TRAUMA PEDITRICO

Nos Estados Unidos, aproximadamente 17.000 crianas e adolescentes morrem anualmente por leses no intencionais e intencionais, ou seja, acidentes. De acordo com o Centro Nacional de Preveno e Controle de Leses, os acidentes foram a causa nmero 1 de morte em crianas entre 1 e 18 anos no ano de 2007, contabilizando 41,5% das mortes infantis, seguido pelo homicdio (11,2%), neoplasias malignas (9%), e suicdio (6,1%). Em crianas menores de 1 ano, os acidentes contabilizaram 4,4% das mortes. Quando discriminados de acordo com o tipo, os ferimentos sofridos em acidentes automobilsticos foram responsveis por mais da metade dessas mortes. A leso na criana um dos principais focos de pesquisa no trauma, tanto para preveno e praticas melhores quanto para coordenao do cuidado desde a estabilizao aguda at a reabilitao. Grandes avanos na preveno das leses tem diminudo drasticamente a mortalidade por acidentes. O Centro de Controle e Preveno de Doenas relatou renovao de esforos em pesquisa, educao, e programas de divulgao quando a vigilncia revelou que acidentes permaneceram a principal causa de morbidade na infncia apesar da reduo de 40% em relao ao ano de 2005. Subconjuntos de asfixia e em envenenamento aumentaram substancialmente durante esse perodo tambm. Consideraes fisiolgicas no paciente peditrico Crianas tem uma anatomia e fisiologia nicos que devem ser consideradas durante seu manejo no trauma. Primeiramente e acima de tudo, comparadas aos adultos, as crianas so mais susceptveis a mltiplas e mais graves leses recebendo a mesma fora em qualquer traumatismo. Essa fora mais amplamente distribudas atravs dos seus corpos, frequentemente resultando em danos mais significativos aos rgos internos, algumas vezes sem sinais externos. Alm disso, a area de superfcie proporcionalmente maior em relao ao seu peso corporal os expe a uma perda de calor significativa e a subsequentes efeitos negativos secundrios. Esses efeitos incluem a diminuio da funo cardaca, da inotropismo cardaco, da contratilidade do ventrculo esquerdo, da resposta a catecolaminas, da funo plaquetria, do clearance heptico e renal de drogas, alm de aumentar a demanda metablica que potencializa a acidose metablica. O conhecimento ou o acesso a um grfico dos valores normais dos sinais vitais divididos pela idade facilita o reconhecimento da criana criticamente lesionada. Mltiplas plataformas online e via tablets eletrnicos ou servios celulares acessam essa informao em tempo real durante a ressuscitao no trauma. A presso sangunea no est listada a ajudar a reforar a capacidade do paciente peditrico de manter a presso sangunea normal a despeito da perda significativa de ate 25% a 30% do volume total de sangue. Mudanas na frequncia cardaca, frequncia respiratria, e perfuso perifrica

pode indicar iminente colapso cardiopulmonar e deve ser rapidamente monitorada ao longo do perodo de estabilizao do paciente. Por ultimo, quando lesionados, os pacientes peditricos tem significativamente maior necessidade energtica e calrica do que o normal. Sua extrao e consumo de oxignio, assim como o use de glicose mais elevado por quilograma do que os adultos. Portanto, a manuteno de oxigenao adequada e a considerao de precoce iniciao de lquidos com glicose so importantes no manejo da criana ferida.

INTRODUO AO ATENDIMENTO PRIMRIO DA CRIANA

A avaliao inicial e o exame dos pacientes peditricos no vastamente diferente daqueles dos adultos. Esse breve e focalizada avaliao necessria para excluir a presena de leses fatais e colocar em prtica intervenes que salvam vidas dentro de cinco minutos. Durante o exame primrio, os sinais vitais devem ser continuamente monitorados, permitindo a notificao precoce de perigo iminente para os pacientes. O exame primrio composto de A vias areas, B ventilao, C circulao, D incapacidade, E exposio, e F famlia. Se a qualquer tempo durante a avaliao inicial o paciente comea a deteriorar, o examinador deve reiniciar desde o principio cada passo novamente para estabilizar o paciente.

EXAME PRIMRIO

Vias areas

O manejo efetivo das vias areas desafiador devido s diferenas tanto anatmicas quanto fisiolgicas do adulto. Crianas ficam hipoxemicas muito mais rpido e, portanto, exigem uma preparao cuidadosa e de interveno rpida. Em pediatria, a abordagem efetiva das vias areas um componente critico da ressuscitao cardiopulmonar. A parada respiratria usualmente precede a para cardaca na criana. Durante a avaliao da via area da criana, a primeira prioridade garantir a sua perviedade. A criana pode falar? Ou ela est chorando? Se a voz parece abafada, o examinador pode considerer a presena de um corpo estranho na via oral e deve vasculhar a boca em busca de detritos, dentes e outros objetos. Alm disso, a evidencia de fraturas faciais ou leses traqueais devem ser lembradas como potenciais para a causa de vias areas complicadas. Uma vez que as vias areas estejam devidamente

limpas e a intubao seja eminente, as diferenas nas vias areas peditricas devem ser consideradas antes da intubao. A sequncia rpida de intubao conjuntamente com a sedao e um paralitico o cenrio ideal para o controle de vias areas. Antes de entubar um paciente de trauma peditrico, um plano de reserva deve ser traado. Embora a sequncia rpida de intubao seja segura e eficaz, especialmente em situaes emergentes, h momentos em que este mtodo falhar e um mtodo de reserva deve estar pronto para ser executado imediatamente, o que pode ser na forma de um complemento das vias areas supragltico ou de videolaringoscopia. Mais recentemente, h evidncias mostrando que, embora o tempo de intubao seja ligeiramente mais longo (36 segundo vs 23,8 segundo), a vdeo laringoscopia fornece uma viso melhor do que a laringoscopia direta das vias areas peditricas. Tem havido alguma controvrsia em torno do uso consistente da presso cricide contnua (manobra de Sellick) durante a intubao. Embora este mtodo possa ser considerado durante a sedao e paralisia para auxiliar na reduo de aspirao gstrica, deve ficar a critrio do mdico que est intubando, uma vez que iniciada a manipulao das vias areas por causa do risco significativo de obstruo e do atraso no posicionamento do tubo se no for usado habilmente. Na via area peditrica, preciso to pouco quanto 0,2 libras de fora para obstruir as vias areas, assim, devem ser tomadas medidas cuidadosas ao manipular a cricide externamente. Consideraes da coluna cervical com intubao Ao se entubar um paciente peditrico que foi envolvido em trauma, deve-se ter uma ateno contnua imobilizao da coluna cervical durante o procedimento. Durante a intubao deve haver o mnimo de movimento do pescoo. mais til uma outra pessoa segurar a cabea linearmente, fazendo a imobilizao da coluna cervical, enquanto a parte dianteira do colar cervical liberada para permitir a manipulao da mandbula. Muitas vezes, esta uma situao onde videolaringoscopia considerada como primeira linha, no entanto, um pequeno estudo de caso prospectivo em 2012 revelou uma diminuio da viso da entrada da glote quando usado em precaues coluna cervical. Escolhendo o equipamento O tamanho do tubo endotraqueal (ET) deve ser determinado por uma fita baseada no comprimento ou pelo clculo com base na idade: Sem balonete: 4 + (idade em anos/4) Com balonete: 3.5 + (idade em anos/4) importante preparar tubos de ET tanto a um e meio do tamanho maior e um meio do tamanho menor antes de se iniciar a intubao. Ao considerar um laringoscpio, a lmina reta geralmente preferida para crianas menores de 2 anos de idade, devido

