PERIODO PREPATOGENICO FACTORES DE RIESGO AGENTE: +El meconio:: es el contenido intestinal del feto y RN, conformado por restos

celulares, pelo fetal, moco y bilis. Esta compuesto en 70% a 75% por agua; de los solidos, el 88% son glucoproteinas del moco, protenas plasmticas, lpidos, proteasas tipo tripsina y productos de degradacin de la Hb. Su presencia en el liquido amnitico no es sinnimo de sufrimiento fetal, en particular en ausencia de otros datos, como cambios en la frecuencia cardiaca o acidosis fetal. La hipoxia intrauterina, a travs de estimulacin vagal y/ola secrecin de la hormona intestinal motilina, aumenta la peristalsis y relaja el esfnter anal, lo que provoca la evacuacin de meconio. La evacuacin tambin se sonsidera como un reflejo de madurez ya que nunca se observa antes de las 34 sem. de gestacin. La cantidad de meconio afectara la apariencia y viscosidad del liquido amnitico que puede variar desde una tincin ligeramente verde en liquido fluido, hasta un espeso y de color verde intenso, como sopa de chicharos. En fecha reciente se ha sealado que el meconio por si solo no es la causa de la enfermedad, que esta es mas prenatal que posnatal, que la presencia del meconio es mas bien un hallazgo incidental y que el problema puede deberse mas a los factores coadyuvantes como seria la asfixia, crnica y aguda y, quiz infeccin intrauterina HUESPED: EL SAM es un padecimiento del RN a termino o postermino, sujeto a asfixia, tambin es mas frecuente en el desnutrido en utero y, por lo ya sealado, en el RN con infeccin intrauterina. No influye el sexo ni otras caractersticas particulares del husped AMBIENTE: Todos los problemas del matroambiente, asi como los del utero, placenta y vasos umnilicales (microambiente) que condicionen APN, influirn en la presentacin del sndrome. Asi estn en mas riesgo los Rn de madres con toxemias, diabetes mellitus, anemia, enfermedad caridovascular o respiratoria crnica o que en el trabajo de parto tengan distocia de contraccin, estado de choque, desprendimiento de placenta, circular o prolapso de cordon y, en general, cualquier evento que condicione hipoxia o isquemia a nivel placentario PREVENCION PRIMARIA PROMOCION DE LA SALUD EL PERSONAL medico tendr que identificar a estos pacientes para su derivacin oportuna y la realizacin de pruebas para diagnosticar sufrimiento fetal en sus fases iniciales, y en caso que fuera necesario interrumpir el embarazo Proteccin especifica Antes del nacimiento, el SAM se puede evitar al identificar y tratar oportunamente el sufrimiento fetal. Al observar meconio espeso y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal diagnostican APN. Ya no se considera indispensable que se aspire la boca, orofaringe y nasofaringe al salire la cabeza del producto . Los recin nacidos que al nacer tengan meconio espeso y se observen deprimidos se deben intubar y aspirar el meconio directamente de la traquea por el pediatra; en general no se debe de intubar ni aspirar la traquea a los nios con antecedentes de eliminacin de meconio pero que nacen vigorosos o con liquido solo levemente tenido de meconio La aspiracin se puede hacer en forma directa sobre la canula de intubacin o bien mediante laringoscopia y con un catter flexible grueso, NO DEBE ASPIRARSE CON UN CATETER DE SUCCION A

TRAVES DE LA CANULA TRAQUEAL POR QUE PUEDE SER MUY DELGADO PARA ASPIRAR EL MECONIOO. SE PROCURA que la aspiracin se realice en 30-60 seg, con un presin de succion no mayor de 80 mm HG, bajo una fuente de calor radiante y sincondicionar deterioro del paciente. PERIODO PATOGENICO ETAPA SUBCLINICA FISIOPATOLOGIA =LA ASPIRACION DEL MECONIO PUEDE OCURRIR DENTRO DEL UTERO O INMEDIATAMENTE AL NACIMIENTO =LA PRIMERA SE DEBE A QUE LA APN CONDICIONA QUE LOS RESPIRAMIENTOS FETALES, QUE NORMALMENTE SON SUPERFICIALES, SEAN PROFUNDOS Y LLEVEN EL MECONIO A LAS VIAS RESPIRATORIAS; AL NACER, CON LAS PRIMERAS RESPIRACIONES, EL MECONIO DE LA BOCA, FARINGE Y LARINGE SE PUEDE ASPIRAR =EL MECONIO PRODUCE LA ENFERMEDAD POR VARIOS MECANISMOS a) UNO ES PURAMENTE MECANICO AL OBSTRUIR LAS VIAS AEREAS en forma total o parcial - Si es total y en vas areas proximales, lo que es raro, puede llevar rpido a la muerte - Mientras si es en vas areas perifricas condiciona atelectasia atelectasias - Cuando la obstruccion es parcial ocasiona fenmeno de valvula, que permite la entrada de aire, pero no su salida con sobredistencion secundaria que puede llegar a la ruptura alveolar y condicionar neumotrax o Neumomediastino b) Ocasiona neumonitis de tipo qumica, aparentemente por las sales biliares que contiene, y a las 24 h de inhalado puede observar exudado, innflamatorio, colapso alveolar y necrosis celular c) Aunque al principio es esteril, el meconio puede favorecer la proliferacin de ciertos microorganismos y predisponer a infeccin d) Altera la funcin del surfactante, aparentemente por su contenido de lpidos e) Respuesta inflamatoria mediada por citocinas Il8, IL6IL-1 B Y el factor afa de necrosis tumoral, esta respuesta induce elevacin de mediadores vasoactivos como tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas, que juegan un papel bsico en la aparicin de hipertensin pulmonar persistente (HPP) que es la complicacin mas grave del SAM . TODO LO ANTERIOR CONDICIONA DISMINUCION de la elasticidad pulmonar, y aumento de la resistencia de las vas areas por lo que la insuficiencia respiratoria y la hipoxemia de los nios con SAM se debe a pulmones rigidos y a desequilibrio en la relacin ventilacion/ perfusin con corto circuito de derecha a izquierda resultante Etapa clnica El neonato con SAM MUESTRA CON FRECUENCIA datos de postmadurez como unas largas, piel seca y descamada, asi como desnutricin en utero, puede tener piel, unas y ombligo tenidos de meconio de color verde o amarrillo En casos graves el nio nace asfixiado y gravemente deprimido, su reanimacin es difcil y muestra cianosis intensa, palidez, respiracin jadeante y aumento del dimetro del torax, en los casos leves hay Traquipnea, estertores y cianosis Moderados: hay adems quejido, retracciones y aleteo nasal. Algunos han clasificado al SAM LEVE: cuando requiere una FiO2 MENOR DE 0.4 Y POR MENOS DE 48 H Moderado : cuando necesita oxigeno a mas de 40 % y por mas de 48 h Grave: cuando requiere intubacin y asistencia ventilatoria Deacuerdo a la gravedad los nios pueden mostrar sntomas solo por 24 h o persistir con la insuficiencia hasta por 7 a 10 dias

EVACUACION FISIOLOGICA DE MECONIO (POSTERMINO)

HIPOXIA INTRAUTERINA EVACUACION DE MECONIO

LIQUIDO AMNIOTICO TENIDO DE MECONIO

ESTRES POR HIPOXIA CRONICA

ASPIRACION POSTPARTO

JADEOS INUTERO

REMODELACION DE LA VASCULATURA PULMONAR

ASPIRACION DE MECONIO

INACTIVACION SURFACTANTE

OBSTRUCCI ON DE LA VIA AREA PERIFERICA COMPLETA

OBSTRUCCI ON DE LA VIA AEREA PROXIMAL

NEUMONITIS INFLAMATORI A Y QUIMICA

PARCIAL

LIBERACION DE MEDIADORES VASOAVTICOS

ATELECTASIAS

EFECTO DE VALVULA

(ALTERACION DE LA V/Q CORTO CIRCUITO INTRAPULMONAR)

ATRAPAMIENTO AEREO FUGA AEREA

ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

RESISTENCIA VASCULARES PULMONARES ELEVADAS/ CORTOCIRCUITO EXTRAPULMONAR

PREVENCION SECUNDARIA DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO El diagnostico se estable por los antecedentes y signologia clnica. La radiografia de torax muestra sobredistension pilmonar con diafragmas abatidos, areas de atrapamiento de aire que alternan con infiltrados gruesos bilaterales, hasta en un 20-50% de los casos se encuentra neumotrax o Neumomediastino Gasometra (solo muestra hipoxemia hipercapnia y acidosis grave de tipo mixto El tratamiento posterior a la aspiracin traqueal al nacer estar dirigido a corregir la hipoxemia que es el principal problema de SAM Esto se hara administrando oxigeno, la PaO2 debe manterse en limites altos, 80-90 mm Hg para evitar o disminuir la vasoconstriccin pulmonar secundaria a hipoxia y el problema de HPP

