I COMIT CONSENSO SOBRE EVALUACIN DEL RIESGO PULMONAR PERIOPERATORIO de la SOCIEDAD ECUATORIANA DEL TRAX - S.E.T.

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Editores
Dr. Carlos Rosero Dr. Danilo Montao

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Dr. Carlos Rosero Sociedad Ecuatoriana del Trax S.E.T. (2008) Colorgraf. Telf: 022656836 028870 978-978-9942-01-747-5 setorax@hotmail.com

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I COMIT CONSENSO SOBRE EVALUACIN DE RIESGO PULMONAR PERIOPERATORIO DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DEL TORAX SET ERPOSET
Grupo Editorial: Dr. Carlos Rosero Dr. Miguel Gutirrez Dr. Danilo Montao Dr. Miguel Llano Dr. Miguel Llano, Dr. Carlos Rosero Dr. Miguel Gutirrez
Brasil HC. U. Sao Paulo Brasil Escuela Paulista Brasil F.M. Santa Casa

INTRODUCCIN
El riesgo operatorio de un paciente, incumbe la adopcin oportuna y generalmente preventiva de conductas para disminuir en cuanto sea posible la morbimortalidad resultante de una accin anestsica y quirrgica. La accin anestsica-quirrgica involucra por tanto todo el perodo prequirrgico, quirrgico y postquirrgico o perodo perioperatorio en su totalidad. Todas las enfermedades deben ser tomadas en cuenta por el equipo mdico, el clnico, el cirujano, el anestesista. Dada la importancia de la morbimortalidad pulmonar, la Sociedad Ecuatoriana del Trax contribuye con las opiniones de un vasto grupo de especialistas en este manual, el ERPOSET, "Evaluacin del Riesgo Perioperatorio Pulmonar" haciendo un especial enfoque en la prevencin. Esperamos quienes conformamos la SET que este manual ayude a identificar los pacientes en riesgo de complicaciones perioperatorias pulmonares, prevenir las mismas o tratarlas eficazmente en cuanto se presenten. Los Editores

Relatores:

Scios Honorrios SET

Dr. Carlos Carvalho Dr. Jos R. Jardim Dr. Roberto Stirbulov

Autores: Dra. Alexandra Astudillo Anestesiloga Dr. Augusto Zavala Anestesilogo Dr. L. Felipe Snchez Cardiologa Dr. Luis Rivas Ciruga Torcica Dr. Sergio Poveda Ciruga Torcica Dr. Estuardo Novoa C. Cardiovascular Dr. Fausto Leiva Ciruga Torcica Dr. James Franco Ciruga Torcica Dra. Maribel Cruz Emergencias Dr. Byron Ruiz Emergencias Dr. Robert Mancheno Emergencias Dra. Cecilia Silva Epidemiologa Dra. Paulina Lpez Emergencias Dra. vernica Chavez Emergencia Dr. Carlos Carrera Hematologa Internista Dr. Alberto Castillo Dr. Miguel A. Coloma Internista Dr. Julio Ypez Internista Dra. Mirta Puchaicela Internista Dra. Gladys Maldonado Internista Dra. Mnica Silva Internista Dra. Mnica Pilco Internista Dr. Ramiro Salazar Internista Dr. Danilo Montao Neumlogo - UTI Dr. Carlos Rosero H Neumlogo Dr. Jaime Bonilla Neumlogo Dr. Oswaldo Montao Neumologo Dr Byron Canelos Neumlogo Dr. Enrique Jaramillo Neumlogo Dr. Rene Cordova Neumlogo Dr. Miguel Gutirrez Pediatra Dr. Miguel Llano UTI Dr. Leonardo Pazmio UTI Dra. Ximena Morn Fisioterapia Dra. Vilma Oviedo Fisioterapia Dra. Soraya Pazmio Fisioterapia Dra. Judith Vargas Pos Grado de Emergencia Dra. Katherine Salazar Medicina General Dr. Ricardo Recalde, Residente Neumologa Dra. Ma. Fernanda Garca Post grado de UTI Dr. Pablo Iiguez, Residente de CCT Dr. Cristian Pelez Residente Neumologa Dr. Juan Pablo Rosero Residente Neumologa Dra. Daysi Lpez Residente Neumologa Dr. Freddy Snchez Post grado de UTI Dra. Mnica sILVA Pos grado Med. Interna Dra. Gladys Maldonado Pos Grado Med. Interna Dra. Mnica Pilco Pos Grado Med. Interna Dr. Nelson Segovia Residente Oncologa Dr. Fausto Camacho, Residente Cardiologa Dr. Wwndy Caldern Residente de Gastroenterologa Liang Yu Nan Int. Rotativas Charline Kass. Int. Rotativas Claudia Gallegos Estudiante UCE Sindy Fuel Estudiante UCE Estudiante UCE Lourdes Garca Estudiante UCE Patricia Cazar Gladys Carrasco Estudiante UCE

