FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Son fracturas que se localizan desde la zona subtrocanterica hasta metafisiaria distal del fmur.
CONSIDERACIONES:

la

EN LOS ADULTOS Una de las ms comunes en la prctica ortopdica. Son generalmente, el resultado de trauma de alta energa.

frecuentemente las fracturas de fmur se asocian con otras lesiones en crneo, trax o abdomen (pacientes politraumatizados). En traumas de gran energa se asocian a fracturas de tibia (14%) o de cadera (3%).

En las fracturas aisladas de fmur existe un 20% de probabilidad de lesin de los ligamentos cruzados; mientras que en las fracturas ipsilaterales de fmur y tibia la probabilidad de lesin de ligamentos cruzados es del 10%. La exposicin del hueso es infrecuente; si la fractura del fmur es expuesta, se considera que el trauma que provoco la fractura fue muy grande. la prdida de sangre en el foco de fractura es de 2 a 3 unidades en promedio. pueden desarrollar shock la embolia grasa es una de las complicaciones ms graves el tratamiento en adultos es quirrgico. EN LOS NIOS:

Se producen por traumas violentos en accidentes de trnsito o cadas de grandes alturas

En los nios recin nacidos por malas maniobras obsttricas durante el parto o cesrea

se pueden presentar fracturas en tallo verde sobre todo en tercio inferior

De acuerdo a la edad el tratamiento es conservador o quirrgico. MECANISMO DE LESION

Mecanismo directo

Mecanismo Indirecto
o Cadas donde se traba el pie o la pierna y se exageran los movimientos de flexin o rotacin (deportes) o Trazos fragmentarios oblicuos o espiroideos, a veces acompaados de un tercero (alas de mariposa) de trazo

o o o o

Accidentes de trnsito Armas de fuego Multifragmentarias o transversales Ubicacin: tercio medio

CLASIFICACIN SEGN LA AO

o A FRACTURA SIMPLE

A1: fractura simple espiral A2: fractura simple oblicua >30 A3: fractura simple transversa <30

o B FRACTURA EN CUA B1: fractura en cua espiral B2: fractura en cua en flexin B3: fractura en cua fragmentada

o C FRACTURA COMPLEJA C1: fractura compleja espiral C2: fractura compleja segmentaria o focal C3: fractura compleja irregular

CLASIFICACION DE GUSTILLO FRACTURAS EXPUESTAS o GRADO I: Herida < 1 cm. Herida limpia realizada por un fragmento puntiagudo de hueso que perfora la piel, existe escasa lesin a tejidos blandos, sin signos de aplastamiento, son por baja energa. o GRADOII: Longitud > 1 cm. Sin colgajos, avulsiones y sin una gran lesin de tejido blando, existe un mnimo a moderado aplastamiento, conminucin y contaminacin moderada. El traumatismo es de mediana energa.

o GRADOIII: Lesin extensa de tejidos blandos que afectan al msculo, piel y estructuras neurovasculares, suele existir un alto grado de contaminacin, son por alta energa.

GRADO IIIA: cobertura adecuada de tejido blando del hueso, sin importar el tamao de la herida. GRADO IIIB: Afectacin extensa o prdida del tejido blando con exposicin del hueso, contaminacin masiva y una grave fractura conminuta. GRADO IIIC: Se asocia a lesin arterial que necesita reparacin independientemente del grado de lesin del tejido blando.

CLASIFICACIN DE TSCHERNE FRACTURAS CERRADAS GRADO C 0: no hay lesin de tejidos blandos GRADO CI: baja o moderada energa. Contusin leve o moderada de los tejidos blandos

GRADO CII: alta energa: significativa contusin de las partes blandas. abrasiones profundas de la piel GRADO CIII: aplastamiento extenso subcutaneo o sindrome compartimental con o sin lesin arterial.

CLINICA

Dolor a nivel del muslo Edema y angulacin acortamiento y rotacin externa de la extremidad afecta disminucin del llenado capilar en el lecho ungueal del piel

RDENES RADIOLGICAS

Anteroposterior y lateral con rayo horizontal Durante el traslado y la toma de la radiografa mantener traccin manual o colocar la extremidad en frula de Thomas. proyectiles con trayecto cercano a vasos arteriografa

RDENES Y EXAMENES COMPLENTARIOS

Hemograma, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo EKG si es mayor a 40 aos valoracin cardiorespiratoria procedimiento cerrado no unidades de sangre salvo Hcto <30% procedimiento es abierto se solicita 2 unidades de sangre.

ATENCION INICIAL

Si el paciente va a ser intervenido dentro de las siguientes 48horas, se debe colocar una traccin cutnea con 8-10libras de peso. Si la operacin se va a diferir, entonces colocar una traccin esqueltica con un alambre de Kirschner transtibial.

Si se va a colocar un clavo intramedular en el preoperatorio hay que medir el largo y dimetro aproximado del clavo.

TRATAMIENTO DE FRACTURA DIAFISIRIA DE FEMUR OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OBJETIVOS TERAPEUTICOS Alineamiento Establecer la rotacin y la longitud Estabilidad Restablecer el contacto cortical para una estabilidad axial

OBJETIVOS DE LA REABILITACION Amplitud de movimiento Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento Fuerza muscular Cuadriceps: extensor de la rodilla Tendon de la pata de ganso (semitendinoso, el sartorio y el recto interno): flexor de la rodilla y extensor secundario de la cadera Objetivos funcionales Restablecer el patrn normal de marcha 4 -6 semanas (para que la fractura se fusione y estabilice) 12-16 semanas ( produzca la fusin) Seis meses para las de trazo complejo, o con graves lesiones de partes blandas 15-20 semanas

FASES DEL TRATAMIENTO 1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. 2 fase: De urgencia 3 fase: Tratamiento definitivo: Tratamiento ortopdico Tratamiento quirrgico 1 FASE: De suma urgencia: sitio del accidente Objetivos: o Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible, o tambin corregir el acabalgamiento. o Analgsicos: idealmente inyectables (morfina). o Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante: o Fecha y hora del accidente. o Valores vitales o Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes o (angulacin, acortamiento, rotacin, etc.). o Alteracin de los pulsos perifricos. o Estado de la sensibilidad. o Color y temperatura del miembro afectado. o Medicacin administrada. o Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2 FASE: De urgencia: Objetivos ms complejos. o Examen clnico completo, procurando detectar un estado de shock. o Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas o Transfusin sangunea segn sea el caso. o Analgesia endovenosa. o Examen vascular y neurolgico del miembro fracturado. o Traccin continua.

o Examen radiolgico de fmur; polifracturas o Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aprox. o Traslado cuando est estabilizado

3 FASE: Tratamiento definitivo: Los objetivos reservados para el especialista. o o o o o o infraestructura de pabelln asptico servicio de radiografa intraoperatoria anestesistas competentes transfusin inmediata set de instrumental completo Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. o La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

TRATAMIENTO ORTOPDICO

1. REDUCCIN INMEDIATA mesa traumatolgica, control radiolgico e inmovilizacin con yeso pelvipdico. Poco usado muy difcil e inestable, sobre todo en fracturas desplazadas usado como una forma provisoria de inmovilizacin,

2. TRACCIN CONTINUA: seguida de un yeso pelvipdico, control radiogrfico peridico

3. TRACCIN CONTINUA MANTENIDA CALLO SEO EST SLIDAMENTE FORMADO. usado jvenes, consolidacin es breve el foco de fractura bien reducido y estable. peridico control radiogrfico. TODOS Implica hospitalizacin prolongada, procedimientos a veces mal tolerados inmovilizacin prolongada, rigidez articular especialmente de rodilla a veces definitivas.

BIOMECANICA: Sistemas de distribucin de carga CONSOLIDACION: Secundaria INDICACIONES: o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Se uso como tto estndar Bajo % de infeccion Produce rigidez de rodilla Hospitalizacion prolongada Riesgo morbilidad por complicaciones es alto Fracturas en el nio. Fracturas conminutas. Infeccin de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jvenes. Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.). Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. De eleccin en el adulto reduccin anatmica y estable, rehabilitacin precoz hospitalizacin ms breve.

Fracturas de tratamiento quirrgico: o o o o o o o Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. Difcil reduccin. Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular. Fracturas con compromiso del VAN Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo vital.

FIJACIN CON CLAVO INTRAMEDULAR BIOMECANICA: FIJACION DINAMICA: Distrbucion de carga: FIJACION ESTATICA: Proteccion parcial CONSOLIDACION: secundaria INDICACIONES: o Tto de eleccion o Movilizacion precoz y amplitud de movimiento precoz de rodilla o Enclavijado EM Kntscher o El enclavijado endomedular transfixiante esttico es la eleccin de tratamiento. o Uso en adolescentes o Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR ACERROJADO Se diferencia del anterior en que es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocacin de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso. Los clavos acerrojados se pueden usar en casi todos los tipos de fractura.

ENCLAVADO DE ENDER Permite el tratamiento de fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y difisis medular). Los clavos pueden dirigirse desde los cndilos femorales o desde el trocnter mayor, introducindolos de a uno hasta llenar el conducto.