Promocion de la salud Protecion especifica (Reside en la prevencion de la prematurez. Si se considera probable o necesario el parto de un neonato pretermino, hay que acelerar la madurez pulmonar, lo cual puede efectuarse a traves de :) A) Inhibicion del trabajo de parto con reposo o agentes tocoliticos beta-mimeticos ( que ademas de evitar el trabajo de parto favorecen la maduracion pulmonar, si bien hay discusion respecto al riesgo beneficio de estos medicamentos. B) Corticoesteroides antenatales ( estos se administran a la madre si se concidera inminente el nacimiento de un prematuro menor de 34 sem. Estan indicados en mujeres con riesgo de parto de parto pretermino con embarazos de 26-34 semanas y entre la semana 34 y 37 solo si hay inmadurez pulmonar documentada Se deben dar 24-48 h antes del parto y repetir a la semana en caso de que no hubiese nacido el nino. Hasta el momento los unicos medicamento con utilidad clinica. -BETAMETASONA (CELESTONE) a 12 mg, Via I.M. cada 24 h por dos dosis -DEXAMETASONA (ALIN ) a 6 mg c/12 h, I.M. por cuatro dosis. PREVENCION SECUNDARIA Dagnostico precoz y tratamiento oportuno El diagnostico puede establecer antes del nacimiento con la evaluacion en liquido amniotico de la relacion lecitina/ esfingomielina (L/E), en los embarazos de riesgo alto que hayan iniciado trabajo de parto o en los que se necesita interumpir. RELACION Mayor de dos indica madurez pulmonar, y una menor se asocia a riesgo de SDR La presencia de fosfatidil-glicerol en liquido amniotico es indicativa de madurez total. Una prueba mas simple es la de la espuma que se puede efectuar en liquido amniotico o bien despues del nacimiento en el liquido del aspirado gastrico. 1.MEDIDAS GENERALES ( a)ayuno b)mantener vias aereas permeables C) mantener normotermia con el paciente en incubadora o cuna de calor radiante. D) medir uresis horaria E)balance estricto de liquidos F)vigilar signos vitales de preferencia con monitores G)instalar cateter en arteria y vena umbilicales. 2. EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y CALORICO (se logra al administrar soluciones a 65-85 mL/kg/dia para las primeras 48 h, 90-120 mL/kg/dia para el tercero y cuarto dias 120-140mL/kg/dia posteriormente. A MENOR EDAD GESTACIONAL, MAYORES SON LOS REQUERIMIENTOS HIDRICOS O SI EL PX ESTA EN FOTOTERAPIA O CUNA DE DE CALOR RADIANTE. ESTO ES UNA GUIA GENERAL QUE SE AJUSTARA INDIVIDUALMENTE EN FUNCION DEL ESTADO HIDRICO, BALANCE DE LIQUIDOS, URESIS HORARIA Y DETERMINACION SERIADA DE ELECTROLITOS Y DENSIDAD URINARIA. EN LAS SOLUCIONES EN GENERAL EN LAS PRIMERASA 48 H NO SE REQUIEREN ELECTROLITOS Y SOLO SE ADMINISTRA SOLUCION GLUCOSADA AL 10% A PARTIR DEL 3 DIA SE AGREGARA SODIO Y POTASIO A 2-3 mEq/KG/DIA EL APORTE CALORICO debe cubrir 30-40 cal/kg/dia. Al inicio con 6 mg/kg/dia de glucosa y un aumento de acuerdo con la tolerancia y niveles de glucemia por DEXTROSTIX cada 4-8 h 3. EQUILIBRIO ACIDO-BASE (la alteracion mas importante y frecuente es la acidosis metabolica, respiratoria o mixta. La primera puede ser secundaria a hipoxia o hipovolemia, lo que se investigara y tratara. Si la acidosis es importante (PH menor de 7.10 o deficit de base mayor de -15) Se administrar bicarbonato de sodio a 1-3 mEq/kg/dosis o bien en funcion del deficit de base de acuerdo a la formula DEFICIT DE BASE X KG DE PESO X0.4 ESPACIO EXTRACELULAR = mL de bicarbonato sodio a administar

OXIGENACION ( es un medicamento y debe manejarse como tal y ser indicado ya sea en funcion de un criterio gasometrico (Pa02 <60 mm Hg)o clinico por Cianosis central, asfixia, apnea o insuficiencia respiratoria importante. Puede brindarse en casco cefalico, por cateteres nasales o mediante un ventilador si el paciente esta intubado. Debe administrarse humedo y caliente, con su concentracion vigilada a traves de mezcladores o blenders, o bien con monitores de O2 ambiental, la respuesta se evaluara en el nino mediante gases arteriales, oximetria de pulso que mide la saturacion de Hb por oxigeno y que se mantenga entre 88-94% o bien con un monitor transcutaneo de PaO2. En mexico la forma mas comun de administrarlo es con el CPAP nasal de burbuja esto es con las puntas nasales donominadas prongs nasales. Estas van a conectadas, por una tuberia o manguera, a una fuente de oxigeno, que idealmente debe de tener un mezclador o blender asi como un humidificador y la otra manguera dirigida a una botella de agua donde es introducida la punta a 5 cm por debajo del nivel del agua APOYO NUTRICIONAL (influye en la sobrevida y calidad de vida del px, aun en los px intubados se puede dar alimentacion enteral en su modalidad conocida como minima , suplementos con nutricion parenteral NPT, por vena central o periferica. Su inicio es lo mas pronto posible y en cuanto sus condiciones clinicas manifiesten estabilidad Asi los RN con peso menor a 1500 g deben recibir NPT desde el primer o segundo dia de edad TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TRATAMIENTO ESPECIFICO para el SDR lo constituye la administracion de surfactante exogeno, cuyo uso debe reservarse a hospitales de 3 nivel El surfactante exogeno se puede clasificar como sintetico o natural (derivado de animales) Sintetico inicial contenia solo fosfolipidos, sin proteinas y en algunos casos agentes dispersores en la actualidad esta en desuso. NATURAL tienen fosfolipidos y proteinas, se obtienen de extractos de pulmon o por lavado pulmonar de animales. Los mas empleados son: Beractant (survanta) y el Poractant (curosurf) La indicacion es en neonatos menores de 1250 g y con edad gestacional de < de 32 semanas La dosis subsecuente se evaluan a las 6-12 h despues de la inicial y en base a los sig. criterios: -RX de torax aun con imagen de SDR -Presion media de la via aerea (PMVA) >6 CM H2O y una Fi02 >60% La dosis que se emplea del surfactante natural es de 100 mg/kg (4mL/kg) En cual se aplica con una tecnica especial a traves de la cnula endotraqueal. Puede ser suficiente la aplicacion inicial o requerir dosis adicionales.

epidemioEPIDE

EPIDEMIO 10-15% de los nacimientos puede encontrarse liquido amnitico con meconio, suele observarse en los nacidos a termino y post-termino 5% neumona por aspiracin meconial 30% requiere ventilacion mecanica 3-5% Fallece Factores de riesgo para SAM. 1. Hipoxia aguda intraparto. 2. Hipoxia perinatal crnica. 3. Frecuencia cardiaca fetal anormal. 4. Recin nacidos pequeos para la edad gestacional. 6. Historia materna: a) Embarazo prolongado. b) Preeclampsia eclampsia. c) Hipertensin materna. d) Diabetes mellitus materna. La eliminacion de meconio en utero Se presenta en 14% de todos los embarazos, extremos 6 a 25%, aunque de estos, solo un 11 % (desde 2 a 36%) de los neonatos presentan el SAM Su mortalidad puede ser 10 a 20 % segunda causa de ingreso a UCIN Se observa en RN a termino o postermino, en general con antecedentes de asfixia perinatal. El meconio puede afectar a los pulmones : por obstruccion mecanica de las vias aereas, neumonitis quimica, inactivacion del surfactante, favoreciendo infeccion o respuesta inflamatoria local y sistemica Sus principales complicaciones son las fugas de aire y la mas grave es la es la hipertension pulmonar persistente. Su tratamiento dependera de la gravedad del problema y puede ir desde solo oxigeno hasta la ventilacion de alta frecuencia y oxigenacion extracorporea de membrana. La medida profilactica mas importante es la intubacion y aspiracion directa de traquea de los RN que ademas del meconio espeso, nazcan deprimidos Sus secuelas se relaciona con la APN acompanante, con la gravedad del problema respiratorio y con las medidas terapeuticas.