Implementando el Taller Nadie es Perfecto en la red pblica de salud Chilena

Felipe Arriet Pacheco Unidad Chile Crece Contigo Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales MINSAL http://chccsalud.cl http://crececontigo.cl

Mar. 2013

Se estima que se necesita un promedio de 17 aos para traducir 14% de la investigacin original en beneficio para los pacientes y una media de 9 aos para que las intervenciones recomendadas basadas en la evidencia se adopten en su totalidad

L. W. Green, J. M. Ottoson, C. Garcia, and R. A. Hiatt, Diffusion theory and knowledge dissemination, utilization, and integration in public health, Annual Review of Public Health, vol. 30, pp. 151174, 2009.
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Programas de competencias parentales

Conozca a su hijo (CASH) Programa Padre Hijo (PPH) Manolo y margarita aprenden con sus padres Mirando mi rbol Juguemos con nuestros hijos

Programa de Parentalidad Positiva (Triple P) The Incredible Years Parents as Teachers

Nadie es Perfecto
Cedep (2013). Estudio cualitativo sobre la implementacin de NEP
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Nadie es Perfecto es una ms en el continuo de intervenciones propuesto por CHCC

Hito de entrada a ChCC Hito de Salida de ChCC

Prestaciones universales
Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial

1 Control prenatal
SUF Sala Cuna Jardn Infantil Acceso Preferente a Programas Sociales Modalidades de Apoyo a Nios y Nias con Rezago, Ayudas Tcnicas

Entrada a pre-kinder

Prestaciones diferenciadas de acuerdo a las caractersticas particulares de nios y nias

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Nadie es Perfecto es una ms en el continuo de intervenciones propuesto por CHCC

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Historia
Nobody's Perfect - Health Canada y Departamentos de Salud de cuatro provincias
(Nuevo Brunswick; Terranova y Labrador, Nueva Escocia y la Isla Prince Edward).

Enfermeras comunitarias trabajando con familias. Sintetiza las preguntas ms comunes que tienen las familias sobre la crianza de sus hijos e hijas. Principal programa de promocin de habilidades de crianza positiva en Canad.

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Principales caractersticas
Facilitador grupal entrenado
Cuidado infantil

6 a 8 sesiones

2 hrs.
Semanales (u otras) Grupos de 6 a 12 personas

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Poblacin objetivo
Padres, madres y cuidadores de nios(as) de 0 a 5 aos que voluntariamente deseen acceder. Pertenecientes a la poblacin bajo control en la red de atencin pblica de salud. Familias primigestas, adultas y adolescentes, escaso apoyo social, con problemas de crianza, dificultades de manejo conductual, sensacin de sentirse sobrepasada, entre otros.

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Ideas centrales
No existen padres perfectos, ni madres perfectas ni hijos perfectos. Los padres y madres aman a sus hijos y quieren hacer lo mejor. Los padres y madres se benefician de ideas prcticas para resolver los problemas ms frecuentes de crianza. Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a descubrir sus necesidades personales es importante.

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Objetivos
Incrementar el nivel de conocimientos de los padres, madres y cuidadoras acerca de la salud, la seguridad y el comportamiento de los nios(as). Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a mejorar el vnculo (sensibilidad, contingencia, sintona afectiva, coherencia, consuelo efectivo) Ayudar a los padres, madres y cuidadoras a aprender nuevas habilidades para resolver problemas. Promover la participacin activa del hombre en la crianza Ayudar a mejorar el autocuidado del adulto. Aumentar la auto ayuda y la ayuda mutua.

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Creencias y Actitudes

Prcticas Parentales en el Hogar y Ambiente Hogareo

Estimulacin Cognitiva

Desarrollo Infantil

Estilo Parental: Ideas y actitudes sobre afecto y control

Materiales de juego y aprendizaje Actividades de aprendizaje Estimulacin socioemocional Estrategias disciplinarias no violentas Afecto/calidez

Conducta Disruptiva

Funciones Ejecutivas

Percepcin de autoeficacia

NEP

Desarrollo del lenguaje

Expectativas: beneficios percibidos de la estimulacin Salud Mental (Estrs, Parental, Depresin, Apoyo Social Percibido)

Calidad del ambiente hogareo (estructuracin)

Desarrollo Socioemocional

Indicadores de Control Educacin del Cuidador Principal e Ingresos del Hogar Composicin familiar (Mono/Biparental, Extendida, Presencia de Hermanos Mayores) Historia de Salud del nio y la madre

Brief de resultados de la lnea base de NEP (2013). En borrador.

