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UNA VA PARA NACER. ASPECTOS B SICOS Y CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO.

Gonzalo Medina Aveledo

Autor: Gonzalo Medina Aveledo Ttulo: Una va para nacer, aspectos bsicos y clnicos del trabajo de parto

Primera edicin 2004.


2004. Gonzalo Medina Aveledo. Primera edicin diciembre, 2004. Queda rigurosamente prohibido, sin la autorizacin escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reproduccin y el tratamiento informtico. HECHO EL DEPOSITO DE LEY

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La vida, Solamente un momento Permanente contradicci n, constante justificaci n. Hacer lo contrario a lo que se piensa, Vivir para justificar lo que hacemos. Todo, en un momento g.m.a

SER GINECO OBSTETRA Nuestra especialidad es considerada por algunos como poco cientfica, algo elemental, donde la decisi n fundamental es elegir o no la va vaginal, para terminar un embarazo; que lejos est n de la realidad. Todo se inicia antes de que una joven piense siquiera en la posibilidad de ser madre. Luego debe compartir 280 das de incertidumbre y esperanza, siendo testigo de cambios abismales que ocurren en esa mujer que aloja en su seno una cris lida que al cabo de 9 meses se muestra como la m s hermosa mariposa: un Hijo. Martha Yadira Peralta Dic.1998.

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INSTRUCCIONES A UN FETO

Elige a una madre joven y sana, de buena condici n socioeconmica, que mida m s de 1 metro 60, que sea esbelta, Rh positivo y con un ciclo menstrual regular. No debe fumar, ni tomar drogas o alg n medicamento. Su historia familiar debe ser gen ticamente impecable. Debe ambicionar un buen control prenatal, as como un lugar seguro donde dar a luz. Organiza tu medio ambiente y exige que tu nacimiento no sea de pret rmino ni de post-t rmino. No permitas que tus membranas se rompan espont neamente, y por encima de todo, entra al mundo de cabeza y con el mnimo retraso una vez el viaje haya empezado. Cuando hayas llegado, respira r pidamente antes que corten tu cord n y luego pide ser dirigido a una unidad de Cuidados neonatales... CHARLES DOUGLAS

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DEDICADO A
Abel Duarte, Adriana Guerra, Alexandra Borregales, Alfonso Perdomo, Alfredo Graterol, Andrena Pinto, Annette Medina, Basilio Koslow, Carlos Gaviria, Carmen Cisneros, Carmen Duque, Carmen Rojas, Carmen S nchez, Carmen Vera, David L pez, Emely Su rez, Emilia Martuscelli, Erika Rojas, Herminia Rodrguez, Jennifer Pe a, Jessica Bustamante, Joel Castillo, Johanna Arredondo, Jos Al Rodrguez, Jos Fleitas, Joselin Bustamante, Judith Rodrguez, Karina Araya, Karina Hern ndez, Karla Ros, Karla Rojas, Lexaida Angulo, Lynmer Cangemi, Mairym Castro, Manuel Brito, Manuel Lizarraga, Mara Gallegos, Mara Marcano, Marianne Arias, Maribel S nchez, Mary Salas, Melissa Magill, Micelys Calleja, Miurika Peralta, Mnica Quintero, Nancy Colmenares, Nefretiry Villaquiran, Pedro Salinas, Rafael Primera, Ram n Almendro, Rebeca Capriles, Robert Ter n, Rosa Romero, Rosselyn Caridad, Rub n Rodrguez, Sabrina Rebolledo, Sergio Ruiz, Silexys Daz, Sonia Rivas, Susan Trujillo, Victoria Gerezano y Waldymar Acu a, INTEGRANTES DE LA PROMOCI N 50 DE MEDICOS CIRUJANOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARABABO Y iV PROMOCI N DEL RGIMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO CLNICO INTEGRAL DEL NORTE. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. NGEL LARRALDE. I.V.S.S., quienes me dieron el privilegio de ser su padrino de promoci n. Gracias ahijados, por incorporarme en la historia individual de cada uno de ustedes.

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Caso Clnico a manera de ndice


Paciente de 18 a os de edad, primigesta, con embarazo de 39 semanas, quien acude a este centro presentando contracciones uterinas dolorosas (P g. 00) desde las 5 am de hoy (Pg. 00) concomitantemente perdida del tap n mucoso (P g. 00), adem s refiere que desde hace 2 das ha notado que le ha disminudo el tama o del abdomen. (P g. 00). Es evaluada y se decide a las 8 am su ingreso, con el diagn stico de Embarazo de 39 semanas y Trabajo de parto (P g. 00). Antecedentes familiares: Padres y hermanos vivos y sanos. Antecedentes personales: eruptivas de la infancia (sarampi n y varicela), niega rub ola, parotiditis y hepatitis. Niega antecedentes m dicos, quir rgicos y al rgicos. Hbitos: niega fumar y consumir alcohol y drogas. Antecedentes gineco-obst tricos: menarquia a los 11 a os; ciclos regulares (28/4), sangrado escaso, sin dolor. Niega ACO, DIU, y flujos vaginales. Examen Fsico: TA: 110/60 mmHg, pulso: 76 lpm, FR: 18 rpm, Temp.: 37. Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, normofon ticos, sin soplos; murmullo vesicular presente en ambo campos pulmonares, sin agregados. Mamas turgentes. Abdomen: globoso; tero gestante (P g. 00), feto nico, situaci n (P g. 00) longitudinal; presentaci n (P g. 00) cef lica; posici n (P g. 00) dorso derecho; foco fetal: 146 lpm; din mica uterina (P g. 00); altura uterina (P g. 00) 31 cm. Genitales (Pg. 00) externos de aspecto y configuraci n normal; vagina normot rmica, normot nica; cuello central, borrado (Pg. 00); 4 cm de dilataci n (P g. 00); segmento inferior (P g. 00) formado; cef lico; cabeza fija (P g. 00); en II plano (P g. 00); membranas ovulares ntegras (P g. 00) y variedad de posici n OIIA (P g. 00). Pelvis capaz al producto (P g. 00). Se realiza amniorexis artificial (P g. 00) y se obtiene un lquido claro con grumos. Foco fetal luego de amniorexis: 148 lpm. DU: 2/10. Plan: Conduccin del trabajo de parto. Entre las 8 am y las 12 del medioda se evalu el FF y la DU cada media hora. Los signos vitales se tomaron cada hora. A las 12 del medioda se reevalu a la paciente: TA: 110/70 mmhg, pulso 80 lpm, FR: 18 rpm. Temp. 37. FF: 148 lpm; DU 4/10. Tacto: cuello borrado; 8 cm de dilataci n; cef lico; III plano, MsOsRs, y variedad de posici n OIA. A las 2 de la tarde paciente en expulsivo (P g. 00), se pasa a sala de parto, se coloca en posici n ginecol gica, se hace asepsia y antisepsia de la zona genital, se colocan campos est riles. En el momento del coronamiento, se realiza la episiotoma oblicua derecha y se atiende el expulsivo, obteni ndose un reci n nacido, sexo masculino. Se corta el cord n umbilical. Apgar 9 ptos, peso: 3.600 Kg. y talla 53 cm. Pasados 10 minutos ocurre el alumbramiento espont neo (P g. 00), se realiza la maniobra de Dubln (P g. 00). Previo cambio de guantes, se revisa el canal blando del parto y se realiza la Episiorrafia. Paciente y recien nacido en estables condiciones generales

