Sndrome Coronario Agudo: Diagnstico y tratamiento

INTRODUCCIN
El sndrome coronario agudo (SCA), constituye la emergencia mdica mas frecuente en Cuba y en pases desarrollados; es, igualmente, la causa ms frecuente de defunciones. Su diagnstico y tratamiento evolucionan continuamente debido a la introduccin de mtodos diagnsticos mas refinados y a estrategias de tratamiento novedosas que se han ido introduciendo con las publicaciones de grandes estudios randomizados que han incluido a decenas de miles de pacientes. Entre los pacientes con SCA el nivel de riesgo de complicaciones adversas (IMA, muerte, insuficiencia cardiaca), vara en un espectro muy amplio. Diferentes parmetros clnicos, ecocardiogrficos, electrocardiogrficos y de marcadores bioqumicos de dao miocrdico, nos permiten estratificar el riesgo y tomar una conducta teraputica acorde al mismo. La reperfusin rpida y completa de la arteria responsable del dao isqumico es un objetivo primordial para reducir la mortalidad de los enfermos con SCA.

OBJETIVOS
. Contribuir a una mejor atencin a los pacientes con sndrome coronario agudo, recibidos en la institucin o ingresados en ella mediante la organizacin asistencial y teraputica que proponemos. . Contribuir a la reduccin de la mortalidad intrahospitalaria . Reducir la morbimortalidad derivada de las pruebas y procederes invasivos y farmacolgicos de los cuales son tributario grupos de pacientes bien seleccionados portadores de SCA. . Uniformar las conductas mdicas asistenciales, investigativas, teraputicas y organizativas con el fin de un mejor empleo de los recursos humanos, materiales y del recurso cama, con potencial incidencia positiva en una mejor eficiencia econmica. OBJETIVOS . Contribuir a una mejor atencin a los pacientes con sndrome coronario agudo, recibidos en la institucin o ingresados en ella mediante la organizacin asistencial y teraputica que proponemos. . Contribuir a la reduccin de la mortalidad intrahospitalaria y cumplimentar la parta que corresponda en las acciones encaminadas a disminuir la mortalidad extrahospitalaria en apoyo al Protocolo de Urgencias Selectivas sobre SCA. . Reducir la morbimortalidad derivada de las pruebas y procederes invasivos y farmacolgicos de los cuales son tributario grupos de pacientes bien seleccionados portadores de SCA.

. Uniformar las conductas mdicas asistenciales, investigativas, teraputicas y organizativas con el fin de un mejor empleo de los recursos humanos, materiales y del recurso cama, con potencial incidencia positiva en una mejor eficiencia econmica.

DESARROLLO
Definiciones El sndrome coronario agudo (SCA) es un termino operacional utilizado de manera prospectiva en el momento de la presentacin inicial del paciente, permitiendo tomar una conducta teraputica sin retraso antes de llegar al diagnostico definitivo. Engloba una constelacin de signos y sntomas sugestivos de isquemia miocrdica aguda. Incluye: . Infarto del miocardio agudo (IMA) con dos variantes electrocardiogrficas: Con elevacin del segmento ST bloqueo completo rama izquierda Sin elevacin del segmento ST) . Angina inestable aguda (AIA) . Muerte sbita de causa cardiolgica (MSC) La evolucin ulterior del electrocardiograma y de los marcadores de necrosis miocrdica nos permitirn llegar al diagnstico definitivo: IMA con onda Q, IMA sin onda Q, o AIA El infarto agudo de miocardio se define como la necrosis irreversible del miocardio, resultante de una alteracin aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte sanguneo miocrdico y las necesidades del mismo. Por tratarse de la primera causa de muerte constituye uno de los problemas de salud ms importantes a los que se enfrenta la sociedad En general, el infarto agudo de miocardio (IMA) se asociar a una trombosis ms extensa y duradera, la angina inestable a un trombo ms lbil. Sin embargo, la sintomatologa clnica no permite una diferenciacin con suficiente certeza de los diferentes sndromes, por lo que resulta imprescindible la realizacin precoz de unelectrocardiograma (ECG). El trmino angina inestable (AI) fue usado por Fowler y Conti a principios de los aos setenta para separar una entidad clnica, dentro del espectro de la cardiopata isqumica, cuya gravedad y riesgo eran mayores que los de la angina estable y menores que los del infarto de miocardio.