PLACAS DE COMPRESIN: BIOMECANICA:Sistemas de proteccin de carga CONSOLIDACION: Primaria INDICACIONES: o Fracturas de eje con extension periarticular o intraarticular o Evita colocacion de clavo intramedular o Reduccion anatomica o visualizacin del foco de fractura o La placa se asegura al fmur con 8 puntos de fijacin o Se usa poco por la consolidacin definitiva es muy lenta. FIJADOR EXTERNO BIOMECANICA: Sistemas de distribucion de carga CONSOLIDACION: Secundaria INDICACIONES: o Se usa en fracturas tipo III abiertas : o Herida mayor de 10 cm o Perdida y conminucion sea con lesin de partes blandas o fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentarias

TRATAMIENTO EN NIOS DE DFRACTURAS DE LA DIAFISIS DE FEMORAL.

Las fracturas de difisis en los nios son casi todas del tipo transverso u oblicuo corto. El tratamiento vara dependiendo de la edad. De 0-2 aos Se realiza reduccin bajo anestesia general e inmovilizacin inmediata con espica doble de yeso en posicin 90 90 90 durante 30 o 45 dias.

En nios menores de un mes, una opcin es colocar un arns de pavlik, el cual flexiona y abduce la cadera; de esta manera, la fractura se mantiene reducida hasta su consolidacin. Esta tcnica requiere de un control permanente del arns durante todo el tratamiento.

De 2-6 aos

Realizamos reduccin cerrada bajo anestesia general y estabilizamos la fractura con un fijador externo.

Muchas veces en nuestro pas los pacientes no acuden a la consulta tempranamente o no han sido bien tratados, por lo que se presenta con un gran acortamiento (> 2cm). En estos casos, colocamos un fijador tipo Wagner y realizamos la distraccin progresiva hasta lograr una posicin aceptable; en este momento podemos dejar la fijacin externa hasta la consolidacin o retirar el distractor e incluir los clavos en el yeso.

De 6-12 aos Enclavijamos las fracturas con un clavo intramedular de Rush N 1, que introducimos antergrado a travs del trocnter mayor, previa reduccin cerrada de la fractura en una mesa de traccin.

De 12 aos en adelante El mismo tratamiento que en el adulto.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL FEMUR

Pseudoartrosis Su incidencia apenas alcanza el 5% si empre que se realice reduccin precoz anatmica y fijacin firme con compresin interfragmentaria. El diagnstico no ofrece dificultad es. Hay dolor y claudicacin a la marcha y la imagen radiogrfica es tpica de pseudoartrosis, aumento progresivo de la lnea de fractura, por reabsorcin de los bordes, y un refuerzo escleroso en la vecindad. Si hay reabsorcin sea se debe aportar injerto. La Necrosis Avascular Es la consecuencia de la lesin de los vasos epifisarios. En el nio la posibilidad de necrosis aun es mayor que en el adulto porque el cartlago de crecimiento impide que penetren los vasos metafisarios a la epfisis. Aparece en el 30% de la totalidad de estas fracturas incluyendo casos no desplazados.

Embolia Grasa Es la causa ms comn, las fracturas de huesos largos y si se realiza ciruga para tratarlas, el riesgo aumenta. Para evitar se recomienda no introducir rpidamente los clavos en canal medular, utilizar fresas con buen filo y seguir las pautas de fresado medular. Infeccin sea Con los clavos centromedulares se ha estimado una incidencia de 0.9%Se presenta en forma aguda a los pocos das de la ciruga manifestndose con los datos clsicos de aumento de volumen de la extremidad, fiebre, dolor, ataque al estado general y puede haber dehiscencia de suturas. El tratamiento debe iniciarse en cuanto se detecte la infeccin, administrando antibiticos y de acuerdo a la situacin un desbridamiento. Fractura del Hueso La utilizacin de un clavo de mayor grosor al canal medular para satisfacer una situacin puramente mecnica propicia esta complicacin. Si la entrada del clavo no es adecuada y esto lleva a que la punta del clavo se apoye en una de las corticales, al tratar de introducirlo en forma forzada produce la fractura. Es importante aprender a escuchar el sonido que produce la insercin del clavo

para detectar si se presenta un cambio en el sonido durante la persecucin sobre el clavo o si no progresa la introduccin del mismo. Desplazamiento o Migracin Una con migracin y/o protrusin hacia alguna articulacin, la ms frecuentes son a la rodilla o al tobillo. El desplazamiento a travs de partes blandas generalmente hacia el proximal en tibia o fmur, aunque no es peligroso, si es molesto, ocasionando dolor y limitacin funcional. Deformidad angular o Rotacional Est ms relacionada con una tcnica quirrgica deficiente el no tener cuidado de mantener alineada la fractura durante su reduccin, sobre todo en zonas metafisarias. Fractura del clavo despus de la ciruga y se debe a que el implante instalado no proporciona una estabilidad adecuada, lo que favorece que las solicitaciones a nivel del sitio de fractura fatiguen el metal y se rompa.