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PROLOGO

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Cuando conceb la idea de escribirles este libro de inmediato afloraron en mi memoria todo un caudal de recuerdos, emociones y vivencias de la poca en que fu estudiante de medicina. En ese entonces, un binomio de sensaciones embriagaba mi nimo: por un lado la alegra que representaba iniciar las pasantas hospitalarias y por el otro un c mulo de incertidumbre por la dificultad que representaba enlazar todo un espectro de conocimientos tericos aprendidos, con la actividad clnica hospitalaria que haba que aprender y dominar. Nunca en las materias b sicas nos dieron enfoques clnicos y ahora en las pasantas hospitalarias tenamos que soportar los conocimientos pr cticos sobre las bases tericas. Queramos ser m dicos, y de hecho en las consultas, en las revistas y en las guardias realizadas en la casa del dolor (hospital) nos sentamos como m dicos y cualquier esfuerzo por aprender era realizado. Ponerse la bata y guindarse el estetoscopio nos haca emular a Hip crates, a Galeno, a Esculapio, a Jos Gregorio Hernndez. Que orgullo! Pas el tiempo y nos graduamos de Mdico. Ahora la angustia era recordar y aplicar todo lo aprendido. All, encontr ndonos con nosotros mismos comenzamos a a orar nuestra vida universitaria, a recordar a nuestros maestros y a revivir sus ense anzas. Claro que tuvimos buenos profesores! De ellos tomamos sus mejores cualidades como mdicos, como docentes y como personas. Sin embargo ya en ejercicio profesional comprendimos que en la vida se debe partir de lo sencillo para llegar a lo complejo; que son los peque os detalles los que hacen la gran diferencia; que la humildad es la mejor cualidad que debe tener un mdico y que identificar y conocer nuestras limitaciones es el mejor estimulo para estudiar y aprender cada da mas. Me inicie en la docencia mucho antes de graduarme de m dico, y a ella traslad no solo mis vivencias sino que quizs rompiendo esquemas o paradigmas, junto al conocimiento te rico di importancia capital a la aplicaci n pr ctica de esos conocimientos. En tantos a os dedicados a la docencia he asimilado que una manera para motivar al estudiante es mostrarle el entusiasmo que sientes por la materia que dictas. Es hacer que el estudiante se enamore de los conocimientos que le impartes. Al estudiante hay que mostrarle que utilidad tiene el que aprenda lo que le ense as. Para lograr todo lo anterior el docente tiene innumerables herramientas incluyendo hasta el humor, todo para consumar el gran objetivo ense ar. En mis clases siempre me has escuchado esta m xima Hay quienes enturbian las aguas para que el estudiante se confunda y crea que el pozo es profundo, estoy dejando las aguas tal como est n, para que veas el fondo. Bajo esta premisa ha nacido una va para nacer que no es m s que un interesantsimo compendio de los aspectos bsicos y clnicos del trabajo de parto eut cico en el cual te muestro las herramientas b sicas y clnicas para que puedas asumir una conducta obst trica adecuada con un criterio clnico acertado. Antes de que iniciemos esta interesante aventura es importante precisar que la din mica del mundo actual exige del profesional de la medicina integralidad. Qu significa esto? Que no s lo de medicina debemos saber. Aunque poco, algo debemos conocer y saber de todo. Ante esa policroma del conocimiento, que mejor oasis que la poesa. M gico sitio de encuentro! Una vez alguien me pregunt para que me sirve la poesa? Emulando al poeta vasco Kepa Murua le conteste sirve para emocionar, para vivir entre otros

cuerpos, para vivir sinti ndose vivido, para sentir la belleza y hondura de las palabras que nos explican como somos; sirve para hablar con libertad, para proclamar inocentes cosas, para rebelarse contra la locura de la

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historia, para celebrar la vida Has reflexionado que significa para ti (muy en lo personal) atender con xito una paciente en trabajo de parto? Significa haber tenido el privilegio de ser protagonista de una nueva vida, de un nuevo ser. Esa nueva vida es el hijo infinito de la paciente que has atendido. Y as lo siente ella a trav s del poeta venezolano Andr s Eloy Blanco cuando se tiene un hijo se tiene al hijo de la casa y al de la calle entera, se tiene al que cabalga en el cuadril de la mendiga y al del coche que empuja la institutriz inglesa y al nio gringo que carga la criolla y al ni o blanco que carga la negra y al nio indio que carga la india y al ni o negro que carga la negra. Cuando se tiene un hijo, se tienen tantos ni os de la calle entera, se tiene la alegra y el ay del mundo en dos cabezas, toda la angustia y toda la esperanza, la luz y el llanto a ver cu l es que nos llega, si el modo de llorar el universo o el modo de alumbrar las estrellas. Cuando se tiene un hijo, se tiene al mundo entero y al coraz n afuera
Sin palabras, que maravilloso encuentro nos da la poesa! Ahora s, iniciemos esta apasionante aventura convertida en una va para nacer. A lo largo de mucho tiempo se han esgrimido varias definiciones para un mismo evento. As tenemos que seg n Greenhill el parto es el proceso por el cual el producto de la concepci n mayor de 22 semanas, es expulsado desde el tero al exterior a trav s de la vagina. Moore lo define como el proceso de nacimiento durante el cual el feto, las membranas fetales y la placenta, se expulsan del tubo genital materno. Para Usandizaga es el proceso fisiol gico que pone fin al embarazo determinando que el feto y sus anexos abandonen el tero y salgan al exterior. Lo cierto es que este proceso se desarrolla seg n unas reglas y un mecanismo adecuado cuyo prop sito sin lugar a dudas es propiciar el nacimiento de un feto vivo y viable. El parto como evento final contempla varias clasificaciones. As tenemos: Seg n su forma de comenzar 1. Parto espontneo: cuando comienza s lo por influencias maternas. Es el ideal. 2. Parto provocado o inducido: cuando agentes externos (fsicos, mec nicos, hormonales, etc.) a la madre provocan el trabajo de parto. Dicho de otra manera es cuando artificialmente se provoca el inicio del parto porque as lo hagan deseable las circunstancias fetales o maternas en un momento dado Seg n el momento del embarazo en que se produce el parto: 1. Parto pret rmino: es el que ocurre entre la semana 20 (140 das) y la semana 36 ms 6 das (256) contadas a partir de la fecha de ltima regla. 2. Parto a t rmino: se presenta entre las 37 semanas (257 das) y la semana 41 m s 6 das. 3. Parto post-t rmino: a partir de las 42 semanas (294 das).

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1. Parto eut cico o fisiol gico: es aquel que desde su inicio hasta el final ocurre por la sola acci n de las fuerzas naturales maternas sin causar lesi n en el binomio materno-fetal. 2. Parto dist cico: es aquel que en cualquier momento de su evoluci n presenta una anormalidad que obliga a la intervenci n del m dico y lo divorcia del parto fisiol gico. No se cumple con las fuerzas naturales. 3. Parto conducido: es cuando existe la posibilidad de facilitar la evoluci n espontnea mediante f rmacos o anestsicos para hacerlo m s r pido e/o indoloro sin que por ello se produzcan complicaciones materno-fetales. 4. Parto corregido: cuando durante el curso del trabajo de parto se presentan anomalas o complicaciones susceptibles de tratar. Seg n el n mero de fetos: 1. Parto simple o sencillo: se expulsa un solo producto. 2. Parto m ltiple: se expulsa dos o m s productos de la concepci n. Seg n la va seguida por el parto: 1. Parto vaginal: este puede tener una evoluci n espontnea independientemente de cual fuera su iniciaci n o puede ser terminado mediante maniobras manuales o instrumentales. 2. Ces rea o parto abdominal. Seg n la presentaci n fetal: 1. Presentaci n cef lica. 2. Presentaci n pod lica.

Qu elementos anat micos intervienen y se modifican en el parto?


tero: Es un rgano impar que se divide en cuerpo, istmo y cuello y durante el embarazo sufre las mayores modificaciones. El crece hasta la semana 13 y despu s se distiende aumentando 4 a 6 veces su tama o; longitud (6-7cm38cm.); peso (50g1200gr.); capacidad (4cc4000cc). El Cuerpo esta conformado por fibras musculares lisas que pasan de 5 a 50 micras constituyendo una gruesa capa muscular, sustrato de las contracciones uterinas. Esta capa muscular se hipertrofia, en ella hay ligera hiperplasia, retiene agua, crecen los vasos y las glndulas, por ello su grosor aumenta de 6-7cm hasta 12cm. El istmo es la zona comprendida entre el cuerpo y el cuello, el cual durante la gestaci n y en el parto se adelgaza y se distiende pasando a llamarse segmento inferior. Este se comienza a formar entre las 12 y las 16 semanas, los cambios se intensifican a las 24 semanas en las primigestas as como durante el preparto y parto en las multparas.

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La mayor modificaci n del segmento inferior es que carece de la capa media muscular, lo cual produce un acentuado adelgazamiento que genera contraste con el espesor del cuerpo uterino. El principal causante de la constituci n del segmento inferior son las contracciones uterinas. Ellas arrastran sus fibras longitudinales del lmite superior del istmo y al estar anclado en el cuello uterino en su parte inferior conduce a la retracci n de la capa muscular media o plexiforme lo cual genera distensi n y adelgazamiento de la zona. Histol gicamente esta formado por fibras el sticas y conjuntivas; adopta una forma de copa cuya base la constituye el cuello uterino, de manera que se adapta con su contenido a la forma y volumen de la presentaci n. La pared anterior del segmento es ms distendida.

Cuales son las funciones del segmento inferior?


a) Facilita la acomodaci n fetal; b) permite el encajamiento por la presin ejercida por la musculatura del cuerpo. Importante: si el segmento inferior tiene forma de embudo y no de copa, con paredes rgidas (hipertona), la presentaci n estar bloqueada y no progresar . Cu ndo sabemos clnicamente que el segmento esta formado? Cuando clnicamente a trav s de l podemos precisar que esta muy adelgazado y blando, que esta adosado a la presentaci n, que los fondos de saco se profundizan con el tacto, e incluso podemos tactar las caractersticas de la presentaci n a trav s de el. El Cuello uterino: mide 3-4cm de longitud, tiene dos orificios: cervical interno y cervical externo y entre los dos un canal o conducto cervical el cual recoge el contenido de muchas gl ndulas del endocervix formando el tap n mucoso, quien lo obstruye durante el transcurso de la gestaci n hasta la proximidad del parto. Antes de iniciarse el trabajo de parto, 24 a 48 horas, uno de los signos que presenta la paciente es la eliminaci n del tap n mucoso muchas veces te ido de sangre. Recordemos que el tapn mucoso tiene como misi n proteger la cavidad uterina de g rmenes saprofitos habituales de la vagina. Este tap n mucoso se expulsa insensiblemente en las multparas mientras que en las primigestas se expulsa en la proximidad del parto. El cuello se reblandece porque aumenta el n mero de gl ndulas debido a una acci n hormonal y se enrojece por aumento del n mero de vasos. El orificio cervical externo en la primigesta esta cerrado hasta la proximidad del parto. En la multpara suele estar un poco abierto durante los ltimos dos meses del embarazo. El orificio cervical interno se mantiene cerrado hasta las proximidades del parto. Hablamos de cuello maduro cuando es central, acortado, reblandecido (depresible contra la presentaci n), y permeable. Curiosidad: El cuerpo del tero y el cuello aunque son partes del mismo rgano, responden a la se al o se ales que desencadenan el parto de forma bastante diferente. Durante la implantacin del Blastocisto as como durante la mayor parte del embarazo, es esencial que el miometrio sea dilatable y se mantenga en

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reposo. Por otro lado, el cuello debe permanecer rgido. Coincidiendo con los fen menos implicados en el inicio del parto, el cuello debe ablandarse, flexibilizarse y dilatarse. El fondo pasa de ser el rgano relajado y en reposo la mayor parte del embarazo a experimentar violentas contracciones cuya fuerza y eficacia son suficientes como para conducir al feto a trav s del cuello en expansi n y del canal el parto. Dentro de la semiologa obst trica medir la altura uterina (distancia entre el borde superior de la snfisis p bica y el fondo uterino. VN 32cm en embarazo a t rmino) tiene importancia capital. Por medio de ella podemos correlacionar el tama o del tero con el tiempo de amenorrea; podemos calcular el tama o y el peso del producto; podemos sospechar de la existencia patologas obst tricas como: polihidramnios, gemelaridad o macrosomia fetal. Existe la regla: AU+4/4 = n mero de meses de embarazo y para tener una aproximaci n del peso fetal multiplicar 100 por n mero de centmetros entre la snfisis p bica y el fondo uterino. Vagina: Durante la gestaci n, m s intensamente durante la segunda mitad del embarazo aumenta su longitud y capacidad. Sus paredes se tornan m s extensibles siendo notable la ampliaci n progresiva que experimenta la parte superior del conducto vaginal, la cual permite al efectuar el tacto tocar las paredes pelvianas con los dedos. Esta ampliaci n cobra gran importancia para facilitar los fenmenos del parto. Esto se debe al aumento de las fibras el sticas, a la hipertrofia de las fibras musculares y a la infiltraci n edematosa de los tejidos. Los pliegues transversales vaginales se hipertrofian. Al descender la presentaci n fetal en la pelvis al final del embarazo la vagina es empujada hacia abajo form ndose unos repliegues circulares que simulan el cuello en dilataci n. Aumenta la circulaci n sangunea en las paredes vaginales, las venas se dilatan, la mucosa vaginal as como el cuello adquieren un color azulado-verdoso. Adem s la mucosa vaginal experimenta un fen meno de reblandecimiento, aumenta su espesor, lo cual facilita la ampliaci n del conducto en el perodo expulsivo. Por otro lado tenemos que las secreciones vaginales son m s abundantes, fluidas, blanquecinas y de aspecto lechoso. Estas secreciones tienen un alto contenido bacteriost tico y derivan de las c lulas epiteliales pavimentosas en las que esta aumentado el gluc geno. Vulva: Las modificaciones son semejantes a la vagina. Tendremos reblandecimiento y dilataci n marcada de las venas de la mucosa, del anillo vulvar el cual adem s se entreabre al final de la gestaci n. Los labios mayores y menores se hipertrofian y se pigmentan. La mucosa del vestbulo adquiere una coloraci n azulada. Piso p lvico: Debido a la imbibici n serosa que se produce en todos los tejidos conjuntivos de la pelvis, los m sculos elevadores del ano son menos rgidos, por ende m s distensibles. La regi n perineal muestra una acentuada hiperplasia del tejido el stico como agente preparatorio de las sobredistensiones del parto; esto explica la enorme ampliaci n que sufre el perin al producirse la expulsi n del feto. El perin se torna m s extensible al final del embarazo, lo que facilita el tacto. Adem s se hiperpigmenta al igual que la vulva. Analicemos ahora el siguiente aspecto b sico y clnico. Para que ocurra el parto se requiere de la conjunci n de tres elementos o factores: las fuerzas del parto o motor uterino constituido por las contracciones uterinas reforzado en cierto momento por la prensa abdominal; el objeto del parto que son el feto y los anexos los cuales deben deslizarse por el canal del parto hasta ser expulsado y el conducto del

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parto que es el camino que el feto debe recorrer desde el interior del tero hasta su salida de la madre o dicho de otro modo son las resistencias a la progresi n del feto constituido por la pelvis o canal seo y el canal blando formado por el segmento uterino inferior, cuello, vagina y perin . Estudi moslo con detalle: Fuerzas del parto o motor uterino Denominamos con el trmino motor uterino a las fuerzas din micas que van a determinar la dilataci n del conducto del parto y la expulsi n del feto y sus anexos al exterior. Se compone de dos elementos: a) Las contracciones uterinas (din mica uterina). Ellas se inician en el fondo uterino y progresan hacia zonas inferiores en forma de ondas. Para ello se adapta la disposici n de la musculatura uterina con su red de fibras musculares oblicuas y transversas. El tero desde el punto de vista de dotaci n muscular contempla tres zonas bien definidas: el fondo, grueso, que alberga gran cantidad de miosina y tiene por lo tanto una gran capacidad contr ctil; el segmento inferior adelgazado y con muy escasa contractilidad, trasmisor de la fuerza de la contracci n; y el cuello uterino, blando, con escasas fibras musculares y abundante tejido conectivo, que ofrece en su conducto central el lugar de menor resistencia y que ha de dilatarse, pero como un todo va a resistir a la fuerza contrctil. No olvidar esto. Durante todo el embarazo el tero se prepara para alcanzar su m xima eficacia en el momento del parto. Eficacia que es consecuencia directa por un lado debido la elasticidad generada por la disposicin de los haces musculares y por la disposici n de los elementos contr ctiles en la c lula muscular en donde el tero se adapta al tama o de su contenido manteniendo la capacidad de ejercer su acci n. Esta elasticidad se manifiesta en dos caractersticas: distensibilidad (capacidad de adaptarse al crecimiento intrauterino) y retractibilidad (capacidad de adaptaci n a la disminucin del volumen, que va a ser muy importante en los distintos perodos del parto). Y por el otro esa eficacia se consuma por su capacidad contr ctil debido a dos caractersticas: el tono y la contracci n propiamente dicha. El tono es el estado donde la musculatura uterina es capaz de mantener en reposo una presi n constante sobre su contenido (el tero no es un saco fl cido, sino que siempre mantiene una situaci n de semicontracci n controlando una determinada presi n intrauterina). Cuando sobre ese tono se instaura la contracci n, aumenta considerablemente la presi n intrauterina pero dada la forma en que ella se produce (en forma de ondas), el estado del tero vara durante dicha contracci n en los distintos tramos del mismo. Efectivamente, las contracciones son m s intensas y m s duraderas en el fondo que en las partes bajas. Esta forma de producirse las contracciones, en ondas que se inician en la parte superior con distinta intensidad y duraci n, fue lo que llev a lvarez y Caldeyro Barcia a definir lo que ellos llamaron triple gradiente descendente (direcci n, intensidad y duraci n).

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La onda tiene una direcci n de arriba hacia abajo, la intensidad de la contracci n desciende progresivamente hacia abajo y la duraci n de la contracci n tambi n disminuye progresivamente. As se consigue que el acm de la contracci n sea simultneo en todos los tramos del tero y con ello se asegura la eficacia de la contracci n total del tero. La progresi n de la onda contr ctil, indiciada en el fondo uterino, se efect a a una velocidad de unos 2cm por segundo, y la contracci n abarca todo el tero en unos 15 segundos.

Cu l es la misi n del triple gradiente descendente? La misi n principal del triple gradiente descendente es distender el segmento inferior y dilatar el cuello.
Recordemos que desde el mismo momento de la concepcin ya tenemos contracciones uterinas. Antes de las 30 semanas existen las llamadas contracciones de lvarez, las cuales son unas contracciones peque as, con una frecuencia de 1 en un minuto, y una intensidad de 5 mmHg. Tienen la caracterstica de quedar localizada en una peque a rea o zona del tero. Tambi n tenemos las contracciones de Braxton-Hiss, que tienen una frecuencia de 1 cada hora y una intensidad de 10 mmHg. Entre las 31 y 38 semanas las contracciones de lvarez se mantienen con las mismas caractersticas no as las de Braxton-Hiss, ahora su frecuencia es de 1 cada 30 minutos y tienen una intensidad de 15 mmHg. Entre las 38 y 40 semanas desaparecen las contracciones de lvarez y las de Braxton-Hiss son 1 cada minuto y tiene una intensidad de 20-40 mmHg.

Qu debemos diferenciar en cada contracci n?


En cada contracci n se puede diferenciar: 1. Una fase de contracci n o sstole que dura 3 minutos. En ella distinguimos: Fase de ascenso (50 sg) en la que va aumentando la presin hasta 40-50 mmHg. Una fase de meseta (pocos segundos) en los que se mantiene la presi n uterina. Una fase de relajaci n r pida (50 sg). Una fase de relajaci n lenta (100 sg)

2. Una fase diastlica, ac la presi n uterina basal se mantiene en unos 10-12 mmHg esencial para la oxigenaci n fetal, que es interrumpida por la siguiente contracci n.

Qu elementos debemos estudiar en una contracci n uterina?


Debemos estudiar los siguientes par metros: Tono basal. Intensidad. Frecuencia. Duraci n. Actividad uterina.

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Tono basal: es la mnima presi n existente entre dos contracciones seguidas. Valor normal: 8-12 mmHg. El tono es clnicamente normal cuando entre las contracciones podemos realizar maniobras palpatorias fetales. Variaciones: Hipertona: por encima de 12 mmHg. Leve 12-20 mmhg; moderada 20-30 mmHg y grave mayor de 30 mmHg. Hablamos de Hipertona pasiva en casos de Polihidramnios, embarazo m ltiple y feto macros mico. Hipertona activa: primaria en el D.P.P y secundaria en los trastornos de la din mica uterina. Si el tono esta por debajo de 8 mmhg hablamos de hipotona. Intensidad: Es la diferencia entre la presi n intrauterina m xima alcanzada durante la contraccin y el tono basal previo al comienzo de la misma. Valor normal entre 30 y 50 mmHg. Rangos mayores de 50 mmHg nos definen a la hipersist lia. Rangos menores de 30 mmHg nos hablan de hiposist lia. Frecuencia: es el n mero de contracciones en 10 minutos. Esta en relacin directa con la duraci n y con el progreso del trabajo de parto. Cuando el n mero de contracciones es mayor de 5 en 10 minutos hablamos de taquisist lia. Tendremos una bradisist lia menos de 3 contracciones en 10 minutos. Duraci n: Periodo en segundos, desde el comienzo al final de la contracci n. Actividad uterina: Es el producto de la intensidad media de las contracciones por su frecuencia en 10 minutos. Se expresa en unidades de Montevideo = 120 UM. Para que se inicie el trabajo de parto se requiere de 8-120 UM. Por qu son dolorosas las contracciones uterinas? Son dolorosas por la convergencia de varios factores: Compresi n de fibras nerviosas intramiometriales. Vasoconstriccin. Compresi n de estructuras pelvianas. Distensi n de ligamentos Dilataci n del cuello.

Clnicamente c mo evaluamos las contracciones uterinas? Las contracciones pueden evaluarse de forma: Subjetiva: mediante palpaci n abdominal. Observando un endurecimiento de la pared del tero a trav s de la pared abdominal. La contracci n es palpable cuando se eleva de 10 mmhg por encima del tono basal. Objetiva: mediante la tocografa: registro gr fico en papel de la presi n intrauterina. Tocografa externa: mediante sensor de presi n sobre la pared abdominal de la madre, en el fondo uterino.

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Tocografa interna: mediante cat ter de presi n intrauterina. Es el m todo m s exacto el cual mide: duraci n, intensidad y tono. b) La prensa abdominal: Son contracciones voluntarias de la musculatura de la pared abdominal (m sculo transverso del abdomen) y el diafragma, de inicio reflejo por la distensi n del perin . Cuando en la mujer la presentaci n alcanza el suelo de la pelvis, ella siente deseos irrefrenables de pujar mediante un esfuerzo voluntario semejante a la defecaci n. Esto produce un aumento de la presi n intraabdominal que se trasmite al tero en toda la superficie ayudando a la expulsi n del feto.

Cu les son las repercusiones clnicas de la din mica uterina en el embarazo y el parto?
1. La continua actividad del tero en el embarazo y en el parto facilita el retorno venoso de la sangre circulante en el tero y la placenta hacia la vena cava inferior y por lo tanto el corazn derecho materno. 2. Lo anterior favorece el llenado y el vaciamiento corio-decidual antes de las 40 semanas. 3. Condiciona la formaci n del segmento inferior. 4. Determina la maduraci n del cuello uterino. 5. Promueve la formaci n de la bolsa de aguas: las contracciones uterinas provocan el despegamiento del polo inferior del feto de las membranas ovulares. En virtud de la elasticidad de las membranas se va insinuando una separaci n entre la presentaci n y el cuello uterino el cual se llena de lquido amni tico. 6. Contribuye con el descenso de la presentaci n. 7. Promueve luego del expulsivo al desprendimiento de la placenta. 8. Forma el globo de seguridad de Pinard. Objeto del parto El objeto del parto, pasajero o m vil del parto es el feto. Desde el punto de vista mec nico en l se distingue: cabeza, cintur n escapular, tronco, cintur n p lvico. Cabeza: Es la parte ms importante del m vil desde el punto de vista obst trico. Es la porcin ms voluminosa, menos deformable, de m s difcil expulsi n. Los huesos de la cara y la base no son deformables. Los huesos de la b veda craneal forman un ovoide mas ancho en la zona posterior, unidos entre s. Confluyen y forman las fontanelas mayor o bregm tica o anterior y menor o lamdoidea o posterior.

Conocer las fontanelas reviste alguna importancia? Si, ya que nos sirven para hacer el diagn stico de variedad de posici n en la presentaci n cef lica de v rtice. Ambas fontanelas garantizan la compresibilidad de la b veda y son puntos de referencia y de importancia para el diagn stico de la presentaci n cef lica y sus grados de deflexi n.

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Cu les son las regiones de la cabeza fetal que tienen importancia obst trica?
Cara: de la unin de la barbilla con el cuello hasta la raz de la nariz. Frente: de la raz de la nariz hasta la fontanela anterior o bregma. V rtice: superficie o rea cuadril tera cuyos lmites son: delante: fontanela anterior; detrs: fontanela posterior; a los lados Eminencias parietales; en el centro sutura sagital. Occipucio: de la fontanela posterior por delante hasta la uni n de la cabeza con la nuca por detr s. Punto vertical (centro del v rtice): punto medio entre la fontanela anterior y la fontanela posterior. Es el plano medio de la sutura sagital. Corresponde a la presentaci n ceflica de v rtice. Sutura sagital: Se extiende desde la fontanela anterior hasta la fontanela posterior. Separa los parietales

La b veda craneana puede sufrir un proceso de moldeamiento para adaptarse al canal seo. Durante el trabajo de parto los parietales tienden a cabalgar sobre los huesos frontal y occipital ya que estos ltimos son fijos, no son moldeables por formar parte de los huesos de la base el cr neo contribuyendo esta acci n a reducir los dimetros anteroposteriores de la cabeza fetal. Veamos: Di metro suboccipitobregm tico: Va desde la escama del occipital (uni n parietal con la nuca) a la mitad de la fontanela anterior. Es el di metro de la presentaci n cef lica de v rtice. Mide 9.5cm. Cabeza flexionada. Di metro occipito-frontal: va desde la protuberancia o eminencia occipital hasta la raz de la nariz. Rige las presentaciones de vrtice, variedad tipo bregma. Corresponde al primer grado de deflexi n. Cabeza indiferente. Mide 11.5cm Di metro mento-vertical: Va desde la punta de la barbilla al punto-vertical. Corresponde al segundo grado de deflexi n. Presentaci n cef lica de frente. Mide 13.5cm Di metro submentobregm tico: va desde la uni n de la barbilla o mento con el cuello, al centro de la fontanela anterior. Corresponde al tercer grado de deflexi n. Presentaci n cef lica de cara. Mide 9.5cm.

