Anda di halaman 1dari 14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Enuresis didefinisikan sebagai berkemih yang bersifat involunter. Tingkat keparahan ditentukan berdasarkan frekuensi berkemih. Kuantitas dari urin bukanlah menjadi patokan diagnostik untuk enuresis. Kuantitas dapat menjadi faktor yang memberikan penilaian dalam menentukan suatu terapi jika seseorang dengan enuresis berkemih dengan kuantitas urin yang sedikit, akan tetapi dalam prakteknya sering kali jumlah kuantitas ini tidak memberi pengaruh besar dalam pemberian terapi. Frekuensi merupakan kunci utama dalam menentukan suatu terapi yang akan diberikan. Pada umumnya seseorang anak dapat menahan untuk berkemih pada umur 6 bulan hingga 1 tahun. Berdasarkan text revision of the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) menyatakan bahwa enuresis dibagi menjadi primer dan sekunder, dikatakan primer jika seorang anak tidak dapat menahan untuk berkemih hingga umur lebih dari satu tahun, dan dikatakan sekunder apabila seorang anak yang telah mengalami kontinensia urin pada umur lebih dari satu tahun dan kemudian mengalami inkontinensia. 2. Epidemiologi Rasio perbandingan laki laki dan perempuan sama sampai umur 5 tahun, akan tetai setelah itu laki laki menjadi lebih banyak (2:1 pada umur 11 tahun). Anak laki laki lebih sering mengalami enuresis sekunder dibandingkan dengan anak perempuan. Berdasarkan pengumpulan data di Scandinavian dan New Zealand ditemukan bahwa angka prevalensi enuresis pada umur 7 dan 8 tahun mencapai 9,8% dan 7,4%, sedangkan di United States angka kejadian ini lebih besar pada ras afrika-amerika dan imigran asia

dibangingkan dengan penduduk asli. Kebanyakan anak anak enuresis dapat menahan kemihnya pada saat purbertas. Sekitar 3% dari anak anak enuretik tetap mengalami inkontinensia urin hingga 20 tahun. 3. Etiologi Penyebab pasti dari enuresis masih belum diketahui. Salah satu penelitian menemukan adanya kelainan pada siklus sirkardian. Enuresis tidak menurunkan pengeluaran urin pada malam hari, seperti anak anak normal pada umur diatas 12 tahun. Enuresis memiliki volume buli buli fungsional yang rendah, temuan ini berhubungan dengan gangguan perilaku, dan etiologi yang paling umum ditemukan Gangguan ini seringkali berhubungan dengan terhambatnya maturitas seperti perkembangan bahasa, berbicara, kemampuan motorik dan pertumbuhan sosial. Telah ditemukan kecenderungan enuresis untuk anak anak yang tidur dalam waktu yang lama setiap harinya, akan tetapi temuan ini belum dapat dijelaskan secara pasti. (kaplan) khususnya untuk enuresis sekunder sering kali timbul setelah normalya kontrol dari funsgi buli buli, hal ini sering kali disebabkan oleh stress psikologikal dan sering kali berhubungan dengan gangguan perilaku, dan mencapai 50% anak anak enuriesis berumur 7-12 tahun pernah mengalami periode kontinensia urin. Terdapat beberapa bukti yang mengarahkan kepada adanya peran dari genetik, akan tetapi mekanisme yang tepat untuk menjelaskan warisan enuresis nokturnal masih tidak diketahui. Jika kedua orang tua memiliki riwayat

enuresis, 70% dari anak-anak mereka juga akan memiliki enuresis. Jika hanya satu orangtua memiliki enuresis, 40% dari anak-anak mereka akan terpengaruh, dan hanya 15% dari anak-anak akan memiliki enuresis jika orang tua tidak memiliki kondisi tersebut. Selain itu, tingkat kesesuaian untuk enuresis pada anak kembar monozigot adalah 68%. Sebuah penelitian genetika telah menemukan hubungan baru dalam keluarga anak-anak terkena

enuresis dengan keterlibatan setidaknya dua kromosom yaitu satu pada kromosom 13q (ENUR1) dan satu di 12q kromosom (ENUR2). Stress psikologis telah lama berpikir untuk memainkan peran dalam enuresis. Dalam sebagian besar kasus, enuresis nokturnal tidak disebabkan oleh faktor psikologis; Enuresis menciptakan masalah psikologi sekunder bagi anak, terutama yang mempengaruhi harga diri [2-6] 4. Psikodinamika Pelatihan pengontrolan kandung kemih harus dimulai setelah umur 1 tahun. Apabila orang tua gagal dalam pelatihan ini, maka anak tersebut terdapat kemungkinan untuk tidak dapat mengontrol kandung kemihnya dengan baik sampai mungkin pada masa yang lebih dewasa. Orang tua yang memiliki kecemasan juga dapat berpindah ke anaknya sehingga dapat menumbulan ketegangan yang mengakibatkan enuresis. Kelahiran seorang saudara juga dapat mengakibatkan seorang anak merasa kehilangan tempatnya didalam suatu keluarga. Hal ini memungkinkan seorang anak berusaha kembali lagi ke pola seorang bayi untuk mencari perhatian kembali dari orang tuanya. Penyakut yang bersifat akut juga dapat terjadi bersamaan atau memicu munculnya inkomplit kontrol nokturnal. Secara fisiologikal atau stress psikologikal(ketakutan dan kecemasan) dapat menyebabkan blader yang tidak dapat ditahan atau dikontrol. Sekitar 40% anak yang melakukan electroencephalogram memiliki hasil yang sesuai dengan epilepsi atau pematangan maturitas dari sistem saraf pusat yang terhambat. 5. Gejala klinis Seorang anak mungkin mengompol sesekali atau secara teratur. Hati-hati pertanyaan dari orang tua atau observasi oleh dokter yang mengungkapkan bahwa pasien bebas dari kaliber normal. Hal ini cenderung untuk

menyingkirkan obstruksi pada saluran yang lebih rendah sebagai penyebab enuresis tersebut. Anak-anak dengan inkontinensia siang hari cenderung memiliki lebih dari psikogenik enuresis. Banyak kekosongan dan ditemukan memiliki kapasitas vesikalis berkurang, meskipun kapasitas normal di bawah anestesi. Ini mungkin merupakan cerminan dari pematangan tertunda. Tidak ada pembakaran, meskipun frekuensi dan urgensi yang umum. Urin jelas. Pengamatan terhadap orang tua sering mengungkapkan bahwa mereka cemas dan tegang, perasaan ini dapat memicu seorang anak untuk mengompol 6. Diagnosis The DSM-IV-TR menyatakan kriteria usia yang sama yang digunakan dalam DSM-IV dengan menetapkan bahwa diagnosis tidak dibuat pada anak yang usia kronologis ataupun secara mental berumur kurang dari 5 tahun. hal ini didasari pada usia 5 tahun diharapkan dapat terjadi kontinensia urin seperti yang seharusnya. Beberapa penelitian mengatapan anak-anak dengan cacat perkembangan mungkin memiliki usia kronologis yang lebih besar. Mengompol harus terjadi setidaknya dua kali dalam 1 minggu dan selama minimal 3 bulan berturut-turut, atau jika kurang harus disertai oleh gangguan fungsional. Penyebab organik seperti infeksi kandung kemih di singkirkan. Dalam penegakkan enuresis diperlukan penggolongan ke dalam enuresis primer atau sekunder. Seperi yang telah dibahas sebelumnya enuresis primer mengacu pada anak-anak yang belum pernah mengalami kontinensia urin, sedangkan enuresis sekunder adalah keadaan yang telah diawali oleh kontinensia urin minumal 6-12 bulan dan kemudian mengalami inkontinensia urin kembali. Pembagian klasifikasi lainnya membagi enuresis menjadi enuresi diurnal(siang hari) dan nokturnal(malam hari). Sebagian besar anak anak hanya menunjukkan enuresis nokturnal, beberapa pada pola siang hari (diurnal) atau pola nocturnal dan diurnal gabungan.

