Anda di halaman 1dari 8

SISTEM PSIKIATRI_______ PENYAKIT GANGGUAN BIPOLAR, EPISODE MANIK KOMPETENSI 1.

Anamnesis Tilikan Nilai Tertinggi bila Peserta memfasilitasi pasien untuk menceritakan penyakitnya dengan pertanyaanpertanyaan yang sesuai untuk mendapatkan informasi yang relevan, adekuat, dan akurat Tilikan I. DATA PRIBADI Nama, Jenis kelamin, Umur, Agama, Pendidikan terakhir, Suku bangsa, Alamat, Status perkawinan, Pekerjaaan, Tanggal pemeriksaan, Tanggal masuk. II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit 1. Alloanamnesis 2. Autoanamnesis : ketawa sendiri : merasa tidak sakit apa-apa BOBOT 1 SKOR MAKS 3x1

B. Riwayat Penyakit Sekarang: (1) Suasana perasaan yang meningkat, ringan dan menetap sekurangkurangnya beberapa hari berturut-turut , disertai perasaan sejahtera yang mencolok. (2) Peningkatan aktivitas, berupa : Bercakap-cakap, bergaul dan akrab berlebih Peningkatan energi seksual Pengurangan kebutuhan tidur

(3) Tidak terdapat kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat

OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________

Page 1

c. Riwayat Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatrik Pasien pernah mengalami gangguan mood : depresi. 2. Riwayat penyakit medis umum Riwayat kejang demam, epilepsi, trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, nyeri dada/sakit jantung, nyeri ulu hati/sakit maag, pingsan/kehilangan kesadaran, asma sebelumnya disangkal. 3. Riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat terlarang Riwayat penggunaan rokok, minuman beralkohol, dan NAPZA disangkal D. Riwayat Pribadi / Pramorbid 1. Masa Prenatal dan Perinatal 2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun) - Makan dan minum. - Riwayat imunisasi. - Toilet training - Perkembangan fisik - Perkembangan komunikasi 3. Masa anak-anak pertengahan (3-11 thn) 4. Masa anak-anak akhir (pubertas sampai masa remaja) 5. Masa dewasa (riwayat pendidikan, pekerjaan, keagamaan, perkawinan, kemiliteran, pelanggaran hokum, social, riwayat hidup sekarang) OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________ Page 2

E. Riwayat psikoseksual Tidak mengalami penyiksaan seksual pada masa anak & remaja. Dari kecil penderita memakai baju perempuan, mau bergaul dengan teman laki-laki. Tidak pernah mengalami kekerasan seksual. F. Riwayat Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa (silsilah keluarga) G. Mimpi, Fantasi dan nilai-nilai Pasien memiliki keinginan untuk bekerja lagi dan memiliki keluarga yang bahagia. 2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum dan setelah pemeriksaan menggunakan sarung tangan dalam melakukan pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien STATUS MENTAL A. Deskripsi umum 1. Penampilan seorang wanita usia 23 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit sawo matang, rambut panjang diurai. Berperawakan pendek dan kurus. Kebersihan dan kerapian cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tingkah laku Sikap 3. Sikap terhadap pemeriksa 4. Mood dan afek a.Mood : hiperthymi, meluap-luap, eksaltase b.Afek : sesuai B. Pembicaraan Kualitas dan kuantitas: cepat dan banyak C. Gangguan persepsi Halusinasi dan ilusi (-) OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________ Page 3 1 3x1

D. Pikiran 1. Bentuk piker: realistik 2. Arus pikir: flight of idea, asosiasi longgar, sirkumstantiality 3. Isi pikiran : waham kebesaran (+), over valued idea (+) E. Sensorium dan kognitif 1. Kesadaran: jernih 2. Orientasi tempat, waktu, personal, situasional (baik) 3. Daya ingat segera, jangka pendek, jangka sedang, jangka panjang (baik) 4.Kosentrasi : cukup 5. Perhatian : hipervigil 6. Kemampuan baca dan tulis : baik 7. Kemampuan visuospasial : baik 8. Pikiran abstrak : baik

F. Pengendalian Impuls : baik G. Tilikan: tergantung individunya H. Pertimbangan : cukup I. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya
STATUS INTERNUS Keadaan umum : baik Tekanan darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 18 kali/menit Suhu : afebris Status internum : Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-) Leher : pembesaran nnll (-/-) Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-) Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal Ekstremitas : superior inferior OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________ Page 4

Edema -/Capp. refill <2/<2 Nyeri sendi -/Pembengkakan sendi -/- -/Tremor -/-/Status neurologis : d.b.n 3. Menentukan diagnosis dan diagnosis banding Peserta ujian dapat menentukan diagnosis dan diagnosis bandingnya secara lengkap Axis I :

-/<2/<2 -/-

3 F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik DD/ F20.09 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari 1 tahun F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Axis II Axis III : tidak ada diagnosis : tidak ada diagnosis

3x3

Axis IV : stressor masalah keluarga (diceraikan suami ketika hamil 2 bulan yaitu oktober 2011) Axis V : Pada skala penilaian fungsi secara global pasien saat pemeriksaan dilakukan adalah terdapat hendaya pada penggunaan waktu luang, pekerjaan dan hubungan sosial (menyendiri) dan perawatan diri. Maka pada Axis V GAF saat masuk RSJ 20, saat diperiksa 40 dan GAF tertinggi 1 tahun terakhir 80. 4. Komunikasi dan edukasi pasien Peserta ujian menunjukkan kemampuan berkomunikasi dengan menerapkan salah satu prinsip berikut: 3 3x3

OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________

Page 5

1. Mampu membina hubungan baik dengan pasien secara verbal non verbal (ramah terbuka kontak mata salam empati dan hubungan komunikasi dua arah respon) 2. Mampu memberikan kesempatan pasien untuk bercerita dan mengarahka n cerita 3. Mampu untuk melibatkan pasien dalam membuat keputusan klinik, pemeriksaa OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________ Page 6

5. Tata laksana non farmako terapi (tindakan)

n klinik 4. Mampu memberikan penyuluhan yang isinya sesuai dengan masalah pasien Peserta melakukan tindakan /pemberian terapi dengan informed consent yang jelas, proteksi diri (sepsis asepsis) Peserta ujian memperkenalkan diri dan meminta izin secara lisan dan melakukan poin di bawah ini lengkap sebagai berikut: 1. Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti sehingga tidak membahayakan pasien dan diri sendiri 2. Memperhatikan kenyamanan pasien 3. Melakukan tindakan sesuai prioritas

Rujuk Spesialis Kesehatan Jiwa (Psikiater)

3x5

6. Perilaku profesional

3x1

OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________

Page 7

4. Menunjukkan rasa hormat kepada pasien 5. Mengetahui keterbatasan dengan merujuk atau diperlukan konsultasi bila diperlukan GLOBAL PERFORMANCE Beri tanda kolom centang () pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda. Selaian penilaian kompetensi, pserta ujian akan dinilai kemampuannya secara umum. Komponen penilaian ini merupakan impresi penguji setelah melihat kemampuan peserta secara keseluruhan apakah peserta mampu menjadi dokter dengan kemampuan yang ada.Terdiri dari tidak lulus, borderline, lulus serta superior. Nilai borderline akan menjadi dasar dalam penentuan nilai batas lulus. TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

Kepustakaan

OSCE Prep 2013 Sistem__________________________________

Page 8