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Estrabismo
DIEGO PUERTAS
Unidad de Estrabologa. Seccin de Oftalmologa. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid. Espaa.

Factores que afectan a la posicin del globo ocular

La posicin en reposo del ojo depende de una serie de factores anatmicos y funcionales. La anatoma del sistema visual a veces presenta anomalas durante el desarrollo, o se adquieren con posterioridad, que alteran el funcionamiento del sistema motor e imposibilitan la visin binocular2. Configuracin facial. Las anomalas congnitas, como la disostosis craneofacial y otros sndromes que pueden interferir en el desarrollo seo del macizo craneofacial, pueden constituir una causa subyacente y mecnica de estrabismo. La enfermedad de Crouzon es un ejemplo clsico de este tipo de anomalas. Grado de desarrollo de la musculatura ocular extrnseca. La mayora de los pacientes con estrabismo tienen una estructura y una funcin de los msculos oculares normales, pero los nios con estrabismo a veces tienen un desarrollo muscular anormal. En estos casos, los msculos son muchas veces atrficos o fibrticos. La refraccin del paciente es muy significativa. Es frecuente que un defecto de refraccin produzca estrabismo. Los nios que tienen una hipermetropa excesiva requieren ejercer un mayor esfuerzo de acomodacin para obtener una visin clara. Esto, a su vez, induce un mayor esfuerzo de convergencia y puede provocar en el paciente ejes visuales mal alineados, produciendo de esta manera un estrabismo convergente. La miopa invierte este proceso y el nio no tiene necesidad de acomodar para ver de cerca con claridad. Esto produce un menor esfuerzo de convergencia y muchas veces una tendencia a que los ojos se desven hacia fuera. Estado neurolgico del paciente. Se debe considerar la posibilidad de que existan alteraciones neurolgicas. Cualquier paciente que presenta un estrabismo de inicio sbito debe ser valorado por un neuropediatra para descartar una posible patologa estructural.

l estrabismo (fig. 1) es la prdida de paralelismo de los ejes visuales con alteracin de la visin binocular. Un estrabismo plantea diferentes problemas: la prdida de la funcin binocular, la reduccin de la visin del ojo desviado (ambliopa u ojo vago) y el aspecto esttico desfavorable. Tambin se produce una alteracin en la visin en relieve y en la visin de precisin. La forma primaria conduce a la ambliopa a travs del mecanismo de supresin nerviosa, que se produce porque el cerebro ignora las imgenes provenientes del ojo desviado. La supresin continua lleva a la ambliopa, independientemente del ngulo y de la causa del estrabismo1.

Figura 1. Esotropa del ojo derecho. El reflejo de la luz corneal est desviado temporalmente hacia el ngulo exterior de la pupila del ojo desviado.

Puntos clave
Cuando los dos ojos no miran en la misma direccin, el nio aprende a suprimir los impulsos visuales del ojo desviado. Esto produce un deterioro de la agudeza visual en el ojo estrbico. La agudeza visual se desarrolla durante los primeros aos de la vida; por ello es importante la deteccin temprana y el tratamiento del estrabismo. La refraccin influye mucho sobre los estrabismos, algunos de los cuales se corrigen completamente al prescribir la correccin adecuada. Se debe prescribir la correccin total que tiene el nio bajo ciclopleja (pupila dilatada y acomodacin paralizada). Siempre aprovechamos la dilatacin pupilar para practicarle al nio una exploracin de fondo de ojo con oftalmoscopia directa y visuscopio, para valorar la fijacin foveolar, y oftalmoscopia binocular indirecta para descartar lesiones funduscpicas que pudieran repercutir en una buena visin del nio.

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OTRAS ESP ECIALIDADES

Datos epidemiolgicos
El estrabismo constituye, junto con los defectos de refraccin, la patologa oftlmica ms frecuente que se presenta en la infancia. Se estima que afecta al 4% de la poblacin preescolar y que es una causa importante de invalidez visual y psicolgica. La edad de aparicin es variable, desde los pocos das de vida hasta los 4 aos. A partir de esa edad su comienzo es raro, y si se presenta hay que descartar una causa tumoral, neurolgica, traumtica o infecciosa. La edad de comienzo es importante para determinar el pronstico funcional. La funcin binocular es tanto mejor cuanto ms tardamente se presenta el estrabismo, y tambin es menor la agudeza visual perdida. La mayora de los nios con estrabismo tienen antecedentes familiares de una alteracin ocular similar. El estrabismo puede afectar hasta al 50% de los miembros de una misma familia. Es por ello muy importante realizar valoraciones peridicas de funcin visual binocular en los hermanos del nio estrbico.