Procedencia de los pacientes . Pacientes ingresados en salas del Hospital Clnico Quirrgico 10 de Octubre:se trasladarn hacia la UCIE de forma rpida.

. Pacientes trasladados por el SIUM desde el hogar as como desde cuerpos de guardias o salas de terapia intensiva de los Policlnicos. . Pacientes que acuden por sus propios medios al cuerpo de guardia del HCQ 10 de Octubre. . Pacientes procedentes del ICCCV previa coordinacin con el SIUM Nacional Criterios de admisin en la UCIE . SCA con elevacin del segmento ST > 1 mm en dos o ms derivaciones (o BCRI nuevo o presuntamente nuevo), especialmente los que se presenten en las primeras 12 horas y los pacientes considerados de alto riesgo. . SCA con depresin del segmento ST > 0,5 mm en dos o ms derivaciones, cambios isqumicos manifiestos de onda T, si se consideran los cambios como nuevos. . SCA con algn grado de deterioro hemodinmico (insuficiencia cardiaca izquierda aguda, edema pulmonar, signos de bajo gasto, hipotensin mantenida, choque cardiognico) . SCA con inestabilidad elctrica: fibrilacin ventricular o taquicardia Ventricular. SCA con elevacin del segmento ST (IMA con elevacin del ST) Manejo en la UCIE Medidas generales . Monitorizacin electrocardiogrfica continua . Monitorizacin incruenta de la presin arterial. . Calmar el dolor. . Reposo en cama en las primeras 12-24 h en los pacientes hemodinmicamente estables sin episodios de isquemia recurrente. . Informacin al paciente o familiar . Asegurar una va venosa. . Aporte de oxgeno durante las primeras 2-3 h o mientras persista el dolor. . Dieta blanda en las primeras 12 h, seguida de dieta hiposdica. . Pulsioxmetro

Aunque el objetivo fundamental del tratamiento del IMA es el restablecimiento precoz de la permeabilidad de la arteria obstruida, una serie de medidas generales en la UCIE tienden a detectar precozmente acontecimientos adversos, prevenirlos y tratarlos cuando aparecen: . La monitorizacin electrocardiogrfica continua desempea un papel esencial, dada la aparicin de arritmias graves en las primeras horas del IMA . Otra de las medidas iniciales es calmar el dolor si no se ha conseguido todava este objetivo antes del ingreso en la UCIE. Para ello se utilizara la Nitroglicerina inicialemente por va sublingual: si el dolor no cede completamente tras la administracin de 3 tabletas se debe comenzar la infusin I.V. Tambin en los pacientes de alto riesgo se usa por va I.V a dosis de 5 a 10 mcg/min en perfusin continua, se debe dosificar hasta 75 -100 mcg/min hasta aliviar los sntomas o presencia de efectos secundarios como cefalea intensa, hipotensin (TAS menor de 90 mm Hg o 30% menos de la TAS inicial. De no lograr alivio se usa la Morfina en dosis repetidas de 3 a 5 mg sin sobrepasar un total de 15 mg. . Tras una evaluacin clnica inicial, la monitorizacin incruenta de la presin arterial es una tcnica con la cual contamos y es cada vez ms utilizada, que permite obtener frecuentes medidas de este parmetro. . S establecer una va venosa perifrica con trocar. . Igualmente, todo paciente debe recibir aspirina si no se le ha administrado todava desde el inicio del dolor. . En los momentos iniciales del IMA es especialmente importante disminuir el consumo de oxgeno miocrdico. Para ello conviene controlar la situacin de hiperactividad simptica de las primeras horas del IMA. La morfina utilizada para calmar el dolor tiene tambin un efecto sedante y simpaticoltico. Una explicacin sencilla al paciente de su situacin puede conseguir frecuentemente efectos ms favorables que los ansiolticos, que a veces son mal tolerados por los ancianos. El paciente permanecer en un ambientetranquilo y silencioso. . Inicialmente se dar dieta lquida y despus de 12 a 24 horas una dieta cardiosaludable. . Estrategias de reperfusin Trombolisis con estreptoquinasa La indicacin de tratamiento tromboltico estar dada por la presencia en el paciente de: . Sntomas (dolor precordial o equivalente anginoso) > 30 min de duracin, . ECG con elevacin del segmento ST > 0,1 mvolt en dos o mas derivaciones contiguas (o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo), . < 12 h de evolucin de los sntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y/o relativas. Se administra previamente 100 mg de Hidrocortisona y 50 mg de Dimenhidrinato por va I.V, posterior a ello se administra la Estreptoquinasa 1500 000 Unidades en 100 ml de Solucin Salina al 0,9% a pasar en 1 hora, la hipotensin, si aparece, se tratar con la administracin de volumen (Solucin Salina 0,9%)

Contraindicaciones absolutas para el tratamiento tromboltico . Hemorragia Activa. . Diseccin artica Presente . Antecedentes de ictus hemorrgico. . Ciruga traumatismo craneal < 3 meses. . Neoplasia intracraneal . Fstula aneurisma cerebral . Ictus no hemorrgico < 1 ao. . Traumatismo importante < 14 das. . Ciruga mayor litotricia < 14 das. . Embarazo . Hemorragia digestiva genitourinaria < 6 meses. Contraindicaciones relativas para tratamiento tromboltico . Hipertensin arterial no controlada > 180/110 . Enfermedades sistmicas graves . Ciruga menor < 7 das . Ciruga mayor de ms de 14 das y < 3 meses . Alteraciones de coagulacin conocidas Presentes que implique riesgo hemorrgico. . Pericarditis. . Tratamiento retiniano con lser Reciente Condiciones de seguridad: En todo momento el paciente estar en las condiciones de vigilancia y control: con monitorizacin, desfibrilador disponible, va venosa asegurada y posibilidad de medidas de soporte vital avanzado. . Tratamiento antitrombtico

Aspirina en todos los pacientes si no hay contraindicacin (alergia o intolerancia) a dosis de 125 mg al da. Heparina durante 48 h, a dosis de 5000 U iniciales, por va EV, seguidas de infusin EV de 1 000 U/h, regulando la dosis segn el Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) que se debe realizar antes de comenzar la infusin y despus cada 8 horas durante las primeras 24 horas. El TPT se debe mantener entre 50-70 segundos (o el doble en relacin con el control).oAlternativamente se puede utilizar heparina de bajo peso molecular (Fraxiheparina) a dosis de 0,6 U cada 12 horas. No necesita seguimiento con coagulograma. El tratamiento con heparina debe durar entre 48 y 72 horas con reduccin paulatina de la dosis en las siguientes 24 horas. Una vez terminada la trombolisis, se trasladar el paciente a sala de Terapia Intensiva lo antes posible. De no ser posible dicho traslado por no disponibilidad de camas, se continuar el tratamiento segn protocolo de dicha sala. De ser necesario se coordinar coronariografa con angioplastia en Hospital Carlos J Finlay, Hermanos Ameijeiras o ICCCV. Indicaciones de angioplastia primaria . Pacientes con IMA con elevacin del segmento ST y 12 h desde el comienzo de los sntomas, especialmente en infartos extensos, con inestabilidad hemodinmica o contraindicacin para tratamiento tromboltico. . Pacientes en shock cardiognico < 75 aos y dentro de las primeras 18 h de instauracin del shock y menos de 36 horas del inicio de los sntomas. . Pacientes con infartos extensos o con inestabilidad hemodinmica, sin contraindicacin para la trombolisis, y cuyo traslado e intervencin no suponga un retraso superior a 90 min. Indicaciones de intervencionismo coronario percutneo (PCI) de rescate . Pacientes que, despus de tratamiento tromboltico, no tengan signos de reperfusin de la arteria culpable. Los signos mas utilizado universalmente para valorar reperfusin son: Regresin del segmento ST: a los 90 min. de iniciado el tratamiento tromboltico (en el caso de la estreptoquinasa que tiene una accin mas lenta es preferible medirlo a los 180 min.). Si no hay regresin del segmento ST > 50 % en los infartos anteriores y de 70 % en los infartos no anteriores, se considera que no se logr reperfusin total de la arteria culpable (flujo TIMI 3) o de la micro-circulacin, y por tanto procede ir a la PCI de rescate. Persistencia del dolor: se considera otro signo de fallo en la reperfusin de la arteria culpable; tiene un valor predictivo positivo alto, pero puede estar ausente an con una arteria ocluida por la administracin previa de analgsicos o por haberse completado la necrosis. Tratamiento farmacolgico del IMA no complicado

