revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.

qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 6

Investigaciones originales
Eficacia del vendaje funcional en el tratamiento del dolor de la rodilla
Functional taping efficacy for knee-pain treatment
Antonio Savino, Grisela Chazarreta, Sabrina Fortes, Mara Molinari, Rodrigo Rey y Gabriela Saravi*

Resumen
Introduccin: la artrosis de rodilla es una enfermedad altamente prevalente en los adultos mayores, genera inestabilidad e inmovilidad y su tratamiento farmacolgico implica efectos adversos y afecta la economa del paciente, siendo necesario el desarrollo de teraputicas sencillas, seguras y de bajo costo. Objetivos: establecer el efecto teraputico del vendaje funcional de rodilla en pacientes con sntomas de artrosis de rodilla y determinar si sus beneficios se mantienen en el tiempo una vez suspendido este tratamiento. Materiales y Mtodos: ensayo clnico controlado, aleatorizado y simple ciego, de seis semanas de duracin en el que participaron 34 pacientes con diagnstico de artrosis de rodilla segn la definicin del Colegio Americano de Reumatologa. Resultados: el grupo de vendaje teraputico report una reduccin del dolor estadsticamente significativa con respecto al grupo control tanto a los siete das (65 vs 12%) como a las seis semanas (70,6 vs. 12%) de la intervencin (p<0,05). Conclusin: el vendaje teraputico demostr ser una tcnica simple, de bajo costo y efectiva en el corto plazo para reducir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla.

Abstract
Introduction: osteoarthritis of knee is a high prevalence disease in old people. It produces instability and immobility, its pharmacological treatment implies adverse effects and damages patients economy. So it`s necessary the development of simple, safe and low cost therapies. Objectives: to establish the therapeutic effect of knee taping in patients with symptoms of degenerative osteoarthritis and to determine if its benefits persist once it is suspended. Materials and Methods: simple blind randomized clinical controlled trial. 34 patients with diagnosis of degenerative osteoarthritis of knee according to the definition of The American College of Reumatology were followed during six weeks. Results: the taping group reported a reduction of pain statistically significant with regard to the control group at seven days (65 vs. 12 %) and at six weeks (70.6 vs. 12%) (p <0,05). Conclusions: knee taping demonstrated to be a simple, low cost and effective technology in the short term to reduce pain in patients with degenerative osteoarthritis of knee.
Palabras Claves: Artrosis, rodilla, dolor, vendaje. Key words: Osteoarthritis, knee, pain, taping.

INTRODUCCIN
a artrosis u osteoartritis es una enfermedad articular degenerativa, en la cual se produce una prdida progresiva del cartlago que cubre los extremos de los huesos en las articulaciones, interfiriendo con su funcionamiento normal. Esto produce dolor y limitacin para la movilidad. La primera manifestacin es el dolor en la articulacin afectada, que inicialmente es leve y pasajero y se va haciendo ms intenso y constante al aumentar el desgaste. Como ste se alivia con el reposo, se produce una progresiva limitacin para la movilidad hasta

generar rigidez y, eventualmente con la enfermedad avanzada, pueden surgir grados variables de inflamacin local y deformidad, que producirn una mayor limitacin funcional1. Se calcula que el 80% de las personas mayores de 65 aos tiene alguna manifestacin de artrosis, lo que representa en la Argentina ms de 2.000.000 de afectados2. La Organizacin Mundial de la Salud declar que el 40% de las personas de ms de 70 aos sufre de artrosis de rodilla, con alguna limitacin de su movimiento en el 80% de los que la padecen, e impidiendo realizar sus actividades habituales, en el 25%.

* Centro Municipal de Atencin Primaria de la Salud Dr. Angel Bo, Hurlingham, Buenos Aires. antoniosavino@hotmail.com

