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Hospitalizao integral para tratamento dos transtornos alimentares: a experincia de um servio especializado
Inpatient treatment for eating disorders: the experience of a specialized service
Raphaela Fernanda Muniz Palma1, Jos Ernesto dos Santos2, Rosane Pilot Pessa Ribeiro3
RESUMO
Objetivo: Descrever as caractersticas da hospitalizao integral para o tratamento de transtornos alimentares em um servio especializado de Ribeiro Preto, SP. Mtodos: Foram revisados todos os pronturios dos pacientes em seguimento pelo servio, de 1982 at 2011, especialmente aqueles que tiveram indicao de internao integral. Foram coletados dados sociodemogrficos e referentes ao diagnstico. Resultados: No perodo referido, 186 pacientes receberam atendimento pelo servio e, desses, 44,6% (n = 83) foram internados para tratamento. Ao longo do tempo, houve reduo na relao atendimento/internao, passando de 77,7% para 36,2% dos casos. A mdia de internaes foi de 1,9 3,9 vezes, e 73,5% (n = 61) dos pacientes foram hospitalizados apenas uma vez. A durao mdia da internao, independentemente do nmero de hospitalizaes, foi de 70,6 115,9 dias (variao de 3 a 804 dias). A predominncia foi do sexo feminino, raa branca, solteira, sem filhos e com idade mdia de 23,3 10,8 anos. O diagnstico predominante foi de anorexia nervosa (85,5%), sobretudo em seu tipo restritivo (54,2%). As indicaes mais frequentes para internao foram para realizao de terapia nutricional (50,9%), seguida da investigao do quadro clnico (30,1%) e por causa de depresso e/ou ideao suicida (10,9%). Concluso: A hospitalizao integral uma modalidade teraputica necessria para o tratamento desses quadros, e sua frequncia foi considerada significativa, porm diminuiu ao longo do tempo. Esse resultado pode ser explicado pela tendncia de desospitalizao a partir da reforma psiquitrica, do diagnstico e tratamento mais precoces e da experincia adquirida pelos profissionais do servio ao longo dos anos.

Palavras-chave Transtornos alimentares, hospitalizao, anorexia nervosa, bulimia nervosa.

ABSTRACT
Objective: To describe the characteristics of inpatient treatment for eating disorders in a specialized service in Ribeirao Preto, SP. Methods: We reviewed all the medical records of patients followed up for the service between 1982 and 2011, particularly those who received inpatient treatment. Sociodemographic data and related to diagnosis were collected. Results: In the said period, 186 patients were treated by the service and 44.6% (n = 83)

Recebido em 18/9/2012 Aprovado em 20/2/2013

1 Universidade de So Paulo (USP), Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (EERP), Programa de Ps-Graduao em Enfermagem em Sade Pblica. 2 USP, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP). 3 USP-EERP, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica. Endereo para correspondncia: Raphaela Fernanda Muniz Palma Rua Malachias Jos dos Santos, 42, Jardim Independncia 14076-210 Ribeiro Preto, SP, Brasil E-mail: rapha_muniz@yahoo.com.br

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Keywords Eating disorders, inpatient treatment, anorexia nervosa, bulimia nervosa.

were hospitalized for treatment. A reduction was observed in hospitalization rates of 77,7% to 36,2% over time. The average hospitalization was 1.9 3.9 times of which 73.5% (n = 61) patients were hospitalized only once. The mean duration of hospitalization, regardless of the number of hospitalizations was 70.6 115.9 days (range 3-804 days). Most patients were female, Caucasian, unmarried, childless and with a mean age of 23.3 10.8 years old. The predominant diagnosis was anorexia nervosa (85.5%), especially in its restrictive type (54.2%). The most common indications for hospitalization were for nutritional support therapy (50.9%), followed by the clinical research (30.1%) and due to depression or suicidal ideation (10.9%). Conclusion: Inpatient treatment was a therapeutic modality required for treatment of these patients and their frequency was significant, but decreased over time. This result can be explained by the trend of deinstitutionalization from the psychiatric reform, earlier diagnosis and treatment and the experience gained by service professionals over the years.

INTRODUO
Os transtornos alimentares (TA) so doenas graves e complexas cuja etiologia multifatorial, envolvendo fatores genticos, fisiolgicos, psicolgicos e ambientais. Dessa forma, torna-se imprescindvel o olhar atento e multifacetado para o manejo teraputico que se apresenta, quase sempre, bastante desafiador, requerendo abordagem de uma equipe multidisciplinar bem treinada em servios especializados1. Os TA mais conhecidos e discutidos so a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN). O nvel de cuidado apropriado para o paciente determinado no momento do seu diagnstico inicial e, posteriormente, sempre que uma mudana relevante em sua condio exija transio para um nvel diferente. As configuraes incluem o seguimento ambulatorial, tratamento domiciliar, hospitalizao parcial em hospitais-dia e hospitalizao integral para pacientes graves que apresentam complicaes agudas da doena. Ao determinar o nvel inicial de atendimento ou a mudana para um nvel diferente de cuidados, essencial analisar em conjunto a condio fsica geral, complicaes mdicas, deficincias, comorbidade psiquitrica, comportamento, interao familiar, recursos sociais, meio ambiente e servios disponveis2-4. A hospitalizao integral a modalidade teraputica utilizada pelas equipes quando outras tentativas de tratamento falharam ou no conseguem obter resultados satisfatrios. Ocorre em servios especializados sob regime de internao em hospitais de nvel tercirio ou hospitais universitrios. As indicaes para hospitalizao integral de pacientes com TA, em geral, englobam o estado nutricional insatisfatrio, na maioria das vezes com peso abaixo de 75% de adequao segundo o ndice de massa corporal ou perda de 15% do peso corporal em trs meses; episdios de descompensao clnica com distrbios hidroeletrolticos; nveis de presso arterial sistlica/diastlica baixos, inferior a 90/60 mmHg em adultos e 80/50 mmHg em crianas e adolescentes, frequncia cardaca menor que 50 bpm; preJ Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

sena de comorbidades psiquitricas ou risco de suicdio iminente; pouca continncia familiar e situaes de tenso ambiental; e tambm abuso de substncias e exacerbao de sintomas purgativos5,6. No incio dos anos 1980, foi criado pela Diviso de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro o Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares (GRATA) para prestar assistncia a portadores de TA no Hospital das Clnicas (HCFMRP-USP). Ao longo dos anos, sua equipe agregaram-se vrios profissionais e, atual mente, o servio conta com uma equipe multidisciplinar composta por mdicos (nutrlogo e psiquiatra), psiclogos e nutricionistas, alm de estagirios nas reas de psicologia e nutrio7. O servio oferece atendimento semanal na esfera ambulatorial, com frequncia de retorno variada, dependendo da necessidade do caso. So oferecidos atendimentos clnicos individuais com mdicos nutrlogos e psiquiatras, consultas com nutricionistas, apoio psicolgico, alm da psicoterapia individual para pacientes e familiares. Atividades educativas/ informativas e de apoio em grupo de natureza psicolgica e nutricional tambm so realizadas antes dos atendimentos para pacientes e familiares separadamente. Os pacientes que necessitam de interveno hospitalar para tratamento e/ou estabilizao do quadro clnico so encaminhados para internao nas enfermarias de Clnica Mdica (Unidade Metablica) ou Psiquiatria no HCFMRP-USP. A admisso hospitalar mediada pelos mdicos que compem a equipe do GRATA, geralmente residentes ou mdicos contratados do HCFMRP-USP; o seguimento dos pacientes nessa situao realizado pela equipe fixa de profissionais do hospital, com possibilidade de assistncia de outras especialidades como terapeutas ocupacionais e assistentes sociais por pedido de interconsulta8. O objetivo do presente estudo foi descrever as indicaes e as caractersticas da hospitalizao integral para tratamento de pacientes com transtornos alimentares seguidos por um servio especializado desde o incio do seu funcionamento.

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MTODOS
Trata-se de um estudo transversal de carter descritivo e exploratrio com delineamento quantitativo. Inicialmente, foi realizado levantamento no sistema informatizado do hospital junto ao Departamento de Seo de Dados Mdicos dos registros de pacientes que foram internados entre 1982 e 2011 com diagnstico de AN ou BN. Foram includos no estudo pacientes com diagnstico de AN ou BN seguidos pelo GRATA, que foram internados no perodo referido, independentemente do sexo e idade, com durao de internao igual ou superior a trs dias. Foram excludos do estudo aqueles pacientes que, apesar do diagnstico do TA, no receberam atendimento pelo GRATA ou cujos pronturios no foram encontrados nos arquivos mdicos. Os dados foram coletados a partir da reviso dos pronturios dos pacientes, seguindo o instrumento de coleta desenvolvido para a pesquisa. Foram colhidos dados sociodemogrficos, da doena (tempo de sintomas e idade no diagnstico e internao, tempo de tratamento da doena antes da internao) e informaes relacionadas s internaes (nmero, durao e indicao das internaes). A definio das faixas etrias de crianas e adolescentes seguiu a classificao da Organizao Mundial da Sade9: crianas at 10 anos de idade e adolescentes entre 10 e 19 anos. Os pacientes adultos compreenderam aqueles com idade superior a 19 anos. As informaes foram transportadas para um banco de dados com tcnica de dupla-digitao e validao no programa Excel do software Microsoft Office, verso 2007. Os resultados descritivos foram obtidos por meio do clculo das mdias (desvio-padro), valores mnimos e mximos para as variveis contnuas, alm das frequncias para as variveis categricas. Foi empregado o teste para anlise de varincia (ANOVA) e utilizou-se o mtodo Bonferroni para verificar diferenas estatsticas entre as mltiplas comparaes nesse teste. O valor de p < 0,05 foi adotado como significante e todos os clculos das anlises estatsticas foram realizados com auxlio do software SPSS verso 17.0 (SPSS Inc. Chicago, USA). A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do HCFMRP-USP (n 976/2010).

de 1980, 77,7% dos pacientes (n = 14) em tratamento foram internados. J na dcada seguinte, a relao entre pacientes atendidos e internados caiu para a metade (n = 28), e, a partir de 2000, a internao ocorreu em apenas 36,2% dos casos (n = 41) em seguimento.
113 Pacientes atendidos pelo GRATA Pacientes internados 18 14 28 41

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Dcada de 1980 Dcada de 1990 A partir do ano de 2000

Figura 1. Nmero de pacientes atendidos pelo GRATA (Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares, n = 186) no perodo do estudo que necessitaram de internao (n = 83) durante o tratamento, segundo dcada. Ribeiro Preto, 2011.

RESULTADOS
No perodo de abrangncia do estudo, o GRATA prestou atendimento para 186 pacientes com TA; 83 (44,6%) deles necessitaram de, no mnimo, uma internao durante o tratamento. Ao longo dos anos, constatou-se que a escolha da hospitalizao como modalidade teraputica foi diminuindo (Figura 1). No incio do funcionamento do servio, na dcada

Com relao ao nmero de internaes, a mdia foi de 1,9 3,9 vezes (com variao de 1 a 26 vezes). Constatou-se que a maioria dos pacientes que necessitaram de interveno hospitalar para tratamento (n = 61; 73,5%) foi internada apenas uma vez; 18 pacientes (21,7%) tiveram de duas a cinco internaes; e apenas quatro pacientes (4,8%) necessitaram de mais de cinco internaes. A mdia de idade na admisso hospitalar foi de 23,3 10,8 anos (variao de 8 a 58 anos), aumentando naturalmente com o decorrer do tempo para 30,9 16,6 anos (variao de 9 a 68 anos) na ltima internao daqueles que foram internados mais de uma vez. Na primeira (n = 83) havia duas crianas (2,4%), 37 adolescentes (44,6%) e 44 adultos (53%); para aqueles que tiveram mais de uma internao (n = 22), a proporo na ltima internao foi de duas crianas (9%), nove adolescentes (41%) e 11 adultos (50%). O tempo mdio total de hospitalizao, independentemente do nmero de internaes, foi de 70,6 115,9 dias, com extensa variao (3 a 804 dias). A durao da internao daqueles hospitalizados apenas uma vez (n = 61) foi de 41 37,6 dias (mnimo 3; mximo 159 dias) e para aqueles hospitalizados mais vezes (n = 22), somando-se todas as internaes, a durao mdia foi de 152 199 dias (mnimo 15, mximo 804 dias). As indicaes para internao mais frequentes foram para realizao de terapia nutricional (suporte nutricional ou reposio hidroeletroltica), seguida da investigao do quadro clnico e por causa de depresso e/ou ideao suicida (Figura 2).
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72,7% 59%

Tabela 1. Caracterizao sociodemogrfica dos pacientes hospitalizados com transtornos alimentares (n = 83), Ribeiro Preto, 2011
30,1% 9,1% 10,9% 18,2% Variveis Sexo Feminino Masculino Estado civil Solteiro Casado/amasiado Divorciado/vivo Filhos Sim No Raa Branca Mulata Negra Escolaridade Ensino fundamental Ensino mdio Ensino superior Procedncia Ribeiro Preto Outras cidades do Estado de So Paulo Outros Estados Ocupao Estudante Do lar Exerce atividades profissionais [n (%)] 79 (95,2) 4 (4,8) 63 (76) 16 (19,3) 4 (4,7) 18 (21,7) 65 (78,3) 78 (94) 4 (4,8) 1 (1,2) 21 (25,3) 42 (50,6) 20 (24,1) 30 (36,1) 43 (51,8) 10 (12,1) 46 (55,4) 18 (21,7) 19 (22,9)

Terapia nutricional

Investigao do quadro

Depresso/ideao suicida

Primeira internao

ltima internao

Figura 2. Nmero de pacientes hospitalizados com transtornos alimentares no HCFMRP-USP (Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo), segundo indicao na primeira (n = 83) e ltima internao (n = 22), Ribeiro Preto, 2011.

Aproximadamente um tero dos pacientes (30,1%) em sua primeira hospitalizao foi internado para investigao do quadro, nmero que naturalmente caiu na ltima internao. A necessidade de internao de pacientes por causa de depresso/ideao suicida ocorreu em poucos casos, e em anlise mais detalhada observou-se que foi proporcionalmente maior entre pacientes com BN internados apenas uma vez. A tabela 1 apresenta a distribuio da amostra segundo as caractersticas sociodemogrficas. Evidencia-se predominncia de pacientes do sexo feminino e da raa branca, com mdia de idade na poca do diagnstico de 22,6 10,7 anos, variando de 8 a 58 anos, sendo 53% adultos (n = 44) e 47% crianas e adolescentes (n = 39). A maioria era solteira, sem filhos, e cerca da metade dos pacientes era estudante cursando o ensino mdio. Observa-se que a maior parte deles reside em cidades do estado de So Paulo, com cerca de um tero na cidade de Ribeiro Preto, SP. A distribuio dos pacientes segundo diagnstico do TA (Tabela 2) demonstrou preponderncia de AN (n = 71; 85,5%). Quando observados os seus subtipos, aproximadamente metade deles apresentava anorexia nervosa do tipo restritivo (AN-R), em menor escala apresentaram anorexia nervosa do tipo compulso peridica/purgativo (AN-CP). Pacientes portadores de BN abarcaram a minoria dos casos. Em relao idade na poca do diagnstico, essa foi semelhante entre os portadores de AN-R e AN-CP e maior naqueles com BN, sem diferena estatstica. O tempo dos sintomas da doena antes do diagnstico foi de 32,4 45,8 meses, com extensa variao de 1 a 240 meses. Quando separados diagnsticos e subtipos, observou-se que o tempo de sintomas dos pacientes com AN-R foi menor, e para os portadores de AN-CP ou BN o perodo sintomatolgico foi, pelo menos, trs vezes maior. O tempo de sintomas apresentados pelos pacientes com AN-R diferiu significativamente daqueles com AN-CP e BN (p < 0,05).
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Tabela 2. Caracterizao dos pacientes hospitalizados com TA (n = 83), segundo o diagnstico e subtipos, Ribeiro Preto, 2011
n (%) AN-R Idade (anos) Tempo de sintomas (meses) Tempo de tratamento antes da internao (meses) AN-CP Idade (anos) Tempo de sintomas (meses) Tempo de tratamento antes da internao (meses) BN Idade (anos) Tempo de sintomas (meses) Tempo de tratamento antes da internao (meses) 45 (54,2) 21,7 15,4* 3,4 26 (31,3) 23,4 45,1* 8,3 12 (14,5) 24 68,2* 1,6 3,9 62,9 3,6 19 1 1 32 180 12 9,4 56,8 19,9 12 2 1 52 240 96 12,6 18,7 17,1 8 1 1 58 108 30 DP Mn Mx

* AN-R < AN-CP e BN (p < 0,05). TA: transtornos alimentates; : valor mdio; DP: desvio-padro; Mn: valor mnimo; Mx: valor mximo; AN-R: anorexia nervosa tipo restritivo; AN-CP: anorexia nervosa tipo compulso peridica/purgativo; BN: bulimia nervosa.

O tempo de tratamento para o TA entre o diagnstico e a primeira internao teve mdia de 4,8 12,5 meses e variao de 1 a 96 meses. O maior tempo de tratamento antes da internao ocorreu entre pacientes com AN-CP, evidenciado tanto na mdia como no tempo mximo apresentado, seguidos de pacientes com AN-R. Os portadores de BN apre-

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sentaram os intervalos mais curtos de tratamento antes da internao. No foram identificadas diferenas significativas entre as mdias de tempo de tratamento antes da internao nos diferentes diagnsticos.

DISCUSSO
Os quadros mais graves de TA podem levar necessidade de internao para tratamento durante o curso da doena, na tentativa de reverter ou minimizar as complicaes clnicas e comorbidades associadas. Entretanto, pouco se sabe sobre a relao de pacientes atendidos e internados nos servios especializados. Os resultados na literatura referem-se s descries especficas dos pacientes internados. Casper e Jabine10 publicaram que 88% dos pacientes necessitaram de pelo menos uma internao no perodo de oito anos aps diagnstico do TA. A frequncia de internao entre os pacientes seguidos pelo GRATA nos seus 30 anos de servio foi de 44,6%, ndice considerado representativo, pois quase metade dos pacientes foi internada no mnimo uma vez para tratamento da doena. Na literatura, h escassez de dados sobre as caractersticas dos pacientes com TA internados e o tipo de tratamento prestado11. Wiseman et al.12, em estudo sobre a hospitalizao de pacientes com TA em Nova Iorque, observaram mudana nos padres entre 1980 e 1998, com aumento no nmero de hospitalizaes, passando de 20 para 182. A experincia de um centro de tratamento especializado em TA em Denver, tambm nos Estados Unidos, demonstrou que, apenas entre os anos de 2008 e 2010, 76 pacientes foram admitidos para tratamento hospitalar13. No GRATA, apesar de evidenciado aumento no nmero de hospitalizaes com o passar dos anos, observou-se que a escolha de hospitalizao como modalidade teraputica diminuiu nos ltimos 30 anos. Houve reduo na relao atendimento/internao, passando de 77,7% para 36,2% dos casos. Nas ltimas dcadas, o declnio na frequncia de internaes por TA tem sido observado em vrios pases. Na Polnia, entre 2003 e 2007, os hospitais psiquitricos apresentaram reduo de 5% nesse ndice, e nos hospitais gerais a queda foi de 14%14. Nos Estados Unidos, o mesmo cenrio foi notado, visto que o tratamento hospitalar para TA ocorre apenas em casos crnicos, abrangendo principalmente a estabilizao (suporte nutricional e hidratao) dos episdios agudos. Ao longo do tempo, com o aumento nos custos das internaes, somado ao fato de que pacientes crnicos so frequentemente passveis de readmisso e/ou necessitam de longos perodos de hospitalizao, muitas companhias de planos de sade passaram a no cobrir os custos da internao, tratando os pacientes em ambulatrio12. A reduo dessa modalidade de tratamento para TA tambm pode ser vista como reflexo das novas polticas de sa-

de, fruto do movimento da reforma psiquitrica. Esse movimento tomou fora na segunda metade da dcada de 1970, com objetivo de modificar o sistema de tratamento clnico da doena mental15. No Brasil, o tratamento hospitalar para essas doenas sempre foi, em sua grande maioria, disponibilizado por grupos assistenciais em centros universitrios vinculados a hospitais pblicos com profissionais prestando servios de forma voluntria16. A diminuio dessas internaes pode estar associada ao fato de que, anteriormente, o tratamento hospitalar era imediatamente indicado, dado o acometimento fsico e clnico dos pacientes que se encontravam quase sempre, muito debilitados. Com o passar dos anos, o melhor reconhecimento desses quadros pelos profissionais de sade e sociedade como um todo favoreceu o diagnstico e o tratamento precoces, evitando a exacerbao dos sintomas. Dessa forma, a abordagem teraputica utilizando seguimento ambulatorial ou hospital-dia foi possvel para a recuperao dos pacientes. Outro aspecto a ser considerado a experincia adquirida pelos profissionais dos servios para o manejo dos casos mais graves, o que tambm contribuiu para diminuio da hospitalizao integral em primeira instncia17-19. As indicaes para hospitalizao, desde o incio do funcionamento do servio at os dias atuais, seguem critrios clnicos claramente estabelecidos, por exemplo: peso corporal abaixo de 75% do esperado, bradicardia, hipotenso, distrbios hidroeletrolticos graves, comprometimento orgnico, falta de suporte ambiental e/ou risco de suicdio2,20. As caractersticas sociodemogrficas dos pacientes hospitalizados pelo GRATA foram semelhantes em relao a outros estudos11-14,21. A AN, por causa de suas graves consequncias nos sistemas orgnicos decorrentes da desnutrio, o diagnstico de TA mais prevalente nas intervenes hospitalares22-24. A distribuio dos pacientes internados pelo GRATA de acordo com o diagnstico tambm demonstrou preponderncia de AN, sobretudo em seu subtipo restritivo. Os estudos da literatura cientfica apontam que pacientes com AN so mais jovens. No presente estudo, a mdia de idade mais baixa foi encontrada entre pacientes com AN (21,7 anos). Entretanto, esse valor superior s mdias demonstradas em outros estudos, que variaram de 10 a 20,7 anos11,21,22,23,25,26. O tempo de sintomas apresentado pelos pacientes at que eles sejam diagnosticados bastante varivel. As perturbaes psicolgicas que comumente se apresentam, prprias do quadro, passam comumente despercebidas em primeira instncia pela famlia, por serem associadas s caractersticas tpicas da adolescncia, tais como: irritabilidade, alterao no carter, humor depressivo, isolamento, ou em alguns casos, hiperatividade27. A instalao do quadro de TA pode ser inicialmente dissimulada com justificativas que no despertam intensa preocupao, visto que atualmente um
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regime alimentar com limitaes quantitativas e qualitativas dos alimentos encarado como atitude normal28. Diante de qualquer alegao referente perda de peso, comum os pacientes explicarem sua atitude pelo desejo de emagrecer, pois encaram-se demasiadamente gordos, mesmo apresentando-se aos olhos alheios uma magreza impressionante. A negao da doena, parte integrante do quadro dos TA, bem como a inadmissvel recuperao do peso principalmente entre os anorxicos, faz com que a procura pelo tratamento assuma uma tendncia tardia28. A despeito dos esforos para mascarar a doena, os TA acabam sendo reconhecidos com grande variao no tempo de sintomas at o diagnstico: so detectados mais rapidamente em portadores de AN, dado o progressivo e rpido emagrecimento, e tardiamente entre pacientes com BN, que comumente mantm o peso dentro da faixa de normalidade. A pesquisa de Hudson et al.25 revelou que o tempo mdio de sintomas apresentados por pacientes com AN foi de 1,7 ano e na BN, de 8,3 anos. Os achados do presente estudo, quando comparados aos desse autor, indicam tempo mdio de sintomas menores, sendo 15,4 meses (1,3 ano) para pacientes com AN-R; 45,1 meses (3,7 anos) na AN-CP e 68,2 meses (5,7 anos) nos casos de BN. Apesar de as hospitalizaes ocorrerem mais frequentemente e em menor tempo nos pacientes com AN12,13,21,29, os achados do presente estudo demonstram que aqueles com BN apresentaram os intervalos mais curtos de tratamento antes da internao (1,6 3,6 meses). A inverso observada nessa amostra pode ser explicada pelo fato de que alguns desses pacientes foram internados para avaliao do quadro clnico e definio do diagnstico. A maior parte deles foi internada em menor espao de tempo, em virtude de distrbios hidroeletrolticos e complicaes clnicas associadas aos mecanismos compensatrios recorrentes para evitar o ganho de peso, como induo de vmitos e abuso de laxantes. A maioria dos pacientes deste estudo foi internada para receber terapia nutricional, objetivando a recuperao do peso e compensao dos distrbios hidroeletrolticos. As taxas de internao do presente estudo foram semelhantes quelas descritas por Chu et al.13, em que 71% dos pacientes foram internados para estabilizao mdica no ACUTE. Indicaes para internao objetivando a investigao do quadro e diagnstico estiveram presentes em aproximadamente um tero dos casos na admisso hospitalar, nmero que naturalmente caiu na ltima internao. Parte deles tinha diagnstico de BN, o que pode explicar o fato de esses pacientes terem sidos submetidos a internaes mais curtas (mdia 1,6 ms) do que os portadores de AN. As internaes devidas depresso/ideao suicida aumentaram na ltima internao entre aqueles mais graves que necessitaram de mais de uma internao. A depresso uma comorbidade psiquitrica que deve ser considerada e tratada por causa de sua associao direta com o suicdio. Estudos mostram que sua prevalncia pode ser alta entre pacientes com TA11,22.
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Pesquisas que adotam como metodologia a coleta de dados por meio de reviso de pronturios apresentam, inevitavelmente, vis importante relacionado perda ou omisso de informaes registradas pelos profissionais de sade. Essa foi a principal dificuldade encontrada no desenvolvimento deste estudo, cuja perda amostral variou de 1,2% a 9% nas diferentes variveis estudadas. Dados sobre a hospitalizao integral de pacientes portadores de AN ou BN so pouco conhecidos. No Brasil, isso se deve ao fato de existirem poucos servios especializados que oferecem tratamento, sobretudo hospitalar, com predomnio de atividades de natureza assistencial. Consequentemente, investigaes cientficas nessa rea apresentam limitaes relacionadas s dificuldades na formao e treinamento de pesquisadores, alm da falta de investimentos em recursos humanos, pois a maioria dos servios conta com profissionais que atuam de forma voluntria. Esses fatores certamente contribuem para o pequeno conhecimento cientfico sobre o tema.

