TALLER DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

16 Horas OSWALDO MATA

Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de sacarle provecho a esta circunstancia Epictetus, 60 - 120 A.C.

Estadsticas de Accidentes
Total fatalidades: 99,500. La cifra mas alta: 116,385 en 1969 La cifra mas baja: 86,777 in 1992 Una muerte por cada 5 minutos y una herida cada 1.5 segundos. Los costos directos e indirectos asociados con heridas fatales y nofatales se estimaron en $586.3 billones para el ao 2002.

NATIONAL SAFETY COUNCIL

4,900 fatalidades en el trabajo promedio al ao 3.69 Muertes por cada 100,000 trabajadores 11.9 Muertes por cada 100,000 habitantes. En el hogar hay una muerte cada 16 minutos y una herida cada 4
segundos. Eventos principales: envenenamiento, caidas, asfixia por ingestion de objetos y fuegos

Causas de fatalidades
Atrapados entre objetos / Equipos Aviones 5% Miscelanios 5% 11% 32% Vehculos

Armas de fuego Resbalones y caidas

8%

8% 13% Ataques al corazn y similares 18%

Golpeados por o contra objetos

Datos de Injury Facts, National Safety Council

Accidente
DS 009-2005-TR Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo. Sera igualmente considerado como accidente de trabajo, toda lesin interna determinada por un esfuerzo violento, sobrevenida en las mismas circunstancias.

Clasificacin
Por su naturaleza Por el tipo de dao Por su gravedad

Total temporal Parcial permanente Total permanente

Accidentes
Clasificacin de Accidentes segn su severidad Gravedad Catastrfico (C) (Fatalidad) Mayor (M) Personal Lesin Muerte pers. Propio o contratado 1 o ms heridos con incapacidad permanente 1 o ms heridos con incapacidad temporal>=1da (PA) (TM) (TR) Sin impacto Sin impacto (<1MU$S)
Incapacidad < 1 da

Material Prdidas econmicas >= 5 MMU$S >= 100 MU$S y < a 5MMU$S >= 20 MU$S y < a 100 MU$S

Ejemplo Accidente vehicular con deceso de personal propio o contratado Amputaciones/Fracturas mltiples Fractura de un miembro del cuerpo Lesiones de primeros auxilios. Equipos daados. Estudios radiolgicos. Cada de objetos sin golpear personas, fuga de gas en espacio confinado.

Serio (S)

Sin das perdidos

Con das perdidos

Leve (L)

>= 1 MU$S y < 20 MU$S

Cuasi Accidente (C/A)

Consecuencias de un accidente
Directas
1. Lesiones personales 2. Prdidas materiales

Indirectas
1. Prdida de ingreso por parada de produccin (lucro cesante) 2. Gastos medicos 3. Gastos en personal de reemplazo 4. Reduccin del clima de seguridad 5. Multas 6. Daos en la imagen

Costos de un accidente
Costos Directos
Gastos Medicos Pagos de compensacin Primas de seguros
Titanic

$1 Directo $3 - $10 Indirecto

Costos Indirectos
Prdidas de tiempo (paros no programados) Gastos para reemplazo de personal Daos a la propiedad (posible pagos a terceros) Reposicin de equipos e instalaciones Sobretiempos (H-H no programadas) Tiempos de investigacion y reporte Multas

Cuasi-accidentes / Near miss

DS-043-2007-EM Es el suceso eventual e inesperado que no ocasiona lesin alguna a los trabajadores, ni daos a equipos, instalaciones o al ambiente. Su investigacin permitir identificar situaciones de riesgos desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctivas para su control

Pirmide de la Seguridad
1ER ESTUDIO Efectuado por H.W.Heinrich.
Lesin seria, fatal o incapacitante

29 330

Lesiones Leves

Sin lesiones

Pirmide de la Seguridad
2DO ESTUDIO Realizado por la empresa Lukens Steel Co.
Lesin seria, fatal o incapacitante

100 500

Lesiones Leves

Accidentes con dao a la propiedad

Pirmide de la Seguridad
3ER ESTUDIO COMPAA ASEGURADORA DE NORTE AMERICA ICNA
Lesin seria, fatal o incapacitante

Lesiones menores

Daos materiales

Incidentes, actos inseguros y condiciones peligrosas

Elementos de un accidente
Trabajador

Equipo

Ambiente

Material

Indices de accidentes
Frecuencia Neta (IFN) = No de lesiones incapacitantes x 106 horas No horas - hombre de exposicin Indica la relacin entre el N de lesiones con tiempo perdido y con trabajo adecuado, y las horas - hombre de exposicin. Indica la relacin entre el N total de lesiones (tiempo perdido, trabajo regular y primeros auxilios) y las horas - hombre de exposicin. Indica ia relacin entre el N de das perdidos + los das de cargo por incapacidad y las horas - hombre de exposicin Indica la relacin entre el n de accidentes vehiculares y los kilmetros recorridos. Frecuencia Bruta (IFB) = No de lesiones totales horas No horas-hombre de exposicin
x

106

Severidad (IS) = No total de dias cargados x 106 horas No horas- hombre de exposicin FAV = nde Accidentes x l.600.000 Km nKm recorridos Tasa de incidencia = No de das de trabajo perdidos x 200.000 Horas totales trabajadas

OSHA

FAR = No de fatalidades x lO8 Horas totales trabajadas

Reino Unido

Accidentes de proceso
Emisiones - Fugas de gases / vapores - Derrames Explosiones Fuegos
Fuego Explosin Fuga toxica

Tipos

Probabilidad de ocurrencia

Potencialidad de fatalidades

Potencial de perdidas economicas

Alta Mediana Baja

Bajo Mediano Alto

Mediano Alto Bajo

Flixborough

Chernobyl

Piper Alfa

Phillips 66

Porque investigar?
En la practica mal entendida, se trata de hallar un culpable...pero en realidad se trata de mejorar el clima de seguridad

Aumenta la productividad Reduce los costos operativos Mejora el control

Aclara las evidencias y establece con claridad los hechos Identifica los hechos reales Determina los riesgos (probabilidad y prdida) Sugiere Controles Identifica tendencias Demuestra un inters real

Investigacin de accidentes
Accin de indagar y buscar relaciones causas-efecto con el propsito de encontrar todos los factores del accidente para prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico. Proporciona un mecanismo de evaluacin del programa de seguridad y salud de la empresa

Objetivos de un proceso de investigacin

CONOCIMIENTOS DE LOS HECHOS DEDUCCION DE LAS CAUSAS

DIRECTOS

DERIVADOS

ELIMINACION DE CAUSAS PARA EVITAR REPETICION APROVECHAR LA EXPERIENCIA PARA LA PREVENCION

Quines deben investigar?

Dependiendo de la severidad del accidente
Supervisores

Poseen inters personal Conocen el trabajo y las condiciones de trabajo Saben donde obtener la informacin Pueden realizar las acciones necesarias Logran un beneficio de la investigacin

Existe una perdida grave o un incidente con alto potencial Las circunstancias se mezclan con reas de otros supervisores Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos

Ejecutivos, mandos medios

Cuando se presentan nuevos procesos Fallas en equipos especializados Uso de materiales peligrosos En caso de una situacin compleja Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores

El Asesor

Qu investigar?

Cualquier prdida grave debe ser investigada en forma oportuna y exhaustiva Lesiones, enfermedades ocupacionales, daos materiales, derrames, incendio, robo, vandalismo, etc. Todos los cuasi-accidentes (near miss)

Razones para no informar

Temor a las medidas disciplinarias Temor a daar la hoja de vida del grupo Preocupacin por el prestigio personal Temor al tratamiento mdico Antipata hacia el personal mdico Deseo de evitar la interrupcin del trabajo Tratar de evitar la tramitacin burocrtica Preocupacin por la reaccin de los dems. Mala comprensin de la importancia de la informacin

Motivacin para informar

Reaccionar en forma positiva Otorgar mayor atencin al desempeo en control de prdidas Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual Desarrollar la conciencia del valor de la informacin de accidentes demostrando su convencimiento personal por medio de la accin Resaltar la importancia de cosas pequeas

Metodologa de investigacin
Documente

todos los factores (localizacion, testigos, etc.) la secuencia de los eventos que ocasionaron el accidente

Determine

Proceso de investigacin
REACCION ANTE LA EMERGENCIA SELECCIN DEL EQUIPO DE TRABAJO RECOLECCION DE DATOS
INSPECCION AL AREA DOCUMENTACION OPORTUNA Y POSITIVA

GENERACION DE HIPOTESIS

ANALSIS DE CAUSAS

METODO CIENTIFICO

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES

INFORME

GENERACION DE CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Pasos para una investigacin

Acciones iniciales Planificar la investigacin Identificar eventos y testigos

Determinar causas iniciales (Hiptesis)

Entrevistas con testigos

Recoleccin de fotografas, diagramas y documentos

Inspeccin de equipos y materiales

Quien?, Que?, Donde?, Como? y Cuando?

Analisis de la informacion

Reportes mdicos

Diagramacin de eventos, causas y factores

Acciones iniciales
Tomar el control en el lugar de los hechos Procurar atencin de primeros auxilios / urgencias Controlar posibles accidentes potenciales Identificar fuentes de evidencia en el sitio Evitar que las evidencias sean retiradas Determinar el potencial de prdida Notificar a los ejecutivos que les corresponda Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder

conservar las evidencias, e impedir su desaparicin, ya sea intencional o fortuita.

Planificacin de la investigacin
1. Definir el alcance de la investigacin 2. Seleccionar a los investigadores. Definir claramente las responsabilidades y tareas 3. Breve entrenamiento/refrescamiento del proceso 4. Presentar un breve sumario, que incluya: a.- Descripcin inicial del accidente con los daos estimados. b.- Procedimiento de operacin normal c.- Diagramas y mapas locales y generales d.- Localizacin exacta del sitio del accidente. e.- Listado de posibles testigos f.- Eventos que siguieron al accidente.

Planificacin de la investigacin
5. Sistema de comunicacin entre los integrantes y hacia los niveles correspondientes 6. Procedimientos y normas a utilizar 7. Cronograma de visitas e inspecciones. Tiempo disponible para las actividades 8. Seguridad del rea 9. Implementos necesarios para registrar, clasificar y etiquetar las evidencias

Recoleccin de la informacin Buscar evidencias transitorias, tales

Recopilar documentacin:
Dibujos y diagramas Examen del equipo Revisin de la documentacin Registros de capacitacin Registros y libros de mantenimiento Programacin Practicas y procedimientos de trabajo Experiencias de accidentes similares

como manchas de agua, huellas, derrames de lquidos, etc.

Recoleccin de la informacin

Tomar fotografas, hacer mapas y diagramas. Recolectar objetos fsicos. Anlisis metalrgicos Entrevistas con testigos. Reconstruccin de los hechos
Fotografe el lugar en todos los ngulos Emplee una secuencia de acercamiento Tome buenas fotos

Entrevistas

PREPARAR DINAMICA

Entreviste en forma individual Seleccione un lugar apropiado lugar apropiado Haga que la persona se sienta cmoda Explique el propsito de la investigacin y el papel del testigo Logre la versin personal del individuo Plantee las preguntas secundarias en el momento adecuado Brndele retroinformacin al testigo Tome nota oportuna de informaciones clave Utilice ayudas visuales Finalice en forma positiva Mantenga un contacto permanente

Reconstruccin de los hechos

Registre:
Condiciones previas al accidente Secuencia del accidente Condiciones despues del accidente Localizacin de: victimas, testigos, maquinarias, origen de la fuente de daos (energia) y otros factores

Causas bsicas de accidentes

Causas Bsicas
Sistema de Gerencia de Seguridad pobre Factores personales / Factores ambientales Actos inseguros Sub-estandar Condiciones Sub-estandar

Causas Indirectas Liberacin repentina y no controlada de energia (Causa Directa)

ACCIDENTE
Lesiones Personales Daos materiales

Modelo de ocurrencia de un accidente

Alto Nivel Toma Decisiones

ORGANIZACIN

Involucramiento Humano
Decisiones Erradas

Gerencia de Apoyo Diseadores, Asesores Gerencia Lnea Operador, mantenedor, Obrero, conductor, etc.

Fallas Latentes TGFs Precondiciones Actos Inseguros

Sistemas de Defensas

Causa Raz Causas Inmediatas Secuencia de Causas Ventana Limitada de Oportunidad

Incidente/Accidente

Causas bsicas de accidentes

Se deben principalmente a: Actos inseguros Condiciones sub-estandar Combinacin de las dos anteriores

Actos inseguros

Condicin sub-estandar

Acto inseguro

Ejemplos: Situarse o transitar por lugares peligrosos No utilizar los equipos de proteccin personal Desobedecer reglas de seguridad Negligencia o apata Operar vehculos o maquinaria a velocidad excesiva Trabajar sin autorizacin

Acto inseguro
Porque las personas cometen actos o prcticas inseguras?

No puede

No sabe

No quiere

Acto inseguro
PORQU NO SABE?

Porque no han sido capacitado correctamente en la labor a

desarrollar.

Porque no es su trabajo, sin embargo lo desarrolla

Por iniciativa propia Por ayudar a un compaero Por ordenes superiores Por curiosidad

Acto inseguro
PORQUE NO PUEDE? 1. El equipo o herramienta que utiliza no tiene un diseo ergonmico. 2. Incapacidad de alguno de sus miembros. 3. Obesidad, vista limitada, etc. PORQUE NO QUIERE? 1. Problemas sentimentales con su esposa o pareja. 2. Actitud negativa o rebelda. 3. No se lleva bien con su compaero. 4. Siente temor a realizar su trabajo, pero lo lleva a cabo

Error humano
90%-96% causas de los accidentes

El estudio del error humano es de fundamental

importancia en la prevencin de accidentes

Una distincin fundamental debe hacerse entre el

error humano y las limitaciones del ser humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades mentales y fsicas son inferiores a las requeridas por una tarea.

Error humano
Las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por tres razones:
1. Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que est relacionado con la atencin) y el lapsus (que est relacionado con la memoria) 2. El plan en s mismo era inadecuado equivocacin, en sus dos categoras, relacionadas con el conocimiento y relacionadas con las reglas) 3. Desviaciones del plan original (violaciones)

Condicin sub-estandar
Causas que se derivan del medio ambiente donde vivimos y que se refieren al grado de inseguridad del lugar donde se va a ejecutar el trabajo.

Condicin sub-estandar
CONDICION INSEGURA

MAL DISEO

FALLA DE MANTENIMIENTO

FALLA DE OPERACION

METODOS INSEGUROS

Factores contribuyentes
AMBIENTALES DISEO SISTEMAS & PROCEDIMIENTOS COMPORTAMIENTO HUMANO

Fallas sistmicas
Objetivos Incompatibles Fallas de la Organizacin Fallas de Comunicacin Entrenamiento inadecuado Procedimientos inadecuados Mantenimiento deficiente Orden y Limpieza Insuficiente Condiciones que refuerzan el error Diseo inadecuado Defecto de los equipos Protecciones inadecuadas / fallas al actuar

Fallas de comunicacin
Las fallas de comunicacin se dan cuando la informacin necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organizacin como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de manera clara, inequvoca o inteligible.

Aspectos principales
- Fallas del sistema, en las cuales los necesarios canales de comunicacin no existen, no estn en funciones o no se usan regularmente - Fallas de mensaje, en las cuales los canales existen pero no se transmite la informacin necesaria - Fallas de recepcin, en las cuales lo canales existen y se transmite el mensaje preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibe demasiado tarde.

Fallas de la organizacin
FALLAS DE ORGANIZACION ESTRUCTURA RESPONSABILIDADES GESTION DE SEGURIDAD DE CONTRATISTAS

Fallas de polticas de seguridad

Falta de compromiso con las metas HSE

Falta de planificacin

Mala definicin de responsabilidades

Falta de competencias

Mala definicin de planes

Aspectos de seguridad disminuidos

Falta de conocimientos de problemas reales

Observacin deficiente de desempeo de HSE Falta de previsiones contractuales

Seguridad desatendida por presin de otros factores

Fallas en la seleccin de contratistas

Desatencin de seales de advertencia

Ejercicio 1

Ubicacin de pozos

Ocho pozos, de nombres y producciones diferentes, estn alineados, uno al lado del otro. Establezca el orden en que los pozos estn ubicados, basndose en las siguientes informaciones El Pozo Teresa est entre el Pozo de 400bpd y el de 700bpd El Pozo Mercedes est a la izquierda del Pozo Bernarda El Pozo Estela es el segundo pozo a la izquierda del Pozo Teresa y el primero a la derecha del pozo de 300bpd El Pozo Clara no tiene ningn pozo a su derecha y est despus del pozo de 500bpd El pozo de 500bpd est entre el Pozo Clara y el pozo de 600bpd El Pozo Mariana no tiene ningn pozo a la izquierda; est a la izquierda del pozo de 250bpd A la derecha del pozo de 250bpd est el Pozo Zulema El Pozo Bernarda es el segundo pozo a la derecha del pozo de 150bpd y el segundo a la izquierda del pozo de 450bpd El Pozo Mercedes es el segundo pozo a la izquierda del Pozo Alberta

Mtodos de investigacin de accidentes

ARCA APOLLO Root Cause Analysis Black Bow Ties DORI Defining Operational Readiness To Investigate ECFA Events and Causal Analysis (Charting) and ECFA+ - Events and Conditional Factors Analysis Fishbone diagram HERA Human Error Repository and Analysis System HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management) HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFAT Human Factors Analysis Tools HFIT Human Factors Investigation Tool HSYS Human System Interactions and allied industries (and others)

Mtodos de investigacin de accidentes

ICAM Incident Cause Analysis Method MEDA Maintenance Error Decision Aid MORT Management Oversight and Risk Tree PEAT Procedural Event Analysis Tool PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis SCAT Systematic Cause Analysis Technique SOL Safety through Organisational Learning SOURCE Seeking Out the Underlying Root Causes of Events STEP Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TapRooT (Kelvin) Top-Set

Mtodos de investigacin de accidentes

TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors Tripod Beta WBA Why-Because Analysis 5 Whys Why Tree Additional Methods CALM Combined Accident anaLysis Method ISIM Integrated Safety Investigation Method PROACT SACA Systematic Accident Cause Analysis STAMP Systems Theoretic Accident Modelling and Process TOR Technique of Operations Review

Anlisis de datos
Generacin de Hiptesis Anlisis Secuencial

Anlisis
Distincin o separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos

Anlisis Multifactorial

Origen de un accidente
Teora Secuencial o de Heinrich, un accidente se origina por una TEORIA MULTIFACTORIAL a secuencia de hechos
Acto inseguro Falla humana Accidente Medio social

Lesin.

Origen de un accidente
El siguiente grfico representa la secuencia del domin, segn Frank E. Bird Jr.

Anlisis secuencial
La Teora Secuencial sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenacin de hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal. El uso de diagramas secuenciales es muy til para organizar una investigacin, confirmando o negando la validez de los datos recogidos.

Anlisis secuencial - Criterios

Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias son los siguientes:

Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha. Colocar los eventos encadenas en serie o en cadenas en
paralelo para representar secuencias simples o secuencias simultneas.

La parte central del diagrama debe reservarse para los

eventos que conducen directamente al accidente.

Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse

de los dems por algn tipo de notacin.

Los eventos que no tengan un orden secuencial deben

dejarse en suspenso hasta la finalizacin del diagrama.

Anlisis secuencial Categoras Causas Bsicas

1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones de trabajo o ambientales adversas u otras condiciones que limitan las capacidades humanas. 2. PROCEDIMIENTOS (PR): Inadecuada calidad o disponibilidad de los procedimientos. 3. DISEO (DI): Diseo inadecuado de zona del trabajo en su conjunto o de las herramientas y equipos individuales. Se considerar causa bsica slo si conduce directamente a la realizacin de errores. 4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria, herramientas o equipos no estn disponibles o no son los adecuados para el trabajo. 5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestin o ejecucin del mantenimiento

Anlisis secuencial Categoras Causas Bsicas

6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Inadecuado en el lugar de trabajo. 7. FORMACIN Y ENTRENAMIENTO (FE): Formacin, entrenamiento, seleccin o habilidades de la gente inadecuados para las tareas. 8. COMUNICACIN (CO): Inadecuada comunicacin entre Unidades, Centros, departamentos o empleados de la compaa 9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG): La situacin en la cul los empleados deben elegir entre mtodos de trabajo ptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la bsqueda de las metas de produccin, financieras, polticas, sociales o individuales por el otro

Anlisis secuencial - Ejercicio

El accidente se produce cuando el trabajador se dispona a realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la operacin se produjo una explosin, desprendindose el fondo del tambor que golpe al operario en la cara y atraves el techo de fibrocemento del galpn. El trabajador, que muri como consecuencia de las heridas, realizaba tareas de soldadura desde haca seis aos. El tambor no haba sido inertizado ni se le haban retirado los tapones.

Origen de un accidente
Origen de un accidente Teora Multifactorial Sostiene que la presencia simultnea de todos los factores anteriormente estudiados, implican el accidente. Teora Probabilstica Se ha comprobado que los accidentes en una industria de magnitud se distribuyen al azar en el tiempo

Anlisis Multi-factorial
La Teora Multifactorial sostiene que la concurrencia simultnea de los factores origina el accidente. Esto es un caso de causalidad conjuntiva. Ambas teoras no son contradictorias sino que se complementan. Su mxima expresin la encuentra en los denominados Arboles de Eventos, Anlisis de rboles de falla y Anlisis de modo de falla y efectos. Estas tcnicas actan comnmente bajo el sinnimo de diagramas de lgica o compuertas.

Diagrama causa - efecto

El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama de causa-efecto, Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse tambin: diagrama de espina de pescado, que consiste en una representacin grfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una lnea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha

Diagrama causa - efecto

ACTOS INSEGUROS CAUSAS INMEDIATA 1 CAUSA INMEDIATA 2

EFECTO / EVENTO CAUSA BASICA 2 CAUSA BASICA 1 CAUSA INMEDIATA 3 CAUSA INMEDIATA 4 (ACCIDENTE)

CONDICIONES SUB-STANDAR

Diagrama causa - efecto

FACTORES PERSONALES CAUSA BASICA 1 CAUSA BASICA 2

EFECTO / EVENTO (ACTO INSEGURO) CAUSA BASICA 4 CAUSA BASICA 3 FACTORES DE TRABAJO

Diagrama causa - efecto

MAQUINA PERSONA

CAUSA BASICA 1 CAUSA BASICA 2 MEDIO AMBIENTE MATERIALES

EFECTO / EVENTO

rbol de fallas
Un rbol de falla o Arbol de causas es una representacin grafica de las relaciones lgicas entre un accidente de un sistema en particular u otro evento indeseado. El evento o situacin indeseada, a veces llamado evento final, aparece en la parte superior del diagrama. El sistema es analizado a fin de hallar los acontecimientos precursores inmediatos del evento final, los antecedentes de estos, y as sucesivamente hasta haber identificado todas las maneras crebles por las cuales podra desencadenarse el acontecimiento en cuestin

rbol de fallas - causas

DESCARGA NO CONTROLADA EN TORRE DESTILADORA

DESCARGA FALSA

ALTA PRESION

INUNDACION EN LA COLUMNA

BLOQUEO EN LA COLUMNA

FALLA EN EL CONTROL DE PRESION

FALLA EN EL CONDENSADOR

VALVULA DE SEGURIDAD NO ABRE

ERROR EN ARRANQUE

FALLA EN LA BOMBA

FALLA AGUA DE ENFRIAMIENTO

TORRE DESTILADORA

rbol de fallas - ejemplo

FALLA QIC FALLA I/P FALLA QV F F F y P P O P O F EMSION DE CL2 F O

FALLA QS QR QA FALLA OPERADOR FALLA QT

Arbol de fallas - ejercicio

(perforaciones)

Venteo Mezcla Inflamable

Tanque 10180

Tanque 10110

Arbol de fallas Caso real

Aire (perforaciones)

Venteo Mezcla Inflamable

Tanque 10180

Tanque 10110

Arbol de fallas
EXPLOSION TANQUE 10180

Y
EMACION DE VAPORES DEL TANQUE 10180

RETROCESO DE LLAMA POR VENTEO DESDE EL TANQUE 10110 HASTA EL TANQUE 10180

AIRE

GENERACION DE CARGA ELECTROSTATICA POR TORMENTA ELECTRICA EMACION DE VAPORES DEL VENTEO DEL TANQUE 10110

Y
AIRE ATMOSFERICO GENERACION DE CARGA ELECTROSTATICA POR TORMENTA ELECTRICA

PERFORACIONES EN TECHO DEL TANQUE 10180

Y
BOCA DE AFORO DEL TANQUE 10180 ABIERTA TUBO DE AFORO DEL TANQUE 10180 UBICADO A MEDIA ALTURA DEL FONDO

BOCAS DE VISITA DEL TANQUE 10180 ABIERTAS

rbol de eventos
Los rboles de eventos van desde las causas iniciales hasta las posibles consecuencias. Pueden usarse para tratar situaciones independientes y coincidentes, pero son particularmente tiles para representar secuencias de eventos. Cuando es difcil representar interacciones entre estados de situaciones, se requiere diagramar un rbol por separado para cada evento, considerndose cuidadosamente las relaciones entre los distintos rboles desarrollados Los arboles de eventos proporcionan un mtodo que permite cubrir una secuencia de acontecimientos desde la ocurrencia del evento inicial hasta los efectos finales y pueden usarse para el estudio de consecuencias mltiples

rbol de eventos
IGNICION INMEDIATA FORMACION DE NUBE NUBE EN CONDICIONES DE EXPLOSION PRESENCIA DE CHISPA

JET FIRE
Fuga de Gas inflamable

SI NO SI SI NO NO

SI NO SI NO

EXPLOSION DISPERSION FIRE BALL DISPERSION DISPERSION

rbol de eventos

Conclusin
La sntesis es la recomposicin de lo separado por el anlisis, es decir la integracin de los factores en un conjunto coherente. La sntesis o conclusin es el resultado que engloba dentro de s al cmulo de apreciaciones que se hicieron a lo largo del proceso de investigacin. Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de causas. La incorporacin de causas probables en una conclusin es legtima, y no debe desdearse su uso.

Recomendaciones Criterios para el control

1. 2. 3. 4. 5. 6. Eliminacin de los peligros Sustitucin de materiales peligrosos Uso de controles de Ingenieria Uso de controles administrativos Uso de equipos de proteccin personal Entrenamiento

Presentacin de resultados - informe

Un formulario estndar Redaccin de un informe efectivo Identificacin de la informacin Evaluacin Descripcin Anlisis de Causalidad Plan de accin Informacin oportuna Precisin Socializa la informacin Identifique las causas Considere el potencial Utilice un enfoque positivo Enfatice en causas bsicas Utilice hojas efectivas Implemente y dele seguimiento a controles Mida la ejecucin

EJERCICIO No. 2: Investigacin de un accidente