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Fuentes de derivacin
Control de salud del nio(a) sano. Control de morbilidad. Sala de estimulacin. Sala cuna / jardn infantil. Talleres educativos

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Criterios de exclusin
Cualquier aspecto que impida el funcionamiento en el setting grupal:
Trastorno de personalidad. Trastorno de salud mental sin tratamiento. Consumo drogas. Violencia intrafamiliar grave. Crisis normativas o no normativas agudas.

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Caractersticas generales
Rol del Facilitador Grupal es clave. Temas centrados en el participante. Los temas son tratados a travs de dinmicas. Las dinmicas y actividades consideran las fases de desarrollo grupal. Usa el ciclo de aprendizaje experiencial. Se enfoca en lo positivo. Se basa en el respeto y apoyo.

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Rol del facilitador grupal

Prepara el ambiente. Establece una relacin de calidad con cada participante. Escucha activamente. Sabe cuando callar. Habla con efectividad. Involucra activamente a los participantes. Es flexible. Facilita situaciones comunes.

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Materiales

Afiches Manuales Libros para padres, madres y cuidadores

Invitaciones

Dpticos Certificados para PMC Ingresa a: chccsalud.cl - crececontigo.cl

Estructura de los libros para PMC

TTULO TEMA TEXTO DIBUJO NEGRILLA

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Situacin actual
Actualmente: 1.746 facilitadores Se ofrece en 686 establecimientos de salud que incluyen CESFAM, CECOF, PSR, HMENC y HMEDC, distribuidos en los 29 Servicios de Salud del Pas. Inversin aproximada anual MM$3.000, lo que corresponde al 10% ~ 15% del presupuesto de CHCC en Salud

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Evaluacin y monitoreo

Mdulo N es P. SRDM NEP. Estudio Cualitativo de la implementacin Estudio Observacional de las sesiones NesP Evaluacin de Impacto de NesP

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8,0 7,5 7,0 Promedio de participantes 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 7,9 7,4 7,0 6,6 6,6 6,5 6,4

12

cap. instalada v/s cap. ociosa

6,3 6,3 6,2 6,2 6,2 6,1 6,1 6,1 6,0

5,8 5,8 5,8 5,7 5,7

5,5 5,5

5,5 5,4
5,1 4,7

4,2
3,9

Promedio de participantes

Promedio pas

An effective programme is not enough: a review of factors associated with por attendance and engagement with parenting supor programmes. (Whittaker, 2010) Ingresa a: chccsalud.cl - crececontigo.cl

7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4

7,4

6,7 6,4 6,4 6,3 6,3 6,2 6,2

6,1 6,0 6,0 6,0 5,9 5,9

5,8 5,8 5,8 5,8

5,7 5,7

5,6 5,6 5,6

5,5 5,5

4,9 4,9 4,9

4,8

PSPT

Promedio Pas

VAR: 0,308 DESVEST: 1,80

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80% 60% Variacin porcentual 40%

21% 26% 27% 29% 34% 38% 44% 57% 63%

20% 0% -20% -40% -60%

-6% -3%
-14% -15% -18% -21% -33% -34% -44% -63% 0%

5% 6% 1% 1% 3%

10% 10% 12%

-80%

22

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(variacin porcentual del promedio de participantes por sesin y variacin acumulada)

Facilitadores Alejandra Marianela Reyes Salas Carolina Mercedes Donckaster Horta Csar Antonio Fuentealba Romero Circe Gonzlez Salinas Claudia Rossanna Katherine Prez Bustos Daniel Jess Soto Pe@A Denisse Alexandra Domnguez Corts Dennisse Alejandra Daz Corts Ema Liliana Fugellie Videla Giselle Marlene Sazo Tapia Imken Marion Eilers Friebel Iris Alicia Daz Caldern Iris Susana Silva Rodrguez Isabel Verena Cifuentes Hernndez Israel Pastenes Morales Karem Bernardita Daz Peralta Karen Luise Edith Danner Jaramillo Karina Paz lvarez Osorio Marcela Andrea Fuentes Morales Mara Jos Canales Jaramillo Mara Jos Ossandn Carreo Marianela Del Carmen Lpez Bravo Mnica Luz Icart Devia Olan Ling Paredes Joo Olga Cristina Vliz Guajardo Orietta Minerva Gonzlez Torres Oscar Mauricio Criado Daobeita Pamela Alejandra Ponce Araya Paz Mara Gonzlez Aravena Romina Lorena Reyes Marambio Tatiana Cecilia Ahumada Ruiz Valeska Alicia Vsquez Ziga 23 Viviana Marta Lilia Santoni Vargas

NT DESVEST Var1-2 Var2-3 Var3-4 1,2 4 -20,8% -10,5% -23,5% 2,1 1 200,0% -55,6% 25,0% 0,4 1 -16,7% 0,7 3 1,1 4 -13,8% -16,0% 9,5% 0,1 3 4,5% 0,6 1 -20,0% 0,7 3 45,5% -18,8% -7,7% 1,8 2 -30,0% 14,3% 0,0 1 1,6 1 -20,0% -25,0% 0,8 3 32,4% -20,0% 8,3% 1,0 3 -6,2% -50,0% 100,0% 0,0 3 0,8 2 133,3% -14,3% -33,3% 2,2 1 -42,9% 0,0 2 1,9 2 -26,3% -35,7% 0,8 3 -6,7% -3,6% 0,9 1 -33,3% 1 0,0 2 0,8 3 22,2% -18,2% 11,1% 1 1,0 1 33,3% 25,0% 1,2 1 66,7% -60,0% 0,3 2 14,3% -25,0% 16,7% 0,8 1 -33,3% 50,0% 0,0 1 0,5 2 -7,7% -16,7% 1,0 1 -60,0% 50,0% 1 0,0 3,0 1 -50,0% 28,6% -44,4% Ingresa a: chccsalud.cl - crececontigo.cl

Var4-5 -7,7% -20,0% 3,7% -4,3% -16,7% 37,5% 133,3% 15,4% 50,0% -50,0% 33,3% -14,8% -20,0% 50,0% -16,7% 20,0% 60,0%

Var5-6 25,0% -19,6% 4,5% 20,0% -36,4% 13,0% -33,3% -

Var6-7 -30,4% -12,5% 3,8% 50,0% -

Var8-9 42,9% -

Varacum. -62,6% 174,4% -16,7% -15,9% -50,5% 4,5% -20,0% 52,7% -14,6% 88,3% 36,1% 43,8% 135,7% -92,9% -28,7% -8,2% -33,3% -4,8% 58,3% 56,7% 6,0% -4,4% 6,7% -5,9%

MIN -23,5% -55,6% -16,7% -19,6% -30,4% 4,5% -20,0% -18,8% -36,4% 0,0% -25,0% -20,0% -50,0% 0,0% -33,3% -50,0% 0,0% -35,7% -14,8% -33,3% 0,0% 0,0% -20,0% 0,0% 25,0% -60,0% -25,0% -33,3% 0,0% -16,7% -60,0% 0,0% -50,0%

10% 8,1% 8% Variacin porcentual 6% 4% 2% 0% -2% -4% 0,4% -3,4% -2,9% -3,9% -3,6% -1,0% -0,9% 1,3% 4,2%

3,4% -0,8%

-6% S1 S2 S3

-4,8% S4 S5 Sesiones
Var. s1/s

S6

S7

S8

Var. s/s

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ndice de asistencia:

DS VAR

0,1304
0,0170
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40% 35% 30%

25%
20% 15% 10% 5% 0% 8 9 10 11 12 13 14 15 Horas 16 17 18 19 20 21 22

Metropolitano Norte

Total general

27

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Servicios de Salud Arauco Bo Bo Concepcin Del Lib.B.O'Higgins Del Maule uble Talcahuano Total general

1era pref. 32,30% 26,60% 27,70% 23,90% 26,00% 24,70% 28,50% 24,60%

2da pref. 27,70% 22,10% 23,70% 22,30% 21,40% 22,20% 23,10% 22,40%

3ra pref. 15,40% 17,60% 17,80% 19,00% 18,10% 18,40% 19,20% 18,40%

4ta pref. 15,40% 17,00% 15,80% 17,60% 17,40% 18,40% 16,20% 17,60%

5ta pref. 9,20% 16,80% 15,00% 17,20% 17,10% 16,50% 13,10% 17,00%

A - Comportamiento Infantil B - Seguridad y Prevencin C - Autocuidado de PMC D - Desarrollo Mental E - Desarrollo Fsico

28

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Tabla.- Porcentaje de talleres segn el nmero de temas tratados durante su realizacin. Servicios de Salud Bo Bo uble Del Maule Concepcin Del Libertador B.O'Higgins Talcahuano Arauco Total general 1 6,10% 2,20% 2,10% 2 4,20% 4,30% 1,20% 3 6,30% 8,30% 2,20% 10,00% 4,30% 4 2,10% 6,30% 9,10% 4,20% 8,70% 20,00% 33,30% 10,20% 5 97,90% 87,50% 84,80% 83,30% 82,60% 70,00% 66,70% 82,20%

29

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Asistente
2,22% 1,98% 3,94%

Acompaante
91,86% 2,48% 0,69% Abuelo/a Madre Otro Padre 0,86%

1,07%

94,90%

Abuelo/a

Madre

Sin acompaante

Otro

Padre

30

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Estudio Cualitativo NEP

Alta valoracin de la metodologa Orientaciones institucionales claras Problemas en Reclutamiento Otros factores que inciden en la implementacin del NEP
Apoyo de las autoridades Tiempos asignados Disponibilidad de materiales fungibles Sala donde reunirse Espacio para cuidar a los nios

Cedep (2013). Estudio cualitativo sobre la implementacin de NEP

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Estudio Cualitativo

Rol del facilitador: Las monitoras eran iguales a nosotras, no nos dirigan, no iba la profesin por delante. Nos dbamos consejos entre todas, aceptbamos las sugerencias de todas. El grupo se sinti en confianza. Las mams estaban con ansias de saber de este tema. (Asistente 5, 128-14). Oportunidad de los recursos: Mira la verdad es que yo s que tuvieron que pedir cosas, lo que se les aport del consultorio, cosas para hacer cosas con los poderados, pero ms que nada lo sacan de ellas, porque las platas no es fcil que lleguen en el momento que se necesitan. Nosotros no tenemos recursos propios ac, se tendra que pedir al municipio, y si llegara, sera a destiempo. (Director 4, 55-4).

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Estudio observacional

Consisti en el registro in situ de 37 sesiones, de aproximadamente 2 horas cada una, realizadas en 15 centros de salud, distribuidos en 11 de las 15 regiones del pas. Alto desempeo de la dimensin Conducta del facilitador esto es: escucha activa bsica y avanzada, hablar con eficacia bsica y avanzada, explorar valores y ciclo de aprendizaje experiencial Se observ una estrecha asociacin entre el desempeo del facilitador, sus habilidades comunicativas para conducir el taller y la calidad de la interaccin que se genera entre los participantes la funcin de los facilitadores seleccin, entrenamiento, compensacin, seguimiento, retroalimentacin- afecta directamente la calidad de la oferta del programa y su efectividad.

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Evaluacin de Impacto

Banco Mundial / Ministerio de Salud

Nadie es Perfecto Bsico Nadie es Perfecto Intensivo Grupo Control

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Resumen de las variables dependientes, intermedias, independientes y posibles confundentes del estudio

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 Resultados de cerca de 500 estudios cuantitativos ofrecen un fuerte sustento emprico para concluir que el nivel de implementacin afecta los resultados obtenidos en programas del mbito de la promocin y prevencin (ej. 3P) La recoleccin de data sobre la implementacin es un aspecto fundamental de la evaluacin de programas que permite entender cules factores y cmo estos influencia la implementacin en distintos contextos.
Implementation Matters: A review of Research on the Influence of Implementation on Program Outcomes and the Factores Affecting Implementation. (Durlak, J. & DuPre E., 2008)
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Implementando
Un programa efectivo no es suficiente.
Prcticas de implementacin basadas en la evidencia (D&I research)

solo podemos esperar resultados positivos de un programa efectivo cuando ste est completamente implementado
(Bernfeld, 2001; Fixsen & Blase 1993; Institute of Medicine, 2011; Washington State Intitue for Public Policy 2002)

En un revisin de literatura hecha por Dane & Schneider (1998) encontraron que 39 de los 162 outcome studies analizados le daban la implementacin el carcter de una variable independiente y slo 13 usaron medidas de fidelidad como una variable al momento de analizar los resultados. Dane, A. V., &Schneider, B. H. (1998). Program integrity in primary and early secondary prevention: Are implementation effects out of control?.

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Desafos tcnicos
Reclutamiento de las familias. Cambio cultural en prestacin de salud Proceso de acompaamiento (variables comunicativas crticas) (supervisin, directa o indirecta) Adherencia a las sesiones Registro de la intervencin Oportunidad en mecanismos de apoyo: cuidado infantil paralelo, snack, materiales, infraestructura
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Estrategia Nacional de Salud

Nadie es Perfecto Salas de Estimulacin Visitas Domiciliarias Acceso a tratamiento por depresin postparto

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Gracias
Unidad CHCC Ministerio de Salud