Tambi n en la cabeza fetal distinguimos: en el plano transversal: di metro biparietal: mide 9-9.5cm. Este di metro coincide con el di metro bituberoso del estrecho inferior de la pelvis cuando la cabeza inicia el desprendimiento. Mide 7cm.

Cu les circunferencias cef licas fetales tienen importancia desde el punto de vista obst trico?
La que corresponde al di metro biparietal. Tiene 33 cm. La que corresponde al di metro occipitofrontal. Tiene 35.cm. Es la presentaci n de bregma o primer grado de deflexi n. Punto de referencia: bregma. La que corresponde al di metro mentovertical. Tiene 38 cm. Es la presentaci n cef lica de frente. Punto de referencia raz de la nariz.

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La que corresponde al di metro suboccipitobregm tico. Tiene 33 cm. Corresponde a la presentaci n de v rtice bien flejada o de m xima flexi n. Punto de referencia: v rtice. La que corresponde al di metro submentobregm tica. Tiene 33 cm. Es la presentaci n de cara. Es la deflexi n mxima de la cabeza. Punto de referencia: cara o ment n.

El cinturn escapular u hombros tiene forma ovoidea con 33cm de permetro. Su eje mayor es el di metro biacromial o transverso que mide 12 cm. Tronco fetal (forma circular). No suele presentar problemas en la expulsi n. Cintur n p lvico: Es el punto gua en las presentaciones pod licas. Tiene forma ovoide y mide 35 cm. El eje mayor es el transverso o di metro bitrocant reo que mide 9.5 cm. La disposici n de las diferentes partes fetales entre s (relaciones intrnsecas) y las de este con el conducto genital (relaciones extrnsecas) constituyen lo que en su conjunto se conoce como est tica fetal, aspecto clnico de suma importancia para la progresi n mec nica del parto.

Cu les son las relaciones intrnsecas de la est tica fetal?


Conforma el concepto de actitud fetal que no es ms que la relacin que guarda las distintas partes fetales entre s. La actitud normal es la flexin de todos los miembros sobre el tronco y la cabeza fetal sobre el pecho, con la columna vertebral flexionada en forma de C. (Cabeza flexionada sobre tronco, flexin de piernas sobre muslos. Flexi n de muslos sobre abdomen. Flexi n de antebrazos sobre brazos. Flexi n de brazos sobre trax y cord n umbilical encerrados entre ellos.) Esta es la llamada posicin fetal.

Qu determina la actitud fetal?


Primeramente la disposici n embriognica. En los primeros estados evolutivos, cuando a la tercera semana de gestaci n ya se ha conformado el disco trilaminar, y posteriormente se inicia el plegamiento se comienza a apreciar en la vescula blastod rmica un arco de concavidad ventral. Ms adelante la flexi n ventral se explica por la disposici n espacial en que el feto esta obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a la forma ovoide del cuerpo uterino. Durante los primeros 6 meses el polo cef lico coincide con el polo mayor del tero (fondo). En el ltimo trimestre el polo pelviano fetal va a coincidir con el fondo uterino.

Qu conceptos contemplan las relaciones extrnsecas de la est tica fetal?


Recordemos, las relaciones extrnsecas son las relaciones del m vil fetal con el conducto fetal as tenemos: Situaci n: Es la relaci n que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Puede ser: Longitudinal: es la m s fisiol gica, en ella concuerda el eje longitudinal materno con el

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eje longitudinal fetal; Transversa: Es cuando el eje longitudinal de la madre es perpendicular al eje longitudinal del feto; Oblicua: Es una situaci n intermedia, inestable que se transforma en una de las anteriores con el trabajo de parto. Presentaci n: Es la parte del m vil fetal que se ofrece al estrecho superior, lo llena y es capaz de cumplir el mecanismo de parto. Tipos: Cef lica: el polo cef lico se caracteriza por ser redondo, regular, resistente y rebota. Cuando la cabeza fetal establece contacto con el estrecho superior puede adoptar cualquiera las siguientes actitudes (entindase relaci n de la cabeza con el t rax): 1. 2. 3. 4. Cabeza en flexin total o grado (0). Presentaci n de v rtice. Cabeza en primer grado de deflexi n. Presentaci n cef lica indiferente. Cabeza en segundo grado de deflexi n. Presentaci n de frente. Cabeza en tercer grado de deflexi n. Presentaci n de cara.

Importante: los cambios de actitud repercuten de manera importante en la evoluci n obst trica, dificultando el parto. Pod lico: el polo pod lico es amplio, irregular, blando y no da peloteo. Posici n: es la relaci n que existe entre el dorso fetal y el hemiabdomen de la madre. Puede ser: derecho, izquierda, anterior, posterior, superior e inferior. Su localizaci n facilita la auscultaci n fetal Variedad de posici n: Es la relaci n que existe entre un punto de referencia de la presentaci n (en el caso de la presentaci n cef lica es el occipucio y se reconoce mediante tacto vaginal, por la orientaci n de las estructuras palpables como suturas y fontanelas) y un punto de referencia de la hemipelvis (punto anterior: pubis; punto anterolateral: eminencia ileopectnea; punto transverso: punto terminal del di metro transverso del estrecho superior; punto posterolateral: articulaci n sacroilaca y punto posterior: sacro). Esto determina las siguientes variedades de posiciones: occipitoilaca anterior (OIA); occipitoilaca derecha anterior (OIDA); occipitoilaca derecha transversa (OIDT); occipitoilaca derecha posterior (OIDP); occipitoilaca posterior (OIP); occipitoilaca izquierda posterior (OIIP); occipitoilaca izquierda transversa (OIIT); occipitoilaca izquierda anterior(OIIA). Importante: precisar la variedad de posici n es un dato til para vigilar la evoluci n del trabajo de parto. De gran utilidad pron stica en la evoluci n del mecanismo del parto.

Cu les son las variedades anteriores? OIIA y OIDA Cu les son las variedades trasversas? OIIT y OIDT

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Cu les son las variedades posteriores? OIIP y OIDP Cu les son las variedades directas? OA y OP C mo le damos utilidad pr ctica a los conceptos antes referidos cuando evaluamos a una paciente con una gestaci n mayor de 20 semanas?
Ejecutando mediante la palpaci n las llamadas maniobras de Leopold la cual nos va a decir como esta el feto en la cavidad abdominal. As tenemos: Primera maniobra: Con ambas manos se abarca el fondo uterino y localizamos la parte del m vil fetal que all se aloja. Nos da informaci n sobre: situaci n, presentaci n, y altura del fondo uterino (altura uterina). Si ste es blando, voluminoso, irregular y comprimible se trata del polo pod lico, si es esf rico, duro, liso, rebota y no es comprimible se trata del polo ceflico. La ausencia de una masa que ocupe el fondo sugiere situaci n transversa u oblicua. Segunda maniobra: Partiendo del fondo uterino, deslizamos las palmas de las manos, por los lados del abdomen en direcci n de arriba hacia abajo. As estaremos en capacidad de reconocer un lado que es convexo, liso y firme que corresponde al dorso fetal (posici n fetal) y en el lado opuesto tendremos que es irregular correspondiendo a las extremidades y peque as partes. A n cuando la variedad de posici n se confirma con el tacto vaginal, al explorar el abdomen (segunda maniobra) nos puede dar una orientaci n. Adem s ratificamos la situaci n. Tercera maniobra: Con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha, tomamos el polo (presentaci n) que se ofrece al estrecho superior determinando si se trata del polo cef lico o pod lico y su movilidad, precisando as el tipo de presentaci n. Adem s sabremos si la presentaci n esta encajada, si esta por debajo del pubis y no es movilizable. Si no podemos asir ning n polo fetal a ese nivel, seguramente estaremos ante una situaci n transversa. Cuarta maniobra: Mirando hacia los pies de la paciente aplicando ambas manos en la regi n hipog strica, en direcci n descendente y luego de reconocer el polo que se ofrece, trataremos entonces de introducirlo por debajo de la snfisis p bica. Si entra hablamos de feto m vil. Si no tendremos el concepto de cabeza insinuada o cabeza fija seg n el caso.

