Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Melian Anita 10-2008-180

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

PENDAHULUAN Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang nampaknya banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.1 Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infelsi, keganasan, metabolik, toksik, veskuler atau autoimun.sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibuler (pusat dan perifer) dan non vestibuler (visual [retina, otot bola mata] dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibuler sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer meliputi labirin dan saraf vestibular.1

ISI A. ANAMNESIS Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah posisi pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan muntah.2,3 Tabel 1. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan terkait dengan keluhan yang

dirasakan pasien3 Keluhan Hal-hal yang perlu di tanyakan Nyeri kepala Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimanakah sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat? Apakah mengganggu aktivitas sehari-hari? Muntah Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, dan proyektil? Vertigo Pernakah anda merasakan seolah-olah anda berputar atau bergerak sendiri? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis) Apakah ketajaman penglihaan anda menurun pada satu atau kedua

Visus

mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia) Pendengaran Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus(telinga berdenging, berdesis) Saraf otak Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi dan lainnya lakrimasi? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah bicara jadi cadel atau pelo? Apakah sulit menelan (disfagia)? Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi pelupa? Bagaimana dengan kemampuan membaca, menulis, dan sebagainya? Pernakah anda kehilangan kesadaran? Pernakah anda pingsan atau merasa lemas dan tiba-tiba jatuh? Adakah gerakan yang tidak cekatan? Adakah kelemahan pada ekstremitas? Adakah bentuk dan gerakan yang abnormal? Adakah gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas?
2

Fungsi luhur

Kesadaran Motorik

Sensibilitas

Saraf otonom

Adakah rasa seperti kesemutan, rasa tertusuk, atau terbakar? Apakah rasa tersebut menjalar? Bagaimana buang air kecil, buang air besar dan libido anda? Adakah retensio atau inkontinensia utin atau alvi?

sumber: Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.5-6

B. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Kebanyakan kasus BPPV saat ini disebabkan oleh kanalitiasis bukan kupolitiasis. Perbedaan antara berbagai tipe BPPV dapat dinilai dengan mengobservasi timbulnya nistagmus secara teliti, dengan melakukan berbagai pemeriksaan provokasi menggunakan infrared video camera.3,4 Dikenal dua jenis pemeriksaan untuk memprovokasi timbulnya nistagmus yaitu sebagai berikut. a. Pemeriksaan Dix Hallpike, b. Pemeriksaan side lying.3 Pemeriksaan Dix Hallpike merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan. Side lying test digunakan untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior. Pemeriksaan Roll untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horizontal. 3,4 Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih metode Dix-Hallpike atau side lying. Pemeriksaan Dix-Hallpike lebih sering digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk Canalith Repositioning Treatment (CRT) . 3,4 Pada saat pemeriksaan provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respon nistagmus pada kacamata Frenzel yang dipakai oleh pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi bila direkam dengan system video infra merah (VIM). Penggunaan

VIM memungkinkan penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk penayangan ulang.3

GAMBAR 1 : KACAMATA FRENZEL3 a. Pemeriksaan Dix-Hallpike Pemeriksaan Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan yaitu sebagai berikut.1,3-5 1. Pemeriksaan Dix-Hallpike kanan pada bidang kanalis semisirkularis anterior kiri horizonta posterior kanan dan 2. Pemeriksaan DixHallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior kanan. Untuk melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 450 ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama + 1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini maka dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila terdapat abnormalitas. Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 450 ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali.
1,3-5

b.

Pemeriksaan Side Lying

4

Pemeriksaan side lying juga terdiri dari 2 gerakan yaitu sebagai berikut.3 1. Pemeriksaan side lying kanan yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah dan 2. Pemeriksaan side lying kiri yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis 5orizontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah.3

GAMBAR 2: PEMERIKSAAN SIDELYING3 Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja, kemudian dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala ditolehkan 45 ke kiri (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan), tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk diakukan pemeriksaan sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45 ke kanan (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.3 Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.3 Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.3

a. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kanan. b. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri. c. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kanan. d. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri. Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau side lying pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat.3 Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vertibuler sentral.3 Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan. Hal tersebut disebabkan oleh gerakan kanalith ke kupula.3,5 Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian terhadap 77 pasien BPPV. Terdapat 49 pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadangkadang perasat Dix-Hallpike / side lying menimbulkan nistagmus horizontal.3 Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau BPPV pada kanalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan roll test.3 Tabel 2 : Ciri Nistagmus Posisional3 Lesi Perifer Berat Lesi Sentral Ringan
6

Vertigo

Masa Laten Jadi Capai/Lelah Habituasi

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

c.

