Anda di halaman 1dari 24

KEBUTUHAN PERAWATAN LUKA

A. Pengertian
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh (Sjamsuhidajat : 1997). Luka adalah keadaan hilang adalah terputusnya kontinuitas jaringan (Mansjoer : 2002). Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor : 1997). Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier : 1995). Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel Mekanisme Terjadinya Luka 1. Luka insisi (Incised Wound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Missal yang terjadi akibat pembedahan. 2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

Perawatan luka

Page 1

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7. Luka bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia.

B. Jenis-jenis Luka
1) Berdasarkan bentuknya Luka terbuka : terputusnya kontinuitas kulit dan/atau jaringan subkutis di bawahnya. Luka tertutup : terputusnya kontinuitas jaringan di bawah kulit saja, kulit tetap utuh. 2) Berdasarkan tingkat kontaminasi Clean wounds (luka bersih) : luka bedah tak terinfeksi yang terjadi 0 jam, yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. Clean-contamined wounds (luka bersih terkontaminasi) : luka pembedahan dimana saluran pernafasan, pencernaan, genital atau urinari dalam kondisi
Perawatan luka Page 2

terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.Luka ini terjadi antara 0-8 jam. Contamined wounds (luka terkontaminasi) : termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. Luka ini terjadi antara 0-8 jam. Dirty or infected wounds (luka kotor atau terinfeksi) : terdapatnya mikroorganisme pada luka. Luka ini telah terjadi lebih dari 8 jam.

3) Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : Luka Partial Thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. Stadium III : Luka Full Thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. 4) Berdasarkan berat ringannya luka Luka ringan : kecil, dangkal, perdarahan sedikit

Perawatan luka

Page 3

Luka berat : luka lebar dan perdarahan banyak Luka parah : perdarahan banyak di beberapa tempat

5) Berdasarkan waktu penyembuhan luka Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. Luka kronis : yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

C. Proses Penyembuhan Luka


Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997). 1. Prinsip Penyembuhan Luka Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga. Respon tubuh secara sistemik pada traum. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme.

Perawatan luka

Page 4

Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri

2. Proses Penyembuhan Luka Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995). a. Fase Peradangan Fase peradangan akan segera dimulai setelah terjadinya luka dan akan berlangsung selama 3 sampai 4 hari. Hemostatis (penghentian pendarahan) diakibatkan oleh vasokontriksi dari pembuluh darah yang lebih besar pada area yang terpengaruh, penarikan kembali dari pembuluh-pembuluh darah yang luka, deposisi atau endapan dari fibrin (jaringan penghubung) dan pembentukan gumpalan beku darah pada area tersebut. Gumpalan beku darah, terbentuk dari platelet darah (piringan kecil tanpa warna dari protoplasma yang ditemukan pada darah), menetapkan matriks dari fibrin yang akan menjadi kerangka kerja untuk perbaikan sel-sel. Suatu keropong juga terbentuk pda permukaan luka. Yang terdiri dari gumpalan-gumpalan serta jaringanjaringan yang mati. Keropeng berguna untuk membantu hemostasis dan mencegah terjadinya kontaminasi pada luka oleh mikroorganisme. Di bawah keropeng, sel-sel epithelial bermigrasi ke dalam luka melalui pinggiran luka. Sel-sel epithelial sebagai penghalang antara tubuh dengan lingkungan, mencegah masuknya mikroorganisme. Fase peradangan juga melibatkan respon-respon seluler dan vaskuler yang dimaksudkan untuk menghilangkan setiap substansi-substansi asing serta jaringanjaringan yang mati. Aliran darah ke luka meningkat, membawa serta substansi serta nutrisi-nutrisi yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan. Sebagai hasilnya luka akan terlihat memerah dan bengkak. Selama migrasi sel, leukosit (khususnya netrophil) akan masuk ke dalam ruang interstitial. Kemudian akan digantikan makrofag selama 24 jam setelah luka, yang muncul dari monosit darah. Makrofag akan menelan puing-puing selular dan mikroorganisme dengan suatu proses yang dikenal sebagai phagositosis. Makrofag juga mengeluarkan suatu faktor angigenesis (AGF), yang merangsang pembentukan dari
Perawatan luka Page 5

pucuk-puck epithelial pada ujung pembuluh darah yang mengalami luka. Jaringan kerja microcirculatory yang dihasilkan akan menopang proses penyembuhan luka. Saat ini makrofag dan AGF dipertimbangkan sebagai hal yang penting pada proses penyembuhan (Cooper 1990 p. 171). Respon terhadap peradangan ini sangat penting terhadap proses penyembuhan, dan mengukur bahwa penghalangan pada peradangan, seperti pengobatan dengan steroid, dapat menggantikan proses penyembuhan yang mengandung resiko. Selama tahapan ini pula, terbentuk suatu dinding tipis dari sel-sel epithelial di sepanjang luka. b. Fase Proliferasi Fase proliferatif (tahapan pertumbuhan sel dengan cepat), fase kedua dalam prose penyembuhan, memerlukan waktu 3 hari sampai sekitar 21 hari setelah terjadinya luka. Fibroblast (sel-sel jaringan penghubung), yang mulai bermigrasi ke dalam luka sekitar 24 jam setelah terjadinya luka, mulai mengumpulkan dan menjadikan satu kolagen dan suatu substansi dasar yang disebut proteoglycan sekitar 5 hari setelah terjadinya luka. Kolagen merupakan suatu substansi protein yang berwarna keputihputihan yang menambah daya rentang pada luka. Sat jumlah kolagen meningkat, maka daya rentang luka juga kan meningkat; oleh karena itu peluang bahwa luka akan semakin terbuka menjadi semakin menurun. Selama waktu tersebut, muncullah apa yang disebut sebagai pungung bukit penyembuhan di bawah garis jahitan luka yang lengkap. Pada luka yang tidak dijahit, kolagen baru seringkali muncul. Pembuluhpembukuh kapiler tumbuh disepanjang luka, meningkatkan aliran darah, yang juga membawa serta oksigen dan nutrisi-nutrisi yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan. Fibroblast akan bergerak dari aliran darah ke dalam wilayah luka, mengendapkan fibrin. Saat jaringan pembuluh kapiler berkembang, jaringan menjadi suatu benuk tembus cahaya yang berwarna kemerah-merahan. Jarinag tersebut, disebut sebagai jaringan granulsi, yang mudah pecah dan mudah mengalami pendarahan. Saat sisi kulit dari luka tidak dijahit, wilayah luka tersebut harus ditutup dengan jaringanjaringan granulasi. Saat jaringan granulasi matang, sel-sel epithelial marginal akan bermigrasi ke dalamnya, pertumbuhan sel yang cepat di sepanjang jaringan penghubung ini dipusatkan untuk menutup wilayah luka. Jika wilayah luka tidak tertutup oleh epithelisasi, wilayah luka tersebut akan ditutup dengan protein plasma yang mengering serta sel-sel yang telah mati. Hal ini disebut eschar. Pada awalnya,
Perawatan luka Page 6

luka yang disembuhkan dengan tujuan sekunder merembes ke pengeringan serosanguineous. Kemudian jika tidak ditutup oleh sel-sel epithelial, maka akan ditutup dengan jaringan-jaringan fibrinous yang berwarna abu-abu dan berukuran tebal yang pada akhirnya berubah menjadi jaringan bekas luka yang padat yang tebal. c. Fase Maturasi Biasanya dimulai pada hari ke-21 dan muncul setengah tahun setelah perlukaan. Pembentukan fibroblas dilanjutkan dengan sintesis kolagen. Serabut kolagen yang merupakan serabut penting dalam digabungkan ke dalam struktur yang lebih lengkap. Scar menjadi tipis, jaringan elastis berkurang, timbul garis putih.

D. Faktor - faktor Yang Mempengaruhi Luka


1) Usia Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah. 2) Nutrisi Pasien dengan status nutrisi kurang memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan. Pasien yang obesitas mengalami penundaan penyembuhan karena suplai darah (oksigenasi) jaringan adiposa tidak adekuat. Pasien obesitas juga memiliki risiko tinggi terkena infeksi, seroma, dan dehisensi. Penyembuhan luka memerlukan berbagai nutrien. Pada dasarnya nutrien yang berguna ialah : Protein : deplesi protein dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Terjadi peningkatan kebutuhan akan protein saat terjadinya luka. Peningkatan kebutuhan tersebut diperlukan untuk proses inflamasi, imun, dan perkembangan jaringan granulasi. Protein utama yang disintesis selama fase penyembuhan luka adalah kolagen. Kekuatan kolagen menentukan kekuatan kulit luka seusai sembuh. Kekurangan intake protein prabedah, secara signifikan menunda penyembuhan luka pascabedah.
Perawatan luka Page 7

Karbohidrat : selama fase hipermetabolik, kebutuhan akan karbohidrat meningkat. Segala aktifitas seluler dipengaruhi oleh ATP yang diperoleh dari glukosa (karbohidrat), sehingga penyediaan energi untuk respons inflamasi dapat berlangsung. Kekurangan karbohidrat dalam tubuh menyebabkan penghancuran protein untuk keperluan aktifitas seluler. Dengan kata lain, sedikitnya karbohidrat berpeluang membuat semakin sedikitnya protein.

Lemak : lemak memiliki peran penting dalam struktur dan fungsi membran sel. Asam lemak esensial tidak bias disintesis oleh tubuh, sehingga harus didapatkan dari diet keseharian. Peran asam lemak esensial untuk penyembuhan luka masih belum begitu dimengerti, tetapi diketahui bahwa lemak berperan untuk sintesis sel baru.Kekurangan lemak tubuh dapat menunda penyembuhan luka. Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) diketahui lebih bermanfaat ketimbang omega-6 PUFAs. Omega-3s merupakan anti-inflamasi yang berguna untuk penyembuhan luka, tetapi pemakaiannya dapat menghambat pembekuan darah, sehingga dinilai merugikan.

Vitamin : vitamin B kompleks merupakan kofaktor sejumlah fungsi metabolik termasuk penyembuhan luka. Selain vitamin B, yang berperan dalam penyembuhan luka ialah vitamin K. Vitamin K merupakan kofaktor enzim karboksilase yang mengubah residu protein berupa asam glutamat (glu) menjadi gamma-karboksiglutamat (gla). Gla disebut juga gla-protein. Gla protein dapat mengikat ion kalsium, yang mana kinerja ini merupakan langkah yang esensial untuk pembekuan darah. Ion kalsium berguna untuk mengaktifkan faktor pembekuan. Kekurangan vitamin K menyebabkan faktor pembekuan tidak aktif (darah tidak dapat menggumpal), sehingga menyebabkan perdarahan pada luka (operasi).

Mineral : mineral yang diketahui bermanfaat untuk penyembuhan luka ialah besi dan seng. Besi berfungsi sebagai kofaktor pada sintesis kolagen, sehingga defisiensi besi membuat penyembuhan luka tertunda. Seng juga berperan dalam penyembuhan luka. Pembahasan mengenai seng ada pada sub-bab yang lain.

Perawatan luka

Page 8

3) Oksigenasi Oksigenasi jaringan menurun pada seorang penderita anemia ataupun gangguan pernapasan kronik (Penyakit paru obstruktif kronik, misalnya). Keadaan semacam ini membuat ketersediaan oksigen untuk penyembuhan luka sedikit. 4) Diabetes Pada diabetes, terjadi defisiensi sekresi insulin (DM tipe 2). Insulin ialah polipeptida yang berfungsi meningkatkan ambilan glukosa oleh sel. Apabila insulin sedikit, maka ambilan glukosa oleh sel menjadi sedikit, sehingga energi bagi sel untuk beregenerasi makin sedikit. Hal inilah yang menyebabkan luka pada diabetesi sukar sembuh. 5) Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (pus). 6) Iskemia Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 7) Obat Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
Page 9

Perawatan luka

Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

E. Komplikasi Penyembuhan Luka


Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi. 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang
Perawatan luka Page 10

lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

F. Perkembangan Perawatan Luka


Profesional perawat percaya bahwa penyembuhan luka yang terbaik adalah dengan membuat lingkungan luka tetap kering (Potter.P, 1998). Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga tahun 1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya menunjukkan bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Winter (1962) mengatakan bahwa laju epitelisasi luka yang ditutup poly-etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab daripada kering, dan ini merangsang perkembangan balutan luka modern ( Potter. P, 1998). Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis balutan lembab adalah 2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering (Thompson. J, 2000). Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan bagi perkembangan balutan lembab ( Potter. P, 1998). Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan kebiasaan, melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptic hanya untuk yang memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk membersihkan luka hanya memakai normal saline (Dewi, 1999). Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak secara sering digunakan untuk membersihkan luka karena dapat menghambat penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengan sedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodium klorida dan tidak terlalu banyak manipulasi gerakan. (Walker. D, 1996) Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga normal dan tepi luka menyatu. Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :
Perawatan luka Page 11

1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka. 2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu atau beberapa jam setelah pembedahan ditutup. 3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 3 hari. 4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil. 5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan menutup selama 7 10 hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan panas dan drainase mengindikasikan infeksi luka. Tepi luka tampak meradang dan bengkak. 6. Pembentukan bekas luka. 7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai 6 bulan atau lebih. 8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan ukuran bekas luka menunjukkan pembentukan kelloid.

G. Tujuan Perawatan Luka


1. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis 2. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri 3. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien 4. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa 5. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 6. Mempercepat penyembuhan 7. Membersihkan luka dari benda asing atau debris

Perawatan luka

Page 12

8. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat 9. Mencegah perdarahan 10. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka 1) Sodium Klorida 0,9 % Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah. 2) Larutan povodine-iodine Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain. Walaupun iodine bahan non metalik, iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan
Perawatan luka Page 13

nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

H. Proses Keperawatan Pada Masalah Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan


1. Pengertian Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan. Sedang kecelakaan merupakan kejadian tidak dapat diduga dan tidak diharapkan yang dapat menimbulkan cedera fisik maupun psikologis. Tugas seorang perawat : 1) Tugas utamanya adalah meningkatkan kesehatan dan mencegah terjadinya sakit 2) Mengurangi resiko terjadinya kecelakaan yang mungkin terjadinya di RS 3) Lingkungan adalah semua faktor baik fisik maupun psikososial yang mempengaruhi hidup dan keadaan klien 2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keselamatan & Keamanan Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melindungi diri dari bahaya kecelakaan yaitu usia, gaya hidup, status mobilisasi, gangguan sensori persepsi, tingkat kesadaran, status emosional, kemampuan komunikasi, pengetahuan pencegahan kecelakaan, dan faktor lingkungan. Perawat perlu mengkaji faktor-faktor tersebut saat merencanakan perawatan atau mengajarkan klien cara untuk melindungi diri sendiri. 1) Usia Individu belajar untuk melindungi dirinya dari berbagai bahaya melalui pengetahuan dan pengkajian akurat tentang lingkungan. Perawat perlu untuk mempelajari bahaya-bahaya yang mungkin mengancam individu sesuai usia dan tahap tumbuh kembangnya sekaligus tindakan pencegahannya. 2) Gaya Hidup Faktor gaya hidup yang menempatkan klien dalam resiko bahaya diantaranya lingkungan kerja yang tidak aman, tinggal didaerah dengan
Perawatan luka Page 14

tingkat kejahatan tinggi, ketidakcukupan dana untuk membeli perlengkapan keamanan,adanya akses dengan obat-obatan atau zat aditif berbahaya. 3) Status mobilisasi Klien dengan kerusakan mobilitas akibat paralisis, kelemahan otot, gangguan keseimbangan/koordinasi memiliki resiko untuk terjadinya cedera. 4) Gangguan sensori persepsi Sensori persepsi yang akurat terhadap stimulus lingkungan sangat penting bagi keamanan seseorang. Klien dengan gangguan persepsi rasa, dengar, raba, cium, dan lihat, memiliki resiko tinggi untuk cedera. 5) Tingkat kesadaran Kesadaran adalah kemampuan untuk menerima stimulus lingkungan, reaksi tubuh, dan berespon tepat melalui proses berfikir dan tindakan. Klien yang mengalami gangguan kesadaran diantaranya klien yang kurang tidur, klien tidak sadar atau setengah sadar, klien disorientasi, klien yang menerima obat-obatan tertentu seperti narkotik, sedatif, dan hipnotik. 6) Status emosional Status emosi yang ekstrim dapat mengganggu kemampuan klien menerima bahaya lingkungan. Contohnya situasi penuh stres dapat menurunkan konsentrasi dan menurunkan kepekaan pada simulus eksternal. Klien dengan depresi cenderung lambat berfikir dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan. 7) Kemampuan komunikasi Klien dengan penurunan kemampuan untuk menerima dan mengemukakan informasi juga beresiko untuk cedera. Klien afasia, klien dengan keterbatasan bahasa, dan klien yang buta huruf, atau tidak bisa mengartikan simbol-simbol tanda bahaya. 8) Pengetahuan pencegahan kecelakaan Informasi adalah hal yang sangat penting dalam penjagaan keamanan. Klien yang berada dalam lingkungan asing sangat membutuhkan informasi keamanan yang khusus. Setiap individu perlu mengetahui cara-cara yang dapat mencegah terjadinya cedera. 9) Faktor lingkungan
Perawatan luka Page 15

Lingkungan dengan perlindungan yang minimal dapat beresiko menjadi penyebab cedera baik di rumah, tempat kerja, dan jalanan. 3. Pencegahan Kecelakaan di Rumah Sakit 1) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri sendiri dari kecelakaan. 2) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama berada di tempat tidur. 3) Menjaga keselamatan klien dari infeksi dengan mempertahankan teknik aseptik, menggunakan alat kesehatan sesuai tujuan. 4) Menjaga keselamatan klien yang dibawa dengan kursi roda. 5) Menghindari kecelakaan : Mengunci roda kereta dorong saat berhenti Tempat tidur dalam keadaan rendah dan ada penghalang pada pasien yang gelisah Bel berada pada tempat yang mudah dijangkau Meja yang mudah dijangkau Kereta dorong ada penghalangnya

6) Mencegah kecelakaan pada pasien yang menggunakan alat listrik misalnya suction, kipas angin, dan lain-lain. 7) Mencegah kecelakaan pada klien yang menggunakan alat yang mudah meledak seperti tabung oksigen dan termos. 8) Memasang lebel pada obat, botol, dan obat-obatan yang mudah terbakar. 9) Melindungi semaksimal mungkin klien dari infeksi nosokomial seperti penempatan klien terpisah antara infeksi dan non-infeksi. 10) Mempertahankan ventilasi dan cahaya yang adekuat. 11) Mencegah terjadinya kebakaran akibat pemasangan alat bantu penerangan. 12) Mempertahankan kebersihan lantai ruangan dan kamar mandi. 13) Menyiapkan alat pemadam kebakaran dalam keadaan siap pakai dan mampu menggunakannya. 14) Mencegah kesalahan prosedur : identitas klien harus jelas. 4. Proses Keperawatan 1) Pengkajian
Perawatan luka Page 16

Pengkajian klien dengan resiko injuri meliputi: pengkajian resiko (Risk assessment tools), adanya bahaya dilingkungan klien (home hazards appraisal) dan pengkajian keamanan. a. Pengkajian Resiko a) Jatuh Usia klien lebih dari 65 tahun Riwayat jatuh di rumah atau RS Mengalami gangguan penglihatan atau pendengaran Kesulitan berjalan atau gangguan mobilitas Menggunakan alat bantu (tongkat, kursi roda, dll) Penurunan status mental (disorientasi, penurunan daya ingat) Mendapatkan obat tertentu (sedatif, hypnotik, tranquilizers, analgesics, diuretics, or laxatives) b) Riwayat kecelakaan Beberapa orang memiliki kecenderungan mengalami kecelakaan berulang, oleh karena itu riwayat sebelumnya perlu dikaji untuk memprediksi kemungkinan kecelakaan itu terulang kembali. c) Keracunan Beberapa anak dan orang tua sangat beresiko tinggi terhadap keracunan. Pengkajian meliputi seluruh aspek pengetahuan keluarga tentang resiko bahaya keracunan dan upaya pencegahannya. d) Kebakaran Beberapa penyebab kebakaran dirumah perlu ditanyakan tentang sejauh mana klien mengantisipasi resiko terjadi kebakaran, termasuk pengetahuan klien dan keluarga tentang upaya proteksi dari bahaya kecelakaan akibat api. b. Pengkajian Bahaya Meliputi mengkaji keadaan: lantai, peralatan rumah tangga, kamar mandi, dapur, kamar tidur, pelindung kebakaran, zat-zat berbahaya, listrik, dll apakah dalam keadaan aman atau dapat mengakibatkan kecelakaan. c. Pengkajian Keamanan (spesifik pada lansia di rumah)

Perawatan luka

Page 17

Gangguan keamanan berupa jatuh di rumah pada lansia memiliki insidensi yang cukup tinggi, banyak diantara lansia tersebut yang akhirnya cedera berat bahkan meninggal. Bahaya yang menyebabkan jatuh cenderung mudah dilihat tetapi sulit untuk diperbaiki, oleh karena itu diperlukan pengkajian yang spesifik tentang keadaan rumah yang terstuktur. Contoh pengkajian checklist pencegahan jatuh pada lansia yang dikeluarkan oleh Departemen kesehatan dan pelayanan masyarakat Amerika. 2) Diagnosa Diagnosa umum sering muncul pada kasus keamanan fisik menurut NANDA adalah : a. Resiko tinggi terjadinya cedera (High risk for injury) Seorang klien dikatakan mengalami masalah keperawatan resiko tinggi terjadinya cidera bila kondisi lingkungan dan adaptasi atau pertahanan seseorang beresiko menimbulkan cedera. Diagnosa umum tersebut memiliki tujuh subkatagori yang memungkinkan perawat menjelaskan cedera secara lebih spesifik dan atau untuk memberikan intervensi yang tepat (Wilkinson, 2000). b. Resiko terjadinya keracunan Adanya resiko terjadinya kecelakaan akivat terpapar, atau tertelannya obat atau zat berbahaya dalam dosis yang dapat menyebabkan keracunan. c. Resiko terjadinya sufokasi Adanya resiko kecelakaan yang menyebabkan tidak adekuatnya udara untuk proses bernafas. d. Resiko terjadinya trauma Adanya resiko yang menyebabkan cedera pada jaringan (missal: Luka, luka bakar, atau fraktur). e. Respon alergi lateks Respon alergi terhadap produk yang terbuat dari lateks Resiko respon alergi lateks: kondisi beresiko terhadap respon alergi terhadap produk yang terbuat dari lateks. f. Resiko terjadinya aspirasi
Perawatan luka Page 18

Klien beresiko akan masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal, benda padat atau cairan kedalam saluran pernafasan. g. Resiko terjadinya sindrom disuse (gejala yang tidak diinginkan) Klien beresiko terhadap kerusakan sistem tubuh akibat inaktifitas sistem muskuloskeletal yang direncanakan atau tidak dapat dihindari. Contoh kasus : Tn. A 70 tahun tinggal seorang diri dirumahnya. Klien memiliki riwayat glaukoma sehingga klien harus menggunakan obat tetes mata dua kali sehari. Klien mengatakan sulit memfokuskan penglihatan, kehilangan penglihatan sebelah, dan tidak bisa melihat dalam gelap. Diagnosa yang muncul adalah : Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat). 3) Perencanaan Secara umum rencana proses keperawatan harus mencakup dua aspek yaitu: Pendidikan kesehatan tentang tindakan pencegahan dan memodifikasi lingkungan agar lebih aman. Contoh rencana proses keperawatan: (sesuai kasus pada bagian 2) Diagnosa : Resiko tinggi cedera jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu melihat). Tujuan: Klien memperlihatkan upaya menghindari cedera (jatuh) atau cidera (jatuh) tidak terjadi. Kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa modifikasi lingkungan dan pendidikan kesehatan dalam 1 hari kunjungan diharapkan Klien mampu: Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cidera Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu Melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera. Intervensi :
Perawatan luka

Kaji ulang adanya faktor-faktor resiko jatuh pada klien


Page 19

Tulis dan laporkan adanya faktor-faktor resiko Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran tempat tidur, dll) sesuai hasil pengkajian bahaya jatuh pada poin 1

Monitor klien secara berkala terutama 3 hari pertama kunjungan rumah Ajarkan klien tentang upaya pencegahan cidera (menggunakan pencahayaan yang baik, memasang penghalang tempat tidur, menempatkan benda berbahaya ditempat yang aman)

Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan glaukoma dan gangguan penglihatannya, serta pekerja sosial untuk pemantauan secara berkala.

Secara umum kriteria hasil paling penting pada kasus resiko tinggi cidera adalah membantu klien untuk mengidentifikasi bahaya, dan mampu melakukan tindakan menjaga keamanan. Kriteria hasil yang lebih spesifik diantaranya Klien mampu: mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cidera, mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu, melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera. 4) Implementasi Implementasi berikut bersifat spesifik untuk beberapa bahaya tertentu (tidak berhubungan dengan kasus) : a. Meningkatkan keamanan sepanjang hayat manusia Memastikan keamanan klien pada semua usia berfokus pada obsevasi atau prediksi situasi yang mungkin membahayakan sehingga dapat dihindari dan memberikan pendidikan kesehatan yang memberikan kekuatan bagi klien untuk menjaga dirinya dan keluarganya dari cedera secara mandiri. Aspek pendidikan kesehatan yang lebih spesifik sesuai rentang usia klien dapat anda lihat pada Kozier, 2004: 674-675. b. Mempertahankan kondisi aman dari api dan kebakaran

Perawatan luka

Page 20

Upaya pencegahan yang bisa dilakukan perawat adalah memastikan bahwa ketiga elemen tersebut dapat dihilangkan. Jika kebakaran sudah terjadi ada dua tujuan yang harus dicapai yaitu: melindungi klien dari cedera dan membatasi serta memadakan api. c. Mencegah terjadinya jatuh pada klien Orientasikan klien pada saat masuk rumah sakit dan jelaskan sistem komunikasi yang ada Hati-hati saat mengkaji klien dengan keterbatasan gerak Supervisi ketat pada awal klien dirawat terutama malam hari Anjurkan klien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan Berikan alas kaki yang tidak licin Berikan pencahayaan yang adekuat Pasang pengaman tempat tidur terutama pada klien dengan penurunan kesadaran dan gangguan mobilitas Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin Pasang pengaman tempat tidur dengan dilapisi kain tebal (mencegah nyeri saat terbentur) Pasang spatel lidah untuk mencegah terhambatnya aliran udara Longgarkan baju dan ikatan leher (kerah baju) Kolaborasi pemberian obat antikonvulsi Berikan masker oksigen jika diperlukan d. Melakukan tindakan pengamanan pada klien kejang :

e. Memberikan pertolongan bila terjadi keracunan Perawat dapat memberikan pendidikan kesehatan pada masyarakat bila terjadi keracunan melalui identifikasi adanya zat-zat beracun dirumah yang terkonsumsi, segera laporkan ke institusi kesehatan terdekat serta menyebutkan nama dan gejala yang dialami klien, jaga klien pada posisi tenang ke satu sisi atau dengan kepala ditempatkan diantara kedua kaki untuk mencegah aspirasi. f. Memberikan pertolongan bagi klien yang terkena sengatan listrik Jika seseorang terkena macroshock (sengatan listrik yang cukup besar) jangan sentuh klien tersebut sampai pusat listrik dimatikan dan klien aman dari arus listrik. Macroshock sangat berbahaya karena dapat menyebabkan
Perawatan luka Page 21

luka bakar, kontraksi otot, dan henti nafas serta henti jantung. Untuk mencegah macroshock gunakan mesin/alat listrik yang berfungsi dengan baik, pakai sepatu dengan alas karet, berdirilah diatas lantai nonkonduktif, dan gunakan sarung tangan non konduktif. g. Melakukan penanganan bagi klien yang terpapar kebisingan Kebisingan memiliki efek psikososial dan efek fisiologis. Efek psikososial seperti rasa jengkel, tidur dan istirahat terganggu, serta gangguan konsentrasi dan pola komunikasi. Efek fisiologis meliputi peningkatan nadi dan respirasi, peningkatan aktifitas otot, mual, dan kehilangan pendengaran jika intensitas suara tepat. Kebisingan dapat diminimalisir dengan memasang genting, dinding, dan lantai yang kedap suara; memasang gorden; memasang karpet; atau memutar background musik. h. Melakukan Heimlich maneuver pada klien yang mengalami tersedak i. Melakukan perlindungan terhadap radiasi Tingkat bahaya radiasi tergantung dari: lamanya, kedekatan dengan sumber radioaktif, dan pelindung yang digunakan selama terpapar radiasi. Upaya yang harus dilakukan oleh perawat dalam hal ini adalah memakai baju khusus, memakai sarung tangan, mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan, dan membuang semua benda yang terkontaminasi. j. Melakukan pemasangan restrain pada klien Restrain adalah alat atau tindakan pelindung untuk membatasi gerakan atau aktifitas fisik klien atau bagian tubuh klien. Restrain diklasifikasikan menjadi fisikal (physical) dan kemikal (chemical) restrain. Fisikal restrain adalah restrain dengan metode manual atau alat bantu mekanik, atau lat-alat yang dipasang pada tubuh klien sehingga klien tidak dapat bergerak dengan mudah dan terbatas gerakannya. Kemikal restrain adalah restrain dalam bentuk zat kimia neuroleptics, anxioulytics, sedatif, dan psikotropika yang digunakan untuk mengontrol tingkahlaku sosial yang merusak. Restrain sebaiknya dihindari sebab berbagai komplikasi sering dikeluhkan akibat pemasangan restrain. Komplikasi fisik diantaranya luka tekan, retensi urin, inkontinensia, dan sulit BAB, bahkan kematian pun dilaporkan. Komplikasi psikologisnya adalah penurunan harga diri, bingung, pelupa, depresi, takut, dan marah. Restrain hendaknya digunakan sebagai alternatif terakhir. Bila dilakukan maka haruslah :
Perawatan luka Page 22

Dibawah pengawasan dokter dengan perintah tertulis, apa penyebabnya, dan untuk berapa lama Klien setuju dengan tindakan tersebut

Implikasi legal pemasangan restrain untuk melindungi klien dan mencegah masalah legal, perawat perlu mengikuti aturan berikut : Perhatikan panduan tiap-tiap restrain yang akan digunakan Gunakan restrain hanya bila dibutuhkan untuk kesehatan dan keselamatan klien Jika dilakukan pemasangan restrain, dokumentasikan: penyebab, tipe, informed consent yang diberikan, respon klien, waktu pemasangan dan pelepasan, asuhan keperawatan yang diberikan, tanda-tangan dokter dan perawat. 5) Evaluasi Melalui data yang dikumpulkan selama pemberian proses keperawatan perawat dapat menilai apakah tujuan asuhan telah tercapai. Jika belum tercapai maka perawat perlu melakukan eksplorasi penyebabnya. Diantaranya perawat dapat menanyakan beberapa hal berikut pada klien : Sudahkan anda melakukan semua tindakan pencegahan? Tindakan pencegahan apa yang klien tahu? Apakah klien menyetujui semua tindakan pencegahan yang diajarkan? Sudahkah perawat menulis dan mengimplementasikan rencana pendidikan kesehatan pada klien?

Perawatan luka

Page 23

DAFTAR PUSTAKA
Oswari E, Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta, 1993. Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta: 1997, hal 72-81. Reksoprodjo, S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta: 1995. www.emedicine.com didownload tanggal 27 November 2011. www.woundpedia.com didownload tanggal 27 November 2011.

Perawatan luka

Page 24