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ERPOSET EVALUACIN DEL RIESGO PERIOPERATORIO La evaluacin preoperatoria consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las intervenciones clnicas y quirrgicas en relacin a la historia natural de la enfermedad. Riesgo quirrgico es la probabilidad de complicaciones resultantes de la preparacin preoperatoria, anestesia, ciruga y convalecencia postoperatoria. En un paciente que va ser sometido a una intervencin quirrgica se debe evaluar: Condicin Pre-operatoria Manejo trans-operatorio Manejo post-operatorio La evaluacin preoperatoria permite al mdico lograr dos objetivos: 1) Predecir el riesgo de complicaciones y 2) Reducir los riesgos de las mismas . Es importante para lograr estos objetivos tomar en cuenta los ndices de valoracin del riesgo y aplicar medidas tiles perioperatorias. Las complicaciones pulmonares (CP) postoperatorias se asocian a una alta morbimortalidad. Casi la cuarta parte que ocurren en los seis primeros das siguientes a la intervencin quirrgica estan relacionadas con complicaciones postoperatorias. No obstante los clculos de su incidencia y prevalencia varan dependiendo de la poblacin evaluada, el tipo de ciruga y la definicin de complicaciones .

I FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL

PACIENTE 1 ESTADO DE SALUD GENERAL a) CONDICIN NUTRICIONAL 1. La hipoalbuminemia menor de 4 g/dl, aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria e incrementa la morbi-mortalidad especialmente durante los 30 das postoperatorios. 2. Prdida de peso mayor del 10% en los ltimos seis meses, presenta un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y neumona. 3. Sobrepeso con IMC mayor de 27,5 Kg /m2 que se someten a ciruga abdominal tienen riesgo de desarrollar atelectasia y neumona, debido a disminucin de la capacidad vital, capacidad residual funcional y alteracin de la mecnica respiratoria . b) LA ESCALA DE ESTADO FSICO La escala de la American Society of Anesthesiology (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.
tabla 1. escala de ASA
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE V CLASE VI CLASE E Individuo Sano Paciente con Enfermedad Leve Paciente con Enfermedad General Grave no Incapacitante. Paciente con Enfermedad General Incapacitante que representa peligro para la vida. Paciente moribundo que probablemente no viva 24horas con ciruga o sin ella Donante cadavrico Paciente que ingresa a ciruga como emergencia en cualquier clase

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C) CAPACIDAD PARA REALIZAR EJERCICIOS La limitacin al mismo, tambin identifica a los pacientes de riesgo. Tabla 2 Escala de Karnofski

Tabla 3 Escala de Torrington y Henderson

Criterios 1. Espirometra: CVF < 50% 65% a 75% VEF/CVF 50% A 65% > 50 % Mayores de 65 aos Obesidad (sobre el 150% de peso ideal) Tipo de cirurgia: Abdominal alta Torcica Otras Factores pulmonares: Fumador Tosedor, catarro Enfermedades pulmonares 0 a 3 puntos riesgo normal o discretamente aumentado 4 a 6 puntos riesgo moderadamente aumentado 7 a 12 puntos riesgo acentuadamente aumentado
Una vez establecido el riesgo. Los pacientes de 0 a 3 puntos pueden ser llevados a ciruga sin estudios adicionales. De 4 a 6 puntos y 7 a 12 puntos debern estudiarse con algn mtodo que prediga en forma exacta la funcin pulmonar postoperatoria .

ndice de Karnofsky
100 .Normal 90 .Actividad normal. Signos mnimos de evidencia de enfermedad 80 .Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos de enfermedad 70 .Se cuida por si mismo. No puede llevar actividad normal o trabajar 60 .Requiere asistencia ocasional. Capaz de cuidar de sus propias necesidades 50 .Precisa considerable asistencia y frecuente asistencia mdica 40 .Incapacidad importante. Precisa cuidados especiales 30 .Incapacidad severa. Se precisa hospitalizacin
20 .Gravem ente enfermo 10 .Moribundo, enferm edad en progresin 0 .Fallecido 100-80 Capaz de llevar una actividad normal sin ser necesarios cuidados especiales 70-50 Incapacidad para el trabajo. Permanece en su domicilio. Requiere una diversa variedad de asistencia 40-0 Incapaz de cuidad de si mismo. Requiere cuidados hospitalarios. La enfermedad puede ser rpidamente progresiva.

Punto s 1 1 2 3

2. 3. 4.

1 1 2 2 1

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1 1 1

2 EDAD La edad no es un factor predictivo de CP, por si sola no es una razn para impedir la ciruga, pero es un factor contribuyente asociado a comorbilidad como EPOC, Cardiopatas, diabetes, sobre todo en > de 65 aos. 10,9 3 ESTADO RESPIRATORIO Las siguientes condiciones deben ser consideradas como factores de riesgo, en este orden: tabaquismo, EPOC, asma, OVAS, EPID, deformidad de cuello y caja torcica, SAHS, EPID, infecciones, miscelneos (colagenosis).

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4 ESTADOS NEUROLOGICOS Los factores de riesgo del estado neurolgico son: Alteracin del estado de conciencia, enfermedades neuromusculares por ejemplo miastenia grave, Sd. de Guillain Barr, esclerosis lateral amiotrfica, delirio, demencia, frmacos que produzcan depresin neurolgica, ictus previo, enfermedades cerebrovasculares, los mismos que alteran la mecnica respiratoria y son proclives al desarrollo de atelectasia, neumona, insuficiencia respiratoria 3,4,5. 5 ESTADO HIDRICO La sobrecarga hdrica en patologas como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, las transfusiones sanguneas, tienen mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar y derrames pleurales, que pueden provocar neumona e insuficiencia respiratoria 6 7. 6 ESTADO INMUNOLOGICO Asociado a uso crnico de esteroides, alcohol, diabetes mellitus insulino-dependiente, SIDA, colagenopatas favorecen la aparicin de neumonas por efecto en la actividad de los linfocitos B. 6-8 La medicina basada en evidencia determina que el 60 % de exmenes solicitados en el preoperatorio no son necesarios, la sintomatologa y la comorbilidad presentes en el paciente nos guiarn para solicitar los exmenes correspondientes.

Alteraciones del patrn ventilatorio Alteraciones del intercambio gaseoso Alteraciones de las defensas pulmonares14. En las cirugas abdominales altas con incisin operatoria supraumbilical, as como en las torcicas, evidencia una disminucin de la capacidad vital entre 50% a 70% del valor preoperatorio, en las primeras 2448 horas posterior a la ciruga, el riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%.15 Las cirugas que se prolongan por ms de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de CP. La urgencia de la intervencin quirrgica aumenta el riesgo15,16 La mayora de los estudios reportan bajos riesgos de CP cuando se utiliza anestesia epidural o raqudea comparada con anestesia general. Un estudio reciente demostr riesgos aumentados de CP entre los pacientes que usan pancuronium como bloqueante neuromuscular comparado con atracurium o vecuronium, probablemente la causa se deba a hipoventilacin prolongada, por la vida media del pancuronium, su uso debera ser evitado en los pacientes con alto riesgo de CP13,14. Experiencia del equipo quirrgico y recursos del Hospital, tiene relacin con la probabilidad de complicaciones. MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES Los objetivos de las medidas para disminuir las complicaciones pulmonares en el posoperatorio (atelectasia, neumona, tromboembolia pulmonar, reagudizacin de enfermedades respiratorias previas, ventilacin mecnica postoperatoria prolongada, etc), son mejorar aquellos aspectos potencialmente reversibles de las enfermedades respiratorias preexistentes. 1.- El fumador incrementa su riesgo auque no tenga enfermedad pulmonar crnica. Se sugiere suspender el
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II FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO El lugar de la ciruga es el factor ms importante para predecir el riesgo pulmonar as las cirugas intraabdominales altas o torcicas determinan alteraciones fisiopatolgicas pulmonares que pueden ser agrupadas en 4 categoras 13,14: Alteraciones de los volmenes y capacidades pulmonares
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tabaco durante 4-8 semanas para disminuir el riesgo de CP. la suspencin de al menos 12 horas antes de la ciruga puede reducir los niveles de nicotina y carboxihemoglobina, lo que facilita un mejor transporte de oxgeno a los tejidos. El abandono del tabaco por 2-3 meses produce todos los beneficios anteriores y adems hay mejora de la funcin ciliar, del mecanismo pulmonar, reduccin de las secreciones y de la irritabilidad de las vas areas. 2. Las infecciones agudas y crnicas (neumonas, sinusitis, bronquiectasias, tuberculosis) deben recibir tratamiento especfico antes de la ciruga electiva. De preferencia el paciente debe ingresar al quirfano sin infeccin. El riesgo de complicaciones pulmonares post operatorias es calculado, utilizando la escala de Torrington y Henderson que se basa en datos clnicos y espiromtricos, recibiendo una puntuacin, a la final estos puntos permiten clasificar a un paciente dentro de las tres fases de riesgo posibles tabla 2.11 3. La hidratacin adecuada y la humidificacin de los gases inspirados contribuir a la eliminacin de las secreciones bronquiales. 4. La fisioterapia respiratoria (respiracin profunda voluntaria, tos efectiva, espirometra incentivada, percusin y vibracin combinadas con drenaje postural) mejorarn la movilizacin de las secreciones y aumentarn los volmenes pulmonares, lo que disminuye la incidencia de CP en el PO. 5. El tratamiento del dolor, si estuviere presente antes de la intervencin quirrgica, conjuntamente con la fisioterapia respiratoria, son medidas fundamentales para disminuir las complicaciones respiratorias.

6. Los pacientes reciben terapia broncodilatadora inhalada diaria deben recibir su medicacin hasta el da de la ciruga. 7. El pacientes con asma, en lo posible debe estar asintomtico (no presentar sibilancias) y su funcin respiratoria debe ser normal, la Espirometra y/o Pico flujo espiratorio mayor del 80%. Un ciclo corto de corticoides perioperatorios est formalmente indicado, asociado a broncodilatadores, sin que ellos incrementen el riesgo de infeccin u otras complicaciones post-operatorias. Adems deben tomarse las siguientes consideraciones: En pacientes con asma programados para ciruga electiva, que tienen sibilancias activas, debe cancelarse el procedimiento, administrar tratamiento y programar la intervencin quirrgica nuevamente cuando su proceso asmtico u otros factores desencadenantes hayan sido tratados o estn bajo un control satisfactorio (Asma controlada). Los pacientes con asma, asintomticos, sin crisis recientes, sin medicacin habitual, sin historia de enfermedad grave, pueden no necesitar tratamiento o beta-agonista inhalado. Los asmticos leves (FEV1 80%) con sntomas recientes o activos se les debe administrar terapia beta-adrenrgica antes de la ciruga. Los asmticos moderados (FEV1 60-80%) deben continuar la terapia beta-adrenrgica o doblar la dosis de corticoides inhalados durante la semana previa a la operacin, o empezar con corticoides orales los 2 das previos a la misma. Cuando estn sintomticos, estos pacientes deben empezar con terapia betaadrenrgica y tratamiento corticoide oral. Los asmticos graves (FEV1 <60%) deben seguir la terapia beta-adrenrgica y recibir corticoides orales 2 das antes de la intervencin. Los pacientes con
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FEV1 <70% pueden mejorar su funcin pulmonar con beta-adrenrgicos inhalados o corticoides orales con slo 1 da de terapia. La terapia beta-adrenrgica combinada con corticoides orales disminuye significativamente la sibilancias post-intubacin, en comparacin con el tratamiento beta-adrenrgico aislado. Los pacientes asmticos programados para ciruga abdominal alta o torcica, necesitan tratamiento ms enrgico, y, estos pacientes en situaciones de emergencia tienen riesgo ms alto. Los pacientes usuarios de esteroides para su tratamiento, necesitarn una dosis de estrs, de sustitucin de esteroides en el da operatorio. Los frmacos modificadores de los leucotrienos (Zafirlukast, Montelukast y Pranlukast), aprobados para la profilaxis y el tratamiento de mantenimiento del asma crnico no han indicado un beneficio especfico en el perodo perioperatorio. Los agentes de induccin en pacientes asmticos relacionados con menor asociacin a broncoespasmo clnico son. La ketamina y el propofol. El tiopental puede tener una dbil relacin con el broncoespasmo clnico. En estos pacientes, la causa ms habitual de broncoespsmo es el estmulo por la intubacin, la lidocana IV puede ser un coadyuvante til para disminuir la respuesta a la laringoscopa y a la intubacin. 8. Los mucolticos, como la N. acetilcistena o erdosteina que puede disminuir la viscosidad del moco al romper los puentes disulfuro de las mucoprotenas puede ser utilizada en el preoperatorio, al igual que otros agentes
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como suero salino hipertnico administrado mediante nebulizador, la deoxirribonucleasa recombinante utilizada especialmente en fibrosis qustica para disminuir la viscosidad del moco. 9. La oxgenoterapia, como prescripcin preoperatoria, debe continuarse durante el traslado a quirfano. 10. Si el paciente est tomando anticolinrgicos o agonistas B-adrenrgicos inhalados, para disminuir la reactividad de la va respiratoria, deben ser enviados con el paciente al quirfano. Los anticolinrgicos pueden prevenir el broncoespasmo secundario a la estimulacin vagal producida por las manipulaciones de la va area. Su administracin parenteral producir sequedad de las secreciones e incremento de la viscosidad del moco. 11. Los antagonistas H2, pueden excerbar la broncoobstruccin en pacientes con asma, a causa de broncoconstriccin mediada por los receptores H1 que no tienen oposicin al estar bloqueados los H2. 12. Las benzodiacepinas especialmente en pacientes con disfuncin respiratoria severa pueden producir depresin respiratoria grave, por lo que es necesario su indicacin o titulacin cuidadosa en el preoperatorio, al igual que los opiodes o su combinacin (opioides + benzodiacepinas). 13. La anestesia local o el bloqueo de los nervios perifricos conjuntamente con una adecuada monitorizacin transoperatoria con o sin sedacin cuidadosa puede ser la mejor eleccin anestsica para los pacientes con neumopata. Depende del diagnstico y del sitio quirrgico. 14. En los pacientes con EPOC el riesgo relativo de CP es de 2,7 hasta 4,7 veces mas, se debe detectar y tratar las infecciones pulmonares subyacentes, maximizar el aporte nutricional, la hidratacin y la fisioterapia torcica antes de la intervencin quirrgica:
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La preparacin preoperatoria debe ser con agonistas B2 inhalados de corta duracin que incluyen: Salbutamol, Terbutalina, fenoterol y evitar exposicin a irritantes de va area. Programa de rehabilitacin cardiorrespiratorio, entrenamiento muscular con resistencia, especialmente miembros inferiores. Kinesiologa respiratoria, inhalacin, exhalacin forzada, presin contrapresin, respiracin abdominal, movilizacin de costillas inferiores, tos eficaz, educacin para maniobras de expansin pulmonar; PPI, incentivmetro, en especial en los que dependen del uso de msculos accesorios y abdominales. Inhaloterapia con Corticoides. La anestesia raqudea o epidural por encima del dermatoma T10 puede ser perjudicial si el bloqueo motor disminuye la CRF, reduce la capacidad del paciente para toser y eliminar secreciones o precipita a insuficiencia o fallo respiratorio. Las tcnicas de anestesia epidural y general combinadas garantizan un control de la va area, proporcionan una ventilacin adecuada y previenen la hipoxemia y la atelectasia, y se puede colocar un catter epidural para el manejo del dolor posoperatorio.