sua capacidade de manipular a epiglote. Alm disso, a lmina reta pode ser mais til em situaes em que h preocupao com a leso coluna cervical, pois resulta em menos movimento do pescoo. A profundidade de posicionamento mais precisamente calculada multiplicando o tamanho do tubo por 3, resultando na colocao correta de mais de 80% das vezes. Imediatamente aps a colocao, os mtodos tpicos de confirmao de colocao do tubo ET devem ser concludos, como a expansiblidade simtrica e os sons de respirao, o ar passando no tubo ET, a ausncia de sons gstricos com ensacamento, e a mudana de cor na capnografia por mtodo colorimtrico. No h substituto para a visualizao direta do tubo ET passando pelas cordas e um paciente descompensado deve ter sempre a colocao das vias areas reavaliada. A considerao da capnografia ao fim da expirao para a confirmao mais precisa do posicionamento correto contnuo est se tornando uma parte da prtica regular de monitoramento ininterrupto para pacientes entubados. Com ou sem balonete? Aps o perodo de recm-nascido, um tubo endotraqueal com balonete uma opo segura para o gerenciamento de vias areas. Em alguns casos, a colocao de um tubo com balonete favorvel porque ajuda a reduzir o risco de aspirao, permite a gesto do inchao das vias areas, e ajuda aqueles que podem requerer maiores configuraes do ventilador. Esta prtica apoiada pelas diretrizes de Suporte Avanado de Vida Peditrico da American Heart Association. Tradicionalmente, os tubos ET sem balonete foram preferidos para crianas com menos de 8 anos de idade, porque no havia preocupao com o dano isqumico induzido pela presso do manguito sua mucosa traqueal, principalmente devido em parte cartilagem cricide sendo a parte mais estreita das vias areas, em oposio a dos adultos onde a parte mais estreita a das cordas vocais. Vrios estudos tm mostrado, no entanto, que no h um aumento no estridor ps-extubao, na necessidade de epinefrina racmico, ou de complicaes em longo prazo quando os tubos com balonetes so usados no controle das vias respiratrias peditricas. importante manter a presses dos balonetes no superiores a 20 mmH2O a 25 mmH2O para evitar o dano das vias areas de um paciente.

Respirao e Ventilao

A avaliao da respirao e da ventilao de pacientes com trauma comea com a observao do pescoo e no peito. Observaes especficas para a inspeo incluem desvio traqueal, movimento anormal da parede torcica, uso de msculos acessrios e leses da parede torcica. A identificao destes sinais aponta o reconhecimento das seguintes leses que ameaam a vida: pneumotrax hipertensivo, trax instvel,

insuficincia respiratria iminente e leso cardiotorcica, respectivamente. medida que o examinador passa por esta parte da avaliao de trauma, pode ser necessria uma ao antes de avanar para o prximo para enfrentar as condies de risco de vida. Consideraes ao manejar a respirao e a ventilao em pacientes com trauma peditricos so: Consideraes fisiolgicas na respirao peditrica Frequncia respiratria: dependente da idade. Uma tabela com os valores normais deve estar prontamente disponvel para o examinador. O aumento do tnus vagal: tendncia a resultar em bradicardia com a manipulao lmina da lngua. No prtica habitual, no entanto, pode se fazer o pretratamento com atropina para intubao. Volumes correntes menores de ar: para todas as crianas, definir volumes correntes iniciais em 6-8 mL / kg. A definio cuidadosa do ventilador ajuda a evitar barotrauma iatrognico. Capacidade residual funcional menor: as crianas tm pouca reserva intrapulmonar de oxignio e tornam-se hipxicas mais abruptamente do que os adultos. A pr-oxigenao ideal com AMBU e a oxigenao passiva com uma cnula nasal ajudar a evitar esse fenmeno. Alm disso, a cnula nasal deve permanecer no local por oxigenao passiva, enquanto entubar. Maior metabolismo do oxignio: leva a um menor tempo seguro de apnia. Fadiga respiratria: crianas so respiradores diafragmticos basicamente. Eles no possuem a musculatura da parede torcica para auxiliar na respirao e, portanto, a fadiga ocorre mais rapidamente. O posicionamento de extrema importncia. Alinhamento anatmico para ambas as precaues coluna cervical e a posio sniffing so preferenciais; a hiperextenso muitas vezes leva obstruo. Manobras da mandbula ajudam a abrir as vias areas em crianas que no respondem. Considere a colocao de via area oral para levantar os tecidos moles da lngua e da faringe para ajudar com ventilao com AMBU.

Ventilao com AMBU a ventilao com AMBU um mtodo temporrio de pacientes peditricos, que comumente usado em ambientes pr-hospitalar e tem se mostrado ainda mais eficaz do que a intubao para provedores de servios de emergncia mdica. importante assegurar o tamanho adequado, e o mtodo utilizado para reduzir o risco de barotrauma nos pacientes. Todas as unidades de AMBU peditricos devem estar equipados com uma vlvula pop-off de segurana, juntamente com um manmetro que limita a presso inspiratria de pico entre os 35 cm H2O e 40 cmH2O por respirao. Cada respirao administrada deve ser apenas o suficiente para fazer a elevao do trax. A mscara s deve cobrir a boca e o nariz para assegurar uma vedao adequada. Alm disso, a utilizao de uma via area orofarngea particularmente til em crianas

com macroglossia ou hipertrofia tonsilar. Para selecionar o tamanho correto da cnula oral, segure-a ao longo do lado do rosto da criana com o seu inicio no canto da boca. A extremidade oposta da via area orofarngea deve atingir o ngulo da mandbula. Com a utilizao tima de ventilao com AMBU, as crianas podem ser ventiladas durante longos perodos de tempo, se necessrio, ou at que a via area mais definitiva seja estabelecida. Finalmente, uma vez que a via area seja estabelecida e a criana colocada no ventilador, importante compreender o dano potencial que hiperoxemia apresenta psintubao. Em estudos recentes em adultos, tem sido demonstrado que a hiperoxemia aumenta significativamente o risco de mortalidade em pacientes hospitalares. Quando posteriormente estudado em crianas, no entanto, um grupo de pesquisadores no encontrou a diferena na mortalidade com hiperxia aps a parada cardaca. Hiperoxemia susceptvel de ser estudada de forma mais ampla no futuro e deve continuar a ser uma considerao ao manejo de pacientes peditricos entubados.

Circulao

Avaliao da circulao e seu status de volume dos pacientes peditricos envolve o exame de pulsos centrais e perifricos, cor da pele e enchimento capilar. A presso arterial no uma medida inicial da circulao porque os pacientes peditricos tm medidas compensatrias excelentes que permitem a manuteno da presso arterial, mesmo em face da perda de volume significativo. Tais medidas incluem um aumento da frequncia cardaca e da resistncia vascular sistmica para auxiliar no shunting central. Quando estes falham, porm, as crianas convertem rapidamente de compensadas para descompensadas, choque e risco de insuficincia cardiopulmonar completa. Sinais de choque descompensado em pacientes peditricos incluem extremidades plidas e frias, pulsos perifricos fracos, pele manchada/ciantica, estado mental alterado, e enchimento capilar retardado. A evaso do choque descompensado possvel com ateno aos sinais e sintomas especficos que so agressivamente abordados nesta avaliao inicial. Durante o tratamento de choque em pacientes peditricos, til entender ao tipo de choque. Existem trs tipos de choque em pacientes traumatizados: hemorrgico, cardiognico e distributivo. O choque hemorrgico pode se manifestar com sangramento externo ou interno. De qualquer maneira, at que a origem da perda de sangue seja identificada, temporariamente comprimida e, em seguida parada, outros esforos de ressuscitao minimamente melhoram o estado clnico do paciente. O choque cardiognico pode ocorrer no contexto de trauma torcico grave de contuso cardaca ou ruptura e inibir o corao de bombear normalmente. Finalmente, choque distributivo tipicamente ocorre em situaes de m circulao, como resultado de

qualquer obstruo de retorno ou a perda do tnus vascular na definio de leses da medula espinal. Em cada um destes tipos de choque, lquidos ou produtos de ressuscitao semelhantes ao sangue so necessrios em conjunto com intervenes especficas para tratar leses dos doentes. Devido ao choque hemorrgico ser mais comum no trauma, a interveno inicial deve comear com 20mL/kg de fluidos isotnicos em bolus intravenosos/intraosseos para reanimao. Se resposta significativa no foi alcanada aps 2 esquemas de 20mL/kg em bolus, deve-se fazer a reavaliao e considerar o concentrado de hemcias (10-20 mL / kg) a seguir. O objetivo geral melhorar a oferta de oxignio e reduzir o consumo para reverter o estado de choque.

Incapacidade

A rpida identificao de dficits neurolgicos ocorre durante a parte D incapacidade da pesquisa primria. O uso dos Escala de Coma de Glasgow (ECG) ou outra ferramenta de avaliao neurolgica validada a maneira mais rpida para concluir essa avaliao. O programa de Suporte Avanado de Vida em Pediatria da American Heart Association recomenda o uso da escala AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Este mnemnico significa diminuio dos nveis de conscincia: alerta, responde a voz, responde dor, e sem resposta. Deve-se reconhecer tambm que o estado mental de uma criana pode ser drasticamente afetado pela hipoglicemia neste cenrio. Avaliao de rpida, cabeceira, da glicose e sua correo pode ajudar a avaliar com preciso a incapacidade neurolgica de uma criana.

Exposio

A fim de examinar adequadamente os pacientes de trauma peditrico, estes devem ser totalmente despidos, rolados e exaustivamente analisados na procura por quaisquer danos ocultos. Essa avaliao uma potencial causa para a hipotermia e perda de calor, a ateno para o cuidado de manter a normotermia fundamental, o que pode ser feito atravs do uso de cobertores quentes, oxignio umidificado quente, a temperatura ambiente quente no quarto, e fluidos de ressuscitao aquecidos.

Familia

Na reanimao e avaliao de crianas, deve ser dada a famlia a oportunidade de estar presente na sala com a sua criana. Em geral, as crianas no lidam bem com desconhecidos, e ambientes barulhentos e assustadores. Devido ao departamento de trauma e emergncia ser geralmente todas estas coisas, a avaliao das crianas pode ter resultado alterado. Ao permitir que a famlia esteja presente, os mdicos de emergncia permitem conforto e orientao dirigida criana a partir da famlia, proporcionando uma avaliao mais precisa do estado mental. Famlias relatam que desejariam estar presentes durante a ressuscitao de seu filho e o recomendariam a outras famlias quando refletindo sobre sua experincia. Na verdade, a sua presena tem mostrado ser benfica para o paciente e para a sua famlia em processo de luto. importante, contudo, que haja uma pessoa na sala que sirva como base de apoio para a famlia. O servio social, o capelo e o pediatra da criana pode ser til nesta funo. Estes indivduos podem ser fundamentais para ajudar a famlia a saber o que est acontecendo, onde pode ficar, quando eles podem tocar seus filhos, e todas as outras perguntas que surgem durante a reanimao. Polticas e procedimentos preexistente sobre a presena da famlia devem ser considerados em qualquer servio de urgncia que tem o potencial de avaliar pacientes com trauma peditrico. Conforto e a experincia do mdico assistente tm demonstrado ser as principais barreiras para a implementao desta prtica.

INTRODUO AO ATENDIMENTO SECUNDRIO DA CRIANA

Aps a avaliao primria e a estabilizao do paciente peditrico traumatizado, a segunda parte da avaliao serve para examinar completamente o paciente, da cabea aos ps. Leses especficas so discutidas com recomendaes sobre testes clnicos e tratamento.

Traumatismo craniano

traumas cranienceflicos peditricos contabilizam cerca de 600 mil atendimentos em departamentos de emergncia e 7.400 mortes por ano nos Estados Unidos, tornando-se a principal causa de morte em crianas de 0 a 18 anos. Felizmente, a maioria dessas leses traumticas no so fatais. A avaliao de pacientes peditricos com traumatismo craniano relatado deve ser rigorosa e sistemtica, porque os pacientes nesta faixa etria podem no apresentar os sintomas normalmente encontrados em seus correspondentes

adultos com ferimentos na cabea. O objetivo de uma abordagem sistemtica a de limitar o nmero de tomografias desnecessrias realizadas em crianas pequenas, sem esquecer as leses clinicamente significativas. Como acontece em qualquer avaliao, a histria do paciente de emergncia e o exame fsico devem orientar o seu seguimento. importante para os mdicos saber o mecanismo de leso do paciente, especialmente em crianas mais jovens, que so prverbal. A maioria dos traumas na cabea peditricos so causados por quedas, enquanto que acidentes com veculos automotores (MVCs) e leses de pedestres correspondem a pouco menos de 20% de cada um desses tipos de leses. A altura da qual e o tipo de superfcie em que ele ou ela caiu so importantes fatores prognsticos. Tambm importante perguntar se uma criana envolvida em um MVC foi devidamente contida em um assento de carro de tamanho apropriado ou assento comum. Por ltimo, o trauma no acidental (NAT) em leses na cabea deve sempre ser considerado, especialmente em recm-nascidos e bebs. Os pacientes peditricos so mais vulnerveis s foras do trauma na cabea por vrias razes. Em primeiro lugar, o tamanho relativo da cabea de um paciente peditrico em comparao com o tronco os faz mais vulnerveis a elevar o torque ao longo do eixo da coluna espinhal. Crianas menores de 2 anos de idade tm mais flexibilidade no seu crnio, especificamente devido s suturas que podem no estar completamente fundidas ainda, representando o elevado nmero de leses intraparenquimatosas sem fraturas associadas no crnio. Finalmente, o crebro peditrico mais vulnervel a leso de cisalhamento porque menos mielinizado e subdesenvolvido em relao ao tamanho do crnio. O exame fsico deve ser centrado na avaliao do estado neurolgico do paciente, juntamente com qualquer leso extracraniana bvia na cabea ou no pescoo. Defeitos neurolgicos focais, incluindo pupilas no reativas, a ausncia de reflexo de vmito ou corneano, e qualquer anormalidade motora ou sensorial, dever aumentar a suspeita do examinador de uma leso intracraniana. Hematomas no couro cabeludo Nonfrontal so particularmente preocupantes. Qualquer hematoma temporal, parietal ou occipital no couro cabeludo pode ser um indicativo de uma anormalidade intracraniana, especialmente em crianas com menos de 2 anos de idade. Em um estudo de leses na cabea nesta faixa etria, 93% das crianas com leses cerebrais tinham hematomas associados no couro cabeludo. Em crianas menores, os mdicos devem palpar a fontanela anterior, que geralmente fecha em aproximadamente 1 ano de idade. Qualquer evidncia de plenitude fontanela anterior ou abaulamento deve aumentar a suspeita de presso intracraniana elevada, como resultado de uma hemorragia. Mesmo na populao peditrica, as subcategorias etrias com base em marcos do desenvolvimento mudam a abordagem ao trauma. Especificamente, as crianas menores de 2 anos apresentam uma variedade de desafios aos examinadores. Primeiro, as crianas desta idade no so tipicamente capazes de expressar uma histria exata do evento traumtico. A ansiedade ao estranho est no auge entre 6 meses e 2 anos de