CONCLUSO
Conclui-se que a hospitalizao integral uma modalidade teraputica necessria para o tratamento de anorexia ou bulimia nervosa, e a frequncia de internao do servio foi considerada significativa, porm diminuiu ao longo do tempo. A maioria dos pacientes foi internada apenas uma vez e era composta de mulheres brancas, adultas jovens, solteiras e portadoras de anorexia nervosa, sobretudo em seu tipo restritivo. A indicao mais frequente de internao dos pacientes foi para realizao de terapia nutricional. Os resultados encontrados so compatveis com outros dados da literatura. A diminuio da frequncia de internao pode ser resultado da tendncia de desospitalizao para as doenas mentais como um todo a partir da reforma psiquitrica, da divulgao pela mdia e do maior reconhecimento desses quadros pela sociedade em geral e pelos profissionais de sade, favorecendo o diagnstico e o tratamento mais precoces. Alm disso, a experincia adquirida pelos profissionais do servio no manejo dos casos mais graves possibilitou que o seguimento fosse dado em nvel ambulatorial e hospital-dia. Porm, futuros estudos so necessrios para comprovar essa hiptese.

CONTRIBUIES INDIVIDUAIS
Raphaela Fernanda Muniz Palma Participou da concepo e desenho do estudo e foi responsvel pela elaborao do artigo, alm da coleta, anlise e interpretao dos dados, aprovando sua verso final para publicao. Rosane Pilot Pessa Ribeiro Contribuiu significativamente na concepo e no desenho do estudo e orientou a anlise,

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a interpretao dos dados e a elaborao do artigo, aprovando sua verso final para publicao. Jos Ernesto dos Santos Contribuiu significativamente na concepo e no desenho do estudo, revisou criticamente seu contedo intelectual e aprovou sua verso final para publicao.

10. Casper RC, Jabine LN. An eight-year follow-up: outcome from adolescent compared to adult onset anorexia nervosa. J Youth Adolesc. 1996; 25:499-517. 11. Calderon R, Vander Stoep A, Collett B, Garrison MM, Toth K. Inpatients with eating disorders: demographic, diagnostic and service characteristics from a Nationwide Pediatric Sample. Int J Eat Disord. 2007;40(7):622-8. 12. Wiseman CV, Sunday SR, Klapper F, Harris WA, Halmi KA. Changing patterns of hospitalization in eating disorder patients. Int J Eat Disord. 2001;30(1):69-74. 13. Chu ES, Gaudiani JL, Mascolo M, Statland B, Sabel A, Carroll K, et al. ACUTE center for eating disorders. J Hosp Med. 2012;7(4):340-4.

AGRADECIMENTOS
Profa. Dra. Cludia Benedita dos Santos pela assessoria nas anlises estatsticas e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp) pelo auxlio financeiro para execuo do projeto (processo n 2010/02417-8).

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CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores do manuscrito Raphaela Fernanda Muniz Palma, Prof. Dr. Jos Ernesto dos Santos e Profa. Dra. Rosane Pilot Pessa Ribeiro no possuem conflitos de interesse a serem declarados.

REFERNCIAS
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