Anda di halaman 1dari 7

SKENARIO Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku kanan menjalar

ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space I.

KLARIFIKASI KATA SULIT 1. Fraktur supracondylar, berarti rusaknya kontinuitas jaringan tulang di atas epycondilus dikarenakan tekanan yang berlebihan. 2. 3. 4. Web space I Valgus deformitas, yaitu kelainan bentuk tulang ke arah lateral Atrophy otot, otot yang tidak digunakan menyebabkan aktin dan myosin berkurang sehingga serat-seratnya mengecil menyebabkan massa otot berkurang.

KATA/KALIMAT KUNCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Laki-laki 36 tahun Nyeri menjalar pada siku kanan Bertambah berat saat flexi pada siku Riwayat supracondylar Valgus deformitas siku kanan Gangguan sensoris pada ujung jari kelingking Atrophy otot pada web space I

PERTANYAAN 1. Penyakit-penyakit apa yang dapat menyebabkan nyeri pada skenario? 2. Bagaimana gejala dan manifestasi kliniknya? 3. Bagaimana topografi dari nervus ulnaris? 4. Bagaimana etiologi dari penyakit ini? 5. Mengapa terjadi valgus deformitas? 6. Bagaimana hubungan penyakit dengan nyeri hebat pada saat siku difleksikan? 7. Apakah faktor usia berpengaruh pada penyakit? 8. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dan nyeri yang dirasakan sekarang? 9. Apa penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking?

10. Apa penyebab atrophy otot pada web space I? 11. Mengapa nyeri pada siku kanan menjalar ke lengan bawah? 12. Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan ? 13. Bagaimana penatalaksanaan penyakit ini? 14. Bagaimana prognosis dari penyakit ini? 15. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi akibat penyakit ini?

JAWABAN PERTANYAAN : 1. Cubital Tunnel Syndrome Radial Tunnel Syndrome Epycondylitis

2. a. Gejala dan manifestasi klinik Cubital Tunnel Syndrome: Keluhan dini gangguan n.ulnaris biasanya berupa nyeri dan paresthesia yang terasa pada tepi ulnar telapak tangan dan kulit jari kelingking. Gejala-gejala ini biasanya terasa pada pagi hari setelah bangun tidur. Namun demikian paresthesia tidak terbatas pada kawasan sensibilitas n.ulnaris, melainkan pada seluruh tangan dan lengan bawah. Pada perkembangan selanjutnya gejala ini tidak hanya terasa pada pagi hari saja, melainkan sepanjang hari. Bahkan kulit jari kelingking sudah agak kebal terhadap rangsang nyeri.

b. Gejala dan manifestasi klinik Radial Tunnel Syndrome: Nyeri pada bagian lateral siku, dirasakan pada saat ekstensi dan supinasi. Kelemahan otot ekstensor paling banyak ditemukan dalam kasus ini.

c. Gejala dan manifestasi klinik Epicondylitis : - nyeri yang menyebar dari bagian lateral siku ke medial. - nyeri ketika siku disentuh - nyeri selama aktivitas tertentu

3. Innervasi nervus ulnaris : Didaerah brachium tidak memberikan percabangan. Berjalan ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri (sulcus n. ulnaris), berjalan di sebelah superficial lig. Carpi transversum, berada diantara os pisiforme dan hamulus

ossis hamati. Mempersarafi m. flexor carpi ulnaris, m.flexor dig.profundus, otot-otot hypothenar, mm.interossei, kulit 1 jari bagian medial.

4. Etiologi Cubital Tunnel Syndrome : Konstriksi band fasia Kompromi di bawah anastesi umum Subluksasi dari saraf ulnaris atas epikondilus medialis Cubitus valgus Kurus taji Bersama cacat pada osteoarthritis atau rheumatoid arthritis : penyempitan atau arthritis osteoarthritic dari alur ulnar dan penyempitan saraf ulnaris saat lewat di belakang epikondilus medialis Tumor Ganglia Langsung kompresi, misalx kebiasaan bersandar pada siku Berulang siku fleksi dan ekstensi, pekerjaan manual yang berat,atau sering bermain gitar

Penyebab lain dari lesi saraf ulnar pada siku meliputi :

Fraktur : gesekan dari saraf ulnaris karena valgus cubitus (sekuel mungkin untuk supracondylar anak patah tulang-palsy ulnaris lambat) dapat menyebabkan fibrosis dari saraf dan neuropati ulnaris

Siku dislokasi Venepuncture Hematoma yang parah

5. Valgus deformitas terjadi karena penderita pernah mengalami fraktur supracondylar yang mengakibatkan keretakan pada os ulna sehingga os radius juga ikut mengalami dislokasi.

6. Karena fraktur suprakondilitus yang pernah dialami waktu berusia 5 tahun yang menyebabkan dislokasi tulang sehingga mengakibatkan valgus deformitas sehingga pada saat melakukan gerakan fleksi otot-otot yang berkontraksi pada saat fleksi yaitu M.flexor carpi radialis, M.flexor carpi ulnaris, serta M.brachioradialis akan menekan N. ulnaris secara langsung sehingga mengakibatkan nyeri yang sangat hebat.

7. Faktor usia tidak berpengaruh secara langsung dalam kasus ini. Tapi, faktor yang dapat menyebabkan penyakit ini adalah faktor kebiasaan. Semakin sering seseorang melakukan gerakan fleksi, maka semakin besar resiko terkena Cubital Tunnel Syndrome.

8. Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai

organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf sehingga menimbulkan nyeri.

9. Penyebab gangguan sensoris pada jari kelingking yaitu Nervus Ulnaris berjalan di daerah brachium, berjalan ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri. Kemudian tterus berjalan dan mempersarafi m.flexor carpi ulnaris, m.flexor dig.profundus, otot-otot hypothenar, mm.interossei, dan berakhir pada kulit 1 jari bagian medial, yaitu pada jari kelingking. Hal inilah yang menyebabkan gangguan sensoris pada jari kelingking.

10. Penyebab atrophy otot pada web space I yaitu adanya compressi neuropatik. Keluhan dan gejala neuritis ulnaris akibat jeratan apapun terdiri dari paresthesia kulit jari kelingking dan separuh bagian ulnar kulit jari manis disertai kelemahan tenaga jarijari tersebut. Sehingga terjadi trofi otot-otot jari-jari tersebut. Neuropati kompressi disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf tunggal pada lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan fibro-osseous, atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua area yakni : pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf melewati sulkus ulnar pada siku, cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera kompresi.

11. Cubita tunnel syndrome adalah efek dari tekanan pada saraf ulnaris, salah satu saraf utama dari tangan. Saraf ulnar adalah sambungan antara saraf tulang belakang dan otot-otot lengan bawah dan tangan serta kulit di sisi kelingking dari tangan. Jadi, apabila terjadi nyeri pada siku kanan maka nyeri tersebut akan menjalar ke lengan bawah.

12. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan yaitu melakukan pemeriksaan ROM pada siku, carrying angle, lokasi tenderness atau subluxasi n.ulnaris. melakukan palpasi pada regio cubital tunnel, memeriksa kelemahan otot yang dapat timbul serta melakukan penilaian terhadap gangguan sensoris pada daerah dorsum ulnar dari

manus yang diinnervasi oleh n.ulnaris. Dapat juga dilakukan beberapa tes seperti tinels test, Froment test dan Wartenbergs test. Tes khusus yang paling sering dilakukan untuk mendapatkan informasi yang lebih banyak tentang saraf yaitu nerve conduction test (NCV). Tes ini sering dikombinasikan dengan Elektromyogram (EMG). Selain itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan X-ray dan MRI

13. Penatalaksanaan : 1. Terapi konservatif

Gejala awal dari cubital tunnel syndrome biasanya masih ringan sehingga pemakaian obat-obat NSAID bisa membantu mengontrol symptoms yang ada. Tapi satu hal yang terpenting adalah menghentikan aktivitas yang dapat mengakibatkan nyeri yaitu dengan membatasi pekerjaan yang memerlukan banyak pembengkokan pada siku. 2. Terapi bedah

Jika perubahan pada aktivitas seperti yang dijelaskan diatas dan dengan terapi konservatif tidak menghilangkan symptoms yang ada maka terapi bedah merupakan suatu pilihan. Hal ini bertujuan untuk melepaskan tekanan n.ulnaris pada cubital tunnel. Jenis terapi bedah yang dapat dilakukan yaitu ulnar nerve transposition dan medial epicondylectomy. 14. Pada kasus cubital tunnel sindrom ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita, penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan . Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini : 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut

3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. 15. Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf yang relevan. Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi operasi berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf sekitar dan arteri dapat terjadi setelah operasi. Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma jebakan. Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan mencegah komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal.