Anda di halaman 1dari 25

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT TARAKAN Nama No NIM

Topik Dokter Pembimbing : Olivia Novianty Loei : 11.2011.128 : Dengue Syok Sindrom : Dr. Etty, Sp.A ............................... Tanda Tangan ...............................

I. IDENTITAS PASIEN Nama No. RM Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk RS : An. R : 01146756 : 5 Juni 2009 : 4 tahun : Laki-laki : Gang Mes Dalam, RT 012/017 : Islam : 25 Agustus 2013

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Tn. M : 53 tahun : Islam : SD : Karyawan swasta : Rp 1.500.000/bulan Ibu Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Ny. M : 36 tahun : Islam : SD : Ibu rumah tangga : Rp 1.500.000/bulan

III. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 29 Agustus 2013 jam 15:00 WIB
Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Keluar bintik-bintik merah, bibir berdarah Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Panas yang dirasakan naik turun. Orang tua os mengatakan perdarahan pada bibir karena sering digigit. Orang tua os mengatakan badannya pegal-pegal. Pusing juga mengeluh pusing. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Anak masih bergerak aktif namun terbatas untuk anak umur 5 tahun. 2 hari SMRS, orang tua os mengatakan demam naik turun. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih seperti biasa yaitu kirakira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. 1 hari SMRS, orang tua os mengatakan os demam naik turun. bibir os masih berdarah dikeluhkan oleh orang tua os. Orang tua os juga mengatakan muncul bintikbintik merah pada daerah wajah, leher, kedua lengan atas dan daerah perut. BAB masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Orang tua os mengatakan os masih demam dan selama demam os sudah diberikan obat penurun panas. Os semakin lemas dan menangis. Orang tua os juga mengatakan kedua tangan dan kedua kaki os dingin. Dan os dibawa ke IGD Rs. Tarakan. Orang tua os mengatakan tempat penampungan air di rumah jarang dikuras dan terbuka, di sekitar rumah banyak sampah dan banyak barang bekas yang dapat menampung air. Di depan rumah os terdapat tempat penampungan sampah dan sampai 3 hari diambil oleh tukang sampah. Ibu os mengatakan os tidak pernah keluar kota ( daerah endemis malaria), os hanya berkunjung ke rumah bibi nya setengah hari dan langsung pulang. Os selalu makan masakan ibu os, dan tidak pernah jajan di warung. Os belum pernah mengalami hal serupa seperti demam dan keluar bintik-

bintik merah di tangan dan kaki. Ibu os mengatakan riwayat imunisasi os lengkap diambil di puskesmas. Air yang biasa diminum os adalah air aqua isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan Penyakit kehamilan Kelahiran Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : Di rumah : Bidan : Spontan : Cukup bulan (9 bulan) : Langsung menangis : 3300gram : 47cm : ( - ), langsung menangis : (-) : Tidak ada :

Berat badan lahir Panjang badan lahir Kejang Kelainan bawaan

Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berlari Berbicara : 4 bulan : 7 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 18 bulan : 1 tahun : 6 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan tidak gangguan Riwayat Imunisasi No. 1 2 3 4 5 6. 7 8 9 10 BCG Hepatitis B Polio DPT Campak HiB MMR Tifoid Hepatitis A Varisela Vaksin 1 bulan Lahir Lahir 2 bulan 9 bulan :Imunisasi dasar lengkap :Imunisasi dasar sesuai dengan usia. Booster sudah dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan. Riwayat Penyakit yang pernah diderita: PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru Tuberkulosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri Data Perumahan Kepemilikan rumah : Rumah Kontrak UMUR 9 bulan PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Lain-lain UMUR 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 4 bulan 6 bulan 6 bulan : Dasar (Usia)

Kesimpulan Kesan

Keadaan rumah Keadaan lingkungan

: Memiliki 4 jendela. Ekzos dipasang 2 agar sirkulasi udara yang lebih baik. : tempat penampungan air terbuka, sampah yang belum Dibuang. Dan sampah tempat genangan air jarang dibersihkan.

Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan kurang baik. IV. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 29 Agustus 2013 pukul 15:00 WIB Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu aksila Data Antropometri Berat badan Panjang badan : 11 kg ( -3 SD : z-score WHO) : 110 cm ( +2 SD: z-score WHO) : 70/50 mmHg : 127x / menit : 47 x / menit : 38.1 0C

Berdasarkan tabel WHO, perbandingan tinggi badan dengan berat badan

perbandingan BMI dengan umur : below -3 (severely wasted) perbandingan tinggi badan dengan umur : +2 perbandingan berat badan dengan umur : -3 (severely underweight) KESAN : status gizi kurang
KESAN : status gizi buruk

Pemeriksaan Sistematis Kepala : Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar cekung (-). Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat dan isokor (+/+), palpebra superior et inferior dalam batas normal. Telinga : Sekret (-/-). Hidung : sekret (-) Mulut : Sianosis perioral (-), bentuk normal, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, bibir berdarah. Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks :

Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena. : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik. : Timpani pada kuadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah. Pekak pada kuadran kanan atas. : Bising usus (+) normal. : Tidak dilakukan. : akral hangat, edema (-), CRT <3 detik, ptekie (+) : Reflek fisiologis dan patologis tidak tampak kelainan. : Tidak tampak pulsasi iktus kordis : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Tampak simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas. : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Suara napas vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-.

Anus dan rektum Ekstremitas Refleks

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Laboratorium RS Tarakan : Tanggal Hb Ht Eritrosit Leukosit 25/8/2013 26/8/2013 26/8/2013 27/8/2013 27/8/2013 28/8/2013 29/8/2013 (PICU) 14.7 44.0 5.63 6.340 (PICU) 12.2 37.2 4.77 5.260 14.600 (PICU) 12.3 36.7 4.73 9.400 21.000 (PICU) 7.2 19.7 2.50 10.000 49.000 (PICU) 7.2 20.9 2.83 13.800 84.000 (PICU) 6.6 20.2 2.60 12.900 95.600 (MELATI) 6.1 19.2 2.45 17.800 176.000

Trombosit 15.700

Natrium Kalium GDS IgM IgG

127 4.8 74 + +

VI. RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, 11 kg dengan keluhan demam 1 minggu SMRS dengan panas naik turun. bibir berdarah dikeluhkan orang tua os. 2 hari SMRS, orang tua os mengatakan muncul bintik-bintik merah pada daerah wajah, leher, kedua lengan atas dan daerah perut os. Orang tua os mengatakan os demam naik turun disertai lemas, kedua tangan dan kaki dingin. Dan orang tua os membawa os ke IGD Rs. Tarakan. Pemeriksaan fisik : mulut: bibir berdarah, Ekstremitas : akral dingin, edema (+), CRT <2 detik, ptekie (+). Pemeriksaan laboratorium (25/08/2013): Hb: 14.7 g/dl, Ht: 44.0 Vol %, Eritrosit: 5.63 juta/uL, Leukosit: 6.340 l, Trombosit: 15.700l
VII. DIAGNOSIS KERJA - Dengue Shock Sindrom + gizi buruk VIII. DIAGNOSA BANDING - Malaria - Demam tifoid - Shock Endotoxin IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam X. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa 1. Tirah baring 2. Konsul ahli gizi

Medikamentosa - RL 20 cc/ kgBB/ 30 menit: 7 cc/ menit (1-2 jam pertama)

Bila TD < 90 mmHg

Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit

- Setelah 20 cc/kgBB/30 menit ke-2 TD:90/60mmHg, N:100x/menit

2 line

Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit

jika TD > 90 mmHg

RL 10 CC/kgBB/1 jam

Bila TD

mmHg

RL 7cc/kgBB/ 1 jam

Bila TD

mmHg

RL 5cc/kgBB/ 3 jam

Bila TD

mmHg

RL3cc/kgBB/ 24 jam - Paracetamol 3 x 5 ml/ hari - PRC 2 x 110 cc/ hari selama 2 hari - Cefotaxime 2x300 mg iv

Anjuran

1. Menguras tempat-tempat pembuangan air secara teratur seminggu sekali 2. Menutup rapat-rapat tempat pembuangan air 3. Mengubur atau menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.
FOLLOW UP Follow-up/ S Tanggal 30/8/2013 Demam (-), gusi berdarah (-), bibir berdarah (-), ptekie (+), edema dan merah serta panas kedua tangan (+) KU:Tampak sakit sedang Kes : CM TD:90/60 mmHg N:110 x/menit RR:22 x/menit S:37 C PF:mulut:gusi dan bibir berdarah Ekstremitas: edema(+), merah (+) dan panas(+) kedua kaki dan tangan, (+) Pasien pulang tanggal 31/8/2013 ptekie Dengue Shock Sindrome -Futrolit 5 cc/ 24 jam -Parasetamol 1 x cth -Cefotaxime 2x300 mg iv -Kompres hangat lengan kanan O A P

BAB II PEMBAHASAN Diagnosis demam berdarah dengue derajat III ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis DBD pada pasien ini berdasarkan adanya lebih dari dua kriteria, yang memenuhi kriteria klinis dari WHO yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet positif serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan syok (terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu keadaan umum yang buruk, gelisah, dengan tekanan darah 70/50 mmHg, nadi yang cepat dan halus, frekuensi nafas 47 x/menit, akral dingin dan perfusi jelek. Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit yang berada dalam batas normal, nilai hemoglobin dan hematokrit yang cenderung meningkat serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar 15.700/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 25/08/2013), 14.600/mm3 dan 21.000/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 26/08/2013), 49.000/mm3 dan 84.000/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 27/08/2013), 95.600/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 28/08/2013), 176.000/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 29/08/2013). Hal ini merupakan salah satu dari kriteria laboratories DBD. Hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma. Hal ini memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien ini juga didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah, perfusi perifer yang menurun dan akral yang dingin dan lembab. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami DBD derajat III. Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa pada sindrom syok dengue, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum pasien dapat tiba-tiba memburuk, yang biasannya terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yakni antara hari sakit ke 3-7. Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi, kulit teraba lembab dan dingin, serta nadi menjadi cepat dan halus. Pasien seringkali akan mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Pada pemeriksaan laboratorium biasanya akan ditemukan adanya hemokonsentrasi (peningkatan kadar hematokrit 20%) dan trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3). Terjadinya peningkatan kadar Hb merupakan bukti terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia sedang sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi adalah temuan laboratorium yang khusus untuk DBD. Patofisiologi

yang menunjukkan derajat keparahan DBD dan membedakannya dari Demam Dengue adalah keluarnya plasma yang bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi), efusi serosa, atau hipoproteinemia. Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada penderita DSS menurut Wong adalah sebagai berikut. 1. Clouding of sensorium 2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun. 3. Nyeri perut. 4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, hematemesis, melena, hematuri dan hemoptisis. 5. Trombositopenia berat. 6. Adanya efusi pleura pada toraks foto. 7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma dapat mengakibatkan syok, anoksia, dan kematian. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma dan penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok, Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris) ke fase penurunan suhu (fase afebris) yang biasanya terjadi pada hari ketiga sampai kelima. Oleh karena itu pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan kewaspadaan. Adanya perembesan plasma dan perdarahan dapat diwaspadai dengan pengawasan klinis dan pemantauan kadar hematokrit dan jumlah trombosit. Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada keterampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik. Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi suportif dan simtomatik. Terapi suportif yang diberikan adalah pemberian O2 melalui nasal kanul 2 liter permenit. Pemberian oksigen harus selalu dilakukan pada semua pasien syok. Saturasi oksigen pada pasien harus dipertahankan > 92%, oleh karena itu untuk pemantauan