Betabloqueantes . Pacientes con IMA que no presenten contraindicacin (bradicardia < 60 /min., bloqueo A-V, asma bronquial o EPOC avanzada). . Paciente con dolor isqumico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensin). Dosis Atenolol (Tabl 100 mg): de 25-100 mg, dosis nica o cada 12 h en dependencia de la frecuencia cardiaca Nitroglicerina intravenosa. Indicaciones En las primeras 24 h en pacientes con IMA e hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Ms all de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular Dosis Nitroglicerina (amp 5 mg): infusin continua a 10-100 mic/min (se comienza por la dosis mnima con incrementos paulatinos hasta que mejore el cuadro a se llegue a la dosis mxima). Nitrosorbide (Tabl 10 mg): de 30-120 mg/da repartidos en 3 subdosis. Se utiliza en el momento de suspender la infusin EV de nitroglicerina para evitar efecto de rebote. No se indica de manera rutinaria en todos los pacientes con IMA, solo en aquellos con angina recurrente o persistente, o con signos clnicos de insuficiencia ventricular izquierda. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) . Pacientes con IMA extenso y/o con fraccin de eyeccin menor de 40 % en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso. . Pacientes con insuficiencia cardiaca clnica en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso. . Pacientes con hipertensin arterial durante la fase aguda del IMA. Aunque los beneficios de los IECA en el IMA son generalmente aceptados, existen actualmente dos tendencias: . Administrarlos a todos los pacientes de forma precoz . Administrarlos nicamente en los casos con mayor riesgo. Aunque ambas posturas son admisibles parece ms razonable la segunda opcin, dado que esta medicacin puede producir efectos secundarios como hipotensin arterial con hipoperfusin coronaria y empeoramiento del cuadro isqumico.

Dosis Captopril (tab 25 mg): 12,5-150 mg/da repartidos en tres subdosis. Enalapril (Tabl 20 mg): 5-40 mg/da en una o dos subdosis Prevencin secundaria en la UCIE . Aunque no existen estudios de prevencin secundaria que se inicien en el momento del ingreso del paciente en la UCIE, la interrupcin, a veces dramtica que el ingreso por un IMA supone en el curso normal de la vida de una persona, puede ser un momento adecuado para iniciar una serie de actuaciones que formarn parte de las habitualmente incluidas en la prevencin secundaria. . El paciente debe ser informado de su situacin y de los cambios que la enfermedad puede introducir en su vida. Debe recibir el mensaje positivo y tranquilizador de que llevar una vida sana es una buena forma de prevenir la aparicin de nuevos episodios isqumicos. . Los pacientes fumadores, al dejar de fumar durante la hospitalizacin, deben recibir el apoyo necesario para el abandono definitivo del tabaco y ser informados de los beneficios de esta actitud en la evolucin de la cardiopata isqumica. Exploraciones complementarias no invasivas en la UCIE . Determinaciones generales de laboratorio Al ingreso del paciente se realizarn con carcter de urgencia: Estudio completo de coagulacin Hemograma Glicemia Creatinina plasmtica Ionograma Gasometra arterial si disnea o datos de insuficiencia cardiorrespiratoria En ausencia de complicaciones, no es necesaria la repeticin rutinaria de estas determinaciones basales durante la fase aguda. CK-MB y TGO EKG diario repitindose antes en caso de complicaciones

