STUDI KASUS PASIEN

INFEKSI SALURAN KEMIH PADA PASIEN HYEGENE YANG KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG PERIODE 19 JANUARI - 31 FEBRUARI 2013

Oleh : Adika Tito Dharmadi 110.2008.006

Pembimbing : Dr. Citra Dewi M.Kess MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA 2013

LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan studi kasus tuberkulosis paru pada lansia dengan pendekatan kedokteran keluarga di puskesmas kecamatan Tanah Abang pada periode 19 Agustus 31 Agustus 2013 ini telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Kedokteran Keluarga. Fakultas Kedokteran Universitas YARSI bagian

Jakarta, September 2013 Pembimbing

Dr. Citra Dewi, M. Kes

KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb Puji dan syukur di ucapkan atas kehadiran Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan ridhoNya sehingga tugas Studi Kasus Pasien dengan penerapan Pendekatan Kedokteran Keluarga pada Ilmu Kedokteran Keluarga yang berjudul Infeksi Saluran Kemih pada pasien hyegene yang kurangpada Ny. S di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang Periode 19 Agustus 31 Agustus 2013 dapat diselesaikan dengan cukup baik. Tujuan dari pembuatan Studi Kasus Pasien dengan penerapan Pendekatan Kedokteran Keluarga ini adalah sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI periode 19 Agustus 31 Agustus 2013. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Prof.Dr. Hj. Qomariyah RS MS PKK DK AIFM selaku guru besar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 2. Dr. Citra Dewi M.Kes selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dan memberikan masukan yang bersifat membangun sekaligus sebagai Kepala SMF Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 3. Dr. Sugma Agung Purbowo, MD, MARS selaku Koordinator Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 4. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Dr. Dian Mardhiyah M.KK, Dr. Fathul Jannah, M.Si, Ibu Rifda Wulansari, S.P, M.Kes, dr. Dini selaku dosen Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 5. Seluruh staf Puskesmas Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara yang telah memberikan bimbingan dan data untuk kelancaran pembuatan Studi Kasus Pasien ini 6. Seluruh Rekan Sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerja sama sehingga tersusun laporan ini
3

Dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangan dan keterbatasan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan.

Wassalamualaikum Wr.Wb. Jakarta, September 2013

Penulis

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan No. Rekam Medis Puskesmas Tanggal berobat BERKAS PASIEN A. Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 23 Agustus 2013 1. Keluhan Utama Nyeri saat BAK 2. Keluhan Tambahan BAK sering tidak tuntas, demam dan nyeri pada perut bagian bawah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke bagian poli umum Puskesmas Kecamatan Tanah Abang dengan keluhan nyeri saat Buang Air Kecil (BAK) sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas. Pasien juga merasakan BAK sering tidak tuntas (anyang-anyangan) dan demam juga dirasakan. Nyeri saat BAK tidak disertai dengan keluarnya nanah dan warna kencing berwarna keruh. Pasien merasakan selalu ingin BAK namun jumlah yang keluar hanya sedikit-sedikit. Pasien mengaku nyeri pada perut bagian bawah setiap ingin BAK. Pasien juga mengaku demam yang dirasakan menjelang malam dan mereda saat pagi. : Ny. S : Perempuan : 32 tahun : Islam : Kebon Kacang Jakarta Pusat : Jawa : SD : Ibu Rumah Tangga : 29827/13 : Puskesmas Tanah Abang : 23 Agustus 2013

Satu hari sebelum ke puskesmas keluhan dirasakan memberat, disertai kurangnya nafsu makan. Saat malam pasien mengaku selalu ingin BAK, demam dirasakan semakin tinggi. 4. Riwayat Penyakit Dahulu o Keluhan serupa sering dirasakan pasien, walaupun pasien sering berobat ke Puskesmas Tanah Abang o Diabetes Mellitus di sangkal pasien o Riwayat Hipertensi disangkal pasien o Riwayat Penyakit Jantung disangkal pasien 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa diakui pasien yang dialami oleh anak perempuannya yang berusia 5 tahun. 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sehari-harinya hanya mengurus kebutuhan keluarga dan tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan dua anaknya. Suami dan anak sulung pasien bekerja sebagai kuli bangunan di pasar, seharinya bisa mendapatkan uang kurang lebih Rp.30.000,00. 7. Riwayat Kebiasaan Pasien mengganti pakaian dalam tidak menentu, dalam sehari pasien hampir tidak pernah mengganti pakaian dalam. Pasien juga mengaku sulit untuk mendapatkan air bersih. Pasien tidak tahu cara cebok dengan benar. B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran 2. Vital Sign Tekanan darah Respirasi Nadi Suhu : 110/70 mmHg : 26 x/menit : 83 x/menit : 38oC : Tampak sakit sedang : Compos mentis

3. Status Gizi

Berat badan Tinggi badan

: 49 kg : 167 cm

Status Gizi(IMT) : 18, 256 (Gizi Kurang)

4. Status Generalis a. Kepala Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut b. Leher c. Thorak Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan dinamis, ictus cordis tidak teraba. : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+) : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-), wheezing (-), bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) d. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : perut datar, simetris : bising usus (+) : nyeri tekan regio pubis (+), hepar dan lien tidak teraba : timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) : normocephal : hitam beruban, mudah dicabut : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) : bentuk normal, tidak terdapat serumen : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

Tenggorokan : tidak hiperemis

e. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Berkas Keluarga A. Profil Keluarga 1. Karakterisktik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga Nama Usia Nama Usia Nama Usia Nama Usia : Tn. N : 32 Tahun : Ny. S : 29 tahun : Tn. A : 19 tahun : An. D : 5 tahun

b. Identitas Istri

c. Identitas Anak 1

d. Identitas Anak 2

e. Struktur komposisi keluarga

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah Kedudukan No. 1. 2. Nama Tn. N Ny. S dalam keluarga Kepala Keluarga Istri Gender Laki-laki Perempuan Umur (tahun) 32 29 Pendidikan SD Tidak pernah 3. Tn.A Anak 1 Laki-laki 19 sekolah Tidak sekolah 4. An. D Anak 2 Perempuan 5 TK Pekerjaan Kuli Bangunan Ibu Rumah tangga Kuli Bangunan Anak pasien Anak pasien Keterangan Tambahan Suami Pasien Pasien

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri Daerah Perumahan : Daerah kumuh Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 6 x 4 m2 Jumlah penghuni dalam Kesimpulan Rumah pasien dibangun sendiri oleh satu

pasien dan anaknya. Rumah tinggal rumah : 4 orang tidak bertingkat. Memiliki jamban sehat Luas halaman rumah : tidak memiliki dan tidak tersedia air bersih. Pasien halaman tinggal berempat bersama istri dan 2 Bertingkat : Tidak bertingkat Lantai rumah dari : semen anaknya. Lingkungan rumah pasien Dinding rumah dari : kayu merupakan daerah kumuh dan tidak Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada pernah dirawat dengan baik. Penerangan listrik : 200 watt Ketersediaan air bersih : tidak ada Tempat pembuangan sampah : ada b. Kepemilikan barang-barang berharga Keluarga pasien tidak memiliki kendaraan sepeda motor. Pasien juga memiliki TV berukuran 10 inchi dan radio. Anak pasien memiliki telepon genggam.

10

c. Denah rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang b. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Kartu Jakarta Sehat 4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan Kesehaatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan
11

Keterangan Kesimpulan Jalan kaki Pasien berobat ke puskesmas dengan berjalan kaki dari rumahnya, sekitar 30 Gratis menit. Tarif berobat gratis. Untuk

Kualitas pelayanan kesehatan

Cukup memuaskan

kualitas pelayanan kesehatan dikatakan cukup memuaskan.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan Ny. S mempunyai pola makan yang tidak teratur. Ny. S dapat makan sebanyak satu sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi. Pasien hanya memasak jika suami dan anak sulungnya pulang ke rumah. Karena Ny. S hanya berdua dengan anak bungsunya ketika suami dan anak sulungnya pergi. S hanya sesekali memakan daging jika suami mendapat penghasilan yang lebih. b. Menerapkan pola gizi seimbang Menu makanan Ny. S yang selalu ada setiap harinya ialah nasi dan sayur-sayuran seperti pete dan jengkol. Disertai menu makanan lainnya seperti tahu, tempe,telur dan sayuran seperti kembang kol, kangkung dan toge. Pola makan pasien dua hari terakhir ialah : - Tanggal 21 Agustus 2013 Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam 6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga - Pasien ingin sekali berobat, dan skarang bisa berobat semenjak pasien memiliki kartu sehat. b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga : Teh Manis : Nasi dan Sayur : Nasi dan Sayur : Tidak Nafsu makan : Hanya Minum Teh Manis : Tidak Makan

- Tanggal 22 Agustus 2013

12

- Anak pasien tidak memperhatikan pasien dan tidak membantu pasien untuk berobat. - Pasien sering tidak memperhatikan kesehatan sendiri, dan jika sakit beranggapan nanti juga sembuh sendiri

B. Genogram 1. Bentuk Keluarga Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari suami (Tn. N), istri (Ny. S), anak 1(Tn. A) dan anak 2(An. D) yang tinggal dalam satu rumah. 2. Tahapan Siklus Keluarga Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. S berada pada tahapan siklus keluarga yang ke lima, yaitu keluarga dengan anak remaja (anak tertua berusia 13-20 tahun).

3. Family Map

Tn. N

Ny. S

Tn.

Tn. A

An. D

Keterangan Gambar : : laki-laki : perempuan : pasien : pernikahan : keturunan

13

C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga - Masalah dalam organisasi keluarga Suami pasien tidak memberikan dukungan akan penyakit pasien sedangkan anak pasien sibuk dengan urusannya. - Masalah dalam fungsi biologis Keluarga pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit sebelumnya - Masalah dalam fungsi psikologi Pasien dan istri pasien tinggal dirumah sendiri dan daerah yang kumuh, sedangkan anak pasien sibuk dengan kesibukannya. - Masalah dalam fungsi ekonomi Suami pasien masih bisa bekerja dan dengan penghasilannya dalam sehari bisa mencukupi biaya kebutuhan sehari-hari. Sedangkan anak pasien bekerja penghasilannya untuk dia sendiri dan jarang membantu orang tuanya untuk mencukupi kebutuhan keluarga. - Masalah lingkungan Pasien tinggal di lingkungan yang padat dan kumuh. Pasien tinggal di tanah ilegal. - Masalah perilaku kesehatan Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan setelah beraktifitas. Kurangnya pengetahuan akan kebersihan diri. D. Diagnosis Holistik 1. Aspek Personal - Alasan kedatangan : Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri, karena pasien sudah memiliki kartu sehat dengan pembayaran yang gratis - Harapan :

14

Pasien memiliki harapan agar tidak nyeri saat BAK, dan tidak sering BAK lagi dan pasien bisa mengurus keperluan rumah. Kekhawatiran : Pasien memiliki kekhawatiran terhadap penyakitnya, karena merasa mengganggu aktifitas sehari-hari. 2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut : - Diagnosis kerja : Infeksi Saluran Kemih - Diagnosis banding : Cystitis, 3. Aspek Risiko Internal - Genetik : Pasien tidak memiliki kelainan atau penyakit menurun dari orang tua pasien. - Pola makan : Pola makan pasien tidak cukup dalam memenuhi pola gizi seimbang - Kebiasaan : Pasien merasa jika dengan kebiasaan jarang mengganti pakaian dalam tidak akan menimbulkan masalah kesehatan. Dan juga kurangnya pengetahuan terhadap kebersihan BAK. - Spiritual : Pasien tahu dan percaya bahwa penyakit yang di alaminya adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien selalu bersabar dan bertawakal. Dan sekarang pasien sering berusaha dan berdoa agar penyakitnya ini cepat sembuh. 4. Aspek Psikososial Keluarga Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah adanya dukungan dari istri pasien dengan menjaga pola makan pasien. Pasien juga sekarang memiliki kartu sehat untuk pengobatan. Faktor penghambat kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah kurangnya perhatian dari anak pasien terhadap penyakit pasien. Hal ini

15

dikarenakan kurangnya komunikasi antara pasien dan anakya yang sibuk dengan urusannya. 5. Aspek Fungsional Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah.

E. Rencana Pelaksanaan
Aspek Aspek Personal Kegiatan - Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien memiliki komplikasi - Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien bisa sembuh - Menjelaskan kepada pasien Aspek Klinik untuk selalu kontrol berobat. - Menjelaskan kepada pasien menjaga kebersihan - Menjelaskan kepada pasien untuk perlunya mengganti pakaian dalam sehari. - Memberikan terapi yang sesuai dengan penyakit pasien seperti Cefixime 2x1, Amoxicillin 3x1 dan Asam Mefenamat 3x1 bila perlu. Aspek Risiko Internal - Menjelaskan kepada pasien untuk berhenti melakukan kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan pasien - Menjelaskan kepada pasien bahwa minum obat secara Pasien Pada saat kunjugan rumah Pasien mau untuk kontrol dan minum obat secara teratur Pasien Sasaran Pasien Waktu Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Pasien kesehatannya kualitas hidup meningkat. mengalami dan pasien Hasil yang diharapkan Pasien memahami mengenai penyakitnya.

perbaikan dalam status

16

teratur tidak akan menjadi Aspek Psikososia lkeluarga Aspek Fungsional pecandu - Menjelaskan kepada anakanak pasien mengenai penyakit pasien Menyarankan pasien untuk tetap melakukan olah raga dan aktivitas sehari-hari seperti biasa sesuai kemampuannya. Pasien Anak pasien Pada saat kunjungan rumah Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Anak pasien lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien Pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya

Analisa Kasus 1. Aspek Personal Keluhan sejak 2 hari dirasakan pasien semakin lama semakin memburuk. Awalnya pasien merasa keluhan ini dirasakan biasa saja karena menganggap akan sembuh sendiri, namun pasien mengeluh keluhan memberat yang mendorong pasien untuk berobat. Keluhan serupa sering dirasakan pasien sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. Karena dengan memiliki kartu sehat, pasien dengan mudah berobat. Pasien menjadi takut akan penyakitnya karena takut akan terjadi sesuatu kepada dirinya. Pasien memiliki keinginan untuk berobat dan memiliki harapan untuk sembuh dan menjalankan hidupnya seperti biasa. Dalam kesehariannya pasien bertugas sebagai ibu rumah tangga yang mengurus kebutuhan rumah.. Istri pasien selalu mendukung pasien agar selalu berobat. Pasien setiap harinya bisa makan 2 sampai 3 kali sehari. Namun sejak 2 hari ini pasien mengalami penurunan nafsu makan. Puskesmas menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan tubuh. 2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan keluhan nyeri saat BAK, BAK sering tidak tuntas, demam, dan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan BAK bernanah, dan berganti-ganti pasangan disangkal. Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan, maka rencana pemeriksaan pada pasien

17

adalah

dilakukan

pemeriksaan

urin

rutin

dan

darah

lengkap.

Penatalaksanaan pada pasien ialah pemberian antibiotik selama 7 hari dengan cefixime 2x1 dan amoxicillin 3x1 ditambah dengan obat penghilang nyeri asam mefenamat 3x1. 3. Aspek Risiko Internal Aspek risiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan, genetic dan faktor kebiasaan . maka rencana penatalaksanaan menjelaskan pola makan sehat dan memberi motivasi untuk berusaha menjaga kesehatan dengan rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Dengan hasil yang diharapkan pasien ingin kontrol dan minum obat secara teratur. 4. Aspek Psikososial keluarga Kurangnya komunikasi antara pasien dan anaknya menyebabkan kurangnya perhatian dari anak pasien terhadap penyakit pasien. Maka rencana pelaksanaan menjelaskan kepada anak pasien agar lebih memberikan dukungan dan perhatian dan menjelaskan kepada anak pasien mengenai penyakit pasien. Dengan hasil yang diharapkan anak pasien lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien. 5. Aspek Fungsional Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. Dengan rencana pelaksanaan menyarankan pasien untuk tetap melakukan olahraga dan ativitas sehari-hari seperti biasa sesuai kemampuan. Dengan hasil yang diharapkan pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya. F. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

18