Historia clnica cardiologica

Fecha: 31_10_10 Sala de cardiologia #1 Cama #3 Hora 11:05 am Datos generales: Nombre: Lorenzo TaverasHernandez Edad: 51 aos Sexo: masculino Raza: mestizo Ocupacion:agricultor Estado civil:casado Direccin: Pimentel Religin: catolica Escolaridad: 3ro de primaria. Informacin suministrada por: el paciente

Motivos de consulta 1. Dificultad respiratoria(disnea) 2. Dolor de cabeza (cefalea) 3. Palpitaciones 4. mareo 5. inflamacin de piernas (edema)

Historia de la enfermedad actual Refiere el paciente con antecedentes mrbidos , de HTAS,que se encontraba en aparente buen estado de salud, mientras visitaba a su hija la cual estaba embarazada cuando inicia un cuadro clnico caracterizado por:

Disnea a mnimo esfuerzo,que hace que el paciente se canse con facilidad con predominio nocturno, no medicada, de dos aos de evolucin ,adems presenta cefalea, con un dolor de moderada intensidad, irradiado hacia ambos lados de la cabeza,de localizacinoleo craneana, de un da de evolucin ,este cuadro tambin le acompaa palpitaciones constantes , de igual data de evolucin tampoco medicada y sin mejora, adems con mareos , originados el mismo da , y edema en ambos miembros inferiores de un da de evolucin tambin, motivos por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnsticos y teraputicos.

Antecedentes patolgicos personales Niez: negado Adolescencia: negado Adultez: hipertensin (desde los 15 aos), fiebre tifo, edema en los pies, (problemas a nivel sistmicos de tipo circulatorio) Perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida: Principales factores de riesgo: Hipertensin arterial:positivo Tabaquismo:negativo. Hiperlipidemia:negado Asma bronquial:negado Bronquitis:negado Diabetes mellitus:negado. Cifras habituales de presin arterial:desconocidas Antecedentes personales no patolgicos: Antecedentes hospitalarios: Hospitalarios: positivo, (hace dos aos) Transfusional: negado Alrgicos: negado Traumtico: negado Medicamentoso: positivo, enalapril, aspirina y acetaminofn.

Vacunas recibidas: Anti polio: positivo Pentavalente: positivo Toxoide tetnico: negativo Hepatitis: negativo Varicela: positivo Habitad: Casa: madera y block Techo: cinc Piso: cemento Agua: de la llave Servicio sanitario: letrina Recoleccin de la basura: (queman la basura aunque esta pasa2 veces por semana) Hbitos txicos: Caf: Dos veces al dia. Alcohol: negado Tabaco: negado Drogas: negado Te: negado Antecedentes heredo-familiares: Padre: dispela Madre: quiste de origen desconocido Hermanos: eran 4 , ocupa el primer lugar de los hermanos, el segundo de ellos se muri en un accidente automovilstico. Hijos:son 5, y no padecen de ninguna enfermedad

Interrogatorio por sistemas Piel y Tegumentos: ligera palidez en piel y mucosas Sistema Musculo esqueltico: dolor en miembros inferiores Sistema Endocrino: negado Sistema Urogenital: negado Sistema Hematopoytico: negado Sistema Gastrointestinal: negado

Sistema Cardiovascular: palpitaciones Sistema Respiratorio: disnea a pocos esfuerzos Sistema Neurolgico: mareos.

Examen Fsico: Descripcin General: posicin: Paciente en decbito supino Biotipo: constitucin picnica Escala de glascow: Respuesta ocular: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilacin mecnica, coherente. Fascie: la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad, estado de alerta y buen nimo. Signos Vitales: T.A:180/140mmhg FC: 58 Lat/min

FR: 26 rsp/ min Talla: 179Cms

Temp.: 38 grados C Peso (ideal):147 libras

Peso (habitual): desconocido Presin pulso: ps-pd: 180-140=40 Presin arterial media: pppd3=401403=60 ndice de shock: latidos por minutops:58180=0.32

Examen fsico regional:

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena elasticidad. Fanera: Pelo: negro, fino, presenta alopecia alopecia frontal. Uas: presenta simetra, forma convexa, color uniforme Cejas: normales Cabeza: normo ceflica con buena distribucin e implantacin del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal. Cara: simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, con leve palidez de piel y mucosas. Ojos: iris simtricos, mviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraos en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado. Nariz: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni aleteo nasal. Odos: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantacin, no doloroso a la digito presin del trago, permeable no sangrado ni ningn tipo de secreciones. Lengua: Normo glosa, blanquecina, vula central. Boca: Labios simtricos, plidos,resecos, arcada dentaria incompleta, amgdalas en buen estado.

Cuello: Cilndrico, mvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatas. Trax: simtrico con buena expansin pulmonar, pex en 6to espacio intercostal con lnea media clavicular izquierda (presenta hipertrofia ventricular). Corazn: presenta cardiomegali(corazn aumentado de tamao),Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos. Pulmones: Buena expansin no murmullo vesicular, frmito tctil normal sin estertores. Abdomen: Globoso , peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la palpacin. Miembros superiores e inferiores: Simtricos, mviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra patologa, no crepitacin, no acortamiento Genitales: no realizado Tacto Rectal: no realizado Reflejos tendinosos y superficiales : conservados

Examen de laboratorio: Glicemia.gluc osa en 110mg_dl Triglicridos116 mg-dl ALT50(ALTO) AST41(ALTO Colestrerol HDL20. (alto) Colesterol161 Creatinina1.77(baja)

urea, ..32 hemograma, examen de la orina , presin arterial, electrocardiograma, , NA, trombina, rayos x en el torax, (valores desconocidos)

Medicamentos Sal salina 0.5% Captopril anlodipirina hidrocloriatizida lesinopril isordil amolodipina simplestam

dosis 1000cc 50 mg 5 mg 50 mg 20 mg 10 mg 10 mg 40 mg

via ts oral oral oral oral oral oral oral

frecuencia Por 24hrs Cada 8 horas Cada 12 hrs. 1 am y 1 pm I am y 1pm En la tarde Cada 24hrs Cada 24hrs

DIAGNOSTICO: Cardiopata isqumica Hipertensin arterial, estadio 2. Hipertrofia ventricular