15. La anestesia general sola o combinada con un bloqueo epidural simple o continuo para analgesia, est indicada para la ciruga de abdomen superior y torcica. Los agentes anestsicos voltiles utilizados para el mantenimiento de la anestesia son: sevoflurano, halotano, desflurano e isoflurano. El xido nitroso no debe administrarse en pacientes con EPOC. Los opiceos en dosis alta bloquean los reflejos de la va area, sin embargo la morfina sigue siendo controvertida por que libera histamina y podra provocar broncoespasmo. Los relajantes neuromusculares indicados en estos casos, son aquellos que no liberan histamina. Tabla 4. Escala analgsica para el control del dolor

Primer escaln AINES Escalones

Segundo Escaln AINES + Opioides Dbiles Tratamiento

Tercer Escaln Cuarto Escaln Segundo Escaln Opioides Mayores

Primer escaln: Dolor leve a moderado

AINES (Analgsicos antiinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolaco). Estas drogas presentan un "techo analgsico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociacin de dos AINES. AINES + opioides menores (codena, dihidrocodena o tramadol) Opioides mayores, especialmente morfina. La va de administracin, la titulacin y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotacin opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difcil o refractario. Medidas analgsicas invasivas (administracin de morfina por va intratecal o epidural, infiltraciones de anestsicos locales, etc.).

Segundo escaln: Dolor leve a intenso Tercer escaln: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores

Cuarto escaln: Dolor muy intenso

tomada OMS 29 de la OMS

Tabla . Escalera Analgsica para el Control del Dolor (Segn la OMS)

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Tabla 5

1 Escaln

2 Escaln

3 Escaln 4 Escaln

Antiepilpticos Antiepilpticos Antiepilpticos +/+/+/Antidepresivos Antidepresivos Antidepresivos +/+/Opioides dbiles Opioides dbiles Tcnicas analgsicas (tramadol) (morfina) (AINES sin dolor mixto) (AINES sin dolor mixto) (AINES sin dolor mixto)

18. En el posoperatorio inmediato, todos los pacientes identificados como de riesgo elevado deben disponer de forma inmediata de fisioterapia respiratoria y aspiracin de secreciones. En este escenario, es crucial el tratamiento del dolor posoperatorio que garantice una tos efectiva y que movilice grandes volmenes corrientes para reducir las complicaciones respiratorias y permitir la deambulacin temprana. 19. En pacientes con factores de riesgo de TVP y TEP se 7 debe seguir los siguientes lineamientos (tabal 4,5,6)2

Tabla 6 PACIENTE QUIRURGICO

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO <40 aos, Sometidos a ciruga mayor Sin factores de riesgo conocidos. Edad 40 a 60 aos Ciruga menor + factor de riesgo para TVP Trombosis de pantorrilla 0 - 20% Trombosis proximal 2 - 4% Embolia pulmonar 1 - 2% Embolia pulmonar fatal 0.1 - 0.4% RIESGO MUY ALTO

Tomado de Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.6 Narn (La Corua) ago. 2006

16. En pacientes con disfuncin pulmonar severa en los que se espera complicaciones graves en el posoperatorio se debe anticipar y analizar la necesidad de asistencia respiratoria mecnica en una unidad de Cuidados Intensivos. 17. En un paciente intubado que tiene hiperreactividad de la va area, el reflejo de la va area puede ser mitigado con el uso de lidocana IV o intratraqueal y con agonistas betaadrenrgicos aerosolizados. Algunos pacientes pueden ser candidatos a extubacin bajo anestesia profunda si no existe el riesgo de broncoaspiracin o tienen va area difcil, sin embargo la extubacin bajo anestesia profunda no garantiza el 100% la ausencia de broncoespasmo.

< 40 aos, Ciruga menor no complicada Sin factores de riesgo conocidos. Trombosis de pantorrilla 2% Trombosis proximal 0.4% Embolia pulmonar 0.2% Embolia pulmonar fatal 0.002% RIESGO ALTO C. Mayor > 40 aos de edad C. menor > 60 aos Ciruga mayor con factor de riesgo adicional o IAM. Trombosis de pantorrilla20 - 40% Trombosis proximal 4 - 8% Embolia pulmonar 2 - 4% Embolia pulmonar fatal 0.4 - 1%

> 40 aos de edad, Ciruga mayor + Trombosis previa, neoplasia, ECV, ciruga ortopdica, fx de cadera, lesin medular y trombofilia. Trombosis de pantorrilla 40 - 80% Trombosis proximal 0 - 20% Embolia pulmonar 4 - 10% Embolia pulmonar fatal 1 - 5%
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"Adaptado de PIOPED, ICOPER, INHER, ACCP y modificado por la SET

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ERPOSET Tabla 8. RELACIN NIVEL DE RIESGO Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIN

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Tabla 7 MEDIDAS FARMACOLGICAS Y NO

FARMACOLGICAS EN PACIENTES QUIRRGICOS
M no farmacolgicos Ambu Med CNI Precoz elsti Ciruga General R. bajo R. Mod R. alto R muy alto A x x x A A x x A A A x M farmacolgicos HNF War HBPM

Nivel de Riesgo Bajo Moderado ALTO Muy Alto

Estrategia de prevencin Movilizacin muy temprana CMI, MCE, HNF, HBPM MCE, HNF, HBPM HBPM, HNF, CMI, MCE

A A A+

A A A+

HNF: Heparina no fraccionada HBPM: Heparina de bajo Peso Molecular CMI: Compresin Mecnica intermitente MCE Medias de Compresin Elstica Tablas tomadas del EPSET 2

Ciruga Ginecolgica R. bajo R. Mod R. alto A x x x x A A A A+o B A

Ciruga Urologa R. bajo A R. Mod x R. alto x

A x

A x

A A+

A A+

C. ortopdica F.cadera X x x B A Aa ATC X x x x A Aa ATR x x B A Aa Neuroc X x A+o Bo+ B0+ Trauma x Bo+ Bo+ A A: aceptable profilaxis nica con nivel ms alto de pruebas.
+: combinacin con mtodo no farmacolgico. B: aceptable como mtodo alternativo de profilaxis. X: beneficiosa pero insuficiente como profilaxis sola

20. Sndrome de apneas hipo-apneas de sueo: Esta indicado el estudio de polisomnografa o al menos neurografa del sueo, el anestesilogo debe tener conocimiento del diagnostico por razones de manejo. En el rea de recuperacin debe contar con dispositivos de CPAP. 21. Enfermedad pulmonar intersticial; en pacientes con menos de 80 % de capacidad vital, pero si el FEV 1 se mantiene suficiente el post-operatorio no ser complicado con el manejo de recursos de terapia respiratoria 22. Deformidades de cuello y de la caja torcica: La primera anticipa la precaucin de una va area difcil. La segunda se relaciona con alteraciones de la mecnica respiratoria y CV . A. Profilaxis General 1. Medidas efectivas para el control de la infeccin: educacin del equipo mdico, enfermera, y personal de servicios generales. 2. Prevencin de Infecciones Respiratorias en especial Neumona Nosocomial.

3. Lavado de manos o cumplimiento de la desinfeccin de las manos con alcohol antes de manipular al paciente.
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ERPOSET 10. Profilaxis de sangrado digestivo alto por stress con antagonistas H2 o sucralfato (Nivel I). Sucralfato disminuye el riesgo de NAV pero la tasa de SDA es altamente significativa en relacin al antagonista H211. La transfusin de glbulos rojos y otros productos allognicos deben tener una politica restringida (Nivel I) 12. Mantener los niveles de glucosa entre 80 110 mg/dl con insulinoterapia (Nivel I) 13. Modalidades de expansin pulmonar postoperatoria, en atelectasias, bronquitis, pneumonia e hipoxemia severa ( A) 14. Descompresin nasogstrica selectiva postoperatoria, para evitar atelectasias, pneumonia y aspiracin. (B) 15. Bloqueo neuromuscular de corta accin, efectivo en atelectasia y neumona (Nivel de Eidencia B) 16. La Ciruga laparoscpica no evidencia menos complicacines que una ciruga abierta (C), para atelectasia, neumona y complicaciones respiratorias en conjunto. 17. Cateterizacin cardaca derecha en neumona (D)

4. Vigilancia de las infecciones Hospitalarias y medidas para el control de la transmisin de persona a persona..28 5. Interrupcin en las rutas de transmisin de los microorganismos: Supervisar y vigilar las medidas generales de limpieza y desinfeccin de los equipos utilizados para el manejo de los pacientes. B. Modificacin de los factores de riesgo 1. La Intubacin y reintubacin deben ser evitadas si es posible (Nivel I) 2. La ventilacin no invasiva debe ser utilizada en pacientes seleccionados con falla respiratoria (Nivel I) 3. La intubacin debe ser orotraqueal y la colocacin de sondas debe ser orogstrica de preferencia (Nivel II) 4. Se utilizar la aspiracin contnua de secreciones subglticas si es posible (Nivel I) 5. La presin del manguito del tubo endotraqueal debe ser mantenida sobre 20 cmH2O para evitar el paso de patgenos bacterianos alrededor del manguito hasta el tracto respiratorio inferior (Nivel I) 6. El condensado contaminado debe ser vaciado con cuidado de los circuitos respiratorios y debe evitarse su entrada al tubo endotraqueal a partir de los nebulizadores (Nivel II) 7. Tratar de reducir la duracin de la ventilacin mecnica mediante el uso de sedacin con interrupcin diaria, evitando los relajantes neuromusculares y aceleracin del destete respiratorio (Nivel II) 8. Los pacientes deben estar en posicin semisentados a 30 45 , especialmente si reciben nutricin enteral (Nivel I) 9. Usar Nutricin enteral (NE) de preferencia a la NPT (Nivel I)
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Bibliografa: 1. Steve, l. Cohn: Clnicas de Norteamrica. Consulta medica Preoperatorio, Vol. 1, 2003, editorial interamericana, Madrid Espaa, Pg. 153. 2. Trayner, Edwin, Celli, Bartolom Clnicas Medicas de Norteamrica. Complicaciones Mdicas Postoperatorias. Vol. 5, 2001, editorial interamericana, Madrid Espaa, Pgs. 1044-1045 3. Piacenza, Esteban: Artculo original. Riesgo Respiratorio perioperatorio. 4. Winawer, Neil: Clnicas Mdicas de Norteamrica. Complicaciones Mdicas Postoperatorias. Vol. 5, 2001, editorial interamericana, Madrid Espaa, Pg. 1157. 5. Lefevre, Frank, Woolger, Judi: Clnicas de Norteamrica. Consulta medica Preoperatorio, Vol. 1, 2003, editorial interamericana, Madrid Espaa, Pgs. 258 259 6. Arozullah, Ahsan. Conde, Michelle. Clnicas de Norteamrica. Consulta medica Preoperatorio, Vol. 1, 2003, editorial interamericana, Madrid ' Espaa , Pg. 157 7. Asoc. Anestesia. CL/ Guas Clnicas / 2007/ Presentaciones. ZAP. 8. Rosen Fred S. Hematologa Williams. Vol. 1, 2005, editorial MARBAN, Madrid ' Espaa , Pg. 977. 9. Castromn Espasandn Pablo. Monografa. Evaluacin de la Funcin Respiratoria en el Paciente Candidato a Reseccin Pulmonar. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Escuela de Graduados. Departamento de Anestesiologa. 1998. Montevideo - Uruguay 10. Piacenza Angel Esteban. Riesgo Respiratorio Preoperatorio. Instituto de Cardiologa de Corrientes Juan Francisca Cabral. 2000 Corrientes- Argentina. 11. Stanzam Fabiana. Escala de Riesgo de Torrington y Henderson. J. bras. Pneumol. Vol. 31, N 4, Sao Paulo. Julio/Agosto 2005 12. Prada, G. Acta Mdica. Colombia.., 16(3:134-9, Mayo ' Junio. 1991 13. Gracey DR, Diverty MB, Didier EP y col Chest 1979; 76: 12329 14. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF Arch Int Med 1992; 152:967-71 15. Jansen J, Sorensen D, Naesh O y col Lancet 1990; 35: 93638
23

16. Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML Am J Med 1981; 70:67780 17. Cohn Steven, Smetana G. Update in perioperative medicine.Annals of internal medicine 2007; 147: 263-270 18. Consenso de EPOC, Manejo de EPOC por gravedad, NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 66, S2, 2007 S2 19. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2007 Global Initiative for Chronic, MANAGE EXACERBATIONS, pag 62. 20. Magnusson L, Spahn . New concepts of atelectasis during general anaesthesia.Br J Anaesth 2003; 91: 61-72. 21. Medeiros R, Farecin S, Jardim J. Complicaciones Pulmonares y mortalidad en el postoperatoriode pacientes con enfermedad pulmonary Obstructiva crnica leve y moderada sometidos a ciruga general electiva. Archivo de Bronconeumologa 2001; 37(5): 227-234 22. Michelle Duggana M, Kavanagh B. Atelectasis in the perioperative patient Thoracic anaesthesia 2007, 20:3742. 23. Valeri A Lawrence, Md; John E. Cornell, and Gerald W. Smetana, Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American college of physicians. Clinical Guidelines. Ann Intern Med. 2006;144:596-608 24. Qaseem A, et al. risk Assesment for and Strategies to |Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guidelines from the American College of Physicians. Anals of Internal Medicine 2006; 144:575-580 25. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the magnagement of adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. AM J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388-416, 2005 26. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit,
David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell and Joel G. Ray, Chest 2004;126;338400,DOIO.1378/Cest.126.2.Supl.338S

27. Rosero.C, Gaibor ,M, col. EPSET 2 2007 28. Montao.D, Rosero.C ,colNEUMOSET 2006

24