[6] Archivos de Medicina Familiar y General

Volumen 6 Nmero 1 - 2009

revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 7

Investigaciones Originales

La artrosis representa la segunda causa de incapacidad permanente, despus de las enfermedades cardiovasculares y suele ser, en mayor o menor medida, un acompaante del proceso de envejecimiento. Es la enfermedad reumtica ms frecuente, afectando principalmente la cadera, las rodillas, las manos y la columna3. En nuestro desempeo cotidiano como equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermera, mdicos y trabajadora social, en el Centro de Atencin Primaria en el que trabajamos con adultos mayores, hemos notado el gran porcentaje de pacientes que asisten al mismo con el nico objetivo de conseguir medicacin para paliar sus dolores relacionados con la patologa reumtica que padecen -especialmente artrosis de rodilla- sin tener en cuenta sus efectos adversos, contraindicaciones y riesgos implcitos en la automedicacin. Sin embargo, en relacin al uso de analgsicos y antinflamatorios, siempre debe considerarse el balance riesgo/beneficio4,5,6, as como los costos derivados de su uso. Tambin, es imprescindible remarcar que muchos adultos mayores padecen diferentes patologas mdicas para las cuales reciben medicamentos que les impiden, debido a sus interacciones, tomar analgsicos para su artrosis, por lo que se ven obligados a sufrir dolor e impotencia funcional. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que al ser esta patologa altamente invalidante, no les permite muchas veces trabajar ni realizar actividad fsica imprescindible en ciertos tratamientos mdicos, como en el caso de la diabetes o la hipertensin arterial. La prolongacin en el tiempo de la impotencia funcional producida por esta patologa predispone a los pacientes al desarrollo de dos de los temidos Gigantes de la Geriatra -la inestabilidad y la inmovilidad- con todas las complicaciones que estos sndromes implican. En cuanto a la poblacin de pacientes con sntomas de artrosis de rodilla debemos remarcar que existe diferente severidad y afectacin radiolgica y articular, con sus respectivos y particulares tratamientos especficos, lo que dificulta el diagnstico y tratamiento adecuado, siendo ideal la posibilidad de hallar una teraputica til, al menos en la reduccin de la sintomatologa de la mayor parte de las vertientes patolgicas. A lo largo de las ltimas dcadas se llevaron a cabo una gran cantidad de investigaciones tendientes a deVolumen 6 Nmero 1 - 2009

sarrollar teraputicas alternativas a la ciruga y a los frmacos. As se puede encontrar en la bibliografa estudios relacionados con un amplio abanico de posibilidades, que van, por ejemplo, desde la acupuntura hasta las plantas medicinales. Existen varios reportes que demostraron la importancia del compartimiento patelo-femoral en el dolor por artrosis de rodilla7,8, como as tambin acerca de la eficacia de los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps9,10. El vendaje funcional o taping de rodilla es una tcnica sencilla, mediante la cual se aplica una tela adhesiva sobre el cudriceps de manera tal de provocar el deslizamiento medial y anteroposterior de la rtula. De esta manera se evita el dolor que provoca el rozamiento de la misma con el fmur cuando hay artrosis. En relacin a la eficacia del vendaje funcional, una de las primeras investigaciones la llevo a cabo en el ao 1994 sobre 14 pacientes y a pesar de la pequea cantidad de participantes, los resultados fueron alentadores y se abri el camino para estudios posteriores11. En el ao 2003, en Melbourne, Australia se realiz un ensayo clnico controlado aleatorizado, simple ciego, de seis semanas de duracin con 87 participantes. El grupo de vendaje teraputico mostr una reduccin del dolor significativamente mayor que los otros grupos, si bien se observ un beneficio no significativo en el grupo de vendaje control. Esta tendencia se observ tanto al finalizar la intervencin como a las seis semanas12. No identificamos investigaciones realizadas a este respecto en nuestro pas ni en Latinoamrica, por lo que nos pareci til la replicacin de las investigaciones descriptas, con las adaptaciones relativas a nuestro medio, con el objetivo de verificar los resultados obtenidos previamente y considerando que existen grandes dificultades de accesibilidad de la poblacin a los tratamientos tanto quirrgicos como farmacolgicos. Para lograr estos objetivos decidimos un ensayo clnico aleatorizado, estndar para valorar la eficacia de la tecnologa sanitaria13, 14. Por todos estos motivos decidimos llevar adelante una investigacin con el objetivo de encontrar un tratamiento efectivo, de bajo costo, baja complejidad, escasos efectos adversos o interacciones con otros tratamientos y que permita de esta manera mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Archivos de Medicina Familiar y General [7]

revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 8

OBJETIVOS
Establecer si el vendaje funcional de rodilla con respecto al vendaje control (en ambos casos asociados a ejercicios isomtricos) mejora el dolor en pacientes con sntomas de artrosis de rodilla, y determinar si los efectos se mantienen en el tiempo una vez suspendido este tratamiento.

nica adecuada) con el objetivo de proveer deslizamiento e inclinacin medial y antero-posterior de la rtula. Ver figura 1. Figura 1: esquema que ilustra la posicin del vendaje suprarrotuliano.

MATERIAL Y MTODOS
Diseo Ensayo clnico controlado cuasi-aleatorizado, simple ciego, de seis semanas de duracin. Participantes Pacientes voluntarios que concurren a los consultorios de Medicina General de nuestro Centro de Atencin Primaria con diagnstico de artrosis de rodilla segn la definicin del Colegio Americano de Reumatologa15 y de acuerdo a los siguientes criterios de inclusin: 1) diagnstico confirmado de artrosis de rodilla: 2) edad mayor a 21 aos; 3) haber firmado el consentimiento informado. Criterios de inclusin y exclusin Fueron criterios de exclusin el antecedente de ciruga de rodilla, tratamiento fisioterpico durante las dos semanas previas, arteriopata perifrica moderada a severa, lesin por traumatismo, presencia de lquido intra-articular y antecedentes de hipersensibilidad cutnea. Intervencin: para la realizacin de este estudio se conformaron dos grupos de 17 personas cada uno: un grupo experimental al que se le aplic el vendaje funcional teraputico y un grupo control al que se le aplic un vendaje simulado. La asignacin de los pacientes a cada uno de los grupos se realiz incluyendo a los mismos alternativamente en el grupo tratamiento o placebo, de acuerdo a su orden de consulta, al incorporarse al protocolo luego de superar los criterios de inclusin. El vendaje funcional se realiz con dos tipos de cintas autoadhesivas: una "pre-cinta" plstica hipoalergnica y otra rgida (tela adhesiva) por encima de la primera. Estas fueron colocadas sobre el msculo cudriceps (a 2cm por encima de la rtula y con una presin y tc[8] Archivos de Medicina Familiar y General

El grupo asignado a vendaje placebo us nicamente la cinta hipoalergnica en la misma ubicacin que el grupo tratamiento, pero sin la presin suficiente y con el fin de proveer solamente un estmulo sensitivo. El vendaje fue retirado durante la consulta posterior, pasados siete das de la aplicacin del mismo. Todos los participantes continuaron sus tratamientos habituales pero no podan comenzar ninguno nuevo. La aplicacin del vendaje se llev a cabo por personal mdico y de enfermera especialmente entrenados. Con el fin de fortalecer el cudriceps y para estabilizar la rtula en su nueva posicin se explic a cada uno de los participantes la realizacin de tres series diarias de ejercicios isomtricos de la rodilla tratada, detallando los motivos y la necesidad de cumplir con dicha ejercitacin. Medicin de resultados. A cada participante se le pregunt inicialmente acerca de su percepcin del dolor previo a la colocacin del vendaje, utilizando para este fin la Escala Analgica Visual de 10 cm (1= Sin dolor y 10= Dolor insoportable) sin diferenciar el dolor en reposo o en movimiento. Asimismo se evalu la percepcin del dolor 5 minutos despus de aplicado el vendaje, una semana despus de la aplicacin y finalmente a las 6 semanas de la colocacin del vendaje. Para la valoracin de la mejora evidenciada por los pacientes se determin el porcentaje de reduccin del dolor percibido por el paciente en las diferentes etapas del estudio. Se consider mejora evi-dente a un porcentaje de reduccin del dolor igual o mayor al 40% que es valor utilizado para ensayos de drogas y fisioterapia16.

Volumen 6 Nmero 1 - 2009

revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 9

Investigaciones Originales

Anlisis estadstico. Para la cuantificacin de la eficacia teraputica, los clculos incluyeron el aumento de la probabilidad de mejora y el nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT) con sus respectivos intervalos de confianza 95%17,18,19,20. Figura 2. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos.

Dado el escaso nmero de participantes, el valor de p fue calculado mediante el test exacto de Fisher de dos colas, utilizndose el programa estadstico Stata 10.0.

Se incluyeron 34 pacientes consecutivos

17 pacientes asignados a vendaje teraputico

17 pacientes asignados a vendaje control Un paciente abandon al mes de tratamiento

Se incluyeron 17 pacientes en el anlisis por intencin de tratar

Se incluyeron 17 pacientes en el anlisis por intencin de tratar

RESULTADOS
Un total de 34 personas que cumplieron con los criterios detallados previamente y dieron su consentimiento informado, participaron de esta investigacin du-

rante Junio, Julio y Agosto de 2007. Ver figura 2 La edad media de los participantes fue 68,91 aos (rango 52 a 89 aos) con un total de 21 mujeres y 13 varones.

Tabla 1. Porcentaje de pacientes que refirieron un 40% de mejora del dolor durante cada etapa de la intervencin respecto al basal.
Porcentaje de pacientes con mejora de acuerdo al tiempo transcurrido desde la aplicacin del vendaje A los cinco minutos A los siete das A las seis semanas

Vendaje teraputico n=17 (%) 8 (47%) 11 (65%) 12 (71%)

Vendaje simulado n=17 (%) 0 (0%) 2 (12%) 2 (12%)

RR (IC95%) 5,5 (1,4 a 21,2) 6 (1,6 a 22,9)

NNT (IC95%) 2 (1 a 5) 2 (1 a 4) 2 (1 a 3)

p (test exacto de Fisher) 0,0027 0,0039 0,0013

RR: riesgo relativo. NNT: nmero necesario de pacientes a tratar.

El grupo asignado a vendaje teraputico refiri una reduccin del dolor significativamente mayor que la del grupo control, en todos los puntos medidos: a los cinco minutos, a los siete das y a las seis semanas posteriores a la aplicacin del vendaje. Ver tabla 1 y figura 2. Todos los pacientes toleraron bien los procedimientos sin observarse complicaciones ni efectos adversos. En un solo caso se observaron pequeas lesiones atpicas al retirar el vendaje, que evolucionaron sin mayores complicaciones. Volumen 6 Nmero 1 - 2009

Un solo participante correspondiente al grupo control abandon el ensayo al mes de iniciada la intervencin.

DISCUSIN
Este estudio presenta algunas limitaciones metodolgicas debido a que el mtodo de asignacin no fue estrictamente aleatorio, ya que dado el carcter pragmtico de este ensayo, la asignacin no estuvo enmascarada y los evaluadores no estaban ciegos a la interArchivos de Medicina Familiar y General [9]

revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 10

vencin. No se cuantificaron en este estudio las diferentes severidades, patologas asociadas o particulares manifestaciones de la artrosis de rodilla en cada paciente, las cuales seguramente podran tener relacin con una diferente evolucin y/o pronstico en relacin a la utilizacin de esta tcnica. Sin embargo a diferencia de estudios previos, la poblacin beneficiada incluy a pacientes con enfermedad de diferente severidad radiolgica y afectacin variada de la articulacin. Sin embargo la magnitud de los resultados alcanzados sugieren fuertemente que la aplicacin del vendaje teraputico, acompaado de ejercicios isomtricos para el fortalecimiento del cudriceps reducen el dolor por artrosis de rodilla. A esto podemos agregar que los pacientes que refirieron mejoras importantes, tambin afirmaron espontneamente, notar una mayor estabilidad en la marcha desde la aplicacin del vendaje. Tambin se observ que los resultados obtenidos perduran durante al menos seis semanas, siendo necesaria la realizacin de nuevos ensayos de ms larga duracin a fin de evidenciar su eficacia en perodos ms prolongados considerando que se destina al tratamiento de una condicin crnica. Debido a que en el grupo control fue indicada la realizacin de ejercicios isomtricos sin obtenerse resultados positivos -quizs porque no pudieron realizarlos debido al dolor- es posible afirmar, al menos en principio, que esta tcnica teraputica solo sera til como complemento de la aplicacin del vendaje funcional en el tratamiento de esta patologa. A este respecto queda abierta la posibilidad de realizar nuevos ensayos para verificar si se obtienen o no beneficios de la utilizacin del vendaje funcional sin la complementacin con ejercicios isomtricos, lo que pareciera poco probable. Vale destacar que el vendaje teraputico de rodilla es una tcnica sencilla, mediante la cual se produce una mejora clnicamente significativa del dolor y de la incapacidad respecto del grupo control, y cuyos beneficios pueden mantenerse seis semanas luego de retirar el vendaje. Otro aspecto importante a tener en cuenta est relacionado a la sencillez de la tcnica, que no requiere la intervencin de un especialista, lo que generara la tentacin de entrenar a auxiliares sanitarios o a familiares de los mismos pacientes, para su aplicacin. Sin embargo, esto requerira nuevas investigaciones. [10] Archivos de Medicina Familiar y General

A pesar de que nuestra intervencin se realiz durante un tiempo breve y de que los resultados fueron medidos a corto plazo, la mejora de los sntomas permiti que los pacientes realicen ejercicios y reacondicionen su musculatura obteniendo de esta manera beneficios no solo relacionados con una mejor calidad de vida sino tambin con la posibilidad de realizar actividad fsica, favoreciendo el fortalecimiento de su salud general. Otro de los beneficios que deben tenerse en cuenta como resultado de esta teraputica est relacionado con la marcada disminucin que generara del consumo de frmacos analgsicos los cuales no solo tienen graves efectos adversos y contraindicaciones, sobre todo para la poblacin adulta mayor, sino que producen tambin un impacto socioeconmico negativo sobre gran parte de los pacientes que padecen artrosis. Debido a que esta patologa posee una elevada prevalencia y un impacto invalidante en quienes la padecen, consideramos imprescindible el desarrollo de investigaciones relacionadas con tcnicas de este tipo que puedan ser implementadas ampliamente desde el primer Nivel de Atencin, con bajo costo, pocos efectos adversos, amplia accesibilidad y buena eficacia.

CONCLUSIONES
Este estudio aporta evidencia de la eficacia del vendaje funcional de rodilla con respecto al dolor en pacientes con sntomas de artrosis de rodilla, y que los beneficios se mantienen en el tiempo una vez suspendido este tratamiento. Recibido el 15/08/09 y aceptado el 30/01/09

Agradecimientos
A todos lo profesionales que participaron de esta investigacin y en especial al Dr. Ricardo Frusso, del Hospital Italiano de Buenos Aires, quien desinteresadamente nos brind sus conocimientos de diferentes herramientas y tcnicas para el tratamiento del dolor y sin cuyos aportes habra sido imposible la realizacin de este trabajo.

Savino A, Chazarreta G, Fortes S, Molinari M, Rey F y Saravi G. Eficacia del vendaje funcional en el tratamiento del dolor de la rodilla. Archivos de Medicina Familiar y General. 6 (1) XX-XX. 2009

Volumen 6 Nmero 1 - 2009

revista_archivos_octubre_2009:revista_archivos_diciembre.qxd

14/09/2009

07:39 p.m.

Pgina 11

Investigaciones Originales

Referencias
1 Gutfrain Ernesto et al. Actualizaciones en Reumatologa. Auspiciado por bgb-biogen GMBH. Descargado de http://www.dic.org.ar/reumatologia 2 Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la Salud en el Mundo 2004. Descargado de http://www.who.int/whr/2004/en/09_annexes_es.pdf 3 Organizacin Mundial de la Salud. Chronic Diseases and Health Promotion. Descargado de http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/index.html 4 5 Dieppe P. Management of osteoarthritis of the hip and knee joints. Current linica in Rheumatology 1993;5:487-93. Bradley J y col. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91. 6 Dieppe P y col. Is reasearch into the treatment of osteoarthritis with non-steroidal anti-inflammatory drugs misdirected? Lancet 1992;341:353-4. 7 McAlindon T y col. Radiographic patterns of knee osteoarthritis in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis 1993;51:844-9. 8 9 Marks R. Quadriceps strength training for osteoarthritis of the knee: a literature review and analysis. Physiotherapy 1993;79:13-8. McConnell J. The management of chondromalacia patellae: a long term solution. Aust J Physiother 1986; 32:215-23. 10 McConnell J. Training the vastus medialis oblique in the management of patellofemoral pain. Proceedings of the 10th International Congress WCPT, 1987, Sydney. 11 Cushnaghan J y col. Taping the patella medially: a new treatment for osteoarthritis of the knee joint?, BMJ 1994;308:753-755 12 Hinman R y col. Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee. BMJ. 2003;327(7407):135. 13 Sackett D y col. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill-livingstone; 1997. 14 Guyatt G y col. Usersguides to the medical literature. II. How to use an articie about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270: 2598-2601. 15 Altman R. Critieria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheum 1991;18(suppl 27):10-2. 16 Helme R y col. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001;17(3):417-31. 17 Laupacis A y col.A research of clinically useful measures of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1728-1733 18 Guyatt G y col. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help in caring for my patients? Evidence

Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271: 59-63 19 Sackett D y col. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill-livingstone; 1997 20 Cook R y col. The number needed to treal: a useful measure of treatment effect. BMJ 1995; 310: 452-454

Volumen 6 Nmero 1 - 2009

Archivos de Medicina Familiar y General [11]