Etiologa Factores genticos: investigaciones recientes sugieren que, por trmino medio, la influencia gentica contribuye en un 33 por ciento

aproximadamente al peso del cuerpo, pero esta influencia puede ser mayor o menor en una persona en particular. Como con muchas condiciones mdicas, el desbalance calrico que resulta en obesidad frecuentemente se desarrolla a partir de la combinacin de factores genticos y ambientales. El polimorfismo en varios genes que controlan el apetito, el metabolismo y la integracin de adipoquina, predisponen a la obesidad, pero la condicin requiere la disponibilidad de suficientes caloras y posiblemente otros factores para desarrollarse completamente. Varias condiciones genticas que tienen como rasgo la obesidad, han sido identificadas (tales como el sndrome de PraderWilli, el sndrome de Bardet-Biedl, sndrome de MOMO, mutaciones en los receptores de leptina y melanocortina), pero mutaciones sencillas en locus (posicin fija sobre un cromosoma, como la posicin de un gen o de un biomarcador) slo han sido encontradas en el 5% de los individuos obesos. Factores socioeconmicos: estos factores influyen fuertemente en la obesidad, sobre todo entre las mujeres. En algunos pases desarrollados, la frecuencia de la obesidad es ms del doble entre las mujeres de nivel socioeconmico bajo que entre las de nivel ms alto. El motivo por el cual los factores socioeconmicos tienen una influencia tan poderosa sobre el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que las medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres que pertenecen a grupos de un nivel socioeconmico ms alto tienen ms tiempo y recursos para hacer dietas y ejercicios que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales. Un estudio destaca que los factores socioeconmicos son determinantes en la eleccin de alimentos. Diversos estudios de poblacin sealan que existen diferencias claras entre las distintas clases sociales en lo relativo al consumo de alimentos y nutrientes. En particular, los grupos de nivel adquisitivo bajo tienen una tendencia mayor a llevar una dieta desequilibrada y consumen pocas frutas y verduras. Los estudios en esta materia constatan que estos hbitos pueden provocar tanto desnutricin (carencia de micronutrientes) como sobrealimentacin (consumo energtico excesivo que deriva en sobrepeso y obesidad) entre los miembros de una comunidad, en funcin de la edad, el sexo y el nivel de pobreza. Los expertos hablan de pobreza o inseguridad alimentaria para designar la situacin de los grupos con bajos ingresos que tienen dificultades para seguir una dieta saludable y equilibrada Factores psicolgicos: En relacin a los aspectos psicolgicos de la obesidad, existen un sin nmero de teoras que mencionan factores etiopatognicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. As por ejemplo, es comn la atribucin psicoanaltica de que el acto de comer posee un "significado simblico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestacin de neurosis, con sus componentes depresognicos, ansiedad y culpa. Tambin se ha considerado la obesidad como respuesta a tensiones emocionales o bien como sntoma de una enfermedad mental subyacente. En general, no existe claridad con respecto a la etiologa de este sndrome, por lo que se plantea la necesidad de abordar psicolgicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiologa como en la mantencin de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables

ambientales (costumbres, hbitos familiares, etctera). Esto debiera traducirse en un abordaje idiosincrtico y especfico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto, la necesidad de realizar una evaluacin completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema. Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calrica real en comparacin con las personas normales (mecanismo de minimizacin bastante frecuente en las adicciones) por lo que los controles deben ser ms acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle como su ingesta es mayor que lo que pensaban. Factores relativos al desarrollo: un aumento del tamao o del nmero de clulas adiposas, o ambos, se suma a la cantidad de grasas almacenadas en el cuerpo. Las personas obesas, en particular las que han desarrollado la obesidad durante la infancia, pueden tener una cantidad de clulas grasas hasta cinco veces mayor que las personas de peso normal. Debido a que no se puede reducir el nmero de clulas, se puede perder peso solamente disminuyendo la cantidad de grasa en cada clula. Aspectos biolgicos: Los trastornos de la alimentacin como anorexia nervosa y bulimia son considerados patologas psiquitricas con etiologas multifactoriales (biolgicas, psicolgicas y sociofamiliares); la obesidad presenta algunas vas biolgicas en comn con ellas. La anorexia nervosa parece relacionarse con una hiperactividad del neurotransmisor serotonina en el Sistema Nerviosos Central, mientras que en la bulimia los pacientes parecen tener bajos niveles de serotonina (endgena o secundaria a conductas bulmicas), que intentan compensar comiendo alimentos ricos en triptofano. En mujeres obesas se ha visto un bajo nivel de metabolitos de serotonina en el lquido cefalorraqudeo, que se correlaciona con preferencias elevadas por carbohidratos. El neuropptido CCK (colecistoquinina) est relacionado con la serotonina y su funcionalidad esta involucrada en el mecanismo de la saciedad. Los altos niveles de noradrenalina se veran asociados con una estimulacin del apetito en pacientes bulmicos, sin embargo esto no ha sido demostrado para los pacientes obesos. El neurotransmisor dopamina parece mostrar mayores evidencias de un rol causal en la obesidad, habindose encontrado una asociacin entre la presencia del alelo A1 del Gen DRD2 y la obesidad. En presencia de tres factores fenotpicos (historia familiar de obesidad, edad de comienzo y preferencias por alimentos) el alelo A1 explicara un 86,4% de la varianza en la presentacin de la enfermedad. La presencia de este alelo se asocia con un nmero reducido de receptores de dopamina D2, sugiriendo que los pacientes obesos usaran el comer alimentos como una forma de elevar los niveles de dopamina cerebral a niveles ms aceptables. Llama la atencin que las conductas del obeso son visiblemente similares a la de los dependientes de sustancias y que muchos de sus tratamientos tienen principios en comn con las adicciones. Actividad fsica: la actividad fsica reducida es probablemente una de las razones principales para el incremento de la obesidad entre las personas de las sociedades opulentas. En algunas, los Estados Unidos, por ejemplo, la obesidad es hoy dos veces ms frecuente que en el ao 1900, aun cuando el trmino medio de caloras consumidas diariamente ha disminuido un 10 por ciento. Las personas sedentarias necesitan menos caloras. El aumento de la actividad

fsica hace que las personas de peso normal coman ms, pero puede que no ocurra lo mismo en las personas obesas. Hormonas: Algunos trastornos hormonales puedes causar obesidad, como son el sndrome de Cushing, insuficiencia suprarenal, diabetes etc. Lesin del cerebro: slo en muy pocos casos, una lesin del cerebro, especialmente del hipotlamo, puede dar como resultado obesidad. Frmacos: ciertos frmacos utilizados frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un corticosteroide) y muchos antidepresivos, as como tambin muchos otros frmacos que se utilizan para curar los trastornos psiquitricos. Enfermedades mdicas: Ciertas enfermedades fsicas y mentales y en particular sustancias farmacuticas pueden predisponer a la obesidad. Aparte del hecho de que corrigiendo estas situaciones se puede mejorar la obesidad, la presencia de un incremento en el peso corporal puede complicar el manejo de otros. Las enfermedades mdicas que incrementan el riesgo de obesidad incluyen varios sndromes congnitos raros, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, deficiencia de la hormona de crecimiento. Mecanismos neurobiolgicos Este campo de investigacin ha sido casi inalcanzable hasta que las leptinas fueron descubiertas en 1994. Desde este descubrimiento, muchos otros mecanismos hormonales que participan en la regulacin del apetito y el consumo de alimentos, en patrones de almacenamiento en el tejido adiposo y en el desarrollo de resistencia a la insulina, han sido dilucidados. Desde el descubrimiento de las leptinas, las grelinas, orexinas, PYY 3-36, colecistoquinina, adiponectina y muchos otros mediadores han sido estudiados. Las adipoquinas son mediadores producidos por el tejido adiposo; se piensa que su accin y modificar muchas enfermedades relacionadas con la obesidad. Las leptinas y grelinas son consideradas complementarias en su influencia sobre el apetito, las grelinas producidas por el estmago, modulan el control del apetito a corto plazo (para comer cuando el estmago est vaco y para parar con el estmago est lleno). La leptina es producida por el tejido adiposo para sealizar las reservas de grasa almacenadas en el organismo y mediar el control del apetito a largo plazo (para comer ms cuando las reservas de grasa estn bajas y menos al de las reservas de grasa son altas). Aunque la administracin de leptinas puede ser efectiva en un pequeo grupo de sujetos obesos quienes son deficientes de leptina, muchos ms individuos obesos parecen ser resistentes a la leptina. Esta resistencia explica en parte porqu la administracin de leptinas no ha mostrado ser eficiente en suprimir el apetito en la mayora de los sujetos obesos. Mientras que la leptina y la grelina son producidas perifricamente, estas controlan el apetito a travs de sus acciones sobre sistema nervioso central. En particular, estas y otras hormonas relacionadas con el apetito actan sobre el hipotlamo, una regin del cerebro, central en la regulacin del consumo de alimentos y el gasto de energa. Hay varios crculos dentro del hipotlamo, que contribuyen con este rol de integracin del apetito, siendo la va de la melanocortina la mejor comprendida. El circuito comienza como un rea del hipotlamo, el ncleo arcuato, que tiene salidas al hipotlamo lateral (HL) y ventromedial (HVM), los centros de la alimentacin y la saciedad en el cerebro respectivamente. El ncleo arcuato contiene dos grupos distintos de neuronas.[26] El primer grupo coexpresa neuropptido Y (NPY) y el pptido relacionado agouti (AgRP) y recibe seales estimulatorias del hipotlamo

lateral y seales inhibitorias del hipotlamo ventromedial. El segundo grupo coexpresa proopiomelanocortina (POMC) y transcritos regulados por cocana y anfetamina (CART) y recibe seales estimulatorias del hipotlamo ventromedial y seales inhibitorias del hipotlamo lateral. Consecuentemente, las neuronas NPY/ AgRP estimulan la alimentacin e inhiben la saciedad, mientras que las neuronasPOMC/CART, estimula la saciedad e inhiben la alimentacin. Ambos grupos de neuronas del ncleo arcuato son reguladas en parte por la leptina. La leptina inhibe el grupo NPY/ AgRP, mientras que estimula el grupo POMC/CART. Por lo tanto una deficiencia en la sealizacin por leptina, va deficiencia de leptina o resistencia a la leptina, conduce a una sobrealimentacin y puede dar cuenta por algunas formas de obesidad gentica y adquirida

Craneofaringioma y otros trastornos que afectan al hipotlamo Ya se deban a tumores, a traumatismos o a inflamaciones, las alteraciones funcionales de los sistemas hipotalmicos que controlan las sensaciones de saciedad y de hambre y el gasto de energa pueden ocasionar distintos grados de obesidad. No es frecuente, sin embargo, identificar una base anatmica concreta que justifique estos trastornos. Es probable que las alteraciones sutiles del hipotlamo sean una causa ms frecuente de obesidad de lo que permiten confirmar las tcnicas con que hoy se cuenta. La hormona del crecimiento (growth hormone, GH), que posee actividad lipoltica, disminuye en la obesidad y aumenta con el adelgazamiento. A pesar de los bajos niveles de hormona de crecimiento, la produccin de factor de crecimiento afn a la insulina (insulin-like growth factor, IGF) I (somatomedina) es normal, lo que indica que la supresin de la GH es una respuesta compensadora al aumento del aporte nutritivo.

Patogenia Patogenia de la obesidad

Sea cual sea la etiologa de la obesidad, el camino para su desarrollo es el mismo, un aumento de la ingestin y/o una disminucin del gasto energtico.59 Los lpidos procedentes de la dieta o sintetizados a partir de un exceso de carbohidratos de la dieta, son transportados al tejido adiposo como quilomicrones o lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Los triglicridos de estas partculas son hidrolizados por la lipoproteinlipasa localizada en los capilares endoteliales, introducidos en el adiposito y reesterificados como triglicridos tisulares. Durante los perodos de balance positivo de energa, los cidos grasos son almacenados en la clula en forma de triglicridos; por eso, cuando la ingestin supera el gasto, se produce la obesidad.60 En la medida en que se acumulan lpidos en el adiposito, este se hipertrofia y en el momento en que la clula ha alcanzado su tamao mximo, se forman nuevos adipositos a partir de los preadipocitos o clulas adiposas precursoras, y se establece la hiperplasia. El paciente muy obeso que desarrolla hiperplasia y comienza a adelgazar, disminuir el tamao de los adipositos, pero no su nmero.26 Este hecho tiene una relevancia especial en la obesidad de temprano comienzo, en la niez o la adolescencia, en la cual prima la hiperplasia sobre la hipertrofia, y como resultado es ms difcil su control, pues hay una tendencia a recuperar el peso perdido con gran facilidad y de ah la importancia de la vigilancia estrecha en el peso de los nios y adolescentes, porque las consecuencias pueden ser graves. En el caso de la obesidad de comienzo en la adultez, predomina la hipertrofia sobre la hiperplasia, por lo cual su tratamiento suele ser ms agradecido, pero no por eso fcil. Por otra parte, se sabe que la distribucin de los adipositos y su capacidad de diferenciacin, est condicionada genticamente,31 por eso, mientras mayor sea la fuerza gentica para la obesidad, mayor ser la probabilidad de que este proceso se desarrolle con el menor esfuerzo y la mayor rapidez. Tomando en cuenta la leyes de la termoenergtica, el paciente obeso debe comer ms para mantener su peso, porque adems de que su gasto energtico es mayor porque el tejido magro tambin se incrementa con la obesidad, la actividad adrenrgica est estimulada por va de la leptina, y este aspecto parece ser importante en el mantenimiento de la obesidad.61 Y es que la mayora de los obesos tienen en realidad una hiperleptinemia con resistencia a la accin de la leptina de forma selectiva, es decir, solo en su capacidad para disminuir la ingestin, pero no en su accin con mediacin simptica,62 y por eso el obeso est expuesto no solo a un incremento del gasto mediado por el sistema neurovegetativo, sino tambin a efectos neuroendocrinos amplificados, con devastadoras consecuencias clnicas. Por eso, cuando se pierde peso a partir de un estado de sobrepeso y/o obesidad, el GEB disminuye, tanto por la misma ley de la termoenergtica, como por la disminucin de la actividad simptica. De ah que la prdida de solo unos pocos kilogramos de peso represente un beneficio multiplicado, por las positivas consecuencias clnicas que esto condiciona, y que las acciones contra la obesidad sean siempre de inestimable utilidad. Los obesos con hipoleptinemia, aleptinmicos o con alteraciones en la accin de los receptores de la leptina, que son el grupo menos numeroso, tienen, por su parte, un

gasto energtico disminuido con desregulacin de los mecanismos controladores de la ingestin que da origen y perpeta la obesidad, y se ha demostrado que se corrige con la administracin de leptina recombinante en el caso de las alteraciones de la leptina, no as en los problemas del receptor. Otro hecho importante lo constituye el envejecimiento en su amplio sentido de ganancia en aos vividos, ya que cuando ocurre este se pierde masa magra, que si no es balanceado con una disminucin de la ingesta, lleva a la ganancia de peso lenta e irremediablemente. Adems, aunque el aumento de peso est mediado por ambos tejidos (magro y graso), hay que recordar que, llegado el lmite superior de crecimiento del tejido magro, todo aumento posterior depende de la grasa cuyo gasto energtico es menor, por lo cual el GET tiende a estabilizarse o disminuir de acuerdo con el punto inicial, y si el IE permanece igual, habr ms ganancia de peso (fig. 2).

FIG. 2. El incremento de la ingestin de carbohidratos y grasas, unido a la disminucin del gasto energtico, fundamentalmente por aumento del sedentarismo, aunque tambin por alteraciones genticas en relacin con la leptina, originan la obesidad y sus consecuencias. La hiperleptinemia con resistencia es importante en el desarrollo de estas.

Cambios Morfologicos
Adipocito. El adipocito es la clula del tejido adiposo de forma redondeada o polidrica con citoplasma y ncleo comprimido contra la membrana celular por accin de la gran gota de grasa que almacena en su interior. Esta clula constituye una fuente natural de reserva nutritiva para el organismo en condiciones normales. El adipocito ha sido reconsiderado, y es estudiado como algo ms que una clula almacn, se le ha dado status de clula capaz de sintetizar y liberar un gran nmero de molculas de naturaleza lipdica y proteica. Los adipocitos sintetizan y liberan una gran variedad de pptidos y sustancias no peptdicas, almacenan y movilizan triglicridos retinoides y colesterol estas sustancias intervienen en el metabolismo de carbohidratos y lpidos as como en la patogenia de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus ambas factores de riesgo aterognico. Consideraciones histolgicas. Un adipocito maduro y cargado posee, la apariencia caracterstica de un sello con halo El ncleo achatado corresponde al sello y su reborde de citoplasma, teido de color plido, representa el halo. (Tincin con H & E) Clula del mesnquima pericapilar Dimetro......70 a 120 micras

Obesidad.....350 a 600 micras (cinco veces su tamao) Borde citoplasmtico: 1 a 2 micras Ribosomas libres Retculo endoplsmico rugoso. Retculo endoplsmico liso. Regin de Golgi Numerosas mitocondrias Adems del lpido, en ocasiones se encuentra almacenado un poco de glucgeno Existe una membrana basal entre el adipocito y el estroma circundante

Teora del preadipocito Los adipocitos cargados de lpidos pueden vaciarse y alargarse formando clulas que se asemejan a sus precursores, no slo en apariencia sino tambin en su potencial de multiplicacin. Este cambio refleja regresin del adipocito totalmente diferenciado a una etapa anterior o menos madura, pero completa. Capacidad de proliferar y expresar plenamente el fenotipo del adipocito. De acuerdo a lo anterior las clulas que han cumplido un ciclo completo de diferenciacin y acumulacin de grasas pueden perder su lpido y, no obstante, multiplicarse y experimentar despus una nueva expresin como adipocitos Adipognesis. Se ha estudiado sobre el desarrollo de clulas mesodrmicas hasta convertirse en adipocitos maduros. El conocimiento acerca de la diferenciacin del adipocito cobra mayor inters, ya sea a partir de clulas de cultivo de preadipocitos primarios como de la induccin de su transformacin en adipocitos maduros. El proceso de diferenciacin de los adipocitos es muy complejo; intervienen numerosos genes. Algunos se expresan como caractersticos de los adipocitos y otros son reprimidos por inhibir la adipognesis, lo que conduce finalmente al fenotipo caracterstico del adipocito. As, se le da gran valor a la expresin de la Lipasa de Lipoprotena (LPL), considerada como un signo temprano de diferenciacin adipocitaria y refleja la etapa en que se detiene el crecimiento. Para la diferenciacin de adipocitos se necesitan factores de trascripcin. Se han descrito dos familias proteicas de este tipo, las C/EBPs (CCAAT/enhancer binding protenas), constituida por varias isocoras, y el PPARg (peroxisome proliferator- activated receptor g). Este es un importante medidor del proceso adipognico. Intervienen otros factores no menos importantes en su fase final como los receptores adrenrgicos, protenas fijadoras de cidos grasos y perilipina. Luego podemos afirmar que el proceso de diferenciacin de los adipocitos o adipognesis, est regulado por factores de crecimiento, hormonas y citoquinas, observando que participa tanto el sistema endocrino como las secreciones paracrinas a travs de segundos mensajeros. Entre estos factores citamos factor de crecimiento, semejante a la insulina, interleucina l, factor necrtico tumoral alfa, factor de crecimiento epidrmico, acido retinoico, AMP cclico factor estimulante de la acilacin, glucocorticoides, factor de crecimiento fibroblstico, factor derivado de adipocitos maduros y tengamos presente que las funciones de unos son inductoras y las de otros inhibidoras. Sabemos que existe un mayor nmero de agentes inductores que de inhibidores y que el ms potente inductor es el PPARg2 as como que el mayor inhibidor resulta ser el TNF alfa

El estudio de la adipognesis permitir obtener medicamentos y mtodos ms factibles en el tratamiento de la obesidad. TEJIDO ADIPOSO. RGANO DE SECRECIN INTERNA. Las clulas del tejido adiposo son altamente especializadas. Estn unidas fuertemente entre ellas, derivan del fibroblasto, tienen en su citoplasma, pequeas gotas de grasa que se fusionan, que carece de sustancia fundamental y est dividido por trabculas en lbulos. La grasa en su interior est en estado semilquida, compuesta fundamentalmente por triglicridos. El tejido adiposo es un tejido conectivo especializado, representa entre el 15 -29% el peso corporal en hombres y entre el 20- 25% en mujeres. Tenemos dos tipos de tejido adiposo, el blanco y el pardo o marrn, que difieren entre s en cuanto a color, morfologa, distribucin, genes y funcin. El tejido adiposo blanco presenta adipocitos uniloculares con clulas redondas de gran tamao, polidricas, de ncleo irregular y perifrico, es de distribucin amplia mayormente en el adulto se acumula con preferencia en la regin central o abdominal y constituye el mayor reservorio de energa en forma de triglicridos procedentes de los quilo micrones y las VLDL. Este tejido adiposo blanco libera productos de secrecin que intervienen en la regulacin de la ingesta, gasto energtico, respuesta inmune y funcin vascular. Cuando aumenta de tamao se vuelve resistente a la insulina y adquiere mayor capacidad lipoltica. Secreta sustancias con accin endo para y exocrina entre las que sealamos Leptina, TNF alfa, IL-1, IL-6, estas contribuyen a concederle a la obesidad su carcter de enfermedad inflamatoria crnica de bajo grado, el tejido adiposo, tambin secreta resistina, estrgenos, inhibidores del activador del plasmingeno 1. El tejido adiposo pardo es multilocular, de aspecto poligonal, con gran cantidad de citoplasma, con clulas pequeas de ncleo redondeado y excntrico de abundantes mitocondrias. Posee gran nmero de capilares sanguneos. Es de distribucin pobre en el adulto y se observa en los recin nacidos en las regiones interescapular y cervical. Su funcin, mayormente, es de regulacin trmica.

Figura 2: corte de tejido adiposo.

CUADRO CLINICO Por lo general, el aumento de peso sucede a travs del tiempo. La mayora de las personas saben cundo han aumentado de peso. Algunos de los signos del sobrepeso o de la obesidad son:

La ropa queda apretada y se necesita una talla ms grande. La bscula muestra que ha habido un aumento de peso. Hay exceso de grasa en la cintura. El ndice de masa corporal y la circunferencia de cintura son ms altos que lo normal.

Pueden

estar

presentes

signos

sntomas

dependiendo

de

complicaciones desarrolladas por la obesidad.