Angina postinfarto . Existen sobradas evidencias de que la angina aparecida entre las 24 h y los 30 das post-IMA constituye un claro marcador de mal pronstico, asocindose a mayor incidencia de reinfarto y de mortalidad. Los pacientes que presentan angina espontnea o cualquier otra forma de manifestacin de isquemia post-IMA se consideran de alto riesgo. La recomendacin general es practicar una coronariografa y elegir la tcnica de revascularizacin ms apropiada a la vista de la misma. No hay que olvidar, sin embargo, que estos pacientes presentan muy diferentes grados de gravedad, por lo que la necesidad y urgencia del procedimiento debe ser siempre individualizada. . El manejo mdico no difiere de otras formas de angina inestable, siendo importante mantener los niveles apropiados de anticoagulacin y la antiagregacin plaquetaria. La NTG intravenosa y los betabloqueantes forman parte fundamental del tratamiento. . La isquemia silente, manifestada slo por alteraciones del segmento ST, se asocia tambin a una peor evolucin clnica, por lo que se recomienda el mismo tipo de actuacin. Reinfarto . Dependiendo de los pacientes estudiados y de los criterios diagnsticos utilizados, la incidencia de reinfarto durante las siguientes semanas al tratamiento tromboltico oscila entre 3 % y 12 %. Como ya hemos comentado, esta cifra parece disminuir con la angioplastia, si bien no existen datos todava concluyentes. Hay mltiples evidencias de que la aparicin de un reinfarto ensombrece seriamente el pronstico precoz y tardo, multiplicando por dos a cuatro veces el riesgo de mortalidad e insuficiencia cardiaca. . El manejo del re-IMA no difiere sustancialmente del de un primer infarto. Es recomendable tomar con prontitud las medidas encaminadas a restablecer el flujo coronario, fundamentalmente mediante tcnicas de revascularizacin percutnea. Tratamiento de las arritmias en la fase aguda del IMA . Fibrilacin auricular La fibrilacin auricular en el IMA acontece entre 14 % y 16 % de los casos, en su mayora en las primeras 24 h. Aunque la fibrilacin auricular es ms frecuente en los IMA de alto riesgo (anteriores, con insuficiencia cardiaca) y en IMA complicados con pericarditis, tambin puede presentarse en IMA inferiores por afectacin de la arteria sinoatrial. La fibrilacin auricular es menos frecuente en pacientes tratados con trombolisis y se puede asociar a hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El embolismo sistmico es ms frecuente en enfermos con fibrilacin auricular paroxstica (1,6 %), y 90 % de los mismos acontecen alrededor de cuarto da. La cardioversin elctrica urgente est indicada (100, 200, 300, incluso 360 J), cuando existe un compromiso hemodinmico por ausencia de la contribucin auricular al gasto cardaco o respuesta ventricular rpida. Si se opta por el manejo farmacolgico, los frmacos ms efectivos para disminuir la frecuencia de la respuesta ventricular son betabloqueantes, digital y la amiodarona.

Tratamiento Cardioversin elctrica en los pacientes hemodinmicamente inestables o con isquemia. Digital y/o amiodarona en los casos de respuesta ventricular rpida. La fibrilacin auricular paroxstica no obliga a la anticoagulacin a largo plazo, pero si se administra conviene mantenerla durante 6 semanas. Dosis Digoxina (amp 0.5 mg) Dosis inicial 0,5 mg EV, seguida por 0,25 mg c/4 horas si necesario por dos dosis. Dosis maxima: 1 mg En pacientes que tomaban digoxina previamente reducir la dosis a la mitad o preferentemente utilizar otro frmaco (betabloqueantes o verapamilo). Amiodarona (amp 150 mg) Dosis inicial: 5 mg/kg en bolo EV lento en unos 20 min. Seguir con: 300 mg en infusin continua diluido en 250-500 mL dextrosa 5 % a durar 2 horas Posteriormente: 600 mg en 500 mL dextrosa 5 % en 22 horas. Dosis total en 24 h: 1 200 mg beta-bloqueantes intravenosos para disminuir la frecuencia ventricular, aun en pacientes con disfuncin ventricular asintomtica, sin contra indicaciones. Atenolol (amp 5 mg) Dosis inicial: 5 mg EV que se puede repetir a los 20-30 min. Dosis mxima: 10 mg. Heparina EV en pacientes con fibrilacin auricular recurrente o persistente. . Taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular La fibrilacin ventricular primaria debe diferenciarse de la fibrilacin ventricular secundaria a insuficiencia cardiaca o shock cardiognico.

La fibrilacin ventricular tarda es la que acontece a las 48 h del IMA o posterior. La incidencia de fibrilacin ventricular primaria es superior en las primeras 4 h del IMA. Los datos epidemiolgicos parecen demostrar que la incidencia de fibrilacin ventricular primaria en el IMA ha disminuido en la poca actual probablemente debido al tratamiento ms agresivo para reducir el tamao de IMA, para disminuir los trastornos hidroelectrolticos y por una mayor utilizacin de los betabloqueantes. Tratamiento La fibrilacin ventricular se debe tratar con un choque elctrico asincrnico con una energa inicial de 200 J; si fuera ineficaz se debe dar otro choque de 200-300 J, y si fuera necesario un nuevo choque de 360 J. La taquicardia ventricular polimorfa mantenida con afectacin hemodinmica debe tratarse como la fibrilacin ventricular. La taquicardia ventricular monomrfica sostenida que condiciona angina, edema de pulmn o hipotensin (PAS < 90 mm Hg) debe tratarse con un choque sincrnico con una energa inicial de 100 J, que puede incrementarse si no fuera eficaz. La taquicardia ventricular monomrfica sostenida que no condiciona angina, edema de pulmn o hipotensin (PAS < 90 mm Hg) puede tratarse con: amiodarona EV, cardioversin elctrica sincrnica comenzando por 50 J. Despus de un episodio de taquicardia/fibrilacin ventricular se puede mantener la infusin de amiodarona que pueden suspenderse despus de 12-24 h. Se deben corregir los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cidobase para prevenir nuevos episodios. . Bradiarritmias y bloqueo auriculoventricular Un 30-40 % de los enfermos con IMA tiene bradicardia sinusal, especialmente en las primeras horas de evolucin de un IMA inferior y con la reperfusin de la arteria coronaria derecha (por un incremento del tono vagal). El bloqueo AV completo, aunque es factor relacionado con una mayor mortalidad intrahospitalaria del IMA, no lo es con respecto a la mortalidad a largo plazo; acontece en un 6-14 % de los enfermos con IMA. Un 10 % - 20 % de los pacientes pueden presentar trastornos de conduccin intraventricular. El incremento de la mortalidad precoz relacionado con los trastornos de conduccin se deben ms al dao miocrdico subyacente que al bloqueo en s.

El pronstico del bloqueo AV depende de: Localizacin del IMA (anterior o inferior) Localizacin del bloqueo (intranodal o infranodal) Naturaleza del ritmo de escape Deterioro hemodinmico que condiciona Recomendaciones de administracin de atropina Bradicardia sinusal sintomtica (generalmente frecuencia cardiaca < 50 lat/min asociada a hipotensin, isquemia o ritmo de escape ventricular). Bloqueo AV sintomtico, intranodal (de segundo grado tipo I o de tercer grado con complejo estrecho). La atropina revierte el descenso de la frecuencia cardiaca, las resistencias sistmicas y la presin arterial por su accin parasimpaticoltica (anticolinrgica). Es ms efectiva durante las primeras 6 h del IMA. Debe administrarse con cautela porque bloquea el efecto beneficioso del sistema parasimptico. Se administra en dosis de 0-5 mg hasta 3 mg por va EV (las dosis inferiores a 0,5 mg pueden condicionar una respuesta paradjica disminuyendo la frecuencia cardiaca). Recomendaciones de implantacin de marcapasos EV transitorio Asistolia. Bradicardia sintomtica (incluyendo bradicardia sinusal con hipotensin y bloqueo AV de segundo grado tipo I, tipo II o completo, con hipotensin que no responde a atropina). Pausas sinusales recurrentes (superiores a 3 seg) que no responden a atropina. Angina Inestable e IMA sin elevacin del segmento ST

Medidas generales de manejo inicial . Monitorizacin: durante toda la estancia del enfermo en UCIE debe estar bajo monitorizacin permanente del ECG para deteccin de arritmias y de isquemia miocrdica. As mismo, mantener canalizada una va venosa. . Suplemento de oxgeno: est indicado durante la crisis anginosa y tambin se administrar en presencia de signos de congestin pulmonar o si la saturacin de O2 es inferior a 90 %. No est justificada su administracin ms all de las 3 h.