diperlukan pemasangan pulse oximetry untuk mengetahui saturasi oksigen dalam darah. Selain itu juga dilakukan pemasangan infus cairan intravena berupa ringer laktat (RL) 840 mL dalam 30 menit pertama. Ringer laktat adalah salah satu larutan kristaloid yang direkomendasikan WHO pada terapi DBD. Pengobatan awal cairan intravena pada keadaan syok adalah dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dalam 30 menit. Pada pasien ini berat badannya adalah 11 kg sehingga didapatkan jumlah cairan yang diberikan adalah 220 ml dalam 30 menit dengan tetesan infus sebesar 110 tetes per menit makro {(220/30) x 15}. Apabila syok belum teratasi dan atau keadaan klinis memburuk setelah 30 menit pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30 ml/kgBB/jam. Segera setelah terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan 20 ml/kgBB. Pada pasien kondisi membaik setelah dilakukan pemberian cairan awal sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 110 ml dalam 1 jam (10 ml/kgBB/jam). Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan diturunkan menjadi 55 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau Jika dalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi 33 ml/jam (3 ml/kgBB/jam) atau 8 tpm makro dan dalam 48 jam setelah syok teratasi pemberian terapi cairan dapat dihentikan. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan Sebagai terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi demam dengan dosis sebanyak 3 x 5 ml PO (apabila suhu > 38 C). Diberikan antibiotik dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat manipulasi yang dilakukan terhadap pasien seperti pemasangan jalur infus untuk pemberian cairan, pemasangan Douwer Catheter dan pengambilan sampel darah yang secara rutin dilakukan. Kesemuanya itu mempunyai resiko untuk terjadinya infeksi pada pasien ini. Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Agustus 2013 didapatkan kecenderungan terjadinya peningkatan leukosit meskipun hanya meningkat (dari 6.340 /L menjadi 13.800/L).

Status gizi pada anak ini adalah gizi buruk dengan berat badan/ tinggi badan = <-3 SD. Hal ini menunjukkan wasting berat dan memerlukan terapi malnutrisi berat. Vitamin A sebanyak 200000 Unit diberikan setiap hari. Berikut merupakan perhitungan jumlah kalori, cairan dan protein pada fase inisiasi: a. Jumlah kalori = 11kg x (80-100) kkal = 800-1100 kkal/hari b. Jumlah cairan = 130ml x 11kg = 1430ml/hari c. Jumlah protein = (1-1.5)g x 11kg = 11-16.5g/hari Selain medikamentosa tidak lupa juga diberikan terapi non medikamentosa, yaitu minum air yang banyak, mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air; menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk, khususnya saat berada di lingkungan sekolah; dan menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya. Pasien dapat dipulangkan apabila sudah tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit > 50.000/mm3 dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai adanya distress pernafasan. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam adalah bonam karena penyakit pada pasien saat ini tidak mengancam nyawa. Untuk quo ad functionam bonam, karena organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baik dan tidak terdapat adanya manisfestasi perdarahan. Untuk quo ad sanactionam bonam karena kekambuhan pada DBD hanya dapat terjadi jika terdapat reinfeksi oleh virus dengue. Dengan edukasi yang tepat, maka dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya infeksi virus dengue.

BAB III SINDROM SYOK DENGUE Spektrum klinis infeksi virus dengue bervariasi tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD). 2.1 Batasan dan Uraian Umum Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBD disertai dengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue, derajat paling berat, yang berakibat fatal. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS). 2.2 Etiologi Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN- 4; dengan serotipe DEN-3 yang dominan di Indonesia dan paling banyak berkaitan dengan kasus berat. Terdapat reaksi silang antara serotipe Dengue dengan Flavivirus lainnya. Infeksi oleh salah satu serotipe Dengue akan memberikan imunitas seumur hidup, namun tidak ada imunitas silang dengan jenis serotipe lain. 2.3 Epidemiologi Saat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian paling banyak dibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia, dilaporkan angka kejadian infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka 20kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidencerate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk (1989-1995). Mortalitas DBD

cenderung menurun hingga 2% tahun 1999. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun. (2) 2.4 Penularan Penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang sebelumnya sudah menggigit orang yang terinfeksi dengue. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, terutama di tempat- tempat dengan ketinggian kurang dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Populasi nyamuk ini akan meningkat pesat saat musim hujan, tetapi nyamuk Aedes aegypti juga dapat hidup dan berkembang biak pada tempat penampungan air sepanjang tahun. Satu gigitan nyamuk yang telah terinfeksi sudah mampu untuk menimbulkan penyakit dengue pada orang yang sehat. Setelah seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi Dengue, virus akan mengalami masa inkubasi selama 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari). Setelah itu, pasien akan mengalami gejala demam akut disertai berbagai gejala dan tanda nonspesifik. Selama masa demam akut yang dapat berlangsung 2-10 hari, virus Dengue dapat bersirkulasi di peredaran darah perifer. Jika nyamuk A. aegypti lain menggigit pasien pada masa viremia ini, nyamuk tersebut akan terinfeksi dan dapat mentransmisikan virus pada orang lain, setelah masa inkubasi ekstrinsik selama 8-12 hari. 2.5 Patogenesis Patogenesis DBD dan SSD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis immune enhancement. Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection. Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka

virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik) Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hingga syok. Hipotesis kedua antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan perembesan plasma kemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigenantibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme kompensasi stimulasi trombopoesis saat keadaan trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat

mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi. DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi imunologis, yang dasarnya sebagai berikut: 1) Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag dan sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue. 2) Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fogosit mononukleus. 3) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus yang telah terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DHF dan DSS ialah jumlah sel yang terinfeksi. 4) Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated intravaskular coagulation (DIC) terjadi sebagai akibat dilepaskannya mediator- mediator oleh sel fagosit mononukleus yang terinfeksi itu. Mediator tersebut berupa monokin dan mediator lain yang mengakibatkan aktivasi komplemen dengan efek peninggian permeabilitas dinding pembuluh darah, serta tromboplastin yang memungkinkan terjadinya DIC. 2.6 Diagnosis Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris, yaitu sebagai berikut: Kriteria klinis: 1) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2) Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif*, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena. 3) Hepatomegali 4) Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi gelisah dan akral dingin. * Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila 20 mmHg, atau hipotensi disertai

ditemukan 10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci). Kriteria laboratoris: 1) Trombositopenia ( 100.000/l) 2) Hemokonsentrasi (kadar Ht 20% dari orang normal) Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD. Sindrom Syok Dengue Seluruh kriteria DBD disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu : - Penurunan kesadaran, gelisah - Nadi cepat, lemah - Hipotensi - Tekanan nadi < 20 mmHg - Perfusi perifer menurun - Kulit dingin-lembab. Penentuan Derajat Penyakit Karena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan. Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue Perbedaan gejala dan tanda klinis pada setiap derajat terbagi dalam tabel berikut : Kasus tipikal dari DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinik mayor : demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi.Trombositopenia sedang sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi adalah temuan laboratorium yang khusus untuk DBD. Patofisiologi yang menunjukkan derajat keparahan DBD dan membedakannya dari Demam Dengue adalah keluarnya DERAJAT GEJALA & TANDA LABORATORIUM DD Demam 2-7 hari Disertai > 2 tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia Leukopenia Trombositopeni Kebocoran Plasma (-) Serologi Dengue Positif DBD I Gejala di atas (+) Disertai uji bendung positif Trombositopeni (<100.000/ul) Kebocoran Plasma (+) : Peningkatan Ht > 20 % Penurunan Ht > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.

DBD II Gejala di atas (+) Disertai perdarahan spontan DBD DSS III Gejala di atas (+) Disertai tanda kegagalan sirkulasi DBD DSS IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi yang tidak terukur plasma yang bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi), efusi serosa, atau hipoproteinemia. Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada penderita DSS menurut Wong: 1. Clouding of sensorium 2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun. 3. Nyeri perut. 4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, ematemesis, melena, hematuri dan hemoptisis. 5. Trombositopenia berat. 6. Adanya efusi pleura pada toraks foto. 7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG. Pembagian renjatan menurut Munir dan Rampengan: 1. Syok ringan/tingkat 1 (impending shock) yaitu gejala dan tanda-tanda syok disertai menyempitnya tekanan nadi menjadi 20mmHg. 2. Syok sedang/tingkat 2 (moderate shock) yaitu = tingkat 1 ditambah tekanan nadi menjadi <20mmHg, tetapi belum sampai nol, disertai menurunnya tekanan sistolik menjadi <80mmHg, tetapi belum sampai nol. 3. Syok berat/tingkat 3 (profound shock) yaitu tekanan darah tidak terukur/nol,tetapi belum ada sianosis/asidosis. 4. Syok sangat berat/tingkat 4 (moribund cases) yaitu tekanan darah tidak terukur lagi disertai sianosis dan asidosis. Pemeriksaan Laboratorium Uji laboratorium meliputi : 1. Isolasi virus Dapat dilakukan dengan menanam spesimen pada : Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia. 2. Pemeriksaan Serologi

- Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) - Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test) - Uji Netralisasi (Neutralization Test) - Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay) - Uji IgG Elisa indirek Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya CPE (cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia. Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen. Pemeriksaan Radiologi Pada pemeriksaan radiologi dan USG, Kasus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang dapat dideteksi yaitu : 1. Dilatasi pembuluh darah paru 2. Efusi pleura 3. Kardiomegali dan efusi perikard 4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati 5. Cairan dalam rongga peritoneum Diagnosis Banding 1.Adanya demam pada awal penyakit dapat dibandingkan dengan infeksi bakteri maupun virus, seperti bronkopneumonia, demam tifoid, malaria, dan sebagainya. 2. Adanya ruam yang akut perlu dibedakan dengan morbili. 3. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis. 4. Penyakit-penyakit darah seperti idiophatic thrombocytopenic purpurae, leukemia pada stadium lanjut, dan anemia aplastik. 5. Syok endotoksin. 6. Demam Chikunguya. PENATALAKSANAAN 1. Pada DSS segera beri infus kristaloid ( Ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 lt/mnt. Untuk DSS berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.

2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan15-20ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (HES) sebanyak 10-20ml/kgBB, maksimal 30ml/kgBB (koloid diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah. Pada syok berat (tekanan nadi < 10 mmHg), penggunaan koloid (HES) sebagai cairan resusitasi inisial memberi hasil perbaikan peningkatan tekanan nadi lebih cepat. 3. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit, tekanan nadi > 20mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10ml/kgBB. Volume 10ml/kgBB/jam dapat tetap dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabildan hematokrit menurun <40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjdi 7ml/kgBB sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5ml dan seterusnya3ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, nadi, tekanan darah, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin >1ml/kgBB, BD urin <1,020) dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik. 4. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih >40 vol% berikan darah dalam volume kecil10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif,berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8cmH2O) padasyok berat kadangkadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan. 5. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (>10cmH2O), maka diberikan dopamin. Tatalaksana kasusDBD derajat III dan IV (Sindrom Syok Dengue/SSD) DBD derajat III & IV Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0,9% 20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit) Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balance cairan selama pemberian cairan intravena 1. 2. Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak

nafas/sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x Pemeriksaan Tetesan 3 ml/kgBB/jam Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi Syok tidak teratasi Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi <20 mmHg Distress pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah Syok teratasi 1. Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam 2. Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FFP 3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Ht turun Ht tetap tinggi/naik Koloid 20 ml/kgBB Transfusi darah segar 10 ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan Syok belum teratasi JenisCairan Resusitasi (rekomendasi WHO) 1. Kristaloid Larutan ringer laktat (RL) Larutan ringer asetat (RA) Larutan garam faali (GF) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF) (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) 1. Koloid Dekstran 40, Plasma, Albumin Pilihan Cairan Koloid pada Resusitasi Cairan SSD

Saat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan dan kekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin, Hydroxy ethyl starch (HES). (2) Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian dengan larutan tersebut akan menambah volume intravaskular oleh karena akan menarik cairan ekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8 jam, sedangkan efek volume 10/o Dekstran 40 dipertahankan selama 3-5 jam. Kedua larutan tersebut dapat menggangu mekanisme pembekuan darah dengan cara menggangu fungsi trombosit dan menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII, terutama bila diberikan lebih dari 1000 ml/24 jam. Pemberian dekstran tidak boleh diberikan pada pasien dengan KID.(2) Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyai sifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3 jam dan tidak mengganggu mekanism pembekuan darah. (2) Hydroxy ethyl starch (HES) 6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalah larutan isotonik dan isonkotik, sedangkan 10% HES 200/0,5 adalah larutan isotonik dan hiponkotik. Efek volume 6%/10/o HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan larutan 6% HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8- 12 jam. Gangguan mekanisme pembekuan tidak akan terjadi bila diberikan kurang dari 1500cc/24 jam, dan efek ini terjadi karena pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara, perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta penurunan kekuatan bekuan. RuangRawat KhususUntuk DBD/SSD Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Ruang perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam. Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis dapat didantu oleh keluarga pasien untuk mencatatjumlah cairan baik yang diminum maupun yang diberikan secara intravena, serta menampung urin serta mencatat jumlahnya. Kriteria Memulangkan Pasien Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini 1. 2. Tampak perbaikan secara klinis Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik

3. 4. 5. 6. 7.

Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) Hematokrit stabil Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul Tiga hari setelah syok teratasi Nafsu makan membaik