Etapa preverbal: nios menores de 2 aos y medio. Se pueden utilizar mtodos para estimar objetivamente la agudeza visual. Los ms utilizados son el nistagmo optocintico (NOC), los potenciales evocados visuales (PEV) y el test de visin preferencial. En el NOC se presentan estmulos con lneas o smbolos de tamaos variables y como valor se toma el objeto ms pequeo que provoca un NOC4. Con los PEV se obtienen respuestas que son variables. El test de preferencia visual o prueba de Teller de la mirada preferencial consiste en una serie de tarjetas con un orificio central a travs del que observamos dnde mira el nio5. Etapa entre los 2 aos y medio y los 4 aos. Los nios ya hablan y contestan a tests fciles. Nios mayores de 4 aos. Se puede utilizar el test de la E de Snellen en la escala americana.

Refraccin
El siguiente paso despus de haber realizado la exploracin sensorial es la evaluacin del defecto ptico del paciente. La determinacin de la refraccin en el nio siempre debe realizarse con la pupila dilatada para evitar que la acomodacin interfiera en la graduacin. El frmaco que se utiliza con mayor frecuencia para paralizar la acomodacin (ciclopleja) es el ciclopentolato6.

Etiologa
Existen factores congnitos y adquiridos que inciden de manera distinta en cada tipo de estrabismo. Hay estrabismos de tipo esencial, acomodativos, paralticos, por privacin sensorial y mecnicos.

Tipos de estrabismo
Los estrabismos pueden clasificarse segn diferentes parmetros. De una manera sencilla podemos clasificarlos: 1. Dependiendo de si la desviacin es constante o no. 2. Dependiendo de si hay o no parlisis de la musculatura extrnseca del ojo. 3. Segn la direccin de la desviacin (tabla 1).

Exploracin motora del estrabismo. Medida del ngulo y la direccin de la desviacin

El estrabismo se puede detectar observando la posicin de los reflejos de la luz corneal (fig. 2) y realizando pruebas de oclusin para identificar tropas y forias7 (figs. 3 y 4). Tabla 1. Clasificacin de los estrabismos
Por la presentacin de la desviacin

Exploracin del nio estrbico

La correcta exploracin de un nio con estrabismo debe incluir una exploracin sensorial, que corresponde fundamentalmente a la agudeza visual; el siguiente paso despus de haber realizado dicha exploracin sensorial es la refraccin; una vez hecho todo esto, procederemos a realizar la exploracin motora, que corresponde a la medicin del ngulo de desviacin y su direccin.

Seudoestrabismo Intermitente: forias Persistente: tropas

Por presencia o ausencia de parlisis de los nervios craneales

Estrabismo paraltico: III, IV y VI pares craneales Estrabismo no paraltico

Por la direccin de la desviacin 1. Convergente o endotropa:

Evaluacin de la agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad de identificar correctamente una forma o su orientacin. Se desarrolla desde el nacimiento y va evolucionando con la edad, de una forma rpida durante los 4 primeros aos, y se va consolidando hasta la edad de 10-12 aos, en que finaliza el desarrollo visual. Los tests de visin en los nios tendrn que adaptarse a su capacidad de respuesta en las diferentes edades y se deber considerar cada ojo por separado.
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Endotropa congnita Endotropa adquirida Acomodativa No acomodativa Parcialmente acomodativa Microtropa Cclica
2. Divergente o exotropa:

Primario: intermitente o constante Secundario o posquirrgico

3. En el eje vertical:

Hipertropas Hipotropas Desviacin vertical disociada (DVD)

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V ENTANA

A OTRAS ESP ECIALIDADES

Estrabismo D. Puertas

Figura 2. Tipos de estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico.

Figura 3. Prueba de oclusin de tropa. Figura 4. Prueba de oclusin de foria.

Medida cuantitativa de la desviacin estrbica mediante prueba del reflejo de la luz corneal
En esta prueba el nio fija su vista en la luz proveniente de una linterna de bolsillo, y esta luz se refleja en la crnea. Cuando los ojos estn alineados, los reflejos de la luz corneal se localizan simtricamente en las pupilas. En caso de una tropa, el reflejo estar desplazado en el ojo desviado. Por ejemplo, en la esotropa el reflejo de la luz corneal se desviar temporalmente hacia el ngulo exterior de la pupila del ojo desviado. En la exotropa, el reflejo de la luz corneal se desplazar hacia dentro en el ojo desviado. Se conoce como la prueba o test de Hirschberg: se mantiene una luz de fijacin a 33 cm del paciente y se valora la desviacin del reflejo de la luz corneal desde el centro de la pupila en el ojo no fijador (rotado). Cada milmetro de descentrado corresponde a 7 grados de desviacin ocular. Por tanto, una desviacin hacia dentro del reflejo de la luz de 3 mm corresponde aproximadamente a una exotropa de 21 grados, mientras la desviacin hacia fuera de 4 mm corresponder a 28 grados de esotropa.

Prueba de oclusin o Cover test

La prueba diagnstica de estrabismo es la prueba de oclusin o Cover test que permite descartar la existencia o no de una desviacin. En la prueba de cubrir/descubrir, se tapa un ojo con un pulgar o un elemento de oclusin, mientras el nio fija la vista en un punto determinado de fijacin como un juguete, una letra del optotipo o una luz de la linterna. Si el ojo descubierto presenta desviacin, debe realizar un movimiento de refijacin para mantener la vista fija sobre el objeto en cuestin. Entonces se descubre la oclusin del ojo y se cubre el otro ojo. Un movimiento de refijacin del ojo descubierto al tapar el ojo opuesto indica la presencia de una tropa. Un movimiento de refijacin en ambos ojos con la prueba de oclusin indica fijacin alternante. Si solamente es uno de los ojos el que siempre desva, entonces existe una fijacin preferencial. En el caso de una esotropa, el ojo desviado efectuar un movimiento hacia fuera para realizar la fijacin cuando se cubre el ojo que fija; si se trata de una exotropa, entonces el ojo desviado efectuar el movimiento hacia adentro. La fusin mantiene latente la foria, que puede ser puesta de manifiesto interrumpiendo la visin binocular y no permitiendo que el nio vea el objeto en cuestin con ambos ojos simultneamente mediante la prueba de la oclusin. Si hay una foria, se desviar el ojo que se cubre en el momento de la oclusin. Al retirar el elemento de oclusin y restablecer la visin binocular, se produce un movimiento rpido de refijacin del ojo recin descubierto.

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OTRAS ESP ECIALIDADES

Tratamiento del estrabismo

El diagnstico precoz es fundamental en el tratamiento del estrabismo. Si se cumple esta premisa, la mayora de los casos se solucionan con correccin ptica, oclusin, toxina botulnica y/o ciruga.

Toxina botulnica
Es una tcnica para la correccin del estrabismo que se ha instaurado en los ltimos aos. Consiste en inyectar la toxina botulnica en los msculos hiperactivos para relajarlos y modificar el equilibrio de fuerzas de los msculos agonista y antagonista. No todos los estrabismos se corrigen con esta tcnica, que est indicada sobre todo en estrabismos de nios pequeos, convergentes y de pequea magnitud. Tiene un papel importante en el tratamiento de nios con esotropa de comienzo agudo, ya que puede evitar la necesidad de ciruga9.

Correccin ptica
Debe utilizarse de forma constante y, en general, el nio la acepta bien siempre que el ambiente familiar no est en contra. La oclusin debe ser constante mientras haya desviacin, aunque el ritmo entre ambos ojos variar segn el grado de ambliopa y la edad del nio. El tratamiento quirrgico, o la inyeccin de toxina botulnica, debe ser temprana, antes de los dos aos en las esotropas congnitas. En las adquiridas se efectuar tan pronto como se observe que las gafas no corrigen totalmente la desviacin. Ser tardo en las exotropas intermitentes y temprana en las constantes. En todos los casos deber tratarse previamente la ambliopa, si existe, con oclusin o penalizacin. Habitualmente, la hospitalizacin es solamente de una jornada, y a los cuatro o cinco das el nio puede realizar sus actividades habituales. La toxina botulnica se utiliza para el tratamiento de diferentes formas de estrabismo y parlisis oculomotoras. La toxina botulnica A se emplea en inyecciones en los msculos oculares para obtener una debilitacin del msculo hiperactivo mediante una paresia o una parlisis transitoria. Si el estrabismo es horizontal la correccin ser sencilla, pero es compleja si existe componente de oblicuos con desviaciones verticales y torsionales o si se asocia con nistagmo. La recuperacin de la ambliopa estrbica se consigue prcticamente siempre antes de los tres aos si el tratamiento se instaura correctamente y se aplica durante el tiempo necesario. A partir de los 5 aos las posibilidades disminuyen, y a los 9 aos la recuperacin es prcticamente imposible.

Tratamiento quirrgico
Cuando con los mtodos anteriores no se ha conseguido la reduccin del estrabismo por debajo de los 5 a 7.o, el paciente debe ser sometido a tratamiento quirrgico. Los procedimientos quirrgicos se basan en el debilitamiento de los msculos hiperactivos y el reforzamiento de los msculos hipoactivos. Otras veces, como en las parlisis oculomotoras, se practican transposiciones musculares. Estas tcnicas se llevan a cabo bajo anestesia general, y a veces se necesita ms de una intervencin para conseguir el resultado deseado.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Tratamiento de la ambliopa
La oclusin total es el mejor tratamiento para la recuperacin del ojo vago. Las pautas dependen de la edad del nio, del tiempo de evolucin y de haber realizado tratamientos previos. Como norma general, el ojo bueno se ocluye una semana durante el da y la noche por cada ao de vida, con un mximo de un mes8.

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