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Parlisis cerebral infantil Concepto. Sindrome caracterizado por un trastorno predominantemente del tono, posturas y movimiento secuela de una alteracin del SNC en desarrollo, que presenta una amplia gama de anomalas asociada, que muchas veces son ms importantes que las propias alteraciones Neuromotoras resultantes como: Trastorno mental. Perturbacin del lenguaje. Alteraciones emocionales y de personalidad. Alteraciones de la percepcin. Defecto seo y articulares. Sinonimia: Espasmdica infantil. PCI. Enfermedad de Littel. Dao cerebral. Encefalopatia. Paresia Cerebral. Parlisis de Fortn. Disfuncin cerebral. Etiologa: Prenatal Embriopatia Enfermedades Sistemticas Malnutricion. Proceso infeccioso( Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubola) Gametopatia Anemia severa Toxicidad qumica. Factor RH (-) Hbitos txicos. Prematuridad Embarazo mltiple Epilepsia D. M Embarazo. Hipotiroidismo. Perinatal

Trauma obsttrico Anoxia ( Instrumentacin) Compresin enceflica Placenta previa Prolapso del cordn. Hipertensin materna( Eclansia) Prematuridad Obstruccin Parto Distoccico Convulsin al nacer Hemorragia cerebral Sufrimiento fetal Anestesia y droga

Postnatal Ictero metablicas Trauma (crneo).. Convulsiones Infecciones SNC Neoplasias Clasificacin Clnica Espastico Ataxico Hipotnico Mixto Clasificacin topogrfica Cuadriparesia Monoparesia Hemiparesia Disparesia Sntomas y signos asociados Generales: Retardo mental Crisis de epilepsia(parciales o generalizadas) Trastorno de la audicin (hipoacusia) sordera. Trastorno de la visin, estrabismo. Trastorno trofico. Trastorno de la conducta. Trastorno del lenguaje ( Mutismo, Disastria, Dislalia) Atetoxico Enfermedades malformaciones

Deformidades seas, pie equino, pie varo, luxacin congnita de cadera, deformidades del raquis( escoliosis o cifosis). Trastorno sensitivo Especficos: Nio Espastico: severo moderado, aparece despus de cuatro meses. Clasificacin topogrfica: cuadriparesia, hemiparesia, Disparesia. Tono: hipertonia muscular, tanto la musculatura agonista como antagonista, Babinski Bilateral Clonus. Patrones primitivos( Reflejo tnico primitivo, prensin, succin, tnico del cuello(simtrico o asimtrico), laberntico y de morun, estn inhibido en Espastico severo. Reacciones de enderezamiento ,equilibrio y defensa estn ausente en el severo, presente en el moderado. Rango de calidad y movimiento limitado. Nios que ocupan patrones de postura flexora y extensora no tiene contacto con el medio externo. Tienen la caracterstica de ser nios gruones, inseguros e inmaduros con movimientos estereotipados, manos fuertemente cerradas pulgar en A.D.D no tiene control ceflico predomina una Espasticidad a nivel de los adultores de cadera ,pie equino plano pronado reflejos tnicos del cuello simtrico pronunciados no realizan los cambios de decbito; en estos nios aparecen deformidades seas como escoliosis cifosis ,luxaciones de cadera, respiraciones superficiales paradjicas dificultad para la deglucin y masticacin. DIPLEJA ESPSTICA. Muchos de estos lactantes son prematuros y, por lo tanto, su desarrollo lento se atribuye a esta circunstancia.En su desarrollo se atrasan, pero al principio el tono postural es bastante normal. El exceso fisiolgico del tono flexor que se ve en los lactantes normales de muy corta edad, puede permanecer invariable muchos meses. El nio rene las manos en la lnea media y las lleva a la boca, y adquiere la orientacin de la cabeza en la lnea media. En las piernas se aprecia escasa espasticidad al principio; las tiene en flexin y abduccin, aunque puede que haya cierta resistencia a la abduccin pasiva completa. Por estos motivos no se suele hacer el diagnstico hasta alrededor de los 9 meses, cuando el nio no se sienta solo y no conserva el equilibrio al sentarlo. Algunos nios con compromiso leve no se diagnostican hasta los 18 meses y a veces hasta los 2 aos.

PRIMERA ETAPA. DECBITO DORSAL Y VENTRAL, ROLIDO, REPTACIN SENTADO SOSTENIDO. Decbito Dorsal. Estando acostados de espalda los lactantes dipljicos suelen mover con debilidad las piernas en semiflexin; una pierna, por lo general la derecha, se abduce y se flexiona ms que la otra. Este puntapi asimtrico conduce a la abduccin y rotacin de la otra extremidad, por lo general la izquierda, y puede ser el primer signo de una futura subluxacin en esa cadera. Poco a poco la extensin de las piernas se fortalece, combinndose con aduccin aumentada de ambas extremidades y hasta cruzamiento de stas. Para comenzar, esto se hace con rotacin extrema a nivel de las caderas, como se observa en los lactantes normales hasta los 4 meses de edad. Sin embargo en los nios espsticos la rotacin interna a nivel de las caderas ocurre en forma gradual como parte de la extensin y aduccin. Al principio puede que todava haya dorsiflexin de los tobillos, pero ms adelante, cuando la espasticidad extensora se intensifica, plantiflexionan y supinan. Decbito Ventral. Estando tendidos boca abajo se observan desde temprano movimientos de reptacin recprocos en las extremidades inferiores, existe ms flexin y abduccin en una de las extremidades. Estando en decbito dorsal las piernas estn mayormente en flexin, mientras que en decbito ventral se extienden con rigidez y se aducen cuando el nio empieza a levantar la cabeza, y ms todava cuando empieza a empujar con los antebrazos para levantar el cuerpo. En el desarrollo normal, en esta etapa las extremidades inferiores se flexionan y se abducen. Est el nio en decbito ventral o dorsal, no hay movimientos independientes de los tobillos ni de las rodillas, cosa que vemos muy temprano en los lactantes normales. Los nios normales suben y bajan los pies y los llevan hacia adentro y afuera, no importa que estn en flexin o extensin. El nio espstico, slo puede usar un patrn total de flexin simultnea en todas las articulaciones, con abduccin a nivel de la cadera, alternando con extensin de todas las articulaciones junto con aduccin y rotacin interna. Rolido y reptacin. La mayora de los nios dipljico aprenden a rolar desde el decbito dorsal hacia el ventral y viceversa. Inician el rolido con la cabeza y se ayudan con los brazos, manteniendo pasivas las extremidades inferiores, que permanecen en rgida extensin y aduccin. No hay rotacin entre la pelvis y los hombros. Cuando los nios dipljicos consiguen levantar la cabeza en decbito ventral y sostenerse con los antebrazos, se arrastran en el piso. Algunos nios consiguen empujar y levantar el cuerpo con los brazos extendidos,

pero no hacia atrs como los nios normales. Tampoco pueden virar, porque les falta la rotacin del tronco y la abduccin de brazos y piernas. Los movimientos de reptacin recprocos normales estn ausentes por falta de rotacin de las cinturas escapular y pelviana. Poco a poco las extremidades inferiores se tornan rgidas porque el esfuerzo de emplear los brazos y las manos sin poder mover las piernas producen reacciones asociadas, con el consiguiente aumento de la espasticidad de los extensores y aductores en las extremidades inferiores. Cuando reptan en el piso, algunos nios solo flexionan y abducen una pierna, por lo general la derecha, con la cabeza vuelta hacia el lado derecho. Este patrn asimtrico, como mencionamos antes, hace que aumente la aduccin, la rotacin interna y la extensin de la pierna izquierda y la torsin de la pelvis. Sentado. Al hacerlos sentar no hay equilibrio en el tronco. Las piernas se abducen y rotan hacia adentro, a menudo ms la izquierda que la derecha. Los tobillos y los dedos de los pies estn en plantiflexin. La base de sustentacin es angosta, por lo tanto, y la espalda se encorva mucho para compensar la flexin insuficiente de las caderas, mientras que la cabeza est flexionada o, si el nio levanta la mirada, el mentn sobresale hacia delante. Estos nios tienden a extender las caderas y a caer hacia atrs cuando miran de pronto hacia arriba. El uso de las manos y brazos para sostenerse aparece tarde, en particular de costado y hacia atrs. Al traccionar al nio desde el decbito dorsal a sentado, las piernas se extienden rgidamente y se aducen, mientras que los tobillos rotan hacia adentro y se plantiflexionan. El control de la cabeza y la prensin pueden ser buenos o bastante buenos, y los nios suelen colaborar para sentarse valindose de los brazos. Al empezar a sentarse. No hay reacciones de equilibrio en las piernas y la pelvis para no caer de costado. Adems, en las caderas la flexin y la abduccin no alcanzan para llevar el tronco hacia delante y no caer hacia atrs. El nio se sienta sobre el sacro y lleva el cuerpo hacia delante flexionando demasiado la columna (cifosis). Poco a poco se posibilita el sostn con los brazos hacia delante y de costado, pero sigue siendo imposible equilibrar el tronco sin sostenerse con los brazos. Por lo tanto, muchos nios juegan con una sola mano mientras se sostienen con la otra. El nio no levanta los brazos ni los extiende para tomar un objeto, sin correr peligro de caer hacia atrs o de costado. Es imposible alcanzar objetos altos mirando al mismo tiempo hacia arriba, muchas veces aunque solo levanten un brazo y se sostengan con el otro. La columna est demasiado flexionada como para obtener la extensin completa de los brazos.

Hay extensin protectora de los brazos (reaccin de paracaidismo) hacia delante y de costado, pero siempre mejor y ms segura hacia uno de los lados. El sostn posterior con el brazo para no caer hacia atrs (que existe normalmente a los 10 a 12 meses) slo es posible en unos pocos nios con excelente funcin en los brazos y manos. Segunda Etapa. Ahora el nio quiere levantarse del piso, pero no puede sentarse si no lo ayudan. As, en lugar de seguir traccionando su cuerpo por el suelo con los brazos flexionados, se incorpora sobre las rodillas, levantan la cabeza, extienden los brazos, apoyan las manos en el piso y se sientan entre los pies, posicin de rana. Las extremidades inferiores se aducen y rotan hacia adentro a nivel de las caderas. Sin embargo, si mantienen esta posicin por perodos prolongados, la tendencia a la rotacin interna y a la aduccin se refuerza y ms adelante imposibilita el equilibrio en la bipedestacin y la marcha. Al principio la mayora de estos nios se desplazan por el piso sentados o entre los pies, Saltan sentados. Ms adelante aprenden a ponerse de manos y de rodillas y a gatear con breves movimientos recprocos. Las piernas permanecen en semiflexin, con las rodillas aducidas y las piernas en rotacin interna. Estando sobre las manos y las rodillas los nios no pueden sentarse a un lado de las rodillas (sentada lateral) por falta de rotacin del tronco entre la pelvis y el trax. La falta de equilibrio en el tronco dificulta o imposibilita el juego en sentada lateral o sentada larga, o sea con las piernas delante, como hacen las mayora de los nios. El uso exclusivo de la flexin de las piernas por perodos prolongados, acarrea contracturas flexoras a nivel de las caderas y rodillas. De pie. A continuacin el nio trata de ponerse de pie. A partir de la posicin de rodillas en cuatro patas, se incorpora sobre las rodillas tomando una silla para estabilizarse, pero no puede extender del todo las caderas porque las rodillas estn flexionadas a causa del patrn flexor total. Algunos nios extienden las caderas y llevan la pelvis hacia delante, pero con lordosis por la espasticidad flexora en las caderas. El nio no puede desplazar su peso hacia una pierna para llevar la otra hacia delante y hacer una genuflexin para despus ponerse de pie. No puede soportar peso con la cadera que est extendida para levantar la otra pierna flexionando a sta a nivel de la cadera y rodilla, sin flexionar las dos caderas. Muchas veces el nio slo puede apoyar entonces un taln en el piso, por lo general el derecho, pero nicamente rotando la pelvis hacia atrs en ese lado y flexionando esa cadera. El otro pie permanece en puntillas; la pierna

est rotada hacia adentro y no soporta peso. La rotacin de la pelvis con pronunciada rotacin interna de la pierna izquierda, suele acentuar todava ms el peligro de subluxacin o luxacin de esa cadera, en particular si ms adelante la marcha se realiza de acuerdo con el mismo patrn asimtrico que en la bipedestacin. Tercera etapa. Ahora el nio empieza a caminar tomndose de los muebles o llevado de una o ambas manos. Muchos nios caminan de la manera que mencionamos antes, o sea con un pie apoyado de plano en el piso y el otro en puntillas. Los nios no pueden mover sus piernas con libertad para dar un paso adelante, de costado o atrs. Permanecen de pie con las extremidades inferiores en rgida extensin y aduccin. Si quieren caminar, necesitan cierta flexin en las caderas y las rodillas para que sus extremidades inferiores tengan cierta movilidad. Por lo tanto, empiezan a caminar con ambas caderas y rodillas en cierta flexin, aduccin y rotacin interna. El peso incide entonces sobre el borde medial de los pies, lo cual produce deformidad valgus de los pies. Como el nio no puede dar el paso mientras permanece apoyado con firmeza en la otra pierna, se adelanta flexionando el tronco sobre las caderas y entonces las piernas lo siguen, primero con los dedos, para no caer hacia adelante. En el nio dipljico la base de sustentacin del pararse y del marchar es estrecha, y esto dificulta o imposibilita el equilibrio. Si la Espasticidad de las piernas es leve y si las extremidades superiores y el tronco son casi normales, el nio podr aprender a equilibrarse y a caminar solo con una pequea base y en puntillas. Otros nios, principalmente los que tienden mucho a la flexin de las caderas y rodillas, aprenden a pisar con el taln, aunque de forma valgus o pies oscilantes por estar de pie y caminar con las caderas en aduccin y rotacin interna y con el taln tenso. Estando de pie, muchos nios adquieren una lardosis compensadora para mantener erguidos la cabeza y el tronco a pesar de la flexin de la cadera. Todos los nios dipljico tienden a caerse hacia atrs aunque se inclinen hacia adelante a nivel de las caderas. Conductas ante un nio con una Disparesia Espstica. PIRE para los 4 miembros. Movilizaciones de todo los arcos de mov. Inhibir actividad refleja anormal. Patrones facilitadores del neurodesarrollo

Cambios en decbito, estimular agarre, estimular la reptacin media, 4 ptos, 2 ptos, gateo. Estimulacin visomotora con estimulacin propioceptiva Estimular la sedestacin desde la posicin de cbito prono y laterales. Desbloqueo de la cintura plvica y escpular. Transferencia lateral de peso ahorcajada en rodillo con ABD cadera. Descarga de peso sobre miembro sobre miembros inferiores. Alargar o alongar tendn de alquiles buscar posiciones plastgrada del pie del paciente. Ejercicios de coordinacin para miembros superiores Plaicing para miembro superiores frente al el espejo, juego con crema buscando desbloqueo de la cintura escapular. Buscar reaccin de disociacin. Abrir y extender (no debe haber espasticidad) Correccin postular acostado y sentado. Fisioterapia respiratorio. Tapping de tronco para trabajar el diafragma. Vibraciones para estimular la musculatura del diafragma . Acostado en el colchn con pierna flexionada al abdomen. Sentado :con una manos del tcnico en el abdomen y la otra en la espalda realizar presiones. Bipedestador a 90 grados por tiempo de 30 min Equilibrio mesa de vaivn 4 ptos, 2ptos y sentado. Estimula la bipedestacin y el equilibrio, corregir postura frente al espejo. Estimular marcha con andador o apoyo en la pared. Terapia ocupacional Correccin postural. Estimular el agarre grosero medio. Estimular la coordinacin media grosera y fina. Estimular la atencion (control visomotor). Tcnicas de masticacin o deglucin. Estimular trabajar buscando la lnea media. Reconocimiento del esquema corporal.

CAUDRIPLEJA ESPSTICA. NIOS MUY AFECTADOS.

El pronstico de estos nios es malo aunque se los trate a temprana edad, porque la espasticidad o rigidez ya es intensa a las pocas semanas o meses de edad. Puede que haya epilepsia desde el principio o que se instale ms adelante. La incapacitacin fsica del nio puede asociarse con microcefalia y diversos grados de subnormalidad mental. En algunos nios hay defectos visuales, ceguera total o parcial, o agnosia visual. Tambin pueden haber defectos de la audicin o ausencia de percepcin auditiva. En decbito dorsal, los primeros sntomas son apisttonos y absoluta falta de control de la cabeza, adems de la columna vertebral en extensin rgida, con hombros retrados espasticidad de los aductores y excesiva extensin de las piernas. Pueden aparecer contracturas de los aductores muy temprano y ser de igual fuerza, con piernas flexionadas o extendidas. Los reflejos tnico cervicales asimtricos suelen ser pronunciados, con la cabeza con preferencia vuelta de costado y flexin lateral del cuello hacia el lado opuesto. La flexin lateral del cuello afecta a toda la columna, produciendo asimetra del tronco y oblicuidad de la pelvis. Esto se asocia con displasia de la cadera y a menudo con subluxacin o luxacin de una cadera, por lo general la izquierda. En algunos casos la espasticidad de los aductores y la rotacin interna de las piernas produce luxacin de las dos caderas. Al colocarlo en decbito ventral, el nio no levanta la cabeza ni extiende la columna y las caderas. Desde el principio y por mucho tiempo hay grandes problemas de alimentacin. Son frecuentes las protrusiones de la lengua y las dificultades de la succin y deglucin y el nio tiende a ahogarse cuando se lo alimenta. Algunos nios sufren respiracin paradojal o estritor y hay problemas respiratorios, en particular de noche. NIO CUADRIPLJICO MENOS GRAVE. Por fortuna, la mayora de las cuadriplejas espsticas no son tan graves como las que acabamos de describir. Los casos ms leves adquieren su espasticidad en forma ms gradual a travs del primer ao de vida, aunque a menudo los signos incipientes se captan a los 3 a 4 meses y a veces antes. Si la espasticidad no es muy grande, no impide que el nio se mueva. La espasticidad siempre predomina de un lado. Puede ser severa en un lado y moderada en el otro, o moderada en un lado y leve en el otro. Esta distribucin asimtrica de la espasticidad, as como el empleo exclusivo de una sola mano y brazo, favorece la tendencia a la escoliosis. PRIMERA ETAPA. DECBITO DORSAL Y VENTRAL, SENTADO CON APOYO.

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El nio tarda mucho en desarrollarse. Los primeros signos son falta de control de la cabeza al traccionarlo para que se siente, e incapacidad para levantar la cabeza en decbito ventral. el nio permanece tendido de espaldas y no rueda, ni siquiera hacia el decbito lateral, ni se sienta. Cuando est tendido de espaldas, mantiene las piernas un tanto abducidas y flexionadas, de manera semejante al lactante normal de 2 a 3 meses, pero a duras penas mueve las piernas y los puntapis son dbiles; por lo general la pierna derecha se mueve ms que la izquierda y se abduce con flexin. Las caderas y rodillas permanecen en cierta flexin durante la fase extensora. En la semiextensin vemos cierta aduccin y a menudo, ya en una etapa incipiente, rotacin interna de las piernas. Los puntapis recprocos son raros y los puntapis simultneos con ambas piernas, normales a los 4 5 meses, no aparecen en absoluto. Tampoco encontramos extensin de las piernas con abduccin y rotacin externa, que el nio normal adquiere desde los 5 a 6 meses en adelante. El cuadripljico dorsiflexiona los tobillos solamente cuando flexiona la cadera y la rodilla y plantiflexiona y supina los pies cuando extiende las piernas. Los dedos del nio espstico permanecen plantiflexionados en posicin de aprehensin, patrn este que es similar al puo cerrado en las manos. Por lo general hay mayor resistencia a la abduccin de la pierna izquierda que a la de la pierna derecha. En decbito dorsal hay intensa retraccin de los brazos del nio a nivel del hombro, con flexin de los codos y los puos cerrados. El nio no extiende el brazo hacia delante para asir objetos y slo consigue extender un brazo cuando los reflejos tnico cervicales asimtricos actan sobre el brazo facial. La reaccin de Moro persiste mucho tiempo, a veces aos. Aunque los reflejos tnicos cervicales asimtricos existen en ambos lados, a menudo predominan en el lado derecho, con el cuello flexionado hacia el costado izquierdo. Esto, junto con la retraccin de la cintura escapular, impide que el nio se lleve las manos a la boca y las junte en la lnea media. Por lo tanto, saltea la etapa simtrica normal del desarrollo del tronco, el empleo bilateral de las manos y la aptitud para trasladar objetos de una mano a la otra. No extiende la mano ni toma objetos, y tampoco se los lleva a la boca como los lactantes normales. En decbito ventral su tronco est flexionado y los hombros en protrusin. Los brazos se hallan en aduccin, muchas veces atrapados debajo del pecho. Tambin hay flexin de las caderas y rodillas, a veces con firme resistencia a la extensin pasiva. El nio no levanta la cabeza. No retira los brazos de debajo del pecho ni los lleva hacia delante para sostenerse sobre los antebrazos. Por lo tanto, se siente incmodo, no quiere que se le coloque en decbito ventral y llora. Cuando se le levanta la cabeza pasivamente, hay fuerte resistencia del cuello y tronco y no puede usar los brazos para sostenerse; stos traccionan

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en flexin, de modo que cuelga el cuello. Se lo puede ayudar a levantar la cabeza extendindole las caderas, pero entonces las piernas se aducen y se extienden rgidamente. Al estar sentado con apoyo, el cuadripljico encorva mucho la espalda. Lo mismo que el dipljico, se sienta sobre el sacro e inclina el tronco hacia delante sobre la base del asiento mediante una cifosis compensadora. Su cabeza cae hacia delante y abajo. Como la postura del tronco es asimtrica, con flexin lateral del cuello, a la cifosis se le agrega la escoliosis. Al principio la columna vertebral es mvil y se endereza llevando la cabeza a la lnea media. Ahora las piernas del nio estn en aduccin y semiflexin, con plantiflexin de los tobillos y los dedos. A pesar de la flexin de la columna y del cuello, los brazos se retraen en los hombros, los codos estn flexionados y pronados y las manos cerradas. En esta posicin de flexin el nio slo puede mirar hacia abajo. SEGUNDA ETAPA. SENTADA Y ROLIDO. En forma gradual el nio adquiere cierto control de la cabeza estando sentado y contrarresta la cada hacia atrs mediante flexin voluntaria de la cabeza. No puede levantar la cabeza estando en decbito dorsal y no puede extender los brazos hacia adelante para tomar las manos de su madre y ayudar a que lo traccionen para sentarse. Estando sentado, ahora sus brazos sobresalen a nivel de los hombros como parte de la flexin voluntaria de la cabeza y tronco, en vez de la retraccin precedente y sus brazos estn rgidos en flexin y pronacin. Habiendo obtenido cierto control de la cabeza estando sentado, el nio ahora puede mirar hacia delante, pero si levanta los ojos todava tiende a caerse hacia atrs sino se lo sostiene, pero en caso de que se lo sostenga empuja hacia atrs. La reaccin de sobresalto y hasta la reaccin de Moro puede persistir muchos aos aunque exista cierto control de la cabeza hacia adelante. Entonces esta excesiva flexin atenta contra el desarrollo del sostn con los brazos extendidos (reaccin del paracadas) y tambin contra la aptitud para extender las manos hacia delante y arriba. Las contracturas de los flexores y pronadores de los codos se instalan con lentitud en muchos nios. Unos pocos aprenden a aplicar un brazo y mano de costado para sostenerse o usar una mano para la prensin y liberacin tosca de objetos. Aunque el nio controla la cabeza en cierta medida estando sentado, no puede moverla de manera independiente con respecto al tronco. Todos los movimientos de su cabeza de costado o hacia atrs lo hacen caer, a menos que se le sostenga el tronco. El nio cuadripljico pasa la mayor parte del da sentado con apoyo o atado a una silla. Mantiene las piernas en aduccin y flexionadas a nivel de las caderas y las rodillas, de modo que no aprende a hacer el equilibrio en las

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caderas ni desarrollar su propio control activo del tronco. Aprende a comer solo sin poder levantar los brazos para llevarse las manos a la boca y por lo tanto, deprime la cabeza para llevarla hasta su mano, acrecentado as la flexin de las caderas y rodillas y el peligro de adquirir contracturas flexoras. Utiliza el mismo patrn de flexin para asir y manipular objetos y despus para prender a escribir. Aunque el estar sentado con apoyo puede que haya mejorado y que el nio consiga utilizar por lo menos una mano hasta cierto punto, para muchos el rolar del decbito dorsal al ventral sigue siendo difcil o imposible. Puede que rolen hacia el costado solamente, empleando para ello el lado menos afectado. Utilizan un patrn flexor total de codo el cuerpo para hacerlo, pero sin rotacin de la columna y sin extensin de las caderas. Slo los nios capaces de levantar la cabeza en decbito ventral rolan por completo hasta el decbito ventral. TERCERA ETAPA. PROGRESIN EN EL PISO, SENTADO SIN APOYO, PONERSE DE PIE Y MARCHA. A esta etapa slo llegan los nios que tienen una discapacidad moderada. Boca abajo en el piso, se desplazan de manera muy parecida a los nios dipljicos y traccionan hacia delante con los brazos flexionados y pronados y los puos cerrados, arrastrando sus extremidades inferiores en rgida extensin y aduccin. Mientras que el nio dipljico empuja con los brazos para retroceder y colocarse de rodillas cuando trata de incorporarse, el nio cuadripljico baja la cabeza y con una flexin completa del tronco y los brazos, coloca las rodillas debajo del abdomen. A continuacin se sienta sobre los pies, pero puede que no est en condiciones de extender los brazos para elevar el cuerpo. Se desplazan sobre las manos y las rodillas con mucha dificultad y lentitud porque sus brazos estn demasiado rgidos en semiflexin. Esto significa que los nios pasan los das arrodillados, gateando o sentados. No pueden ponerse de pie todava y ya no les agrada estar boca abajo en el suelo. Todas sus actividades se realizan ahora con excesiva flexin del tronco y las extremidades, de modo que la espasticidad flexora aumenta todava ms, conduciendo a contracturas y deformidades flexoras de la columna, caderas y rodillas. Slo los cuadripljicos espsticos leves o los que tienen afeccin leve en un lado y moderada en el otro, llegan a estar sentados sin apoyo con el tronco en equilibrio, para progresar despus a la posicin de pie. Esto les permite traccionar para ponerse de pie o sentarse a partir del decbito dorsal. Los nios no se incorporan para sentarse a partir del decbito ventral, sin embargo, porque necesitaran sostn con el brazo y en particular, rotacin

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del tronco. Los lactantes normales hacen esto hacia los 8 meses, mucho antes de que traccionen ellos solos para sentarse desde el decbito dorsal. La marcha sin ayuda, aunque sea normal, resulta imposible para la mayora de estos nios por los problemas del equilibrio y por la base de sustentacin muy estrecha. Se mantienen de pie en puntillas con las piernas en rgida extensin o en semiflexin, aduccin y rotacin interna.

Conducta rehabilitadora ante un nio con la forma clnica Espstica Mtodo BOBATH. Colchon. (A) Patrn dinmico de inhibicin reflejos (PIRE) valorar el tipo de patrn que presenta el nio. - Decbito supino con pelota en la regin de cadera proporcionando mov. Rotacional hasta relajar. - Decbito supino pero con la pierna reflexionada ha horcajadas sobre el tcnico. - Decbito supino (patrn extensor) cadera y rodilla flexionada. - Decbito lateral llevarlo a la posicin fetal unos 4-5 mtos. - Decbito lateral tcnico por detrs realizar rotaciones de hombro y cadera. - Para relajar el miembro superior se sita el nio entre las piernas del tcnico y este da masaje sobre los omoplatos y mov. Rotaciones. - Para patrn extensor uso de la agrupacin o maya. - Uso de cua con facilitacin de mov. Y estimulo de sostn cefalico. (B) Inhibir actividad refleja anormal. Patrn de facilitacin. - Sostn cefalico trabajando sobre la cua o rodillo pelota reflejo de paracadas. - Patrn de facilitacin de medio rol y rol completo.(comenzando por el decbito supino y pasando al decbito prono sostenido por los hombros y cadera . - Patrn de estimulacin para el sentado posicin de 4 ptos y gateo. Partiendo de la posicin de cubito prono siguiendo una secuencia de mov Se vira de lado Se busca apoyo en el colchn con la mano Se busca una respuesta de enderezamiento cabeza y el tronco Flexionar rodilla con apoyo del pie. Se estimula la incorporacin hasta sentarse.

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- Patrn facilitador de bipedestacion desde la incorporacin de 2 puntos y apoyo de la mano. - Patrn facilitador de incorporacin del tronco y Miembro superior desde la posicin de cuatro puntos. - Patrn de estimulacin de la marcha - Descarga de pesos sostenido sobre la pierna del tcnico - Estimulacin visomotora y propioceptiva C) Reacciones de equilibrio con pelota (reflejos de paracadas) Mesa de vaivn 4 ptos., 2 ptos., posiciones de cubito supino prono - Buscar lnea media y estimular el agarre grosero - Elongar tendn de alquiles buscando posicin plastigrada del pie D) Ejercicios respiratorios - Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmtica - Ejercicio de flexin y extensin del abdomen E) Ambulacin Bipedestador a 90 grado por el tiempo de 30 min Estimular la flexin y tensin del tronco Cilindro, objeto o juguete llamativo Ejercicio de torsin o rotacin del tronco Estimulacin visomotora Montar belocpido Estimular la vipedestacion y marcha dentro de paralelas, correccin de postura, pasos de la marcha

F) Terapia ocupacional - Independizar mov articulares de los dedos - Estimulacin visomotora - Estimular trabajo lnea media y ampliar arcos de mov - Estimular la masticacin - Estimular agarre - Reconocimiento del esquema corporal, sealar parte del cuerpo, armar rompe cabeza

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Actividades Organizar figuras de distintos tamao Armar pirmides Estimular pinza digital Actividades independiciacin aseo, vestido y amor.

CUADRIPLEJA ATETOIDE. Muchos nios atetoides presentan el cuadro del nio flojo, para comenzar. El tono postural antigravitacional es muy dbil. El nio es pasivo y plcido y se observa escaso movimiento espontneo. Hay grandes problemas de alimentacin y muchas veces respiracin anormal. La bronquitis y la bronconeumona son frecuentes porque el nio a veces es tan dbil que ni siquiera tose. Su boca pende abierta y su prensin es dbil o imposible. La cabeza est vuelta hacia el lado predilecto, muchas veces el derecho. Las manos permanecen abiertas con las muecas y los codos flexionados. Suele haber pronunciada asimetra del tronco. El control de la cabeza suele faltar por completo cuando se tracciona al nio para sentarlo, estando sentado con apoyo y en decbito ventral. Al nio le desagrada el decbito ventral porque no le permite levantar la cabeza para mirar a su alrededor. A veces, en esta posicin, le resulta difcil respirar porque tiene la cara mirando hacia abajo y no puede volverla hacia un costado. A menudo sus extremidades inferiores exhiben un patrn flexor primitivo exagerado y estn en excesiva abduccin. Los pies se hallan en dorsiflexin y pronacin. La extensin de las piernas es dbil e incompleta. Las piernas son bastante pasivas, aunque una de ellas, por lo general la derecha, suele moverse ms que la otra. Los tpicos movimientos atetsicos, con su coordinacin anormal, recin aparecen ms tarde, muchas veces despus de los l8 meses y hasta 2 3 aos. . Estos nios pueden tener la forma clnica de ser Espastico coreicos y espasmos tnicos. Diagnostico topogrfico cuadriparesia y hemiparesia.

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Tono muscular fluctuante de normal a hipertnico de Hipotnico a hipertnico. Predomina una Espasticidad prxima y movimientos Atetoxico dstales. Patrones tnicos primitivos estn presente. La reacciones de enderezamiento estn presente pero son impredecibles defectuosos y estereotipados. La reacciones de equilibrio y de defensa presente impredecibles. Los rangos de calidad y movimiento son amplios no logra movimiento selectivos. Nios con la caracterstica de ser alegres cooperadores un coeficiente de inteligencia medio. Presentan grandes problemas de alimentacin y respiracin, boca siempre abierta, poca presin a la succin. No tienen control cefalico, predominando un trastorno de balance muscular. PRIMERA ETAPA. DECBITO DORSAL Y VENTRAL Y TRACCIN A SENTADO. A medida que el nio entra en creciente actividad y reacciona a su ambiente, se excita y esto se manifiesta con sbitas y fuertes extensiones de todo el cuerpo. Empuja con la cabeza y los hombros hacia atrs cuando est tendido de espaldas o cuando se lo sostiene sentado. Estos espasmos extensores intermitentes fueron llamados ataques distnicos por Ingram (1959). Con la creciente extensin en decbito dorsal, la retraccin del cuello y del hombro se refuerza y ocurren los primeros signos de reflejos tnicos cervicales asimtricos. La cabeza del nio est vuelta de manera ms o menos permanente hacia un lado, y muchos tienen dificultad para llevarla hacia el lado opuesto, por ejemplo, como cuando se les hace seguir un objeto con los ojos. Es raro que la cabeza del nio atetsico est alguna vez en la lnea media. En las primeras etapas el reflejo tnico-cervical asimtrico slo puede afectar a los brazos, mientras todava las extremidades inferiores estn principalmente en flexin y abduccin. El nio saltea la importante etapa del desarrollo de la orientacin en la lnea media y de la asimetra con el empleo bilateral de las manos. No mueve los brazos hacia delante, no junta las manos, no se las lleva a la boca ni se succiona los dedos. No puede extender los brazos para asir objetos. Al extender el cuello y la cintura escapular, tiende a abrir demasiado la boca. Ms adelante , muchas veces hallamos que se subluxa el maxilar inferior, que tiene dificultad para cerrarlo y que babea. Al traccionar para sentarlo, no slo la cabeza pende sino que hasta se flexiona hacia atrs por retraccin cervical. Por lo tanto, no colabora con los brazos para tratar de sentarse. Por muchos aos no levanta la cabeza

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estando en decbito dorsal. Ms adelante puede que aprenda a colaborar con los brazos cuando se lo tracciona, recurriendo a la flexin de la cadera para sentarse, pero siempre con la cabeza cada hacia atrs. S, como sucede muchas veces con los nios atetoides, las extremidades inferiores estn menos comprometidas que el tronco y las extremidades superiores, puede que consiga apoyar los pies en la superficie de sustentacin y levantar las caderas haciendo un puente. No rola desde el decbito dorsal hacia el ventral, no levanta la cabeza, no sostiene sobre los antebrazos ni repta sobre el vientre. En esta etapa los pies comienzan a exhibir el tpico cuadro atetoide de la supinacin con dorsiflexin, en lugar de la pronacin de antes. Ahora da puntapis con una u otra pierna, a veces en forma recproca, pero nunca al mismo tiempo, como hacen los lactantes normales hacia los 4 meses, cuando llegan a la etapa simtrica del tronco y las extremidades. Si las piernas estn tomadas como los brazos y el tronco, como sucede en los nios que exhiben atetosis combinada con espasticidad y tambin en el nio distnico, la extensin de las piernas ocurre con fuerte aduccin, rotacin interna y cruzamiento. Esto contrasta con la espasticidad aductora de los espsticos, en que hay cierta resistencia de los aductores cuando se flexionan sus piernas, aunque por lo general no con tan intensa como cuando las extremidades inferiores se hallan extendidas. Al sentarlo, el nio atetoide cae hacia delante, colapsndose a nivel de las caderas, o, si se lo sostiene, tiende a empujar hacia atrs, adems suele caer de costado, por lo general hacia el lado ms enfermo. SEGUNDA ETAPA. SENTARSE, ARRODILLARSE Y ROLAR. Poco despus el nio quiere moverse, y este esfuerzo produce movimientos involuntarios y espasmos intermitentes de las extremidades. El nio no coordina bien y no sincroniza ni dirige de manera apropiada sus movimientos. No puede mantener ninguna postura antigravitacional. Todo esfuerzo, en particular toda extensin de la cabeza y cuerpo, se acompaa de apertura excesiva de la boca. Ahora el nio mueve constantemente el cuerpo y las extremidades, en particular las manos y los pies y slo se relaja y se queda quieto cuando duerme, aunque ni siquiera as algunos nios muy distnicos se relajan. El nio no puede permanecer sentado sin sostn y cuando se lo sienta en una silla, no mantiene los pies apoyados en el piso. Si trata de sentarse erguido, sus pies se levantan del suelo por excesiva flexin a nivel de las caderas y rodillas se extienden y cae hacia atrs contra el respaldo de la silla; entonces sus caderas resbalan hacia delante y las piernas se aducen y a menudo se entrecruzan. En ambas situaciones no puede mantener los pies en el piso para afirmar y equilibrar el tronco. La extensin total excesiva puede ceder paso a un colapso completo en flexin hacia delante, si se le mantienen flexionadas las caderas, como atndolo a la silla. La postura a

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simtrica y la falta de orientacin en la lnea media de la cabeza y los brazos, conducen a escoliosis de la columna vertebral y a veces la subluxacin o luxacin de una cadera. El nio no emplea los brazos para sostenerse de costado, adelante o atrs y no lleva el brazo a delante para hacer la prensin. Si trata de usar una mano adelante para jugar, tiende a caer hacia el lado opuesto. El tronco es inestable, adems de asimtrico. El nio no mueve la cabeza de manera independiente porque el tronco sigue todos los movimientos de su cabeza. Si procura mirar hacia arriba o levantar los brazos, cae hacia atrs; si mira de costado, cae hacia ese lado y cuando mira hacia abajo, cae hacia delante. A pesar de que todava no puede estar sentado sin apoyo, aprende a rolar del decbito dorsal al ventral, aunque por lo general slo sobre un solo lado, empleando su lado menos enfermo. Supera la retraccin del cuello y los hombros iniciando este rolido con los movimientos de las piernas y la pelvis, mientras los hombros y los brazos los siguen. Esto contrasta con el nio con dipleja espstica, que inicia la rodada con la cabeza y los brazos, mientras las extremidades inferiores siguen de manera pasiva. En decbito ventral, puede que la intensa extensin del cuello y tronco ayude al nio a levantar la cabeza, pero slo puede hacer esto de costado y no en la lnea media. El nio no mantiene la cabeza levantada. Para levantarse desde el decbito ventral en el piso, lleva las rodillas debajo del abdomen empleando un patrn flexor total con su cabeza agachada; a continuacin se sienta entre los pies, levanta la cabeza y el tronco y coloca sus brazos extendidos adelante, con las manos apoyadas en el piso. Entonces sus codos quedan en rgida extensin, con los brazos aducidos y en rotacin interna y las manos cerradas. Ms tarde puede que logre ponerse de rodillas y que se arrastre por el suelo sobre las piernas flexionadas por completo. Unos pocos nios hasta levantan el tronco y se arrastran sobre las rodillas sin sostenerse con los brazos. El nio atetsico no puede reptar en decbito ventral ni gatear con movimientos recprocos de las manos y rodillas. Algunos nios capaces de aducir las extremidades inferiores, aprenden a sentarse en el piso sin sostenerse con los brazos. Mantienen la posicin de sentado y el equilibrio con una firme flexin de la cadera y como pueden mover bien las piernas, hasta puede que logren desplazarse sentados. Cuando estn bien sostenidos en una silla con una mesa delante, se sienten seguros y tratan de usar las manos, pero por lo general slo pueden usar una mano y a la vez y a menudo la izquierda. Slo juntan las manos en la lnea media flexionando la cabeza y la columna hacia delante. Al hacer esto los codos tambin se flexionan, los brazos se aducen y las manos se cierran. Si el nio extiende su cabeza y la columna, puede que consiga levantar un brazo con un codo en rgida extensin y doblando la mueca, es probable que se le abra la mano.

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La prensin de la mano atetsica es dbil e inconstante. En reposo la mano suele estar abierta, con cierta flexin en la mueca y el codo. Si el nio llega a asir el objeto, no tarde en dejarlo caer de nuevo. Los movimientos independientes de los ojos, es decir, independientes con respecto a los de la cabeza, son difciles o imposibles para la mayora de los nios con cuadripleja atetoide. Esto significa que para mirar un objeto o una persona deben mover la cabeza. Cuando les falta estabilidad y equilibrio en el tronco, todo movimiento de la cabeza afecta a todo el cuerpo y las extremidades. Esto hace que el uso independiente de los brazos y las manos resulte imposible y atenta contra la coordinacin oculomanual. Muchas veces es un gran problema mirar hacia arriba sin tener que echar la cabeza y el tronco hacia atrs. TERCERA ETAPA. PONERSE DE PIE Y MARCHAR.. El ponerse de pie se logra muy tarde, inclusive en nios inteligentes que tienen las piernas menos afectadas que el tronco y las extremidades superiores. Muchos nios atetoides no consiguen estar de pie siquiera. Es posible ponerse de pie slo si las piernas son bastante normales y si pueden extender las caderas y las rodillas con las piernas abducida. La mayor dificultad para ponerse de pie es su incapacidad para valerse de las manos para traccionar hasta conseguir pararse tomndose de un sostn. Unos pocos nios se ponen de pie colocndose primero de rodillas y despus apoyando los brazos flexionados en una silla para traccionar e incorporarse. A continuacin levantan la cabeza y extienden las caderas empujando la pelvis hacia delante. Con esta extensin los hombros se retraen, estando ambos brazos flexionados en los codos o, si la cabeza est vuelta hacia un lado, flexionan un brazo y extienden el otro. Hay tendencia a que una sola pierna sostenga el peso, mientras la otra se retrae en flexin o araa el piso con movimientos alternos de flexin y extensin. Puede que el nio aprenda a hacer uso voluntario del reflejo tnico cervical asimtrico volviendo la cabeza hacia ese lado. El equilibrio de pie es dificultoso y slo se adquiere despus de mucho tiempo. La retraccin del hombro y cuello ayuda al nio a levantarse y vencer la gravedad, pero tambin lo hecha hacia atrs con el tronco. Por lo tanto, para no caer hacia atrs, el nio lleva la cabeza y el mentn hacia delante o aplica el mentn contra el pecho. Esta flexin de la cabeza le permite mover los brazos hacia adelante y abajo con los codos extendidos y mantener juntas las manos por delante. De esta manera estabiliza la cintura escapular y el tronco mientras el llevar hacia delante la pelvis con extensin de las caderas le provee suficiente extensin de las piernas como para sustentar su peso.

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La marcha sin ayuda tambin se inicia muy tarde y slo llegan a esta etapa los nios con problemas moderados o leves. Vimos pacientes que recin empezaron caminar solos a los 15 aos. Al principio muchas veces levantan demasiado los pies y por esta razn pierden el equilibrio.

Conducta rehabilitadora ante un nio con una cuadriparesia o cuadro distona. Correccin postural sentado acostado.colchon - Inhibir actividad refleja anormal. - Control del tono a travs de la agrupacin o maya. - Buscar estabilidad y controldel tono durante el movimiento facilitador. - Tapping para cuello y eje central. - Inhibir reacciones de asociacion - Trabajar en rangos de movimiento medio y lnea media. - Patrn facilitador del sostn ceflico rodillo pelota. - Estimular cambios de decbito desde al posicin decbito prono a supino. - Si existe Espasticidad a nivel prximal desbloqueo del cinturn escapular y plvico y control del movimiento distnico distal mano del tcnico. - Patrn de facilitacin de sentado desde el decbito prono, 4 ptos con apoyo y sin apoyo. - Patrn facilitador del agarre. Estimulacin propioceptiva y visomotora. - Buscar posicin de enderezamiento laborintico cabeza sobre el cuerpo cervical. - Patrn facilitador de 2 pto. con apoyo. - Bastn facilitador de incorporacin. - Trabajar el equilibrio sentado en rodillo o banco frente al espejo con estimulo visual. - Descarga de peso lateral sentado de pie en la pierna del tcnico. - Alongar y acortar tronco. - Fisioterapia respiratoria - Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmtica - Ejercicio de flexin y extensin del abdomen

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- . Terapia ocupacional. - Estimular el habla masticacin y deglucin, cierre de la boca. - Trabajar lnea media. - Estimulacin visomotora. - Reconocimiento del esquema corporal, parte del cuerpo. HEMIPLEJA. Muchas veces la hemipleja se reconoce muy temprano, inclusive mucho antes que la dipleja, por la evidente asimetra de las posturas y movimientos del nio. Unos pocos nios llegan para que se les haga tratamiento a los 5 meses, pero en su mayora se diagnostican a los 8, 9 ms meses, cuando se notan que no se sientan y alcanzan y toman los objetos con una sola mano. Cierta asimetra postural todava es normal hasta los 4 meses, de modo que a esta edad el diagnstico es difcil, a menos que la hemipleja sea considerable. Adems, muchas veces al principio se enva al nio para su tratamiento con diagnstico de monopleja, porque una mano siempre est cerrada y la pierna enferma parece normal. Estos nios se caracterizan por tener una toma motora y sensitiva de un hemicuerpo con afectacin de la sensibilidad superficial (tctil; trmica y dolorosa )o profunda (Abatiestesia; Hipopalestesia ) del hemicuerpo paretico ; el tono muscular puede fluctuar de una hipotonia presente en los primeros meses de vida asta una hipertonia generalizada en todo el hemicuerpo; la esfera cognitiva predomina una desorientacin espacial y corporal. Las reacciones de equilibrio, defensa y enderezamiento estn retardadas y cuando las logra las realizan sobre el lado sano desplazando el centro de gravedad ; logran sentarse a los dos aos y caminan a los 4 aos. Asimetra dela postura ( Alargamiento del hemicuerpo paretico ). Con hipotonia de eje retardo en el sostn cefalico PRIMERA ETAPA. DECBITO DORSAL Y VENTRAL, RODILO Y SENTADA. Al principio, cuando el nio hemipljico est tendido de espalda, ambas piernas estn flexionadas y abducidas de manera muy semejante a los nios normales. Aunque la mano enferma suele permanecer cerrada ms tiempo que la normal, en esta etapa muchas veces todava se abre. El nio slo

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recoge sus juguetes con la extremidad sana. En el lactante hemipljico, en cambio, el brazo afecto permanece retrado y flexionado, o puede que se extienda con rigidez al costado. El nio no puede asir los objetos que estn delante y a veces no junta las manos delante del pecho, ni se lleva la mano enferma a la boca. Mientras no utilice todava su mano sana para jugar, no mira mayormente hacia el lado sano. El rodilo sobre el flanco y, ms adelante, hacia el decbito ventral, se hace con el lado sano sobre el enfermo. El nio hemipljico tiene aversin por el decbito ventral porque slo se sostiene con un brazo y no extiende el otro para jugar. En esta posicin el brazo afecto permanece flexionado y resulta difcil sacarlo de debajo del pecho. Slo mueven el brazo y la pierna sanos y arrastran las extremidades afectas. Cuando se sienta al nio, la pierna enferma queda flexionada y abducida, mientras que la normal se extiende a nivel de la rodilla. Los nios hemipljicos tardan en sentarse y tienen problemas de equilibrio, pues caen con facilidad hacia el lado afecto. Slo muy tarde aprenden a sentarse solos a partir del decbito dorsal o ventral. Por lo general se sientan desde el decbito dorsal empleando el brazo sano para empujar el cuerpo e incorporarse. Por hacer esto sobre el lado sano se suscitan reacciones de flexin y pronacin en el brazo enfermo. El sentarse a partir del decbito ventral, que en el nio normal ocurre antes que sentarse a partir del decbito dorsal, resulta ms difcil para el nio hemipljico. En la posicin de sentado, la mayor parte del peso incide sobre la cadera sana. El nio tiende a caer hacia el lado afecto y no se sostiene con el brazo enfermo. Slo le agrada estar sentado sobre el lado sano. En esta posicin deambula sentado por el piso, empujando con el brazo sano y traccionando con la pierna sana. Desde aqu en adelante la flexin y pronacin del brazo afecto, con retraccin del hombro y cierre de la mano, se hacen ms frecuentes y se refuerzan con reacciones concomitantes. Los nios hemipljicos saltean por completo la etapa bilateral normal del empleo de ambas manos en la lnea media y de pasar objetos de una mano a otra. Es interesante que en el brazo enfermo todava se suscite la reaccin de Moro, que persiste en l mucho ms de lo normal.

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El patrn flexor del brazo siempre se combina con flexin lateral del cuello y del tronco sobre el lado afecto. SEGUNDA ETAPA. INCORPORACIN Y PONERSE DE PIE. Ahora el nio tracciona para ponerse de pie, utilizando la mano sana solamente. Primero se incorpora de rodillas y despus suele llevar el pie afecto hacia delante hasta semirrodillas, porque no soporta el peso de la rodilla enferma flexionada mientras mantiene su cadera extendida. En la posicin de pie, la pierna sana soporta todo el peso y la enferma permanece en abduccin. El pie queda un poco detrs del normal por la rotacin hacia atrs de la pelvis sobre el lado afecto. El hombro, lo mismo que la pelvis, tambin es traccionado hacia atrs y el brazo se halla en flexin. TERCERA ETAPA. MARCHA. Ahora el nio camina tomado de una mano, pero, lamentablemente, la madre tiende a sostenerlo de la mano sana, reforzando as su tendencia llevar el lado sano hacia delante y dejar rezagado al lado afecto. Por lo general mantiene la pierna afecta extendida a nivel de la rodilla, abducindola y arrastrndola detrs del lado sano. El hombro se retrae, el codo se flexiona y la mano se cierra. El nio teme caer sobre el lado afecto porque ese brazo no lo protegera si cayese. No tiene reacciones de paracaidismo y tampoco sostiene peso con ese brazo. En muchos nios no tratados hay considerable diferencia de longitud y circunferencia en la pierna, lo cual se debera a esta falta de sustentacin y a la ausencia de estmulos propioceptivos que promueven el crecimiento. En las etapas iniciales de la marcha sin ayuda, puede que el nio todava afirme el taln en el piso con la pierna mantenida en abduccin y rotacin externa. A veces el nio se sienta en cuclillas en el piso y juega como un nio normal en esta posicin, pero todo su peso descansa sobre la pierna sana, pues la otra permanece en abduccin, desviada hacia el costado. El nio se incorpora entonces desde la posicin de cuclillas con todo su peso sobre la pierna sana. Si hay poca espasticidad, flexiona la cadera y la rodilla y levanta su pierna demasiado alto para dar el paso. Al tocar el piso con los dedos en primer trmino, se origina espasticidad extensora y se endurece el tobillo por reaccin de apoyo positiva exagerada.

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Cuando se los induce a emplear la mano afecta, slo abren los dedos para hacer la presin flexionando al mximo la mueca. La mano est pronada y desviada hacia el lado cubital. Conducta rehabilitadora ante un paciente con hemipleja utilizando mtodo de BOBATH. Colchon Evaluacin del tono muscular as como la edad cronologa en relacin con la edad motora. Se comienza a trabajar por el hemicuerpo alargado mov de flexin ABD de cadera. Flexin y extensin de rodilla y tobillo. El miembro acortado con reptacin y cuadrupedia Trabaja la retraccin de cbito prono controlando el glteo del hemisferio sano para que este no se levante al igual que la cintura escapular. Estimular la reptacin en de cubito supino. Esta se realiza empujndose con la pierna flexiona para poder desplazarse. Estimular los cambios de decbito sobre el lado sano. Estimula r sedestacin desde la posicin de acostado por ambos lados. Estimular el agarre y apoyo del miembro afectado utilizando tcnicas de estimulacin propioceptiva para elongar y acortar columna transfiriendo peso sentado o en rodilla. Sentado en el rodillo frente al espejo transferir peso, brazos extendido al frente, desplazar el brazo sano por de bajo de l afectado. Tambin transferir peso lateral as como posiciones del tronco, facilitar juegos con crema buscando mi circulares y lineales. Sentado en el rodillo controlando la cadera facilitando desplazamiento de espalda trasladando los pie en de forma de paso con rotacin externa del rodillo. Si el nio camina trabajarlo desde la altura con silla, banco y camilla. Caminar desde la posicin de dos punto de frente y de espalda. Posicin de cuatro punto permite transferir peso en los dos hemicuerpo adems alargar y acortar columna. Estimular la bipedestacin desde la posicin de sedestacin adiestrar marcha dentro de paralelas practicar equilibrio postural. Elevar y extender pierna izquierda y descarga de peso sobre la derecha.

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Para incorporarse a partir de una silla o banco. Se debe colocar el pie en forma de paso con la pierna buena delante y las manos apoyadas en los hombros del tcnico. Parada apoyar mano sana en la pared, y apoyar pie bueno en el rodillo realizar balanceo con la pierna que esta apoyada en el rodillo. Estimular la semicuclilla. Estimular el equilibrio (mesa de vaivn posicin de 4 puntos, 2 puntos). Terapia Ocupacional Inhibir patrones de posturas anormales con peso. Trabajar coordinacin severa media. Independizar movimientos articulares. Entrenamiento en el esquema corporal. Entrenamiento en el agarre. Estimular el aseo, vestido e independizacin.

Nio Ataxico: En estos nios el diagnostico se hace mas tardo se identifican cuando empiezan a caminar que presentan inestabilidad e incorporacin durante la marcha .Desde el punto de vista topogrfico predomina la Disparesia y cuadriparesia la forma clnica que predomina es el Espastico Atetoxico y mixto. Tono: Fluctuante de una hipotonia a un tono normal y de un normal a una hipertonia. Reflejos tnicos primitivos estn presente. Reacciones de equilibrio y de defensa y enderezamiento estn desarrolladas pero no coordinadas. Dismetria en sus movimientos. Discronometria realiza acciones fuera de tiempo. Adiadococinecia retardo al comienzo y al final de los movimientos. Nictagmo rango de calidad y movimiento sin calidad incordiamos. Mirada fija al ,piso pueden presentar control cefalico pero con incoordinacin. Nio que se caen con mucha frecuencia y predomina un. Conducta: Ejercicio encaminado a mejorar la coordinacin.(frenkell)

Sindrome Hipotnico. Definido como una disminucin de la resistencia del movimiento pasivo que se acompaa de cualquier grado significativo de debilidad. Esto

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tambin ocurre en ausencia de debilidad esta se asocia con posturas atpicas y aumento de los rangos de movimientos de las articulaciones. signo cardinales en las difusiones del sistema nervioso central y trastorno neumusculares. Fisiopatologia El tono muscular varia normalmente en grado dependiendo de la demanda neurourofisiologica en el sistema neuromuscular este resulta de las interacciones complejas de las propiedades mecnicas de las articulaciones los tendones y las fibras musculares, as como la respuesta variable o dinmica del s.n.c y perifrico que controlan la constriccin muscular y mantienen la postura El mecanismo por el cual las enfermedades del s.n.c altera el tono muscular o involucra el control de esta, la postura es atrevas del sistema gamma. Este sistema incluye las neuronas motoras gamma y sus nervios eferentes ,el uso muscular sensible al estiramiento. Las descargas sensoriales de las terminaciones sensoriales primitiva viajan atreves de los nervios afrente gamma hacia la medula espinal para alterar la excitabilidad de la clula del asta anterior que a sus ves causa la contraccin muscular estriada, esta secuencia de eventos forma la base fisiolgica del reflejo tendinoso. Varias estructuras del s.n.c y sus fibras influencian la actividad de la neurona motora gamma esta fibra procede de la corteza cerebral ganglio bsales, el tlamo y el cerebelo los ncleos vesiculares, las funciones reticular. Esta neurona motora gamma afecta la excitabilidad del huso muscular y por tanto controla la longitud de la fibra muscular estriada de aqu que el tono y postura estn directamente relacionado. Si el sitio patolgico de la e enfermedad es el s.n.c (cerebelo corteza) la descarga tnica de la neurona motora gamma, que enervan el uso es modificado y se produce variacin del tono Hipotonia en nios menores de dos aos. En el R.N la debilidad se manifiesta con un llanto dbil succin inadecuada, dificultad respiratoria, perdida de los movimientos e hipotonia; Despus del periodo de R.N lo que predomina es la debilidad, que es un retardo en el desarrollo motor o puede evolucionar lentamente hasta la edad preescolar La historia del desarrollo debe insistir en si el retardo afecta solo las habilidades musculares motoras o toma esfera cognoscitiva lo cual indica afectacin del s.n.c estos nios hipotonicos lucen muy semejante uno del otros, independiente de la causa se observa una disminucin o casi desaparicin de los

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movimientos espontneos. Las piernas permanecen ampliamente ABD con la porcin lateral de los muslos descansando en la superficie de la mesa. los brazos bien extendido al lado del tronco o flexionado en el codo, deformidad del trax pextus excavatun por debilidad de los msculos de la paret torcica. En posicin sentada la cabeza cae hacia delante los hombros descendido brazos colgando libremente, las de formidades de cadera son frecuentes en el RN . Ejemplo artrogriposis ( luxacin de cadera. En el aparato respiratorio, respiraciones superficiales que obedecen a debilitamiento de musculatura espiatoria e inspiratoria. Las reacciones de enderezamiento y equilibrio estn ausente los rangos de calidad de movimientos son totales. , los patrones primitivos en lesiones centrales estn ausente , deformidades podalica. estn presentes pie plano, pie pronado , estos nios se caracterizan por ser ,buenos, inteligente, cariosos Indicadores de hipotonia cerebral central - dismorfea. - malformacin en otros rganos - anomalas de otras funciones cerebrales - reflejos posturales exagerado - reflejo tendinoso normal - mano cerrada Indicadores de hipotnia a nivel de la unidad motora infetior - no dismorfea - no anomala en otros rganos - reflejos tendinoso ausentes o deprimido - atrofia muscular, priximal, distal - intelecto conservado - falta de movimiento por reflejo posturales Diagnostico Anamnesis o interrogatorio amplio (antecedentes pre, peri y post natal) Examen clnico exhaustivo neuropediatrico Examen citoquimico (C.P.K) y otros Estudios neurofisiologicos ( P.E.SS),(E.C.M.S) ,(E.M.G) Biopsia msculo y nervio CAUSA DE NIO HIPOTONICO S.N.C unidad motora superior Trastorno cerebrales Aberracin cromosonica

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Anomalas congnitas Encefalopatia hipoxica isquemica Trastorno metablico Ictero nuclear Intoxicacin por drogas Encefalopatia degenerativa no metablica Medula espinal Mieolopatia hipxica isquemica Traumas Anomalas congnita Unidad motora imferior Astas anteriores de la medula Atrofia espinal tipo 1 Werniff Husman tipo 2 Kugelberg Welander Esclerosis lateral amiotrofica CONDUCTA ANTE UN NIO CON CUADRO DE HIPOTONIA. Orientacin a los a los padres y familiares sobre el manejo, cuidados posturales acostado, sentado, correccin ortopdica con aparato. Tcnicas de TAPPING para tonificar la musculatura de las 4 extremidades, cuello y eje central. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del tronco. Ejercicio o fisioterapia respiratoria. - Tapping de cuello y tronco trabajando con el diafragma - Vibraciones diafragmtica - Ejercicio de flexin y extensin del abdomen --Tcnicas de estimulacin visomotora. --Tcnicas de estimulacin propioceptiva estimular la regin palmar y plantar. --Patrones facilitadores del neurodesarrollo. --Sostn ceflico. --Cambios de decbito. --Reptar (alargar y acortar tronco) --Posicin de 4 puntos, 2 puntos. --Sedestacin con apoyo sin apoyo. --Estimular la bipedestacin.

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--Estimular la marcha. --Plaicing de equilibrio en las posiciones rodillo, pelota. --Estimular reflejo de parada y sostn ceflico y reacciones de equilibrio en pelota Trabajar la agrupacin linia media. Equilibrio: Mesa de vaivn, acostado decbito supino prono 4 puntos, 2 puntos. bipedestacin a 90 por tiempo de 30 mtos. Monta velocpedo Si bipedesta trabaja el equilibrio frente al espejo dentro de paralelas. Colocarlo de espalda a la pared, estimular la marcha de frente. Trabajar la coordinacin. Fases de la marcha --Coordinacin simple, compleja consolidacin dentro y fuera de las paralelas, entrenar marcha con andador aparitaje Medicina fsica Campo magntico. Pag 41 Elctrica Exponencial Elctrica fardica Patologas Guillan Barr Mielomeningocele Atrofia Espinal Lesin de nervios perifricos Terapia Ocupacional Estimular agarre medio, fino, pinza digital. Estimular o reconocer esquema corporal. Estimular la musculatura de la cara, succin, deglucin, masticacin Trabajar linia media Trabajar coordinacin gruesa, media Actividades de independizacin: vestir, comer, aseo Actividades de escritura Actividades estimulantes con juegos didcticos (rompecabezas, ficheros)

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