. Nitroglicerina: por va sublingual o intravenosa en perfusin, si no hay hipotensin y la frecuencia cardiaca es normal, est indicada con el dolor inicial y siempre que recurra la angina. . Analgesia: el dolor deber ser aliviado lo ms rpidamente posible, y si no ha cedido con la NTG, debern administrarse analgsicos opiceos del tipo morfina en la dosis ya comentada. . Reposo: en cama hasta pasadas 12-24 h de estar libre de sntomas. Luego de ello: movilizacin segn tolerancia. . Dieta: introduccin de forma progresiva de una dieta cardiosaludable en ausencia de patologas asociadas que requieran dietas especficas (clnica de insuficiencia cardiaca, de insuficiencia renal, diabetes, dislipemia o hiperuricemia). Tratamiento farmacolgico Expondremos de forma concisa las indicaciones de los tratamientos clsicamente admitidos y se comentan ms extensamente los frmacos recientemente incorporados o an en vas de incorporacin en nuestro medio. . Tratamiento antiagregante plaquetario Aspirina (Tabl 500 mg): la administracin de ASA en pacientes con angina inestable o IMA sin elevacin del segmento ST reduce en 50 % el riesgo de muerte e IMA no mortal durante los primeros 3 meses, pudindose prolongar el beneficio hasta los dos aos, con escasos efectos secundarios cuando se utiliza a dosis por debajo de 500 mg/da. La dosis habitual es de 125 mg/ da. Heparina Sdica Inicio: bolo de 5 000 U Seguir con: infusin continua de 10 U/kg/h para mantener el TPT 2 veces el control y al menos durante 48 horas. Heparinas de bajo peso molecular (LMWH): se puede utilizar en sustitucin de la heparina no fraccionada. La fraxiheparina es la que contamos en nuestro medio. Dosis 0,6 UI cada 12 horas. Tiene contraindicacin absoluta en la insuficiencia renal de cualquier grado. No necesita de exmenes de laboratorio para regular la dosis. . Tratamiento antianginoso

Nitroglicerina (NTG): para empleo por va EV; por su efecto vasodilatador reduce la poscarga, disminuye el trabajo cardaco y los requerimientos de oxgeno miocrdico, aliviando la isquemia miocrdica. Es especialmente til en presencia de signos de insuficiencia cardiaca. Dosis Se administra en infusin continua de 0,25- 5 g/kg/min Se mantendr el tratamiento hasta las 24-48 h de la ltima crisis anginosa y se realizar reduccin progresiva de la velocidad de infusin hasta pararla Beta-bloqueantes: deben administrarse a todos los pacientes que no presenten contraindicacin para los mismos. La dosis requiere ser ajustada de forma individual para cada paciente, siendo el objetivo conseguir una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 lat/min. La asociacin conjunta con NTG evita la taquicardizacin inducida por este ltimo frmaco. Dosis Atenolol: 25-100 mg/da en una sola dosis. Antagonistas del calcio: estos frmacos se han mostrado tan efectivos como los beta-bloqueantes para aliviar los sntomas, pero no reducen la incidencia de muerte, IMA o angina refractaria. En la actualidad se admiten las siguientes indicaciones: Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la angina variante de Prinzmetal. El diltiazem y el verapamilo son buenas alternativas teraputicas para el tratamiento sintomtico en presencia de contraindicaciones a los beta-bloqueantes. La asociacin de dihidropiridinas con betabloqueantes es segura y til para controlar la angina refractaria Se ha observado un aumento de la incidencia de IMA cuando se administr la nifedipina como monoterapia en la AI. Dosis Verapamilo (Tabl 80 mg): 1 taleta cada 8 horas. Dosis Maxima: 480 mg/dia. Diltiazem (Tab-30, 60, 90 Y 120 mg): dosis nica si es de accin retardada o dividido en tres dosis si el frmaco es de accin rpida Dosis maxima 480 mg/dia.

Se coordinar coronariografa en los hospitales antes mencionados si hay indicaciones. Indicaciones de coronariografa en UCIE Se realizar coronariografa y PCI si procede, durante su estancia en la unidad coronaria, a los pacientes con: . Presencia de angina a pesar del tratamiento mdico completo (angina refractaria) . Presencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda o disfuncin del msculo papilar relacionada con el episodio de isquemia. Los pacientes con Angina Inestable Aguda y evolucin favorable sern traslados a UTIM en menos de 24 horas. Los pacientes con IMA sin elevcin del ST se trasladarn a UTI lo antes posible segn posibilidades de dicha sala Informacin a pacientes y familiares Se mantendrn informados al paciente y a sus familiares de la evolucin del mismo, siempre que se vaya a efectuar un proceder invasivo se le explicar al paciente y/o familiares en qu consiste el mismo (cardioversin elctrica, abordaje venoso central). Si coronariografa, darle e leer el folleto que explica el proceder existente en nuestra sala . Se llenar un documento denominado consentimiento informado donde se exponen las caractersticas y riesgos del proceder. El paciente o familiar cercano deber firmar este documento si est de acuerdo con lo expuesto en el mismo.

Autor: MSc. Dr. ngel Luis Gonzlez Garca Especialista de 1er grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Mster en Urgencias Mdicas Msc Dra Martha Mercedes Vertol Martnez Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Mster en Urgencias Mdicas Servicio: UCIE (Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes)