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Clnica Mdica

COMO DEVE SER

TRA TADO UM PACIENTE TRAT COM OBESID ADE OBESIDADE MRBID A E APNIA MRBIDA DO SONO?
A apnia obstrutiva do sono se caracteriza por paradas respiratrias que ocorrem em funo do relaxamento fisiolgico da musculatura durante o sono com conseqente obstruo das vias areas superiores. Os pacientes obesos, em especial com distribuio centrpeta, apresentam deposio de gordura nas vias areas superiores, tornando esta mais estreita e propensa ao colapso durante o sono. De fato, entre os pacientes com diagnstico de apnia obstrutiva do sono, 70% so obesos. A presena de apnia obstrutiva do sono entre os pacientes com obesidade mrbida provavelmente muito elevada e certamente sub-diagnosticada. Os tratamentos da apnia obstrutiva do sono incluem perda de peso, prteses dentrias com avano mandibular, cirurgias nas via areas superiores (exemplo: uvalopalatofaringoplastia) e mscara nasal conectada a gerador de presso (CPAP, presso positiva contnua na via area). Nos casos de apnia do sono e obesidade mrbida o tratamento de eleio o CPAP. Em alguns pacientes que precisam altos nveis de presso (CPAP maior que 12 cm H2O) ou pacientes que hipoventilam durante a noite, necessrio o emprego de ventiladores com dois nveis de presso (presso inspiratria maior que a presso expiratria, BiPAP R ou similares).
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O CPAP funciona como uma tala pneumtica que mantm as vias areas superiores abertas durante o sono. O uso deve ser durante todas as noites, at que o paciente perca peso, quando nova avaliao deve ser feita para determinar se os nveis de presso devem ser reajustados ou o tratamento descontinuado. O tratamento da apnia do sono melhora a qualidade de vida do paciente, diminui o risco de complicaes cardiovasculares e pode ajudar o paciente a perder peso. A apnia do sono deve ser portanto tratada concomitantemente com a teraputica para perda de peso.
GERALDO LORENZI FILHO

Clnica Cirrgica

OBSTRUO ANTRO- PILRICADUODENAL E DISTRBIOS MET ABLICOS: METABLICOS IMPORTANTE UM PR-OPERA TRIO OPERATRIO ADEQUADO?
Doente com neoplasia do antro gstrico e obstruo antro-pilrica-duodenal internado para tratamento operatrio. Apresenta emagrecimento importante e vmitos ps-alimentares dirios. O preparo pr-operatrio deve ser rpido (48 a 72 horas), uma vez que a melhora metablica e nutricional s ocorrer aps a desobstruo do tubo digestivo. Alm dos exames habituais, deve ser dada ateno especial gasometria arterial e dosagem de potssio, uma vez que os distrbios hidro-eletrolticos devem ser compensados da forma mais adequada possvel, considerando os grandes riscos que acarretam durante a anestesia a ser realizada. O distrbio cido-bsico principal dos doentes com obstruo alta do tubo digestivo a alcalose metablica. As perdas de ons H+, provocadas pelos vmitos, resultam em aumento do pH e acmulo de HCO3 -. Estas obstrues resultam tambm em perdas de potssio. Existe uma compensao renal, havendo excreo do on H+ pelo rim, onde trocado pelo potssio. Existe uma compensao renal, havendo
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Referncias 1. Lopada M, Onal E. Mass loading, sleep apnea, and pathogenesis of obesity hipoventilation. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 640-5. 2. Loredo J, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Effect of continuous positive airway pressure vs placebo continuous positive airway on sleep quality in obstructive sleep apnea. Chest 1999;116:1545-49. 3. Hack M, Davies RJ, Mullins R, et al. Randomized prospective parallel trial of therapeutic versus subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure on simulated steering performance in patients with obstructive sleep apnea. Thorax 2000; 55: 224-31. 4. Masa JF, Celli BR, Riesco JA, Hernndez M, Cos JS, Disdier C. The obesity hypoventilation syndrome can be treated with noninvasive mechanical ventilation. Chest 2001; 119:1102-7. 5. Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S, Krieger J, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited. A prospective study of 34 consecutive cases. Chest 2001; 120:369-76.