Tes kalori.

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air panas adalah 44 C. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingnya).1,3 2. Pemeriksaan Penunjang Karena manuver Dix-Hallpike adalah pathognomonic, tes laboratorium tidak diperlukan untuk membuat diagnosis vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV). Namun, karena hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam ada, hasil pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk menggambarkan ini patologi lainnya.3 a. Studi Imaging Imaging studi tidak diperlukan dalam hasil pemeriksaan dari seorang pasien yang diduga BPPV. 3 b. Electronystagmography i. Gerakan mata torsional tidak dapat ditunjukkan secara langsung, tapi kadang-kadang electronystagmography (INA) sangat membantu dalam mendeteksi kehadiran dan waktu nystagmus. ii. iii. Hasil tes kalori bisa normal atau hypofunctional. Menurut Mohammed Hamid, MD, respons vestibular berkurang dapat terjadi sekunder yaitu kelemahan dari endolymph partikel-sarat.

iv.

BPPV dapat berasal dalam telinga dengan absent caloric response karena suplai saraf dan pembuluh darah ke saluran horizontal yang terpisah dari PSC.3

c. Infrared nystagmography: pergerakan mata torsional dapat ditunjukkan secara langsung.3 d. Audiogram: Hasil audiogram mungkin dapat normal. 3 e. Posturography: Posturography hasilnya sering abnormal tetapi tidak mengikuti pola diprediksi atau diagnosis.3

C. WORKING DIAGNOSIS Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas..Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pada BPPV tidak didapatkan gangguan pendengaran.1,3,4 Diagnosis BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis pemeriksaan THT, uji posisi dan uji kalori.1,3 Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal. 1,3

Uji posisi dapat membantu mendiagnosa BPPV, yang paling baik adalah dengan melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala sebagai berikut.3 1. Mata berputar dan bergerak ke arah telinga yang terganggu dan mereda setelah 520 detik. 2. Disertai vertigo berat. 3. Mula gejala didahului periode laten selama beberapa detik (3-10 detik). 4. Pada uji ulangan akan berkurang, terapi juga berguna sebagai cara diagnosis yang tepat.3

D. DIFFRENTIAL DIAGNOSIS Diferensial diagnosa untuk Benign Paroxymal Positioning Vertigo (BPPV) dapat dibagi menjadi 3 bidang utama patologi: labirin, saraf vestibular, dan situs pusat luka. Ini dibagi lebih lanjut sebagai berikut.3 a) Penyakit Meniere mungkin adalah misdiagnosis paling sering diterapkan untuk BPPV kronis karena pasien mungkin gagal untuk mengenali posisi provokasi. Hal ini juga membingungkan karena BPPV dapat terjadi bersamaan. Gejala-gejala dari penyakit Meniere secara khas termasuk paling sedikit beberapa dari yang berikut.6 i. Episodic rotational vertigo: Serangan-serangan dari perasaan memutar yang disertai oleh disequilibrium (perasaan ketakseimbangan), mual, dan adakalanya muntah. Ini biasanya adalah gejala yang paling menyusahkan. Vertigo biasanya berlangsung 20 menit sampai dua jam atau bahkan lebih lama. Selama serangan-serangan, pasien-pasien adalah sangat dilumpuhkan, dan ketiduran mungkin mengikutinya. Perasaan ketakseimbangan mungkin berlangsung untuk beberapa hari.6
ii.

Tinnitus: Suara meraung, berdengung, seperti mesin, atau berdering dalam telinga. Ia mungkin episodik (kadang-kadang) dengan serangan vertigo atau ia

mungkin tetap. Biasanya tinnitus memburuk atau akan tampak tepat sebelum timbulnya vertigo.6 iii. Kehilangan pendengaran: Ia mungkin sebentar-sebentar pada awal timbulnya penyakit, namun melalui waktu ia mungkin menjadi kehilangan pendengaran yang tetap. Ia mungkin melibatkan semua frekwensi-frekwensi, namun paling umum terjadi pada frekwensi-frekwensi yang lebih rendah . Suara-suara yang keras mungkin menjadi tidak nyaman dan tampak menyimpang pada telinga yang terpengaruh. 6 iv. Kepenuhan telinga: Biasanya perasaan penuh ini terjadi tepat sebelum timbulnya serangan vertigo.6 b) Vestibular Neuritis Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.7 c) Labirintitis Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.3

10

E. EPIDEMIOLOGI BPPV meningkat dengan bertambahnya umur dengan kejadian tahunan dari 10-50 kasus-kasus per 100,000 populasi. Ada sedikit keunggulan wanita. Kondisi seringkali berhubungan dengan trauma kepala. BPPV didiagnosa secara klinis berdasarkan penemuanpenemuan fisik yang khas dari positional vertigo dan berkoresponden pada gerakan-gerakan mata yang tidak sukarela, cepat, yang berulang (nystagmus).3 Pada refrensi lain Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala.1

F. ETIOLOGI Kondisi ini diduga disebabkan oleh perpindahan otoconial kristal (kristal karbonat Ca biasanya tertanam di saccule dan utricle).. Bahan ini pengungsi merangsang sel-sel rambut di saluran setengah lingkaran posterior, menciptakan ilusi gerak. Faktor etiologi mencakup degenerasi spontan membran otolithic utricular, gegar otak labirin, otitis media, pembedahan telinga, infeksi virus baru (seperti neuronitis virus), trauma kepala, anestesi lama atau istirahat di tempat tidur, gangguan vestibular sebelumnya (misalnya, penyakit Meniere), dan oklusi dari arteri anterior vestibular.3,8 Batu-batu kecil yang terlepas (cupulolithiasis) didalam telinga bagian dalam menyebabkan BPPV. Batu-batu ini adalah kristal-kristal calcium carbonate yang normalnya terikat pda massa seperti agar-agar yang disebut cupula. Cupula menutupi macula, yang adalah struktur padat dalam dinding dari dua kantong-kantong -- utricle dan saccule -- yang membentuk vestibule. Ketika batu-batu terlepas, mereka mengapung kedalam semicircular canals dari telinga bagian dalam. Faktanya, pemeriksaan-pemeriksaan microscopic dari telinga bagian dalam dari pasien-pasien yang menderita dengan BPPV telah menunjukan batu-batu ini. 3 Pada semicircular canals, batu-batu bergerak dari sisi ke sisi, dengan demikian menstimulasi canal. Sebagai akibatnya, canal memberi sinyal pada otak dengan jalan dari
11

cabang ampullary dari syaraf vestibular yang mengukur rotasi. Sayangnya, telinga yang lain, mata-mata, dan sensor-sensor proprioceptive dari tubuh tidak sepandan, dan pasien kemudian mengalami vertigo. Sungguh, secara operasi memotong melintang (sectioning) syaraf ampullary akan segera menghentikan vertigo. 3 Perawatan dari BPPV adalah dengan terapi fisik. Jadi, maneuver-maneuver reposisi, seperti Epley maneuver, adalah efektif dengan menggerakan batu-batu dari semi-circular canals kebelakang ke dalam vestibule dari telinga bagaian dalam.3 Beberapa faktor predisposisi pasien BPPV. Ini termasuk tidak aktif, alkoholisme akut, operasi besar, dan sistem saraf pusat (SSP) penyakit. Pemeriksaan neurotologic lengkap adalah penting karena banyak pasien patologi telinga secara bersamaan, sebagai berikut.3 a. Idiopatik patologi - 39% b. Trauma - 21% c. Penyakit telinga - 29% d. Otitis media - 9% e. Vestibular neuritis - 7% f. Mnire disease - 7% g. Otosklerosis - 4%

h. Sudden sensorineural hearing loss - 2% i. Penyakit SSP - 11% j. Vertebral basilar insufficiency - 9% k. Acoustic neuroma - 2% l. Cervical vertigo - 2% 3

12

G. PATOFISIOLOGI Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui pasti yaitu debris otokonia yang terdapat pada kanalis semisirkularis, biasanya pada kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat yang berasal dari struktur utrikulus. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga timbul gejala vertigo.1,3

GAMBAR 3: DEBRIS OTOKONIA PADA KANALIS SEMISIRKULARIS3 Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau penyakit lain yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia. BPPV juga bisa disebabkan kelainan idiopatik, trauma, otitis media, pembedahan telinga, perubahan degeneratif karena usia tua dan kelainan pembuluh darah, obat-obat ototoksik seperti gentamicin. Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca stapedektomi, fistula perilimfa dan penyakit meniere. Kelompok idiopatik merupakan kelompok yang paling banyak ditemukan. Perasaan berputar terkadang sangat hebat yang menyebabkan seolah-olah mengalami blackout.3 Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain sebagai berikut.3 a. Teori Cupulolithiasis

13

Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsiurn karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.3,9 b. Teori Canalithiasis Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai 900 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat menerangkan konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing.3,9

14

H. PENATALAKSANAAN 1. Medika Mentosa Vestibulosuppressant pengobatan: obat ini biasanya tidak berhenti vertigo. Walaupun mungkin memberikan bantuan minimal untuk beberapa pasien, itu tidak mengobat kluhan, hanya membantu mengurangi keluhan. Akibat yang merugikan dari kepeningan dan mengantuk juga mempersulit masalah obat. Meskipun steroid memiliki beberapa efek yang menguntungkan dalam sindrom vertigo akut seperti penyakit Meniere, mereka tampaknya tidak memiliki nilai dalam pengobatan vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV).3 Tabel 3. Obat-obat antivertigo8 Obat Lama kerja Dosis dewasa Efek Sediaan (jam) sedatif Dimenhidrinat 4-6 25 - 50 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral Difenhidramin 4-6 25 - 50 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral Prometazin 4-6 25 mg setiap 6 jam ++ IM, IV, oral Skopolamin 12 0,5 mg setiap 12 jam + oral Efedrin 4-6 25 jam setiap 6 jam oral sumber: Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Vertigo posisional benigna. Dalam: kapita selekta kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media aesculapius; 2009.h.51-53.

2. Non Medika Mentosa a. Rehabilitasi Vestibular Rehabilitasi vestibular merupakan terapi invasif yang dapat sukses setelah jangka waktu yang panjang. Sayangnya, hal itu menyebabkan stimulasi berulang vertigo saat pasien melakukan manuver terapeutik. Pasien dapat diarahkan dalam latihan Cawthorne yang tampaknya untuk membantu dengan mendispersikan partikel.1,3 b. Reposisi Canalith
15

Sejak rasio manfaat

sangat tinggi dengan reposisi canalith, tampaknya menjadi

pilihan pertama jelas antara modalitas pengobatan. Reposisi partikel diwakili oleh dua manuver utama yang dikembangkan secara bersamaan, namun secara independen, di Amerika Serikat dan Perancis. Metode ini adalah manuver Epley dan manuver Semont, dan banyak variasi kecil dari masing-masing metode ada. Keduanya melibatkan gerakan kepala untuk menata ulang distribusi partikel. 1,3 Manuver Semont melibatkan kepala cepat dan kuat sisi ke sisi dan gerakan tubuh. Manuver Epley adalah cara lebih halus dan dijelaskan di bawah ini. The canalith repositioning procedure (CRP) adalah perawatan sederhana dan non-invasif yang dirancang untuk menyembuhkan BPPV dalam 1-2 sesi. Lihat gambar di bawah ini. Terapi ini, dalam tangan berpengalaman, memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 95% untuk pasien dengan BPPV. 1,3 Baru-baru ini, penelitian posisi perangkat multi-aksial yang dapat melakukan reposisi canalith menggunakan rotasi 360 derajat pada bidang yang tepat dari saluran setengah lingkaran telah dilakukan. Hasilnya menjanjikan, namun perangkat ini memerlukan studi lebih lanjut. 1,3 Prosedur Epley adalah sebagai berikut (pasien dengan BPPV sisi kanan pada contoh) Posisi awal (duduk, kepala berpaling 45 ke arah sisi ipsilateral): Pasien prosedur mulai dalam posisi duduk dengan kepala menoleh ke sisi yang terkena. Sebuah osilator tulang mastoid diterapkan dan diadakan di posisi di belakang telinga dipengaruhi oleh ikat kepala untuk membantu mengganggu partikel sehingga mereka bergerak lebih mudah. 3 i. Posisi 1 (terlentang, kepala berpaling 45 ke arah sisi ipsilateral): Pasien adalah bersandar perlahan ke posisi terlentang dari sisi yang terkena. Angka ini dititrasi ke titik tidak ada nystagmus dan tidak ada gejala. Hal ini biasanya memakan waktu sekitar 30 detik.3 ii. Posisi 2 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 ke arah sisi ipsilateral): Pasien adalah bersandar lebih lanjut ke posisi Dix-Hallpike dari sisi yang terkena. Hal ini biasanya memakan waktu 10 detik. Lain 20 detik yang dihabiskan dalam posisi Dix-Hallpike dengan telinga yang terkena dampak ke bawah.

16

iii.

Posisi 3 (terlentang, 15 Trendelenburg, kepala berpaling 45 terhadap sisi kontralateral): Selanjutnya, kepala pasien berubah perlahan-lahan dari posisi 3 ke sisi berlawanan.3

iv.

Posisi 4 (berbaring pada sisi kontralateral dengan bahu turun, kepala berpaling 45 di bawah horizon ke sisi kontralateral): Tubuh yang terguling sehingga bahu diselaraskan tegak lurus ke lantai, telinga yang terkena dampak atas. Kepala tersebut kemudian berubah jauh sehingga hidung poin 45 di bawah bidang horizontal. Hal ini biasanya memakan waktu 40 detik.3

v.

Posisi 5 (duduk, kepala berpaling setidaknya 90-135 terhadap sisi kontralateral): Pasien diangkat kembali ke posisi duduk dengan kepala berpaling dari sisi yang terkena.3

vi.

Akhir posisi: Akhirnya, kepala kembali ke garis tengah. Osilator tulang mastoid diberhentikan, dan ikat kepala akan dilepas. 3

vii.

Tes Dix-Hallpike dilakukan segera setelah prosedur. Jika terdapat nystagmus, prosedur ini diulang. Setelah prosedur, pasien diinstruksikan untuk menghindari agitasi kepala sekitar 48 jam sementara partikel menetap dan kembali dalam 1 minggu untuk pemeriksaan tindak lanjut.3

c.

Bedah Pembedahan biasanya diperuntukkan bagi mereka dalam CRP yang gagal. Hal ini

bukan pengobatan lini pertama karena invasif dan memiliki kemungkinan komplikasi seperti gangguan pendengaran dan kerusakan saraf wajah. Pilihan meliputi labyrinthectomy, oklusi posterior kanal, neurectomy tunggal, bagian saraf vestibular, dan aplikasi aminoglikosida transtympanic.. Semua memiliki kesempatan kontrol yang tinggi terhadap vertigo.3 Kerusakan lengkap dari telinga bagian dalam yang terkena berlebihan, mengingat bahwa hanya setengah lingkaran posterior kanal yang terlibat. Oleh karena itu, penulis tidak merekomendasikan labyrinthectomy atau bagian saraf vestibular, kecuali dalam kasus yang paling ekstrim. 3 Neurectomy Singular, walaupun secara teoritis pilihan wajar karena itu ditujukan pada denervasi saluran setengah lingkaran menyinggung posterior, secara teknis sulit dan

17

hanya dikuasai oleh segelintir ahli bedah. Selain itu, beberapa pasien memiliki masalah signifikan ketidakseimbangan pasca operasi.3 Pilihan bedah yang paling layak untuk pasien yang telah gagal CRP oklusi posterior kanal. Idenya adalah untuk menghentikan vertigo posisional jinak oleh collaps saluran posterior, immobilisasi gerakan partikel melalui kanal. Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan standar Mastoidectomi. Hal ini membuat partikel dari perjalanan melalui ruang endolymphatic, sehingga menghentikan pening. 3 Tingkat kesuksesan berada pada kisaran persentil 95. Ketidakseimbangan pascaoperasi tidak jarang selama beberapa minggu ke bulan. Hal ini biasanya diobati dengan vestibular rehabilitasi pasca-operasi.3 Setelah pengobatan CRP, pasien diperintahkan untuk menghindari berbaring sepenuhnya datar selama 24-48 jam. Tidur dengan kepala ditinggikan pada beberapa bantal dianjurkan. 3 Ketika melakukan manuver Dix-Hallpike atau canalith reposisi prosedur (CRP), berhati-hatilah kondisi tulang belakang pasien, khususnya kondisi tulang belakang leher. Hindari hiperekstensi dari leher dan gerakan tiba-tiba kekerasan. Terdapat satu kasus di mana manuver Semont disinyalir penyebab diseksi arteri vertebralis.3 Penanganan BPPV di rumah Latihan Brandt Daroff Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit). Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan ialah sebagai berikut.3 Waktu Latihan Durasi i. Pagi 5 kali pengulangan 10 menit ii. Sore 5 kali pengulangan 10 menit

18

iii. Malam 5 kali pengulangan 10 menit3 Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring pada satu sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi baring miring selama 30 detik, atau sampai pusing di sisi kepala, kemudian kembali ke posisi duduk. Tetap pada keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian dilanjutkan ke posisi berlawanan dan ikuti rute yang sama. Latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu, tiga kali sehari atau selama tiga minggu, dua kali sehari. Sekitar 30% pasien, BPPV dapat muncul kembali dalam 1 tahun.3

I. PROGNOSIS Prognosis dengan terapi CRP biasanya baik. Remisi spontan dapat terjadi dalam waktu 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak pernah remisi. Setelah diobati, tingkat kekambuhan sebesar 10-25%.3

J. KOMPLIKASI Kadang-kadang CRT dapat menimbulkan komplikasi. Terkadang kanalith dapat pindah ke kanal yang lain. Komplikasi yang lain adalah kekakuan pada leher, spasme otot akibat kepala di letakkan dalam posisi tegak selama beberapa waktu setelah terapi. Pasien dianjurkan untuk melepas penopang leher dan melakukan gerakan horisontal kepalanya secara periodik.1,3

K. PREVENTIF Pencegahan BPPV dapat dilakukan dengan latihan vestibular. Tujuan latihan ini adalah untuk melatih kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun, melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata, melatih menigkatkan kemampuan keseimbangan. Contoh latihan yang biasa dilakukan ialah; berdiri tegak dengan mata dibuka kemudian dengan mata mata ditutup, olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring), dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup, jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup,
19

berjalan lurus dengan tumit menempel di depan jari-jari kaki, jalan menaiki dan menuruni tangga, melirikkan mata kea rah horizontal dan vertikal berulang-ulang, melatih gerakan bola mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga memfiksasi obyek yang diam.8 Berikut ini merupakan beberapa tindakan pencegahan yang perlu diperhatikan pada pasien penderita vertigo khususnya BPPV.3 1. Orang yang keseimbangan dipengaruhi oleh vertigo harus mengambil tindakan pencegahan untuk mencegah cedera dari jatuh. 2. Mereka yang memiliki faktor risiko stroke harus mengontrol tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi dan berhenti merokok. 3. Individu dengan penyakit Meniere harus membatasi garam dalam diet mereka. 4. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi 5. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur 6. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang 7. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian 8. Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.3

PENUTUP Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV) adalah salah satu kondisi yang paling umum yang menyebabkan vertigo, dan tentu saja yang paling mudah diobati dan disembuhkan Seseorang dengan BPPV pengalaman merasakan sensasi vertigo rotasi pada perubahan posisi, terutama ketika berbaring di satu sisi, berguling di tempat tidur dengan telinga yang terkena dampak bawah, atau mencapai sampai dengan meletakkan sesuatu di rak yang tinggi. Vertigo dari BPPV sering digambarkan sebagai berputar dan mungkin kekerasan; itu biasanya berlangsung 30 sampai 45 detik dan dapat disertai dengan mual atau muntahJika perubahan orang, kemudian dilanjutkan, posisi memprovokasi beberapa kali,
20

vertigo berkurang pada gerakan berikutnya, namun kerentanan untuk vertigo kembali setelah interval istirahat. 1,3 BPPV ini disebabkan oleh pergerakan kecil kristal kalsium karbonat (otoliths) dari bagian telinga dalam di mana mereka biasanya hadir (utricle) untuk suatu bagian di mana mereka tidak (saluran setengah lingkaran posterior). Kondisi ini dapat dengan mudah disembuhkan dalam waktu kurang dari sepuluh menit dengan "manuver reposisi canalith Epley Perawatan dari BPPV adalah dengan terapi fisik. Jadi, maneuver-maneuver reposisi, seperti Epley maneuver, adalah efektif dengan menggerakan batu-batu dari semi-circular canals kebelakang ke dalam vestibule dari telinga bagaian dalam.1.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadjar E, Bashiruddin J. Vertigo posisi paroksisimal jinak. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.104-10. 2. Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.H.5-6. 3. Li JC. Benign paroxysmal positional vertigo. 18 Maret 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview. 24 Januari 2010. 4. Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 17 Juni 2009. Diunduh dari: http://nejm.org/cgi/reprint/341/21/1590.pdf. 24 Januari 2010
21

5. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009.h.134-6. 6. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit meniere. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.102-3. 7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Neuronitis vestibularis. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media aesculapius; 2009.h.48-50. 8. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Vertigo posisional benigna. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media aesculapius; 2009.h.51-53. 9. Johnson J, Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. New York: Mc Graw Hill Companies; 2004.p.761-5.

22