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INSTITUTO FEDERAL ELECTORAL,


REGISTRO FEDERAL DE ELECTORES

CREDENCIAL ,
NOMBRE

PARA VOTAR
EOAD SEXO

RUIZ GALLARDO MARIA DEL CARMEN


OOMiCIUQ

24 M"

C RICARDO FLORES MAGON 15 - SAN MIGUEL TOCUILA 56200 TEXCOCO ,MEX FOUO 0000133443924 AOOEREGISTRO
CLAVE DE ELECTOR
eSTADO

2000

Q3

RZGLCR82090309M90
Q.STR;TQ

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15 100

lOCAL~A9

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SEC"","

4628

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NO ES VAtIX) SI PRESalTA OORAS o ENMOOADURAS.

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EL 1Ji1.I..I!R ESTA O6!.J3AOO A. NOnyAC;.AA GAU8IO DE OOJ.lCUO Etl .lOS 3J w.s SlGUIENfES A ooe ESTE OCURAA., l'

. INSTrruTO FEDEFW.. ElECTOAAl .. _'-----' ------"

MAHta./-PEZBERiiA.L SECRET AR!O EJECLIT1'Jo DEL

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PLIZA MAESTRA

PLIZA

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FECHA

PLIZA DE SEGURO(S) DE GASTOS FUNERARIOS Y EDUCACIN

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Ocupacin ~.

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PLANES V SUMAS ASEGURADAS
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Empresa

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Puesto

COBERTURA(S)
Gastos Funerarios

OPCIN
Y,tular. Cnyuge e Hijos menores de 25 aos

EXTENSIN DE BENEFICIO
~res menores de 65 aos . (Exclusivamente plan igual al del Titular)

O D

$25,000.00

~ooo.oo

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Gastos Funerarios

Titular y Padres menores de 65 aos

$25,000.00

$50,000.00

0
0
Apellido Sexo

Educacin

O O

Por 3 Aos

O O

Por 6 Aos

0$ 0$

5,000.00

0$ 0$

10,000.00

0$ 0$

15,000.00

Extensivo

al cnyuge

Por 3 Aos

Por 6 Aos

5,000.00

10,000.00

15,000.00

DATOS DELCNVUGE
Paterno Apellido Materno

Nombre (s)
Ao

Edad
Telfono Particular

Edo. Civil F D MD Casado(a) D


Unin Libre

Ocupacin D

Telfono Oficina

DESIGNACIN
Apellido Paterno
Apellido

DE BENEFICIARIOS
Materno

DEL ASEGURADO
Nombre (s)

TITULAR

(Llenar para ambos paquetes)


Parentesco % de la suma (100%)

Advertencia: En caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores, para efecto de que en su representacin cobre la indemnizacin. Lo anterior debido a que las legislaciones civiles previene la forma en que deben asignarse tutores, albaceas, representantes de herederos, y otros cargos similares, y no consideran el contrato del Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora-de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer la suma asegurada. La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto. estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artculos 36. 36-. 36-B Y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo nmero CNSF-S0039-0517-2003, del 28 de noviembre de 2003. En caso de Fallecimiento de cualquier asegurado que no sea el titular, el beneficiario ser el titular de esta pliza.

PRIMA 'IOlAL ~RIZACIN


~_ S

s
Quincenal

RETENCIN POR NMINA

Retencin por Nmina:

Semanal

rvr

Mensual

A~toriZO a ACE Seguros, S.A. a inscribinne al Paquete, Cobertura y Sumas Aseguradasarriba mencionados y autorizo que la prima total correspondient~al

es de mi conocimiento, sea retenida de mi nmina.

AUIDRIZACION CARGO A TARJETA DE DBIlO Y/O CRDITO


S
Autorizo que los pagos que se generan de acuerdo al Paquete, Cobertura y Sumas Aseguradas arriba mencionados con el plan de seguro contratado se carguen a la Tarjeta de dbito y/o crdito aqu indicada, con la frecuencia seleccionada. As mismo reconozco y acepto que en caso de que no sea posible el cargo por causas ajenas a ACE Seguros, S.A., dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha de vencimiento de la prima respectiva, causarn los efectos del contrato por falta de pago oportuna, en cuyo caso, si es de su inters se podr rehabilitar la pliza conforme a las condiciones generales de la misma. Cargo a Tarjeta: Banco emisor: Nmero de Tarjeta:

Dbito

Crdito

Frecuencia:

D
VISA

Mensual

Anual

MASTERCARD

Vigencia:

OO/OD

DDDD
Prima total exenta del 16% 1 V ~}
En caso de duda o Siniestro ACE Seguros, S A Col. Bosques de las Lomas 05120 MCXICO D.F.
Te! (55) 52.70.R637 Lada sin

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Firma del Titular
Recib Pliza y Condiciones Generales Nombre y Firma del Vendedor

BOSQUesd.e.Alisos47-A

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Fax (55) 52.5".5"99

l. d.J1 11.

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costo 01.800.223.2001.

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Clave del Vendedor

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eguros, ..

PLIZA MAESTRA PLIZA DXN N" EMPLEADO N"

N9

86530
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ace seguros
DATOS DEL TITULAR ASEGURADO

FECHA

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o CONTRATANTE

PLIZA DE SEGURO (S) DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

D s.00,000.00

S300,000.00 S 125,000.00 5300.00 $150,000.00

2 2 2 3

s
S S 3

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Seguro contra el Cncer Diaria por Hospitalizacin

A A A A

D D

S 150.000.00

B B B

~demniza<.:in

s.00.00
$100,000.00 $1 co.ooo.oo

Proteccin contra Graves Enfermedades rdida de Ingresos por Accidente

BENEFICIARIOS DEL TITULAR(


Apellido Paterno
Apellido Mate-rno

Solo

("11

("aso de c-oru rauu- la cobertura Nombre s

de

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Ac-c-icicru al)

Pare-ntesco

Porc-e-ntaje Asig'nax lo

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Adtt'l'lencia: En ca\o de qne se dr5te nombrar beneoeialios a menores de edad. no se d"beselalar a umnamr de edad como relresemame de los menOlfS panl &CIO de que. en 511 represemarin cobre la indemnizacin: Lo anterior JXlrqttr te le~,laeiones ci,iles prC\ienett la forma en que debe a'lgnarse lIuore,. albacea;. replNllIante' de herederos u otrtJSCJr[o, ,mlllare, t nc conildmn d romnio (el 'eguro como r1mmumento adecuado 1m3 tab de'l[n3nolll". La dl'l~Jallon que Sl'llIrtera de un mamr de edad como represelllante de menores beneliriali(~. durante la minoria de edad de ello,.I('~almeme puede implicar que ,e nombre beneliciario al mal or de edad. qUien enlodo ea-o ,010 teudria ona obf~ariumonll. po" la cW;i~nacion que se hace de beneficiarios n un comrato d"e[uro le concede el derecho incondicionado de di'llOnerlaSumL Ise!(uraeb. . .... . .. . . . . .. . .. En ca;o de que la pohza rn la que Na lllserto el plNlIte remficado sea ['ancdada. el ase~ur.1[lo r.lnuhar ronnra con trrmta dla' naturales para sohcnar la expedlClon de una JlOhza en e1mlslllo plan ~.suma asegurada menor o 1~lal a la de este cei1lficado. \In requI'lIOS de asegurablhdad.

PERSONAS A LAS QUE DESEA HACER EXTENSIVO EL BENEFICIO


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el re-verso de esta 1Hda la dl':-.it-4llacill


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de

bc-nvfic-iarios de cada
Da

persol\a

incluida.

solo en caso de
COBERTL'R.\

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Accidental) :"LJEI.OS

Apellido

Pate-r-no

Fecha de Nacimicuto
~h's Ao Edad

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4 la documentacin contractual y la nota tcnica que integran este crooucto.esrn

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con lo dispuesto por los de 2005.

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registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Finanzas, de conformidad

anlculos

36, 36-A, 36-A Y 36-D de la ley General de Instituciones

y Sociedad Mutualistas

de Seguros, bajo el numero de registro CGEN-SOO39-022S-2005 de fecha 13 de diciembre

D CD Sub Total s
que la prima total cru-n-spondicntr. la cual

PRIMA TOTAL
IZACIN RETENCIN POR NOMINA _ Autorizo a ACE scp,llros, S.A. l inst-ribirmc a l<s) Cobertura, Planes es de mi conocimiento. sea n-u-nida de mi nmina ~ y 1'\"de ::\ldulos

arriba menc-ionados y autorizo

AUTORIZACI~I:l~:::):i"~ARJET~E

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Quincc",,1

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Autorizo que los pagos que se gf'nerf'll de acuerdo a la(s) Coberturas, Planes y la Tarjeta de dbito y/o crdito aqu indicada, con la frecuencia seleccionada. ajenas a ACE Spguros, S.A., dentro de los treinta das naturales siguientes a la falta de pago oporlulla\ CI1cuyo caso, si es de su inters s~lr rehabilitar la
CargO:1 Tarjeta:
Banco t'IlJi"OI':

