LAPORAN KASUS * Kepaniteraan Klinik Senior / G1A107014 / 27 Juli 2013 ** Pembimbing: dr. H. Mustarim, Sp.

IKTERIK NEONATORUM

Oleh: Fenny Aliska Larasaty Wijaya , S.Ked G1A107014

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD RADEN MATTAHER JAMBI 2013

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS

IKTERIK NEONATORUM

Oleh: Fenny Aliska Larasaty Wijaya, S.Ked G1A107014

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Jambi RSUD Raden Mattaher Jambi 2013

Jambi, 27 Juli 2013 Pembimbing,

dr. H. Mustarim, Sp.A

KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul IKTERIK NEONATORUM. Penulisan laporan kasus ini dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepanitraan klinik senior di bagian Kesehatan Anak di RSUD Raden Mattaher Jambi. Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. H. Mustarim, Sp.A yang telah membantu dan membimbing dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan laporan kasus ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada, semoga Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Jambi, 27 Juli 2013

Penulis

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN .................................................................. KATA PENGANTAR .......................................................................... DAFTAR ISI ....................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... BAB II STATUS PEDIATRIK .......................................................... 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Identifikasi .................................................................................... Anamnesis...................................................................................... Pemeriksaan Fisik ......................................................................... Pemeriksaan Laboratorium ........................................................... Pemeriksaan Anjuran .................................................................... Diagnosis Diferensial .................................................................... Diagnosis Kerja ............................................................................. Penatalaksanaan ............................................................................ Prognosis ....................................................................................... i ii iii 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.10 Follow Up .................................................................................... BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Definisi .......................................................................................... Epidemiologi ................................................................................. Etiologi .......................................................................................... Patofisiologi .................................................................................. Manifestasi Klinis ......................................................................... Diagnosis Banding ........................................................................ Diagnosis ...................................................................................... Tatalaksana ................................................................................... Pencegahan ...................................................................................

3.10 Prognosis ....................................................................................... BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................... 4.1 Penegakan Diagnosis .................................................................... 4.1.1 Anamnesis .....................................................................................

4.1.2 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 4.1.3 Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 4.2 4.3 Diagnosis Banding ........................................................................ Penatalaksanaan ............................................................................

1 1 1 1 1 1 1 1

4.3.1. Nonmedikamentosa ...................................................................... 4.3.2 Medikamentosa ............................................................................. BAB V PENUTUP ................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................

BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir BBL MRS : Bayi Ny.M : Laki-Laki : 30 Juni 2013 : 2400 gram : 16 Juli 2013 Ibu Ny. M 30 th SMP Buruh Ayah Tn. B 34 th SMA Buruh

Nama Umur Pendidikan/Berapa tahun Pekerjaan II. Keluhan Utama :

Kuning pada seluruh badan sejak 10 hari SMRS. III. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 30 Juni 2013 pukul 12.00 WIB, seorang bayi laki-laki lahir spontan di rumah bersalin Tanjung Lumut ditolong oleh bidan dari seorang ibu G2P1A0 usia 30 tahun dengan masa kehamilan 39-40 minggu. Bayi lahir spontan, lahir segera menangis, pernafasan normal, denyut jantung normal, bayi kemerahan. Bayi lahir dengan berat badan lahir yaitu 2400 gram dengan panjang badan 42 cm, lingkar kepala 32 cm dan lahir cukup bulan. Bayi rujukan dari RS St. Theresia dengan Hiperbilirubinemia atresia bilier disertai dengan hidronefrosis sinistra. Bayi masuk PRT dengan kuning pada seluruh tubuh, telapak tangan, telapak kaki serta perut yang semakin kembung sejak 3 hari setelah lahir. IV. Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang:

Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua. Selama hamil ibu pasien mengaku menjalani ANC di Bidan sebanyak 2 kali, pada trimester pertama, dan trimester kedua. HPHT lupa. Selama hamil porsi makan ibu sedikit. Ibu juga mengkonsumsi susu khusus ibu hamil namun tidak rutin dikonsumsi. Sebelum melahirkan, ibu pasien mengalami riwayat keluar air dari jalan lahir, banyak, jernih dan tidak berbau, tidak disertai dengan perut mules seperti ingin melahirkan sejak tanggal 27 juni 2013. Selama hamil, ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit seperti panas, batuk, pilek, atau penyakit lainnya. Riwayat trauma selama hamil (-). Riwayat perdarahan melalui jalan lahir (-). Riwayat mengkonsumsi obatobatan dan jamu selama kehamilan (-). V. Riwayat Persalinan Sekarang : Bayi lahir spontan ditolong oleh bidan. Bayi lahir dengan spontan, segera menangis dan ketuban jernih. BBL 2400 gram. Apgar skor 8/9/9, tangis (+), kecepatan nafas teratur, serta suhu tubuh normal. Suntikan Vit. K dan salep mata (+). Bayi lahir dengan kondisi cukup bulan. VI. Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya : Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua. Anak pertama lahir spontan ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 3000 gram. Pada saat ini usia anak pertama 5 tahun. Ibu pasien mengaku memberikan ASI sampai anak berusia 2 tahun. VII. Riwayat Keluarga: Riwayat penyakit jantung bawaan dalam keluarga (-), penyakit asma (-), penyakit DM (-), hipertensi (-).

VIII.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh dengan penghasilan rata-rata Rp. 2.500.000, dan ibu bekerja sebagai buruh dengan penghasilan rata-rata < 1.000.000. Biaya kesehatan ditanggung Jampersal. Kesan : Sosial Ekonomi Cukup IX. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulangan BCG Hepatitis B0 Polio DPT Campak :: (+) : (+) ::-

Kesan : Imunisasi dasar sudah diberikan X. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan Perkembangan Kesan XI. : BBL 2400 gram usia kehamilan 39-40 minggu : belum bisa dinilai : NCB, KMK

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu pasien menggunakan IUD

XII.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran SpO2 GDS stik : lemah : composmentis : 97% : saat datang tidak dievaluasi

1. Tanda Tanda Vital : Suhu DJ : 36,5 oC : 142 x/menit

Respirasi

: 38 x/menit

2. Status Internus : Anemia Sianotik Ikterik Turgor Tonus Rambut Kulit Edema Dispneu Lingkar Kepala Ubun-Ubun besar Mata Telinga Hidung Bibir Mukos Mulut Lidah Gigi-geligi Tenggorokan Leher 3. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-) : gerakan dinding dada simetris : tidak dilakukan Cor : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-). : (-) : (-) : (+) : < 2 : baik : hitam, tidak mudah dicabut : kemerahan : (-) : (-) : 32 cm : datar : anemis (-), ikterik (+) : tulang rawan belum sempurna : nafas cuping hidung (-) : sianosis (-) : kering (-) : sianosis (-) : dbn : belum tumbuh : sulit dinilai : pembesaran KGB (-)

Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

4. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi 5. Umbilicus Tidak ada kelainan 6. Genitalia Laki-Laki 7. Anus dan rektum Anus (+), mekoninum (+) 24 jam pertama. 8. Ekstremitas Akral hangat, edema (+), gerakan sedikit/ lemah, kelainan bentuk (-). Anggota Gerak Tonus Refeks Primitif Sianosis Cappilary Refill Time XIII. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin di RS St.Theresia (03 juni 2013) Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 17,5 52,9 2,70 186 g/dL % 103/mm3 103/mm3 : Superior eutoni N <2 Inferior eutoni N < 2 : distensi (+), organomegali (-), kelainan congenital (-) : massa (-), supel (+), pemeriksaan hepar-lien tidak dilakukan. : timpani (+) diseluruh lapang abdomen Auskultasi : bising usus normal

Eritrosit Index MCV MCH MCHC MPV

4,40

106/mm3

120,3 m3 39,84 pg 33,12 % 9,86 m3

Kimia klinik Glukosa darah sewaktu 154 Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin total Bilirubin Direk 20,56 mg/dl 2,75 mg/dl mg/dl

Biirubin Indirek 17,81 mg/dl Imunoserologi CRP Titer (+) 6 mg/dl Pemeriksaan darah rutin (06 juli 2013) Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Index MCV MCH MCHC 114,4 m3 37,8 pg 33,03 % 17,2 52,0 9,10 33 4,54 g/dL % 103/mm3 103/mm3 106/mm3

MPV

8,32

m3

Pemeriksaan darah rutin (07 juli 2013) Kimia klinik Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Hasil USG 20,26 mg/dl 13,97 mg/dl 6,29 mg/dl

: Hidronefrosis sinistra

Pemeriksaan darah rutin (11 juli 2013) Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Index MCV MCH MCHC MPV Kimia klinik Bilirubin direk/indirek Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek 25,74 mg/dl 19,08 mg/dl 6,66 mg/dl 108,9 m3 37,11 pg 34,07 % 8,45 m3 13,3 38,9 20 3,57 g/dL % 103/mm3 106/mm3

11,30 103/mm3

Pemeriksaan Darah Rutin (16 Juli 2013)

WBC RBC HGB HCT PLT PCT % LYM % MON % GRA CRP (+)

3,8 3,53 12,4 37,6 45 .031 43,9 4,6 51,5

MCV MCH MCHC RDW MPH PDW # LYM # MON # GRA

107 35,1 33,0 21,1 6,9 6,6 1,6 0,1 2,1

Pemeriksaan Darah Rutin (23 Juli 2013) WBC RBC HGB HCT PLT PCT % LYM % MON % GRA Kimia darah Bilirubin direk/indirek Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek 27,0 4,6 22,4 3,3 2,6 9,0 27,0 53 .037 34,6 6,5 58,9 MCV MCH MCHC RDW MPH PDW # LYM # MON # GRA 104 34,4 33,1 22,1 6,9 8,1 1,1 0,2 2,0

XIV.

Diagnosa Kerja Neonatus Kurang Bulan + Kecil Masa Kehamilan + Neonatal Infection + Ikterik Neonatorum + Respiratory Distress

XV.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir: - Cegah kehilangan panas pada bayi dengan mengeringkan dan selimuti bayi - Posisikan bayi - Isap lendir - Injeksi Neo-K 0,5 mg IM - Gentamicin ED ODS Penatalaksanaan infeksi : - IVFD D5- NS 5 gtt/1 - Injeksi Meropenem 3x100 mg - Injeksi Neo-K 1x0,5 mg (selang 1 hari) - Headbox 6 L - Light Therapy PO Diet : Urdafalk 3x25 mg Avialis : - PG1

XVI.

Follow Up S Lemah O TV: 145 x/i x/i 36,5oC SpO 2 : 97% TV: 139 x/i x/i 36,5oC SpO 2 : 97% Lemah, Bayi TV: tampak kuning x/i 36,5oC SpO 2 : 98% Lemah, Bayi TV: tampak kuning x/i 36,5oC 144 x/i 140 x/i A Nadi: NKB, Infeksi Ikterus T : neonatorum+RD KMK, P

Tanggal 21 Juli 2013

RR : 44 Neonatorum,

22 Juli 2013

Lemah

Nadi: NKB, Infeksi Ikterus

KMK,

RR : 40 Neonatorum, T : neonatorum+RD

23 Juli 2013

Nadi: NKB, Infeksi Ikterus

KMK,

RR : 44 Neonatorum, T : neonatorum+RD

24 Juli 2013

Nadi: NKB, Infeksi Ikterus

KMK,

RR : 45 Neonatorum, T : neonatorum+RD

SpO 2 : 25 Juli 2013 Lemah, bayi tampak berkurang x/i 36,5oC SpO 2 : 26 Juli 2013 Lemah 98% TV: 140 x/i x/i 36,5oC SpO 2 : 98% Nadi: NKB, Infeksi Ikterus T : neonatorum+RD KMK, 98% TV: Nadi: NKB, Infeksi Ikterus T : neonatorum+RD KMK,

kuning pada 140 x/i

RR : 44 Neonatorum,

RR : 44 Neonatorum,

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 2.1.1

IKTERIK NEONATORUM Definisi Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan

mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.1,2 Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali2: 2.1.2 Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL Ikterus menetap pada usia >2 minggu Terdapat faktor risiko Etiologi dan Faktor Risiko2

a. Etiologi Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan: Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat. Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin. Polisitemia. Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir. Ibu diabetes. Asidosis. Hipoksia/asfiksia. Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik b. Faktor Risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: Faktor Maternal o Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native

American,Yunani) o Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) o Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik o ASI Faktor Perinatal o Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) o Infeksi (bakteri, virus, protozoa) Faktor Neonatus o Prematuritas o Faktor genetik o Polisitemia

 2.1.3

Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

Patofisiologi Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit.

Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu. 1. Ikterus fisiologis Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.1 Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktorfaktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari),

proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gambar 1. Metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin 2. Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice) Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin. 2.1.4 Tata laksana2 a. Ikterus Fisiologis Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut :

Minum ASI dini dan sering Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan

sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar. Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO) Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat pada tabel 1. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: o Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar. o Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar o Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan. b. Tentukan diagnosis banding Hiperbilirubinemia Hemolitik Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD

pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya. Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar. Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan : Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4), kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%). Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar : o Persiapkan transfer o Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar o Kirim contoh darah ibu dan bayi o Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi. Nasihati ibu : o Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya. o Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin, kamfer/mothballs, favabeans). Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah. Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg

atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice). Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah. Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice) Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan. Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab. Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan. 2.2 Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis kongenital

KOLESTASIS

2.2.1 Definisi Ikterus pada kolestasis merupakan refleksi dari keadaan patologis yang serius.3 Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum.4 Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.4,5,6

2.2.2

Epidemiologi Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000,

hepatitis

defisiensi -1 antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik.3 Di Kings College Hospital England antara tahun 1970-1990, atresia bilier 377 (34,7%), hepatitis neonatal 331 (30,5%), -1 antitripsin defisiensi 189 (17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille 61 (5,6%), kista duktus koledokus 34 (3,1%). Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissatedbile 1 (1,04%).3 2.2.3 1. Klasifikasi Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan 2 saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan. 12 Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik.

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi :

Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier. Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli. Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai. 2. Kolestasis intrahepatik a. Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak mengenai saluran ekstrahepatik.13 Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing kolangitis, Carolis disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal. Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1.

Sindroma ini ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multi 3 organ pada mata (posterior embryotoxin), tulang belakang (butterfly vertebrae), kardiovaskuler (stenosis katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit). Nonsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis neonatal, sindroma hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada saluran empedu. b. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis. Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan. 2.2.4 Patofisiologi Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu

merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi. Perubahan fungsi hati pada kolestasis Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural: a. Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu. b. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik

Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu. c. Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun. d. Metabolisme asam empedu dan kolesterol Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun. e. Gangguan pada metabolisme logam Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik. f. Metabolisme cysteinyl leukotrienes Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal. g. Mekanisme kerusakan hati sekunder Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang

menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang berhubungan dengan membran

seperti Na+, K+ -ATPase, Mg++-ATPase, enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu. Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu. Prosesimunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier. 2.2.5 Manifestasi klinis Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. Dibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis.

Gambar 2. Manifestasi klinis kolestasis 2.2.6 Diagnosis Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan Medikamentosa. Anamnesis Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal

Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1-antitripsin)

Pemeriksaan fisik Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain. Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari 133 penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.

Tabel 1. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium pada kolestasis neonatal

Gambar 3. Algoritme diagnosis kolestasis

2.2.7

Penutup Deteksi dini dari kolestasis neonatal merupakan tantangan bagi dokter dan

dokter spesialis anak. Kunci utama adalah kesadaran adanya kolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada usia diatas 2 minggu. Dengan ditemukannya peningkatan kadar bilirubin terkonyugasi maka proses diagnosa untuk mencari penyebab harus segera dilakukan agar mendapatkan hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan. Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis prognosis. menyebabkan terlambatnya tindakan sehingga mempengaruhi