Anda di halaman 1dari 14

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS
Alamat : Pekerjaan : PNS Tanggal pemeriksaa :

Ruang : Syaraf bawah Nama : Rasidi

No.Rek.Med : 730863 Umur / Jenis : 45 tahun/ laki-laki Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Dokter muda : Excellena, Tania, Yogi,Bima, Louis, Liana

I. ANAMNESIS 1. KELUHAN UTAMA Penderita dirawat di bagian saraf bawah karena kelemahan lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 jam SMRS, saat sedang duduk -duduk, tiba tiba penderita merasakan kejang pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mata melirik keatas, lama kejang 2 menit, setelah kejang pasien sadar dan mengalami kelemahan lengan dan tungkai kiri yang dirasakan makin lama makin berat. Nyeri kepala (-), mual-muntah (-), pusing berputar (-), mulut mengot (+) bicara pelo (+) Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya. 3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU R/ hipertensi sejak , pasien tidak berobat R/ diabetes melitus tidak ada R/ sakit jantung tidak ada R/ stroke ada 1 bulan yang lalu , dengan kelemahan lengan dan tungkai kiri OS dirawat selama 4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal 5. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien adalah pensiunan pegawai negeri sipil.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama istrinya yang IRT dan kedua anaknya yang masih SD, Pasien bekerja wiraswata dengan penghasilan Rp 1500.000 perbulannya Kesan status ekonomi: Kurang

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Syaraf Bawah Nama : Rasidi No.Rek.Med : 730863 Umur : 45 th L aki - laki

II. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : tampak sakit sedang : G C S : 15 (M6, V5, E4) BMI : 26,59

Tinggi Badan / Berat Badan : 168 cm / 75 kg Cara berjalan / Gait Antalgik gait Hemiparese gait Steppage gait Parkinson gait ::+ ::-

Tredelenberg gait : Waddle gait Lain lain Bahasa / bicara Komunikasi verbal Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit Status Psikis Sikap Ekspresi wajah : Baik : Belum dapat dinilai Orientasi : Baik Perhatian : Baik : 150 / 90 mmHg : 88 x / menit : 21 x / menit : 36.8 C : : disatria (+) Komunikasi nonverbal: Baik ::-

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

B. Saraf saraf otak Nervus I. II. III. IV. V. VI. VII. N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis kiri tertinggal VIII. IX. X. XI. XII. N.Vestibularis N.Glossopharyngeus N.Vagus N.accesorius N.Hypoglosus lidah kiri C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi - Mata - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah : Normochepali : : Tengah : Simetris : Simetris : Simetris : Sudut mulut kiri tertinggal : plica nasolabialis kiri datar gerakan abnormal : Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal disatria, deviasi kanan Normal Normal 3 mm Normal Normal Normal Normal kiri Normal Normal 3 mm Normal Normal Normal Plikanasolabialis datar sudut mulut

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK D. Leher Inspeksi Palpasi Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi Laterofleksi ( D/S ) Rotasi Test provokasi Lhermitte test / Spurling Distraksi test E. Thorak Bentuk Paru- paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris kanan dan kiri : Stem frenitus normal : Sonor kiri - kanan : WVesikuler (+) normal , wheezing (-), Ronkhi (-) : Ictus kordis tidak terlihat : Ictus kordis tidak teraba : Batas jantung kanan mid-klavikula sinistra, batas jantung kiri linea parasternal dextra, batas jantung atas ICS 2 : Gallop (-), murmur (-) : Lemas, datar. : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal. F. Abdomen : Normal Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : tidak dilakukan : Tidak dilakukan Test Valsalva : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Test Nafziger : Tidak dilakukan ( D/S ) ( n 65 / 50 ) : Belum dapat dinilai ( n 40 / 40 ) : Belum dapat dinilai ( n 45 / 45 ) : Belum dapat dinilai Ruang : Nama : :Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan No.Rek.Med : Umur :

L / P

Jantung

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

G. Trunkus Inspeksi : simetris Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai :-Tes Laseque :-.Test : Baragard dan Sicard :: -Test SLR :- Test: OConnell :: tidak dilakukan : tidak ::- .Test Patrick :-. /-Test Kontra Patrick

Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae Nyeri tekan ( lokasi )

Luas gerak sendi lumbosakral Ante /retro fleksi (95/35) Laterofleksi (D/S) (40/40) Rotasi (D/S) (35/35) Valsava test Niffziger test FNST Test Gaenslen

Test provokasi

: tidak dilakukan Test Thomas: tidak dilakukan ,Test Obers: tidak dilakukan Mc.Bride sitting test

Nachalas knee flexion test : - tidak dilakukan dilakukan Test Schober : tidak dilakukan

Yeomans hyprextension : tidak dilakukan Mc.Bridge toe to mouth sitting test

H. Anggota Gerak Atas Inspeksi Deformitas Edema Tremor : : : kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK / NEUROLOGI Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Abduksi lengan Fleksi bahu Ekstensi siku Fleksi jari- jari tangan Abduksi jari tangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendon biseps Refleks tendon triseps Refleks Patologis Hoffman Tromner Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif Penilaian fungsi tangan Anatomical Grips Spread Palmar abduct Pinch Lumbrical : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan kanan normal normal normal normal normal normal kiri normal normal normal normal normal normal Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Normal Meningkat Meningkat +5 +5 +5 +5 +5 Normal Simetris Dextra .cukup .............................. +4 +4 +4 +5 +5 Meningkat Simetris Sinistra Menurun ........................................ Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : P L /

Luas gerak sendi

Aktif Dexra 0 - 180 180-0 0 - 180 0- 60. 90 - 0 0 - 90 90 - 0 0 - 90 0 - 150 150 0 0-70. 0- 80. 0 - 90 0 - 90 .

Aktif sinistra 0- 180 180-0 0 - 180 0- 60 90 - 0 0 - 90 90 - 0 0 - 90 .0 - 150 150 0 0-70. 0- 80. 0 - 90 0 - 90 kanan . . .

Pasif Dexra 0- 180 180-0 0 - 180 0- 60 90 - 0 0 - 90 90 - 0 0 - 90 .0 - 150 . 150 0 0-70. 0- 80. 0 - 90 0 - 90 kiri -

Pasif Sinistra 0- 180 180 -0 0 - 180 0- 60 90 - 0 0 - 90 90 - 0 0 - 90 0 - 150 150 0 0-70. 0- 80. 0 - 90 0 - 90 . . .

Abduksi bahu Abduksi bahu Fleksi bahu Extensi bahu Endorotasi bahu (f0) Eksorotasi bahu (f0) Endoratasi bahu (f90) Eksorotasi bahu (f90) Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan Supinasi Pronasi Test Provokasi - Yergason test - Apley scratch test - Moseley test - Adson manuver - Tinel test - Phalen test - Prayer test - Finkelstein - Promet test : : : : : : : : :

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : P

L /

I. Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas : Edema Tremor Palpasi : : : kanan Tidak ada Tidak ada tidak ada Tidak ada kelainan tidak ada Tidak ada kiri Tidak ada Tidak ada tidak ada Tidak ada kelainan tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan ( lokasi ) : Diskrepansi:

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Fleksi paha Ekstensi paha Ekstensi lutut Fleksi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Dorsofleksi ibu jari kaki Plantar fleksi pergelangan kaki Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendo patella Refleks tendo achilles Refleks patologi Babinsky Chaddock Negatif Negatif + + normal normal meningkat meningkat +5 +5 +5 +5 +5 +5 +5 Normal Simetris +4 +4 +4 +4 +5 +5 +5 Meningkat Simetris kanan Normal kiri Menurun

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS

Ruang : Nama : kanan

No.Rek.Med : Umur : kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan

L / P

Sensorik - Protopatik - Proprioseptik Vegetatif Luas gerak sendi Luas gerak Sendi Fleksi paha Ekstensi paha Endorotasi paha Adduksi paha Abduksi paha Fleksi lutut Ekstensi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Plantar fleksi pergelangan kaki Inversi kaki Eversi kaki Test Provokasi sendi lutut Stres test Drawers test Test Tunel pada sendi lutut Test Homan Test lain lain Kesan Aktif Dextra 0 - 45 45 - 0 0 10 - 15 0 - 90 0 - 135 0 - 120 0 - 20 0 - 50 0 - 60 0 20 : : : Baik

tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Aktif Sinistra 0 - 45 45 - 0 . 0 10 - 15 0 - 90 0 - 135 0 - 120 0 - 20 0 - 50 0 - 60 0 20 kanan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Pasif Dextra 0 - 45 45 - 0 0 10 - 15 0 - 90 0 - 135 0 - 120 0 - 20 0 - 50 0 - 60 0 20 kiri

Pasif Sinistra 0 - 45 45 - 0 .. 0 10 - 15 0 - 90 0 - 135 0 - 120 0 - 20 0 - 50 0 - 60 0 20

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Belum dapat dinilai

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

10

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya Pemeriksaan refleks refleks primitive pada anak anak dengan gangguan SSP Righting reaction Reaksi keseimbangan Pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test Fungsi luhur Afasia Apraksia Agrafia Alexia ::::Sensorik peri anal Motorik sphincter ani eksternus BCR ( Bulbocapernosis Refleks) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG RESUME A. B. RESUME :Ruang : Nama Rontgen thorax: tidak :ada kelainan Laboratorium : BSS: 93m g/dlRuang : Nama : Hb :8,8 (n > 12) g / dl RBC : 495 ( n 420 487) 103 mm Trombosit ; 717 (n 150 450 ) 103 mm Kolesterol tota; : 170 HDL: 22 mg/ dl ( n > 65) LDL: 117 TGI: C. 260 ( n 40 - 200) CT Scan / MRI : as.urat: 7,6 mg/ No.Rek.Med : dl Umur :1 ureum: mg / dl SGOT:30 SGPT: 40 ca : 9,7 mg/ dl K : 5, 3 meq /l cl : 107 meg/l L / P Radiologis No.Rek.Med : Umur : L / P

Lain lain

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

11

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


RESUME Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

V RESUME Penderita ingin mendapatkan pelayanan rehabilitasi medic dengan keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba. 3 jam SMRS, saat sedang duduk -duduk, tiba tiba penderita merasakan kejang pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mata melirik keatas, lama kejang 2 menit, setelah kejang pasien sadar dan mengalami kelemahan lengan dan tungkai kiri yang dirasakan makin lama makin berat. Nyeri kepala (-), mual-muntah (-), pusing berputar (-), mulut mengot (+) bicara pelo (+) Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya. R/ hipertensi sejak , pasien tidak berobat. R/ stroke ada 1 bulan yang lalu , dengan kelemahan lengan dan tungkai kiri OS dirawat selama

Pemeriksaan fisik: KU ; tampak sakit sedang Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu disatria dan deviasi lidah ke kiri Pemeriksaan motorik : gerakan kurang pada tungkai dan lengan kiri , dengan kekuatan 4+, tonus otot meningkat dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai kiri meningkat Pemeriksaan Penunjang : didapatkan peningkatan trigliserida dan rendahnya HDL sens : GCS 15 : 150 / 90 mmHg : 88 x / menit : 21 x / menit : 36.8 C

Pemeriksaan fisik neurologi : NVII :plica nasolabialis kiri datar dan sudut mulut kiri tertinggaL, NXII

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

12

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

VI. EVALUASI EVALUASI / DIAGNOSIS NO Level ICF 1 Struktur dan fungsi tubuh Ruang : Kondisi Nama saat : ini mengalami thrombosis cerebri dan menyebabkan hemi parese sinistra sehingga pasien mengalami 2 Aktivitas kelemahan sebelah kiri Tidak melakukan dapat melakun ak tivitas sehari hari secara mandiri. Makan = mandiri Gromming : mandiri Toileting : dengan bantuan Mandi : dengan bantuan Berjalan di tempat datar: mandiri Naik trun tangga : dengan bantuan Berpakaian : mandiri Control BAB dan BAK : mandiri Terjadi ganguan karena pasien tidak bisa berpartisipasi dalam kegiatan sosial: pasien belum bisa berjalan jauh dengan begitu pekerjaan dan rekreasi pasien bisa terganngu Pasien dapat melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri No.Rek.Med : Sasaran Umur : L / P Pasien dapat menggerakan dan menggunakan alat gerak tubuh sebelah kiri

Partisipasi

Dapat berpartisipasi kembali dalam kegiatan sosial

Catatn : ICF

International Clasification of Function ( WHO 2002 ) mandiri 10 15 15 5 10 10 dibantu 5 0

Barthel index no keterangan 1 makan 2 Transfer bed/ kursi 3 toiletting 4 mandi 5 Berjalan di tempat datar 6 Naik turun tangga 7 Kontrol BAB 8 Kontrol BAK Skor : 80 ketergantungan sedang DIAGNOSIS KLINIS

Post kejang parsial + Hemiparese sinistra spastik + parese N. VII dan N XII sinistra tipe sentral e,c trombosis cerebri :

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

13

BAGIAN REHABILITASI MEDIK


PROGRAM REHABILITASI Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin : IRR extrimitas sisi kiri :-

Stimulasi listrik : Terapi latihan latihan duduk, latihan berdiri dan berjalan Okupasi terapi ROM excercise : standing and gait training :-

ADL Excercise Ortotik prostetik Ortotic Prostetic Alat bantu ambulasi Terapi wicara Afasia Dysartria

:::-

:: +

Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata Dysfagia :Social medik :

Edukasi : Edukasi kepada penderita beserta keluarga agar berobat dan berlatih secara teratur baik saat terapi dan di rumah Edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah. Misalnya: jarak kamar mandi dan tempat tidur sebaiknya jangan terlalu jauh. Jika ada tangga di rumah sebaiknya penderita dibantu menaikinya

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

14

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI PROGNOSA / FOLLOW UP

Ruang : Nama :

No.Rek.Med : Umur :

L / P

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA Citicholin 2 x 250 mg Aspilet 2 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab IX . PROGNOSA Medik Fungsional : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

X . FOLLOW UP Tanggal Keluhan Pemeriksaan Umum Keadaan khusus Fungsional :. : . : . : . : Barthel Index :