cido-bsico para la primera gasometra? 2. Cmo espera que la diarrea asociada a una toxiinfeccin alimentaria modifique la situacin previa? 3. Cul es el diagnstico cido-bsico de la segunda gasometra? 4. Por qu hay hiperpotasemia? CASO 17 Varn de 69 aos que presenta desde haca 3 das proceso infeccioso de vas respiratorios superiores junto a cefalea intensa. Es encontrado en su cama incapaz de responder a rdenes y con evidencias de haber experimentado una convulsin. Se le conduce a la sala de emergencias donde se le intuba. En el examen el paciente no presenta edema perifrico. Su TA es de 140/80 y slo responde a los estmulos dolorosos. Los datos de laboratorio (post-intubacin) muestran: Crs: 1.3, Na: 143, K: 4.5, Cl: 94, Cl: 94, CO2: 6. Gasometra arterial: pH: 6.9, paCO2: 22, HCO3: 4.2 mEq/L. 1. Cul es el trastorno cido-base? 2. Cules son las posibles causas de este trastorno? 3. Cul consideras que sera el tratamiento ms adecuado? CASO 18 Varn de 61 aos con historia de pancreatitis crnica y diabetes, que fue remitido al hospital por vmitos incoercibles. Refera haber estado tomando bicarbonato por presentar dolor abdominal difuso. A su llegada a Urgencias estaba semicomatoso y muy deshidratado, con una presin sangunea de 100/60 y un pulso de 120 lpm, con marcados
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cambios ortostticos, tanto en la presin como en el pulso. No tena signo de Blumberg, ni sangre en las heces. Su peso aproximado era de 60 kg. Los datos iniciales del laboratorio fueron: Na: 140 mEq/L, K: 3.4 mEq/L, Bicarbonato: 40 mmol/L, Cl: 69 mEq/L, Creatinina: 4.6 mg/dL, pH: 7.86, pCO2: 23. CUESTIONES: 1) Qu trastorno o trastornos del equilibrio cido-base crees que tiene este paciente? 2) Crees que hay alguna caracterstica de estos anlisis que pueda significar peligro inmediato para la vida del paciente?. 3) Hay algo en la analtica del laboratorio que sea inusual a la vista del pH que tiene? 4) Cules son las causas ms probables de los trastornos cido-base en este paciente?, Cmo las determinaras? 5) Cul es la forma ms rpida de alterar ste o cualquier otro valor de pH que pueda amenazar la vida? 6) De qu forma trataras a este pacientes?Cmo lo calcularas?Qu pH esperas obtener con esta correccin?. 7) En una alcalosis severa, con peligro de muerte, cules son las opciones de tratamiento dirigidas especficamente a mejorar la alcalosis?. El paciente fue tratado inicialmente con Ringer Lactato. Una hora despus, los datos de laboratorio eran los siguientes: Na: 142 mEq/L, K:3.5 mEq/L, CO2: 47 mmol/L, Cl: 69 mEq/L, pH: 7.71, pCO2: 38. 8) Porqu la concentracin de bicarbonato ha aumentado con respecto a la inicial? Qu haras en este momento?, Qu te parece la fluidoterapia pautada? El paciente recibi ahora salino 0.9 % y 20 mEq de HCL 0.1 normal. Dos horas ms tarde, los valores de laboratorio eran los siguientes: Na: 148 mEq/L, K: 3.8 mEq/L, CO2: 41 mmol/L, Cl: 74 mEq/L, pH: 7.50, pCO2: 55. 9). Por qu la pCO2 del paciente es ahora de 55 mm Hg? Qu haras en este momento?. Los lquidos intravenosos se cambiaron de salino normal a hiposalino (0.45 %). Doce horas ms tarde los datos de laboratorio eran los que siguen: Na 131 mEq/L, K; 4.6 mEq/L, CO2: 33 mmol/L, Cl: 85 mEq/L, Creatinina: 2.6 mg/dL, pH: 7.50, pCO2: 54. 10) Por qu este paciente est ahora hiponatrmico?. 11) Cul es la causa ms frecuente de alcalosis metablica de un grado tan severo como el que acabamos de ver?Con qu otro trastorno cido-base suele asociarse una alcalosis metablica de tal severidad? CASO 19 Dra. Marcia Rene Gmez, Hospital Fundacin Alcorcn, Madrid. Varn de unos 30 aos oriundo de Ucrania, con dificultad para hablar y entender el espaol, al que encuentran unos amigos semiconsciente en el suelo. Tanto el enfermo como sus familiares son rusos y no hablan espaol. Al parecer presenta dolor abdominal y vmitos de al menos 3 das de evolucin. No ha tenido fiebre ni diarrea, no ha consumido alcohol y no hay ningn otro miembro de su entorno con estos sntomas. Ha perdido mucho peso en los ltimos 2 meses, sin poder cuantificarlo. El enfermo tiene hambre y sed. Dentro de sus antecedentes destaca ulcus abdominal intervenido y heridas de guerra (Afganistn). Exploracin fsica: TA a su llegada: 105/55. Afebril. Consciente, orientado, colaborador. Deshidratado. CyC: PC normales, cartidas laten rtmicas y sin soplos. No aumento de la
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PVY AP: MV conservado. AC: rtmica, sin soplos. ABD: blando, sin masas, ni megalias, Ruidos presentes. Cicatrices abdominales de laparotoma media. PPR negativa. No soplos. Cicatrices inguinales (parecen de drenajes). No edemas. Pedios presentes y simtricos. ANALTICA: Leucocitos 17.57 x10^3/L, Neutrfilos 87.8%, Hb 16.5 g/dL, Hto 45 %, V.C.M 85.5 fL, H.C.M 31.4 pg, Plaquetas 269 10^3/L, pH 7.65, pCO2 60.5 mmHg, pO2 21 mmHg, HCO3 68 mmol/l, Glucosa 138 mg/dl, Urea 231 mg/dl, Creatinina 10.2 mg/dl, Sodio 119 mmol/L, Potasio 1.9 mmol/L, Magnesio: 2.3 mg/dl, Amilasa: 81 OE (sondado): pH 6, Densidad 1020 g/L, Protenas 500 mg/dl, Hemates 150/L, resto negativo. Sedimento: 6-10 hemates por campo, clulas descamativas vas altas, cilindro hialinos, cilindros granulosos, 6-10 leucos/campos, cristales uratos. Cl: 17, Na: 11, K: 94. Datos a las 4 horas: Gasometra arterial basal. FiO2 21%, pH 7.65, PCO2 47 mmHg, PO2 90 mmHg, Bicarbonato 50.60 mmol/L, Urea 245 mg/dl, Creatinina 9.50 mg/dl, Albmina 3.40 g/dl, Calcio 7.90 mg/dl, Calcio corregido (albmina) 8.620 mg/dl, Sodio 126 mmol/L, Potasio 1.80 mmol/L, Cloruro 63 mmol/L, Diuresis en la ltima hora 105 ml. Orina: pH 7.0, Densidad 1.010 g/L, Protenas 100 mg/dl, Glucosa Negativo, C.Cetnicos Negativo, Bilirrubina NEGATIVO, Urobilingeno 0.2 E.U./dL mg/dl, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 70 cel/L, Hemates 80 cel/L, Sodio, orina espontanea 25 mmol/L, Potasio, orina espontanea 60 mmol/L, Cloruro, orina espontanea 21 mmol/l, Creatinina, orina espontanea 95.90 mg/dl ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, onda U, sin otras alteraciones 1. Cules son las alteraciones ms relevantes del paciente? 2. Cul es su presuncin diagnstica? 3. Cmo abordar el tratamiento del paciente?Cules seran sus rdenes iniciales? CASO 20 Varn de 34 aos, alcohlico con antecedentes de pancreatitis crnica, que es ingresado en el hospital por vmitos abundantes y persistentes. Presentaba fiebre de 39C con escalofros, estado de shock con 120 pulsaciones por minuto, tensin arterial de 90/50 mmHg, taquipnea a 20 respiraciones por minuto con cianosis en uas, sin frialdad de la piel. La auscultacin cardiopulmonar es normal. Se toma una muestra para hemocultivo y una gasometra arterial cuyo resultado es el siguiente: pH 7.40, pCO2 33 mmHg, pO2 100 mmHg, bicarbonato 20 mEq/l y en la bioqumica plasmtica destaca un Na 130 mEq/l, K 3.5 mEq/l, Cl 85 mEq/l, protenas totales 7.9 g/dl, Hto 54%, urea 17 mg/dl y creatinina de 1.85 mg/dl. 1.- A pesar del mal aspecto general, el paciente tiene un pH de 7.40. Tiene algn trastorno cido-base? 2.- Cul es su diagnstico cido-bsico? 3.- Qu tratamiento aplicara? CASO 21 Varn de 44 aos, alcohlico crnico, es trado por la polica municipal al S. de Urgencias tras ser encontrado tirado en el suelo, en un charco de vmitos. A la exploracin, est semicomatoso, huele intensamente a alcohol y est taquipnico. TA 80/40, T: 39C, Fc: 120 lpm. No se observa ingurgitacin venosa con el paciente supino. La AC es anodina y la AP muestra crepitantes en campo medio derecho. El resto de la exploracin fsica es anodina.
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CUESTIONES: 1). Cul es tu impresin inicial? Qu estudios complementarios pediras? Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento mientras esperas que te lleguen las pruebas solicitadas? Las pruebas complementarias muestran: Na: 130 mmol/L, K: 2.9 mmol/L, Cl: 80 mmol/L, HCO3: 20 mmol/L, Creatinina: 1.4 mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Glucosa: 270 mg/dL, Osmolalidad: 320 mosm/kg. Cetonas sricas, dbilmente positivas. Gasometra arterial: pH: 7.53, pO2: 60 mm Hg, pCO2: 25 mm Hg. Albmina: 3.8 g/L. Una Rx Trax muestra un infiltrado alveolar en el segmento 3 del pulmn derecho. 2) Cules son las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base existentes? Justifica todas y cada una de ellas. 3) Cules seran ahora tus rdenes de tratamiento? 4) A qu posibles complicaciones tenemos que estar atentos? CASO 22 Un hombre de 37 aos, sin antecedentes de inters, presenta a las pocas horas de la ingestin de setas, vmitos abundantes y una diarrea profusa con elevacin de la temperatura a 39C. Este sndrome persiste a las 48 horas por lo que consulta a su mdico. En el domicilio, el paciente se encuentra astnico, pero consciente, el ritmo cardiaco es regular a 120 l.p.m., la tensin arterial es de 90/50 mmHg, tiene sequedad de piel y mucosas con signo del pliegue positivo e intensa sed. Se deriva al hospital. Se le realizan estudios microbiolgicos y gasometra arterial basal con: pH 7.40, pCO2 40 mmHg, pO2 86 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l, y en la bioqumica plasmtica: Na 140 mEq/l, K 2.8 mEq/l, Cl 105 mEq/l, proteinas 8.6 g/dl, Hto 53%, urea 18 mg/dl y creatinina 2.8 mg/dl. 1. A la vista de su gasometra tiene algn trastorno cido base? 2. Qu tratamiento utilizara en este caso? CASO 23 Mujer de 87 aos, con cor pulmonale crnico, ingresa por edemas y signos de insuficiencia cardiaca. Se inicia tratamiento con furosemida, consiguindose en tres das una prdida de 5 litros del espacio extracelular. Progresivamente su estado mental se deteriora con el tratamiento. A la exploracin fsica est obnubilada, pero sin edemas. Los datos siguientes muestran el valor basal y post-tratamiento diurtico: pH: 7.29 7.34 pO2: 50 39 paCO2: 60 85 A-a: 25 5 HCO3- 28 44 K 4.1 3.1 Anin GAP 11 16 Creatinina 0.7 0.8 CUESTIONES: 1) Cules son los trastornos cido-base que se han producido tras el balance negativo de 5 litros?
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2) Por qu han aumentado el bicarbonato y la PaCO2? 3) Por qu ha caido la diferencia arterio-alveolar? 4) Cual es el tratamiento ms adecuado? CASO 24 Un varn de 75 aos de edad y 60 Kg de peso, ingresa en Urgencias con fiebre de 39,5C, estupor y desorientacin. A la exploracin fsica parece inquieto, abdomen levemente doloroso con ruidos hidroareos conservados, tensin arterial de 110/60, respiracin superficial. La analtica preoperatoria muestra: Hgb 12 g/dl, Hto 38%, leucocitos 25.000, plaquetas 240.000, creatinina 1 mg/dl, urea 65 mg/dl, Na 148 mEq/L, K 3,8 mEq/L, Cl 118 mEq/L. Bicarbonato 19 mEq/L. pCO2 29 mmHg, pO2 84 mmHg pH 7.44. LDH 850 UI, CPK, GOT y GPT normales, amilasa total 360 UI En orina, Na+ 15 mEq/L, K+ 25 mEq/L, densidad 1015. No hay proteinuria ni hematuria. Se inicia tratamiento antibitico emprico endovenoso y reposicin hidroelectroltica y queda en observacin. A las cuatro horas no ha vuelto a tener diuresis, su nivel de conciencia no ha mejorado, la tensin arterial es de 70/40, y presenta livideces en miembros inferiores. El abdomen sigue siendo blando, depresible, con ruidos hidroareos reducidos. Una radiografa de abdomen muestra distribucin irregular del gas abdominal, con imagen de doble contorno en la pared del colon derecho, y calcificaciones vasculares extensas. Una tomografa axial computerizada abdominal con contraste muestra aorta calcificada no dilatada, permeable, ausencia de colecciones y presencia de aire en la pared del colon derecho. En la nueva analtica realizada a las 6 horas del ingreso: Hgb 11.8 g/dl, Hto 37%, leucocitos 38.000, plaquetas 320.000, creatinina 2.8 mg/dl, urea 115 mg/dl, cido lctico 5 mEq/l, Na 145 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Cl 113 mEq/L. Bicarbonato 6 mEq/L. pCO2 20 mmHg, pH 7.09. Con el diagnstico de sospecha de colitis isqumica derecha, el paciente es llevado a quirfano donde fallece una hora despus. 1.- Cul es la situacin cido bsica en las dos gasometras presentadas? 2.- Qu motiv el cambio en la gasometra? 3.- Haba algn parmetro en la primera gasometra que permitiese anticipar el rpido desenlace? 4.- Por qu no coincide la cifra de cido lctico medido con la de anin gap? Son de esperar otros aniones innominados? CASO 25: Mujer de 71 aos, que ingresa por fiebre y confusin. Haba sido dada de alta de otro centro hospitalario tras una investigacin poco concluyente por mal estado general. Durante esta hospitalizacin, se encontraron alteraciones en las enzimas hepticas, pero no se descubri la causa de estas anomalas. Despus del alta, continu sintindose dbil y cansada. El da antes del nuevo ingreso desarroll fiebre y desorientacin. En el momento de ser admitida en el hospital su presin arterial era de 160/80, la T de 39.5 y la FC de 110 lpm. Estaba confusa y desorientada en tiempo y espacio. La piel era seca y caliente, y no estaba ictrica. Al examen fsico no haba nada destacable, excepto linfadenopatas difusas. Las pruebas iniciales de laboratorio mostraron un Hcto de 30 %, 5.800 leucocitos y una Crs de 1.2 mg/dL. Los siguientes datos muestran la situacin cido-base y electroltica en el momento de su ingreso y durante su hospitalizacin. Sangre Arterial pH Ingreso 7.5 +24 h 7.14 + 30 h 7.16 + 42 h 7.18
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pCO2 H+ pO2 Sangre Venosa Na K Cl CO2
30 23 80 138 4.9 105 25
18 6
20 7
22 8
140 4.8 105 6
142 4.8 106 8
144 4.5 106 9
Se sacaron hemocultivos y se iniciaron antibiticos. Un da despus todava estaba confusa e hiperventilaba ms. Su temperatura oscilaba entre 38.5 y 39.5. En este momento las cetonas sricas eran negativas y la glucosa era de 60 mg/dL. La paciente pesaba aproximadamente 60 kg. CUESTIONES: 1) Cul es la situacin cido-base al ingreso y cual la causa ms probable de este trastorno? 2) Cmo explica la evolucin a las 24, 30 y 42 horas despus del ingreso? Cul es el trastorno cido-base en estos momentos? Indique la causa ms probable de este cambio en la situacin cido-base, y haga una lista de diagnstico diferencial de patologas que puedan ocasionar este trastorno. 3) Son adecuadas las compensaciones?. Escribe junto al K y la pCO2 las cifras que consideres ms adecuadas. 4) Escribe las indicaciones de tratamiento que daras a este paciente. Cmo las has calculado? 5) Probablemente las personas que la trataron hicieron lo mismo o muy parecido a lo que aconsejas. Cmo te explicas el fallo en la mejora de la enferma? CASO 26 Varn de 80 aos que acude a Urgencias por historia de 48 horas de evolucin de movimientos involuntarios como sacudidas en las cuatro extremidades. Antecedentes: sndrome prosttico y HTA en tratamiento con lacidipino. Tomaba bicarbonato sdico sin control mdico por ardor epigstrico. En la exploracin fsica destaca TA 160/90, mioclonas generalizadas, edemas y globo vesical. En la analtica destaca Hb 8.4 g%, creatinina 4.6 mg/dL, sodio 138 mmol/L, potasio 2.8 mmol/L, protenas totales 7.3 g/dL, calcio 9.1 mg/dL. Orina: pH 7. Gases venosos pH 7.61, pCO2 49 mmHg, bicarbonato 45 mEq/L. Se procede a sondaje vesical, obtenindose una poliuria postobstructiva que fue repuesta con NaCl 0.9% y ClK. El equilibrio cido-base qued restaurado a las 72 h del ingreso (pH 7.39, PCO2 36 mmHg, bicarbonato 23 mEq/L) CUESTIONES 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Es adecuada la compensacin? 3) Si tena insuficiencia renal, por qu no tena una acidosis metablica? CASO 27 Pacientes de 32 aos, diabtica tipo 1, que consulta por dolor abdominal y diarrea en los ltimos tres das. Al disminuir la ingesta de alimentos por el cuadro abdominal, la paciente haba disminuido los das anteriores su dosis habitual de insulina.
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Los estudios de laboratorio reflejaron: Na: 140 mmol/L, K: 5 mmol/L, Cl: 103 mmol/L, pH: 7.22, mmol/L, pCO2: 25 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Es la compensacin respiratoria la adecuada? CASO 28 Paciente que acude a Urgencias extremadamente nervioso porque tiene vmitos incoercibles desde hace varios das y ha vomitado en pblico. Se objetiva pH 7.55, pO2 95 mmHg, pCO2 40 mmHg bicarbonato 34 mEq/L. 1. Cul es el trastorno cido-base? 2. Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento? Qu otras pruebas de laboratorio pediras y por qu? CASO 29 Varn de 26 aos que ha bebido en exceso en las ltimas semanas Adems, en los ltimos dos das ha comido poco y ha vomitado mucho. El examen fsico mostr una contraccin severa del volumen extracelular. Los estudios de laboratorio mostraron:Glucosa: 90 mg/dL Na: 140 mmol/L Urea: 60 mg/dL K: 3 mmol/L pH: 7.30 Cl: 93 mmol/L pCO2: 30 HCO3: 15 mmol/L Cetonas: muy positivas. 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Existe dficit insulnico? 3) Como est el potasio srico? 4) Cuales seran tus rdenes de tratamiento? CASO 30 Paciente de 68 aos, en programa de hemodilisis crnica, que acude por historia de 48 horas de vmitos continuos por obstruccin neoplsica del duodeno. Adems ingiere habitualmente bicarbonato sdico 3 gramos da. Se objetiva deshidratacin con prdida de 4 kg de peso en 48h y gasometra venosa con pH 7.54, pCO2 44 mmHg, bicarbonato 39 mEq/L. 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Cules seran tus rdenes iniciales de tratamiento? Tras iniciar tratamiento con las medidas recomendadas en la pregunta 2, el bicarbonato en la gasometra era de 39 mEq/L. 3) Qu tratamiento se paut a continuacin? CASO 31 JR es un diabtico de 24 aos que requiere insulina. Su diabetes fue secundaria a una pancreatitis hemorrgica que precis una reseccin pancretica. Tres das antes de su ingreso en el hospital desarroll diarrea, vmitos y letargo incipiente. Cuando lleg a la sala de Urgencias se encontraba semicomatoso. Al examen fsico se trataba de un varn delgado con respiracin de Kussmaul. Temperatura de 37. TA: 100/60. Deshidratacin moderada-severa sin signos neurolgicos focales. El paciente pesaba 60 kg. Los datos de laboratorio al ingreso fueron: Glucemia: 800 mg/dL, Na: 140 mEq/l, K: 5,6 mEq/L, Cl: 105 mEq/L, CO2: 4 mmol/L, pH: 6.92 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg CUESTIONES 1) Cul es el trastorno cido-base de este paciente? El grado de compensacin es apropiado?
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2) Cules son las causas posibles del trastorno? 3)Qu otros datos le ayudaran para determinar la causa del trastorno? 4) Qu otros anlisis aparte de las variables cido-base deben ser observadas por el clnico para anticipar la evolucin inmediata del paciente? CASO 32: Paciente heroinmano que ingresa comatoso tras sobredosis de droga. Muy taquipneico, se piensa que su hipoxia se debe a aspiracin neumnica ante la siguiente gasometra arterial: pH: 7.24, pCO2: 64, pO2: 66, HCO3: 26. 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Es el diagnstico correcto? Dos das ms tarde el paciente est despierto, pero tosiendo. La siguiente gasometra muestra mejora en la pO2, por lo que el paciente es dado de alta: pH: 7.60, pCO2: 24, paO2: 70, HCO3: 23. 3) Cul es el trastorno cido-base? 4) Te parece prudente dar de alta al paciente? CASO 33 Varn de 30 aos que cuenta la aparicin de un brusco dolor costal izquierdo, as como hemoptisis. No tena antecedentes de enfermedad pulmonar. A la exploracin fsica estaba ciantico, tena las yugulares ingurgitadas y su TA era de 80/50. La gasometra mostr: pH: 7.40, pCO2:25, paO2: 50, HCO3: 15. 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Cul es el diagnstico? CASO 34 Paciente de 25 aos, diagnosticada recientemente de artritis reumatoide que al desarrollar un nuevo brote articular aumenta su dosis de salicilatos. Pocos das despus comienza con dolor abdominal, vomitando frecuentemente durante dos das. Acudi al S. de Urgencias, efectundose los siguientes anlisis: pH: 7.70, CO2: 25, Anin GAP: 17 mEq/L. 1) Cul es el/los trastorno/s cido-base? 2) Cul es la causa? CASO 35 Mujer de 54 aos, diagnosticada de una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, en programa de hemodilisis peridicas desde hace 21 aos. Como otros antecedentes personales presenta: dos trasplantes renales fallidos; diabetes esteroidea, bien controlada con dieta y dosis bajas de insulina; hepatopata crnica por virus C; sndrome de piernas inquietas; episodio de pericarditis aguda; fibrilacin auricular paroxstica; episodio de tromboembolismo pulmonar; neuralgia del trigmino y tuberculosis tratada en el ao 2001. Es portadora de una prtesis en arterias ilacas derecha e izquierda. Alrgica a betalactamicos. Se encuentra en hemodilisis convencional, con un dializador de Polisulfona de 1,8 m2 Tres sesiones a la semana de 3 horas y treinta minutos, con un eKtV de 1,2 y Protein Catabolic Rate (PCR) 1,2 g/kg/d. Previamente, en alguna temporada, haba presentado episodios de acidosis metablica que se haban tratado con bicarbonato oral o retornando la dilisis con 200 ml de bicarbonato 1/6 M.
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En la ultima revisin realizada, se objetiv un bicarbonato actual, en ayunas prehemodilisis, de 15,4 mmol/l. En la siguiente dilisis, se realiz una gasometra de la fstula arteriovenosa, prehemodilisis, que mostr los siguientes datos: pH 7,25, pCO2 31,7 mmHg, pO2 97 mmHg, HCO3 14,2 mEq/l y defecto de bases -11,1 mmol/l, Na 138, K 6,3 y Cl 104 mmol/l, glucemia 120 mg/dl. Al finalizar la dilisis, estos resultados fueron: pH 7,46, pCO2 34 mmHg, pO2 86 mmHg, HCO3 24,6 mEq/l y defecto de bases 1,9 mmol/l, Na 138, K 3,4 y Cl 101 mmol/l. Reinterrogada la paciente, coment que ltimamente notaba astenia, anorexia y en ocasiones, disnea y mal sabor de boca. Negaba cualquier otra sintomatologa. Se control por dialisancia inica el KtV y se objetiv su variabilidad segn los lugares de puncin entre 1,05 y 1,36. Mediante una fistulografa, se objetiv una estenosis en la zona de puncin y se dibuj un mapa de lugares adecuados para puncin. Al mismo tiempo, se aumento la conductividad parcial de bicarbonato de 3,1 a 3,2 mS/cm, sin modificar el resto de los parmetros de dilisis. A los 12 das, los controles analticos prehemodilisis mostraban: pH 7,34, pCO2 36,8 mmHg, pO2 94 mmHg, HCO3 20 mEq/l y defecto de bases 4,5 mmol/l, Na 137, K 5,6 y Cl 103 mmol/l y postHD: pH 7,47, pCO2 35,6 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3 26,3 y defecto de bases 3,5 mmol/l, Na 138, K 3,3 y Cl 102 mmol/l. Se aument la conductividad del bicarbonato a 3,3 mS/cm. El siguiente control de bicarbonato predilisis fue de 21,5 mmol/l y postdilisis 27,2 mmol/l. La sintomatologa de la paciente desapareci, manteniendo un KtV entre 1,3 y 1,45. Tres meses despus, la paciente presentaba cefaleas y prurito al final de la dilisis, un control analtico, realizado prehemodilisis, mostraba: pH 7,33, pCO2 40,9 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3 22,2 mmol/l y defecto de bases 2,8 mmol/l, Na 134, K 5,0 y Cl 95 mmol/l. Al terminar la dilisis: pH 7,48, pCO2 40,2 mmHg, pO2 76 mmHg, HCO3 30,5 mmol/l y defecto de bases 7,1 mmol/l, Na 133, K 3,0 y Cl 93 mmol/l. Se constat un KtV de 1,35 y una concentracin de Na en el lquido de dilisis de 136 mmol/l, nivel bajo, habitualmente entre 138 y 140 mmol/L. Se disminuy la conductividad de bicarbonato a 3,2 mS/cm y se calibr la conductividad total del monitor a 13,8 mS/cm. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cul es el diagnstico de presuncin? Cules son otros diagnsticos a considerar? Es una patologa urgente o se puede diferir? Es grave o leve? Cuales son las primeras actuaciones diagnsticas y de tratamiento? Qu datos de la historia pueden haber influido en su patologa?
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TRASTORNOS DEL SODIO CASO 36: Varn de 56 aos, traido al S. de Urgencias por "vomitar sangre". l tena historia de alcoholismo importante, y haba estado bebiendo 2 litros de cerveza y una pinta de whisky en los ltimos nueve das. En los tres ltimos das, vmitos persistentes, asociados con hematemesis intermitente en posos de caf. El paciente haba ingresado varias veces los aos anteriores por delirium tremens, sangrados gastrointestinales, pseudoquiste pancretico, reagudizacin de BNCO y tuberculosis pulmonar, tratada mediante isoniazida y rifampicina. Igualmente tena historia de HTA. No tomaba ningn tipo de medicacin. A su llegada a Urgencias el paciente estaba caquctico e impresionaba de gravedad. Su TA era de 120/90, Frecuencia cardiaca de 88 lpm y temperatura de 37 C. Estaba consciente, pero muy aletargado. No se efectuaron pruebas de ortostatismo, y se administraron directamente 3 litros de salino IV, tiamina y complejos polivitamnicos en un perodo de 2 horas. Tras este tiempo, la TA era de 150/89 en supino y 130/80 sentado. El pulso era de 77/min en supino y de 86/min sentado. El enfermo estaba confuso, y algo incoherente en sus respuestas. Presentaba anisocoria con pupila derecha de 3-4 mm y pupila izda de 2-3 mm, ambas reactivas a la luz. La fuerza era simtrica e intacta, con hiporreflexia global. No exista tremor ni asterixis. La auscultacin pulmonar mostr roncus difusos, sin sibilancias. El examen cardiovascular fue anodino. El examen abdominal revel una hepatomegalia indolora, de 5-6 cm. bajo el reborde costal. Un test de sangre oculta en heces fue positivo. Los estudios de laboratorio mostraron un Hcto: 39.8 %, Leucocitos: 19.900 (90N, 4L, 6M), Na: 102/58 mEq/L, K: 2.7/43 mEq/L, Cl: 51 mEq/L, Glucosa: 118 mg/dL, NUS: 21 mg/dL, Creatinina: 1.2 mg/dL, Calcio: 9 mg/dL, Fsforo: 2.6 mg/dL, Mg: 1.6 mg/dL, Albmina: 4.4 g/dL, FA: 98 U/L, GOT: 56 U/L. Una gasometra respirando aire ambiente mostr pH: 7.58, pO2: 60, pCO2: 38, Bic: 34.5. Osmolaridad srica: 223 mOsm/Kg. Osmolaridad urinaria: 360 mOsm/kg. El sistemtico de orina indic pH: 7, 10-15 leucocitos/campo, con muchas bacterias. Un screening toxicolgico fue negativo. El EKG y una Rx trax no mostraban cambios con las mismas pruebas de tres meses antes. CUESTIONES 1) Cuales son los trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base del paciente? 2) Cmo pensis que estaba al ingreso la ADH? 3) Cul es la causa (o causas) de la hiponatremia? 4) Por qu hay hipopotasemia? 5) Cul crees que es la concatenacin de hechos que llevaron al paciente a este estado catastrfico? 6) Respecto al tratamiento, qu precauciones habr que tomar con este enfermo respecto al Na, P y Mg? CASO 37 Avisan de la planta de ginecologa para valorar a una paciente con nuseas. Se trata de una mujer de 68 aos que fue operada el da anterior de un prolapso genital. Sin otros antecedentes de inters. Los anlisis del preoperatorio eran normales. Al entrevistarla est lcida, nauseosa y con vmitos desde el postoperatorio inmediato. Refiere igualmente cefalea que ha aumentado en las ltimas horas. No alteraciones hemodinmicas. No edemas. La exploracin neurolgica es normal.
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Recibe desde el postoperatorio inmediato una fluidoterapia I.V.de 3000 ml por da que alterna solucin dextrosada al 5% con solucin salina al 0,9%. La analtica del da muestra: Hcto: 33 %, Glucemia: 102 mg/dL, Urea: 25 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 126 mEq/L, K: 3.7 mEq/L, Nao: 72 mEq/L, Ko: 23 mEq/l, Osmo: 450 mosm/L: CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? 2) Por qu mecanismo se produce? Cmo puede prevenirse? 3) Cules seran sus rdenes teraputicas? CASO 38 Se trata de un paciente de 37 aos que es trado a urgencias por encontrarlo su compaero de piso con disminucin del nivel de conciencia y con movimientos anormales generalizados. No lo acompaa nadie por lo que no se pueden obtener otros datos de la historia clnica. A su llegada a urgencias se objetiva una crisis comicial parcial compleja que se trata con diazepam y propofol. Exp. fsica: PA: 140/70. FC 90. Afebril. Disminucin del nivel de conciencia, aunque moviliza las 4 extremidades sin aparentes asimetras. Ausencia de otros hallazgos Bioqumica en urgencias: o Hemograma: Hb 14.5 g/dl, Hto 41%. Leucos y plaquetas normales. o BQ: Gluc: 103 mg/dl, BUN 16 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, Ca 8.8 mg/dl, GPT 32 U/l, LDH 401 U/l, CPK 1159 U/l, Na 114 mEq/l, K 4.5 mEq/l o Gases venosos: pH 7.4, pCO2 48 mmHg , bicar 30.9 mEq/l o Etanol sangre < 10 mg/dl (normal). Txicos en orina: Neg o OE: d: 1015, pH 6.5, hem +, sed: normal o BQ orina: Na 54 mEq/l, K 44.6 mEq/l, BUN 370 mg/dl Cuestiones: 1. Cual sera su actitud inicial a la vista de estos resultados? 2. Realizara alguna otra prueba? 3. Cules seran las posibilidades diagnsticas? Seale la ms posible Evolucin clnica: El paciente ingres en la UCI presentando en la primera hora de ingreso una diuresis de 1000 cc. Qu cree que habr ocurrido con su Nap? corrobora este hecho su diagnstico inicial? Ante el supuesto de una correccin rpida de la natremia qu hara entonces? Cul sera la primera pregunta que le hara cuando recuperara su nivel de conciencia? CASO 39 Varn de 60 aos, hospitalizado por tos persistente y una prdida de peso de 6 kg en los ltimos 3 meses. Contaba una historia de fumador de 40 paquetes al ao, y en la placa de trax mostraba un derrame pleural izquierdo. El Mantoux fue marcadamente positivo. El examen fsico en el momento del ingreso revel que se trataba de un hombre caquctico, con temperatura de 37.6 C, pulso de 70 latidos/minuto. TA: 110/70 y respiracin de 18/minuto. No haba cambios ortostticos ni en la presin ni en el pulso cuando se pona al paciente de pie. Las venas del cuello estaban al nivel del ngulo esternal a 30 grados. Los hallazgos del examen del trax eran compatibles con un derrame pleural izquierdo. El examen abdominal no revel masas ni organomegalias. No tena edemas y pesaba en el momento de su ingreso 65 kg.
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Los datos de laboratorio fueron: Na 123, K: 3.7, Cl: 88, Bicarbonato 24, NUS 4, A Urico, 3.5, Cr 0.67, Osm (p) 250, osm (0) 350, Na(o): 39. CUESTIONES 1) Qu causas de hiponatremia necesitan ser consideradas dentro del contexto clnico de este paciente? 2) Cmo ayudan el potasio srico, el bicarbonato, el NUS y el Na urinario en el diagnstico diferencial de la hiponatremia? 3) Para tratar a este hombre, Calculara Vd el dficit de Na o el exceso de agua? 4) Cul sera su tratamiento inicial? Escriba las rdenes apropiadas y justifquelas. 5) Cules seran las indicaciones para una terapia conservadora en lugar de una terapia agresiva? Con posterioridad, tras el diagnstico de la patologa de base, la hiponatremia se corrigi con restriccin de lquidos a 1.000 cc al da. Sin embargo el paciente no pudo cumplir con esta restriccin, y apareci nuevamente hiponatremia con sodio srico de 115. 6) Qu hara Vd. en este momento? CASO 40 - Dra. Ana Prez de Jos, Hospital Gregorio Maran, Madrid Mujer de 70 aos con antecedentes de HTA en tratamiento con hidroclorotizida desde hace 20 aos, DM tipo 2 en tratamiento con metformina hace 3 aos y diagnosticada recientemente de S depresivo por lo que inici tratamiento con citalopram 20 mg hace 2 semanas. Acude al hospital por malestar, confusin y aparicin de crisis tnico clnica. Su hijo refiere encontrarla ms confusa en los ltimos das, letrgica y con dificultad para realizar las tareas simples. EF: TA 110/80, FC 80lpm, afebril, eupneica y normovolmica. La exploracin neurolgica fue normal excepto por la presencia de disminucin de fuerza en MMII. Las exploraciones complementarias reflejaron: Hcto. 30% Glu: 110 mg/dL Urea: 30 mg/dL Crs: 1.0 mg/dL Na: 124 mEq/L K: 4.3 mEq/L, Osmp: 263, cido rico 3 Nao: 141 mEq/L Ko: 35 mEq/L Osmo: 400 mOsm/L Se realiz TAC cerebral que fue normal y los txicos en orina fueron negativos CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? 2) Cul es la causa de los sntomas neurolgicos? 3) Por qu mecanismo se producen? 4) Cules es el tratamiento? 5) Cmo se previene? CASO 41: Paciente de 86 aos, remitida al S. de Urgencias por deterioro progresivo de su estado clnico. Su hija relata que desde hace una semana notan cambios en su carcter, as como nuseas y un nico episodio de vmitos, mareos, letargo y desorientacin. En las ltimas 24 horas apenas pueden despertarla por unos segundos. En la anamnesis dirigida la paciente tiene antecedentes de tuberculosis en su infancia, fue intervenida quirrgicamente hace muchos aos de hernia inguinal bilateral y varices y padece
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hipertensin arterial, en tratamiento desde haca 15 das con una asociacin de enalapril + hidroclorotiazida. No tiene anlisis recientes. 6 meses antes una analtica mostr funcin renal e ionograma normales. Al examen fsico est estuporosa, sin focalidad neurolgica. Normotensa y afebril. No signos menngeos. Una TAC de cerebro a su ingreso no mostr alteraciones relevantes. Los anlisis de laboratorio mostraron: Hcto: 39 %, Glucosa: 116 mg/dL, Urea: 56 mg/dL, Crs: 1.1 mg/dL, Na: 111 mEq/L, K: 2.7 mEq/L, Ureao: 12 gr/L, Cro: 18 mg/dL, Nao: 72 mEq/L, Ko: 59 mEq/L, Osmo: 500 mOsm/L La enfermera est obteniendo una via intravenosa perifrica y tiene preparado un frasco de dextrosa al 5% como perfusin. CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cmo se genera? 2) Cul es la causa de la encefalopata? 3) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? 4) Cmo puede prevenirse? CASO 42 Dr. David Arroyo, Hospital Gregorio Maran, Madrid. Varn de 76 aos, con antecedentes de ERC secundaria a tuberculosis renal con nefrectoma de rin izquierdo, con Crp basal de 1.3 en seguimiento en Consultas Externas de Nefrologa. Otros antecedentes: HTA, hipertrofia prosttica benigna, AIT sin secuelas en 2006, enfermedad de Parkinson incipiente e hidrocefalia crnica del adulto con colocacin de vlvula ventrculo-peritoneal en mayo de 2010. Tratamiento habitual: AAS, alopurinol, antihipertensivos. Ingresado en Neurociruga en vigsimo da de post-operatorio de craniectoma descompresiva por hemorragia subaracnoidea tras cada casual. Das previos sin incidencias. Avisan al nefrlogo de guardia para valoracin de hiponatremia asintomtica progresiva (da -20: 133 mmol/L; da -3: 128 mmol/L). El da que solicitan valoracin, presentaba la siguiente analtica a las 13:00 horas: o Bioqumica en sangre: Glucosa 169 mg/dL, Cr 1.19 mg/dL, Urea 79 mg/dL, Osmolaridad 467 mOsm/kg, Na 125 mmol/L , K 4.3 mmol/L o Analtica de orina: pH: 6.5, Densidad 1010, Protenas: indicios. Glucosa: negativo, Na: 39 mmol/L, K: 22.8 mmol/L, Osmol: 279 mOsm/kg. El neurocirujano de guardia comienza tratamiento con suero fisiolgico al 0.9 % a dosis de 500 mL/8h, y solicita nueva analtica de control a las 21:00 horas, con cuyo resultado avisa al nefrlogo. ste se encuentra a un paciente normotenso, con signos leves de deplecin hidrosalina y eupneico, sin datos de afectacin neurolgica. Cuando se indica el sondaje vesical del paciente para control de diuresis, se obtienen 1000 cc de orina clara, y posteriormente 600 cc en las siguientes 4 horas. La analtica que se encuentra es la siguiente: o Bioqumica en sangre: Crs: 1.10 mg/dL, Urea:67 mg/dL, Osmolaridad: 269 mOsm/kg, Na: 123 mmol/L, K: 4.6 mmol/L o Analtica de Orina: Na: 91 mmol/L, K: 27.4 mmol/L, Osmol: 405 mOsm/kg CUESTIONES: 1. Cul es la razn ms probable para el valor de hiperosmolaridad en la primera analtica?
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2. Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? 3. Est de acuerdo con el tratamiento instaurado por el neurocirujano? Qu tratamiento indicara usted? CASO 43: Un varn de 42 aos es remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Nap: 108 mmol/L). El paciente era un alcohlico sin otros antecedentes de inters. No se conoca alrgico a frmacos, ni tomaba habitualmente medicacin alguna. Quince das antes haba sido intervenido de vlvulo intestinal perforado (no aportaba informes), sin que hubieran existido complicaciones en el postoperatorio. Cuatro das antes el paciente reingres en el mismo centro hospitalario por cuadro de debilidad muscular generalizada, as como dolor abdominal en epigastrio, continuo, de moderada intensidad, no acompaado de cambios en el ritmo intestinal. La exploracin fsica, al parecer no revel alteraciones de inters. Los estudios analticos efectuados mostraron: Na: 124, K: 6.7 mEq/L, Urea: 95 mg/dL, Glucosa: 89 mg/dL, Hcto: 37 %, Hgb: 12, Plaquetas: 698.000. Se ingres al paciente con tratamiento que inclua polivitamnicos y 1.000 cc Dx 5 % /da. CUESTIONES 1) Cules son las anomalas ms relevantes de la analtica del paciente? Justifican la clnica? 2) Cita dos o tres exploraciones analticas que piensas obligado efectuar ante esta situacin. 3) Ests de acuerdo con el tratamiento pautado? Por qu? El cuadro clnico de debilidad muscular no mejor, desorientndose progresivamente el paciente. Se efectu nuevo estudio analtico que demostr: Na: 112, K: 7.8 mEq/L, Hcto: 38, VCM: 83, Plaquetas: 570.000, Vs: 40/83, Glucosa: 77 mg/dL, Colesterol: 208 mg/dL, ASAT: 28 UI/L, ALAT: 21 UI/L, GGT: 61 UI/L, TTPA: 32'' (c: 30''), Actividad de Protrombina: 100 %, Fibringeno: 370. Ante el deterioro analtico fue trasladado a nuestro centro. En Urgencias el paciente impresionaba de gravedad. Peso estimado: 50 kg, TA: 70/40. Estaba consciente, pero desorientado en tiempo y espacio, verborreico. Mal perfundido, presentaba livideces en nalgas y MMII. Las pupilas eran isocricas y normorreactivas. No exista ingurgitacin yugular. La AC mostr taquicardia sin soplos, siendo el resto de la exploracin anodina, salvo hipotona muscular generalizada, con hiporreflexia. Ingres en UCI. Una primera analtica efectuada a su ingreso mostr: pH: 7.49, pCO2: 26, pO2: 68, HCO3: 18.4. Na: 108, K: 6.25, Ca: 9, Urea: 84, Crs: 1.9, Mg: 1.04, Prot totales: 5.6, Amilasa: 1905. Un EKG no mostr signos de hiperkalemia txica. Se inici tratamiento con coloides (500 cc HemoC) y cristaloides (1000 cc salino, 500 cc HCO3 1/6 M, 500 cc glucohiposalino), mejorando la situacin hemodinmica del paciente (PVC: 3, TA: 100/70). Una ecografa abdominal no mostr lquido libre intraperitoneal, no pudindose visualizar pncreas por interferencia con gases intestinales. A las 8 horas del ingreso el paciente mantena situacin hemodinmica, con tendencia a hipotensin. Su diuresis era de 150 cc/hora. Un nuevo estudio analtico reflej: Crs: 1.32 mg/dL, Na: 108 mmol/L, K:6,8 mEq/L. Nao: 77, Ko: 23,5, Clo: 70 mEq/L. Orina elemental: pH: 6.0, sin glucosurina ni cetonuria. MS CUESTIONES
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4) Qu piensas de los resultados de la bioqumica efectuada? 5) Cmo crees que debe estar la ADH? 6) Existe efecto aldosternico? 7) Cmo est el anin gap urinario? 8) Qu tratamiento efectuaras? 9) Qu exploraciones analticas piensas que es obligado efectuar ahora? Las siguientes 6 horas el paciente recibi 2.000 cc salino, 500 cc glucohiposalino y 2 ampollas de Sulmetin. La diuresis fue de 1000 cc. Bruscamente present hipotensin severa y parada cardiorrespiratoria de la que sali con maniobras habituales de RCP. El trazado ECG no mostr signos de hiperpotasemia. En ese momento: Na (s/o):120/68 mEq/L, K (s/o): 5.9/19, Osmolalidad (s/o): 225/269 mosm/L, Ca: 9.21 mg/dL, Glucosa: 76 mg/dL, Cr: 1.47 mg/dL. Se efectu un procedimiento diagnstico. CASO 44 Se trata de una paciente de 79 aos, hipertensa, no diabtica, con un ictus lacunar parietal izquierdo 5 aos antes y posteriormente episodios de AIT sensitivo izquierdo versus crisis epiplticas, demencia fronto-temporal mixta con parkinsonismo, espondiloartrosis + osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio y trombosis venosa profunda recurrente (en agosto de 2007 en pierna izquierda y hace casi un ao en pierna derecha) entre sus AP ms relevantes. Medicacion en el momento del ingreso: -Fenitoina 1-1-1. -Lisinopril 5 mg /24h.Simvastatina 10 mg/24h. -Mastical 1c/24h. -Alendronato semanal. -Omeprazol- 1cp/24h Sintrom 2 mg al da. Vida basal: Vive con cuidadora. Hasta hace 15 das caminaba sola o con poca ayuda, se levantaba sola H clnica: La paciente ingres en Medicina Interna procedente de Urgencias por un deterioro del estado general ms llamativo en el ltimo mes o mes y medio. La familia refiera que desde hace 6 meses se haba ido deteriorando poco a poco, pero estaba peor en el ltimo mes, sobre todo por la incapacidad para mantenerse en pie, y con peor situacin neurolgica, dentro de una situacin basal regular. Niegan cualquier frmaco nuevo. Exploracin Fsica: FC: 82 TA: 137/77. No deshidratada, no edematosa. Bien perfundida. Normocoloreada. Eupneica. Conciente y parcialmente orientada en tiempo y espacio. Disartria y bradipiquia , no es capaz de obedecer rdenes adecuadamente . Pares craneales normales, no claras alteraciones en la fuerza ni sensibilidad. No es capaz de mantenerse en pie ella sola ni caminar, no clara caida hacia ningn lado Pruebas complementarias: o HEMOGRAMA: leucos 8.900; Hemoglobina 14.6 g/dL,V.C.M 102.0 fL; Plaquetas 295 10E3/L o BIOQ: Glucosa 173 mg/dl,Creatinina 0.80 mg/dl,Protenas totales 6.5 g/dl,Sodio 120 mmol/L ,Potasio 4.2 mmol/L Cloruro 85 mmol/L Mg 1.9 mg/dl, Ca/P: normal CPK 256 U/L, E heptica normales o GASO VENOSA: pH 7.39, pCO2 46 mmHg, SBC (Bicarbonato estndar) 24.8 mmol/l o ORINA: Sodio, orina espontanea 101 mmol/L,Potasio, orina espontanea 46.2 mmol/L
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o o o
OE: pH 5.5 ,Densidad 1010 g/L Resto negativo Estudio del sedimento urinario: Bacteriuria Niveles de fenitoina 14 g/ml RX TRAX, TC CEREBRAL sin hallazgos significativos.
Cuestiones: o Cul sera su diagnstico inicial a la vista de estos datos? Qu tratamiento inicial aplicara? o Necesita ms pruebas diagnsticas? Evolucin: Durante el ingreso en planta se hicieron las siguientes pruebas: o Determinaciones de hormonas: T.S.H. 1.49 U/ml (0.47 - 4.68),ACTH 25.00 pg/ml (5.0 - 46.0),Cortisol 29.6 g/dl (6.0 - 28.0) o TAC abdominoplvico: Adenopatas calcificadas peribronquial derecha y en ventana aortopulmonar. Engrosamiento pleural en regin posterior de ambos hemitrax con densidad grasa que sugiere proceso crnico. No alteraciones parenquimatosas.Hgado de morfologa normal. Pncreas, glndulas suprarrenales, riones y bazo de caractersticas normales. No adenopatas retroperitoneales ni mesentricas.No alteraciones genitales internos. No alteraciones en vejiga.Ateromatosis calcificada del eje aortoilaco y en el origen de las arterias renales y del tronco celaco.Cambios degenerativos en columna dorsolumbar. Aplastamiento anterior del cuerpo vertebral de T9, probablemente de tipo osteoportico. o RMN columna lumbar: patologa discal a varios niveles. o RMN cerebral: Lnea media centrada. Retraccin parenquimatosa relacin con atrofia cerebral difusa. Moderada atrofia cerebelosa.Mltiples lesiones subcorticales frontoparietales bilaterales, con lesiones en ambos centros semiovales y sustancia blanca periventricular bilateral, as como lesiones en ganglios basales bilaterales en relacin con patologa isqumica vascular de pequeo vaso. En cuanto al tratamiento se aport inicialmente Na parenteral y se consigui llegar a una natremia de 128 volviendo a los valores del ingreso en el momento que se retiraba dicho aporte. En ese momento se avis al Servicio de Nefrologa. Se recomend entonces suspender todo el tratamiento pautar restriccin hdrica y ver evolucin. A las 72 horas, las diuresis haban sido de unos 2000 mL/da y los datos bioqumicos eran los siguientes: o Gases : pH: 7.45 , pCO2: 38 mmHg, pO2: 48 mmHg, HCO3: 26.4 mmol/l, SatO2: 85 %, o BQ: Glu: 97 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Na: 124 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 95 mmol/L, ProT: 5.8 g/dl, o Funcin Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 53 mg/dl, Urea: 544.0 mg/dl, Na: 64 mmol/L, K: 56.7 mmol/L. Con esos datos urinarios qu hara? medira algo ms? Se reinterrog la familia y se revisaron informes de 2007 cuando tuvo ya un episodio de hiponatremia pero entonces tena tratamiento diurtico. En la historia del HIL tiene un Nap de octubre de 2008 que era normal: 135 mmo/l. Esta evolucin se mantuvo, y a pesar de la restriccin hdrica, el aumento del aporte de sal y protenas se mantena hiponatrmica y con una bioqumica que llegaba a:
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o o
BQ: Urea: 26 mg/dl, Na: 128 mmol/L, K: 4.1 mmol/L, ProT: 6.2 g/dl, Alb: 2.8 g/dl, Funcin Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 95 mg/dl, Urea: 581.0 mg/dl, Na: 155 mmol/L, K: 70.0 mmol/L,
Se recibi una medicin de vasopresina que era de 3.5 pg/ml extraida con natremia de 121 mmol/l. Cul sera ahora su diagnstico? Qu buscara como causa? CASO 45 Dr. Alberto de Lorenzo lvarez, Hospital Infanta Cristina, Madrid. Paciente de 63 aos DM tipo 2 desde los 50 aos, mal control glucmico (HbA1c: 7.6%) con retinopata diabtica no proliferativa tratada con lser y seguido en consultas de Nefrologa por nefropata diabtica, con Cr basales de 1.7-2mg/dl y proteinuria de 5gr/d. Adems entre sus antecedentes destaca: HTA de unos 5 aos de evolucin., Hipercolesterolemia, obesidad, prtesis de rodilla izda. Segua tratamiento con: Insulina Novomix 30: 15-15-15; Atorvastatina 40: 0-0-1; Ezetimiba: 0-0-1; AAS 100: 0-1-0; Lercanidipino 20: 1-0-0; Olmesartan HCTZ (20-12,5): 1-0-0. El paciente ingresa el 19/07/2010 por hematoma talmico derecho abierto a ventrculos de etiologa hipertensiva y deterioro de funcin renal con sobrecarga hdrica subsiguiente. A la exploracin esta consciente, pupilias miticas, responde a la llamada con apetura ocular, obedece a rdenes sencillas, diasartia, retirada al dolor. Glasgow 10 ( 3-3-4). Desviacin de comisura bucal derecha. Moviliza extremidades derechas. Hemiparesia izquierda. RCP flexor derecho, extensor izquierdo. Se encuentra edematoso, hipertenso 150/89 mmHg y presenta la siguiente analtica: o o o o o HEMOGRAMA: Leucocitos 24.07 10E3/L, (N 90.5 %, L 4.7 %, M 2.7 %, Eo 1.4 %, B 0.1 %), Hemates 3.5 10E6/L, Hb 10.7 g/dL, Hcto. 34.9 %, VCM 91.3 fL, Plaquetas 210 10E3/L. GASOMETRA (V): pH 7.38, PCO2 44 mmHg, PO2 44 mmHg, Bicarbonato 25.6 mmol/l BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 222 mg/dl, Urea 171 mg/dl, Creatinina 3.7 mg/dl, Sodio 151 mmol/L, Potasio 4.4 mmol/L, Cloruro 112 mmol/L, Protenas totales 5.2 g/dl. PERFIL HEPTICO: GPT 40 U/L, GOT 16 U/L. ORINA ESPONTNEA: Creatinina 61.5 mg/dl, Sodio 34 mmol/L, Potasio 24.8 mmol/L, Urea 1548 mg/dl.
PREGUNTAS 1. Cul sera la causa ms probable de la hipernatremia? 2. Qu medidas tomaras? 3. Qu parmetro de laboratorio solicitaras? CASO 46 Avisan para valorar a una paciente de 30 aos, en su postoperatorio tras una cesrea. Refiere intensa cefalea y tiene ecolalia. Su familia la nota confusa. No tiene antecedentes de importancia. La exploracin fsica es normal, sin focalidad neurolgica. Los anlisis de esa misma maana muestran un hematcrito de 31% y una natremia de 128. Su tratamiento consiste en infusin de oxitocina, 50 U. en 24 horas en glucosado al 5 %, y un plan de hidratacin iv amplio, de 3.500 ml de hiposalino al 0.45 % porque estuvo hipotensa en el quirfano. Se repite una analtica urgente que muestra: Hcto. 26 %,
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Glucemia: 99 mg/dL, Urea: 16 mg/dL, Crs: 0.7 mg/dL, Na: 119 mEq/L, K: 3.6 mEq/L, Osmo: 300 mOsm/L CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cmo se genera? 2) Por qu tiene sntomas neurolgicos? 3) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? 4) Cmo puede prevenirse CASO 47: Varn de 58 aos con antecedentes de carcinoma epidermoide grado I de orofaringe, tratado con quimioterapia y radioterapia hasta 6 das antes de su ingreso. Acude al hospital por astenia importante, somnolencia y episodio de cada al suelo. La exploracin clnica demostr un paciente en coma grado 3 de la escala de Glasgow. Pupilas puntiformes pero reactivas y reflejos corneales dbiles. Piel seca y escamosa. TA 150/75 mmHg; frecuencia cardiaca 105 lpm; temperatura 35,5C. Edema pretibial elstico sin fvea en miembros inferiores. No oliguria. Bioqumica: glucemia 219 mg/dl; urea 32 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; triglicridos 108 mg/dl; Na 114 mmol/L; K 3,78 mmol/L; Cl 74,7 mmol/L; PT 4,7 mg/dl; osmolalidad 228 mosm/Kg. Electrolitos en orina: Na 91 mmol/L; K 37 mmol/L; Cl 85 mmol/L; osmolalidad en orina 234 mosm/Kg. Se efectu un procedimiento diagnstico. CUESTIONES 1). Qu indica la respuesta renal a la hiponatremia? 2) Cules son los principales sndromes que cursan con este perfil bioqumico? 3) Qu datos clnicos apoyan el diagnstico de presuncin? CASO 48 Una mujer de 51 aos fue trada al servicio de urgencias por sus compaeros de casa al notar que llevaba 2 semanas sin comer, ni beber. No haba tenido fiebre, ni diarrea, ni vmitos ni ningn otro sntoma. Negaba sensacin de mareo, y tampoco refera hambre o sed. La presin arterial era 106/77, la frecuencia cardiaca 90 lpm y la temperatura 36.4 C. Estaba orientada, comprenda y obedeca rdenes, si bien era poco colaboradora. No presentaba signos de mala perfusin y s ligera sequedad de mucosas. El resto de la exploracin fue anodina. La paciente llevaba al menos 12 horas de anuria. Los anlisis de sangre mostraron: leucocitos 11.920/L (89% segmentados), hemoglobina 19 g/dL, plaquetas 119.000/l, glucemia: 148 mg/dL, creatinina 6 mg/dL, BUNp/o 226/693 mg/dL, Na p/o 188/9 mEq/L, K p/o 4,8/126 mEq/L, calcio 10,2 mg/dL, pH 7,33 y bicarbonato 29,5 mEq/L; orina elemental: densidad>1.030, resto anodino. La radiografa de trax y el electrocardiograma fueron normales. Cuestiones: 1. Cul es su planteamiento inicial de diagnstico y tratamiento? 2. Cul es la pregunta ms importante a hacerse ante esta paciente? 3. Qu pruebas habra que realizarle?
TA 0 +10h +24h 106/77 Nap 188 184 172 BUNp 226 185 175 5 Cr 6 HCO3p 29,5 21,4 Osmp 464 439 412 42 52 Nao 11 Ko 116 BUN o 827 975 Osmo 317
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+36h +48h 3er.da 4 da 5 da 6 da 7 da
100/60 108/66 140/70 150/80 120/80 122/81
169 164 162 153 146 143 143
173 98 86 39 24 14
3,8 1,5 1,2 1 1 0,7
20
405,3 368,5 360,2
32 78 112 143 158 159 161
64,3 27 20 17,4 17 13 12,5
1033 879 749 548 310 231 280
432,9 469,9 491,5 481 426,7 400,5 422
16,5
325,4 306,1 291,5
4. Cul es aclaramiento osmolar y el aclaramiento de agua libre de electrolitos? 5. Por qu se ha acidificado? CASO 49 Varn de 84 aos, postoperatorio de RTU de prstata. En la reanimacin, se muestra confuso, desorientado, con perodos de excitacin, evolucionando al deterioro progresivo del nivel de conciencia. Se traslada a UCI, no detectndose dficits neurolgicos focales. Hemodinamia mantenida, con constantes vitales dentro de lanormalidad. Una TC de cerebro no mostr alteraciones relevantes. Se inici oxigenoterapia. Revisando la hoja quirrgica, se utiliz una solucin de irrigacin intraquirrgica de glicina al 1,5 %. Las exploraciones complementarias reflejaron: Hcto: 34 %, Glucosa: 130 mg/dl, Urea: 30 mg/dL, Crs: 1.0 mg/dL, Na: 114 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, Amonemia: 48 mol/L, Osmo: 500 mOsm/L CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cmo se genera? 2) Por qu tiene sntomas neurolgicos? 3) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? 4) Cmo puede prevenirse CASO 50 Mujer de 40 aos y 58 kg de peso que fue intervenida para reparar un ligamento de hombro. En el postooperatorio se negaba a comer por sensacion nauseosa tras la anestesia. Sin embargo fue capaz de comunicarse y de caminar a las pocas horas tras la ciruga. Dos das ms tarde tuvo una crisis de gran mal. Haba recibido 5% de glucosa en agua, 4 Litros/da desde la ciruga. A la exploracin flsica estaba afebril, con TA de 50/100, respiraciones: 16/min, Pulso: 64/min. Estaba inconsciente, con reflejos osteotendinosos hiperactivos y excesiva salivacin y lagrimacin. Los hallazgos de laboratorio mostraron: pH: 7.37, pC02: 35, Hb: 13, Na: 109, K: 3.6 mmol/L. Mg: 1.7mg/dL, HC03: 19.8. Cl: 72, Osmolalidad 213. Orina: Volumen 1200 desde la operacin. Densidad: 1002, pH: 5.5 CUESTIONES 1) Cules son las alteraciones electroliticas y de cido-base? 2) iQue datos de la historia, examen fsico y laboratorio son relevantes para realizar el diagnstico? 3) Qu tratamiento aplicaras? CASO 51 Dr. Miguel Rodeles, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid
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Varn de 84 aos con AP: vrios episodios de hiponatremia sintomtica, Enf de Parkinson, HTA. En tratamiento Omeprazol, Motilium, Enalapril 5mg. Sinemet Plus, Requip. Presenta debilidad, vmitos de contenido gstrico. Exp: TA 160/80mm Hg (posteriormente se normaliz), dificultad para la marcha, resto sin hallazgos de inters. E. complementarias: o RX trax, TAC cerebral sin hallazgos de inters. o Sangre: Hb 11.4g/dL; Glu 120mg/dL; Urea 41mg/dL; Crs 0.6mg/dL. Na 114mEq/L; K 4.7mEq/L; pH 7.39; pCO2 42; CO3H- 26. TSH 0.97. o Orina: Na 135mEq/L. Osm 325mOsm/L 1 Cuestin. El diagnstico parece ser un SIADH. Excluidas causas orgnicas cual es la razn? Se sustituy omeprazol por ranitidina. Se disminuy el aporte de agua oral, aadi suero salino y furosemida oral 40 mg. Los anlisis mostraron: o Sangre: Glu 120 mg/dL, Urea 77 mg/dL, Crs 1.33 mg/dL. Na 133 mEq/L, K 3.8 mEq/L. Osm orina 325 mOsm/L El deterioro de la funcin renal aunque ligero motiv suspender el tratamiento propuesto. 2 Cuestin. Qu podemos hacer? Se us tolvaptan a dosis de 15 mg/da. Se control con las primeras dosis el valor de Na para evitar deshidratacin o rpida correccin. Los estudios complementarios mostraron: o Pre tolvaptam: Glucosa 107 mg/dL, Urea 81 mg/dL, Crs 0.8 mg/dL, Na 129 mEq/L, K 3.5 mEq/L o Tres das despus de iniciarlo: Glucosa 119 mg/dL, Urea 41 mg/dL, Crs 0.9 mg/dL. Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L. El enfermo caminaba con andador, haban desaparecido las naseas y refera disminucin de las piernas inquietas por la noche. 3 Cuestin. Qu piensas del manejo teraputico del paciente? CASO 52 Varn de 32 aos, ingresa en el S. de Urgencias por el servicio mvil que atiende la maratn que se est celebrando ese da en la ciudad. Su entrenador cuenta que tras finalizar la carrera el paciente refiri intensa astenia, mareos, nuseas y vmitos. Los paramdicos lo encontraron obnubilado, con respuesta verbal confusa y trpida, sin focalidad neurolgica. El pulso y la tensin arterial eran normales pero presentaba taquipnea. Se administr oxigeno y expansin con solucin salina normal, trasladndose al S. de Urgencias. A su ingreso se efectu Rx de Trax que mostr infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares. Se auscultaron crepitantes pulmonares finos. La saturacin de oxigeno era de 69 % respirando aire. Un ECG de 12 derivaciones no mostr alteraciones. Un ecocardiograma evidenci funciones sistlicas del VI y motilidad global y segmentaria conservadas. No haba signos de hipertensin venosa. Una TC de cerebro mostr edema cerebral difuso. Los primeros resultados de laboratorio son los que siguen: Hcto: 38 %, Glucemia: 100 mg/dL, Urea: 27 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 120 mmol/L, K: 3.4 mmol/L, Cl: 90 mmol/L, CPK-MB: normal.
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Se procedi a intubacin orotraqueal y asistencia respiratoria mecnica. El jefe del Servicio de Urgencias indic salino al 3 %. Todo el personal lo mira azorado. CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa del cuadro? 2) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? 3) Cmo puede prevenirse CASO 53 Dra. Julie Miriam Hinostroza, Hospital Severo Ochoa, Madrid Mujer de 59 aos, esplenectomizada por Linfoma B hace 23 aos, cncer de mama lobulillar tratado con radioterapia y quimioterapia en remisin desde hace 3 aos; que ingresa al servicio de cuidados intensivos por un cuadro de meningoencefalitis aguda por streptococo pneumoniae, precisando de ventilacin mecnica invasiva por deterioro del nivel de conciencia. Durante su estancia en este servicio desarrolla de forma progresiva hipernatremia con diuresis de hasta 5,1 L /da. En la analtica se encuentra: o Plasma: Na 160 mEq/l, K 3.5 mEq/L, Osm: 337 o Orina: Na 68 mmol/l, K 33 mmol/L, Osm: 320. Con estos resultados y dado el estado actual de la paciente, responda lo siguiente: 1. Cul es la sospecha diagnstica? 2. Qu medidas teraputicas podran usarse? La hipernatremia se maneja con aporte de agua libre a travs de sondas de nutricin enteral y con la correccin de soluciones hidroelectrolticas que se aportaban a la paciente. Ella presenta mejora gradual, siendo extubada y dada de alta al servicio de neurologa habiendo ya tolerado de forma apropiada la nutricin va oral. En los siguientes das desarrolla diuresis de hasta un mximo de 9 L/ da. En la analtica se encuentra: o Plasma: Na 140 mEq/l, K 4 mEq/L, Osm: 282 o Orina: Na 30 mmol/l, K 21 mmol/L, Osm: 141. El neurlogo ante estos resultados decide revisar la historia de UCI, encontrando que se haba utilizado desmopresina, sin lograr que aumentara la osmolaridad en orina. Con estos datos, 3. cul sera su sospecha diagnstica? 4. Por qu no se haba manifestado antes esta enfermedad en la paciente? CASO 54 Dra. Claudia Yuste, Hospital Gregorio Maran, Madrid Prematura de 32 semanas de gestacin +3 das, con peso adecuado a la edad gestacional. Embarazo controlado, diabetes gestacional que precis tratamiento con insulina. Amniocentesis: 46XX, polihidramnios severo. Parto a las 32 semanas por cesrea urgente por polihidramios. Ingresa en Neonatologa por prematuridad. Alimentacin con lactancia mixta. Vacunacin al da. Peso al nacimiento: 2.080 g (P 5075). Talla 44 cm (P 50-75). PC: 30 cm (P 25). Apgar 6/8. No antecedentes familiares de enfermedades renales ni sordera neurosensorial. EF: 32 semanas de edad gestacional corregida: peso 2,080 kg (P50-75). Talla 44 cm (P50-75). PC: 30 (P 25). Aceptable estado general. Cutis reticular. Buen relleno capilar. Activa y vital, respuesta adecuada a estmulos excepto a los estmulos auditivos. Facies peculiar, frente prominente. AC: rtmica, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos patolgicos. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso, pulsos simtricos y palpables. Fontanela anterior normotensa. Buen tono muscular. Genitales femeninos normoconfigurados.
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Exploraciones Complementarias: o Hemograma: Hb 8,9 g/dl. Hct 25,8%. Plaquetas 899.000. Leucocitos 31.200 (N 24,4, L 57,4, M 10,3%). o pH 7,45, pCO2: 63, Bic.: 44, Ca++ 1.03. o -Bioqumica: glucosa 123, ac.rico 13,7, creatinina 1,41, urea 110, Ca 8,9, Mg 2, P 7,6 (mg/dl). Fe: 104 mcg/dl. Na 155, Cl: 80, K 2,7 (mmol/l) o PTH: 258 ng/l o Orina: Na: 107, K 26,1, Cl: 114 (mmol/l). Ca: 5,8, Mg 2, Creat 12,8, urea 243 (mg/dl). Mg/Creat.: 0.15, Ca/Creat: 0.45 o Ecografa renal: vejiga sin alteraciones. Ambos riones levemente hiperecognicos, no dilatacin de va urinaria. Rin izquierdo 4,9 cm, rin derecho 5 cm. 1. Cual sera el diagnstico ms probable? 2. Cual sera primera alteracin deberamos corregir? 3. Qu tratamiento hara? CASO 55 Varn de 14 aos y 55 kg de peso, sin antecedentes de enfermedad, sometido a apendicectoma por apendicitis aguda perforada. Mala evolucin posterior con aparicin, diez das despus, de un absceso subfrnico derecho que requiri intervencin quirrgica urgente. A los siete das de la primera intervencin, se detect hiponatremia (Na+p 133 mEq/L), con valores de nitrgeno ureico, creatinina y restantes electrolitos dentro de la normalidad. Haba tenido vmitos en los ltimos cuatro das y la ausencia de motilidad intestinal impeda la alimentacin oral . En ese tiempo recibi glucosado 5% (900 200 ml), glucosalino (1000 100 ml), salino 0.9% (300 100 ml) y fluidoterapia oral por debajo de 600 ml diarios; con balances hdricos positivos de 500 200 ml A los nueve das, el Na+p era 129 mEq/L, el K+p de 3.5 mEq/L y la excrecin de sodio cercana a los 700 mEq/da. Los mdicos que atendan al paciente se plantearon que haba tenido un trastorno que produca una prdida de sal y decidieron aumentar el aporte salino para controlar la hiponatremia. Sin embargo dicha situacin persisti ms de dos semanas, en las que recibi una media diaria de: 2300 600 ml de nutricin parenteral con 100-175 mEq de sodio, 1200 500 ml de salino 0.9%, 20 ml de cloruro sdico al 20% y 100 50 ml de glucosado al 5%(tabla 2). Present, adems, en ese perodo, fiebre, vmitos, diarrea, peritonitis e hipercatabolismo con excrecin de nitrgeno ureico marcadamente aumentada. CUESTIONES: 1. Cal crees que es la causa de la hiponatremia del paciente? 2. Qu tratamiento crees que sera el adecuado?
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CASO 56 Paciente mujer de 78 aos, ingresa en Medicina Interna por celulitis del miembro inferior izquierdo. Antecedentes de obesidad, dislipemia, colecistectoma y ciruga por prolapso genital hace muchos aos. Varices e HTA lbil. En la analtica de ingreso aparece una natremia de 129 mEq/L que pasa desapercibida. Se le indica un plan amplio de hidratacin y antibioticos endovenosos. En su evolucin el mdico de la sala observa el descenso paulatino de la natremia, mantenindose la paciente lcida y sin trastornos neurolgicos. Comentado el caso con el Jefe de Servicio, se inicia estudio de la hiponatremia: Comentado con el Jefe de sala se decide estudiar la hiponatremia. Hcto: 38 %, Glu: 126, Urea: 40 mg/dL, Crs: 0.9 mg/dL, Na: 123 mEq/L, K: 3.8 mEq/L, Ureao: 8 gr/L, Cro: 60 mg/dL, Nao: 25 mEq/L, Ko: 59 mEq/L, Osmo: 400 mOsm/L, Sedimento de orina normal. Excrecin fraccional de urea: 30 %, Excrecin fraccional de sodio: 0.3 % Se interpreta el cuadro como deplecin de volumen del LEC y se aumenta el aporte de Cloruro de sodio en el plan de hidratacin y la dieta. La familia le comenta al mdico de planta que notaban a la paciente muy cansada y que ltimamente se le caa mucho el cabello. Como la paciente no corrige la natremia se decide re estudiar: Hcto: 38 %, Glucosa: 118 mg/dL, urea: 30 mg7dL, Crs: 0.7 mg7dL, Na: 125 mEq/L, Ko: 3.8 mEq/L, Ureao: 9 g/L, Cro: 30 mg/dL, Nao: 70 mEq/L, Ko: 48 mEq/l, Osmo: 350 mOsm/L, Sedimento de orina: normal, Excrecin fraccional de urea: 70 %, Excrecin fraccional de sodio. CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa del cuadro? 2) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? CASO 57: Dra. Fabiiola Alonso, Hospital Virgen del Roco, Sevilla. Varn de 24 aos sin antecedentes personales de inters salvo ADV inhalada que ingresa en UCI por politraumatismo por accidente de trfico con TCE grave tipo II. Durante su
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estancia en UCI desarrolla fracaso renal agudo anrico en relacin a cuadro de rabdomilisis (CPK>200000) en el contexto de sndrome neurolptico maligno, requiriendo sesiones de hemodiafiltracin continua y posteriores sesiones de hemodilisis (hasta el da 8/10/10). Posteriormente es trasladado a planta de nefrologa el da 5/10/10 para seguimiento de la funcin renal. Durante el periodo de recuperacin del FRA, se observa hipercalcemia que precisa de medidas correctoras e incluso prolongacin del tratamiento con hemodilisis a pesar de aumento de diuresis, con vuelta progresiva a niveles normales de calcio, permitiendo la retirada progresiva de la medicacin en este sentido y la suspensin de las sesiones de dilisis al mantener adems diuresis en torno a 2000cc. Se observa adems, con la mejora progresiva de la funcin renal, hiponatremia con poliuria en torno a 6-7L/24h y polidipsia acompaante. Ante la sospecha de diabetes inspida se intenta realizar prueba de restriccin hdrica, no siendo posible por nula colaboracin del paciente para realizar la prueba. Se inicia tratamiento con desmopresina va inhalada el da 25/10/10, observndose aumento de la osmolalidad urinaria un 100%, y disminucin del volumen de diuresis a 2L.
27/9/10 Creatinina Calcio Fsforo Potasio (s) Sodio (s) Sodio (o) Potasio (o) Osmolalidad (s) Osmolalidad (o) Diuresis 0cc 300cc 2600cc 6000cc 7500cc 2.8 9.5 4,1 3,7 136 3/10/10 4.5 12 7,02 3,9 138 10/10/10 4.9 12.5 7,7 3,9 128 71 24 12/10/10 6.3 11.3 6,8 3,7 126 60 9 17/10/10 3.6 9.2 4,2 2,9 135 21/10/10 2.3 9.9 4 5,5 149 32 7 307 122 4000cc 26/10 1.1 8.6 3,1 4,4 141 33 60 294 196 3400cc 27/10 1 8.4 3,5 4,3 138 75 21 288 335 2000cc
Preguntas 1. Cules son tus diagnsticos en este paciente? 2. Por qu se desarrolla hiponatremia y cmo se podra haber evitado? 3. Cul es la causa de la hipercalcemia? CASO 58 Varn de 22 aos, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por traumatismo crneoenceflico severo con prdida de conocimiento tras accidente de trfico. Al ingreso se efectu TC de cerebro que mostr edema cerebral difuso. La exploracin era la de un coma sin focalidad neurolgica. Recibi un extenso plan de hidratacin con cristaloides y coloides para aumentar su volumen minuto cardaco. Tambin recibi drogas vasoactivas para aumentar su presin arterial. Desde el ingreso se mantiene polirico y va desarrollando hiponatremia progresiva junto a presin intracraneal intratable. Al cuarto da de ingreso los anlisis muestran: Hcto: 35 %, Glucemia: 115 mg/dL, Urea: 15 mg/dl, Crs: 0.7 mg/dL, Na: 117 mEq/L, K: 4.3 mEq/L, Nao: 110 mEq/L, Ko: 70 mEq/L, Osmo: 600 mOsm/L
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CUESTIONES 1) Cul es su diagnstico diferencial para la hiponatremia? Cul es la fisiopatologa? 2) Cules seran sus rdenes iniciales de tratamiento? CASO 59 Mujer de 35 aos, que al levantarse al bao presenta prdida de conocimiento que recuper casi instantneamente. Presenta cefalea global en el momento de evaluarla. Sus familiares refieren que toma cerveza, si bien desconocen la cantidad. Al exmen fsico est orientada, pero con tendencia al sueo. TA: 90/50 mm Hg. T: 37 C, FR: 20 cpm, FC: 88 lpm. Obesa con edema en miembros inferiores con fvea 1/6. Est bien prefundida sin signos de insuficiencia cardaca ni otros hallazgos relevantes. Las pruebas complementarias muestran: Hcto: 46%, Urea: 20 mg/dL, Glucemia: 154 mg/dL, Na: 120 mEq/L, K: 3.0 mEq/L, Densidad Urinaria 1003. En las primeras 24 hs la paciente recibi 3500 ml de solucin de Cl Na al 0,9 % con una diuresis de 5850 ml. La paciente se encontraba lcida y su natremia era de 125 mEq/L. A las 48 hs natremia de 134 mEq/l con una densidad urinaria de 1,013. A las 60 hs natremia 136 con una urea de 10 mg/dL y una densidad urinaria de 1,020. Paulatinamente disminuy la diuresis. CUESTIONES 1) Cul es la causa ms probable de hiponatremia? 2) Por qu se produce? 3) Cul sera el tratamiento que Vd. pautara? CASO 60 Dra. Beatriz Escamilla, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife Paciente varn de 78 aos con antecedentes de Leucemia mieloide crnica de 10 aos de evolucin, en tratamiento desde hace 8 aos con imatinib. HTA en tratamiento con diurtico de asa y antagonista del calcio no dihidropiridinicos. IRC estado 4 de etiologa no filiada, con proteinuria de 3gr/24horas. Portador de prtesis de cadera bilateral. Dolor lumbar de varios meses de evolucin con parestesias en miembros inferiores, secundarios a estrechamiento del canal raqudeo. Inicio de pregabalina (75mg/24h) y tramadol con paracetamol. Consulta por deterioro del estado general y cognitivo ligero de varias semanas de evolucin. A la exploracin fsica destacaba bradipsiquia sin focalidad neurolgica y edemas en miembros inferiores ++/+++. Pruebas complementarias: o Hb 12,4 g/dl, Hto 34,1%, leucocitos 7400/mm3, plaquetas 203000/mm3. o Cr 4,6 mg/dl, BUN 50 mg/dl, K 4,7 meq/dl, Na 105 meq/dl, osmolaridad 232,6 mOsm/kg o EAB Venoso: pH 7,45, HCO3 27,3, eBA 3,7 . o Orina: Na orina 19 meq/dl. K orina 39 meq/dl, osmolalidad 209 mOsm/kg. Preguntas: 1. Posibles etiologas de la hiponatremia? 2. Qu tratamiento pautaras? CASO 61 J.D. es una seora de 80 aos que vive sola en un sptimo sin ascensor. Por llevar una semana sin dar seales de vida, el casero entr en la casa, encontrando a la paciente
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sentada en una silla, confusa y desorientada. Fue remitida al hospital. A la exploracin fsica estaba desorientada, algo confusa y mercadamente deshidratada, con una TA de 80-40 mm Hg y un pulso de 110 /min. Claro ortostatismo. No otras alteraciones de inters. El peso era de 60 kg. y los datos de laboratorio iniciales mostraron: Na: 179, K: 3.9, Cl: 123. Bicarbonato: 22, NUS: 95, Crs: 3.1. Sodio urinario: 8, Osmolaliad urinaria: 738. CUESTIONES 1) Cules son las causas posibles de la hipernatremia de esta paciente? 2) Cunto dficit de agua tiene? 3) Si la paciente hubiera estado simplemente en la cama sin ninguna ingesta de comida o lquidos, Cunto tiempo habra tardado en alcanzar un sodio srico de 179, asumiendo que parta de un sodio de 140? 4) Por qu estn aumentados el NUS y la creatinina? Cules seran sus rdenes iniciales para el tratamiento con lquidos? 5) Con cunta rapidez trataras de corregir el dficit de agua de esta mujer? 6)Cmo puede ocurrir edema cerebral en esta situacin si simplemente se reemplazan las prdidas de agua? CASO 62 Paciente de 82 aos de edad con antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial diagnosticada hace 18 aos, irregularmente controlada, medicado con dieta hiposdica y antagonistas del calcio, que refiere haber comenzado tres das antes con intolerancia digestiva, vmitos, diarrea acuosa con seis deposiciones en las ltimas 24 horas. En ese perodo se agreg segn refiere la familia, tendencia al sueo y desorientacin tmporo espacial. Al ingreso el paciente est hipersomne, obedece rdenes, tiene las mucosas secas, tensin arterial 90/60, FC 110 x min., oligrico 30 ml en 2 hs. Peso estimado 65 Kg. El laboratorio inicial muestra: Hcto: 49%, Glucosa: 100 mg/dL, Crs: 1.8 mg/dL, Urea: 122 mg/dL, Na: 155 mEq/L, K: 4.6 mEq/L, Cl: 122 mEq/L, pH: 7.3, Bic: 10 mEq/L. Nao: 10 mEq/L, Ko: 25 mEq/L, Clo: 8 mEq/L, Ureao: 18 g/L, Densidad urinaria: 1015 CUESTIONES 1. Calcule la osmolaridad y la tonicidad plasmtica. 2. Cmo se gener el sndrome? 3. Cul sera la conducta inicial? 4. Luego de la teraputica inicial, cmo planea la reposicin del dficit de agua, la reposicin del dficit previo del lquido extracelular y las prdidas concurrentes? 5. Utilizara soluciones glucosadas por va parenteral para la reposicin de agua? CASO 63 Tras finalizar el primer ao de residencia, se efectu una fiesta y J.C.G. gan el concurso de bebedores de cerveza. Se fue a casa a "dormirla", pero hubo de ser traido al da siguiente al S. de Urgencias por malestar general. Haba estado polirico. A la exploracin fsica presentaba cierto grado de contraccin de volumen. Los estudios de laboratorio reflejaron: Na(p/o):152 /5, K(p/o):4 /10, Glucosa(p/o): 72/ 0, Urea(p/o): 2/ 20, Osmolalidad(p/o): 420 /287. CUESTIONES: 1. Cul es la causa de la hipernatremia? 2. Cules seran tus rdenes de tratamiento?
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CASO 64 Paciente mujer de 25 aos de edad, en hemodilisis peridica desde haca 16 meses por nefropata no filiada. Refera metrorragia de 48 horas y fiebre. La exploracin ginecolgica mostr un aborto en curso, con restos ovulares Se realiz legrado evacuador, trasfundindose dos concentrados de hemates, pasando la paciente a la UCI. Inici tratamiento con ceftriaxona y metronidazol. A la exploracin fsica la paciente se encontraba lcida, TA: 130/80, FC 130 x min. FR 24 x min. T 37.5 Una rutina de laboratorio informa: Hto 24% Leucocitos: 10600 Urea 189 mg% Creatinina 9.2 mg% Na 135 mEq/l K 6.9 mEq/l Cloro 101 mEq/l CO3H 15 mEq/l
Un ECG muestra ondas T picudas en todas las derivaciones. Ante la hiperpotasemia, el nefrlogo decide dializar en la UCI, preparando el equipo porttil con agua de smosis y sales disueltas. Inicia la sesin de dilisis, sin heparina, filtro de polisulfonas 1.8 m2 de superficie, Qb 300 ml/min, Qd 500 ml/min. A los 45 minutos, la paciente refiere sed, visin borrosa, y presenta disartria. TA 150/100. Se suspende la sesin de dilisis y se extrae analtica que muestra: Na 172 mEq/l K 6.0 mEq/l. CUESTIONES: 1) Cmo explica la hipernatremia en esta paciente? 2) Tomara alguna conducta, adems de la interrupcin de la dilisis? 3) Qu parmetro utilizara para decidir la interrupcin del tratamiento de la encefalopata por hipernatremia? CASO 65 Un hombre de 27 aos, con historia de 10 aos de diabetes inspida central (DIC) completa. Haba estado bien controlado con tanato de vasopresina oleoso (5 u i.m. cada 2 das). El da de la admisin tuvo un accidente de moto, por lo que ingres en el hospital. A la exploracin fsica estaba desorientado, sin signos neurolgicos focales, con una fractura del hmero izdo. Los signos vitales eran normales y aparte de algunos cortes superficiales y abrasiones, el resto de su examen fsico no era llamativo. El anlisis de rutina de orina fue negativo, incluyendo glucosuria. Despus de realinear y escayolar la fractura bajo anestesia, fue transferido a la sala donde recibi inyecciones i.m. de 5 u de vasopresina cada 2 3 das. Le infundieron salino normal parenteral a una velocidad suficiente para equipararse a la diuresis, observndose que los volmenes de orina horarios aumentaban progresivamente. La poliuria fue interpretada como una resistencia a la hormona y se dieron indicaciones para inyecciones horarias de 10 u. de vasopresina. Los datos clnicos relevantes iniciales y subsiguientes son los siguientes: SUERO INGRESO 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas Na 144 150 160 K 4 107 25 Cl 107 CO2 25 Osm 290 ORINA Volumen (L/h) 0.2 0.4 1.05 1.4 1.6 Na 30 80 130
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K Cl Osm
10 50 100
5 200
10 230 275 300
CUESTIONES 1) Cual es la base fisiopatolgica de la poliuria creciente en el postoperatorio de este individuo? 2) Cules son las guas teraputicas para el tratamiento hormonal y de reemplazo de agua cuando los pacientes con diabetes inspida central se hospitalizan con una enfermedad intercurrente severa? CASO 66 Dra Roco Zamora, Hospital Infanta Cristina, Madrid. Varn de 46 aos, esquizofrnico desde los 19 aos. Como datos de inters, resaltar que beba ms de 5 litros de agua al da alegando que quera purificar su cuerpo. El paciente es llevado a urgencias por sus familiares por llevar 3 das nauseoso y somnoliento. El da del ingreso lo encontraron en el suelo de su habitacin. No responda a estmulos y los familiares describan un cuadro que podran ser convulsiones tnico-clnicas generalizadas. A su llegada a urgencias:TA 150/90 mmHg. Mal estado general. Signos de deshidratacin. Leve hipertona muscular. No signos de focalizacin neurolgica. Frecuencia Cardiaca 112 lpm. Frecuencia respiratoria 31 pm. Temperatura 39 C Pruebas Complementarias: o Hto 39%, Hb 11, Glucemia 113, Creatinina 0.7 o Na 116, K 4.46, Cloro 88, CPK 33.300 UL o Nao 17 mEq/L , Ko 19 mEq/L , Osmolaridad urinaria 116 mOsm/L o Rx Trax: Normal o TAC craneal Normal. Con dudosa dilatacin ventricular o LCR normal. CUESTIONES: 1. Cul es la causa principal que ha desencadenado este cuadro? 2. Te parece normal esa CPK? Qu cuadro clnico sospechas? 3. Entre qu cuadros estimaras, en este caso, el diagnstico diferencial? CASO 67 Paciente de 35 aos de edad sin antecedentes patolgicos de importancia, que ingresa por cuadro de dolor tipo clico en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Escasos vmitos. Una ecografa mostr litiasis mltiple en vescula biliar con signos ecogrficos de colecistitis aguda, discreta dilatacin del coldoco. La misma ecografa inform riones con dilatacin pielocalicial bilateral, vejiga de gran capacidad, sin residuo postmiccional. Un laboratorio al ingreso mostr: Hto 42% Rto 18000 Urea 45 mg% Creatinina 0.9 mg% Glucemia 86 mg% Na 144 mEq/l K 3.6 mEq/l Cl 105 mEq/l Amilasa 120UI TGO 45 UI
Se decide intervenirla quirrgicamente con diagnstico presuntivo de colecistitis aguda, realizndose colecistectoma y drenaje de la va biliar (papilotoma y ploroplastia). Durante la ciruga recibi aporte de solucin fisiolgica 1500 ml y ringer lactato 1000 ml. El ritmo diurtico fue de 400 ml/hora. Pasa a UCI en el postquirrgico inmediato con
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buena recuperacin anestsica. Se indic plan de hidratacin parenteral con volumen de 3500 ml y aporte de 300 mEq de sodio, meperidina y piperacilina 2 grs c/8 hs mas Amikacina 1 gramo c24 hs. Al ingreso a UTI se obtuvo remiti una muestra al laboratorio que inform Hto 43% CO3H 20 mEq/l Urea 40 mg% Na 151 mEq/l Glucemia 110 mg% Cl 109 mEq/l K 3.2 mEq/l
El mdico a cargo, al observar el elevado ritmo diurtico solicit anlisis urinarios: Urea 1.8 g/l Na 12 mEq/l Densidad 1002 Cl 10 mEq/l K 6 mEq/l
CUESTIONES 1) Cmo analiza el hallazgo de poliuria en el postoperatorio de esta paciente? 2) Por qu considera Ud. que desarroll hipernatremia, habiendo recibido un aporte amplio de fludos? 3) Indicara Ud. una prueba de restriccin hdrica para caracterizar el trastorno? 4) Qu maniobra diagnstica utilizara en este caso? CASO 68 Una mujer de 85 aos present haca un mes un ACV con resultado de afasia. Los estudios de laboratorio efectuados durante su ingreso hospitalario fueron normales. Fue remitida a un centro de cuidados mnimos, con alimentacin por sonda nasogstrica. Fue readmitida en el hospital varias semanas ms tarde con deterioro del estado general. Su volumen extracelular estaba contraido, y su natremia era de 160 mmol/L. La osmolalidad urinaria era de 450 mosm/kg H20 y el volumen urinario de 3-4 litros de agua al da. Un test de glucosa en orina fue negativo. Cul es el diagnstico? CASO 69 Paciente de 60 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace tres aos, medicada con hipoglucemiantes orales e hipertensin arterial conocida hace dos aos medicada con enalapril. Consulta por fiebre, disnea, nuseas y vmitos. Refiere haber presentado fiebre 96 horas antes de la consulta, acompaada de tos y expectoracin mucopurulenta. Al examen fsico se encuentra lcida, orientada, taquipneica, mucosas secas, tensin arterial 150/90, sin edemas. Crepitantes subcrepitantes en base derecha. Febril. Una Rx de trax mostr un infiltrado en base derecha compatible con neumona. Un laboratorio inform Sangre Hto 39% Leucocitos 14000 x mm3 Glucemia 330 mg% Orina
Na 152 mEq/l K 4.6 mEq/l Cl 118 mEq/l
Creat 1.6 mg% Urea 82 mg%
pH 7.32 pCO2 24 CO3H 12
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Na o 43 mEq/l Urea o 9.2 gr%
K o 25 mEq/l Glucosuria +++
Cl o 38 mEq/l Osmolaridad u 460 mOsm/Kg
Se intern, interpretndose el cuadro como neumona adquirida en la comunidad, iniciando tratamiento antibitico. CUESTIONES 1. Cmo podra caracterizar el trastorno del metabolismo del agua? 2. Calcule el aclaramiento de agua libre de sustancias osmticamente activas y evalu el comportamiento del rin frente al trastorno osmolar 3. Calcule el aclaramiento de agua libre de electrolitos y evalu el comportamiento del rin 4. Cmo indicara un tratamiento inicial? CASO 70 Varn de 81 aos, ingresa por confusin. A lo largo de la noche su natremia plasmtica aumenta a 180 mmol/L. No se administr ninguna medicacin en esa noche. Su peso corporal no haba cambiado (le pesaron!), pero tena datos de hipovolemia. No tena hiperglicemia, estaba oligrico y su osmolalidad urinaria era de 1200 mosm/Kg. Qu ha pasado?, cmo trataras al paciente? (Ojo, no es tan sencillo!) CASO 71 Paciente de 23 aos de edad sin antecedentes patolgicos de importancia que sufre politraumatismo y traumatismo encefalocraneano. Con diagnstico de hematoma subdural con desplazamiento de la lnea media y score de Glasgow 6/15 es intervenido quirrgicamente. Una muestra de laboratorio al ingreso Hto 43% Creat 0.9 mg% Na 138 mEq/l Urea 32 mg% K 3.7 mEq/l Glucemia 108 mg% Cl 102 mEq/l
36 hs despus de la intervencin, presenta deterioro neurolgico, aumento del desplazamiento de la lnea media con respecto a la tomografa anterior y cisternas perimesenceflicas ausentes. Los datos de la monitorizacin intracraneala muestran aumento de la presin intracraneana (mayor a 28 mmHg), con una tensin arterial media de 80 mmHg. Se inici tratamiento con expansin de volumen isotnico recibiendo 6500 ml en 24 hs. La PIC disminuy a 17 mmHg y la TAM aument a 87. Mejora neurolgica. Un nuevo laboratorio muestra los siguientes resultados SANGRE Hto 39% Creat 0.8 mg% Glucemia 95 mg% ORINA Na 90 mEq/l K 16 mEq/l Na 148 mEq/l Urea 21 mg% CO3H 20 Cl 88 mEq/l Urea 2.0 gr% K 3.4 mEq/l pH 7.41 Cl 116 mEq/l pCO2 32
Osmolaridad o 245 mOsm/Kg
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CUESTIONES 1. Ante la presencia de hipernatremia, considera Ud. que la respuesta renal es adecuada? 2. Qu diagnsticos considerara? CASO 72 Avisan para valorar HTA e hiponatremia en mujer de 80 aos, ingresada por hematoma subdural no susceptible de tto quirrgico. Como AP relevantes resear DM tipo 2, EPOC en tratamiento broncodilatador. La paciente llevaba dos semanas ingresadas con el diagnstico previo. En los ltimos das se objetiv infeccin respiratoria y se inici tto broncodilatdor y antibitico. En las ltimas 48 horas haba recibido tiazidas (hidroclorotiazida, 50 mg/da). Avisan por natremia: 115 mmol/L. A la EF la paciente estaba asintomtica salvo por disnea de mnimos esfuerzos. La paciente no pudo cuantificar la orina. Las pruebas complementarias en ste y en das sucesivos se detallan en la Tabla. FECHA Da -10 Da 0 Da 1 Da 2 Da 4 Da 14 Da 21 Da 48 Sangre Crs 0,5 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6 Na 138 112 119 121 130 130 138 146 K 3,5 3.7 3,2 3,7 3,2 3,6 4,3 4,3 Cl 72 79 102 Urico 3,3 1.9 Osm 304 294 247 272 Orina Na 112 47 101 164 152 K 28,4 25,7 22,2 29 51 Osm 512 472 556
Cuestiones: 1. Dentro de las etiologas probables de hiponatremia en esta paciente. Cul te parece ms probable y por qu? 2. Qu te parece de mayor utilidad, la comparacin entre osmolalidades en sangre y en orina, o la comparacin entre electrolitos en sangre y en orina? Por qu? 3. Cul te parece el abordaje teraputico inicial? 4. Qu crees que pudo pasar para que se normalizara la natremia en el da 21 y sucesivos?
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TRASTORNOS DEL POTASIO CASO 73 Bailarina profesional, muy preocupada por su aspecto fsico, y horrorizada ante la idea de engordar. En las ltimas semanas ha perdido algo de peso, y comienza a notar debilidad muscular moderada, lo que dificulta su trabajo. Consulta al mdico, que no encuentra alteraciones en la exploracin fsica salvo un moderado grado de contraccin del volmen extracelular. Niega vmitos, ni tomar ningn tipo de sustancias. Las exploraciones complementarias efectuadas muestran: Na(p/o): 136/7 mmol/L, K(p/o): 3.1/22 mmol/L, Cl(p/o): 108/84 mmol/L, HCO3(p/o): 19/0 mmol/L, pH(p/o): 7.35/5.6, Osmolalidad(p/o): 278/589 mosm/kg, Glucosa(p/o): 90/0 mg/dL CUESTIONES: 1) Diagnstico de las alteraciones electrolticas 2) Existe un paso de potasio extracelular al intracelular? 3) Existe prdida renal de potasio? 4) Cul crees que es la causa de la hipopotasemia? 5) Cmo trataras el cuadro? CASO 74 Dra. Patricia Martnez, Hospital Prncipe de Asturias, Madrid. Varn de 37 aos que acude a urgencias por aumento progresivo de edemas. Se trata de un informtico con obesidad (IMC: 37.4) que inicia dieta de adelgazamiento. Tras aproximadamente 10 das de comenzar la dieta asocia unos sobres de clnica naturista con los que refiere aparicin brusca de edemas. Tras 7 das suspende los sobres y acude a su MAP. Su MAP realiza control analtico en el que detecta TSH 0,18(0,4-5) con T4 normal y T3 ligeramente disminuida y comienza tratamiento con Eutirox 100mg al da. A pesar de ello persisten edemas, por lo que acude a Urgencias. Presenta el siguiente control analtico: o Glucosa:202 Cr:1,1 Na:142 K 3,1 Cl 106 Cac 9,5 Alb:3,1 o Anlisis de orina: Na: 12 mmol/l K: 73 mmol/l Cl : 32mmol/l En Urgencias se pauta tratamiento con espirnolactona A pesar de ello persisten edemas por lo que acude de nuevo a Urgencias una semana ms tarde. Se realiza nueva analtica con: o Glucosa:216 Cr:1 Na:145 K 2,8 Cl 106 Cac 9,7 Alb:2,9 Amilasa:55 ALT 75 Se retira aldactone y se inicia tratamiento con seguril. Uma semana ms tarde ingresa por aumento progresivo de edemas. En analtica de Urgencias presenta: o Glucosa:233 Cr:0,7 Na:144 K 2,1 Cl 102 Cac 9,6 Alb:2,7 Osm p: 300 mOsm/Kg o Gasometria venosa: pH: 7,62 PCO2: 44 HCO3: 45,2 o Anlisis de Orina: Glucosa 500 mg/dl Protenas: indicios sangre: negativo nitritos:negativo leucocitos: negativo Osmo 827 mOsm/Kg. Se inicia tratamiento con Boi-K asprtico y aldactone con persistencia de edemas y de hipoK. Avisan a Nefrologa ante la sospecha de Sd nefrtico y la existencia de trastornos hidroelectrolticos. Se solicita analtica con orina de 24 h y ecografa renal. o BQ: Glucosa:254 Cr:0,84 proteinas totales: 4,8 P:1,5 GOT 30 GPT 83 GGT 109 Na:144 K 2,1 Cl 102 Cac 8,8 Alb:3 Osm p: 300 mOsm/Kg o EEF s: hipogammaglobulinemia HbA1c:8% o Anlisis de orina: ACcr:134 ml/min Proteinuria 333 mg/24 h Diuresis: 2600 ml/24h
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Ecografia renal:Ausencia de visualizacin de rin izdo con rin dcho aumentado de tamao (15,2 cm ). Morfologa y ecogenicidad normal. Como el paciente esta edematoso, se decide no utilizar suero salino y se instaura tratamiento con ClK en suero glucosado (1000cc) y va oral. o Cuestiones: 1. Cul crees que es la causa de los edemas en este paciente? 2. Cul crees que es la causa de la hipopotasemia y la alcalosis metablica? 3. Crees que es correcto el tratamiento con Boi-K asprtico y aldactone? 4. Cmo crees que es preferible la administracin de ClK, en suero glucosado va oral? 5. Por qu puede tener proteinuria leve este paciente? CASO 75 Mujer de 28 aos que acude a consulta para evaluacin de hipopotasemia e hipertensin arterial. No ingesta de medicamentos o drogas. La exploracin fsica fue anodina excepto por TA: 200/120, fondo de ojo con estrechamiento arteriolar, sin hemorragias o exudados. No existan edemas. Las pruebas complementarias demostraron: Hgb: 16.7, Hcto.54, Crs: 0.87 mg/dL, Na: 145 mmol/L, K: 2.4 mmol/L, Cl: 94 mmol/L, Bicarbonato: 30 mmol/L. CUESTIONES 1) Cul es el diagnstico inicial? 2) Cules seran las pruebas complementarias iniciales a efectuar?. 3) Un estudio basal de renina y aldosterona demostr: actividad de renina plasmtica: 24 ng/mL/h (N: 1-3 ng/mL/h), aldosterona plasmtica 36 ng/dL (N: 5-30). Cules son las posibilidades diagnsticas ms probables? OTRAS CUESTIONES A RAIZ DEL K 1) Cules son los dos estmulos fundamentales para la produccin de aldosterona? 2)Cul es el dficit de potasio de un paciente con un K srico de 3 mEq/L?, y con 2 mEq/L? 3)Puede existir hipokalemia si se toma mucha sal, con lo que se orina mucho sodio? 4)Qu diferencia puede haber con un tomador crnico de diurticos? CASO 76 Mujer de 22 aos que se sabe inhala solventes. Vino a Urgencias con una historia de 4 das de fatiga creciente. El da del ingreso tena dolor en las pantorrillas y muslos. El dolor y la debilidad fueron aumentando, y la tarde del ingreso no poda caminar. Tuvo un episodio de vmitos, pero sin diarrea y dijo no estar tomando ninguna medicacin. El examen fsico al ingreso mostr PA: 140/70. Pulso: 70 lpm. Respiracin: 20 lpm. Temperatura: 37. Peso: 45 kg. El resto del examen estaba dentro de lmites normales, excepto por la disminucin de la fuerza muscular en todos los grupos que se exploraron. Los datos iniciales de laboratorio revelaron lo siguiente: Na: 140 mmol/L, K: 2 mmol/L, Cl: 119 mmol/L, Bicarbonato: 6 mmol/L, NUS: 4 mg/dL, Cr: 1.3 mg/dL, pH: 7.09, CO2: 20, pH orina: 6, protenas+, Hb ++. 10 clulas blancas y un glbulo rojo por campo. CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno cido-base?
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2) Cules son las causas ms probables de esta combinacin de trastorno cido-base e hipokalemia? 3) Qu datos adicionales necesitara Vd conocer? 4) Cul es la razn de los sntomas de la paciente? 5) Puedes explicar la patognesis del test de hemoglobina en orina positivo? 6) Por qu el NUS era de 4? 7) Cmo trataras a la paciente? Le daras potasio? En caso afirmativo, en qu cantidad, forma, ruta, velocidad? Hay algn riesgo en el tratamiento con bicarbonato en este caso? CASO 77 Dra. Riani, Fundacin Jimnez Daz, Madrid. Paciente varn de 50 aos, remitido por su mdico de atencin primaria por hipertensin arterial. Como antecedentes destacan: Hiperlipemia diagnosticada en 2008 , hipertensin arterial sin tratamiento mdico diagnosticada tras cefalea en mes previo a consulta ( TA 150/90), iniciando tratamiento con ARA 2+tiazida y ex-fumador de unos 6 cigarrillos al da desde los 17 a los 35 aos. Trabaja como camarero. Como antecedentes familiares: padre y madre son hipertensos . No otros antecedentes familiares relevantes. A la exploracin fsica destacaba: TA 148/95 ( promedio de tres tomas sucesivas en consulta). Peso 80,400; Talla 173 cm; Permetro abdominal 100 cm. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias: o SE: Hb 15.3 gr/dl ; HTO 45%; Leucos 5.500 ; Plq 288.000 o BQ; Glu 155 mg/dl; Urea 41 mg/dl; Cr 1,12 mg/dl; Fg MDRD 74,4 ml/min /m2 ; A. rico 5,7 mg/dl; Na 139 mEq/l; K 3,1 mEq/l; Prot totales 7,2; Alb 3,8; Ca 8,8; P 3,1; FA 64; Col 193 ; Trig 91; Bilirrubina total 0,61; ALT 25 ; GGT 26. Bicarbonato 33,5. o ORINA: Proteinuria 18 mg/dl. Proteinuria/Creatininuria 0,12; Sedimento normal. o Ferrocintica: Hierro 88; Ferritina 104; Transferrina 243; IST 25,6%. o Inmunologa: IgG 1020; IgA 272; IgM 73; C3 114; C4 39,4; ANA negativo; FR menor de 10; PCR 2,2; ANCA negativo; AntiMBG negativo. o Serologa vrica: Ag Hbs negativo; Ac Hbs negativo; AntiVHC negativo; AntiVIH negativo. o PTH 59. o ECOGRAFA DE ABDOMEN COMPLETO: sin alteraciones. Ante los datos de laboraotrio se suspendi la tiazida y se inici tratamiento con doxazosina neo con objeto de realizar estudio de HTA secundario evitando la interferencia del diurtico. Un mes despus acude nuevamente a consulta con TA bien controlada con doxazosina neo 4 mg al da. Laboratorio: o BQ. crea 1,01 mg/dl; CrCl 145 ml/min/m2. Na 142 mEq/l; K 2,9 mEq/l; Bicarbonato 29,7 mmol/l. o ORINA: Diuresis 1500cc; Tiempo 24 horas. Creatininuria 113 mg/dl; Nao total 159 mEq/24h ; K total 87 mEq/24h; Cloro o 162 mEq/24h; o HORMONAS basal : Cortisol basal 14,44 mcg/dl; Aldosterona basal ( decbito 1 h) 375 pg/ml ( normal 17-130); ARP 0,20 ng/ml/h ( normal 0,20-2,3); Cuestiones: 1. Tras ver analtica, cul sera el diagnstico de presuncin? 2. Con qu herramientas sencillas puedes evaluar la existencia o no de efecto aldosternico en el tbulo renal?
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3. Qu otras pruebas secundarias pediras para confirmar y para el diagnstico diferencial? CASO 78 Paciente de 31 aos, que tras la realizacin de ejercicio fsico (partido de baloncesto), presenta debilidad de las cuatro extremidades con dificultad para la movilizacin de las mismas, y molestias que describe como dolorosas. Lo atribuye a agujetas por lo que ingiere varios vasos de agua con azcar y se mete en la cama. A la maana siguiente se despierta cuadriplgico, no pudiendo consultar hasta las 15:00 horas en que llega un familiar a su domicilio. Es trado a urgencias en ambulancia, presentando a su llegada al Servicio de urgencias mejora significativa de los sntomas, aunque es incapaz de ponerse en pie. La exploracin fsica es normal salvo disminucin de los reflejos osteotendinosos. En la analtica destaca: K plasmtico 1.7, K urinario 36 mmol/l, CPK 763, pH 7.36, HCO3 22. El ECG muestra bradicardia a 56 pulsaciones/min, y onda u 1) Cul es el trastorno cido-base? 2) Cules son las causas ms probables de hipopotasemia en este paciente? 3) Cules son sus rdenes de tratamiento? CASO 79: Mujer de 23 aos de profesin azafata enviada a la consulta de Nefrologia por astenia con debilidad muscular y por encontrar en anlitica rutinaria pedida por su mdico de empresa potasio srico de 2.9 mEq/l sin otras alteraciones relevantes. No refera antecedentes personales ni familiares de inters. Habitualmente haca dieta hipocalrica con la finalidad de mantener un peso bajo. No tomaba antioonceptivos ni antiinflamatorios. No refera presentar vmitos frecuentes.La exploracin fsica era anodina con TA 110/65 mmHg. No se apreciaban edemas en ninguna localizacin. Peso 59.500 Kg. Talla 172 cms. Los anlisis de laboratorio con dos analiticas de orina separadas unos dias mostraban: Sangre Orina 1 Visita Orina 2 Visita Glucosa (mg/dL) 92 negativa Negativa Crs (mg/dL) 1.0 135 78 Na (mEq/L) 136 9.7 6 K (mEq/L) 2.9 25 41 Cl (mEq/L) 107 88 92 Bicarbonato (mmol/L) 25 0 0 pH 7.48 5.5 5.5 Osmolaridad (mosm/kg) 278 558 602 CUESTIONES 1. Cules son las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base? 2. Cul te parece el diagnstico ms apropiado? CASO 80 Mujer de 61 aos, obesa, con antecedentes de DM tipo 2, hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, HTA en tratamiento con captopril, y poliartrosis en tratamiento con AINEs. Acude en mal estado general al S. de Urgencias tras 4 das de cuadro de vmitos y diarrea que le han pedido ingesta de alimentos. No fiebre. En Urgencias est taquipneica y presenta signos de deplecin del VEC. Una analtica muestra: Glucosa: 154, Urea: 138,
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Crs: 9.6, Na: 141, K: 5.43, cl: 96,5, Prot tot: 6.1, pH: 6.77, HCO3: 1.4, pCO2: 9,7, pO2: 139. CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno electroltico? 2) Cul es el diagnstico cido-base? Tras administrar 276 mEq de bicarbonato sdico en 5 horas (150 cc 1M y 1500 cc 1/6M), y un total de 4500 cc de lquidos IV, un nuevo control muestra: Glucosa: 324, Urea: 133, Crs: 8.3, Na: 141, K: 5.9, Cl: 86, pH: 7, pCO2: 18,8, CO3H: 4.8. La paciente ha orinado un total de 600 cc. La paciente sigue afebril y no tiene foco infeccioso objetivable 3) Cul es su diagnstico cido-base? 4) Cul sera su aproximacin teraputica? Administrara potasio? 5) Cul es su diagnstico final? CASO 81 Dr. Miguel Rodeles, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid Mujer de 95 aos, portadora de ileostoma por pancolectomia, HTA, DM tipo 2. Funcin renal previa Crs= 0.8 mg/dL. Das atrs aumento del dbito de la ileostoma y vmitos.. Acude a urgencias. Su tratamiento habitual incluye: euglucn 1-1-1, lisinopril 5, citalopram, omeprazol, Septrim Exploracin: Peso 40 Kg, TA 80/55 mmHg. Deshidratada. P. complementarias o EKG: FA con respuesta lenta. o Hb 11.7g/dL; Glu 346 mg/dL, Urea 179 mg/dL, Crs 3.2 mg/dL. Na 126mEq/L, K 8.8 mEq/L. o GV pH 7.108, pCO2 44, CO3H- 15 mmol/L, o Clo 90 mEq/L. Orina: pH 6.5, cuerpos cetnicos, piuria. Cuestiones: 1. qu clase de deshidratacin presenta la paciente? 2. Cul es el diagnstico electroltico y cido-base? Por qu el pH de la orina es 6,5? 3. Diagnstico etiolgico de las alteraciones? La paciente fue tratada con gluconato clcico, salbutamol, insulina, y bicarbonato 1M. P. complementarias o EKG: sinusal a 71 ppm. o Hb 9.1 g/dL, Glucosa 131 mg/dL, Urea 98 mg/dL, Crs 1.20 mg/dL,. Na 135 mEq/L, K 5.4 mEq/L. o G. venoso: pH 7.44, pCO2 32.9, TCO2 23.2 mMol/L 4. Por qu ha desaparecido la acidosis respiratoria? 5. Ests de acuerdo con el tratamiento con bicarbonato 1M? CASO 82 Mujer de 30 aos con antecedentes personales de clicos nefrticos de repeticin diagnosticada de sndrome de Sjgren primario 8 meses antes. Acude a urgencias por debilidad muscular de un da de evolucin, que se inici en miembros inferiores
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extendindose posteriormente a miembros superiores y cuello. No refiere afectacin del lenguaje ni esfnteres. A la exploracin fsica se encuentra tetraplejica con sensibilidad conservada y sin afectacin de pares craneales. Radiografa de trax y abdomen normal. EKG: alteraciones de la repolarizacin con presencia de ondas U. Ecografa abdominal: imgenes hiperecognicas en mdula renal derecha sugestivas de calcificaciones medulares, resto dentro de lmites normales. Bioqumica Sangre Orina Cr 0,9 80 Na 1145 40 K 1,5 70 Cl 121 35 pH 7,2 8 HCO3 8,1
CUESTIONES: 1. Cules son las alteraciones electrolticas y de equilibrio cido-base? 2. Cul te parece el diagnstico ms apropiado? 3. Cmo priorizaras tus rdenes de tratamiento? CASO 83 Varn de 53 aos, alcohlico, es remitido al S. de Urgencias tras convulsionar en la calle. El examen fsico inicial revelaba un hombre en status epilptico, con fiebre (38 C) y con una Ta de 110/60 y una Fc de 120 lpm. 15 respiraciones/minuto, irregulares. presin sangunea de 110/60. Pulso: 120 lpm, 16 respiraciones/minuto, irregulares. Peso 65 kg. No haba signos neurolgicos focales ni menngeos. El resto del examen estaba dentro de los lmites normales, excepto por ausencia de ingurgitacin yugular y piel con disminucin de la turgencia, lo que sugera deshidratacin. El LCR fue negativo. La orina mostr 4 cruces para Hb, 1-2 clulas rojas por campo y 2040 clulas blancas por campo. Los anlisis mostraron: Na: 122, K: 8.7, Bicarbonato: 4.7, Cl: 76, pH: 7.11, pCO2: 15, UREA: 162, Glucosa: 1352 mg/dL. El EKG mostraba ausencia de ondas P y ensanchamiento del QRS. CUESTIONES 1) Cules son las anomalas de laboratorio que tiene este paciente? 2) Qu tratamiento le pondras? Escribe las rdenes de tratamiento. 3) Qu pruebas de laboratorio te permitiran definir mejor los problemas clnicos del enfermo? CASO 84: Dr. Borja Quiroga, Hospital Gregorio Maran, Madrid. Avisan para valorar a un paciente de 82 aos ingresado en medicina interna para estudio de sndrome constitucional, por alcalosis metablica con hipopotasemia. Como AP relevantes resear no HTA, ni DM y TBC renal antigua. Su tratamiento habitual inclua omeprazol, dutasterida y lorazepam El paciente fue ingresado 2 das antes por deterioro de estado general, con sndrome constitucional. En la URGENCIA se objetiva fibrilacin auricular no conocida previamente que le condiciona una insuficiencia cardaca, por lo que se inicia tratamiento diurtico intensivo con acetazolamida y furosemida. Su familia refiere deterioro cognitivo con alguna cada ocasional. En la Unidad de Medicina Interna se le realizan pruebas de imagen detectndose masas hepticas compatibles con metstasis. Presenta estreimiento. A la EF la TA 120/80. Impresiona de prdida de turgencia de la piel. AC: rtmico (ECG con FA). No soplos. AP: MVC. No ruidos. ABD: RHA+. Laboratorio
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o Gases Venosos: pH: 7.48, pCO2: 54, Bic: 40, Ca: 1.06 mmol/L o Bq: Na: 141, K: 3.1, Crs: 1.01, Urea: 79, Osm: 294 mosm/kg. o Iones en orina: Osm 649 mOsm/kg, Na: 20, K: 85.4 Cuestiones: 1. Cul es tu impresin clnica inicial? 2. Diagnstico de las alteraciones electrolticas y del Eq cido-base? 3. Cules seran tus rdenes teraputicas iniciales? El paciente impresiona de deplecin de volumen clnica y analticamente, por lo que se retiran los diurticos y se inicia tratamiento con sueroterapia y aportes de potasio. Se solicita TC por parte de medicina interna en busca de un tumor primario. Laboratorio (2 das ms tarde) o Gases Venosos: pH: 7.48, pCO2: 50, Bic: 32 o Bq: Na: 144, K: 2.4, Crs: 1.07, Urea: 112 o Iones en orina: Na: 19, K: 81.2 mmol/L. TAC: Hallazgos compatibles con carcinoma broncognico en hilio pulmonar izquierdo con metstasis pulmonar homolateral, metstasis hepticas, metstasis ganglionares y metstasis seas. Laboratorio (3 das ms tarde) o Gases venosos: pH: 7.45, pCO2: 43, Bic: 30, o Bq: Crs: 1.23, Urea: 134, Osm: 327, Na: 152, K: 2.9 o Hormonas: Cortisol libre 24h: 632 ug/24h, ACTH: 138 ng/l (15.0 52.0), Aldosterona < 50 ng/L 4. Cules son las posibilidades diagnsticas ms probables? 5. Cmo justificas la hipernatremia actual? 6. Qu tratamiento pautaras? CASO 85: RA se presenta en Urgencias con hiperpotasemia severa y contraccin del volumen extracelular. Una analtica de orina muestra: Na: 3 mmol/L, K: 80 mmol/L, Cl: 23 mmol/L: Qu podemos hacer para incrementar la excrecin de potasio de forma rpida? CASO 86 (sobre el tratamiento) Mujer de 70 aos, diagnosticada de tumor de cervix en 1998, tratada con quimioterapia y radioterapia, en remisin completa. Es trada al servicio de urgencias por disminucin del nivel de conciencia. A la exploracin fsica presenta hipotensin arterial (70/40 mm Hg) y bradicardia (40 pulsaciones/min). El ECG muestra un ritmo nodal con frecuentes pausas, bloqueo completo de rama derecha, complejos QRS ensanchados y ondas T picudas. La analtica detecta un K de 10 mmol/l, HCO3: 22 mmol/L, y una insuficiencia renal severa (creatinina 16 mg/dl). 1) Cules son las posibilidades diagnsticas de la insuficiencia renal de la paciente? 2) Escribe punto por punto tus rdenes iniciales de tratamiento, sealando los que consideras ms tiles. CASO 87 Varn de 33 aos, HIV positivo. Consulta por tos no productiva y persistente, junto con disnea progresiva. Su TA era de 110/70, su pulso de 86 lpm. El examen fsico fue normal excepto por la existencia de crepitantes en ambas bases pulmonares. Los resultados del laboratorio eran normales. K: 4.3, Cr: 0.8 mg/dL. Una Rx de trax mostr infiltrados pulmonares bilaterales. El diagnstico de presuncin fue Pneumocystis
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inicindose tratamiento con cotrimoxazol. Tres das ms tarde aunque su neumona estaba estable, empeor hemodinmicamente (TA: 90/70). Su diuresis el da anterior fue de 800 cc. A la exploracin fsica existan datos de deplecin de volumen. Se efectu una analtica que demostr: Na(s/o): 131/82 K(s/o): 5.6/18 Cl (s/o): 99/77 Osm (s/o) 68/577, HCO3(s/o): 21/0 pH/s/o): 7.35/5.1 Cr(s): 1.3 CUESTION: Por qu se ha desarrollado hiperkalemia? Cul es el defecto intrarrenal ms probable? CASO 88 Dra. Sara Bielsa, Hospital Miguel Servet, Zaragoza Mujer de 62 aos remitida a consultas externas de Nefrologa ante hallazgo de cifras de potasio srico elevadas de hasta 5.7 mEq/L, de unos 2 aos de evolucin. Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus en abuela y un hermano. Antecedentes personales de HTA conocida y tratada hace un ao, (control ptimo), obesidad, intolerancia a la glucosa, Gonartrosis. No abuso de AINEs. En tratamiento con Manidipino 20mg, furosemida 40mg, Dafion 500mg y Paracetamol 500mg. En ningn momento haba presentado sintomatologa asociada. Niega consumo de sales de potasio, haba seguido dieta baja en potasio en las ltimas semanas. A la exploracin fisca, la paciente se encuentra euvolmica, permetro abdominal de 98 cm. Sin otros datos de inters. Aporta analtica donde se observa: o Hemoglobina 13 g/dl, Hto 37.7%, VCM 85 fI. Leucocitos 7000/L, Plaquetas 214000/L. Glucosa 127mg/dl, Urea 8Omg/dl, CrpO,79mg/dl, o Ac.rico 6.3mg/dl, Triglicridos 127mg/dl, Colesterol 239mg/dl, HDL-c 49mg/dl, o LDL-c 165mg/dl. Perfil heptico normal. LDH 315 U/L. o Orina: densidad 1015, pH 7, Proteinuria, hematuria negativas y sedimento normal. Se suspendi el tratamiento con furosemida, se intensificaron medidas dietticas y se inici estudio. En la revisin en consultas afirma no haber continuado con dieta, contina asintomtica, cifras PA 131-141/85-90 mmHg. Pruebas complementarias: o Gases Venosos: pH 7.36, pCO2 54 mmHg, Bic 29,6 mEq/L, EB 3.4 mEq/L. o Crp 0.7mg/dl, Urea 34mg/dl, Ac rico 6mg/dl, Ca 9mg/dl, P 3.5 mg/dl, CI 106 mEq/L, Na 140 mEq/L, K 5.6 mEq/L. o Glucemia 104 mg/dl, Protenas totales 6.8 g/dl, Albmina 4.1 g/dl, Triglicridos 117 mg/dl, Colesterol 205 mg/dl. Proteinograma normal. HbAlc 6.2%. CK 79 U/L. o Hb 12.7 g/dl, Hto 38%, Leucocitos 5400/mcL, Plaquetas 211000/mcL o ACTH 26.1 pg/ml (5-46). Cortisol basal 7.44 mcg/dl (5-38). Aldosterona 65.2 pg/ml. Renina 5.9 mUl/mI (2.8-39.9). o Orina 24h: Diuresis 1700 ml.. pH5.5. Na 110 mEq/24h. K 76,6 mEq/24h. CI 126 mEq/24h. AcUrico 589.9 mg/24h. FENa 0,4%, Ca 249.9 mg/24h. Abundantes cristales de oxalato clcico y algunos de cido rico. o Ecografa abdominal: Rin derecho normal, no dilatado; Rin izq con quiste cortical en polo superior de 5.5 cm y otro pequeo sinusal. Parenquima y tamao dentro de la normalidad. No dilatado. Cuestiones 1. Cules son las alteraciones detectables? 2. Cul es tu presuncin diagnstica? 3. Qu pruebas complementarias haras? CASO 89
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Varn de 39 aos, que ingresa en la UCI por traumatismo craneoenceflico con coma GCS=3. En su estancia en UCI precis varias cirugas, laparotomas por hemorragia abdominal y ruptura de vejiga, y cirugas de estabilizacin de mltiples fracturas, y present varias complicaciones infecciosas: infeccin por acinetobacter, neumona por pseudomona entre otras. En el da 24 de estancia en UCI, sus pruebas de laboratorio mostraban: pH: 7.52, pCO2: 27, pO2: 159 mm Hg, Na: 130, K: 4.1, Cl: 100, CO2: 22, NUS: 15 Crs: 0.4, Glucosa: 134, Ca: 7.5 P. 3.4, Mg: 1.7. Por persistencia de fiebre, se procedi a efectuar un ecocardiograma transesofgico. Durante el procedimiento se administr 5 mg de midazolan iv, 50 mg de meperidina y 100 mg de succinilcolina. La paciente present bradicardia, taquicardia ventricular y asistolia. Se inici RCP avanzada, administrndose 2 mg de noradrenalina iv, 2 mg de atropina, 300 mg de lidocaina, 300 mEq de bicarbonato sdico, 1 g de cloruro clcico y 4 g de sulfato magnsico. Tras 3 choques de 200, 300 y 300 J la paciente sali de la PCR. Una analtica sacada en el momento de la PCR mostr K: 7.3 mEq/L. A los 30 minutos, la kalemia era de 4 mEq/L. CUESTIONES: 1) Cul es el trastorno cido-base de la gasometra? por qu? 2) Cul es la causa de la hiperpotasemia? CASO 90 Mujer de 42 aos que acude al S. de urgencias por dolor epigstrico. En la EF llama la atencin una TA de 80/50 y una intensa taquipnea (50 rpm). Su ECG no es diagnstico y la Rx de trax no muestra alteraciones. Una gasometra arterial mostr: ph. 7.1, pCO2: 11, pO2: 300 (con mascarilla al 40 %). En la anamnesis la paciente refera haber acudido al mdico de atencin primaria en varias ocasiones por parestesias. Dos semanas antes se haba efectuado anlisis que eran normales, tanto en glucemia como en funcin renal e iones. Beba 2-3 cervezas al da, no tomaba frmacos. No haba antecedentes familiares de inters. Se inici tratamiento con suero salino iv. Las pruebas de laboratorio mostraron: leucocitos: 19.000, VCM: 106 Na: 126 mmol/L, K: 3.3 mmol/L, Cl: 80mmol/L, CO2: 7 mmol/L, Glucosa: 497 mg/dL, NUS: 17 mg/dL, Crs: 1.1 mg/dL, Ca: 8.4 mEq/L, Br: 1.2 mg/dL, GOT: 49 UI/L, GPT:75 UI/L, Amilasa: 44 UI/L, Lipasa 107 (5 veces el valor normal). Troponina: 3 (normal: inferior a 0.2). Un ecocardiograma no mostr alteraciones. Se inici una infusin de insulina a 0.1 U/Kg/hora y una infusin de dopamina a 20 mcg/kg/min. Las cetonas en sangre fueron negativas. Mientras se trasladaba para realizar un TC abdominal la paciente entra en PCR y fallece a pesar de RCP avanzada. No se pudo recoger diuresis alguna durante su ingreso. Una nueva gasometra 15 minutos antes de la PCR mostr pH: 7.11, pO2: 299, HCO3: 3.4, pCO2: 11.1 CUESTIONES: 1) Cul es la causa ms probable de la PCR de la paciente? 2) Qu cosas se hicieron mal en el tratamiento de la paciente? 3) Cul es su diagnstico ante el cuadro clnico? CASO 91 Mujer de 22 aos, que acude al S. de Urgencias por sensacin de debilidad de varios meses de evolucin que se ha hecho mucho ms acusada en la ltima semana. Niega vmitos ni ingesta de txicos o medicamentos, salvo polivitamnicos. A la exploracin fsica presenta delgadez marcada, TA: 90/60 (decbito), 70/50 (bipedestacin). Fc: 108 lpm. El resto de la exploracin fsica fue anodina, salvo disminucin en el tono muscular. Los estudios complementarios efectuados revelaron: Na(s/o): 133/52 mEq/L
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K(s/o): 2.5/50 mEq/L Cl(s/o): 90/0 mEq/L HCO3 (s): 32 mmol/L pH (s/o): 7.51/8.0 CUESTIONES: 1). Cul es el trastorno cido-base presente? 2). Cmo te parece que est hemodinmicamente la paciente? 3). Cual es la causa de la hipopotasemia? 4). Cul es la causa del trastorno cido-base? 5). Cmo trataras a la paciente?: Escribe las rdenes iniciales de tratamiento
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TRASTORNOS DEL CALCIO Y FSFORO CASO 92: Dra. Beatriz Fernndez, Fundacin Jimnez Daz / Hospital Fuenlabrada, Madrid. Paciente varn de 34 aos, fumador, que acude a urgencias remitido por su MAP por insuficiencia renal. En sus AP destaca fumador de 25 cigarrillos/da. Por llevar 3 das con vmitos alimentarios y astenia, acudi a su MAP que realiza analtica en la que se objetiva alteracin de la funcin renal (creatinina 2.39 mg/dl) . Comenta pico febril aislado el primer da del cuadro, sensacin de agarrotamiento con pinchazos en prominencias palmares de ambas manos y en ambos pies que ceden al ponerse de pie. Asocia prdida de peso de 12 Kg en los ltimos 3-4 meses, que relaciona con stress laboral y con menor ingesta por cambio de trabajo pero no refiere prdida de apetito. A su llegada a Urgencias, TA: 126/75, Fc: 73 lpm, T 36,5. Lesiones por rascado en regin pretibial. Resto sin hallazgos. Exploraciones complementarias: o BQ: glucosa: 91 mg/dl; Urea 51 mg/dl; Creatinina 2,4 mg/dl; Na 135 mEq/l; K 3,4 mEq/l; Protenas totales 9 gr/dl; Alb 3,5 gr/dl; Ca 14,5 mg/dl; Calcio corregido con albmina 14,9 mg/dl; Fosfato 2,2 mg/dl; ALT 19 UI/l; GGT 84 UI/l; CK 86 UI/l; lipasa 7 UI/l; LDH 132; Protena C reactiva 4,5 mg/dl. Bicarbonato 29,2 mMol/l. o ORINA: Sistemtico: densidad 1015; pH 5,5; Glucosa negativo; protenas negativo. Hemoglobina negativo. Proteinuria en orina aislada 10,1 mg/dl; Proteinuria/Creatininuria 0,11; Na en orina aislada 51 mEq/l; FE de sodio en orina 0,97%; Potasio en orina aislada 16,3 mEq/l; Cloro en orina aislada 53 mEq/l. o Hemograma: leucocitos 7.000 /mcl; Hb 13,8 gr/dl; HTO 40,5%; Plq 234.000/mcl; o Coagulacin normal. o Rx Abdomen: sin hallazgos significativos. o ECG: RS a 60 lpm, eje normal, Intervalo PR normal, dudoso ensanchamiento de T en V2-V3. o Rx de torax sin alteraciones significativas. Rehistoriando sobre su consumo de calcio: Bebe 1,5 a 2 litros de leche al da, 1-2 yogures y queso. Durante 3 aos haba estado tomando Isostar Powertabs (1 comprimido cada 10 -20 das , tienen 43 mg calcio elemento cada comprimido). 1. Cul sera el juicio clnico inicial y qu medidas instauramos de forma urgente? Qu pruebas complementarias solicitaras ? A las 6 horas de iniciar tratamiento se reevalu al paciente: TA 86/62; FC 80 lpm; T 26,5C, diuresis ( 8 horas): 2550 cc. Analtica: o BQ: glu 91mg/dl; urea 52 mg/dl; crea 2,2 mg/dl; Na 135 mEq/l; K 3,7 mEq/l; Alb 3,7 gr/dl; Ca 13,2 mg/dl; Calcio corregido con alb 13,4 mg/dl; LDH 86 UI/l. o Gasometra venosa: pH 7,48; pCo2 34 mmHg; pO2 69,8; CO3H 26 mMol/l; Exceso de bases 3,3; o Hemograma: Leucocitos 8,500/mcl; Hb 14,2 gr/dl; HTO 42%; VCM 90 fl; Plaquetas 255.000/mcl; Segundo da de ingreso : Se sigui tratamiento similar manteniendo durante las siguientes 12 horas con diuresis de 200 ml/hora, TA promedio 100/60, sin edemas. Nueva analtica seriada: o BQ: glucosa 80 mg/dl; Urea 55 mg/dl; Crea 2,1 mg/dl; Fg ( MDRD ) 38,6
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ml/min/1,73m2; Urato 10,2 mg/dl; Col 135 mg/dl; Trig 117 mg/dl; Na 135 mEq/l; Potasio 3,8 mEq/l; Cl 101 mEq/l; Prot totales 8,3 gr/dl; Alb 3,3 gr/dl; Ca 12 mg/dl, Ca corregido con alb 12,6 mg/dl; Magnesio 1,5 mg/dl; P 2,3 mg/dl; ALT 16 UI/l; F. alcalina 195 UI/L; CK total 68 UI/l; Protena C reactiva 4,4 mg/dl; o ORINA: Densidad 1010; pH 7; glucosa negativo; C. Cetnicos negativo; Protenas negativo; Brr negativo; Protenas negativo, hemoglobina negativo; Nitritos negativo. Sedimento normal. Proteinuria ne orina aislada 17,8 mg/dl; Proteinuria/creatininuria 0,19; Calcio en orina aislada 24 mg/dl; Cociente Calcio/creatinina 0,26 o MARCADORES TUMORALES: Alfa fetoprotena menor 1,3 ng/ml; CEA menor 0,5 ng/ml; AgCA 19,9 7,2 UI/ml; CA 125 4,6 UI/ml; CA 15,3 17,3 UI/ml; PSA 0,65 ng/ml; Beta2microglobulina: 7473 ng/ml. o Complemento C3 138 mg/dl; C4 42 mg/dl, o Gasometra venosa: pH 7,49; CO3H2 26,4 mMol/l; pCO2 36,2 mmHg; pO2 73; Exceso de bases: 3,1. o Hemograma: Leucocitos 7.700/mcl; Hb 13,3 gr/dl; HTO 39%; Plq 289.000 /mcl. o Rx craneo: hiperstosis interna generalizada. No imgenes sugestivas de mieloma mltiple. Analtica 4 da ingreso: BQ: Glu 77 mg/dl; Urea 30 mg/dl; Crea 1,3 mg/dl; Fg ( MDRD) 67,2 ml/min/1,73m2; rico 5,7 mg/dl; Brr 0,6 mg/dl; Na 136 mEq/l; K 3,9 mEq/l; Prot totales 7,6 gr/dl; Alb 3 gr/dl; Ca 10,1 mg/dl; Ca corregido con albmina 10,9 mg/dl; Magnesio 1,2 mg/dl; Fosfato 3,1 mg/dl; ALT 17 UI/l; AST 10 UI/l; GGT 78 UI /l. FA 169 UI/L; ECA 119 UI/l. PTHi 8 pg/ml; 25 hidroxi-Vit D 13,4 ng/ml . TSH 3.340 , T4 1.360 ( valores normales). Hemograma: leucocitos 6.600/mcl; Hb 12,3 mg/dl; HTO 35,1 %; Plq 267.000/mcl. ORINA: 24 horas : volumen de diuresis 3950 ml; Protenas totales 6,5 mg/dl; Proteinuria en 24 horas 257 mg/24h; Ca 14,6 mg/dl; Calcio excreccin en 24 horas 576,7 mg/24h ( Valores normales 100-300); Proteinograma en orina normal. Proteinuria bence Jones negativa. Cadenas ligeras K y L en orina negativas. 2. Cules fueron nuestros diagnsticos diferenciales con respecto a la hipercalcemia del paciente? 3. Qu prueba de imagen dio la sospecha diagnstica? CASO 93: Dra. M Dolores Redondo, Hospital Ernest Lluch, Zaragoza Paciente de 75 aos, que ingresa en el Hospital a traves del Servicio de Urgencias en Junio del 2009, enviado por su Mdico de Familia por hallazgos en una analtica realizada en el Centro de Salud por referir el paciente astenia intensa, parmetros de insuficiencia renal. A su llegada a Urgencias, presenta astenia intensa, anorexia y naseas. Palidez cuateno mucosa y taquicardia. No afectacin del estado neurolgico. Escasa diuresis horaria <50 ml/h. Entre sus antecedentes presenta: HTA de aos de evolucin, en tratamiento con Ameride+Atacand, Hipercolesterolemia en tratamiento diettico, Episodio de neumona tpica en el ao 2001, Hernia de hiato, Diverticulosis.
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Estos dos ltimos, fueron hallazgos en colonoscopas y gastroscopia realizada durante el ingreso dentro del estudio de la enfermedad renal. En ecografia abdominal: ambos riones miden 9.5 cm, y muestran parnquima de espesor normal, no aprecindose litiasis ni dilatacin de vas excretoras. Vejiga con escasa replecin y volumen prosttico de 34 cc. En analtica al ingreso muestra: o Crs:5.3mg/dl, Urea: 112 mg/dl, K: 4.8 mEq/L, Na: 138 Hcto: 25%. Hb:8.7 Glucosa:92 o Orina de 24 horas: prots: 0.1 g/24 h; MAB: 13.RTP:52.59% Cao:2.33 mg/dl, Po:44.1 mg/dl,Nao:84 mE/l, K:37.84mE/L, Microalbuminuria: 43 mg/L. o PTH:62 pg/ml El paciente inicia dialisis de forma urgente ante el deterioro de la funcion renal irreversible, y el empeoramiento clinico. A los 10 meses de inciada la dialisis el paciente comienza con alopecia severa en cuero cabelludo y cejas y se objetivan los siguientes datos analticos llamativos: o Ca: 11.6 / PTH: <2 / P:4.3 CUESTIONES 1-Qu diagnsticos diferenciales se plantean? 2-Qu otros parmetros analticos buscara? 3-Qu medida terapetica adoptara como inicial y primera? 4-Qu nos dara el diagnstico definitivo? CASO 94: Dr. Juan Carlos Herrero, Hospital Severo Ochoa, Madrid Varn de 76 aos con IRC por probable nefropata isqumica (Cr 3.6 mg/dl, urea 209 mg/dl, MDRD 23 ml/min), y psoriasis eritrodrmica en tratamiento con acitretina. Ingresa para realizacin de TAC abdominal con contraste para estudio de arterias renales. En la analtica de ingreso presenta fracaso renal agudo (Cr 10 mg/dl, urea 378 mg/dl), con importante esosinofilia (24.3% E). Descartado otras etiologas, finalmente se atribuye el cuadro a Nefritis Intersticial Inmuno Alrgica secundario a acitretina, con respuesta al tratamiento con esteroides. Durante el ingreso presenta un episodio de parestesias con contraccion a nivel de las manos y, en menor medida, en los pies. En la analtica destaca: o o o Cr 5.55 mg/dl, urea 278 mg/dl, PTH 464 pg/mL, Vitamina D 22.3 ng/ml, Protenas 5.9 g/dl, Albumina 3.5 g/dl, Fsforo 5.9 mg/dl, Clcio total 6.5 mg/dl, Clcio inico 0.95 mmol/L.
Se inici tratamiento con gluconato clcico intravenoso, sin lograr inicialmente corregir la calcemia y leve mejora clnica. CUESTIONES 1. Estamos ante una verdadera hipocalcemia? 2. Cul puede ser la causa ms probable? 3. Qu manisfetaciones clnicas ha presentado este paciente? 4. Qu otras posibilidades diagnsticas debemos considerar?
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CASO 95 Mujer de 82 aos que ingresa por deterioro del estado general en septiembre de 2010. Como antecedentes HTA con buen control farmacolgico, sndrome depresivo en los ltimos meses y ulcus gstrico. No ingresos hospitalarios ni cirugas. Hasta el verano de 2010 era independiente para las actividades de la vida diaria y no presentaba deterioro cognitivo. Su tto habitual inclua anagastra, enalapril, artedil, serc y xeristar. En el mes de marzo comienza con mareos que son valorados como probables "vrtigos" y su familia comienza a encontrarla ms deteriorada, tendencia al sueo, astnica, prdida de apetito y dificultad en la deambulacin. El 6 de septiembre sufre un traumatismo accidental en el bao y desde entonces deterioro neurolgico y de sus funciones basales muy importante que finalmente ha terminado por dificultad para el lenguaje, para la deglucin, para la marcha y de forma global presentando fianlemente: letargia, nauseas y vmitos, movimientos repetitivos estereotipados de chupeteo, movimientos musculares involuntarios e incapacidad prcticamente completa para la marcha con pasos muy cortos. A su llegada a urgencias: TA: 160-95, FC: 83, T 36.4, SatO2 90%, diuresis espontnea +. QRS estrecho sin otras alteraciones de la repolarizacin. SpO2 basal sin alteraciones. Obnubilada. Letrgica. Somnolienta aunque responde a estmulos verbales vigorosos. Bradipsiquica. C y C: lengua muy seca. RESto normal. Exploracin neurolgica: Lenguaje lento. Responde ocasionalmente con monosilabos. PC: normales. Motor: no paresias. Sensibilidad: normal. RM: vivos y simtricos. RCP: flexor bilateral. No dismetra. Marcha con ayuda a pasos muy cortos, cautelosa, con inestabilidad que parece ms marcada al lado izdo aunque sin clara lateralizacin. Romberg negativo. Barany negativo. Signos menngeos negativos. No rigidez de nuca Laboratorio o SE:, Hb: 14.5 gr/dL, Htco: 40.6 %, VCM: 83.5 fL, Plts: 231 10e3/L, Leucocitos: 10.13 10e3/L, o BQ: Glu: 130 mg/dl, Urea: 32 mg/dl, Na: 141 mmol/L, K: 2.4 mmol/L, Cl: 96 mmol/L, Urico: 9.1 mg/dl, ProT: 7.4 g/dl, Alb: 4.2 g/dl, Ca: 17.5 mg/dl, Ca++: 2.35 mmol/L, Ca(Alb): 17.3 mg/dl, P: 2.0 mg/dl, Mg: 1.1 mg/dl, LDH: 268 U/L, CPK: 102 U/L, , Amilasa: 45 U/L, Lipasa: 194 U/L, GPT: 32 U/L, GOT: 33 U/L, FA: 124 U/L, BilT: 0.6 mg/dl, o Funcin Renal: Cr: 1.10 mg/dl, o OE: pH: 6.0 , Densidad: 1010 g/L, Htes: NEG cel/L, Pro: NEG mg/dl, Nit: NEG, Glu: NEG mg/dl, Sedimento: No procede. Torax: RX trax AP decbito. No se identifican consolidaciones parenquimatosas. Elongacin y calcificacin artica TAC de crneo: normal. Atrofia cortical. Cuestiones: 1. Cules seran sus medidas teraputicas iniciales? 2. Cul sera su DD? 3. Qu pruebas diagnsticas y por qu orden solicitara a continuacin? CASO 96 Mujer de 59 aos en tratamiento con hemodilisis desde 1984 por IRC de etiologa no filiada. En 1987 recibi trasplante renal de donante cadver con desarrollo progresivo de rechazo crnico, siendo incluida nuevamente en tratamiento con hemodilisis en noviembre de 1998. Entre sus antecedentes destaca hepatopata VHC, porfiria cutnea tarda diagnosticada en 1998, tuberculosis ileal en septiembre de 1998 que fue tratada con
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tuberculostticos durante ocho meses, y hemorragia cerebelosa en noviembre de 1998 secundaria a crisis hipertensiva, resuelta sin secuelas. Haba comenzado HD en nuestro Centro en mayo de 2000, con una pauta de 3 sesiones semanales de 4 horas, membrana de AN69 de 2 m2 y concentrado de bao de dilisis con 3 meq/L de calcio y 1,5 mEq/L de potasio. Segua tratamiento con suplementos vitamnicos, bicarbonato sdico (1 gr/da), carbonato clcico (5 gr/da), alfacalcidol (6 gr iv /semana), clonazepam (1mg/da) y eritropoyetina 2000 U/semana. La paciente mantena una situacin estable, presentando un hiperparatiroidismo secundario en tratamiento con vitamina D intravenosa, con determinaciones quincenales de calcio y fsforo. En agosto de 2000 present un cuadro de epigastralgia y mala tolerancia a los alimentos, por lo que disminuy la ingesta de alimentos y se aadieron anticidos con todas las comidas. Diez das ms tarde, a las tres horas de iniciada la segunda sesin semanal de hemodilisis, comenz bruscamente con disnea y debilidad muscular generalizada. En analtica rutinaria mensual realizada 48 horas antes presentaba Ca 10 mg/dl, P 1.4 mg/dl, Fosfatasa alcalina 307 UI/l, Hb 10.2 gr/dl, HCT 32.3%. En la exploracin presentaba TA 140/80 y pulso rpido y arrtmico. En el ECG se objetivaba fibrilacin auricular (FA) con respuesta ventricular rpida (150 ppm). Preguntas: 1. Qu hara usted en ese momento? 2. Se le ocurre alguna causa para la FA? 3. Qu tratamiento realizara?

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CASOS CLNICOS: Curso de Electrolitos y Equilibrio cido-Base Hospital Infanta Leonor, Madrid, Enero 2011

SYLLABUS DE CASOS CLNICOS

Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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ACTITUD GENERAL ANTE LOS TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO

Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

pCO2 H+ pO2 Sangre Venosa Na K Cl CO2

30 23 80 138 4.9 105 25

140 4.8 105 6

142 4.8 106 8

144 4.5 106 9

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Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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+36h +48h 3er.da 4 da 5 da 6 da 7 da

100/60 108/66 140/70 150/80 120/80 122/81

169 164 162 153 146 143 143

3,8 1,5 1,2 1 1 0,7

405,3 368,5 360,2

32 78 112 143 158 159 161

64,3 27 20 17,4 17 13 12,5

1033 879 749 548 310 231 280

432,9 469,9 491,5 481 426,7 400,5 422

325,4 306,1 291,5

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Sociedad Madrilea de Nefrologa (SOMANE)

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10 230 275 300

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Na 152 mEq/l K 4.6 mEq/l Cl 118 mEq/l