D.bilO

Crdito XI.\STElU .\RD

~() de Mdulos arriba mencionados con el plan de seguro contratado SE'cargen a As mismo reconozco y acepto que en caso dr- q1lr 110 sea posible-el ('argo por causas fecha tic vencimiento de la prima respectiva, causarn los efectos del contrato por pliza conforme a las condiciones generales de la misma. Frecuencia: Xlen-ual .\nual

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Fin rlr- ";g"'"';'''

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de Tarjeta:

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Firma del Titular Recib Pliza Original y Condiciones
Generales

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ASEGURADO

PLIZA PLIZA

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DATOS DEL TITULAR ASEGURADO O CO:\'TR \fANTF

PLIZA DE SEGURO (S) DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES


Edad

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Seguro de Muerte Accidental Seguro contra el Cncer Indemnizacin Proteccin Prdida Diaria por Hospitalizacin

D $400,000.00 D $150,000.00 D $400.00

contra Graves Enfermedades por Accidente

D $100,000.00
D
$100,000.00

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D D D

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$ $ $ $ $

$300,000.00 $125,000.00 $300.00 $150,000.00

D D D D

2 2 2 2 2

de Ingresos

D D D D D

3 3 3 3 3

D D D D D
$

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CD
la cobertura de Muerte Accidental) Nombre (s) Parentesco

Sub Total

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ASignado

I
Apellido Paterno
2

BENEFICIARIOS
Apellido

DEL TITt.:LAR (Solo en caso de contratar

Materno

Porcentaje

100% AIh"ertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones. La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. En caso de que la pliza en la que est inserto el presente certificado sea cancelada, el asegurado familiar contar con treinta das naturales para solicitar la expedicin de una pliza en el mismo plan y suma asegurada menor o igual a la de este certificado, sin requisitos de asegurabilidad.

PERSONAS
(Anotar Apellido Paterno en el reverso Apellido Materno

A ,AS QUE DESEA HACER


de Beneficiarios (s) Nombre

EX TE"ISIVO

EL BE!\"EFICIO
solo en caso de Muerte COBERTURA Accidental) MDULOS PRIMA PLAN

de esta hoja la designacin

de cada persona

incluida,

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4 La d~acin fQ!}!"racJual yJa nota tcnica que iQtegraD....e..iteJl[Q.duc.to ..estn..registr.ados..antela.Comisin Nac-ionalde.Seguroi-y-F.jaAza5rde-cOflfarmidad-ron lo dtspuestopeqes-c- -36, 36A, 36-A Y36-D de la Ley General de instituciones y Sociedad Mutualistas de Seguros, bajo el nmero de registro CGENSOOJ9022S-2005 de fecha 13 de diciembre de 2005.

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Sub Total

PRIMA TOTAL
AUTORIZACIN RETENCIN POR ~:\llNA Autorizo a ACE Seguros, S.A. a inscribirme a la(s) Coberturas, ~S es de mi conocimiento, sea retenida de mi nmina.
Retencin por Nmina:

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la cual

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Planes y N de Mdulos
Quincenal

arriba mencionados
Mensual

y autorizo

que la prima total correspondiente,

Semanal

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CARGO A TARJE1~\ DE DBITO'

10 CRDITO

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DS

Autorizo qne los pagos la Tarjeta de dbito ylo ajenas a ACE Seguros, falta de pago oportuna,
Cargo a Tarjeta: Banco Nmero

que se generan de acuerdo a la(s) Coberturas, Planes y N de Mdulos arriba mencionados con el plan de seguro contratado se carguen a crdito aqu indicada, con la frecuencia seleccionada. As mismo reconozco y acepto que en caso de que no sea posible el cargo por causas S.A., dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha de vencimiento de la prima respectiva, causarn los efectos del contrato por en cuyo caso, si es de su inters se podr rehabilitar la pliza conforme a las condiciones generales de la misma.

Dbito

D
O

Crdito

Frecuencia:

Mensual

Anual

emisor:
de Tarjeta:

MASTERCARD

O
()

VISA

Fin de vigencia:

00/00
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* Prima total con 15% J. VA
En caso de duda o siniestro:

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ACE Seguros, S.A.


Bosques de Alisos 47-A Col. Bosques de las Lomas 05120 Mxico D.F.

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Nombre y Firma del Vendedor 'flave del Vendedor

TeJ. (55) 52.70.8637 Fax (55) 52.58.5899


Lada s in co to O LROO.223_200

ASEGURA.DO