idade, fazendo com que o exame fsico fique particularmente difcil. Alm disso, as diferenas anatmicas (discutidas anteriormente) predispem as crianas com menos de 2 anos de idade a leses intracranianas desde sutis at a sem achados ao exame fsico. A ECG tambm tem uma utilidade limitada na populao peditrica mais jovem, pois se baseia na capacidade de um paciente de compreender e cooperar com as instrues do examinador. Com o intuito de diminuir a quantidade de exposio radiao desnecessria para as crianas, um estudo de coorte prospectivo foi publicado em 2009 estabeleceu diretrizes clnicas para o uso da TC no contexto de traumatismo craniano peditrico. Este conjunto de regras, conhecido como o Rede de Pesquisa de Pronto Atendimento Peditrico Aplicado (PECARN) diretrizes de traumatismo craniano, foi desenvolvido entre 2004 e 2006, depois de avaliar 42.412 pacientes com idades entre 0 e 18 anos, com leses traumticas na cabea dentro de 24 horas de sua apresentao. A Tabela 5 apresenta os resultados deste estudo de referncia e fornece diretrizes para a realizao de uma tomografia computadorizada com base na sintomatologia. Estas regras no devem compensar gestalt mdico e experincia. Tomografia computadorizada tambm deve ser considerada se a criana tem alguma condio pr-existente que aumenta o risco de uma hemorragia intracraniana, incluindo hemofilias, uma malformao arteriovenosa conhecida, uso de anticoagulao e a presena de equipamentos que a habitam, como uma derivao ventrculo-peritoneal. A Tabela 5 lista as indicaes para a obteno de uma tomografia computadorizada para avaliar a hemorragia intracraniana com base nas diretrizes traumatismo craniano PECARN. As crianas que no atendem a esses critrios de tomografia computadorizada imediata, mas que tm um risco intermedirio de uma leso intracraniana aguda devem ser observadas durante 4 a 6 horas, em um departamento de emergncia. Se um paciente tem algum sintoma de piora clnica durante o perodo de observao, uma tomografia computadorizada deve ser obtida naquele momento. Uma parcela significativa de crianas que sofreram traumatismo craniano isolado enviada para casa direto do departamento de emergncia aps uma tomografia normal ou um perodo de observao adequado. Antes da alta, os pacientes devem ser facilmente despertados e devem ter o exame neurolgico normal. O examinador deve ter como base a informao dos pais do paciente para comparao com o estado mental atual da criana. A criana tambm deve ser capaz de tolerar lquidos orais sem vmitos antes da alta. Finalmente, deve-se fornecer precaues estritas e especficas de retorno para os pais caso haja qualquer alterao no estado mental da criana ou outra preocupao. O fornecedor tambm deve tentar estabelecer o acompanhamento com o pediatra de rotina do paciente antes da alta da criana. No cenrio de uma concusso, no h necessidade de instruir os pais para acordarem seu filho do sono aps a alta. Recentemente, aumentou-se o foco em concusses e suas sequelas. As concusses so definidas pela Academia Americana de Neurologia como qualquer perturbao da funo neurolgica e estado mental induzida pelo trauma, ocorrendo com ou sem a

perda real de conscincia. Elas podem apresentar se de forma semelhante a leses intracranianas secundrias a um acontecimento traumtico. Normalmente, os pacientes com uma concusso apresentam uma dor de cabea e amnsia. Vmito no incomum. Estes sintomas so geralmente de curta durao e, muitas vezes, desaparecem espontaneamente. A tomografia computadorizada no est indicada na presena de sintomas de concusso simples. Em qualquer traumatismo craniano peditrico, o examinador deve considerar o trauma no acidental (NAT), o que especialmente verdadeiro em crianas com menos de 1 ano de idade, porque estes pacientes mais vulnerveis e seus achados fsicos da leso podem ser mais obscuros. importante para os examinadores obter um histrico detalhado e realizar um exame fsico completo com a criana completamente despida. O examinador deve determinar se o mecanismo relatado compatvel com a leso da criana dada a idade da criana e correlacionando seus marcos de desenvolvimento. Classicamente, o padro de leso associada com traumatismo craniano no acidental inclui hemorragias subdurais, hemorragias retinianas e leso cerebral difusa. O examinador deve ser criterioso e buscar outras leses em uma criana com suspeita de NAT, pois cerca de 20% a 50% das crianas com traumatismo craniano abusivo tem fraturas sseas extracranianas. A Academia Americana de Pediatria recomenda um exame do esqueleto completo em qualquer criana com menos de 2 anos de idade com suspeita de NAT. Entre as idades de 2 e 5 anos, a utilidade de um exame do esqueleto diminui, mas ainda pode fornecer informaes teis, se h a presena de qualquer leso consistente com o abuso. H pouco valor na obteno de um exame do esqueleto em crianas maiores de 5 anos de idade, porque estas crianas so, muitas vezes, verbais e podem expressar reas especficas de dor ou leso. O quadro 2 apresenta os filmes radiogrficos especficos a serem obtidos em uma pesquisa do esqueleto, conforme descrito pelo American College of Radiology. Em todos os casos de suspeita de NAT, os mdicos devem ser pr-ativos em envolver os recursos apropriados, incluindo Child Protective Services.

Leso de Coluna Cervical

A estabilizao, avaliao e a palpao posterior da coluna cervical so de extrema importncia num trauma peditrico. Leses de coluna cervical so raras em crianas, embora elas devam ser consideradas e devidamente avaliadas em um departamento de emergncia. H aproximadamente 1.100 leses peditricas da coluna vertebral por ano nos Estados Unidos. A maioria das leses atribuda a um pequeno nmero de mecanismos, que so principalmente dependentes da idade. MVCs compem o maior percentual de leses

peditricas da coluna cervical em todas as faixas etrias, enquanto que esportes de contato tornam-se um percentual mais significativo de leses da coluna cervical em crianas com mais de 8 anos de idade. Diferenas anatmicas na coluna cervical do paciente peditrico Leses coluna cervical em crianas variam de suas correspondentes adultos devido s diferenas anatmicas. Especificamente, crianas com menos de 8 anos de idade so mais suscetveis a leses da coluna cervical superior. Essas diferenas anatmicas so ilustrados no Quadro 3. Certas populaes peditricas tambm tm predisposio gentica para leses de coluna cervical. At 15% das crianas com sndrome de Down tm instabilidade atlantoaxial ao longo da interface de C1-C2. Doenas genticas menos comuns, incluindo a sndrome de Klippel-Feil e sndrome de Morquio, tambm tm um risco aumentado de leso de coluna cervical. A coluna cervical no est totalmente madura at cerca de 16 anos de idade em crianas desenvolvimento normal. A avaliao inicial da coluna cervical peditrica Qualquer criana envolvida em um trauma com o potencial de uma leso na coluna cervical deve ser tratada como se a leso existesse at que se prove o contrrio, atravs de exame fsico ou radiografia. A coluna cervical devem ser adequadamente imobilizada o mais rapidamente possvel, de preferncia em cenrio pr-hospitalar. A falta de imobilizao da coluna cervical durante a ressuscitao e o transporte levou a dficits neurolgicos em cerca de 3% a 25% dos pacientes com leso medular. Se a preocupao existe aps a avaliao inicial de uma leso da coluna cervical, os pacientes devem permanecer imobilizados at que a leso seja excluda clnica e radiograficamente. O Quadro 4 ilustra as indicaes para imobilizao da coluna cervical. Colares cervicais peditricos esto disponveis em vrios tamanhos ideais para imobilizao do pescoo em uma posio neutra. A cabea da criana deve ser colocada em posio supina relativa ao seu dorso e posicionada corretamente em decbito dorsal. As diretrizes de Suporte Avanado a Vida no Trauma (ATLS) definem a posio neutra como "em decbito dorsal sem rotao ou flexo da coluna vertebral." Determinar uma leso da coluna cervical difcil nas crianas, especialmente aqueles que so incapazes de contar uma histria confivel. O protocolo ATLS deve ser seguido em todos os casos de trauma, com avaliao da coluna cervical ocorrendo na avaliao secundria. Leses da medula espinal, em sua maioria, so resultado da compresso direta sobre a prpria medula ou ruptura da medula por uma vrtebra fraturada ou subluxada. Os sintomas de uma leso na coluna cervical so extremamente variveis. Queixas neurolgicas podem ser vagas ou transitrias. Em alguns casos, as crianas com leses na medula espinhal so assintomticos. A avaliao de uma leso da coluna

cervical no exame fsico concentra-se em sinais vitais, exame do pescoo e exame neurolgico. Uma criana que se apresenta com apneia ou hipoventilao pode ter danos no nervo frnico (C3-C5), que controla o movimento do diafragma. Choque medular, tambm conhecido como choque distributivo, pode ser o sinal de apresentao em alguns casos de leso medular, com hipotenso e bradicardia mais comumente encontrados no exame. O exame fsico completo deve centrar-se sobre o pescoo e a avaliao neurolgica. A coluna cervical deve ser palpada abaixo da linha mdia. Isso pode ser feito de forma segura com a remoo do colar cervical, no entanto, recomendado que um segundo examinador segure a cabea do paciente em posio neutra durante o exame. Deformidades da linha mdia ou ponto de tenso so preocupantes na avaliao de uma leso de coluna cervical. Em segundo lugar, o exame neurolgico completo parte integrante da avaliao de uma leso da medula espinal. Dficits sensoriais isolados so muito mais comuns do que os dficits motores. Tambm importante avaliar e documentar o tnus muscular, a fora muscular e os reflexos profundos. Em pacientes com sinais vitais anormais e um exame neurolgico anormal, um exame retal pode ajudar a excluir choque medular. A falta de um reflexo bulbocavernoso indicativa de uma leso que levou ao choque medular. Este reflexo particular provocado e medido, apertando a glande do pnis ou puxando um cateter Foley enquanto monitora o tnus do esfncter anal. A avaliao das crianas com uma leso na coluna cervical um desafio para os examinadores. Devido probabilidade de um mecanismo de alto, causando a leso, as crianas muitas vezes tm medo e no cooperam durante o exame fsico mdico. importante que os mdicos usem os recursos disponveis para examinar cuidadosamente os pacientes. Tcnicas de manejo da dor precoces e agressivas, incluindo o uso de opiides intranasais ou intravenosos, permitem que os profissionais forneam analgesia adequada ao avaliar leso de uma criana. Outros recursos, incluindo pediatras de rotina da criana, so valiosos quando disponveis, pois eles podem fornecer distrao e medidas reconfortantes aos pacientes. Finalmente, a famlia de um paciente deve ser autorizada a acompanhar a criana durante a avaliao, desde que no impeam o exame ou ressuscitao se necessria. Leses da coluna cervical comuns em trauma peditrico Dadas as diferenas anatmicas em pacientes peditricos, as apresentaes clnicas de leses da coluna cervical podem variar muito. Leses de hiperflexo so o tipo mais comum. Tais leses incluem a fratura da argila shoveler, que uma fratura de avulso de um nico processo espinhoso, normalmente localizado dentro da vrtebra cervical inferior. Fraturas de Clayshoveler so estveis, no entanto, a interconsulta com a neurocirurgia necessria em qualquer fratura vertebral. A fratura de lgrima outra fratura comum que ocorre quando extrema flexo leva um corpo vertebral a entrar em contato com o corpo vertebral abaixo. Este mecanismo especial leva a uma fratura do

corpo vertebral anterior inferior, semelhante a uma lgrima. A fratura teardrop da coluna cervical considerada instvel e pode apresentar sintomas medulares precoces, incluindo paralisia e perda da sensao de dor. Radiologia na avaliao de uma leso na coluna cervical Qualquer criana com suspeita de leso de coluna cervical deve ser submetida a avaliao radiogrfica. Muitas das regras de deciso de a imagem da coluna cervical no se aplicam para a populao peditrica. O Estudo Nacional de Utilizao da Radiografia de Emergncia deve ser aplicado com cautela para crianas com menos de 8 anos de idade, pois apenas 2,5% da populao do estudo estava sob a idade de 8 anos de idade e, portanto, no validado para este grupo etrio. Crianas pr-verbais so notoriamente difceis de limpar clinicamente porque o ambiente, estresse, e a natureza de suas visitas ao departamento de emergncia dificultam o alcance de um ambiente calmo. Alm disso, a deambulao no um preditor de leso de coluna cervical em pacientes peditricos. A regra canadense de coluna cervical a segunda conhecida regra de deciso clnica que fora validada na populao adulta, no entanto, este estudo em particular excluiu pacientes com menos de 16 anos de idade e, portanto, no pode ser aplicada para a maioria da populao peditrica. Se indicado aps a avaliao inicial, avaliao radiogrfica da coluna cervical do paciente deve incluir as incidncias AP, vistas odontoidal transtentorial lateral e de boca aberta. O plano crosstable laterais identificam cerca de 80% das fraturas, luxaes e subluxaes. Adicionando o AP e odontoidal com a boca aberta aumenta a sensibilidade da avaliao para cerca de 90%. As incidncias de flexo-extenso e oblqua fornecem informaes mnimas e no so recomendados. A TC aumentou a sensibilidade e especificidade para 98% ou mais para a deteco de fraturas ou leses de coluna cervical, mas no recomendada como modalidade radiogrfica inicial. As crianas tem risco muito maior de desenvolver a malignidade de tecidos moles, incluindo a pele e a tireoide, quando expostas radiao de uma tomografia helicoidal. A tomografia computadorizada tem lugar na avaliao de leses peditricos da coluna cervical em certos casos. A TC da coluna cervical deve ser obtida nos seguintes casos: radiografias simples inadequadas, resultados suspeitos em radiografias simples, fratura ou deslocamento visto em radiografias simples, ou se o examinador tem uma alta suspeita clnica de leso de coluna cervical. Ressonncia magntica (RM) o exame recomendado em qualquer paciente com sintomas neurolgicos persistentes e com radiografias ou TC normais. A ressonncia magntica mais sensvel para a identificao de leses, incluindo anormalidades de tecidos moles, hrnia de disco vertebral, leso ligamentar, ou da leso da medula espinhal aguda. A RM tem um uso limitado no quadro agudo, porque no facilmente disponvel, cara e tempo intensivo. Leses da medula espinhal sem anormalidade radiogrfica

Nem todas as leses da coluna cervical so detectados em uma radiografia simples ou TC. Leses da medula espinhal sem anormalidade radiolgica (SCIWORA) o termo usado para descrever leses na medula espinhal sem anormalidade radiogrfica. SCIWORA suspeita em pacientes com dficits neurolgicos transitrios, incluindo parestesia, dormncia ou paralisia, sem qualquer patologia encontrada em radiografias simples, radiografias de flexo-extenso, e / ou tomografia computadorizada. A RM diminuiu muito o nmero de casos, pois esta modalidade especial avalia melhor os componentes dos tecidos moles da coluna vertebral e recomendada em qualquer criana que apresenta dficits neurolgicos transitrios ou persistentes apesar de no ter anormalidades em outras modalidades de imagem. Queixas neurolgicas transitrias so especialmente preocupantes porque cerca de 25% das crianas com queixas ou dficits neurolgicos transitrios podem desenvolver sintomas permanentes que vo desde a paralisia completa at dficits neurolgicos distintos. As SCIWORA continuam a ser uma entidade controversa, com poucos estudos bem realizados ou a longo prazo que avaliem sua real incidncia e o resultado destas leses. A literatura atual sugere que mais provvel de ocorrer em crianas com menos de 8 anos de idade, com incidncia variando entre 4,5% e 35% das crianas com leses na medula espinhal.

Leso Cardiotorcica

No trauma peditrico, a leso torcica raramente ocorre e geralmente o resultado de mecanismos fortes que tendem a causar outras leses concomitantes. Em um estudo observacional, de 1990, apenas 4,4% das vtimas tiveram ferimentos traumticos intratorcicos. As leses mais comuns incluem contuso pulmonar (48%), pneumotrax, hemotrax, ou pneumohemotorax (39%) e fraturas de costelas (32%). Dessas crianas com leso torcica, 82% tinham outros sistemas envolvidos e significativamente maiores escores de gravidade do trauma. O trauma, geralmente a partir MVCs, responsvel pela maioria das leses torcicas. No entanto, leses penetrantes no peito muitas vezes resultam em maior mortalidade com ferimentos de projetil, tornando-se 60% dessas leses. No geral, a taxa de mortalidade para crianas com trauma torcico entre 15% e 26%. Consideraes anatmicas e fisiolgicas Padres de leso como resultado de trauma torcico em crianas so diferentes daqueles observados em adultos, principalmente devido s diferenas na anatomia e fisiologia peditrica (Box 5). O mais importante ainda que as crianas tm uma parede torcica mais complacente, que capaz de absorver e distribuir foras, resultando em menos fraturas de costelas como visto em seus homlogos em adultos. Por outro lado, devido a

isso podem frequentemente mascarar a leso grave subjacente porque os pacientes exibem sinais mnimos externamente. Alm disso, o mediastino muitas vezes mobilizado mais livremente, resultando em maior deslocamento com leso intratorcica, levando diminuio do retorno venoso para o corao e diminuio do dbito cardaco e subsequentemente hipotenso com o risco de colapso circulatrio completo. Em um estudo de 2002, pesquisadores procuraram por uma regra de deciso clnica para predizer leso torcica em crianas aps trauma contuso. Eles descobriram que os preditores significativos so presso arterial sistlica baixa, frequncia respiratria elevada, achados anormais no exame de trax, ausculta anormal, e uma pontuao ECG inferior a 15. Dos pacientes que revisados, 98% tinham pelo menos um desses fatores preditivos. Estes resultados devem ser usados para orientar a investigao laboratorial e radiolgica em pacientes traumatizados com suspeita de leso torcica. Avaliao diagnstica de leses cardiotorcicas Aps uma avaliao da historia e um exame fsico completo, estudos diagnsticos so o prximo passo na identificao de leses de um paciente. Existe um uso crescente de TC em crianas para avaliar a configurao de trauma. Como resultado, h tambm uma preocupao crescente de que a TC desnecessariamente usada em demasia na avaliao traumtico, especialmente tendo em conta a preocupao com a exposio excessiva a radiao em uma idade jovem. Ao considerar um trauma torcico especificamente, h evidncias significativas de que uma radiografia simples de trax continua a ser uma ferramenta de rastreio eficaz para leso significativa em pacientes peditricos. Recomenda-se que a tomografia computadorizada de trax no seja a principal ferramenta de imagem, mas sim um complemento para avaliao clnica e de imagem da radiografia simples. Outras modalidades a terem seu uso considerado para avaliar o trauma torcico em crianas incluem ECG, troponinas cardacas, e uma vista cardaca no ultrassom cabeceira atravs do FAST. O ECG deve ser considerado em qualquer criana com trauma anterior do trax, fratura do esterno, ou qualquer arritmia. No cenrio de uma possvel contuso cardaca, os nveis de troponina cardaca e um ECG de 12 derivaes so teis, embora no sejam recomendados rotineiramente. Em um estudo recente, pacientes estveis com suspeita de trauma intratorcico com os nveis de troponina normais e ECG normais tiveram incomumente leso miocrdica significativa, no entanto, esta no uma prtica comum na maioria dos centros de trauma peditrico. Alm disso, o exame FAST cabeceira pode revelar um tamponamento cardaco e, nas mos de um ultrassonografista qualificado, um pneumotrax. Leses cardiotorcicas especficas comuns no trauma peditrico Leso diafragmtica Embora seja um evento raro em pacientes peditricos, uma leso diafragmtica pode resultar em deteriorao rpida e insuficincia respiratria, se no for rapidamente tratada. Muitas vezes, essa leso um preditor de outras leses graves

associadas ao trauma. Essas crianas muitas vezes se apresentam com dor no peito e taquipneia, mas tendem a externar sinais de ferimentos com exceo daqueles causados por uma leso penetrante que sugere o envolvimento diafragmtico. Em geral, essa leso facilmente identificada na radiografia do trax simples onde as alas intestinais so vistas de cima do diafragma, a ponta da sonda nasogstrica se encontra acima do diafragma, ou hemidiafragma aparece elevado ou obscurecido. O tratamento definitivo requer interveno cirrgica. Portanto, o foco em um departamento de emergncia deve incluir a reanimao, controle de via area definitiva, descompresso gstrica e estabilizao de outras leses. Asfixia traumtica Sendo uma leso nica e rara na populao peditrica, a asfixia traumtica ocorre como resultado do aumento da complacncia da parede torcica peditrica. Tipicamente, esta entidade precedida de um acentuado aumento na presso intratorcica pela compresso direta do peito em conjunto com profunda inspirao contra a glote fechada, o que ocorre em leso por esmagamento. Este aumento dramtico na presso transmitido diretamente para a veia cava superior e inferior, resultando em significativas petquias faciais e no pescoo, cianose, hemorragia subconjuntival e edema facial. Ocasionalmente, envolvimento neurolgico e ocular visto em casos graves. Os achados neurolgicos incluem alterao do estado mental, leses do plexo braquial, e coma, embora os achados oculares, incluindo hemorragias na retina, humor vtreo, ou do nervo ptico, possam resultar em perda de viso. De modo geral, esta leso no resulta em morbidade e mortalidade significativas, mas muitas vezes associada a outras leses graves. O tratamento envolve a elevao da cabeceira da cama e a abordagem das outras leses associadas. Contuso cardaca Esta entidade, descrito quase que exclusivamente em trauma peditrico, uma combinao de fibrilao ventricular e morte sbita cardaca secundrias a um impacto sbito na parede anterior do trax. Frequentemente ela descrita em associao com morte sbita cardaca, que ocorre aps o impacto direto contra o peito durante a prtica de esportes, especialmente beisebol. De acordo com o National Commotio Cordis Registry, as vtimas tm idade mdia de 15 anos, com predominncia do sexo masculino 95%, e so frequentemente atingidos no peito com projteis, em vez de contato corporal contundente. Embora geralmente seja um evento fatal, a taxa de sobrevivncia subiu para 35% na ltima dcada devido melhoria da conscincia pblica, o aumento da disponibilidade de desfibriladores externos automticos, e ativao precoce de socorristas. H vrios fatores que contribuem para o risco de contuso cardaca. Estes se relacionam com o tempo, o local e a velocidade do impacto na parede torcica. O mais importante que existe apenas uma janela de 20-40 milissegundos durante o ciclo cardaco em que o trauma pode resultar em fibrilao ventricular. A contuso cardaca melhor diagnosticada pelo cenrio clnico apropriado, dados de ECG demonstrando fibrilao ventricular e a ausncia de dano estrutural do corao em estudos subsequentes aps a ressuscitao.

Um estudo em 2006 que visou averiguar a eficcia dos protetores da parede torcica comercialmente disponveis na preveno de contuso cardaca. Infelizmente, verificouse estes protetores eram majoritariamente ineficazes na preveno da fibrilao ventricular nos modelos sunos. Um estudo de 1998, contudo, descobriu que a probabilidade da fibrilao ventricular foi proporcional ao grau de dureza da bola, com bolas suaves proporcionando segurana e o menor risco de fibrilao ventricular. Como resultado, tem sido recomendado que sejam usadas idades apropriadas no basebol para ajudar a reduzir a incidncia deste evento potencialmente fatal.

Trauma abdominal fechado

O trauma abdominal contuso em pacientes peditricos a terceira causa principal de morte traumtica, atrs somente de ferimentos na cabea e no peito. O mecanismo de trauma abdominal fechado especialmente importante na populao peditrica, pois certos mecanismos muitas vezes se correlacionam com leses especficas. Colises de trnsito so a causa mais comum de trauma abdominal fechado letal neste grupo etrio. A mortalidade destes acontecimentos traumticos diretamente proporcional ao nmero de rgos intra-abdominais lesionados. As crianas so naturalmente mais suscetveis a graves leses intra-abdominais por causa de sua estrutura anatmica. As crianas tm maiores rgos slidos, menor quantidade de gordura subcutnea abdominal protetora e da musculatura, alm de costelas mais flexveis e um tronco menor, permitindo a ampla transmisso de fora significativa. A extenso da leso em uma criana com trauma abdominal fechado muitas vezes difcil de determinar. Geralmente, os pacientes com trauma abdominal grave tambm apresentam outras leses traumticas, que atrapalham a obteno de uma histria detalhada. As crianas que apresentam leses traumticas bvias devem ser consideradas como tendo uma leso intra-abdominal, at que se prove o contrrio, isto especialmente verdade em pacientes que esto hemodinamicamente estveis. importante lembrar que a avaliao do abdome parte da pesquisa secundria e exames seriados do abdome ajudam na avaliao contnua. O exame fsico parte importante da avaliao do trauma abdominal e pode fornecer pistas para os mdicos sobre leses especficas que podem ser potencialmente fatais. Na avaliao inicial, os sinais vitais de um paciente devem ser obtidos. Uma criana encontrada taquicrdica, hipotensa, ou taquipneica pode ter leses intra-abdominais significativas. Em crianas que esto hemodinamicamente estveis, o exame fsico pode fornecer pistas sobre possveis leses. importante que as crianas sejam despidas completamente para fazer uma anlise aprofundada, procurando especificamente

hematomas, marcas de pneus, ou quaisquer leses. Os pacientes com trauma abdominal presumido e posterior distenso abdominal devem ter uma sonda orogstrica ou nasogstrica colocada para descompresso abdominal. O que, melhora a capacidade ventilatria da criana e diminui o risco de aspirao. Qualquer equimose da parede abdominal deve aumentar muito a suspeita de leso intra-abdominal grave. O sinal do cinto de segurana uma contuso transversal sobre a parte inferior do abdmen. Este padro de hematomas em particular pode ser associado a leses do intestino delgado, chance de fraturas de coluna lombar e, raramente, a leses da aorta abdominal. Um sinal de cinto de segurana pode estar presente em at 10% de colises de veculos a motor. Hematomas no flanco podem ser indicativos de leses de estruturas retroperitoneais, incluindo o rim. A tenso do abdmen tambm pode aumentar a probabilidade de prejuzo da estrutura subjacente, mas no ela confivel em crianas mais jovens. Leses esplnicas potencialmente perigosas podem se manifestar apenas por dor no ombro esquerdo, conhecido como sinal de Kehr. rgos macios, incluindo o fgado e o bao, so as estruturas mais comumente feridas no cenrio de trauma em crianas. Estes rgos so altamente vascularizados, e as leses podem causar perda significativa de sangue com descompensao rpida. Leses pancreticas so muito menos comuns do que as leses esplnicas ou hepticas, mas podem estar presentes, especialmente em pacientes com dor epigstrica. Leses de vsceras ocas so menos comuns que leses de rgos macios, mas potencialmente fatais. Por ordem decrescente, o jejuno, o duodeno, o clon e o estmago so as vsceras ocas mais comumente danificadas no trauma abdominal peditrico. Leses duodenais so frequentemente associadas com acidentes de bicicleta, especificamente pelo guido ao entrar em contato com a regio epigstrica e com o quadrante superior direito do abdmen. Os hematomas do duodeno ocorrem quando a estrutura comprimida contra a coluna vertebral, interrompendo momentaneamente o fluxo de sangue. Hematomas duodenais podem expandir, causando obstrues parciais ou completas do intestino delgado. Estas obstrues em particular podem se manifestar como vmitos biliares e muitas vezes ocorrem em 24 a 48 horas aps a leso. Hematomas duodenais e suas obstrues posteriores geralmente desaparecem com o tratamento conservador, incluindo suspeno de dieta oral, repouso intestinal, descompresso gstrica e nutrio parenteral. Alm do exame fsico, existem alguns testes laboratoriais e radiogrficos que podem ajudar os examinadores de determinar a extenso da leso abdominal subjacente. Durante a avaliao inicial, deve, idealmente, ser estabelecido um acesso intravenoso. Os testes laboratoriais, incluindo um hemograma completo, lipase, e o painel metablico completo (incluindo eletrlitos e provas de funo heptica), so particularmente teis. Outros testes laboratoriais, incluindo estudos de coagulao, e uma anlise de urina podem tambm ajudar os mdicos, mas no so to sensveis ou especficos para leses intra-abdominais. O hemograma completo fornece aos mdicos o volume sanguneo intravascular dos pacientes. A hemoglobina anormalmente baixa pode indicar hemorragia interna e necessidade de interveno emergente por cirurgies

peditricos ou radiologistas intervencionistas. O tipo de sanguneo e a prova cruzada tambm devem ser obtidos rapidamente, para no atrasar quaisquer potenciais cuidados cirrgicos. Transaminases elevadas se demonstraram sensveis e especficas na determinao da presena de leso intra-abdominal no trauma. Especificamente, os pacientes com aspartato aminotransferase (AST) superiores a 200 UI / L ou alanina aminotransferase (ALT) maior que 125 UI / L devem levantar a suspeita clnica de leso e garantir uma investigao mais aprofundada de seu abdmen com imagem. Enzimas do pncreas, tais como a amilase e a lipase, que no so sensveis para pancreatite aguda ou outras leses de rgos intra-abdominais. Elas so teis como parmetros de basais no acompanhamento do desenvolvimento de uma complicao de pncreas ou dor abdominal inexplicada em pacientes com trauma. Uma lipase elevada bastante especfico para leso pancretica, mas seu nvel elevado no uma indicao clara para realiza um exame de imagem, especialmente sem dor epigstrica. A urina outro teste de laboratrio obtido rotineiramente em pacientes traumatizados, e a presena de sangue macio pode indicar leso do sistema gnito-urinrio. Nenhum teste de laboratrio, quando usado sozinho, tem sensibilidade aceitvel ou valor preditivo negativo para a triagem de pacientes com segurana e eficcia depois de passar por trauma abdominal fechado. O mtodo radiogrfico padro ouro para a identificao de leses intra-abdominais aps um evento traumtico o TC abdominal com contraste intravenoso em pacientes hemodinamicamente estveis. O quadro 7 lista as indicaes para a obteno de um TC abdominal. Pacientes que esto hemodinamicamente instveis com suspeita de leso abdominal devem ser avaliados por um cirurgio imediatamente. O exame FAST outra modalidade muitas vezes usada no departamento de emergncia para avaliar se h lquido livre no peritnio e no pericrdio secundrios ao trauma. O exame analisa quatro locais especficos: bolsa de Morison (interface hepatorenal no quadrante superior direito), vista cardaca subxifoidea, interface esplenorenal e bexiga. O FAST positivo deve levar a obteno de uma TC abdominal com contraste intravenoso, se o paciente estiver hemodinamicamente estvel. Pacientes com exame FAST positivo e instabilidade hemodinmica devem ser submetidos avaliao cirrgica imediata. O FAST negativo no descarta leso grave intra-abdominal. Os pacientes com alta suspeita de leso de rgos slidos devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada abdominal (Quadro 7). Em crianas hemodinamicamente instveis com suspeita de leso intra-abdominal que so incapazes de ir a tomografia computadorizada, a lavado peritoneal diagnstico (LPD) pode ser til. A discusso da realizao de um LPD ao invs uma laparotomia emergente deve ser realizada com um cirurgio peditrico. O LPD muito menos invasivo do que a laparotomia. O LPD, contudo, menos especfico, no possibilita detectar leso retroperitoneal, tem efeitos colaterais potencialmente prejudiciais, e pode levar a uma laparotomia exploratria desnecessria porque muitas crianas com sangue intra-abdominal podem ser observadas de forma segura, sem interveno cirrgica. Por causa dos riscos acima mencionados e da disponibilidade de TC de alta resoluo, o

LPD tem a maioria caiu em desuso com a maioria dos cirurgies peditricos, ao avaliar a necessidade de uma cirurgia. O quadro 8 descreve as indicaes para laparotomia de emergncia em pacientes peditricos aps trauma abdominal fechado. Uma parcela substancial de crianas com trauma abdominal agudo gerida sem interveno cirrgica. As crianas que tm qualquer indicao de instabilidade hemodinmica ou necessidade de ressuscitao de volume devero ser internados em unidade de cuidados intensivos para monitoramento contnuo. Pacientes com sinais vitais estveis e exame fsico ou achados laboratoriais sugestivos de leso intraabdominal aguda podem ser monitorados com segurana em uma enfermaria peditrica. Em ambas as configuraes, os pacientes devem ser submetidos a exames abdominais seriados para avaliar a piora clnica e a necessidade de interveno posterior. Especificamente, a American Pediatric Surgical Association desenvolveu diretrizes para o manejo de pacientes clinicamente estveis que tm leses isoladas do fgado ou do bao. As diretrizes recomendam que todos os pacientes peditricos que esto hemodinamicamente estveis, com graus I a IV de laceraes do fgado ou do bao secundrios a trauma abdominal deve receber conduta expectante. Alm disso, a imunizao contra organismos encapsulados uma prtica comum e deve ser dada durante a internao para crianas com leses graves do bao. Estudos peditricos que indicam o momento ideal de imunizao no que se refere ao grau de leso heptica so limitados, mas dois ensaios clnicos randomizados sugerem que duas semanas de psesplenectomia geram a melhor resposta imune.

ANEXOS

Quadro 1. Indicaes para entubar pacientes vtimas de trauma peditrico Escala de Coma de Glasgow (ECG) <8 ou prostrao Oxigenao ou a ventilao inadequada, esforo diminudo ou palidez Incapacidade de manter ou proteger das vias areas o reflexo do vomito no especialmente til porque no se correlaciona com ECG Incapacidade de ventilao por AMBU ou necessidade de controle prolongado Ferimento grave na cabea Potencial de deteriorao clnica (leses trmicas por inalao) Insuficincia respiratria devido a trax instvel

Descompensao devido a choque resistente a reanimao inicial fluido

Quadro 2. Incidncias radiogrficas necessrias na pesquisa do esqueleto completo Esqueleto apendicular Braos (anteroposterior [AP]) Antebraos (AP) Mos (AP) Coxas (AP) Pernas (AP) Ps (AP ou psteroanterior PA)

Axial esqueleto Trax (AP e lateral) AP abdmen, coluna lombo-sacra e pelve ssea Coluna lombar (lateral) Coluna cervical (AP e lateral) Crnio (frontal e lateral)

Quadro 3. Diferenas anatmicas em pacientes peditricos que os predispem a leso na coluna cervical Cabea maior e mais pesada em comparao com o pescoo e tronco Musculatura da coluna cervical mais fraca Aumento da frouxido dos ligamentos da coluna vertebral Articulaes vertebrais e centros de ossificao imaturos Maior elasticidade da coluna vertebral Falta de processos uncinados at aproximadamente 10 anos de idade

Quadro 4. Indicaes para imobilizar a coluna cervical peditrica em um trauma Mecanismo de alto risco (MCV, mergulho, esportes de contato, leses de aceleraodesacelerao) Estado mental alterado

Tenso da linha mediana da coluna cervical Diminuio do movimento Dficits neurolgicos Leso que distraia Trauma de mltiplos sistemas

Quadro 5. Avaliao fsica, o que procurar no trauma torcico peditrico Aparelho respiratrio Frequncia anormal Queima ou retraes nasais Movimento paradoxal da parede torcica Leses da parede torcica ou defeitos Sons anormais na ausculta pulmonar

Aparelho cardaco Batimentos cardacos distantes ou abafados Murmrios Ritmo irregular Veias do pescoo distendidas

Quadro 6. Testes de laboratrio indicado no trauma abdominal peditrica Hemograma completo Painel metablico abrangente, incluindo transaminases Tipo sanguneo e prova cruzada urinlise Amilase e a lipase Teste de gravidez de urina

Quadro 7. Indicaes para a realizao de uma TC abdominal em trauma peditrico em pacientes hemodinamicamente estveis. Histria sugestiva de leso intra-abdominal grave.

O exame fsico sobre a leso intra-abdominal (sensibilidade abdominal, defesa, ou sensibilidade rebote). Presena do sinal do cinto de segurana ou outro ferimento abdominal. AST > 200 ou ALT > 125. Declnio nos nveis de hemoglobina ou hematcrito < 30% do basal. Sangramento macio ou microscpico no exame de urina (50 glbulos vermelhos?). FAST positivo.

Quadro 8. Indicaes para laparotomia de emergncia aps trauma abdominal fechado Sangramento intra-abdominal com instabilidade hemodinmica persistente apesar reposio volmica agressiva com cristaloide e transfuso de sangue (transfuso > 20 ml / kg de concentrado de hemcias). Perfurao de uma vscera oca levando a pneumoperitnio. Aumento da tenso abdominal ou o desenvolvimento de sinais de irritao peritoneal no exame. Leso de rgos slidos, com sangramento persistente. A leso pancretica com rompimento ductal.