Anda di halaman 1dari 20

Tinjauan Pustaka Penyakit Graves Pendahuluan Penyakit Graves adalah penyakit autoimun pada kelenjar tiroid yang ditandai

dengan gejala tirotoksikosis, goiter, oftalmopati (eksoftalmus), dan dermopati (miksedema pretibial).1,2 Penyakit tiroid dan fenomena infiltratif (oftalmopati dan dermopati) dapat muncul secara sendiri-sendiri atau bersama-sama.2,3 Penyakit Graves merupakan salah satu jenis hipertirodisme, yaitu sindrom klinis, fisiologis, dan biokimia, sebagai akibat terpaparnya jaringan oleh kadar hormon tiroid yang berlebihan.4 Robert Graves pertama kali mengidentifikasikan hubungan goiter, palpitasi, dan eksoftalmus pada tahun 1853. Penemuan faktor stimulator tiroid yang bukan tirotropin pada serum penderita hipertiroidisme Graves diikuti dengan identifikasi stimulatornya yaitu antibodi IgG. Sekarang sudah jelas penyakit Graves disebabkan oleh thyroid stimulating antibody yang terikat pada tirotropin reseptor dan mengaktifkannya.5 Tirotoksikosis adalah keadaan di mana hormon tiroid terbentuk berlebih. Hal ini tidak sama dengan hipertiroidisme, yaitu keadaan yang timbul akibat tirotoksikosis. Penyakit Graves merupakan 60% sampai 80% dari semua tirotoksikosis. Insiden tahunannya di Amerika Serikat adalah 0,5 kasus setiap 1000 orang dalam periode 20 tahun.6 Penyakit ini 6 sampai 8 kali lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.7 Pada wanita rasio insidennya adalah 1: 1000.3 Penyakit Graves paling banyak terjadi pada umur 20-40 tahun, meskipun dapat terjadi pada umur berapapun.3,7 Tirotoksikosis pada anak-anak dan remaja hampir selalu merupakan penyakit Graves.2 Prevalensi penyakit Graves pada orang kulit putih dan orang Asia sama, dan lebih rendah pada orang kulit hitam.5 Penyakit ini dapat pula mengenai beberapa anggota keluarga dan bahkan dapat mengenai beberapa generasi. Hal ini menunjukkan bahwa faktor herediter memiliki peranan dalam terjadinya penyakit Graves.3,5,7 Faktor lain yang dapat menimbulkan penyakit Graves adalah infeksi virus dan bakteri, intake yodium

yang berlebih, penggunaan obat lithium pada dosis terapi, perubahan sistem imun pada wanita baru melahirkan, dan glukokortikoid withdrawal.4 Ada dua hal yang mendasari patogenesis penyakit Graves, yaitu autoimun terhadap reseptor tirotropin dan autoimun intratiroid.5 Aktivasi spesifik antigen sel T CD4+ yang menyebabkan turunnya toleransi terhadap TSHR dan produksi antibodi terhadap TSHR (TSHR-Ab) yang berikatan dengan reseptor tirotropin menyebabkan meningkatnya produksi siklik AMP (Adenosin Mono Phosphat) intraselular yang menyebabkan hiperplasia, hipertrofi, dan hipersekresi kelenjar tiroid.5,7 Sel tiroid tidak hanya sebagai sumber antigen tiroid dan target TSHR-Ab, juga mengekspresikan beberapa molekul yang memodulasi autoimun intratiroid. Sel limfosit T yang telah teraktivasi berinfiltrasi ke dalam otot-otot ekstraokular dan jaringan ikat orbita mengaktivasi fibroblas memproduksi glikosaminoglikan sehingga menyebabkan edema dan fibrosis pada orbita.5,7,8 Dermopati ditandai dengan infiltrasi limfosit pada dermis, akumulasi glikosaminoglikan, dan edema.5 Secara umum penyakit Graves memiliki prognosis yang baik, namun penyakit Graves dapat menimbulkan krisis tirotoksis di mana gejala-gejala tirotoksikosis bertambah berat sehingga dapat mengancam jiwa penderita.3,4 Penyakit ini paling sering terjadi pada hipertiroidisme dan dapat menimbulkan komplikasi krisis tirotoksikosis dan penyakit jantung tiroid yang membahayakan jiwa, maka dari itu setiap dokter umum diharapkan mampu mendiagnosis dan menangani penyakit ini. Pada kasus ini didapatkan adanya masalah dalam menegakkan diagnosis dan melakukan terapi yang merupakan masalah penting bagi penderita sehingga dapat dicegah terjadinya hal-hal yang berbahaya seperti krisis tiroid dan penyakit jantung tiroid. Dalam pembahasan akan difokuskan mengenai langkah-langkah diagnostik dan penatalaksanaan dari penyakit Graves. Pembahasan Diagnosis Penyakit Graves Diagnosis penyakit Graves didasarkan pada gejala klinis dan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan histologis.4,5,9 Pada penderita penyakit Graves, terdapat gejala-gejala tirotoksikosis, goiter, oftalmopati (eksoftalmus), dan dermopati (miksedema

pretibial).1,2,9 Tirotoksikosis adalah keadaan di mana hormon tiroid terbentuk berlebih.6 Tirotoksikosis akan menimbulkan keadaan hipertiroidisme, yaitu sindrom klinis, fisiologis, dan biokimia, sebagai akibat terpaparnya jaringan oleh kadar hormon tiroid yang berlebihan. Manifestasi hipertiroidisme tergantung dari keparahan penyakit, umur penderita, ada atau tidak pengaruh ekstratiroid, dan kelainan spesifik yang menyebabkan tirotoksikosis.4 Goiter adalah pembesaran kelenjar tiroid dan pada penyakit Graves pembesaran kelenjar bersifat difus (diffuse toxic goiter).1,2,10 Kelainan mata pada penyakit Graves disebut orbitopati atau oftalmopati infiltratif. Volume orbita meningkat karena peningkatan jaringan retrobulbar dan peningkatan massa otot-otot ekstraokuler. Terjadi inflamasi dan edema pada otot-otot ekstraokuler.1,2,8 Dermopati merupakan lesi berupa hiperpigmentasi, edema nonpitting di daerah pretibial dan dorsum pedis, biasanya berbentuk nodul-nodul dan plak yang menyatu.2 Diagnosis penyakit Graves dapat ditegakkan apabila tirotoksikosis telah dibuktikan secara biokimiawi, goiter yang difus pada palpasi, oftalmopati, pemeriksaan TPO Ab (thyroperoxidase antibody) menunjukkan hasil positif, dan ada riwayat pribadi atau keluarga terhadap adanya kelainan autoimun.6 Gejala Klinis Gambaran klinik tirotoksikosis secara umum dan khusus pada penyakit Graves adalah sebagai berikut: Gambaran fisik umum4 Penderita tampak gelisah, bicaranya cepat, seringkali emosional, dan sulit berkonsentrasi. Kulit dan appendages Kulit penderita hipertiroidisme hangat dengan tekstur licin dan seperti beludru, kadang-kadang terdapat eritem dan pruritus. Bisa juga tampak adanya ekskoriasi akibat pruritus. Penderita sering mengeluh hiperhidrosis. Rambut menjadi halus dan tipis, dapat terjadi kebotakan. Kuku menjadi lunak dan terlepas dari dasarnya (onikolisis). Kadang-kadang terdapat hiperpigmentasi dan vitiligo, terutama pada penderita penyakit Graves.4,6 Dermopati terjadi pada 5% sampai 10% penderita penyakit Graves, dan jika terjadi, hampir selalu disertai dengan oftalmopati infiltratif.2,6

Mata Ada dua kelainan mata pada penyakit ini, yaitu noninfiltratif dan infiltratif. Gejala-gejala noninfiltratif misalnya: retraksi kelopak mata dan lid lag.4 Oftalmopati infiltratif terjadi pada 50% penderita penyakit Graves.2 Walaupun tidak terdapat tanda-tanda oftalmopati, dengan ultrasonografi, CT scan, dan MRI dapat menunjukkan perubahan seperti peradangan otot-otot ekstraokuler dan peningkatan lemak retroorbital.2,6,8 Pada mata dapat terjadi eksoftalmus, edema periorbita, dan konjungtiva. Oftalmoplegi akan menyebabkan diplopia.4 American Thyroid Association mengklasifikasikan perubahan pada mata penderita penyakit Graves sebagai berikut 1,2,6 : Tabel 1. Klasifikasi Oftalmopati pada Penyakit Graves Klas Definisi 0 Tidak ada tanda fisik dan gejala fisik 1 Hanya tanda fisik, tidak ada gejala fisik (tanda fisik terbatas pada retraksi kelopak mata atas, melotot, dan proptosis sampai 22 mm) 2 Keterlibatan jaringan ikat lunak (tanda fisik dan gejala fisik) 3 Proptosis >22 mm 4 Keterlibatan otot-otot ekstraokuler 5 Keterlibatan kornea 6 Kehilangan penglihatan (keterlibatan saraf optikus) Kelenjar gondok Walaupun kelenjar gondok biasanya membesar, namun keadaan tersebut bukan syarat adanya hipertiroidisme, di mana gondok yang kecil dapat memproduksi hormon yang berlebih, dan juga struma retrosternal sering luput dari perhatian.4 Pada penyakit Graves, gondok biasanya membesar simetris dan difus, konsistensinya mulai lebih lunak dari normal, kenyal, hingga keras. Permukaannya umumnya halus tetapi bisa ditemukan pembesaran kelanjar tiroid yang nodular.2 Sekitar 25% kasus penyakit Graves tanpa pembesaran gondok. Tanda-tanda peradangan jelas yang ditemukan menunjukkan suatu tiroiditis akut. Gondok multinodular toksik cenderung sangat besar dan asimetris. Pada adenoma toksik gondok umumnya tanpa disertai terabanya jaringan tiroid sekitarnya.4 Sistem kardiovaskular

Hormon tiroid mempunyai efek terhadap sistem kardiovaskuler, baik secara langsung maupun tidak langsung. Efek langsung merupakan akibat dari kebutuhan oksigen yang meningkat karena adanya metabolisme perifer yang meningkat. Baik isi semenit maupun volume darah ditemukan meningkat.2,4 Palpitasi atau takikardi saat istirahat merupakan gejala yang sering ditemukan. Secara langsung hormon tiroid mempengaruhi nodus sinoatrial dan juga meningkatkan sensitivitas terhadap katekolamin. Gejala-gejala yang muncul dapat berupa takikardi, fibrilasi atrium, atau yang lebih jarang takikardia atrium paroksismal dan payah jantung. Fibrilasi atrium mungkin merupakan gejala tersendiri pada hipertiroidisme. Aritmia jantung pada tirotoksikosis biasanya supraventrikular. Aritmia jantung terjadi sekitar 10% penderita dengan tirotoksikosis.2 Tekanan nadi meningkat dan mungkin juga ditemukan hipertensi sistolik. Pada pemeriksaan ditemukan denyutan jantung meningkat, suara jantung mendetak, murmur sistolik ejeksi, dan kadang-kadang terjadi pembesaran jantung. Selain adanya gangguan irama, pada elektrokardiografi bisa ditemukan kelainan gelombang ST dan T yang tidak spesifik.2,4 Sistem respirasi Kelainan-kelainan fungsi paru yang ditemukan pada hipertiroidisme meliputi penurunan kapasitas vital, penurunan pulmonary compliance, dan peningkatan minute ventilation. Respon ventilasi terhadap hipoksemia atau hiperkapnea meningkat. Sesak nafas saat latihan sering ditemukan, yang disebabkan oleh kelelahan otot pernafasan.2,4 Sistem gastrointestinal Nafsu makan dan asupan makanan meningkat, namun berat badan penderita menurun. Motilitas yang meningkat merupakan efek tersering pada sistem gastrointestinal dengan gejala diare.4 Kelainan hati biasanya terjadi pada penderita tirotoksikosis yang berat, tes fungsi hati mengalami kelainan, seperti peningkatan alkalin fosfatase, bilirubin, dan transaminase dengan etiologi yang belum jelas. Penyakit Graves dihubungkan dengan hepatitis autoimun dengan mekanisme yang belum jelas.2,4 Fungsi ginjal

Polidipsi dan poliuri sering terjadi. Keseimbangan elektrolit masih tetap dipertahankan normal walaupun terjadi peningkatan aliran darah ginjal, glomerular filtration rate, reabsorbsi tubulus, dan kapasitas sekresi.2,4 Sistem neuromuskular Dasar fisiologis pada kelainan sistem saraf penderita tirotoksikosis belum dimengerti dengan jelas. Hal ini mungkin disebabkan meningkatnya aktivitas adrenergik karena terjadi perbaikan gejala pada pengobatan dengan antagonis adrenergik. Luasnya reseptor hormon tiroid pada jaringan otak menyebabkan meningkatnya metabolisme otak pada tirotoksikosis, namun tidak terjadi peningkatan kebutuhan konsumsi oksigen otak.2 Tremor, hiperaktivitas, labilitas emosional, gelisah, dan distraktibilitas merupakan keadaan-keadaan yang sering ditemukan. Tremor halus selain ditemukan pada jari, juga ditemukan pada lidah dan kepala. Kelemahan otot (miopati) terutama mengenai otot-otot proksimal, kadang-kadang terjadi kelemahan otot-otot bulber dan pernafasan. Paralisis periodik dapat terjadi terutama pada suku bangsa Cina dan Jepang.4 Metabolisme intermedier Konsekuensi utama dari hipertiroidisme adalah terjadinya peningkatan kehilangan energi. Berat badan biasanya menurun walaupun nafsu makan meningkat, karena adanya katabolisme yang meningkat. Peningkatan produksi panas yang terjadi menyebabkan berkeringat, tidak toleran terhadap panas, dan vasodilatasi. Kelelahan dan kelesuan sering ditemukan. Kadar gula darah biasanya normal, sepertiga penderita menunjukkan gangguan toleransi glukosa.4 Sintesis dan bersihan kolesterol dan trigliserida meningkat, namun efek bersihannya lebih dominan sehingga terjadi penurunan kadar kolesterol dan trigliserida.2,4 Sistem endokrin Hipertiroidisme meningkatkan degradasi kortisol, dengan akibat meningkatnya sekresi ACTH, episode sekresi kortisol, dan secretory rate, namun kadar kortisol serum dapat dipertahankan normal.2 Walaupun ada tanda-tanda hiperaktivitas sistem saraf simpatis, namun kadar katekolamin dan dopamin beta hidroksilase menurun. Ginekomastia dapat terjadi pada laki-laki,

di mana sebagian karena meningkatnya konversi androgen menjadi estrogen di hati, sebagian karena meningkatnya sex hormone binding globulin. Hal ini menyebabkan testosteron menjadi relatif lebih rendah dari estradiol. Pada wanita kadar estradiol dan estrone bebas dapat dipertahankan sebatas normal sampai rendah. Kadang-kadang pada wanita ditemukan oligomenore atau amenore.2,4 Kalsium dan sistem skeletal Penyakit Graves menyebabkan akropaci tiroid, dengan jari tabuh dan pembentukan tulang baru di periosteal yang terutama mengenai bagian distal tulang panjang.2,6 Hormon tiroid secara langsung mempengaruhi tulang, yaitu merangsang resorbsi tulang lebih banyak daripada meningkatkan aktivitas osteoblas, sehingga terjadi hiperkalsemia ringan. Meningkatnya kadar kalsium menyebabkan penekanan kadar hormon paratiroid dan 1,25-dihidroksi kolekalsiferol. Osteopeni dapat dideteksi pada pemeriksaan sidik jari tulang atau radiografi.4 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves adalah: Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Pemeriksaan TSH menggunakan metode IMA (immunometric assay) yang lebih sensitif 10 sampai 100 kali dari metode competitive binding assay-RIA sehingga hasil yang diperoleh disebut TSH sensitif (TSHs).11 Kadar TSH biasanya rendah pada penderita penyakit Graves dan semua bentuk tirotoksikosis.1,2,6 Perlu diperhatikan bahwa kadar TSHs subnormal dapat ditemukan pada beberapa keadaan berikut ini
11

: (1) penyakit hipofisis atau

hipotalamus, (2) semester pertama kehamilan, (3) penderita penyakit nontiroid, dan atau sedang dalam pengobatan dengan dopamin, glukokortikoid, serta beberapa obat lainnya, (4) penyakit psikiatrik akut. Kadar TSH serum normal berkisar antara 0,4-4,8 U/ml.4 Tiroksin (T4)

Kadar tiroksin serum total (TT4) dan T4 bebas (FT4) meningkat pada semua penderita dengan tirotoksikosis.1,2,6 Kadar T4 dan T3 (Triiodotironin) dalam darah sangat dipengaruhi oleh protein pengangkut seperti TBG (Thyroxine Binding Globulin) dan TBPA (Thyroxine Binding Prealbumin). Untuk mengoreksi pengaruh protein pengangkut, dilakukan pengukuran terhadap kadar T4 bebas.10 Kadar normal dari TT4 adalah sebesar 5-12 g/dl, sedangkan FT4 normal sebesar 2 ng/dl. Triiodotironin (T3) T3 meningkat pada semua penderita dengan tirotoksikosis kecuali penderita tersebut sakit akut atau kronis, malnutrisi atau menggunakan obat-obatan (Propylthiouracil) yang bekerja dengan menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. T3 sedikit meningkat pada obesitas dan asupan berlebih. Kadar T3 lebih tinggi pada balita dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Anak dengan resistensi pituitari terhadap hormon tiroid juga mengalami peningkatan kadar T3 dalam serum.9 Klirens T3 dalam darah lebih cepat dibandingkan dengan T4 sehingga penentuan kadar T3 yang dihasilkan kelenjar tiroid tidak begitu penting artinya dalam menilai fungsi.11 Kadar T3 serum total normalnya sekitar 80-200 ng/dl dan FT3 normal sebesar 0,4 ng/dl.4 Autoantibodi Tiroid Yang termasuk autoantibodi adalah (1) thyroglobulin antibody (Tg Ab), (2) thyroperoxidase antibody (TPO Ab), dan (3) TSH receptor antibody, baik yang stimulating (TSH-R Ab [stim]) atau blocking (TSH-R Ab [block]). Tg Ab dan TPO dengan Ab menggunakan teknik radoimmunoassay (RIA) ditemukan pada 97% penderita penyakit Graves dan tiroiditis Hashimoto. Tg Ab tinggi pada awal terjadinya tiroiditis Hashimoto dan kemudian menurun. TPO Ag biasanya terdeteksi seumur hidup penderita. Titer kedua antibodi tersebut akan menurun jika diberikan terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau terapi antitiroid pada penyakit Graves. Hasil yang positif pada pemeriksaan kedua antibodi tersebut merupakan indikasi kuat adanya penyakit autoimun tiroid tapi tidak spesifik untuk tipe penyakitnya, seperti hipertiroid, hipotiroid, atau goiter. TSH-R Ab [stim] diukur dengan teknik bioassay menggunakan sel

tiroid manusia atau menggunakan sel ovarium hamster yang sudah dikenalkan dengan gen reseptor TSH manusia sebagai media kultur. Pada media kultur tersebut kemudian diinkubasikan serum atau IgG penderita penyakit Graves. Kemudian diukur peningkatan cAMP pada media kultur tersebut. Tes ini positif pada 80% sampai 100% penderita dengan penyakit Graves yang belum mendapat terapi dan tidak terdeteksi pada manusia sehat atau penderita tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati), nontoksik goiter, atau goiter nodular toksik. Tes ini sangat berguna untuk mendiagnosis penyakit Graves pada penderita dengan eutiroid oftalmopati atau untuk memprediksi penyakit Graves pada neonatus dari ibu dengan riwayat penyakit Graves atau yang masih aktif menderita penyakit Graves.1,2,9 Pemeriksaan TSH-R Ab dengan bioassay termasuk mahal dan tidak tersedia secara luas.5 Radioactive Iodine Uptake (RAIU) Uji ini berdasarkan kemampuan kelenjar tiroid menangkap iodium radioaktif (123I atai
131

I). Dengan mengukur persentase penangkapan iodium radioaktif

pada waktu-waktu tertentu setelah pemberiannya maka dapat dinilai kinetik iodium intratiroid yang secara tidak langsung menggambarkan pula fungsi kelenjar tiroid.10 RAIU tinggi pada penyakit Graves, meningkat ringan atau normal pada multinodular toksik goiter, dan rendah pada tiroiditis.2,9 Alur pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pada hipertiroidisme dapat dilihat pada gambar 1. Kombinasi dari peningkatan FT4 dan penurunan TSH digunakan untuk menegakkan hipertiroidisme. Jika terdapat tanda-tanda oftalmopati pada penderita maka diagnosis penyakit Graves dapat ditegakkan. Jika tanda-tanda oftalmopati tidak ada dan penderita hipertiroid dengan atau tanpa goiter, perlu dilakukan tes radioiodine uptake. Uptake yang meningkat merupakan diagnosis dari penyakit Graves atau goiter nodular toksik.1 Pemeriksaan TPO Ab berguna untuk diferensial diagnosis, tapi pemeriksaan TSHR Ab tidak selalu diperlukan.6

Gambar 1. Tes Laboratorium untuk Diagnosis Banding Hipertiroidisme1 Pemeriksaan Radiologis Di samping gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan pemeriksaan radiologis (Thyroid scanning, USG, CT scan) dan histologis (FNAB): Thyroid scanning Isotop yang sering digunakan untuk imaging tiroid adalah 131I, 99mTc, dan 123I. Pada penilaian awal digunakan untuk mengevaluasi nodul goiter yang asimetrik, hipertrofi lobus yang menyebabkan tampaknya suatu nodul atau massa, dan menilai massa substernal. Scan tiroid juga digunakan untuk penilaian lanjutan pada penderita dengan penurunan TSH.12 Scan tiroid memberikan informasi tentang ukuran tiroid, dan distribusi geografik dari aktifitas fungsional kelenjar tiroid. Nodul tiroid yang berfungsi melebihi jaringan tiroid yang normal disebut dengan hot nodule dan yang tidak berfungsi disebut cold nodule. Warm nodule memiliki fungsi yang sama dengan jaringan tiroid normal.1,12 Tidak semua penderita dengan nodul tiroid

10

memerlukan scan tiroid, FNAB dapat digunakan untuk evaluasi awal suatu nodul tiroid.12 Indikasi scan tiroid adalah
11

: (1) evaluasi morfologik

fungsional nodul tiroid soliter, (2) evaluasi massa di mediastinum bagian atas, (3) membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa, (4) mendeteksi jaringan fungsional yang tersisa pasca tiroidektomi, (5) mendeteksi sisa jaringan tiroid atau metastase karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, (6) evaluasi penyebab hipertiroidisme neonatal, (7) evaluasi massa di daerah leher atau jaringan tiroid ektopik. Ultrasonografi (USG) Dalam tirodologi kegunaan utama USG adalah untuk menentukan volume, besar, ukuran kelenjar, dan untuk membedakan apakah suatu nodul kistik atau padat. Suatu nodul yang secara klinis soliter, mungkin ditemukan multipel pada USG. USG dengan resolusi tinggi dan real time imaging, dapat pula divisualisasikan aliran vaskuler ke dan dari kelenjar tiroid. USG tidak dapat menentukan apakah suatu lesi tiroid jinak atau ganas.14 Computed Tomografi (CT) Scan dan Magnectic Resonance Imaging (MRI) CT Scan biasanya dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya oftalmopati. Jika oftalmopati sudah jelas maka CT Scan digunakan untuk evaluasi pengobatan oftalmopati.9 CT scan mampu memvisualisasikan dengan baik hubungan kelenjar tiroid dengan organ sekitar, ukuran kelenjar, volume, serta kepadatan jaringan kelenjar tiroid. Manfaat MRI dalam tirodologi hampir sama dengan CT scan, namun MRI dapat mendeteksi kekambuhan karsinoma dan membedakannya dengan fibrosis. MRI dan CT scan juga tidak dapat membedakan apakah suatu lesi bersifat ganas atau tidak.14 Pemeriksaan Histologis Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) pada kelenjar tiroid dilakukan untuk mengetahui adanya suatu keganasan pada suatu nodul tiroid.12 Pemeriksaan histologi kelenjar tiroid penderita penyakit Graves didapatkan hiperplasia yang difus. Dapat terlihat hilangnya koloid tiroid normal dan kelenjar yang hiperemis. Terjadi pembentukan banyak folikel kecil baru, dan sel tiroid membentuk struktur kolumnar tinggi. Pembuluh darah lebih besar dari normal. Infiltrat limfosit ditemukan di antara folikel dan dapat ditemukan hiperplasia limfoid. Sel T dan sel

11

B dapat ditemukan.2 FNAB pada kelenjar tiroid jarang diindikasikan pada penyakit Graves.15 Analisis Diagnosis Penderita Diagnosis penyakit Graves dapat ditegakkan pada penderita dengan tirotoksikosis yang telah dibuktikan secara biokimiawi, goiter yang difus pada palpasi, oftalmopati, TPO Ab positif, dan adanya riwayat pribadi atau keluarga terhadap adanya kelainan autoimun.6 Alur pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan penyakit Graves dapat dilihat pada gambar 1. Sesuai dengan gambar tersebut, dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSH penderita. Hasilnya, ditemukan adanya kadar FT4 yang meningkat (>70 pMol/L) dan TSH yang menurun (<0,5 IU/ml). Dari hasil tersebut dapat disimpulkan penderita mengalami hipertiroidisme. Juga ditemukan gejala dan tanda klinis pada mata (oftalmopati), dan dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya goiter pada penderita. Pada palpasi leher kanan dan kiri teraba nodul ukuran 5 cm x 4 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut bergerak saat menelan, bruit (-). Kemudian sesuai dengan gambar seharusnya dilakukan pemeriksaan
123

I, namun

pemeriksaan tersebut tidak ada di laboratorium RSUP Sanglah maupun tempattempat pemeriksaan laboratorium swasta di Bali. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis penderita ini adalah pemeriksaan TPO Ab, namun pemeriksaan ini tidak ada di laboratorium RSUP Sanglah dan laboratorium swasta di Bali. Secara klinis juga dapat dihitung indeks Wayne untuk membuktikan apakah seseorang termasuk hipertiroid atau eutiroid.10 Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan indeks Wayne penderita adalah 29 (angka bercetak tebal pada tabel 2). Karena indeks Wayne penderita lebih besar dari 20 maka secara klinis penderita mengalami hipertiroidisme.

12

Tabel 2. Indeks Wayne Subyektif Dyspneu on effort Palpitasi Capai/lelah Suka udara panas Suka udara dingin Banyak keringat Gelisah Nafsu makan meningkat Nafsu makan menurun Berat badan meningkat Berat badan menurun

Nilai +1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 +3

Obyektif

Ada

Pembesaran kelenjar tiroid +3 Bruit di atas tiroid +2 Eksoftalmus +2 Lid retraction +2 Lid lag +1 Hiperkinesis +4 Tangan panas +2 Tangan basah +1 Tremor halus +1 Atrial fibrilasi +4 Nadi <80 kali/menit -3 Nadi 80-90 kali/menit Nadi >90 kali/menit +3 Interpretasi hasil penghitungan indeks Wayne adalah sebagai berikut : <10 10-20 > 20 : Eutiroid : Mungkin hipertiroid : Hipertiroid

Tidak Ada -3 -2 0 0 0 -2 -2 -1 0 0 0 0 0

Sesuai dengan alur pemeriksaan tersebut di atas, maka penderita ini didiagnosis dengan penyakit Graves. Kecurigaan penderita menderita penyakit Graves karena terdapat pembesaran kelenjar tiroid yang difus, permukaan rata, konsistensi kenyal, dengan ukuran yang tidak besar, yaitu 5 x 4 cm pada leher kanan dan kiri. Hal lain yang mendukung penderita menderita penyakit Graves adalah penderita memiliki faktor risiko jenis kelamin wanita, umur antara 20-40 tahun. Tirotoksikosis pada anak-anak dan remaja hampir selalu merupakan penyakit Graves.2 Pengobatan Sasaran terapi hipertiroidisme adalah 4: (1) menghambat sintesis hormon tiroid, (2) menghambat sekresi hormon tiroid, (3) menekan konversi T4 menjadi T3 di perifer, dan (4) mengurangi massa kelenjar tiroid. Saat ini pilihan terapi untuk penyakit Graves adalah pembedahan. Pengobatan yang ideal untuk penyakit Graves bertujuan untuk menangani respon autoimun pada kelenjar tiroid dan orbita, namun belum ada pengobatan
1,5

: (1) obat antitiroid, (2) iodin radioaktif, (3)

13

yang spesifik untuk mengatasi respon autoimun tersebut, sehingga tidak memungkinkan untuk menormalkan fungsi kelenjar tiroid dan menghilangkan oftalmopati.5 Obat Antitiroid Tujuan pemberian obat antitiroid adalah11: (1) sebagai terapi yang berusaha memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada penderita muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis, (2) sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan pada penderita yang mendapat yodium radioaktif, (3) sebagai persiapan untuk tiroidektomi, (4) untuk pengobatan penderita hamil dan lanjut umur, dan (5) penderita dengan krisis tiroid. Obat antitiroid yang sering digunakan untuk menangani penyakit Graves adalah golongan thionamide yang bekerja dengan menghambat oksidasi dan pengikatan iodida sehingga mengakibatkan defisiensi iodin intratiroid. Propylthiouracil (PTU) dapat menekan konversi T4 menjadi T3 pada jaringan perifer.13 Berikut obat golongan thionamide yang digunakan untuk terapi penyakit Graves 9,13: 1. Methimazole Merupakan obat pilihan kecuali pada krisis tiroid dan pengobatan pada wanita hamil. Tidak menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 Tidak memiliki efek segera. Waktu paruh lebih lama dibandingkan PTU, maka dari itu obat ini dapat diberikan dua kali sehari. Tidak berhubungan dengan hepatitis Memiliki hubungan yang lemah dengan aplasia kutis pada neonatal setelah terjadi paparan in utero. Dosis dewasa: dosis awal 10-15 mg per oral dua kali sehari kemudian dilakukan titrasi cepat sampai setengah dosis awal setelah tercapai keadaan eutiroid.

14

Dosis anak-anak: dosis awal 15-20 mg/m2/hari per oral dibagi dalam dua kali pemberian per hari kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid. Kontraindikasi pada hipersensitivitas, neutropenia, penyakit hati, kehamilan, wanita menyusui, dan badai tiroid. Interaksi: mempunyai aktivitas antivitamin K dan mungkin meningkatkan aktivitas obat antikoagulan oral. Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan penyesuaian dosis. Efek samping berupa terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia, kolestatik jaundice, neutropenia, dan agranulositosis. 2. Propylthiouracil (PTU) Merupakan obat pilihan pada keadaan krisis tiroid karena dapat menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, serta pada laktasi dan kehamilan karena tidak melewati plasenta. Tidak dihubungkan dengan aplasia kutis pada fetus. Dosis dewasa: dosis awal 100-150 mg per oral tiga kali sehari kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid. Dosis anak-anak: dosis awal 5-7 mg/kgBB/hari per oral dibagi menjadi tiga kali pemberian kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid. Kontraindikasi pada hipersensitivitas, neutropeni, dan penyakit hati Interaksi: mempunyai aktivitas antivitamin K sehingga dapat meningkatkan aktivitas antikoagulan oral. Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan penyesuaian dosis. Efek samping: terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia, hepatitis, neutropenia, dan agranulositosis.

15

Untuk pemantauan pemberian obat pada penderita rawat jalan, perlu dilakukan pemeriksaan tes fungsi tiroid, tes fungsi hati, dan pemeriksaan darah lengkap dalam interval waktu tiap 6 minggu sampai 3 bulan. Juga perlu dicari apakah ada efek samping obat yang potensial dapat timbul dengan mencari riwayat penyakit sebelumnya. Perbaikan klinis tergantung pada jumlah hormon tiroid yang tersimpan dalam kelenjar dan kecepatan sekresi kelenjar. Perbaikan ini biasanya terjadi dalam 3 minggu dan eutiroidisme dapat tercapai dalam 6-8 minggu.9,11 Algoritma terapi obat antitiroid pada penyakit Graves dapat dilihat pada gambar 2.

16

Gambar 2. Algoritma Penggunaan Obat Antitiroid pada Penderita Penyakit Graves 13

17

Radioaktif Iodin Cara kerja obat ini adalah dengan mengonsentrasikan radioaktif iodin pada kelenjar tiroid sehingga menyebabkan kerusakan kelenjar tiroid tanpa membahayakan jaringan lain. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif adalah: (1) penderita usia 35 tahun atau lebih, (2) hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi, (3) gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid, (4) tidak mampu atau tidak mau pengobatan antitiroid, (5) adenoma toksik dan goiter multinodular toksik. Pengobatan dengan yodium radioaktif ini dapat mengakibatkan terjadinya keadaan hipotiroidisme. Yang biasa digunakan adalah
131

I dengan dosis 5-12 mCi per oral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis

dalam 3 bulan, namun kira-kira sepertiga dari penderita akan menjadi hipotiroid dalam tahun pertama. Efek samping lain yang mungkin timbul adalah eksaserbasi hipertiroidisme dan tiroiditis.11 Terapi Pembedahan Tindakan pembedahan dapat dipilih apabila: (1) gondok sangat besar dengan/atau tanpa tirotoksikosis yang berat; (2) menunjukkan gejala penekanan, terutama gondok retrosternal; (3) tidak berhasil dengan obat antitiroid; (4) penderita tidak kooperatif meminum obat antitiroid; (5) ada reaksi dengan obat antitiroid; (6) karena keadaan geografi dan sosial ekonomi tidak memungkinkan dipantau secara teratur oleh dokter; (7) gondok nodular toksik terutama pada penderita muda.4,11 Subtotal tiroidektomi apabila terdapat multinodular goiter atau ukuran kelenjar yang besar. Pada subtotal tiroidektomi, jika terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan maka akan terjadi relaps. Biasanya ahli bedah meninggalkan 23 g jaringan tiroid pada leher kanan dan kiri.1 Penyebab lain terjadinya kekambuhan adalah iodine uptake dan aktivitas imunologi penderita.9 Tiroidektomi total dilakukan apabila terdapat progresifitas yang cepat dari oftalmopati.1 Sebelum operasi penderita disiapkan dengan pemberian obat antitiroid sampai tercapai keadaan eutiroid (kurang lebih selama 6 minggu).1 Biasanya penderita diberi cairan kalium iodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15 tetes per hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.11

18

Pengobatan Tambahan Obat-obat lain yang biasa digunakan sebagai obat tambahan adalah 11: Penyekat beta-adrenergik. Dengan pemberian obat ini diharapkan gejala seperti palpitasi, tremor, berkeringat banyak, serta gelisah akan dapat berkurang. Obat ini juga dapat menurunkan kadar T3 dalam serum. Dosis yang dianjurkan sebesar 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Yodium. Terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Dosisnya adalah 100-300 mg/hari. Ipodate. Bekerja dengan menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer, mengurangi sintesis hormon tiroid dan mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid. Analisis Pengobatan Penderita Sesuai dengan algoritma pada gambar 2, maka penderita ini diobati dengan iodium radioaktif atau obat antitiroid. Pengobatan dengan iodium radioaktif tidak tersedia di RSUP Sanglah. Penderita juga lebih memilih pengobatan dengan pembedahan dengan alasan kosmetik, sehingga diberikan obat antitiroid untuk persiapan pembedahan, yaitu PTU 3 kali 100 mg sampai tercapai keadaan eutiroid. Untuk mengurangi gejala palpitasi pada penderita diberikan propanolol 3 kali 10 mg untuk mengurangi gejala adrenergik pada penderita (palpitasi, tremor, tidak tahan panas). Diberikan juga vitamin B kompleks 3 kali I tablet untuk mencukupi kebutuhan vitamin yang diperlukan dalam metabolisme penderita yang meningkat. Semua penyakit Graves memerlukan pemantauan jangka panjang tanpa memandang pilihan terapi penderita. Yang dipantau pada penderita adalah gejala klinis, kadar hormon tiroid, dan kadar tirotropin. Bila penderita mendapat pengobatan antitiroid, perlu dipantau tes fungsi hati dan darah rutinnya. Karena penderita ini dipersiapkan untuk pembedahan , maka setelah 6 minggu pengobatan penderita diharapkan datang kembali untuk kontrol.

19

DAFTAR PUSTAKA 1. Greenspan F.S., Gardner D.G. A Lange Medical Book: Basic and Clinical Endocrinology. 7th ed. The McGraw-Hill Companies. New York. 2004. 2. Larsen P.R., Davies T.F., Hay I.D. TheThyroid Gland. In: Williams Textbook of Endocrinology. Editors: Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M., Larsen, P.R. 9th ed. WB Saunders Company. Philadelphia. 1998: 427-454. 3. Adediji O.S., Killian P. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine [serial online]. December 1, 2004. Available at: www.emedicine.com/med/topic917.htm. Accessed: April 11, 2007. 4. Suastika K., Sutanegara ND. Hipertiroidisme. Dalam: Penyakit Kelenjar Tiroid. Editor: Hartanto W. EGC. Jakarta. 1995. h. 31-45. 5. Weetman A.P. Medical Progress: Graves Disease. The New England Journal of Medicine. vol. 343. pp: 1236-1247. 2000. 6. Jameson J.L., Weetman A.P. Disorders of The Thyroid Gland. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. Editors: Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L., Braunwald E., Hauser S.L., Jameson J.L. 16th ed. The McGraw-Hill Companies. New York. 2005. pp:2069-2074. 7. Prabhakar B.S., Bahn R.S., Smith T.J. Current Perspective on the Pathogenesis of Graves Disease and Ophthalmopaty. Endocrin Reviews. vol. 24. pp: 802-827. 2003. 8. Ing E., Bednarczuk T. Thyroid Ophthalmopathy. eMedicine [serial online] March 18, 2005. Available at: www.emedicine.com/med/topic237.htm. Accessed: April 11, 2007. 9. Yeung S.J., Habra M.A. Graves Disease. eMedicine [serial online] July 28, 2005. Available at: www.emedicine.com/med/topic929.htm. Accessed: April 11, 2007. 10. Hendromartono. Tirotoksikosis dan Hipertiroidisme: Outline of pathogenesis, a practical diagnostic algorithm, diagnosis approach and its interpretation. Dalam: Makalah Lengkap I: Pertemuan Berkala Trigonum II Ilmu Penyakit Dalam FK. UNIBRAW-FK. UNAIR-FK. UNUD. Editor: Kalim H., Rudijanto A., Arsana P.M. Malang. 2003. E1-1 E1-9. 11. Samual A., Pandelaki K. Hipertiroidisme. Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam. Editor: Noer H.M.S., dkk. Edisi ke-3. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1996. h. 766-772. 12. Feld S.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocrine Practice. vol. 2. pp. 81-84. 1996. 13. Cooper D.S. Drug Therapy: Antithyroid Drugs. The New England Medical Journal of Medicine. vol. 352. pp. 905-914. 2005. 14. Masjhur, J.S. Uji Diagnostik Dalam Pengelolaan Kelainan Kelenjar Tiroid. Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam. Editor: Noer H.M.S., dkk. Edisi ke-3. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1996. h. 734-738. 15. Levitsky L.L. Graves Disease. eMedicine [serial online] November 30, 2005. Available at: www.emedicine.com/med/topic899.htm. Accessed: April 11, 2007.

20