PIELONEFRITIS Es una inflamacin bacteriana del rin con destruccin del tejido renal y compromiso de la va urinaria.

En enfermos inmunodeprimidos puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis generalmente es focal, a veces est circunscrita a una pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un rin o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, con mltiples focos supurados. Se distinguen formas agudas y crnicas. Pielonefritis Aguda Se destacan microfocos purulentos o supurados, corticales o medulares o en ambas localizaciones, que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales. En la mdula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vrtices de las papilas renales. En autopsias la pielonefritis aguda se observa asociada a obstruccin de la va urinaria y a pioemias. Pielonefritis Cronica Es una inflamacin predominantemente intersticial con destruccin del tejido renal y signos de organizacin, con fibrosis, retraccin, deformacin pielocalicial y depresiones corticales irregulares. En un comienzo existe infiltracin celular linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de tbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Se encuentra en aproxidamente 1% de las autopsias. ETIOLOGIA: Las infecciones del tracto urinario sigue siendo la primera patologa infecciosa en la poblacin institucionalizada (hospitales, residencias, hogares de ancianos) y E.Coli continua siendo uropatgeno predominante (80%) en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad. INFECCIONES EXTRAHOSPITALARIAS: Escherichia coli es responsable de ms del 75% de las infecciones urinarias adquiridas fuera del hospital. No existe un serotipo nefritgeno, pero algunas caractersticas de este microorganismo se asocian a invasin renal. Se ha comprobado que en 12 serotipos de E. Coli aislados, de pacientes con pielonefritis existan los genes de la protena de adherencia. El factor ms importante para la adherencia al uroepitelio son las fimbrias P. Estas son subunidades repetidas de protenas presentes en la superficie de la bacteria que se unen especficamente al antgeno del grupo sanguneo P. Este antgeno, presente en aproximadamente el 90% de la poblacin, es un receptor para la protena adherencia localizada en las clulas uroepiteliales. Esto confiere a los raros individuos negativos para el antgeno P una inmunidad potencial para la mayora de las infecciones urinarias. Una caracterstica adicional que define la agresividad de esa bacteria como uropatogeno es la capacidad del lipido A de la pared bacteriana de inhibir la peristalsis ureteral, favoreciendo por tanto la diseminacin ascendente. Otros bacilos gramnegativos, incluyendo Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp y Serratia spp, son en conjunto los responsables del 10- 15% de las restantes infecciones urinarias. El Staphylococcus aureus puede causar hasta un 23% de las infecciones renales, pero en general en forma secundaria a bacteriemia de origen extrarrenal o infeccin ascendentes en individuos con sonda vesical. El Staphylococcus saprophyticus es un agente relativamente comn de cistitis, pero puede ser tambin causa, aunque inusual, de pielonefritis. Otros agentes raros de pielonefritis son Ureaplasma Urealyticum y Mycoplasma Hominis. INFECCIONES HOSPITALARIAS: Estas presentan un espectro bacteriolgico caracteristico. Aunque E.Coli continua siendo la bacteria ms frecuente, suele tratarse de cepas nosocomiales con resistencias antibiticas mltiples. Otras bacterias frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Serratia spp, que a veces aparecen en brotes epidmicos hospitalarios. Tambin pueden encontrarse Staphylococcus epidermidis y hongos del tipo Candida spp. En este ltimo caso son ms frecuentes las invasiones por vas hematgena. El enterococo aparece en personas con sonda vesical permanente, especialmente si han recibido profilaxis antibitica con cefalosporinas o aztreonam ANATOMIA PATOLOGICA Pielonefritis aguda existen datos escasos, debido a la contraindicacin de la biopsia renal y a la ausencia de material necrpsico. Los marcadores histolgicos de pielonefritis aguda incluyen la formacin de abscesos parenquimatosos y la acumulacin intratubular y peritubular de leucocitos polimorfonucleares . A menudo puede demostrarse bacterias en los focos de superacin renal aguda. Las areas de infeccin tienen forma de cua, con el pex en la medula. Como resultado de esta configuracin, la afeccin tiende hacer mayor en la corteza. Sin embargo, la respuesta inflamatoria parece tener un mayor efecto en el funcionalismo medular. La

distribucin de estas areas de supuracin suele ser focal y, en general, esta demarcada claramente con respecto al parnquima no afecto. Puede existir cierto grado de espasmo vascular, que puede tener tambin un papel en la gnesis de las cicatrices pospielonefritis. La pielonefritis crnica es una enfermedad del parnquima renal, con cambios en el sistema colector debidos a inflamacin y cicatrizacin. La fibrosis, con retraccin del tejido renal adyacente, produce depresin poscicatrizal de la superficie renal. Las cicatrices tienen bordes abruptos, distribucin focal y se encuentran por encima de clices dilatados, amputados y deformados. La medula esta distorcionada y la papila correspondiente a estas cicatrices suele estar retrada o aplanada. El tejido circundante se hipertrofia, mantenindose una demarcacin entre las reas afectas y las no afectas. Microscpicamente existe inflamacin renal intersticial, con infiltracin linfoplasmocitaria y ocasionales polimorfonucleares y eosinfilos, los tbulos pueden estar atrficos y dilatados, bordeados por un epitelio aplanado y llenos de cilindros coloideos. Puede haber hipertrofia glomerular compensadora y lesiones de hialinosis focal y segmentaria, atribuibles a hiperfiltracin, aunque algunos investigadores sostienen que estas lesiones solo ocurren si coexiste reflujo vesicoureteral. Las arterias y arteriolas muestran cambios hialinos mediales y proliferacin de la intima. FISIOPATOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Las vas por las que los microorganismos alcanzan el rin son tres: a) a partir de la sangre; b) por va ascendente desde la vejiga a travs de la luz del urter, y c) por va linftica desde el intestino al tracto urinario. Esta ltima forma es irrelevante; la primera solo ocurre durante sepsis sistmicas con punto de partida en otro rgano, siendo la segunda la que ocasiona la mayora de las pielonefritis. La llegada de bacterias al rin desencadena la expresin de diversas citocinas y factores quimiotcticos de neutrfilos, incluyendo interleucinas 1 a 6, factor de necrosis tumoral, interfern y factores estimulantes de la formacin de colonias de los granulocitos y macrfagos. Entre los mecanismos celulares por los cuales la infeccin urinaria causa lesin parenquimatosa y ulterior cicatrizacin se incluye la produccin de radicales libres de oxigeno y la liberacin de proteasas por parte de los neutrfilos que infiltran rin. La epidemiologia de las IUS no difiere de las infecciones urinarias en general. Los factores que predisponen a infecciones de las vas superiores. FACTORES DE LA VIA URINARIA Obstruccin Clculos Reflujo vesicoureteral Sondas y manipulacin genitourinaria Anomalas congnitas de la vejiga y de la uretra Anomalas neurolgicas de la vejiga Embarazo Traumatismo renal Diabetes Mellitus FACTOR DE VIRULENCIA BACTERIANA Presencia de protenas (adhesinas)que se unen a receptores en las clulas epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas hemoglutinina resistentes a la manosa) Produccin de hemolisina Resistencia a la actividad bactericida dependiente del complemento del suero humano normal Sistema de aerobactina Capacidad de crecimiento en la orina Resistencia a fagocitosis Serotipos O y K Hidrofobia superficial Existen, una serie de condiciones que influyen en la patogenia de las mismas: Sexo: Las IUS son ms frecuentes en mujeres, especialmente en relacin con la actividad sexual. No siempre hay signos de una infeccin vesical previa y, en algunas mujeres, los sntomas de pielonefritis anulan los de cistitis.

Embarazo: La particularidad fisiologa urinaria durante el embarazo facilita la infeccin de orina ascendente. Las embarazadas tienen menor actividad de anticuerpos IgG, IgA, IgM en infecciones de mucosas, as como una respuesta de IL-6 significativamente inhibida. Siendo indicaciones ms comunes de hospitalizacin en el ltimo trimestre de gestacin. Diabetes: El riesgo de IUS, as como la probable existencia de cepas bacterianas resistentes o atpicas y la mayor prevalencia de bacterinuria asintomtica y sintomtica, estn aumentados en la diabetes. Estas diferencias pueden deberse a defectos en la secrecin local de citocinas y a una adherencia aumentada de los microorganismos a las clulas uroepiteliales. Obstruccin: Las dificultades para la evacuacin urinaria pueden condicionar un proceso infeccioso de difcil erradicacin por bacterias gramnegativas poco virulentas en condiciones de flujo urinario normal. Vejiga neurgena: con el mismo criterio que en la obstruccin Reflujo vesicoureteral: con el mismo criterio que en la obstruccin Factores de virulencia bacteriana: son los referidos en el caso de E. coli y la presencia de diferentes glucolpidos estructurales en el epitelio de las vas urinarias en grupos de individuos con mayor suceptibilidad a las IUS. En algunas cepas uropatgenas E. coli se han identificado secuencias de DNA que se asocian a una mayor virulencia. Maniobras urolgicas: Entaan un riesgo elevado en todos los pacientes, pero en especial en los que tienen insuficiencia renal previa. Entre los factores predisponentes de pielonefritis, los clculos urinarios, el reflujo y la vejiga neurgena revisten mucha mayor gravedad que otras entidades, como el adenoma de prstata o los tumores vesicales. Manifestaciones clinicas La Pielonefritis Aguda: Se caracterizan por la aparicin de escalofros y fiebre, dolor en la regin renal, nuseas, vmito y en ocasiones diarrea. Se ha descrito un aumento de interleucina 6 circulante en pacientes con pielonefritis aguda, no detectable en individuos con bacteriuria asintomtica, lo que sugiere un papel de este mediador en la generacin de los sntomas sistmicos de la pielonefritis, en particular la fiebre. El dolor de la pielonefritis puede irradiarse al epigastrio o al abdomen inferior y, si lo hace a la ingle, sugiere obstruccin ureteral. En la exploracin fsica, la presin en el ngulo costovertebral o la palpacin bimanual provocan dolor. Hay molestias vagas en la zona renal, dolor abdominal o fiebre intermitentes. En casos particulares, la pielonefritis aguda puede presentarse bajo formas diferentes. Pueden existir mltiples episodios subclnicos de IUS aguda, cada uno de los cuales afecta pequeas reas de tejido, lo que explica la aparicin de pielonefritis crnica con sntomas previos relativamente escasos. Alrededor del 50% de los pacientes con pielonefritis aguda tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los 6 meses previos. La pielonefritis puede, aunque rara vez en la actualidad, ocasionar infecciones metastsicas y sepsis generalizada. Esta ltima ocurre hasta en el 20% de los casos de pielonefritis en presencia de clculos que dificulten el drenaje urinario. Las localizaciones metastsicas ms comunes son el sistema esqueltico, el endocardio y sitios tan variados como los ojos o el SNC. Se han referido cuadros de pielonefritis aguda tras la realizacin de litotripsia extracorprea, lo que obliga a posponer este procedimiento si se sospecha un proceso infeccioso previo. En los nios, se presentan sntomas inespecficos. A veces, la nica manifestacin de pielonefritis es la fiebre, sin que el paciente refiera una clnica orientativa de afectacin renal. Los sntomas gastrointestinales pueden confundirse con enfermedades del aparato digestivo, y se han descrito casos en los que la pielonefritis se ha presentado bajo la forma de meningismo. En los recin nacidos debe hacerse hincapi en el estudio pormenorizado en busca de anomalas estructurales del tracto urinario. En nios con pielonefritis aguda se ha descrito la aparicin de seudohipoaldosteronismo normopotasmico, por falta transitoria de respuesta de los tbulos a la aldosterona. Pielonefritis crnica comprende dos elementos: a) el proceso infeccioso crnico y b) la insuficiencia renal. El proceso infeccioso puede ser silente, y la clnica de la insuficiencia renal crnica pospielonefritis no difiere de la causada por otras etiologas. Los pacientes son muchas veces detectados por anomalas analticas asintomticas o con sintomatologa de insuficiencia renal, como anemia, cansancio o prdida del apetito. La hipertensin arterial es una complicacin recuente.

Los pacientes que presentan enfermedad bilateral, proteinuria e hipertensin arterial evolucionan con mayor frecuencia a la insuficiencia renal terminal. Esta progresin puede continuar a pesar de la prdida de actividad del fenmeno que gener el proceso inflamatorio, en este caso, la infeccin bacteriana. En general, la insuficiencia renal secundaria a pieloneritis crnica suele caracterizarse por afeccin de los mecanismos medulares, con poliuria resistente a la hormona antidiurtica, prdida de sodio y tendencia a la hiperpotasemia por hiperaldosteronismo hiporreninmico. Mtodos Diagnsticos Diagnstico de laboratorio Cultivos: El recuento de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) en orina obtenida en condiciones adecuadas, se ha convertido en el patrn que delimita la bacteriuria significativa (105 UFC/ml). Por ejemplo, en ocasiones los pacientes con IUS asintomtica tienen recuentos bacterianos inferiores a 100.000 UFC/mL en orina obtenida directamente de la vejiga. Para tener la certeza de que existe una IUS es conveniente disponer de dos cultivos urinarios repetidos que muestren ms de 105 UFC/mL en las mujeres, mientras que en los varones uno solo es suficiente. En pacientes con sondas urinarias es difcil diferenciar la infeccin de la contaminacin, aunque pueden conseguirse resultados fiables si se obtienen las muestras de orina en condiciones adecuadas. Los hemocultivos son positivos en el 10-25% de los casos de pielonefritis aguda. EMO: Principal es determinar el nmero y tipo de bacterias en la orina En orina para determinar infeccin urinaria se encontrar una gran cantidad de bacterias (10/ml). El estudio microscpico de la orina de individuos sintomticos posee gran valor diagnstico. Se detecta bacteriuria microscpica en ms de 90% de las muestras de enfermos. La piuria (ms de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento en orina centrifugada o ms de 10 por mL en orina no centrifugada) es un hallazgo frecuente (superior al 70%). La ausencia de piuria es un dato negativo de gran valor, ya que, si no hay obstruccin, excluye prcticamente la pielonefritis aguda. Obviamente, no descarta infecciones sin comunicacin con la va urinaria, como absceso intrarrenal o perinfrico. Para diagnosticar la piuria el mtodo predilecto es la observacin microscpica, pero tambin se pueden usar las tiras reactivas con esterasa leucoctica, es menos sensible pero es de gran utilidad y da un diagnstico rpido. Los cilindros leucocitarios indican inflamacin intrarrenal y aparecen en aproximadamente dos tercios de los pacientes con IUS; sin embargo, no son especficos de infeccin y pueden encontrarse en otras enfermedades. En la mayora de los pacientes con infeccin intrarrenal puede detectarse una hematuria microscpica, que no tiene significacin particular en cuanto a la evolucin. La hematuria macroscpica en pacientes con un cuadro sugestivo de pielonefritis suele indicar la presencia de necrosis papilar. Proteinuria. Una proteinuria superior a 300 mg/24 h es poco frecuente, tanto en las infecciones agudas como en las crnicas. Su aparicin en etapas evolutivas avanzadas puede indicar la presencia de lesiones esclerosantes focales secundarias a la reduccin del nmero de nefronas. Una segunda causa, infrecuente, de aparicin de proteinuria es el desarrollo de amiloidosis secundaria a la pielonefritis como proceso inflamatorio crnico. Diagnstico por imagen Los hallazgos radiolgicos en la pielonefritis aguda son poco tiles para decidir la actitud teraputica, y su deteccin depende de la prontitud con que se realicen las pruebas respecto a la aparicin de los sntomas. La tomografa computarizada (TC) es un medio diagnstico ms sensible que la urografa intravenosa (UIV) y se ha comprobado una correlacin notable entre la extensin de las lesiones en la TC y la severidad del cuadro clnico. Las alteraciones encontradas corresponden a edema e infiltrado inflamatorio de distribucin lobular. Las reas afectas pueden ser isodensas con respecto al parnquima normal antes de que se administre medio de contraste. Si la pielonefritis evoluciona a la cronicidad, pueden aparecer zonas qusticas multifocales, detectables por todas las tcnicas.

La gammagrafa con cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con 99Tc permite detectar lesiones cicatrizales pospielonefrticas con mayor frecuencia que la UIV y claramente mejor que con la ecografa. Cuando se han realizado estudios angiogrficos, se han encontrado imgenes de obliteracin transitoria de las arterias interlobulares corticales. Todos estos hallazgos radiolgicos suelen ser de corta duracin. En nios con infeccin del tracto urinario, es mandatoria la realizacin de una placa simple de abdomen y una UIV, una ecografa o un examen isotpico con DMSA. En nios menores de un ao o con infecciones recurrentes, con clnica de pielonefritis o con antecedentes familiares de reflujo y/o pielonefritis, es necesario aadir una cistouretrografa miccional. En la Pielonefritis crnica la UIV es el procedimiento diagnstico ms eficaz, aunque la TC puede mejorar su grado de definicin. La imagen tpica es la de una retraccin profunda, segmentaria, con contorno renal algo irregular y que est en relacin con uno o ms clices. Las cicatrices pueden afectar un polo del rin o, en algunas pielonefritis atrficas especialmente graves, la totalidad del rin. La deformidad calicial es tambin tpica y permite distinguir esta entidad de otras atrofias corticales; por ejemplo, las producidas por infartos. La prdida de densidad del nefrograma es proporcional a la disminucin de funcin renal. En el caso de las atrofias por reflujo, si bien el aparato calicial suele estar intensamente deformado, es posible que no se observen imgenes cicatrizales tpicas en la superficie renal. Hallazgos anormales con tcnicas de imagen en la pielonefritis Pielonefritis aguda Pielonefritis crnica Radiografa Simple Tamao Normal o grande Pequeo Contorno No alterado Irregular Distribucin de la Unilateral Bilateral lesin Clculos, calcificaciones, diferencia de tamao entre riones, gas perifrnico (pielonefritis Otros hallazgos enfisematosa) Urografa intravenosa Sistema pelvicalicial Pobre definicin de la arquitectura calicial, edema Deformidad y ensanchamiento calicial focal polar, compresin y deformidad calicilial focal. Tiempo de opacificacin alargado Densidad de contraste Gammagrafa Con DMSA-99TC Con galio Ecografa Disminuda (global, en cua o parcheada). Siluetas: visualizacin retardada y a veces persistente Zonas hipocaptantes Zonas hipercaptantes en focos de infeccin Ecogenecidad normal a disminuida (global o focal). Aumento del tamao renal Zonas hipodensas, ms visibles al administrar contraste Depende del grado de disfuncin renal

Zonas lacunares hipocaptantes Deformidad y disminucin de tamao del contorno renal. reas qusticas. Litiasis Similar a urografa y ecografa

TC

TRATAMIENTO Las grandes cantidades de E. coli resistentes a TMP-SMX en sujetos con pielonefritis han hecho que las fluoroquinolonas sean los frmacos de primera eleccin contra la pielonefritis no complicada. El hecho de que se las administre por la boca o por la va parenteral depende de la tolerancia que demuestre el sujeto a la ingestin de frmacos. Se demostr que un ciclo de 7 das con ciprofloxacina oral (500mg 2v/dia con dosis inicial de 400mg VI) mostro gran eficacia como tratamiento inicial de pielonefritis en el entorno extrahospitalario. Tambin es eficaz para tratar pielonefritis no complicada aguda la ingestin de un comprimido de TMP- SMX de doble potencia, 2v/da durante 14 das, si se sabe que el agente uropatgeno es suceptible. Cuando se desconcela suceptibilidad del

microorganismo y se utiliza TMP-SMX se recomienda como frmaco inicial, la administracin por VI de 1g de ceftriaxona. Los beta lactamicos ingeridos son menos eficaces que las fluoroquinolonas y deben utilizarse con cautela y vigilancia muy minuiciosa. Entre las opciones para utilizar por va parenteral en casos de pielonefritis no complicada estn las fluoroquinolonas, un animoglucsido con ampicilina o sin ella, una cefalosporina de espectro extendido con un aminoglucosido o sin l y un carbapenemico. En individuos con antecedentes ms complejos, episodios previos de pielonefritis o manifestaciones resientes de vas urinarias, cabe utilizar combinaciones, como un beta lactamico y un inhibidor de la beta lactamasa (ampicilina- sulbactam) o imipenen- cilastatina; en general el tratamiento de los pacientes debe ser orientado por los resultados de los cultivos de orina. Una vez que el individuo a reaccionado desde el punto de vista clnico y su estado ha mejorado, en vez del tratamiento parenteral se podr cambiar a la presentacin oral de los medicamentos. En el caso de embarazadas que tienen pielonefritis manifiesta, la norma asistencial es la administracin de lactamicos beta con aminoglucosidos y sin ellos. EVOLUCIN PREVENCIN Y PRONSTICO Se debe extremar esfuerzos para erradicar la colonizacin microbiana en casos de afeccin renal crnica. En este apartado deben distinguirse diversos grupos: Nios en edad preescolar. Si bien tradicionalmente se ha considerado que la pielonefritis en la infancia est ligada a la presencia de reflujovesicoureteral, algunos estudios cuestionan este concepto. Aunque algunos autores han sostenido que el reflujo estril puede generar lesin cicatrizal renal, pero tambin es discutida por otros investigadores, quienes sostienen que es necesaria la infeccin persistente o repetitiva. El tratamiento antibitico prolongado suele prevenir la aparicin de lesin renal a largo plazo. En el primer ao de edad la presencia de bacteriuria y pielonefritis es ms alta en los varones (1%), pero a partir de entonces es considerablemente mayor en nias y en mujeres. En este subgrupo de poblacin la pielonefritis aguda se manifiesta por fiebre, nuseas, y dolor abdominal sin clnica urinaria evidente. Nios en edad escolar. La prevalencia de infeccin del tracto urinario y bacteriuria es de alrededor de 0.03% en nios y del 1,2% en las nias de 5 a 14 aos. Entre las nias con bacteriuria significativa, la presencia de caliectasia en las UIV sugerente de pielonefritis es del 12,9%. En todos los subgrupos peditricos es fundamental no solo identificar causas anatmicas subyacentes, sino evitar el desarrollo de lesiones cicatrizales. En este sentido, es recomendable realizar un tratamiento inicial I.V habindose obtenido excelentes resultados tanto con cefalosporinas como con cefepima o ceftacidima Adultos. La bacteriuria persistente parece ser un hecho critico en la evolucin a la lesin renal, aun en la ausencia de hallazgos patolgicos en las UIV iniciales. Sin embargo una pequea parte de los adultos con infecciones urinarias recurrentes tienen el riesgo significativo de desarrollar lesin estructural permanente. En estudios sobre bacteriuria en adultos se ha demostrado una prevalencia general del 4,4% en mujeres y del 0,5% en hombres. En individuos mayores de 65 aos se encontraron infecciones urinarias en hasta el 30% de las mujeres y el 7% en los varones. Estas cifras son aproximadamente un 10% mayores en pacientes hospitalizados. Una tctica para la erradicacin de infecciones crnicas en adultos es el empleo de diferentes antibiticos en forma rotatoria, durante tiempos prolongados. Esto es especialmente uti9l cuando subyace un defecto estructural como por ejemplo la existencia de quistes renales. Embarazo. La prevalencia de pielonefritis durante el embarazo es elevada, llegando en algunas series a alcanzar el 1% del total, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad maternofetal. Sin embargo, su curso con tratamiento es generalmente benigno. Raramente, pueden desarrollarse microabcesos focales con fracaso renal agudo; la importancia de este cuadro es que puede dejar secuelas crnicas. Si existen de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatrizales o reflujo es fundamental el uso de profilaxis antibitica, que ha demostrado alta eficacia. En el subgrupo de las mujeres embarazadas con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%, lo que justifica la indicacin del tratamiento antibacteriano en todos los casos de bacteriuria durante el embarazo. En ensayos recientes se ha confirmado la eficacia de diversos regmenes antibiticos; como ampicilina/Gentamicina (I.V), cefazolina (I.V) o ceftriaxona (I.M), las tres administradas durante 10 das. El uso de la va parenteral de inicio se justifica por la necesidad de asegurar la curacin y atajar las complicaciones.

FORMAS ESPECIALES DE PIELONEFRITIS: Pielonefritis xantogranulomatosa Es una forma de infeccin bacteriana crnica del rin. El rin afectado casi siempre es hidronefrtico y est obstruido. En la mayor parte de los casos la PXG ocurre unilateralmente. Una grave inflamacin y necrosis obliteran el parnquima del rin. De manera caracterstica, los histiocitos espumosos cargados de grasa (clulas de xantoma) que estn presentes pueden llegar a confundirse con las clulas claras de carcinoma renal. A. Cuadro clnico y datos de laboratorio Los pacientes con PXG suelen presentar dolor en el flanco, fiebre, escalofros y bacteriuria persistente. Est presente un historial de urolitiasis en aproximadamente 35% de los pacientes. Debido a que la PXG ocurre principalmente de manera unilateral, no a menudo se observa azotemia o insuficiencia renal. Por lo comn E. coli o especies de Proteus se cultivan en la orina. Sin embargo, un tercio de los pacientes con PXG no muestran dicho crecimiento en la orina, sobre todo porque quiz recientemente han recibido tratamiento antibitico. En aproximadamente 10% de los pacientes con PXG se han identificado organismos mixtos o bacteria anaerbicas en la orina. Un cultivo del tejido renal afectado puede con seguridad identificar el organismo causante. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es un cuadro infrecuente pero de gravedad extrema con una mortalidad del 100% sin tratamiento y del 9-40% con tratamiento ptimo. En revisiones recientes la mortalidad de la pielonefritis enfisematosa sigue encontrndose entre el 50 y el 90% con un porcentaje de ellas debido a E. Coli del 60%. Una presentacin inicial con aumento de creatinina plasmtica el pronstico se agrava. Sus caractersticas distintivas son: la formacin de gas intraparenquimatoso, la aparicin casi exclusiva en pacientes diabticos y la unilateralidad. El drenaje percutneo se utiliza como medida teraputica, y despus, segn sea necesario se puede llevar acabo nefrectoma. MALACOPLAQUIA Es una enfermedad granulomatosa poco frecuente, con notable predominio en el sexo femenino y que ocurre en la misma subpoblacin que la pielonefritis xantogranulomatosa. Etimolgicamente malacoplaquia significa placa blanda. En efecto, la lesin ms importante es una placa amarilla y marrn, blanda, de tamao variable. La enfermedad afecta con frecuencia desigual a los distintos niveles del tracto urinario, pero parece tratarse de un proceso ascendente progresivo, con inicio en una placa en la vejiga. Histolgicamente, las placas presentan grandes clulas con aspecto espumoso y eosinfilo, localizadas preferentemente en la unin corticomedular. El citoplasma es granular y contiene grandes cuerpos concntricos PAS-positivos, compuestos sobre todo de calcio y hierro, que tienen una estructura cristalina tpica en la microscopia electrnica (cuerpos de Michaelis-Gutman). En ocasiones se han visto lesiones de malacoplaquia en la piel, prstata, testculos o recto. La patogenia de esta enfermedad se atribuye tambin a un defecto da la funcin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de los monocitos para E.Coli. La clnica de la malacoplaquia renal suele consistir en una IUS, con fiebre y dolor de costado. La UIV revela riones agrandados con mltiples defectos de llenado. La TC y la gammagrafa con galio son otros mtodos diagnsticos aplicables a esta entidad. El tratamiento incluye el uso de agonistas colinrgicos y series prolongadas de antibiticos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la pielonefritis aguda debe hacerse con enfermedades que producen dolor tanto por arriba del diafragma como por debajo de ste: neumona bacteriana aguda, infarto de miocardio, hepatitis aguda, colecistitis, apendicitis, vscera perforada, infarto esplnico, pancreatitis aguda, diseccin artica e isquemia mesentrica. La enfermedad inflamatoria plvica aguda muchas veces se confunde con la pielonefritis aguda y debe ser excluida por un examen plvico en todas las mujeres despus de la menarquia. Se han referido casos en los que el sndrome de varicela-zoster agudo, en el dermatoma apropiado, puede remedar el dolor renal. Tambin algunas enfermedades renales, como el infarto, la trombosis venosa aguda, la uropata obstructiva y las glomerulonefritis agudas, pueden producir un dolor semejante al de la pielonefritis. En los pacientes con diabetes mellitus, la pielonefritis puede manifestarse simplemente por un mal control de la glucemia. En pacientes diabticos hay que prestar especial atencin a la presencia de aire alrededor de las siluetas renales, por la mayor incidencia de

pielonefritis enfisematosa. El diagnstico diferencial de la pielonefritis crnica debe hacerse con todas las enfermedades que producen insuficiencia renal. ABSCESOS INTRARENALES Y PERINFRICOS CONCEPTO: El absceso alrededor del rion, conocido tambin como absceso perinfrico o perirrenal, es una cavidad con piuria causada por una infeccin alrededor de uno o ambos riones. La mayora estos abscesos son ocasionados por infecciones urinarias que empiezan en la vejiga, se diseminan a los riones y posteriormente afectan a reas prximas. Otras causas del absceso perirrenal son la ciruga en las vas urinarias o el aparato reproductor e infeccin del torrente sanguneo. El mayor factor de riesgo de absceso perinfrico es la presencia de clculos renales que bloquean el flujo urinario y que ofrecen un espacio que la infeccin se expanda. Las bacterias tienden a adherirse a los clculos y los antibiticos no pueden destruirlas. Los clculos se encuentran entre el 20 al 60% de los pacientes que presentan un absceso alrededor del rin. Otros de los factores de riesgo para esta afeccin incluyen: diabetes, presentar vas urinarias anormales o un traumatismo. EPIDEMIOLOGIA: La enfermedad afecta a ambos gneros por igual Incidencia y prevalencia Esta enfermedad es rara. La incidencia de absceso renal o perinfrico, vara de 1 a 10 casos por cada 10 000 habitantes La mortalidad de los abscesos perinfricos es de alrededor del 20 -50%. Los hallazgos clnicos de los abscesos intrarenales o perinfricos pueden ser simplemente los de la pielonefritis. ETIOLOGIA La mayor parte de abscesos renales y perirrenales son resultado de la diseminacin hematgena de estafilococos, en particular de lesiones infectadas de la piel. Los pacientes con diabetes, los sometidos a hemodilisis o los consumidores de frmacos IV tienen un alto riesgo de desarrollar abscesos renales. Con el desarrollo de antibiticos eficaces y un mejor tratamiento de enfermedades como la diabetes e insuficiencia renal, los abscesos renales y perirrenales debidos a bacterias grampositivos son menos predominantes; los causados por E. coli o por especies de Proteus se estn volviendo ms comunes. Los abscesos que se forman en la corteza renal son susceptibles de fomarse como consecuencia de diseminacin hematgena, mientras que los formados en la unin cosicomedular son causados por bacterias gramnegativas en conjunto con algunas otras anomalas subyacentes de tracto urinario, como litiasis u obstruccin. ANATOMOPATOLOGIA Los principales factores de riesgo para absceso renal o perinfritico son depsitos de mineral (clculos) en el rin o el urter, y diabetes mellitus Otras enfermedades predisponentes son enfermedad renal poliqustica (especialmente en el individuo que est recibiendo en dilisis) Casi todos los abscesos renales se desarrollan a partir de obstrucciones de las vias urinarias o se diseminan a partir de la sangre. Los abscesos intrarenales son una complicacin posible de las IUS; menos comnmente pueden ocurrir por infecciones sistmicas hematgenas por S, aureus. El mayor riesgo lo presentan los pacientes con anomalas obstructivas del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, clculos renales y diabetes mellitus. Un absceso intrarrenal puede romperse a travs de la capsula originando un absceso perinfrico el cual a su vez puede disecar dentro de la cavidad peritoneal hacia el colon, el trax o incluso hasta la piel. MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas: Escalofros Fiebre Dolor en el flanco ( lado del abdomen) o el abdomen, el cual puede irradiarse a la ingle o pierna Sudores Temblores

 Enrojecimiento Tambin puede presentar Disuria Dolor a la palpacin sudores nocturnos Malestar general Muchos de los sntomas los han estado sintiendo por ms de dos semanas. En algunos pacientes puede palparse una masa en el flanco. El EGO por lo comn demuestra la presencia de leucocitosis; sin embargo, este puede ser normal en aproximadamente el 25% de los casos. Los cultivos de orina solo identifican a los organismos causales en aproximadamente una tercera parte de los casos y los cultivos sanguneos en solo cerca de la mitad de los casos. METODOS DIAGNOSTICOS LABORATORIO: Estas incluyen una biometra hemtica completa con diferencial, electrlitos, creatinina y examen general de orina, as como urocultivos y hemocultivos. El examen general de orina puede mostrar pus (piuria), sangre (hematuria), o protena (proteinuria), bacteriuria. Se efectan coloracin de Gram y cultivo en muestras de lquido del absceso, a fin de identificar a la bacteria infecciosa. IMAGENOLOGA: Los abscesos renales pueden ser detectados con precisin con el uso de ultrasonografa o de exploraciones por TC. Existe una amplia gama de hallazgos ultrasonogrficos que van desde una masa anecoica dentro del rin, o que lo desplaza hasta una coleccin de lquido ecognico que tiende a mezclarse con la grasa normalmente ecognica que se encuentra en la fascia de Gerota. En virtud de su alta sensibilidad, las exploraciones con TC pueden demostrar un rin agrandado con reas locales de hipoperfusin en los inicios del curso de la infeccin. Una vez que la pared inflamatoria se forma alrededor de la coleccin de lquido, el absceso se muestra como una masa con un borde de contraste aumentado, el signo del anillo. Las exploraciones por TC pueden mostrar tambin el engrosamiento de la fascia de Gerota, los filamentos que presenta la grasa perirrenal o la obliteracin de los planos de tejido blando circundantes. La pielografa IV y las placas simples de rin, urter, vejiga son pruebas menos sensibles para detectar los abscesos renales y perirrenales, de modo que los resultados son normales en 20% de los casos. A. Tratamiento El tratamiento apropiado del absceso renal debe incluir en un principio una prescripcin antibitica adecuada. Debido a que a menudo es muy difcil identificar cules son los organismos causales en la orina o en la sangre suele recomendarse, el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro (ampicilina o vancomicina en combinacin con un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin). Si el paciente no responde dentro de 48h de tratamiento, el drenaje percutneo guiado por TC o por ultrasonido. El lquido drenado debe ser cultivado en busca de los organismos causales. Si aun as el absceso no se resuelve, entonces puede ser necesario abrir un drenaje quirrgico o practicar nefrectoma. Es necesario imagenologa de seguimiento a fin de confirmar la resolucin de los abscesos. Estos pacientes tambin requerirn valoracin en busca de anomalas subyacentes del tracto urinario, como litiasis u obstruccin, una vez que la infeccin haya sido resuelta. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cncer renal Hematoma Focos supurativos Plvicos o intra-abdominales