Anda di halaman 1dari 23

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.1 Sifatnya yang sangat infeksius menyebabkan penyakit ini menyebar dengan cepat, bahkan disebutkan bahwa setiap detiknya di dunia kuman TB menginfeksi satu orang baru. WHO memperkirakan sepertiga populasi dunia telah terinfeksi kuman ini. Pada tahun 2008, diperkirakan terdapat 8,9 9,9 juta insidensi kasus TB dan 9,6 13,3 juta prevalensi kasus TB. Sedangkan angka kematiannya sebesar 1,1 1,7 juta pada penderita dengan HIV-negatif dan 0,45 0,62 juta pada penderita dengan HIV-positif. Hal ini menempatkan TB dalam urutan ketujuh penyebab kematian global.2,3,4 Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang.

Gambar 1. Angka Insidens TB di Dunia (WHO,2009)

Pada tahun 1990-an, situasi TB di dunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency). Sejalan dengan meningkatnya kasus TB, pada awal tahun 1990-an WHO dan IUATLD mengembangkan strategi pengendalian TB yang dikenal sebagai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course). Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci, yaitu: 1) Komitmen politis, dengan peningkatan dan kesinambungan pendanaan. 2) Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya. 3) Pengobatan yang standar, dengan supervisi dan dukungan bagi pasien. 4) Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektif. 5) Sistem monitoring pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program. WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam pengendalian TB sejak tahun 1995. Bank Dunia menyatakan strategi DOTS sebagai salah satu intervensi kesehatan yang secara ekonomis sangat efektif (cost-efective). Integrasi kedalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya. Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. TUBERCULOSIS 2.1.1. DEFINISI Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Proses terjadinya infeksi oleh M.tuberculosis biasanya secara inhalasi, sehingga TB Paru merupakan manifestasi klinis paling sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel khususnya yang didapat dari pasien TB baru dengan batuk berdarah atau batuk berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA).

2.1.2. EPIDEMIOLOGI Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-5 di dunia setelah India, Cina, Afrika Selatan dan.Nigeria (WHO, 2009). Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,8% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan, setiap tahun ada 429.730 kasus baru dan kematian 62.246 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 102 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2009, prevalensi HIV pada kelompok TB di Indonesia sekitar 2.8% . Kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) diantara kasus TB baru sebesar 2%, sementara MDR diantara kasus penobatan ulang sebesar 20%. (WHO, 2009) Tahun 1995, hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor tiga (3) setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu (1) dari golongan penyakit infeksi. Hasil Survey Prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa angka prevalensi TB BTA positif secara Nasional 110 per 100.000 penduduk. Secara Regional prevalensi TB BTA positif di Indonesia dikelompokkan dalam 3 wilayah, yaitu: 1. Wilayah Sumatera angka prevalensi TB adalah 160 per 100.000 penduduk 2. Wilayah Jawa dan Bali angka prevalensi TB adalah 110 per 100.000 penduduk

3. Wilayah Indonesia Timur angka prevalensi TB adalah 210 per 100.000 penduduk. Khusus untuk propinsi DIY dan Bali angka prevalensi TB adalah 68 per 100.000 penduduk. Mengacu pada hasil survey prevalensi tahun 2004, diperkirakan penurunan insiden TB BTA positif secara nasional 3-4 % setiap tahunnya.

2.1.3. ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Struktur dinding dari bakteri ini mengandung lipid , peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin.

2.1.4. Patogenesis Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium tuberculosa yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TB dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lainlain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. Saat Mycobacterium tuberculosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan fibrotik dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentukbentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya

menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknyakondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC. Individu rentan yang menghirup basil tuberculosis akan terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli untuk memperbanyak diri, basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan pembuluh darah ke area paru lain dan bagian tubuh lainnya. Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit menelan banyak bakteri, limfosit specifik tuberculosis melisis basil dan jaringan normal, sehingga mengakibatkan penumpukkan eksudat dalam alveoli dan menyebabkan bronkopnemonia. Massa jaringan paru / granuloma (gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati) dikelilingi makrofag membentuk dinding protektif. Granuloma diubah menjadi massa jaringan fibrosa, yang bagian sentralnya disebut komplek Ghon. Bahan (bakteri dan makrofag) menjadi nekrotik, membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat mengalami kalsifikasi, membentuk skar kolagenosa. Bakteri menjadi dorman, tanpa perkembangan penyakit aktif. Individu dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau respon inadekuat sistem imun, maupun karena infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Dalam kasus ini tuberkel ghon memecah, melepaskan bahan seperti keju ke bronki. Bakteri kemudian menyebar di udara, mengakibatkan penyebaran lebih lanjut. Paru yang terinfeksi menjadi lebih membengkak mengakibatkan bronkopneumonia lebih lanjut.2,3,4

2.1.5. DIAGNOSIS Diagnosis tuberculosis didapat berdasarkan gejala klinis. Gejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru, maka gejala lokal ialah gejala respiratori.1,2,3 1. Gejala respiratori: Batuk selama 2 minggu atau lebih.

Pada awal terjadinya penyakit, kuman akan berkembang biak di jaringan paru, batuk baru akan terjadi bila bronkus telah terlibat. Batuk merupakan akibat dari terangsangnya bronkus, bersifat iritatif. Kemudian akibat terjadinya peradangan, batuk berubah menjadi produktif karena diperlukan untuk membuang produk-produk ekskresi dari peradangan. sputum dapat bersifat mukoid atau purulen. Batuk darah Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah, berat atau ringannya batuk darah tergantung dari besarnya pembuluh darah yang pecah. Gejala batuk darah ini tidak selalu terjadi pada setiap TB paru, kadang-kadang merupakan suatu tanda perluasan proses TB paru. Batuk darah tidak selalu ada sangkut pautnya dengan terdapatnya kavitas pada paru. Sesak nafas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Nyeri dada Bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritits. Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

2. Gejala sistemik Demam Salah satu keluhan pertama penderita TB paru adalah demam seperti gejala influenza. Biasanya demam dirasakan pada malam hari disertai dengan keringat malam, kadangkadang suhu badan dapat mencapai 40- 41 C. Serangan seperti influenza ini bersifat hilang timbul, dimana ada masa pulih diikuti dengan serangan berikutnya setelah 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (dikatakan sebagai multiplikasi 3 bulan). Malaise. Tidak ada nafsu makan. Badan makin kurus (berat badan turun). Rasa nyeri pada otot

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke Fasyankes dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Untuk menegakkan diagnosis TB paru, selain dari gejala klinik yang didapatkan di atas, juga perlu diperhatikan beberapa hal berikut:1,2,3 1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik, jenis kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada TB paru kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak ditemukan kelainan. Kelainan pada paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apek dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior. Bila dicurigai ada infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronchial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hiperosonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amporik. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan yang ditemukan tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara nafas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher, kadangkadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar getah bening tersebut dapat menjadi cold abses.

2. Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman tuberculosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, jaringan paru. Cara pengumpulan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi (dahak keesokan harinya) Sewaktu / spot (dahak pada saat mengantarkan dahak pagi) Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila: a) 3 kali positif atau 2 kali posititf dan 1 kali negatif: BTA positif b) 1 kali posititf dan 2 kali negatif: ulang BTA 3 kali, apabila - 1 kali positif dan 2 kali negatif: BTA positif - 3 kali negatif: BTA negatif Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease): a) Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang : negatif b) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis dalam jumlah kuman yang ditemukan. c) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang : + (1+) d) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang : ++ (2+) e) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang : +++ (3+)

Pemeriksaan Biakan Kuman Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan (Lowenstein Jensen, Kudoh, atau Ogawa), koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan negatif. Peran biakan dan identifikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu, yaitu : Pasien TB Ekstra Paru Pasien Tb Anak Pasien TB BTA Negatif

Pemeriksaan tersebut dilakukan jika keadaan memungkinkan dan tersedia laboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan.

3. Pemeriksaan radiologi Pada sebagian besar TB Paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut : Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif. Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti : pneumothoraks, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma). Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat member gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif: Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif: Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura Destroyed Lung (luluh paru): Gambaran radiologi yang menunjukan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis,ektasis/multikaviti dan fibrosis parenkim paru.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.

4. Pemeriksaan tuberkulin (Mantoux Test) Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB terutama pada anak-anak dan balita. Di Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberculin sebagai alat bantu diagnostic penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 TU (intermediate strength). Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaanan tibodi selular dan antgen tuberculin amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Interpretasi hasil tes Mantoux, dibagi dalam: Indurasi 0 5 mm : Mantoux negatif = golongan nosensitivity. Peran antibody humoral paling menonjol. Indurasi 6 9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Peran antibody humoral masih menonjol. Indurasi 10 15 mm : Mantouxpositif = golongan normal sensitivity. Antibodi humoral dan seluler seimbang. Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Peran antibody seluler paling menonjol.

5. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Pemeriksaan laboratorium rutin yang dapat menunjang untuk mendiagnosis TB paru dan kadang-kadang juga dapat untuk mengikuti perjalanan penyakit yaitu : laju endap darah (LED) jumlah leukosit hitung jenis leukosit.

Dalam keadaan aktif/eksaserbasi, leukosit agak meninggi dengan geseran ke kiri dan limfosit di bawah nilai normal, laju endap darah meningkat. Dalam keadaan regresi/menyembuh, leukosit kembali normal dengan limfosit nilainya lebih tinggi dari nilai normal, laju endap darah akan menurun kembali.

6. Uji Kepekaan Obat TB Uji kepekaan obat TB bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis terhadap OAT. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang tersertifikasi dan lulus pemantapan mutu atau Quality Assurance (QA). Pemeriksaan tersebut ditujukan untuk diagnosis pasien TB yang memenuhi kriteria suspek TB-MDR. Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini: 1) Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 (kasus kronik) 2) Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2. 3) Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS. 4) Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. 5) Pasien TB tidak konversi setelah pemberian sisipan. 6) Pasien TB kambuh. 7) Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default. 8) Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR 9) ODHA dengan gejala TB-HIV.

Alur diagnosis TB Paru2 Suspek TB Paru

Periksa BTA sputum + 2/3BTA (+) Hanya 1 BTA (+) 3 BTA (-)

TB Paru BTA (+)

Tidak ada perbaikan

Beri antibiotik Perbaikan

Foto toraks dan pertimbangan dokter

Periksa ulang BTA sputum

3 BTA (-)

1 BTA (+)

Foto toraks dan pertimbangan dokter

TB Bukan TB

2.1.3 Klasifikasi TB dan Tipe Pasien 2,4 Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu definisi kasus yang meliputi empat hal yaitu: 1. Lokasi atau organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paru 2. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis) : BTA Positif atau BTA negatif 3. Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat 4. Riwayat pengobatan TB sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena : 1) Tuberculosis paru. Tuberculosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk pleura dan kelenjar pada hilus 2) Tuberculosis ekstra paru. Tuberculosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit , usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak : TB paru dibagi atas: 1) TB paru BTA (+) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif. 1 spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. 1 spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan kuman TB positif. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

2) TB paru BTA (-) Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif Foto toraks abnormal menunjukan gambaran tuberculosis aktif Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotic non OAT Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan kuman TB positif.

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit: 1) TB Paru BTA negative foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced) dan atau keadaan umum pasien buruk 2) TB Ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya yaitu TB ekstra paru ringan, misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal TB ekstra paru berat, misalnya : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin

d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 1) Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan denga OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. 2) Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. 3) Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa

pengobatannya selesai. 4) Kasus gagal Adalah pasien BTA posititf yang masih tetap posititf atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. 5) Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. 6) Kasus Bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

2.1.6. PENGOBATAN Tujuan, dan Prinsip Pengobatan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Jenis , sifat dan dosis OAT yang akan dijelaskan pada bab ini adalah yang tergolong pada lini pertama. Secara ringkas OAT lini pertama dijelaskan pada tabel dibawah ini:

Tabel 1. Pengelompokan OAT

Tabel 2. Jenis, Sifat, dan Dosis OAT Lini 1

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap awal (intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Tuberkulosis di Indonesia: Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru Tabel 3. Dosis Panduan OAT Kategori 1

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Tabel 4. Dosis Panduan OAT Kategori 2

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) Tabel 5. Dosis KDT Sisipan

Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan obat di Indonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Capreomisin, Levofloksasin, Ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol.

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

Efek samping OAT dan penatalaksanaannya Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. Oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi simptomatis maka pengobatan OAT dapat dilanjutkan. 1. Isoniazid Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg/hari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrome pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang terjadi pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentkan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus. 2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah: Sindrom Flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

Sindrom dispepsi, berupa sakit perut, mual, anorexia, muntah-muntah kadang diare. Gatal-gatal dan kemerahan Efek samping yang berat namun jarang terjadi:

Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut, OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus.

Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, Rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang.

Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak nafas. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolism obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid Efek samping utama adalah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan arthritis gout. Hal ini kemingkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. 4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung dengan dosis yang diapakai, jarang sekali terjadi pada dosis 15-25 mg/kgBB/hari atau 30 mg/kgBB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler untuk dideteksi. 5. Streptomisin. Efek samping utama adalah kelainan syaraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis) yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat adalah telinga berdenging (tinnitus), pusing dan kehilangan

keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25 gram. Jika pengobatan diteruskan makan kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap. Reaksi hipersensitivitas kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setalah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25 gram. Streptomisisn dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak saraf pendengaran janin. Tabel 6. Efek Samping OAT dan Tata Laksananya Efek Samping Minor Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni Mayor Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Ganggguan keseimbangan (vertigo dan nystagmus) Ikterik / hepatitis imbas obat (penyebab lain disingkirkan) Kemungkinan Penyebab Rifampisin Pyrazinamid INH Rifampisin Tatalaksana OAT diteruskan Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin/allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100mg Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa Hentikan obat Beri antihistamin dan evaluasi ketat Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan

Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin

Sebagian besar OAT

Muntah dan confusion Sebagian besar OAT (suspected drug-induced preicteric hepatitis Gangguan penglihatan Etambutol Kelainan sistemik, Rifampisin termasuk syok dan purpura

Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Hentikan etambutol Hentikan rifampisin

2.2 PENGENDALIN TB DENGAN STRATEGI DOTS Sampai tahun 2009, keterlibatan dalam program Pengendalian TB dengan strategi DOTS meliputi 98% Puskesmas, sementara rumah sakit umum, Balai Kesehatan Paru Masyarakat mencapai sekitar 50%.

1. VISI DAN MISI Visi Menuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilan Misi 1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian TB. 2. Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan. 3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB. 4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik.

2. TUJUAN DAN SASARAN Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Sasaran Sasaran strategi nasional pengendalian TB ini mengacu pada rencana strategis kementerian kesehatan dari 2009 sampai dengan tahun 2014 yaitu menurunkan prevalensi TB dari 235 per 100.000 penduduk menjadi 224 per 100.000 penduduk. Sasaran keluaran adalah: (1) meningkatkan prosentase kasus baru TB paru (BTA positif) yang ditemukan dari 73% menjadi 90% (2) meningkatkan prosentase keberhasilan pengobatan kasus baru TB paru (BTA positif) mencapai 88% (3) meningkatkan prosentase provinsi dengan CDR di atas 70% mencapai 50% (4) meningkatkan prosentase provinsi dengan keberhasilan pengobatan di atas 85% dari 80% menjadi 88%.

3. KEBIJAKAN PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI INDONESIA a. Pengendalian TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi dalam kerangka otonomi dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program, yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana). b. Pengendalian TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS dan memperhatikan strategi Global Stop TB partnership

PEDOMAN NASIONAL PENGENDALIAN TUBERKULOSIS c. Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen daerah terhadap program pengendalian TB. d. Penguatan strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya MDR-TB. e. Penemuan dan pengobatan dalam rangka pengendalian TB dilaksanakan oleh seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes), meliputi Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah Balai/Klinik Pengobatan, Dokter Praktek Swasta (DPS) dan fasilitas kesehatan lainnya. f. Pengendalian TB dilaksanakan melalui penggalangan kerja sama dan kemitraan diantara sektor pemerintah, non pemerintah, swasta dan masyarakat dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Pengendalian TB (Gerdunas TB). g. Peningkatan kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan ditujukan untuk peningkatan mutu dan akses layanan. h. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pengendalian TB diberikan secara cuma-cuma dan dikelola dengan manajemen logistk yang efektif demi menjamin ketersediaannya. i. Ketersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program. j. Pengendalian TB lebih diprioritaskan kepada kelompok miskin dan

kelompok rentan lainnya terhadap TB. k. Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya. l. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDGs.

4. STRATEGI NASIONAL PENGENDALIAN TB DI INDONESIA 2010 - 2014 Strategi nasional program pengendalian TB nasional terdiri dari 7 strategi: 1. Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu 2. Menghadapi tantangan TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan kebutuhan masyarakat miskin serta rentan lainnya 3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat (sukarela), perusahaan dan swasta melalui pendekatan Public-Private Mix dan menjamin kepatuhan terhadap International Standards for TB Care 4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB. 5. Memberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan manajemen program pengendalian TB 6. Mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB 7. Mendorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis.