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Acupuntura y neurociencias

Acupuntura y neurociencias
Por Jean-Nol Sialelli

Introduccin
La acupuntura, una de las principales formas teraputicas de la medicina tradicional china, es generalmente percibida en Occidente como una prctica de manipulacin de agujas a nivel de ciertos puntos estratgicos del cuerpo con el fin de curar. Como recalcaba Niboyet: Gracias a los estudios actuales, la acupuntura cambia de naturaleza: de doctrina tradicional, pasa a ser progresivamente una disciplina cientfica completa. El conjunto de las investigaciones realizadas durante los ltimos veinte o treinta aos ha permitido pues detectar algunos grandes mecanismos fisiolgicos en la base de la eficacia de la acupuntura. El primer gran anlisis de estos mecanismos se basa en el estudio de la analgesia por acupuntura, de importancia histrica ya que fue ella quien acerc Oriente y Occidente, y que sigue siendo hoy en da el modelo ms detallado. La puesta en evidencia de las vas y los sistemas implicados en la analgesia permitirn comprender la mayora de los mecanismos puestos en juego en las otras formas de actuacin. Sern as abordados la naturaleza del punto de acupuntura, sus relaciones con el sistema nervioso central, y los diferentes reflejos que pueden desencadenarse por estimulacin de ese punto. La analgesia, la accin sobre el sistema inmunitario y la regulacin de las funciones cardiovasculares constituyen los principales ejemplos que ilustran la finalidad de la estimulacin acupuntural.

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Recuerdo sobre la organizacin general del sistema nervioso Organizacin perifrica de sistema somatosensorial
Los receptores No existe un sistema perifrico especficamente orientado a los mensajes nociceptivos (no hay nociceptores especficos, concepto de nociceptores polimodales). Fig. 47.1 Los campos receptores perifricos de diversos receptores se solapan los unos con los otros, la estimulacin del campo de un receptor puede modificar el umbral de sensibilizacin de otro receptor (ej: un dedo muy caliente ya no tiene tacto) Las vas aferentes primarias La mayora de los receptores citados estn unidos a terminaciones libres, ramificaciones perifricas de las fibras A & C, frecuentemente cercanos a arteriolas o vnulas (fibras perivasculares: ver histologa del punto de acupuntura) permitiendo una difusin sistmica rpida de mediadores alggenos por va nerviosa y humoral. Reflejos perifricos Reflejo de axn Una estimulacin perifrica de fibras C va a provocar una liberacin local de sustancia P por reflejo del axn (activacin antidrmica) provocando vasodilatacin, edema y degranulacin de mastocitos y de plaquetas, de ah la liberacin local de histamina y serotonina, que conlleva una sensibilizacin secundaria de los nociceptores vecinos, no solo de los territorios adyacentes a la regin lesionada (hiperalgia, en mancha de aceite) sino tambin de territorios no lesionados (ver dermalgias reflejas). Reflejo monosinptico Existen conexiones monosinpticas directas (tipo reflejo miottico) entre las aferencias cutneas que emergen de determinados puntos de acupuntura, y ciertos nervios esplcnicos en relacin con la vscera correspondiente. Como reflejo monosinptico cutneo-visceral clsico se cita frecuentemente la vasoconstriccin de las arteriolas del duodeno tras la aplicacin de hielo en la regin torcica.

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ORGANIZACIN CENTRAL SEGMENTARIA
La mdula no es un simple lugar de trnsito de la informacin hacia los centros superiores, representa un verdadero centro integrador. LAS NEURONAS CONVERGENTES DE LA CAPA V DE REDEX Las neuronas convergentes de la capa V de la mdula representan un lugar privilegiado de influencias convergentes excitadoras o inhibidoras diversas. Una misma neurona convergente posee campos excitadores viscerales y musculares (ver teora de la convergencia-proyeccin implicada en los dolores referidos). Los axones de neuronas nociceptivas de la capa V participan en la elaboracin de todas las vas ascendentes (haz espino-reticular, espino-talmico, espino-ponto-mesenceflico y espinosolitario). Estn pues directa o indirectamente relacionados con estructuras tan variadas como el bulbo, la regin pontomesenceflica, el tlamo e incluso el telencfalo (crtex y sistema lmbico). LAS INTERNEURONAS MODULADORAS DE LA CAPA II Pueden ser activadas: Por un lado, por estimulacin de fibras de campos receptores inhibidores de neuronas convergentes (ver gate-control); Por otro lado, por fibras descendentes que salen del bulbo (ver DPIS)

LAS INTERNEURONAS DE LA ZONA INTERMEDIO-LATERAL (CAPA X) Reciben las influencias supra-espinales, sobre todo las eferencias noradrenrgicas simpticas que salen del locus coeruleus. COMUNICACIONES SOMATO-VISCERALES Las fibras aferentes que vehiculizan el mensaje nociceptivo activan a la vez una neurona de relevo con proyecciones supra-espinales, y por medio de una interneurona, una neurona simptica. Ciertas neuronas espinales especficamente nociceptoras presentan a nivel de sus axones perifricos convergencias vscero-somticas (ver dolor referido y reflejo de axn).

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REFLEJOS SEGMENTARIOS La organizacin metamrica y las interconexiones espinales (interneuronas) permiten comprender los reflejos somato-viscerales y vscero-somticos, en el origen de los dolores proyectados, referidos, y poner en marcha las reflexoterapias. Homosegmentarios Hacen intervenir elementos de un mismo segmento espinal, generalmente una aferencia sensitiva ligada a una eferencia autnoma por medio de una o varias interneuronas espinales. Heterosegmentarios Por medio de la intervencin de interneuronas comisurales (ver fig. 47.3) de organizacin transversa intersegmentaria (clulas cordales, fascculos de asociacin ascendentes y descendentes, etc.)

ORGANIZACIN CENTRAL SUPRASEGMENTARIA


Esquemticamente, el mensaje nociceptivo sigue dos vas principales que llegan ambas al tlamo: Va lemniscal directa (neoespinotalmico), conservando la organizacin somatotpica y codificando la intensidad, duracin y localizacin del estmulo doloroso, siendo el aspecto senso-discriminatorio as representado por el tlamo lateral; Va extralemniscal, directa (paleoespinotalmico) o indirecta (gracias a numerosos relevos bulbares o ponto-mesenceflicos), haciendo intervenir el tlamo medial, sin conservar la organizacin somatotpica, e implicada esencialmente en los fenmenos autnomos asociados al dolor.

MECANISMOS REGULADORES DE LA SENSACION DOLOROSA


Existe probablemente a nivel espinal una sopa espinal, con participacin principalmente de: Amino-cidos (glutamato y receptores NMDA o no), o pptidos (sustancia P) excitadores; Opioides, bloqueando la liberacin de sustancia P por accin sobre los receptores presinpticos y ; Catecolaminas, inhibiendo la transmisin nociceptiva por medio de los receptores 2 agonistas.

Las neuronas espinales, y principalmente las neuronas convergentes estn sometidas a influencias excitadoras perifricas e inhibidoras perifricas, segmentarias o suprasegmentarias.

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El dolor sobreviene cuando se rompe el equilibrio en favor de los mensajes excitadores y en detrimento de los mensajes inhibidores. FENOMENOS DE SOLAPAMIENTO HOMO Y HETEROSEGMENTARIOS, GATE CONTROL Los fenmenos de solapamiento entre campos excitadores e inhibidores de las neuronas convergentes permiten comprender el alivio de ciertos dolores por estimulacin segmentaria de la zona peridolorosa. En efecto, la estimulacin de fibras de campos receptores inhibidores de neuronas convergentes van a activar las interneuronas de la capa II y bloquear la actividad de las neuronas espinales implicadas en la nocicepcin (principalmente las neuronas convergentes de la capa V) por medio de la liberacin presinptica de GABA, de metencefalina o de glicina que van a bloquear la liberacin de sustancia P. Los estmulos condicionantes no tienen por qu ser en este caso dolorosos. Esencialmente descritos a nivel espinal, estos fenmenos de convergencia-proyeccin son extrapolables a otros niveles del SNC como la formacin reticular o el tlamo. Ciertas neuronas del cuerno posterior se proyectan a la vez hacia partes laterales y mediales del tlamo con fenmenos de solapamiento, de ah que sea probable una participacin del haz espinotalmico en los dolores referidos. EFERENCIAS INHIBIDORAS DESCENDENTES (DPIS). Existen numerosos sistemas inhibidores descendentes (ver estimulacin de la sustancia gris peri-acueductal, del rafe magno) que intervienen a nivel medular de manera pre o post sinptica por intermediacin de pptidos endgenos que van a activar las interneuronas de la capa II. Sin embargo, si son muchas las estructuras cerebrales que estn en el origen de una inhibicin de las neuronas convergentes, mucho ms restringidas son las que provocan una verdadera analgesia: Sera un error pensar en analgesia en cuanto observemos una activacin de DPIS cualquiera Le Bars. Las estructuras finas de la gran mayora de los centros de donde salen los DPIS se encuentran implicadas en los mecanismos de analgesia por acupuntura. CASO PARTICULAR DE CONTROLES INHIBIDORES DIFUSOS INDUCIDOS POR UN ESTIMULO NOCICEPTIVO (CIDN) Los CIDN son un caso particular de intervenciones supraespinales de tipo DPIS, debido a un estmulo condicionante necesariamente doloroso (papel de las fibras A & C), y aplicado a distancia de los campos receptores de las neuronas convergentes (estmulo nociceptivo heterotpico). Hacen intervenir un bucle espino-retculo-espinal que pone en juego estructuras bulbares (subncleo reticular dorsal, rafe magno) y vas serotoninrgicas y opioides. Intervienen en la extraccin de la seal nociceptiva con respecto a la actividad somestsica de base (mejora de la relacin seal/ruido), ayudan probablemente al sistema

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lemniscal en la elaboracin del esquema corporal, y juegan un papel clave en los fenmenos de contra-irritacin bsicos en numerosos tratamientos populares (escarificaciones,). Nuestro SNC elimina el mensaje menos doloroso por ser menos urgente Le Bars. No siendo dolorosa la puntura, como mucho desagradable, los CIDN no son pues el soporte principal de su accin.

APLICACIONES: DERMALGIAS REFLEJAS, DOLORES PROYECTADOS Y REFLEXOTERAPAS


Si conocemos el segmento espinal ligado a la regin estimulada gracias a su inervacin, y los centros de control autnomos con respecto a este segmento, podemos comprender la mayora de los reflejos viscerosomticos y somatoviscerales homo o heterosegmentarios de proximidad, debido al papel integrador del tejido medular gracias a las interconexiones neuronales. En la prctica, estos reflejos van a intervenir tanto en el diagnstico (dermalgias reflejas y dolores proyectados) como en el tratamiento (reflexoterapias). DERMALGIAS REFLEJAS DE JARRICOT El ataque visceral estimula las eferencias ortosimpticas unidas a ella, creando as modificaciones drmicas reflejas: vasodilatacin y edema (celulia), sensibilizacin dolorosa revelada por el palpar-rodar (celulalgia) junto a todos sus componentes simpatlgicos (angustia,). DOLORES PROYECTADOS (MUY CLARO PARA LOS DOLORES VISCERALES) La inervacin de dos territorios anatmicos distintos est asegurada por ramas nerviosas distintas afiliadas al mismo segmento medular. En general, hay concordancia metamrica entre la zona de referencia y el ncleo de dolor tisular. En el caso clsico de dolores cardiacos que irradian al brazo izquierdo, las vas simpticas del ganglio primario refieren al miembro superior por las ramas del nervio cubital por medio de las interneuronas del segmento T1 (fig. 47.5). REFLEXOTERAPIA La accin reflexoterpica est basada en dos tipos de mecanismos: La parada de un circuito reflejo normal autoentretenido (disipacin), O la creacin de una accin refleja que interviene en un fenmeno anormal (tonificacin).

Toda variacin por defecto o por exceso de la cantidad de informacin que proviene de la zona de referencia puede tener efectos antlgicos sobre el dolor visceral Boureau.

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Estando generalmente las zonas de referencia centradas sobre un punto de acupuntura, la estimulacin de este punto va a poder intervenir sobre la informacin simptica que llega a la vscera alterada. En el 50% de los casos nos encontramos una relacin de tipo homosegmentario en las indicaciones de la acupuntura, con variaciones segn los rganos. Sin embargo, la mayora de los puntos presentan propiedades teraputicas que tocan numerosas funciones y rganos sin tener relaciones metamricas con ellos, lo que permite suponer mecanismos hormonales, humorales y suprasegmentarios.

Iniciacin perifrica del mensaje acupuntural PARTICULARIDADES ESTRUCTURALES DEL PUNTO DE ACUPUNTURA
METODOS DE LOCALIZACIN En condiciones fisiopatolgicas el punto de acupuntura no existe ni en un estado esttico ni en un estado estacionario. Posee un potencial dinmico por el cual es capaz de transformarse segn las diferentes fases funcionales. En un estado de salud ptima, todos los puntos de acupuntura estn en fase de latencia (ausencia de sensibilidad a la palpacin). En caso de patologa, algunos de estos puntos pasan a un estado funcional activo; pueden entonces ser fcilmente detectados por las tcnicas clsicas de palpar-rodar. Y as, a veces es visible (depresiones localizadas, nevus pigmentarios, manchas cutneas, ppulas eritematosas), o fcilmente puesto en evidencia (puntoscopio) debido a sus caractersticas elctricas particulares (ver regulacin bioelctrica), pero siempre es palpable e hiperestsico cuando hay patologa y la tcnica de palpar-rodar permite apreciar el carcter lgico as como la infiltracin del tejido celular subyacente. Esta primera relacin entre el punto de acupuntura y el dolor deja ya presagiar la conexin de la mayora de los puntos con fibras nerviosas, y la necesidad de la integridad nerviosa como condicin sine qua non de la eficacia de la acupuntura (ver inhibicin de los efectos de la acupuntura por la utilizacin de gangliopljicos). ESTUDIOS HISTOLOGICOS Y MIROSCOPICOS Histologa Aunque no tengan soporte anatmico propio (no hay fibras nerviosas especficas), la mayora de los puntos de acupuntura estn presentes: O bien en el trayecto superficial de un nervio, o a nivel de la emergencia de sus ramas cutneas en el punto de penetracin de la fascia profunda para los puntos superficiales; Pgina 7

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O bien a nivel de la unin neuromuscular o tendinomuscular para los puntos profundos (tipo puntos motores)

Ciertos puntos como los de los meridianos concepcin y gobernador no estn prximos a trayectos nerviosos, lo que supone un papel de otros soportes anatmicos como venas y linfticos, con preponderancia de fenmenos vasomotores. Estudios microscpicos El microscopio ptico permite ver un paquete vasculo-nervioso, como una larga chimenea neuro-vascular adherida al plano aponeurtico hipodrmico, que emerge hacia el disco dermoepidrmico. El microscopio electrnico revela la presencia de vasos sanguneos de pared muy fina en contacto con fibras mielinizadas. N.B.: La abundancia de elementos vasculares a nivel del punto de acupuntura lo hace as un sitio privilegiado para la administracin de radionucletidos en los estudios venogrficos subcutneos (ver diagnstico de trombosis venosas profundas). Receptores Un mismo punto de acupuntura puede tener uno o varios tipos de receptores (al tacto suave, al roce, a la presin fuerte, a las vibraciones,), y as diferentes tipos de fibras que le son asociadas. Los ms frecuentes son aquellos de adaptacin lenta (SAR: Slow Adaptative Receptor). Recalcar que los mecano-receptores no tienen un papel particular. Las descargas son tanto ms fuertes como la estimulacin aplicada al centro del campo receptor; los efectos de la puntura sern ms marcados cuando la estimulacin se haga en el centro del campo. Aferencias La mayora de los receptores estn conectados a fibras mielinizadas. Las fibras de los grupos A y C son las ms representadas; las del grupo C parecen tener un papel marginal (ver inyeccin percutnea de capsaicina que inhibe los influjos en las fibras C y la ausencia de impactos sobre la eficacia). Un punto posee tambin numerosas fibras de terminacin libre. Las fibras implicadas en la acupuntura son pues del mismo tipo que aquellas implicadas en el dolor. El De Qi, sensacin de entumecimiento y dolorimiento provocado por la puntura, es considerado por la medicina tradicional china como condicin para la eficacia de la acupuntura, y corresponde a la movilizacin de esas fibras aferentes.

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Matriz conjuntiva Las caractersticas elctricas particulares del punto de acupuntura estn ligadas a: Por un lado al hecho de que el paquete vasculo-nervioso se comporta como una columna de electrolitos que cortocircuitan la resistencia a la corriente inducida por las fibras de colgeno drmicas, que adems forman una trama conjuntiva ms laxa a nivel del punto; Por otro lado una afluencia de mastocitos y basfilos que degranulan bajo la influencia de la puntura, conlleva la liberacin de factores de la inflamacin responsable de una vasodilatacin que va a amplificar estos fenmenos de intercambio de iones.

Los fenmenos vasomotores y el equilibrio inico matricial juegan as un papel fundamental en el control y las variaciones de la resistividad cutnea. CONCLUSIN El punto de acupuntura se diferencia de un punto cualquiera del cuerpo por: Su muy rico componente nervioso; Una columna vascular ms larga e importante, que favorece los aportes inicos; Un tejido conjuntivo ms laxo, que permite intercambios de iones favorecidos y que hacen de l un lugar privilegiado de intercambios nerviosos e inicos con el medio exterior.

Hay que considerar a nivel del punto las diferentes relaciones que existen entre fibrocitos, basfilos-mastocitos, capilares, fibras autnomas amielnicas, fibras mielnicas y sustancia matricial. Puesto que la acupuntura coge las vas de la nocicepcin por medio de las fibras A y C, se ver forzosamente ligada a los centro de integracin y de modulacin del mensaje doloroso.

MECANISMOS INICIADORES PERIFERICOS


HUMORALES La puntura de cualquier punto del cuerpo es origen de un microtrausmatimo responsable de una liberacin local de factores inflamatorios y de necrosis tisular, en el origen de una vasodilatacin perifrica y de una estimulacin indirecta de las fibras mielnicas asociadas a los elementos vasculares. La puntura activa tambin clulas de la inmunidad local que producen citoquinas. Los mediadores de la inflamacin, adems de la estimulacin local, informarn tambin a los centros superiores por va humoral, y la organizacin vasculo-nerviosa tan particular del punto de acupuntura permitir una difusin rpida de estos factores hacia los centros superiores regulando la actividad inflamatoria y de regeneracin tisular, en el origen de la puesta en marcha de mecanismos reguladores especficos. La actividad de estos retrocontroles repercute

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en el lugar de la puntura, pero tambin en todos los niveles del organismo (accin difusa), y sobre todo en aquellos que presentan fenmenos inflamatorios. Los fenmenos vasomotores y el equilibrio inico matricial, implicados en el control y las variaciones de resistividad cutnea juegan tambin un papel fundamental en la transmisin del mensaje acupuntural a los centros superiores. Estos ltimos sern igualmente informados por el sistema de retrocontrol que regula la composicin matricial. NEURALES La estimulacin de las fibras aferentes del paquete vasculo-nervioso puede ser directa por el hecho de realizar la puntura en el espacio del campo receptor, o ms frecuentemente indirecta por medio de los factores inflamatorios que van por un lado a sensibilizar los receptores y por otro lado a modificar la vascularizacin y la composicin de la matriz conjuntiva de la dermis, origen de una alteracin del equilibrio inico matricial responsable de una activacin de los ndulos de Ranvier. Las fibras nerviosas de este fascculo llegan primero a la mdula donde van a ponerse en marcha mecanismos reflejos segmentarios, despus a las estructuras cerebrales en relacin con el mantenimiento de numerosas funciones como la percepcin, la vigilancia, la termorregulacin, la vasomotricidad, la inmunidad,l ugares de fenmenos de convergencia y de mecanismos reflejos heterosegmentarios. La accin reflexgena mono o polisinptica, homo o heterosegmentaria de la acupuntura se ejerce entonces en el marco de un proceso patolgico normalizando la actividad de los centros en relacin con la funcin alterada gracias a las conexiones que posee ese centro con uno o varios puntos especficos.

Mecanismos de la analgesia por acupuntura


Los efectos analgsicos de la acupuntura han sido los ms estudiados con creces, porque representan un inters a la vez histrico (de la analgesia naci la verdadera consideracin de Occidente hacia la acupuntura), metodolgico (sobre todo con la llegada de la electroacupuntura, donde la intensidad y la frecuencia son controladas y la experimentacin es fcilmente reproducible) y fisiolgico (del descubrimiento de los mecanismos de accin de la analgesia por acupuntura derivan la mayora de sus mecanismos de accin teraputica).

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA ANALGESIA ACUPUNTURAL


CARACTERISTICAS DE LA ESTIMULACION Por definicin (Anderson), la acupuntura es un estmulo de baja frecuencia (<10 Hz) de intensidad suficiente para producir el De Qi y una contraccin muscular local suficiente. NB: la intensidad del estmulo necesario para la generacin de una contraccin muscular es la misma que aquella que produce un potencial evocado en la sustancia gris periacueductal dorsal.

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CARACTERISTICAS DEL EFECTO ANALGESICO La analgesia obtenida es general, progresiva, abolida por hipofisectoma y suprarrenalectoma pero no por inyeccin de dexametasona, bloqueada por la administracin intravenosa de naloxona, presenta fenmenos de tolerancia (cruzadas con la morfina) cuando los estmulos son repetidos en intervalos cortos, con variaciones individuales en la eficacia (ver norespuesta), y persiste despus de la interrupcin del estmulo.

VIAS Y CENTROS DE INTEGRACION DE LA ANALGESIA POR ACUPUNTURA


METODOS DE INVESTIGACION Las tcnicas de destruccin anatmica, de estmulos directos (elctricos o qumicos) de los ncleos celulares, de mediciones de potenciales evocados, han permitido precisar las estructuras implicadas. Las vas de comunicacin anatmica entre los diferentes ncleos pueden marcarse por transporte retrgrado a la peroxidasa del rbano picante, y antergrado a la aglutinina del germen de trigo. Las vas funcionales de comunicacin vienen determinadas por estmulo/destruccin sucesivos de estructuras respectivamente anteriores y posteriores. El examen inmunohistoqumico de la expresin del proto-oncogen C-Fos (mtodo llamado del tercer mensajero) permite el marcaje de la actividad neuronal separando los transmisores presentes en el pericarion de aquellos situados en las terminaciones axonales nacidas de otros ncleos, lo que permite una cartografa precisa de las estructuras implicadas en la acupuntura. La tcnica del 2 desoxiglucosa viene como complemento para diferenciar las vas implicadas en la acupuntura en funcin de los diferentes puntos utilizados. Comparando las estructuras activadas por acupuntura con aquellas activadas por el dolor, podemos determinar los elementos especficos de la acupuntura. Una doble inmunoreactividad C-Fos/neurotransmisor permite por fin relacionar las estructuras activadas con los mediadores responsables de su activacin. VIA AFERENTE La va aferente va desde el punto hasta la hipfisis, est bloqueada, contrariamente a la va eferente, por la naloxona y la hipofisectoma, presenta variaciones individuales y persiste despus de la interrupcin del estmulo. La estimulacin directa o indirecta de aferencias nociceptivas de tipo A va a llegar a las neuronas polimodales de la capa V, despus a los centros supraespinales por medio del cordn antero-lateral contralateral que sale de esas mismas neuronas. Algunos de estos centros forman parte de las vas extralemniscales del dolor. La primera estructura implicada es: La sustancia gris periacueductal dorsal (tras el relevo en el ncleo gigantocelular y la parte media del rafe magno), de donde salen 3 vas divergentes: La va de la parte media del ncleo centromediano, que se proyecta en Pgina 11

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o El ncleo caudado (fascculo del cuerpo calloso) o El hipocampo dorsal o La habenula media; La va del hipotlamo posterior, que se proyecta en o El accumbens, va del rea septal lateral, que llega tambin al ncleo caudado, o El ncleo paraventricular; La va del hipotlamo lateral, que llega igualmente a: o El rea septal lateral o El rea pre-ptica media.

Estas 3 grandes vas separadas entre s convergen de nuevo para inhibir: El tracto habenulo-interpeduncular que llega a: o Una parte especfica del hipotlamo anterior; o Porteriormente al ncleo arcuato, que estimula la liberacin de endorfinas por la eminencia media de la hipfisis.

Observaciones: Estos fenmenos de convergencia son obligatorios para que la sinergia que se produzca (fenmeno de suma) provoque la analgesia. Una suma bilateral entre las vas aferentes derecha e izquierda es igualmente imprescindible (ver abolicin de la analgesia por lesin unilateral de uno de estos elementos). El hecho de llegar a la parte dorsal de la sustancia gris periacueductal permite evitar el sistema inhibidor de la analgesia (ver ms adelante), que inhibe toda comunicacin entre la parte lateral de la sustancia gris periacueductal (activada por el estmulo de un punto cualquiera) y el rea pre-ptica por medio de la activacin de la parte lateral del ncleo centromediano. Otras estructuras ms o menos especficas del punto de acupuntura estn igualmente implicadas, como la sustancia negra, el ncleo cuneiforme, el rea tegmental ventral, el rea peribraquial lateral, el ncleo del tracto diagonal, el ncleo supra-ptico, el ncleo supramamilar, el ncleo magnocelular La implantacin quirrgica de electrodos en la sustancia gris periacueductal y el tlamo sensorial permite luchar contra los dolores crnicos rebeldes. De manera menos invasiva, la acupuntura permite manipular simplemente estos centros reguladores y normalizar los circuitos neurales dbiles. VIA EFERENTE Definida como la va nacida del ncleo arcuato posterior, que llega a la mdula por medio del funculo dorsolateral, la analgesia que produce no es reversible por hipofisectoma ni por la naloxona, no presenta variaciones individuales, est limitada al periodo de estimulacin, est bloqueada por la aplicacin simultnea de antagonistas de la serotonina y de noradrenalina o por la administracin de antagonistas de la dopamina.

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Toma su origen en el ncleo arcuato posterior, activado por la liberacin de endorfinas por la hipfisis y de dopamina por el ncleo arcuato medio, llega gracias a neuronas dopaminrgicas al ncleo ventromedial que va a inhibir la sustancia gris periacueductal, levantando as el bloqueo encefalinrgico de las dos principales vas descendentes (DPIS) que van a poder entonces inhibir de manera pre o postsinptica las neuronas de las capas I, II y V: Una pasa por los ncleos del rafe (sobre todo el rafe magno) y da un DPIS serotoninrgico; Otra pasa por el ncleo paragigantocelular y el locus coeruleus, y corresponde a un DPIS 1-noradrenrgico.

Otras vas descendentes inhibidoras menores haran igualmente intervenir encefalinas o sustancia P. Estas vas descendentes (funculo dorsolateral) van a inhibir de manera difusa las neuronas convergentes de la capa V: Directamente por accin de encefalinas sobre los receptores presinpticos (metencefalinas) y (dinorfnico) que van a inhibir la liberacin de sustancia P por las aferencias primarias, O indirectamente aumentando la actividad bilateral de las interneuronas de las capas I y II que liberarn sobre las neuronas convergentes encefalinas y GABA.

PARTICIPACION CORTICAL El crtex est tambin implicado en la sensacin dolorosa as como en la atenuacin de esta sensacin por acupuntura. El papel del crtex no es pues solo integrador (zona S1), sino que participa tambin en la modulacin del dolor. Ciertas fibras salidas de S2 se proyectan directamente sobre los ncleos del rafe, las sustancia gris periacueductalo indirectamente por medio de los ncleos centromediano y parafascicular. Y las descargas de las neuronas de S2 aumentan tras la acupuntura. La medicin de los potenciales evocados somatosensoriales, los electroencefalogramas o magnetoencefalogramas permiten visualizar esta accin sin por ello permitir identificar de manera precisa las estructuras corticales implicadas. Estas herramientas han permitido sin embargo visualizar imgenes diferentes para cada punto, lo que confirma la especificidad del punto ya demostrada por las mediciones del metabolismo celular, y han permitido demostrar que a nivel cortical existan para ciertos puntos, como es el caso a nivel de la mdula, zonas de solapamiento (Overlap dAmassian). Por ejemplo, el estmulo nociceptivo de un punto cualquiera de la mano hace aparecer un rea cortical de proyeccin especfica de ste mientras que el rea de proyeccin de un punto de acupuntura concreto (por ejemplo H4) cubre las reas de proyeccin de la mano y de otra zona del cuerpo a la vez (de la mandbula para H4), inhibiendo la activacin de esta ltima.

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Esto confirma la extensin del Gate control a todos los niveles del SNC, incluido los suprasegmentarios y sobre todo el nivel cortical, y refuerza el concepto de somatotopia y la teora de la convergencia-proyeccin. Los puntos designados por la medicina tradicional china para aliviar el dolor de algunos rganos son pues aquellos que: O a nivel espinal pertenecen al mismo dermatoma, O a nivel supraespinal poseen: o reas de proyeccin que se solapan con esos rganos o Vas de comunicacin con vas descendentes inhibidoras.

SISTEMAS NEUROMODULADORES
La acupuntura, debido a los diferentes sistemas de neuromoduladores en estas estructuras, va a: Por un lado: Estimular, por medio de un aumento de acetilcolina y una disminucin de noradrenalina, la actividad del centro supra-ptico que va a liberar arginina y endorfina; Estimular el hipocampo y la amgdala por va opioide; Estimular el ncleo arcuato medio por liberacin de endorfinas por la hipfisis, etapa terminal de la va aferente, que activar el ncleo arcuato posterior por transmisin dopaminrgica de tipo D2, y de hecho es esta transmisin dopaminrgica la que persiste tras la interrupcin del estmulo. El efecto persistente de la acupuntura sera pues debido a la dopamina liberada bajo el control de las endorfinas, estas mismas liberadas por influjos presinpticos repetitivos de tipo post-tetnico.

El ncleo arcuato posterior est en el origen de las dos vas endorfnicas, una que inhibe la sustancia gris periacueductal ventral, activando por consiguiente el rafe magno, y otra que inhibe el locus coeruleus y activa el rafe dorsal. Por otro lado: Inhibir el rea pre-ptica por medio de sus receptores opioides, inhibiendo as la activacin de la sustancia periacueductal ventral por medio de sus terminaciones noradrenrgicas y dopaminrgicas D1; el antagonismo entre acupuntura y noradrenalina se sita pues principalmente en el rea pre-ptica; Inhibir la sustancia gris periacueductal ventral tras la liberacin de encefalinas, cesando as la inhibicin de los ncleos del rafe magno de proyeccin espinal y los del rafe dorsal de proyecciones talmicas y espinales; Inhibir las neuronas de la parte anterior del ncleo caudado. La integracin de los diferentes sistemas bioqumicos (acetilcolina, dopamina, serotonina) en las neuronas del ncleo caudado es la que producir la analgesia.

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La acupuntura depende pues de interrelaciones y de equilibrio cintico entre los diferentes sistemas neuromoduladores. Observaciones: Todas las regiones de la va aferente, y en especial el ncleo gigantocelular, tienen receptores opiceos que mantienen un retrocontrol positivo (fenmeno de amplificacin). El sistema dopaminrgico D1 dienceflico inhibe el sistema opioide disminuyendo el nmero de receptores en la mayora de los ncleos implicados en el dolor, as como la sntesis de proencefalina y la liberacin de -endorfina. La acupuntura, desfavoreciendo este sistema dopaminrgico, favorece la va opicea. La acupuntura induce una liberacin de encefalina que reduce la actividad GABArgica (aumentando los fenmenos de recuperacin pre-sinpticos) en el tlamo y la regin bulboprotuberencial, provocando una bajada de actividad del sistema dopaminrgico D1 en el tronco cerebral y el diencfalo, que se traduce por el cese de la inhibicin de la actividad colinrgica en el crtex, el tlamo y el estriado, y que desencadena la analgesia. Por consiguiente, est estrictamente contra-indicado utilizar la acupuntura simultneamente con: Neurolpticos dopaminrgicos de tipo D1-agonistas (excitadores post-sinpticos) como la clorpromacina GABA mimticos de tipo Diacepam como el Valium

El estmulo doloroso no solo libera la sustancia P, activa tambin el sistema opioide endgeno para regular esta liberacin. La acupuntura, por acentuacin de este efecto, produce as la analgesia. La acupuntura modifica el metabolismo de los neurotransmisores monoaminados centrales en parte por medio de receptores opiceos y el de las encefalinas por medio de receptores noradrenrgicos y . Se trata pues de una interrelacin recproca entre opiceos y catecolaminas. Existe igualmente una interrelacin funcional compensatoria (sinergia) entre los opioides y la serotonina: cuando los opioides disminuyen, la analgesia persiste por aumento de la serotonina. En el cerebro existen a todos los niveles relaciones opuestas entre la pareja serotoninaopioides y la noradrenalina. Existe igualmente una sinergia a nivel espinal entre la dinorfina y la metencefalina, lo que podra suscitar el inters por una alternancia entre estmulos de baja y alta frecuencia para evitar los fenmenos de tolerancia. El aumento de los niveles de -endorfina en el plasma y en el LCR est en el origen del componente humoral de la acupuntura (ver experiencias de circulacin cruzada donde el estmulo del dador provoca la analgesia del receptor).

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La acupuntura acta sobre la liberacin, pero tambin sobre la sntesis de opiceos (a nivel transcripcional pero tambin traslacional por accin directa sobre el genoma) y de los receptores, sobre todo los , en la mayora de los ncleos implicados en el dolor (accin intracelular en la codificacin de protenas).

SISTEMA INHIBIDOR DE LA ANALGESIA NO ACUPUNTURAL


Tras la lesin de la sustancia gris periacueductal lateral, del ncleo centromediano lateral o de una parte del hipotlamo posterior (I-PH), la induccin de la analgesia es posible por estimulacin de cualquier parte del cuerpo. Esta analgesia no es reversible por la naloxona pero s por la dexametasona (como en la analgesia inducida por estrs), no presenta variaciones individuales, no est bloqueada por lesiones de la va aferente pero s por lesiones de la va eferente o por hipofisectoma. Punto de acupuntura y punto cualquiera estn pues relacionados en la hipfisis por vas diferentes, las dos vas convergiendo hacia una misma va eferente comn. La estimulacin de un punto de acupuntura permite salvar el sistema inhibidor de la analgesia. NB: una lesin del sistema inhibidor de la analgesia potencia la analgesia por acupuntura (fenmeno de suma entre vas aferentes especficas y no especficas) y anula la tolerancia. Los inhibidores de las encefalinas anulan no solo las variaciones individuales sino que inhiben tambin el sistema inhibidor de la analgesia. Las variaciones individuales y la tolerancia se deberan pues a un exceso de funcionamiento del sistema inhibidor de la analgesia, ya que estos dos fenmenos se basan en un mismo mecanismo. Un aumento de la actividad espinal de enzimas de degradacin de la metencefalina de la va aferente especfica sera debido a un exceso de liberacin de colecistoquinina (CCK) en el ncleo centromediano lateral, siendo las enzimas que degradan estos dos transmisores idnticas.

SINTESIS Y DISCUSION
Los mtodos farmacolgicos e inmunolgicos han evidenciado los diferentes sistemas bioqumicos activados por la acupuntura. La inmunohistologa ha permitido establecer cules eran las grandes regiones implicadas, y la exploracin de la expresin del protooncogen C-Fos y del metabolismo celular han erigido una cartografa de los elementos implicados en los mecanismos de la acupuntura. Las tcnicas de micro-inyeccin de agonistas o antagonistas en esas estructuras han precisado los lazos de los ncleos cerebrales con los sistemas de neurotransmisores, y su papel en la acupuntura. Podemos considerar la acupuntura como una estimulacin perifrica protoptica que coge en parte las vas nociceptivas (fibras A, va cordn anterolateral del sistema extralemniscal, haces paleo-espino-talmico y espino-reticular) para llegar a las estructuras bulbares, mesenceflicas, dienceflicas y corticales, afn de potenciar la activacin del sistema opioide endgeno involucrado naturalmente en los fenmenos de regulacin del dolor.

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Los estmulos de larga duracin (>30 mn) van a activar la va aferente de la acupuntura, conjunto de vas divergentes y posteriormente convergentes que escapan al sistema inhibidor de la analgesia (basado en la CCK) gracias a la conexin privilegiada que tienen ciertos puntos de acupuntura con la sustancia gris periacueductal dorsal, generando una liberacin persistente de endorfinas por parte de la hipfisis. Una cantidad importante de estructuras est implicada en esta va aferente, especfica para algunos puntos reconocidos por su actividad analgsica, que estimula la hipfisis para liberar endorfinas: En el hipotlamo, activando una va eferente que va a llegar a los ncleos del rafe, base de las vas inhibidoras descendentes serotoninrgicas y noradrenrgicas que van a proyectarse sobre las interneuronas de las capas I y II; En los lquidos biolgicos (sangre, LCR) donde estas endorfinas van a ejercer un retrocontrol positivo sobre el conjunto de estructuras de la va aferente.

El ncleo arcuato hipotalmico representa una verdadera encrucijada entre los sistemas de neurotransmisores. La activacin de su parte posterior, base de las grandes vas descendentes inhibidoras, depende de un equilibrio en la actividad de diversas poblaciones neuronales, este mismo condicionado por un equilibrio bioqumico entre los niveles de serotonina, de endorfinas, de dopamina y de ACTH. La sustancia gris periacueductal juega un papel clave en la recogida y el tratamiento de las informaciones nacidas en estructuras superiores e inferiores. Las estructuras antes citadas se comunican entre ellas por numerosas vas de conexin anatmicas o funcionales por medio de sistemas bioqumicos descritos anteriormente. De entre todas estas vas, algunas son verdaderas autopistas de informacin acupuntural, y otras no son ms que moduladores que facilitan o bloquean el paso de esta informacin. El bucle principal (la autopista) sale de la mdula, llega por el cordn anterolateral a las principales estructuras citadas y por fin llega al cuerno posterior por el funculo dorsolateral. Una inhibicin intraespinal de tipo Gate Control se aade tambin a estas inhibiciones descendentes por medio de la liberacin de dinorfina por las fibras de grueso dimetro y de metencefalina por las fibras A. El punto de acupuntura saca su especificidad y su poder analgsico de su capacidad de evitar el sistema inhibidor de la analgesia, sistema basado en la CCK, y que interviene en los fenmenos de tolerancia y de variaciones individuales. Cada punto tiene adems un efecto propio debido a sus conexiones especficas con otras estructuras centrales diferentes segn el punto, confirindole: Un efecto analgsico, determinado por los mecanismos descritos, pero tambin por inhibiciones ligadas a procesos de solapamiento; Un efecto clnico en funcin del o de los centros autnomos ligados a ese punto, tanto segmentarios como supraespinales (ver ncleo del tracto solitario y Pgina 17

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regulacin cardiovascular, ncleo supraptico y equilibrio hdrico, ncleo centromediano-hipotlamo lateral y comportamiento alimentario, ncleo dorsomedial y nutricin, endorfinas e inmunidad, serotonina y termorregulacin,). La accin de la acupuntura sobre las funciones autnomas pondr en juego parte de los centros anteriormente descritos.

APLICACIONES PRACTICAS
TOLERANCIA Los mecanismos estudiados hacen intervenir la serotonina (desensibilizacin de neuronas post-sinpticas), la noradrenalina (va activacin de los receptores 1), el GABA (por hiperactivacin del sistema GABArgico) y sobre todo el sistema antiopioide inhibidor de la analgesia, acelerando los niveles de opioides endgenos, la sntesis y liberacin de CCK en la sustancia gris periacueductal con el fin de restablecer un equilibrio. VARIACIONES INDIVIDUALES DE LA EFICACIA Ligadas a deficiencias en los receptores opiceos, y sobre todo a una actividad incrementada de encefalinas espinales en el trayecto aferente entre la mdula y la sustancia gris periacueductal (ver reversibilidad de la no-respuesta por inyeccin intratecal de Dfenilalanina). SISTEMAS BIOQUIMICOS IMPLICADOS Y CONTRA-INDICACIONES La puesta en marcha de los diferentes sistemas bioqumicos permitir sacar algunas observaciones prcticas: La alternancia entre estmulos de baja y alta frecuencia permite limitar la tolerancia y aprovechar la sinergia metencefalina-dinorfina; La utilizacin concomitante de gangliopotidos, de benzodiacepinas, de neurolpticos de la familia de la clorpromacina est formalmente contra-indicada; La secrecin cclica de neurotransmisores en funcin de los ritmos circadianos anuales debera obligar al practicante a elegir segn el momento del da o del ao el punto llamado activo ya que est ligado a estructuras neurosecretoras (esencialmente hipotalmicas) cuya actividad debe ser ptima en el momento de la puntura.

NB: bacitracina, D-fenilalanina o bestatina inhiben enzimas de degradacin de opioides y prolongan as los efectos analgsicos de la acupuntura.

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Mecanismos de la inmuno-modulacin acupuntural RECUERDO DE NEURO-INMUNOLOGIA
El sistema nervioso y el sistema inmunitario se comunican entre s principalmente de dos maneras: Por la presencia de receptores adrenrgicos y muscarnicos sobre los linfocitos, monocitos y neutrfilos; Por inervacin noradrenrgica proveniente de los ganglios simpticos de los rganos linfoides (mdula sea, timo, bazo, ndulos linfticos, GALT), en su parnquima, cerca de los inmunocitos.

Numerosas funciones como la proliferacin, la diferenciacin y la migracin de las clulas maduras estaran moduladas por la noradrenalina, incluso por la acetilcolina. Otros mediadores estaran implicados como la sustancia P, el neuropptido P, CGRP, VIP.

EJEMPLOS DE INMONUMODULACION POR ACUPUNTURA


EFECTOS GENERALES DE LA ACUPUNTURA SOBRE LA INMUNIDAD Sobre la funcin inmunitaria no especfica La acupuntura aumenta la actividad fagocitaria de los neutrfilos, los niveles plasmticos del complemento, la actividad de los lisosomas de las clulas inflamatorias o macrfagas, las concentraciones sricas de opsoninas, bacteriolisinas y bactericidinas, siempre y cuando el SNC y las suprarrenales estn intactos. Sobre la funcin inmunitaria especfica Celular: la acupuntura favorece la liberacin de citoquinas por los macrfagos (IL1) y los linfocitos (IL2). Aumenta la velocidad de transformacin linfoblstica, los niveles perifricos en linfocitos T as como su actividad. Humoral: la acupuntura aumenta los niveles de anticuerpos entre el tercer y decimosegundo da tras el estmulo. Ejemplo: elevacin de niveles de IgA y de IgG tras acupuntura en el caso de disenteras bacilares agudas o de IgM e IgG en virosis tipo Influenza tras la desaparicin rpida de antgenos virales en la frotis nasomucoso.

EFECTOS INMUNOSUPRESORES Efectos anti-inflamatorios Numerosos modelos experimentales han sido utilizados para reproducir una situacin inflamatoria marcada: hepatitis crnica, bronquitis espasmdica crnica, asma bronqutica, artritis reumatoide

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En el conjunto de estas patologas, la acupuntura ha demostrado su accin anti-inflamatoria normalizando los principales factores inmunolgicos y bioqumicos (ndice fagocitario, frmula leucocitaria, niveles de inmunoglobulinas). Efectos anti-alrgicos (HSI y HSIV) Los principales modelos utilizados para objetivar los efectos anti-alrgicos de la acupuntura son: Supresin de la hipersensibilidad inmediata: efectos de la acupuntura en las rinitis y el asma alrgicos (con disminucin de la sntesis de leucotrienos C4), en las dermatitis atpicas y las alergias alimentarias; Supresin de la hipersensibilidad retardada: la acupuntura atena fuertemente la formacin de edema con infiltracin de linfocitos y macrfagos en la dermis, en la administracin del antgeno en un sujeto presensibilizado.

Efectos sobre las enfermedades autoinmunes Bocio inflamatorio (tiroiditis de Hashimoto): la acupuntura devuelve los niveles sricos de TSH a la normalidad, aumenta los niveles de T3-T4 y disminuye el cociente CD4+/CD8+ y la actividad de las clulas K. Lupus eritematoso diseminado: la acupuntura modula el nmero de unidades de hemolisis de complemento as como los niveles de CD4+ y CD8+ relacionado con una mejora del estado general.

MECANISMOS DE ACCION DE LA ACUPUNTURA EN LAS RESPUESTA INMUNITARIA


Los datos recientes de neuroinmunologa demuestran que la reaccin inmunitaria est regulada por el SNC. Numerosos centros entran en juego (rea pre-ptica, amgdala, hipocampo, septo, ncleos del rafe, rea parabraquial, algunas regiones del crtex,). Entre ellos nos quedaremos con: Hipotlamo: su parte anterior favorece las reacciones de hipersensibilidad, la proliferacin de los linfocitos T, la actividad de los NK por deficiencia de su maduracin; su parte posterior perjudica a la inmunidad celular; La sustancia gris periacueductal: interviene en la inmunosupresin inducida por los opioides endgenos.

INMUNO-ACTIVACION Si frente a una agresin el organismo no reacciona suficientemente, la acupuntura activa el haz ventral ascendente que se proyecta sobre el hipotlamo anterior, inhibiendo la secrecin de endorfinas y de ACTH por la hipfisis por medio de los receptores 2-adrenrgicos, lo que va a disminuir la secrecin de corticosteroides por las suprarrenales, y anular la inhibicin del locus coeruleus por la sustancia gris periacueductal, activando por el contrario el sistema simptico 1-adrenrgico: Traduccin Natalia Salas Pgina 20

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Directamente por las aferencias autnomas que inervan el bazo (ver activacin de linfocitos T auxiliares del bazo); O indirectamente por liberacin de adrenalina por las suprarrenales.

El papel permisivo de la noradrenalina sobre la respuesta inmunitaria reposara esencialmente en la activacin de los linfocitos T citotxicos (ED3+), y en la respuesta humoral antignica primaria que inducen. Favorece las funciones de las clulas inmunocompetentes vrgenes pero no interviene en las clulas sensibilizadas o en los linfocitos memoria. Observamos adems que la acupuntura no tiene efecto sobre los CD3+, ausentes en el bazo. Por el contrario, acta sobre los CD4+, los CD8+ y los ED3+ que estn prximos todos a las fibras noradrenrgicas que inervan la pulpa blanca. INMUNO-SUPRESION La acupuntura puede actuar de dos maneras: En el caso de hipersensibilidad inmediata, o en la fase rpida de la hipersensibilidad retardada (los linfocitos T an no estn sensibilizados), inhibe el locus coeruleus por medio de -endorfinas para bloquear la liberacin de noradrenalina en el telencfalo y sobre los receptores 1-adrenrgicos de las interneuronas medulares de la capa X, reduciendo la actividad nerviosa simptica, sobre todo en el nervio esplcnico mayor. Este bloqueo de la actividad simptica atena fuertemente la respuesta antignica primaria, suprime la respuesta secundaria, siendo as la hipersensibilidad retardada disminuida a la mitad. En la fase diferida de la hipersensibilidad retardada, los linfocitos ya estn sensibilizados y las endorfinas son entonces ineficaces. La acupuntura va a estimular la liberacin de CRH por el ncleo paraventricular, que favorece la liberacin de ACTH por la hipfisis, y de ah la liberacin de cortisol inmunosupresor por las suprarrenales (disminucin de IL1 por los linfocitos T sensibilizados). La ACTH disminuye tambin la citotoxicidad de los macrfagos.

Las endorfinas intervienen a la vez en la respuesta humoral, inhibiendo la produccin de inmunoglobulinas por los plasmocitos, y de linfocinas (IF) por los linfocitos T auxiliares (CD4+), y en la respuesta celular activando los linfocitos T supresores (CD8+), inhibiendo la transformacin de otros linfocitos e inhibiendo la citotoxicidad de los Natural Killer (NK). En ratones hipofisectomizados, la tumefaccin ligada a la HSIV es un 140% superior. El sistema opioide estimulado por la acupuntura participa naturalmente en el retrocontrol de la reaccin inmunitaria como tambin en el retrocontrol de la reaccin dolorosa. INMUNOMODULACION En el marco de estados inflamatorios, la situacin es intermedia. Se trata de regular una reaccin no especfica, generalmente exacerbada, sin desfavorecer la reaccin especfica. El papel clave es de la serotonina, liberada por los ncleos del rafe, que va a inhibir la liberacin de noradrenalina a nivel espinal, provocando: Traduccin Natalia Salas Pgina 21

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Una disminucin de CD4+, CD8+ y de las secreciones de citoquinas por medio de las prostaglandinas. De ah una disminucin de la actividad de las clulas K, de la fagocitosis y de la expresin antignica por los macrfagos; Un aumento del nmero de linfocitos B circulantes.

INTERPRETACION
Desde un punto de vista general, la acupuntura tiene influencia en la inmunorreactividad del organismo en funcin de sus condiciones fisiopatolgicas. Segn los puntos y el modo de estimulacin (en tonificacin o en dispersin), la acupuntura podr, o bien potenciar esta inmunorreactividad facilitando la fagocitosis y la inmunidad celular, o bien suprimir los efectos de un choque alrgico inhibiendo la respuesta inmunitaria. El sistema catecolaminrgico tendra ms bien un papel en la inmunidad rpida de mediacin celular, mientras que el sistema serotoninrgico interviene ms bien en la inmunidad diferida de mediacin humoral. Estos dos sistemas de neuromoduladores funcionan pues en cooperacin para mantener en equilibrio fisiolgico la funcin inmunitaria, los efectos de la acupuntura dependen as del estado funcional de estos dos sistemas. Podemos considerar as la analgesia y la inmunidad como reacciones de defensa del organismo contra factores agresivos. Los opioides endgenos pueden considerarse un lazo bioqumico entre los tres sistemas fundamentales que intervienen en el mantenimiento de la homeostasia: el sistema nervioso, el sistema neuroendocrino y el sistema inmunitario.

Regulacin de la actividad cardiovascular con acupuntura BASES DE NEUROCARDIOLOGIA


Los barorreceptores de los senos carotideos y del cayado de la aorta, y los quimiorreceptores del cuerpo carotideo y de los corpsculos articos envan sus aferencias a los centros bulbares cardioinhibidores (ncleo motor dorsal del vago) y vasomotores por medio de los nervios IX (nervio del seno carotideo) y X (nervio del cayado de la aorta). El bulbo medio representa la clave del mantenimiento de la regulacin de la presin arterial. Estos centros sufren la influencia de numerosas regiones suprabulbares, siendo las principales el ncleo del tracto solitario y los centros termorreguladores del hipotlamo (ver relaciones entre termlisis y vasodilatacin). Los principales centros depresores estn representados por el ncleo del tracto solitario y el ncleo arcuato. El ncleo paraventricular est considerado como el principal centro hipertensor metencefalinrgico (la metencefalina es hipertermiante)

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Los principales mediadores que van a activar el hipotlamo posterior son la serotonina en la termognesis, y el binomio noradrenalina-dopamina en la termlisis (ver papeles opuestos y complementarios de la serotonina y la noradrenalina).

MODELOS QUE PERMITEN OBJETIVAR LOS EFECTOS DE LA ACUPUNTURA SOBRE LOS PARAMETROS CARDIOVASCULARES
EFECTOS DE LA ACUPUNTURA SOBRE LA VASOMOTRICIDAD Las diferentes tcnicas de termografa (las caractersticas trmicas de los puntos de acupuntura estn ligadas al tono simptico que condiciona la vasomotricidad), de pletismografa y de reoencefalografa han permitido poner en evidencia los efectos: Vasodilatadores: por la puesta en marcha de mecanismos centrales espinales o supraespinales, y no nicamente perifricos por la liberacin local de factores vasodilatadores por transporte antidrmico y reflejo axnico (la puntura de un punto de la mano provoca la elevacin de la temperatura cutnea de ambas manos); Vasomotores: por medicin de la diferencia entre dimetro vascular mximo y dimetro mnimo, facilitando as la difusin de oxgeno a travs de las paredes capilares. La acupuntura mejora la elasticidad vascular cerca de un 30% y la dilatacin de las arterias cerebrales cerca de un 50%.

La acupuntura, por su accin vasodilatadora y vasomotora, aumenta el flujo sanguneo, disminuye la resistencia vascular, favoreciendo as la perfusin y difusin del oxgeno en los tejidos isqumicos, sobre todo en los modelos de estudio como son los dolores crnicos y el infarto agudo de miocardio. Las partes del cuerpo que tienen zonas de solapamiento con el punto estimulado presentan igualmente una temperatura ms elevada (ver H4 y zona de la cara). EFECTOS DE LA ACUPUNTURA SOBRE LA PRESION ARTERIAL Hipertensin y efectos depresores simpaticolticos El estmulo acupuntural disminuye la presin arterial media por vasodilatacin perifrica, por medio de la participacin de mecanismos supraespinales con la puesta en marcha de vas descendentes inhibidoras difusas: No opioidrgicas cuando el estmulo es de corta duracin Opioidrgicas y serotoninrgicas cuando el estmulo es de duracin suficiente.

Hipotensin y efectos simpaticomimticos La acupuntura restablece una presin arterial media normal, por medio de una sensibilizacin acetilcolinrgica de los centros en relacin con los barorreceptores (ncleo del tracto solitario, ncleo ventromedial, sustancia gris periacueductal), asociada a un aumento general de la actividad simptica. Traduccin Natalia Salas Pgina 23

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EFECTOS DE LA ACUPUNTURA SOBRE LA FUNCION CARDIACA Efectos simpaticolticos La acupuntura provoca una inhibicin de las extrasstoles ligado al estmulo de ciertos ncleos hipotalmicos (rea de defensa hipotalmica), asociado a una disminucin de las descargas en el nervio simptico cardiaco, y no reversible a la seccin de eferencias parasimpticas vagales; de ah la accin simpaticoltica y no parasimpaticomimtica. Efectos simpaticomimticos El estmulo acupuntural reduce por el contrario la bajada del ritmo cardiaco inducido por asfixia y disminuye los picos respiratorios, lo que confirma la supresin del tono parasimptico. EFECTOS DE LA ACUPUNTURA SOBRE LA REOLOGIA SANGUINEA La acupuntura, adems de mejorar la microcirculacin por vasodilatacin y de disminuir la presin sangunea en los hipertensos, disminuye la viscosidad sangunea bajando sobre todo las concentraciones de fibringeno, lo que disminuye la carga cardiaca post-sistlica y mejora la funcin ventricular izquierda. Observaciones: En los sujetos sanos, la acupuntura solo modifica un poco la presin arterial o el ritmo cardiaco. Sus efectos cardiovasculares solo toman importancia en condiciones patolgicas. La acupuntura ajusta as los problemas de presin arterial o de ritmo cardiaco en funcin de las condiciones fisiopatolgicas del organismo.

MECANISMOS DE LA REGULACION CARDIOVASCULAR POR ACUPUNTURA


EN CASO DE HIPERTENSION La activacin por acupuntura del ncleo del tracto solitario estimula de forma opioidrgica (ver liberacin de endorfinas) o serotoninrgica los ncleos del rafe, e inhibe las neuronas noradrenrgicas que se proyectan sobre el ncleo paraventricular, provocando una termlisis y una hipotensin por efecto simpaticoltico tras la inhibicin de las neuronas paraganglionares de la zona medular intermedia (X). EN CASO DE HIPOTENSION La inhibicin del ncleo del tracto solitario estimula esta vez de manera noradrenrgica el ncleo paraventricular por medio de interneuronas encefalinrgicas de la sustancia gris periacueductal, inhibiendo as los ncleos del rafe. La acupuntura normaliza as las descargas a nivel del ncleo del tracto solitario y restablece el equilibrio simptico-parasimptico.

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Observaciones: La noradrenalina no parece tener ningn papel a nivel espinal. De hecho, el locus coeruleus, cuyas proyecciones van principalmente dirigidas a la capa V, no pertenece al bulbo medio. Ciertos puntos (PC6) presentan fenmenos de convergencia en el ncleo del tracto solitario y en la amgdala. CONCLUSION La acupuntura aplicada en diferentes puntos del cuerpo provoca respuestas hemodinmicas y neurognicas variadas. Ciertos puntos (E36) no estn conectados a las vas especficas de la funcin cardiovascular, actan por medio de vas no especficas que tienen acciones difusas y cuya organizacin recuerda la del sistema simptico. Otros puntos (PC6) estn conectados a la vez a las vas especficas (convergencias) y no especficas, y activarn o inhibirn (efectos bidireccionales) los centros autnomos con respecto a esta funcin segn las condiciones fisiopatolgicas del organismo.

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