Enuresis yang menjadi manifestasi dari gangguan psikologis memiliki hubungan dengan enuresis involunter, akan tetapi hubungan korelasi ini tidak spesifik, oleh karena itu masalah perilaku tidak menjadi salah satu kriteria diagnosis dalam penegakkan diagnosis enuresis. Kriteria diagnosis enuresis berdasarkan ICD-10 : Usia kronologis dan mental anak minimal berusia 5 tahun Berkemih tanpa disengaja atau disengaja ke tempat tidur atau ke pakaian yang terjadi setidaknya dua kali dalam 1 bulan pada anakanak dengan umur kurang dari 7 tahun, sedangkan setidaknya sebulan sekali pada anak-anak usia lebih dari 7 tahun. Enuresis bukanlah konsekuensi dari serangan epilepsi atau

inkontinensia neurologis dan bukan merupakan akibat langsung dari kelainan struktur saluran kemih atau yang bukan kelainan psikiatrik lainnya. Tidak ada bukti dari setiap gangguan kejiwaan lain yang memenuhi kriteria untuk kategori ICD-10 lainnya. Durasi dari gangguan minimal 3 bulan.

7. Patologi dan pemeriksaan laboratorium Infeksi saluran kemih (ISK)dapat menjadi salah satu penyebab timbulnya enuresis, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan urinalisis untuk menyingkirkan penyebab organik. Pemeriksaan radiografi dengan

menggunakan kontras dapat digunakan untuk menyingkirkan kelainan anatomis atau fisiologis yang menyebabkan terjadinya enuresis, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan karena prosedurnya yang invasif dan cukup menyakitkan serta penegakan diagnosisnya yang cukup rendah. Sekitar 3,7% dari pasien enuresis ditemukan sebuah obstruksi pada saluran berkemih, beberapa penelitian lain juga melaporkan temuan serupa. Selain itu penggunaan USG dapat digunakan untuk mengukur kapasitas kandung kemih

dan juga ketebalan dinding kandung kemih untuk menggambarkan perkiraan kemampuan fungsional dasar dari buli buli tersebut. 8. Diagnosis banding Diagnosis banding yang paling utama adalah ISK. Hal ini terutama berlaku untuk anak perempuan yang lebih rentan terkena daripada anak laki-laki. ISK harus menjadi pertimbangan pertama bagi seorang gadis yang telah mengalami kontinensia urin untuk jangka waktu yang cukup lama yang kemudian menjadi inkontinensia urin, oleh karena itu pemeriksaan urin perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis ISK. Selain karena ISK, enuresis juga dapat disebabkan oleh malformasi struktur anatomis atau lesi obstruktif pada saluran kemih, akan tetapi kejadian ini memiliki presentasi yang lebih rendah jika dibandingkan dengan angka kejadian ISK. Penggalian anamnesia juga penting dalam hal ini untuk mencari tahu apakah adanya kesengajaan dalam berkemih, jika terdapat kesengajaan yang mendasarinya maka dapat dikaitkan dengan gangguan psikologis, walaupun demikian hubungan gangguan psikologis dengan enuresis secara paksa masih belum jelas. Gangguan kejiwaan yang memiliki komorbiditas yang paling umum adalah Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), gangguan seperti ini perlu ditangani terlebih dahulu. Telah dilaporkan beberapa kasus enuresis yang berhubungan dengan pemberian obat selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), antidepresant, dan atipikal antipsikotik (risperidone), oleh karena itu diperlukan anamnesa untuk menggali informas tentang penggunaan obat obat ini sebelumnya untuk menyingkirkan enuresis yang disebabkan oleh efek samping dari obat tertentu.

Enuresis sekunder juga telah diidentifikasi sebagai gejala penting dari diabetes Melitus tipe 1 pada anak-anak dan berhubungan dengan polidipsia dan poliuria yang menyertai gangguan tersebut. 9. Terapi Metode pengobatan enuresis yang telah terbukti secara empiris efektif yaitu terapi psikoterapi dan secara farmakologis, selain itu diet juga dapat digunakan untuk membantu terapi yang diberikan. Psikoterapi mungkin berguna untuk meringankan beberapa masalah perilaku yang terkait dengan timbul enuresis, khususnya enuresis sekunder. Skenario klinis yang sangat umum untuk enuresis sekunder adalah pengembangan mengompol setelah kehilangan orang tua melalui kematian atau perceraian. Pada pasien ini, psikoterapi adalah modalitas pengobatan primer. Sebuah tinjauan psikoterapi untuk enuresis primer menemukan tingkat keberhasilan 20 persen, yang mungkin tidak secara signifikan lebih besar daripada laju remisi spontan. Terapi perilaku kognitif / Cognitive Behaviour Therapy(CBT) Sebuah kajian komprehensif dari beberapa penelitian menentukan tingkat keberhasilan untuk intervensi dengan melakukan CBT adalah sekitar 75 persen.. Intervensi terapi perilaku yang umum digunakan adalah adalah metode bel and padi yang termaduk ke dalam metode penyesuaian kondisi . Teknik ini dilakukan dengan menggunakan sebuah pad/alas yang ditempatkan di tempat tidur, dengan kabel yang disambungkan ke bel. Ketika anak mengompol maka kelembapan akan memicu sirkuit di pad yang akan menderingkan bel dan membangunkan anak tersebut. Penggunaan alat ini secara berulang, akan mengakibatkan anak belajar untuk bangun sebelum mengompol terjadi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa seiring dengan adanya gangguan perilaku akan mengurangi angka keberhasilan intervensi perilaku ini. (kaplan)

Gambar 1. Bel and pad circuit

Penelitian mengenai terapi perilaku akhir akhir ini difokuskan pada perbandingan antara metode standar dengan beberapa metode yang berbeda. Beberapa metode yang telah dikembangkan adalah dengan menggunakan alarm getar yang memiliki hasil tidak jauh berbeda dengan alarm getar. Sebuah penelitian juga mengembangkan salah satu strategi yang inovatif yang dapat menggantikan bel and pad yaitu dengan menggunakan jam alarm yang di atur akan bunyi sekitar 2 sampai 3 jam setelah tidur untuk membangunkan anak tersebut dan pergi ke toilet untuk berkemih. Strategi ini didasarkan pada saat 2-3 jam akan terjadi pengisian kapasistas kandung kemih sehingga anak terebut dapat berkemih sebelum mengompol. Hubungan antara kapasitas kandung kemih dan respon terhadap terapi perilaku ini juga sedang dalam penelitian. Sebuah penelitian menemukan bahwa kapasitas kandung kemih tidak mempengaruhi hasil dari terapi perilaku Bel and pad, sedangkan yang lain menemukan bahwa anak-anak dengan kapasitas kandung kemih yang lebih kecil cenderung memiliki hasil yang lebih baik dalam pelatihan kontrol retensi urin yang terkait dengan metode bel and pad. Ada beberapa bukti untuk mendukung penggunaan biofeedback untuk anak-anak yang memiliki kapasitas kandung kemih kecil dan detrusors tidak stabil dan yang telah refrakter terhadap pengobatan sebelumnya. Kemajuan terbaru dalam metodologi perilaku telah menggunakan monitor ultrasonik eksternal yang melekat pada pinggang. Monitor

akan membunyikan sinyal alarm bila kandung kemih mencapai kapasitas maksimal. Penelitian klinis dengan perangkat ini telah menghasilkan tingkat keberhasilan yang sama dengan mereka yang dasar bel dan pad dan juga melaporkan peningkatan kapasitas kandung kemih. Pendekatan bel-and-pad juga telah ditambah dengan

penggunaan obat desmopressin acetate (DDAVP) bagi anak-anak yang telah refrakter terhadap pengobatan sebelumnya karena disfungsi keluarga atau gangguan perilaku atau keduanya. Meskipun bel dan pad adalah yang paling intensif dipelajari metode intervensi perilaku, itu bukan satu-satunya jenis pengobatan perilaku. Sebuah subjek kajian komprehensif baru-baru ini juga mencatat metode perilaku lain, seperti pembatasan cairan malam, Toilet malam hari, penghargaan,

overlearning, dan pelatihan retensi kontrol. Psikofarmako o Imipramine Imipramin memliki tingkat efikasi yang mencukupi sebagai obat terapetik yang telah diteliti lebih dari 40 double blind studies. Hal ini ditandai dengan oleh era farmakologi yang menggunakan imipramin sebagai terapi yang paling sering digunakan untuk enuresis hampir dalam 2 dekade terakhir. Walaupun akhir akhir ini imipramin sering digantikan oleh DDAVP, akan tetapi tetap ada alasan untuk tetap mendiskusikan keuntungan menggunakan imipramin untuk mengobati enuresis. Imipramin tetap menjadi pilihan obat bagi anak anak yang susah disembuhkan oleh terapi lainnya. Dalam biaya pengobatan juga terdapat perbedaan yang cukup jauh biaya pengobatan dengan menggunakan imipramin dan DDVAP sehingga imipramin tetap menjadi pilihan utama bagi keluarga yang mengalami masalah biaya pengobatan.

Dosis imipramin yang umum digunakan adalah 12.5 mg/kgBB sebelum makan malam yang dapat ditingkatkan hingga 3,5mg/kgBB. Pada umumnya dengan dosis awal 12,5mg/kgBB dapat memberikan hasil yang cukup baik. Tujuan utama dari pemberian obat ini adalah untuk menekan mengompol yang sering timbul sambil menunggu pematangan dari pengontrolan buli buli. Obat ini harus di tappering dan diberhentikan setiap 3 bulan dan di titrasi kembali ke efek terapetik jika enuresis muncul kembali. Neurofarmakologi dari antienuretik ini masih belum diketahui secara pasti Efek samping dari pemberian obat ini jarang terjadi, namun terdapat beberapa efek samping yang dapat timbul seperti mulut kering, kegelisahan, insomnia, gangguan pencernaan ringan, dan perubahan kepribadian. Overdosis merupakan hal utama yang menjadi perhatian besar dalam pemberian obat ini. Overdosis dari obat ini dapat menimbulkan efek miokard (aritmia dan blok konduksi) dan hipotensi. o Desmopresin acetate (DDAVP) antidiuretik desmopressin asetat sintetik (desamine-Darginine vasopressin) adalah antienuretik. Ini dapat diberikan intranasal atau oral. Desamine-d-arginine vasopressin dapat bekerja dengan cara mengurangi volume urine sehingga menjadi dibawah dari jumlah yang memicu kontraksi dari kandung kemih tersebut. Pengobatan ini sama seperti dengan pemberian terapi antidepresan dimana kekambuhan merupakan salah satu efek withdrawal yang dapat timbul (Dx n Tx psikiatri) Efekmulai timbul sekitar 6 sampai 12 jam setelah mengkonsumsi obat tersebut. Desmopresin tersedia dalam

10

pompa semprotan di hidung yang memberikan 10 ug per semprot. Dosis awal untuk mengobati enuresis nokturnal adalah 20 ug (1 semprot di setiap lubang hidung). Beberapa anak memberikan respon yang baik terhadap obat dengan dosis 10ug, akan tetapi beberapa anak membutuhkan dosis 40 ug (2 semprotan di setiap lubang hidung) untuk efektivitas maksimum. Selain itu terdapat juga sediaan oral dalam bentuk tabler 100mg dan 200mg dengan dosis yang dianjurkan berkisar 200-600 mg (0,2-0,6 mg) untuk mencapai respon yang diinginkan. Sebelum dilakukan pemberian DDAVP, perlu dilakukan penilaian terhadap faktor faktor lain seperti adanya cystic fibrosis, penyakit ginjal atau gangguan lain yang menyebabkan adanya ketidakseimbangan elektrolit. Polidipsia juga memerlukan pertimbangan khusus sebelum dilakukan pemberian obat ini karena adanya risiko keracunan air(water intoxication) dan hiponatremia. Pasien dan keluarga harus memahami pentingnya pembatasan cairan dan juga memperhatikan apabila adanya tanda tanda keracunan air. Tanda-tanda ini dapat berupa perubahantingkat kesadaran, pandangan menjadi kabur, kebingungan,

disorientasi, dan sakit kepala bagian depan. Selain itu, keluarga diperingatkan bahwa pemberian obat DDAVP ini tidak boleh digunakan dalam kasus apabila terdapat gangguan cairan ataupun keseimbangan elektrolit seperti pada kondisi demam, infeksi virus, muntah, atau diare. Penggunaan desmopressin aman jika digunakan dengan benar, dan efek samping jarang terjadi. Angka kesembuhan antara 25% dan 50%, dan tingkat kambuh setelah obat diberhentikan. o Parasimpatolitik drugs

11

Obat Parasimpatolitik seperti atropin atau belladonna, bekerja dengan cara menurunkan kontraksi dari otot detruser yang dapat memberikan efek positif untuk mengurangi enuresis. Jenis obat yang dapat digunakan adalah

Methantheline bromida, 25-75 mg diberikan sebelum tidur. o Simpatometik drugs Obat simpatomimetik yang dapat digunakan adalah dextroamphetamine sulfat, 5-10 mg sebelum tidur. Pemberian obat ini diharapkan menyebabkan seorang anak menjadi cukup terjaga pada saat tidur sehingga dia dapat merasakan apabila ingin berkemih. o Antikolinergik Obat antikolinergik oxybutynin (Ditropan) memiliki sifat relaksasi otot, serta menghasilkan efek anestesi lokal pada kandung kemih. Obat ini dapat membantu anak-anak dengan enuresis nokturnal yang disertai dengan frekuensi pada siang hari, urgensi, dan / atau inkontinensia di siang hari. Pada anakanak, terapi ini mencapai tingkat keberhasilan 90%. Namun, antikolinergik ini jarang bermanfaat bagi anak-anak dengan enuresis nokturnal eksklusif. Oxybutynin klorida dan tolterodine merupakan obat obatan golongan antikolinergik yang umum diberikan.

Oxybutynin diberikan dalam dosis 2,5-5 mg diberikan sebelum tidur. Tolterodine tidak disetujui untuk digunakan pada anakanak yang lebih muda dari 12 tahun. Flavoxate yang merupakan sebuah spasmolitik kemih, dapat membantu pada beberapa pasien dengan kandung kemih yang terlalu aktif atau gangguan fungsi normal kandung kemih tapi hanya disetujui untuk anak-anak lebih yang lebih tua dari 12 tahun.

12

Obat antikolinergik tidak boleh diberikan saat demam, karena salah satu efek antikolinergik adalah penurunan produksi keringat, sehingga dapat mengganggu pelepasan panas(Heat loss). Demikian pula, mereka harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang berolahraga atau aktif bermain, terutama pada hari-hari yang panas. Efek samping antikolinergik meliputi mulut kering, penglihatan kabur, kemerahan pada wajah, sembelit,

pengosongan kandung kemih yang tidak bagus, dan perubahan suasana hati. Sembelit menjadi peristiwa buruk yang paling bermasalah dalam hal itu karena dapat meningkatkan risiko mengompo Kombinasi desmopressin asetat dan oxybutynin klorida memiliki efek yang baik terhadap anak dengan kandung kemih yang terlalu aktif atau disfungsional kemih yang merespon terapi antikolinergik dengan gejala siang hari yang membaik, tetapi tetap tetap mengompol di malam hari. Diet Anak-anak harus diinstruksikan untuk minum dalam jumlah banyak pada siang hari, untuk mempertahankan hidrasi yang baik sepanjang hari, dan minum cukup untuk mencegah haus ketika mereka tiba di rumah dari sekolah dan sebelum tidur. Anak-anak yang bermain olahraga di malam hari harus optimal terhidrasi untuk kegiatan tersebut. 10. Prognosis Perjalanan enuresis penting untuk diketahui karena merupakan kelainan yang dapat sembuh dengan sendirinya. Diagnosis tidak dibuat sampai seorang anak berumur 5 tahun untuk memperhitungkan anak yang tidak memliki pelatihan

13

atau pun keterlambatan dalam pelatihan toilet yang tidak diterima dengan baik pada saat berumur 2 sampai 5 tahun. Angka kejadian meningkat diumur 5 sampai 7 tahun dan kemudian menurun secara substansial. Sebagian besar anak-anak enuresis mengalami resolusi spontan dan hanya beberapa tetap enuresis hingga dewasa. Pada usia 14 tahun hanya sekitar 1,1% dari anak laki-laki masih mengalami mengompol 1 kali dalam seminggu. DSM-IV-TR mengutip tingkat remisi dari 5 sampai 10 persen per tahun setelah usia 5 tahun. Puncak usia untuk enuresis sekunder adalah antara 5 dan 8 tahun.

14