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excreo de HCO3 e deveria haver reteno de H+, mas a necessidade de compensao da perda de K+ (on muito importante), provoca a excreo do on H+ pelo rim, onde trocado pelo potssio, havendo uma acidria paradoxal. O adulto possui perto de 60 % de seu peso representado por gua, sendo que 40% desta gua se encontra no intra-celular e apenas 20% no extra-celular, que dividido em interstcio (16%) e compartimento vascular (4%). O potssio o on mais abundante no corpo (cerca de 3.400 mEq), mas s 2% dele do extra-celular. Nossas necessidades dirias de potssio correspondem de 40 a 60 mEq/I deste on, que fica acumulado principalmente no intracelular. Devemos lembrar que a perda de 1 mEq/I no plasma, corresponde a uma perda de 100 a 200 mEq/I de potssio do intracelular, sendo sua reposio fundamental. O estmago deve ser lavado com o auxlio de sonda de Fouchet na vspera da operao, sendo mantida sonda gstrica 12 ou 14 e o doente permanece em jejum aps a limpeza do estmago. O anestesista deve usar tcnica adequada de intubao orotraqueal, considerando o doente como se ainda estivesse com o estmago cheio, protegendo-o de uma possvel aspirao pulmonar do contedo gstrico. Como a operao foi indicada por neoplasia gstrica, devemos preparar o clon do doente, apesar dos distrbios relatados e administrar antibitico durante a operao (antibitico profiltico), que pode ser indicado como teraputico, dependendo do achado operatrio. A gravidade da desnutrio e os distrbios metablicos que as obstrues altas do tubo digestivo acarretam, podem implicar em decises difceis para o cirurgio, uma
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vez que vai tratar de um doente em condies muito desfavorveis. Se existe uma condio clnica mnima, o ato operatrio no deve ser postergado, j que a obstruo representa indicao formal de operao, que pode no aumentar a sobrevivncia do doente, mas muitas vezes tem resultados gratificantes, mesmo que a curto prazo. A correo adequada e rpida dos distrbios hidro-eletrolticos, assim como os cuidados durante a anestesia, podem permitir uma resseco gstrica, ainda que paliativa, ou mesmo uma derivao gastro-jejunal, com melhora da qualidade da sobrevivncia.
PEDRO LUIZ SQUILACCI LEME FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES CARLOS ALBERTO MALHEIROS

Referncia Rahal F, Pereira V, Malheiros CA, Rodrigues FCM, Gonalves AJ.Cncer gstrico. In: Condutas normativas Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. 9 ed. 1998. p. 28-36.

Ginecologia

HIRSUTISMO AGUDO:
COMO AVALIAR?
ROB, 57 anos, casada, branca, brasileira, procurou o Setor de Climatrio referindo menopausa h 8 anos e que fez uso de medicaes para a mesma, cujos nomes no recorda at h 5 anos. H 1 ano notou aparecimento de plos, inicialmente na face e depois pelo corpo todo e que estes vm se intensificando, levando-a a fazer depilaes com lminas quase que diariamente. Antecedentes pessoais: ope-

rada de varizes h 15 anos. Menarca aos 15 anos com ciclos regulares (3-4 / 28dias, quantidade normal). Coitarca aos 19 anos, um nico parceiro, libido exacerbada ultimamente. II gesta, II para 2 cesreas, ltimo parto h 21 anos. Exame fsico- bom estado geral. Peso-65,4kg; Altura-1,56m; PA110x70mmHg; Pulso-72 bpm. Ausncia de alopcia, de aumento da massa muscular, de acanthosis nigricans e de acne. ndice de Ferriman e Gallway- 27, com plos no buo e mento abundantes. Relao cintura/quadril- 0,9. Mamas- sem alteraes; abdomecicatriz transversa em abdome inferior. Genitais externos- ndice clitoridiano- 8,0 mm x 6,0 mm (48 mm2) ; Genitais internoscolo imprvio; tero em AVF mvel de volume normal; anexos no palpados. Com o diagnstico de hiperandrogenismo foram solicitados os seguintes exames: FSH- 20,1 mUI/ml; LH- 16,5 mUI/ml; prolactina- 13,5 ng/dl; estradiol- 51,2pg/ml; testosterona- 490ng/dl; sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA)- 163ng/ml; androstenediona- 6,5ng/ml; cortisol- 2,7ng/ dl; glicose- 96mg/dl; insulina-14,2mUI/ml (estradiol, testosterona e androstenediona esto aumentados para a faixa etria). Ultrasom (USG) adrenais- ndn. USG endovaginal- tero- 58 cm3, com eco endometrial de 5 mm; ovrio direito (OD)- no vizualizado; ovrio esquerdo (OE) de 3x2,2x 2,1cm com imagem hipoecica de 2x 1,8cm em seu interior. Teste de supresso com dexametasona (dosagens antes / depois de 5 dias de dexametasona 0,5 mg cada 6 horas)- testosterona- 514ng/dl / 735ng/dl; androstenediona- 6,5ng/ml / 6,9ng/ml; SDHEA- 163ng/ml / 15ng/ml; 11 deoxicortisol - 21ng/dl / 2,0ng/dl; cortisol - 8,7ng/dl / 1,1ng/dl ( boa supresso dos hormnios adrenais, mas no dos androRev Ass Med Brasil 2001; 47(3): 169-97

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gnios mostrando origem ovariana). Submetida histerectomia total com anexectomia bilateral: endomtrio atrfico com plipos endometriais sem atipia. OD-ndn OE- ndulo amarelado de 2 cm: tumor de clulas esterodicas, tipo clulas hilares. Aps a cirurgia, os nveis de andrognios normalizaram e os plos esto crescendo mais lentamente; a paciente dever ser submetida a tratamento cosmtico definitivo. Manifestaes andrognicas de aparecimento abrupto e de evoluo rpida devem ser investigadas prontamente e de maneira intensiva, pois quase sempre so de origem tumoral. Nveis de testosterona acima de 200ng/dl ou de SDHEA acima de 700ng/ml so considerados tumorais. Imagens das adrenais e dos ovrios so importantes na propedutica, no entanto, como adenomas no funcionantes das adrenais aparecem em mais de 5% das autpsias e como cistos funcionais de ovrios, s vezes hemorrgicos, so comuns nas endocrinopatias, consideramos o teste de supresso com dexametasona de capital importncia. Os tumores de clulas esterodicas so tumores originados dos cordes sexuais; substituem a antiga denominao de tumores de clulas lipodicas e incluem o luteoma estromal, os tumores das clulas de Leydig ( do tipo hilar pela ausncia de cristalides de Reinke) e tumores de clulas esterodicas sem outras especificaes.
WILSON MAA YUKI ARIE MARIA HERMINIA ALEGRE A RIE VICENTE RENATO BAGNOLI

Medicina Baseada em Evidncias

COMO IDENTIFICAR,
TRATAR E PREVENIR A EMBOLIA GASOSA RELACIONAD AA RELACIONADA CATETERES VENOSOS CENTRAIS?
A embolia gasosa um risco potencial de qualquer acesso venoso central, sendo uma rara, porm grave complicao, com uma taxa de mortalidade relatada de 30 a 50%. Deve ser suspeitada em qualquer paciente com cateter venoso central que subitamente desenvolva hipoxemia inexplicvel ou colapso cardiocirculatrio. O ar pode entrar na veia diretamente pela agulha de puno, durante a permanncia do cateter na veia central, por desconexo ou fratura do cateter, e durante a sua retirada, pelo trajeto no subcutneo. A quantidade de ar estimada para produzir o quadro de embolia gasosa significativa entre 300 e 500 ml de ar, numa taxa de 100 ml/segundo. Porm, quantidades menores podem ser fatais nos pacientes gravemente enfermos e com reserva cardiopulmonar limitada. A interao do sangue com ar desencadeia agregao de plaquetas, hemcias e glbulos de gordura s bolhas de ar, promovendo obstruo de vasos pulmonares, com conseqente aumento da resistncia vascular, reduo da complacncia pulmonar e hipoxemia grave, assim como instabilidade hemodinmica concomitante, relacionada a hipertenso pulmonar aguda. A embolia gasosa pode manifestar-se

Referncia Fonseca AM, Arie WMY, Sauerbronn AVD, Bagnoli VR, Arie MHA. Sndrome hiperandrognica - hirsutismo. In: Oliveira HC Lembruber I editores. Tratado de Ginecologia Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. v. 1, p. 271-84.
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por dispnia sbita, ansiedade, tonturas, nuseas, e sensao de morte iminente, ou dor retroesternal. Sinais neurolgicos como confuso, obnubilao e perda da conscincia podem ocorrer imediatamente. Estes mesmos sinais podem ser secundrios a hipxia cerebral, pela hipoxemia e instabilidade hemodinmica sistmica, ou por isquemia, pela passagem de ar na circulao arterial sistmica causando embolia arterial cerebral. Condies que reduzem a presso venosa central predispem embolia gasosa, incluindo a taquicardia, hipovolemia e a cabeleira elevada, assim como as que incrementam a presso negativa intratorcica, como a hiperventilao. Os pacientes com suspeita de embolia gasosa devem ser imediatamente posicionados em decbito lateral esquerdo e com a cabea abaixada (posio de Trendelemburg), colocando desta maneira a via de sada do ventrculo direito em uma posio inferior cavidade ventricular direita, facilitando a migrao do ar para a poro mais elevada. A aspirao de ar do ventrculo direito pode ser tentada se o cateter estiver posicionado, porm no se justifica a passagem de outro cateter apenas para este fim. Para reduzir o tamanho das bolhas, todos devem ser colocados em oxignio a 100%. Os que no respondem a estas medidas, a oxigenioterapia hiperbrica deve ser considerada, reduzindo o tamanho das bolhas pela difuso do nitrognio induzida pelo alto PO2 alveolar. A preveno da embolia gasosa essencial. Tanto a colocao quanto a retirada dos cateteres venosos centrais devem ser realizadas em decbito dorsal e em posio de Trendelemburg, aumentando a presso venosa. Na retirada, o orifcio de entrada na pele deve ser imediatamente ocludo. Se
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possvel, evitar o acesso venoso central em pacientes taquidispnicos ou ansiosos; nos hipovolmicos, a hidratao prvia deve ser realizada. Conectores tipo Luer-Lok devem ser usados para prevenir a desconexo acidental. A vigilncia continuada dos cateteres obrigatria durante todo o perodo de permanncia.
LUZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO ANTNIO CAPONE NETO

Referncias 1. Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342:476-82. 2. Chamorro C, Romera MA, Pardo C. Gas Embolism. N Engl J Med 2000; 342: 2001-2 3. Heckmann JG, Lang CJ, Kindler K, Huk W, Erbguth FJ, Heundorfer H et al. Neurologic manifestations of cerebral air embolism as a complication of central venous catheterization. Crit Care Med 2000; 28:1621-5.

Obstetrcia

QUAL A
MELHOR CONDUTA NA PRENHEZ ECTPICA?
Depende. Em virtude de sua crescente incidncia e considerveis ndices de mortalidade e morbidade, a prenhez ectpica (PE) considerada por muitos especialistas, sobretudo em pases do primeiro mundo, como verdadeiro problema de sade pblica. Felizmente, nos ltimos anos, a melhora dos mtodos diagnsticos, especialmente a associao da ultra-sonografia trans180

vaginal com a dosagem da sub-unidade beta da gonadotrofina corinica humana (b hCG), tem proporcionado o diagnstico de formas incipientes desta enfermidade. O diagnstico precoce, antes da rotura, proporciona o emprego de modalidades teraputicas, tanto clnicas quanto cirrgicas, que visam preservar o futuro reprodutivo das pacientes. Atualmente, o tratamento clssico em casos de PE o tratamento cirrgico. Desde que a paciente manifeste desejo reprodutivo, a cirurgia de escolha, na maioria dos servios, recai sobre a salpingostomia. Ao se analisar as taxas de gestao futura, a cirurgia conservadora mostra-se levemente superior em relao a cirurgia radical (53% X 49,3%), porm a recorrncia de PE maior aps cirurgia conservadora (14,8% X 9,9% )1. Parece que alm do tipo de cirurgia, outros fatores tambm influenciam nas taxas de gravidez futura, a saber: esterilidade prvia, estado da trompa contralateral e presena de aderncias. Algumas situaes impem o tratamento radical (salpingectomia) como: sangramento incontrolvel, PE recorrente na mesma trompa, leso tubria extensa, PE maior ou igual a 5 cm e ausncia de desejo reprodutivo. Em relao via de acesso, a laparoscopia oferece inmeras vantagens em relao laparotomia: menor perda sangnea, menor tempo de hospitalizao, menor necessidade de analgsico no ps-operatrio e melhor resultado esttico. Entretanto, a laparoscopia est contra-indicada em casos de instabilidade hemodinmica, obesidade, condies anatmicas desfavorveis. So contra-indicaes relativas laparoscopia a presena de PE intersticial e massa maior ou igual a 5 cm.

Quanto ao tratamento por medicamentos, inmeras drogas tm sido empregadas como: metotrexato, prostaglandinas, cloreto de potssio e glicose hipertnica. A via de administrao pode ser sistmica (oral, intramuscular, endovenosa), ou local (guiada por laparoscopia, ultra-sonografia ou canulao tubria seletiva). A preferncia tem recado sobre o metotrexato, em virtude de sua reconhecida atividade antitrofoblstica. Atualmente, prefere-se a administrao de dose nica (50 mg/m 2 ou 1 mg/kg), podendo ser aplicado por via sistmica ou local. Apresenta, na maioria dos estudos, ndice elevado de sucesso e reduzidos efeitos colaterais. Resta saber, entretanto, os critrios de seleo para este tipo de tratamento. A maioria dos autores restringem-no a pacientes com estabilidade hemodinmica, tamanho da PE at 4cm e desejo de procriao futura. H dvidas se a presena de atividade cardaca do embrio, de lquido livre e a concentrao de b hCG elevada constituem contra-indicaes ao uso deste tipo de tratamento. O melhor conhecimento da fisiopatologia da PE tem permitido, em casos selecionados, o emprego da conduta expectante com relativa segurana. Os ndices de sucesso variam de 50% a 98%. Este tipo de teraputica deve ser reservada para pacientes com desejo de gravidez, queda da concentrao de b hCG, estabilidade hemodinmica e ausncia de atividade cardaca do produto conceptual.
PEDRO PAULO PEREIRA

Referncias 1. Elito Junior J. ndice orientador do tratamento sistmico da prenhez ectRev Ass Med Brasil 2001; 47(3): 169-97

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pica ntegra com metotrexato em dose nica (50 mg/m2) por via intramuscular [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 1997. 2. Pereira PP. Tratamento da prenhez tubria ntegra por injeo nica de metotrexato no saco gestacional ectpico [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 1996. 3. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 31-8.

Pediatria

QUAL A UTILID ADE DA UTILIDADE

PRO TENA C REA TIV A PROTENA REATIV TIVA QUANTIT ATIV A NO QUANTITA TIVA MANEJO DAS INFECES EM CRIANAS?
O paciente YRS, de 11 anos e 2 meses, internado no leito 31, vem recebendo tratamento com antimicrobianos j h 10 dias por uma pielonefrite aguda documentada; ficou afebril no 3 dia e agora vem apresentando febre alta novamente nos ltimos dois dias; no exame clnico no foi detectado nenhuma alterao significativa; o que fazer de exame laboratoriais e estaria indicada a mudana de antimicrobianos? Bom, obvio que voc dever refazer a explorao laboratorial do rim para avaliar a evoluo da pielonefrite (sedimento e cultura de urina; ultra-som dos rins e vias urinarias e eventualmente uma cintilografia renal), e controles gerais que podem ajudar no esclarecimento desse novo episdio febril. til nessas circunstncias a avaliao
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evolutiva do hemograma (leuccitos e o diferencial), mas melhor ainda, e o que gostaria de discutir, a utilizao das provas da fase aguda do soro, essencialmente a PCR; neste caso, a caracterizao de pienoneflite aguda se baseou nas alteraes dos exames de urina, nas alteraes ecograficos e tambm nos valores da PCR que era de 123 mg/1; PCR em nossa opinio um excelente marcador com valor discriminativo na fase aguda da doena entre doena viral e bacteriana, bem como um dado muito importante para avaliar eficcia da teraputica antibacteriana introduzida. Apenas 8 horas aps ocorrido o estmulo para resposta inflamatria em um processo infeccioso bacteriano, pode ser detectado um aumento significativo da PCR, que varia de 10 a 100 vezes do valor basal. No infrequentemente esta alterao precede em vrias horas o aparecimento dos sinais e sintomas. Usando a Unidade mg/1, aumentos iguais ou maiores de 40 mg/1 dos valores basais, indicam a presena de infeco bacteriana, e as menores infeco viral. Algumas situaes como desnutrio grave, grave hipofuno hormonal, doenas de auto agresso e uso de antibiticos e esterides podem modificar esta resposta e portanto falsear a interpretao. A par desse valor discriminativo entre infeco viral ou bacteriana, o uso em tratamentos com antibiticos, usando a PCR seriada, mostra queda (j com 18 a 24 horas isso pode ser percebido) indicando que os antimicrobianos em uso esto sendo eficazes. Esta utilizao da PCR de extrema valia nas situaes clnicas com variveis pouco definidas para controle evolutivo da infeco, como pacientes com infeces graves, recebendo antimicrobianos,

sem identificao do agente etiolgico. No caso apresentado, a feitura de uma nova PCR importante para a interpretao do que est causando o novo picofebril. Se vier com valores baixos, bem inferiores ao inicial, muito provavelmente essa febre corresponderia a uma infeco viral e portanto no haver nenhuma necessidade de mudana de antimicrobianos; de outra parte, se o valor do PCR for alto, estaremos frente a uma outra infeco bacteriana ou evoluo complicada da piolonefrite. Nessa situaes dever-se , frente a demais dados clnicos e laboratoriais, promover a mudana dos antimicrobianos em uso.
EVANDRO R. BALDACCI

Referncia Lindquist L, Hansson LC. Reactive protein: its role in the diagnosis and follow-up of infections diseases. Curr Opin Infect Dis 1997;10:196-201. Nota do autor: No caso, a PCR realizada no segundo episdio febril foi menor do que 5 mg/1 e a criana no 3 dia de febre apresentou rash cutneo de varicela.

Biotica

H AUT ONOMIA PARA AUTONOMIA

O PACIENTE NA UTI?
Os avanos cientficos e tecnolgicos possibilitaram ampliar o conhecimento sobre o funcionamento do corpo humano, que, cada vez mais, vem sendo empregado na manuteno e prolongamento da vida, criando-se uma maior probabilidade de sobrevivncia graas a alta tecnologia encontrada nas UTIs.
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Porm, frente a esta nova realidade surgem algumas questes ticas; pode o paciente decidir por seu tratamento dentro da UTI ou por sua interrupo? Qual a autonomia de um paciente internado na UTI? Na prtica observa-se que, pelo seu estado de iminente risco de vida, o paciente na UTI perde a sua autonomia, sendo a relao profissional baseada quase que exclusivamente na beneficncia e no maleficncia do mdico. Ser que frente a esta posio paternalista no podemos observar efeitos colaterais nos pacientes nas UTIs? Objetivamente, h o isolamento do paciente do mundo em geral, existindo o prejuzo na percepo temporal e corporal, alm do incmodo causado pelos rudos dos aparelhos e pela interveno constante da equipe de profissionais. Subjetivamente, percebese que o paciente mais fragilizado fisicamente isolado das pessoas com quem convive, alm de no se beneficiar do conforto que

pode ser trazido por um nico vnculo mdico-paciente, j que nas UTIs existe o necessrio sistema de plantes, havendo rodzio da equipe de sade. Acrescenta-se a isso o estmulo das incertezas e fantasias pelo contato com a dor, o sofrimento e a morte prprios e nos leitos vizinhos. Estar-se-ia fazendo o melhor para o paciente do ponto de vista biotico? No mbito tcnico, pode-se pensar que a UTI cumpre a funo de fornecer o mximo da cincia mdica possvel na busca da cura das doenas e prolongamento da vida, mas, no mbito emocional, se afasta o mdico do vnculo com pacientes em estados graves ou terminais, j que h a diviso do cuidado do paciente com outros profissionais, livrando-lhe do envolvimento com a dor e a morte, dando-lhe a iluso de que foi feito todo o possvel, deixando de lado os outros aspectos que compem um ser humano, como por exemplo, o relacionamento afetivo, a qualidade de vida ou o respeito autonomia.

Enquanto a medicina Biolgica utilizada nas UTIs supre o paciente com a aplicao do conhecimento tcnico, em muitos casos se deixa de observar a condio humana da pessoa doente, relegando para segundo plano o lado humanista da medicina.
CLAUDIO COHEN GISELE J. GOBBETTI

Referncias 1. Cohen C, Marcolino JAM. Autonomia & Paternalismo. In Segre M, Cohen C, organisadores. Biotica. So Paulo: EDUSP, 1999, 2a ed. ampl. 2. Vincent JL. Information in the ICU: are we being honest whith our patients? The result of a European questionnaire. Intensive Care Med. 1998; 24: 1251-6. 3. The Society of Critical Care Medicine Ethics Committee- Attitudes of critical care medicine profissionals concerning forgoing life-sustaining treatments. Crit Care Med 1992; 20:320-6.

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