Conducto o canal del parto Es el t nel que debe atravesar el feto para salir al exterior. El tiene que superar varios obst culos: Canal seo (pelvis sea): El feto debe adaptarse para superarlo. El Canal blando formado por: segmento inferior, el cuello uterino, la vagina y el perin .

UNA VA PARA NACER. ASPECTOS B SICOS Y CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO. Gonzalo Medina Aveledo Atravesar este conducto es en esencia el mecanismo de parto. Canal seo: Lo conforma la pelvis.

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Tiene importancia conocer la anatoma de la pelvis, sus di metros y sus relaciones con el feto? S, su conocimiento es fundamental para comprender el mecanismo de parto.
La pelvis es una estructura que esta constituida por cuatro huesos: Dos coxales, cada uno constituido por la fusi n de otros tres (ilion, isquion y pubis), el sacro y el c ccix. En su conjunto ellos forman un anillo seo que soporta el peso de la columna vertebral y a su vez lo trasmiten a los miembros inferiores que se apoyan. Comencemos: El sacro es una estructura sea global que esta constituido por v rtebras sacras y se ubica en la parte posterior de ese anillo. Se une a la ltima v rtebra lumbar conformando el promontorio de gran importancia clnica, lateralmente se prolonga constituyendo los alerones del sacro, que se continuan a ambos lados con los huesos coxales uni ndose a ellos mediante las articulaciones sacro-ilacas (sincondrosis);desde sta parten hacia delante y lateralmente las lneas innominadas que anteriormente se contin an con las eminencias ileopectneas y con las porciones superiores del cuerpo del pubis para finalmente unirse entre s, a nivel de la snfisis p bica. Inferiormente el sacro se une al c ccix por medio de la articulaci n sacrococcgea.

Cu l es la importancia obst trica del sacro? Su importancia radica en que debe estudiarse como un todo. Si lo encontramos inclinado hacia delante (antevertido), los di metros anteroposteriores del estrecho superior y de la excavaci n estar n disminuidos. No as si se desva hacia atrs (retrodesviado). Si logramos tactar la cara anterior de todas las vrtebras sacras hablamos de sacro rectificado y pudiera reducir el canal del parto.
Decamos que en su conjunto todas esas estructuras conforman un anillo el cual va a definir una frontera entre la pelvis mayor o falsa (por encima) y la pelvis menor o verdadera por debajo teniendo sta ltima relevante importancia desde el punto de vista obsttrico. Conozcamos los lmites: Pelvis falsa mayor Hacia arriba: parte inferior de la pared anterior del abdomen. Hacia atr s: Columna lumbo-sacra. Hacia los lados: Fosas ilacas. Hacia delante: hipogastrio.

UNA VA PARA NACER. ASPECTOS B SICOS Y CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO. Gonzalo Medina Aveledo Importancia: Aloja las vsceras abdominales y al tero gestante despu s de la d cima semana. Pelvis verdadera menor.

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Conforma el canal seo del parto, especie de conducto o cilindro regular con concavidad anterior. Es importante aclarar que la morfologa de la pelvis no es uniforme, en otras palabras a distintos niveles sus di metros internos no son iguales, de manera que la presentaci n deber acomodarse a los di metros p lvicos que le resulten ms favorables, esencia de lo que es el mecanismo del parto. Su conocimiento, descripci n y m todos de evaluaci n son de mucho inters para el m dico. Iniciemos el estudio de la pelvis menor. En ella se distinguen tres estrechos: A) Estrecho superior o entrada del canal seo, vara en cuanto a su forma seg n el tipo de pelvis. Son sus lmites de adelante hacia atrs: borde superior de la snfisis p bica, borde superior de las ramas horizontales del cuerpo des pubis, eminencia ileopectnea, lnea innominada, sincondrosis sacro-ilaca, alerones del sacro y promontorio. Puntos de referencia: Anteriores: las dos eminencias ileopectneas, borde superior de la snfisis p bica. Transversales: parte media de las lneas innominadas. Posteriores: Las dos sincondrosis sacro-ilacas y el promontorio.

Por qu es importante conocer los puntos de referencia? Porque sirven para hacer el diagn stico de variedad de posici n. La cabeza fetal (en el caso de presentaci n cef lica) en su introducci n a la pelvis toca con sus puntos de referencia esos puntos de la pelvis.
En el estrecho superior se distinguen los siguientes di metros: Anteroposteriores: Promontosuprap bico (Conjugado verdadero anat mico): Va del promontorio al borde superior de la snfisis p bica. Es el primer dimetro que se le va a ofrecer a la presentacin. Mide: 11 cm. Promontoretrop bico (Conjugado obst trico di metro til): Es el menor di metro anteroposterior, es el que gobierna al estrecho superior, es la zona ms esten tica. Va desde el promontorio a una eminencia situada en la uni n del 1/3 superior con los 2/3 inferiores de la cara posterior de la snfisis pbica, llamada C lmen retrop bico o tub rculo de Poller. Mide: 10.5 cm. Promontosubp bico (Conjugado diagonal) Va del promontorio al borde inferior de la snfisis p bica. Es el nico di metro del estrecho superior que se puede medir por pelvimetria interna. Mide: 12 cm.

Qu lectura me da la accesibilidad o no del promontorio? Primero debemos saber que para precisar si el promontorio es o no accesible, el tacto vaginal debe hacerse cuando aun la presentaci n no esta encajada. Normalmente no debe ser accesible. SI resulta ser accesible

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nos habla de una reducci n de los di metros anteroposteriores del estrecho superior, con un mal pronstico en la evoluci n normal del parto. Transversales: Existen dos dimetros trasversales: uno mximo (sin importancia) y el otro mnimo, que se ubica desde la parte m s saliente o distante de la lnea innominada a la otra.

Cu l es su punto medio? La mitad entre la sincondrosis del sacro y la eminencia ileopectnea.


Mide 13.5 a 13.7 cm. Su importancia radica en que en l puede acomodarse con relativa frecuencia el di metro sagital de la cabeza fetal. Oblicuos: Derecho e izquierdo. Van desde la sincondrosis sacroilaca de un lado a la eminencia ileopectnea del lado opuesto. Toman el nombre de la sincondrosis de donde parten. Mide 12.5-12.7 cm. En l tambi n puede acomodarse el di metro sagital de la cabeza fetal.

Cu l es la importancia clnica del estrecho superior? 1. Es la entrada de la pelvis verdadera. 2. Contempla el concepto de Cabeza insinuada. 3. Aqu se cumple el primer tiempo del mecanismo del parto. 4. Tiene caractersticas radiol gicas especiales en las cuales se fundamenta la clasificaci n de Cadwell y Moloy. Basado en sus caractersticas es que se fundamenta la clasificaci n de la pelvis en ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. 5. Por el pasa el primer plano de Hodge. 6. Puede tener clnicamente un 10% de estenosis. 7. Por sus puntos de referencia nos basamos para el diagn stico de variedad de posici n. 8. Sus di metros son importantes para el diagnstico de variedad de posici n. 9. Corresponde a la estaci n -5, de la clasificaci n anglosajona. 10. Si hay variaciones de la snfisis p bica y del promontorio encontraremos variaciones en sus di metros. 11. Delante el promontorio se condensan las fibras del plexo hipog strico superior. 12. Tiene dos segmentos: el anterior que nos da la tendencia y el posterior que nos da el tipo.
B) Estrecho medio, tambi n denominado excavaci n p lvica, verdadero cilindro acodado hacia delante. Por su cara posterior discurre la cara anterior del sacro quien tiene una longitud de 10 cm. Su superficie es c ncava tanto longitudinal como transversalmente. Las paredes laterales est n formadas por la cara interna de los huesos isqui ticos y las cavidades cotiloideas, las espinas ci ticas y los ligamentos sacro-ilacos. La distancia entre ambas espinas, as como la concavidad longitudinal del sacro son de gran importancia para el normal descenso de la presentaci n fetal en el parto. En el lmite anterior encontramos las ramas ascenden-

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tes de ambos squiones, los agujeros obturadores, las ramas horizontales del pubis y la snfisis p bica, cuyo borde posterior mide 4,5 a 5 cm.

Es importante conocer el ngulo de las ramas descendentes de los huesos pelvianos? S, conocer su amplitud es fundamental para el paso de la presentaci n.
Son sus Limites: Borde inferior de la snfisis p bica, 1/3 inferior de la cara interna del cuerpo del pubis, parte inferior o media del agujero obturador, espina ci tica, ligamento sacroci tico menor y cara anterior del sacro 1-2cm por encima de la punta. Puntos de referencia: Anterior: Borde inferior de la snfisis p bica. Lateral: Espinas ci ticas. Posterior: Cara anterior del sacro a 2cm por encima de la punta. Di metros: Anteroposterior: Va desde el borde inferior de la snfisis p bica al punto de referencia posterior. Mide 12cm. Transversal: Va desde una espina ci tica a la otra. Recibe el nombre de Di metro Bici tico. Mide 10.5cm. Este di metro constituye el principal obst culo para la progresi n del descenso de la presentaci n a dicho nivel. Por eso tambi n se le denomina dimetro til. Causa frecuentemente distocia cuando las espinas son muy prominentes.

Cu l es la importancia clnica del estrecho medio? 1. Corresponde a la estaci n (0) de la escuela anglosajona. 2. Contempla el concepto de Cabeza encajada. 3. Es el tercer plano de Hodge. 4. La espina ci tica es contorneada por los vasos y nervios pudendos. Entonces es a este nivel donde se hace la infiltraci n transperineal o transvaginal del nervio pudendo.
C) Estrecho inferior: Es el plano de liberaci n de la cabeza fetal y tiene como caracterstica fundamental que sus puntos de altura, o v rtices, no est n en el mismo plano, conforman dos tri ngulos (uno anterior y el otro posterior) que comparten la misma base (lnea bituberosa). Este estrecho tiene forma romboidal. Estando la paciente de pie tendremos: v rtice anterior: que lo conforma el borde inferior de la snfisis p bica; un v rtice posterior representado por la punta del c ccix y dos v rtice laterales ubicados en un plano mas bajo formado por las tuberosidades isqui ticas. Precisemos sus lmites: Borde inferior de la snfisis p bica, borde inferior del cuerpo del pubis, parte mas inferior e interna de las ramas isquiopubianas, parte mas inferior e interna de las tuberosidades isqui ticas, ligamento sacrocitico mayor y punta del sacro.

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Por qu no se toma la punta del c ccix como punto de referencia? No se toma en cuenta porque este es retropropulsado por la presentaci n salvo en los casos de sacralizaci n en donde el punto de referencia posterior es la punta del cccix.
Importante: las ramas descendentes de los huesos pubianos se unen en la snfisis p bica formando un ngulo de 90 (arcada pubiana), por all va a pasar la presentaci n fetal a su salida de la pelvis (expulsivo). Su determinacin clnica (moldeado de Sellheim) permite reconocer la forma normal ( ngulo recto) o sus anomalas en las variaciones pelvianas ( ngulo agudo).

Qu ocurre cuando el ngulo subp bico es agudo? Obliga a la presentaci n a desplazarse hacia la parte posterior del perineo, dificultando su salida y aumentando el riesgo de lesiones perineales.
Puntos de referencia: Anterior: Borde inferior de la snfisis p bica. Lateral: tuberosidades isquiticas y Posterior: punta del sacro. Di metros: Anteroposteriores: Subsacro-subp bico: Va desde el borde inferior de la snfisis p bica a la punta del sacro. Mide 11 cm. Si hay sacralizacin tendremos Subc ccix-subp bico: Mide 9.5 cm. Transverso: Bituberoso o biisqui tico: va desde la parte ms inferior e interna de una tuberosidad a la parte m s inferior e interna de la tuberosidad opuesta. Mide 10.5 cm.

Cu l es la importancia del estrecho inferior? 1. Es la ltima zona estenosada que recorre el m vil fetal. 2. Contempla el concepto de Cabeza profundamente encajada. 3. Cuando la presentaci n esta este nivel rota y esta por finalizar el primer periodo el parto. 4. Por l pasa el cuarto plano de Hodge. Cu l de los estrechos es m s importante? Estadsticamente el estrecho medio pero funcionalmente el estrecho inferior porque nos vemos tentados a colocar un f rceps o realizar una ces rea de emergencia.
Ejes de la pelvis Es una lnea imaginaria curva de concavidad anterior, que une los centros de los planos que pasan a trav s de los diversos niveles de la pelvis. Por detrs cortan al sacro y por delante a la snfisis p bica. Eje del estrecho superior: Es una lnea imaginaria trazada por el centro del estrecho superior que hacia arriba atraviesa la pared abdominal materna, pasando por el ombligo y hacia abajo cae a los pies del m dico que atiende el parto.

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Eje del estrecho inferior: Pasa por arriba, junto al promontorio, un poco por debajo del ano y se proyecta hacia el pecho del m dico que atiende el parto. Eje de la excavaci n o estrecho medio: Es una lnea curva de concavidad anterior que mira hacia la snfisis p bica. Eje del parto: Sigue el eje del estrecho superior hasta llegar cerca de la punta del sacro, luego se incurva, sigue el eje del estrecho inferior y termina en la curva de carus que no es mas que el rea de un crculo, cuyo radio es la mitad del conjugado verdadero y cuyo centro esta a la mitad de la superficie posterior de la snfisis p bica. La curva de carus describe la ltima parte del mecanismo de parto, de all su utilidad clnica.

Cu l es la importancia pr ctica de los ejes de la pelvis? Es la va que toma el feto para nacer. Es importante conocer los ejes para poder realizar un parto instrumental. Qu es la pelvigrafa clnica? Es un procedimiento obst trico mediante el cual podemos valorar la forma de la pelvis. Nos permite juzgar por aproximaci n y por analoga comparativa entre ambas hemipelvis la forma y las caractersticas del estrecho superior, medio e inferior. Los dedos deben recorrer los diferentes segmentos para recoger la mayor informaci n sobre los elementos anat micos de fundamental importancia. La mejor forma de evaluar funcionalmente la pelvis es la valoraci n clnica en el curso del trabajo de parto.
Procedimiento: paciente en posici n ginecolgica, las zonas gl teas deben sobresalir del plano de la mesa ginecol gica. Debe vaciarse los emuntorios y hacerse la valoraci n previa condiciones de asepsia y antisepsia. El tacto explorador buscar : la concavidad del sacro (bien excavado, en normo posici n o rectificado), la movilidad del c ccix (normalmente presenta retropulsi n que aumenta aproximadamente 2cm el di metro anteroposterior; estar sacralizado si carece de movilidad), promontorio (no accesible o accesible), la saliencia de las espinas ci ticas (romas, puntiagudas que reducen el dimetro), las escotaduras sacrociaticas (amplias o reducidas), las paredes p lvicas (paralelas, convergentes o divergentes) , ngulo subp bico (amplio, mediano o estrecho), ramas isquiop bicas (arqueadas o rectas) y di metro bituberoso (amplio o reducido). Una forma sencilla de evaluar la pelvis es al inspeccin del Rombo de Michaelis que obtenemos uniendo la ap fisis espinosa del la 5ta v rtebra lumbar con las dos fosetas laterales de Venus (corresponden a las dos espinas iliacas posterosuperiores) y la extremidad superior del surco intergl teo. Su morfologa debe ser regular y nos debe dar una imagen geom trica romboidal. Su simetra nos refleja una pelvis normal. Fundament ndose en las caractersticas radiol gicas del estrecho superior, Caldwell y Moloy (1933) describieron cuatro biotipos de pelvis:

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Ginecoide: entrada redonda u ovalada. Di metro transverso mayor que el anteroposterior. Espinas poco prominentes. Sacro c ncavo. Arco amplio. Pelvis femenina Androide: Entrada en forma de coraz n. Di metro transverso cruza al anteroposterior cerca del sacro. Sacro tiende a ser recto. Arcada cerrada. Espinas prominentes. Es la pelvis masculina. Antropoide: Entrada ovalada. Estrechamiento transversal. Sacro inclinado posteriormente. Arco estrecho. Espinas prominentes. Platipeloide: Ancha en sentido transversal. Estrecho en sentido anteroposterior.

Qu es la pelvimetra clnica? Es un procedimiento obst trico que nos permite valorar los di metros de la pelvis y por lo tanto conocer su tama o. Debe ser parte del examen fsico en toda mujer embarazada. Debe realizarse a partir de las 38 semanas por varias razones:
Hay mayor relaci n m dico-paciente. Las partes blandas est n mas laxas, lo cual facilita la exploraci n. El feto ha alcanzado su mayor desarrollo, lo que nos hace relacionar el tama o de la cabeza fetal con algunos de los estrechos de la pelvis. Hay tiempo para recurrir al estudio radiol gico cuando en la exploraci n encontramos alguna anormalidad.

Por pelvimetra interna podemos medir: Di metro conjugado diagonal: este se puede determinar s lo cuando el promontorio es accesible. Si lo tocamos ese di metro estar reducido. Si el promontorio no es accesible (que es lo ideal) este di metro mide m s de 12 cm. A ese valor le restamos 1,5cm por las partes blandas y seas. C mo lo hacemos? Muy fcil: mano exploradora enguantada, paciente en posici n ginecol gica, usar lubricante, dedos ndice y medio en vagina orientarlos hacia el fondo de saco posterior, buscamos el sacro extendiendo la exploracin lo m s lejos posible, buscando el promontorio. Luego ascendemos la mano hasta que el borde radial de ella se ponga en contacto con el borde inferior de la snfisis p bica. Sin retirar la mano exploradora, con la mano libre en ese punto, se retira la mano de la vagina y se mide la distancia. Di metro Bici tico, buscamos las espinas ci ticas. Di metro anteroposterior del estrecho inferior localizando la punta del sacro. Mide 11.5 cm. Si hay sacralizaci n buscamos la punta del c ccix.

Importante: cuando vayamos a realizar una exploraci n p lvica en una paciente gestante recordemos:

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1. Edad de la paciente: Si es una primigesta juvenil (menos de 16 a os) no s lo podemos tener problemas de tipo m dico (HTAIE) sino que a ellas se le agrega un deficiente desarrollo som tico y psquico y adem s podemos tener inmadurez del aparato genital. Entre 17 y 29 a os es la edad ideal para parir. En gestantes mayores de 30 a os podemos tener distocia din mica, distocia de partes blandas por endurecimiento muscular y de ligamentos. 2. Peso: gestantes obesas, diab ticas tienen fetos macros micos y esto me puede condicionar: Desproporci n c falo-p lvica. 3. Talla: gestantes con baja talla (menos de 1.45 cm.) por lo general tienen pelvis peque as. 4. Debemos observar como es la deambulaci n de la paciente; ver si hay claudicaci n de un miembro, ver si hay o no desviaci n de la columna dorso lumbar; si hay o no acortamiento de un miembro; si existe o no atrofia muscular. 5. Apreciar el rombo de Michaelis. 6. Realizar tanto la pelvimetra como la pelvigrafa. Canal blando Formado por el: segmento inferior, cuello, vagina y perin . Este canal blando separa y protege al feto de la estructura sea. En cada contracci n se produce una disminuci n del di metro transverso del tero. En el embarazo a t rmino el cuello es un conducto de 2-3cm de longitud y esta cerrado. All se distingue un orificio cervical interno y un orificio cervical externo. El cuello se borra (acorta) y se dilata completamente por efecto de la presentaci n o la bolsa de aguas y permite el paso del feto a la vagina, la cual se distiende formando un conducto fibromuscular que reviste el canal seo. El suelo de la pelvis esta formado por el diafragma urogenital. Este se dilata, el m sculo elevador del ano se separa. El recto queda aplanado entre el sacro y permite la salida del feto al exterior. Habiendo estudiado los tres elementos indispensables para que ocurra un parto (motor, m vil y conducto) veamos c mo ocurre la progresin mec nica de ese m vil fetal. El paso del feto por la pelvis y la adaptaci n de la presentaci n a la forma de la misma se denomina mecanismo de parto y, por lo general, ocurre como una secuencia predecible basada en la mec nica. Debido a la estructura de la pelvis, en la que el plano de entrada (estrecho superior) tiene su eje mayor en sentido transversal mientras que el plano de salida (estrecho inferior) lo tiene en sentido anteroposterior, el feto debe realizar una serie de movimientos en su camino a lo largo del canal del parto para adaptarse en cada

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Se trata entonces de movimientos pasivos ocasionados por las contracciones uterinas y la actividad de la prensa abdominal. No son movimientos sucesivos (como se dividen acad micamente) sino que ocurren progresivamente durante el parto, y en ocasiones ocurren simult neamente. Vamos a describir el mecanismo de parto en un feto con presentaci n cef lica de v rtice, que de paso es la m s eut cica. Existiendo armona feto-p lvica as como una dinmica uterina eficaz, el feto se acomoda y orienta en el estrecho superior en actitud indiferente (primer grado de deflexin). Si lo hace en variedad transversa (derecha o izquierda) los hombros estarn orientados en el di metro antero posterior de la pelvis. Si la variedad es anterior, se ofrecer el di metro occipitofrontal coincidiendo con uno de los di metros oblicuos del estrecho superior (derecho en las variedades izquierdas o izquierdo en las variedades derechas y los hombros se orientan en el di metro oblicuo libre. Por la acci n de las contracciones uterinas sobre el polo superior del feto y los pujos maternos, la cabeza fetal desciende haciendo movimientos de asinclitismo (es cuando la sutura sagital esta m s cerca del pubis que del sacro o viceversa) y sinclitismo (es cuando la sutura sagital se encuentra a la misma distancia entre el pubis y el sacro). Se denomina punto m s declive de la presentaci n, punto gua o punto de reparo, al punto de la presentacin que ocupa una posici n m s avanzada en el canal del parto. En el parto normal en presentaci n de v rtice, ese punto es el occipucio o fontanela menor. A medida que desciende la presentaci n se insin a, se fija y se encaja.

Clnicamente como valoramos el descenso de la presentaci n? Existen dos maneras:


1. A trav s de los Planos de Hodge: (Estos planos permiten objetivar clnicamente la altura a la que se encuentra la presentaci n dentro de la pelvis en el transcurso del parto. Primer plano: se extiende desde el borde superior de la snfisis p bica hasta el promontorio. No es tal plano pues las lneas innominadas est n situadas 2cm por debajo del plano del promontorio. Contempla el concepto de cabeza insinuada que es cuando biparietal esta a nivel del estrecho superior. No se toma el punto m s declive de la presentaci n por cuanto una bolsa sero sangunea nos pudiera dar una progresi n equivocada. Segundo plano: Paralelo al anterior. Se extiende desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta la cara anterior de la 2da-3er v rtebra sacra, lnea imaginaria donde se va a localizar el di metro biparietal. Contempla el concepto de cabeza fija. Tercer plano: Paralelo al anterior. El di metro biparietal va a estar a nivel de las espinas ci ticas. Contempla el concepto de cabeza encajada. Cuarto plano: Paralelo al anterior. Es cuando el biparietal esta por debajo del plano de las espinas. Contempla el concepto de cabeza profundamente encajada.

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2. Sistema de las espinas: Los anglosajones definen los planos de la pelvis partiendo del nivel de las espinas que le asignan el valor de (0). As tenemos: -1,-2,-3,-4,-5 en direcci n al estrecho superior, y +1,+2,+3 en direcci n al estrecho inferior. A medida que la cabeza fetal desciende impulsada por las fuerzas motoras y debido a la resistencia que encuentra en el canal del parto (borde del estrecho superior, cuello uterino, paredes plvicas y suelo plvico) se produce una flexi n forzada que aproxima el ment n al t rax. Esto ocurre un poco antes de llegar al nivel de las espinas y con ello se consigue que la presentaci n fetal pase a ser suboccipitobregm tica (9.5cm) en lugar de occipitofrontal (12cm). Es un fenmeno eminentemente mec nico que constituye una inteligencia de la naturaleza. Sigue descendiendo la presentaci n, ahora en las variedades transversas de la presentaci n cef lica de v rtice la cabeza rota hacia delante hasta colocarse debajo del pubis. La rotaci n interna se efect a cuando la cabeza llega al 3er plano y es completa cuando se ubica en el cuelo p lvico. Ella se hace en un ngulo de 90. Los factores que determinan la rotacin interna son: Disposici n en cincha de los fascculos del m sculo elevador del ano, cuyas fibras se dirigen de arriba abajo, de adentro hacia fuera y de atr s hacia delante. Las espinas citicas se proyectan hacia la cavidad p lvica y crean un plano de menores dimensiones de la excavaci n cuyo di metro mayor es el anteroposterior.

Entonces al llegar la cabeza fetal al suelo p lvico en situaci n transversa los tejidos musculares del piso de la pelvis y la configuraci n sea del estrecho medio dirigen la cabeza hacia la posicin anteroposterior. En las variedades transversas la cabeza rota primero 45 y pasa a ser una variedad anterior derecha o izquierda (si era OOIT pasa a OIIA si era OIDT pasa a OIDA). En esa primera rotaci n es acompa ada por la rotaci n de los hombros que estaban orientados en el dimetro anteroposterior y al rotar ahora se ubican en el di metro oblicuo (izquierdo si la variedad es izquierda). Luego la cabeza rota 45 m s para colocarse debajo del pubis (occipito p bica) o variedad directa. En esta segunda rotaci n no se acompa an de los hombros los cuales se quedan en el di metro oblicuo respectivo. Cuando la presentaci n esta en variedad anterior s lo rota 45. Recordemos la variedad posterior rota en 90, los primeros 45 rota acompa ada de los hombros no siendo as en los segundos 45. Bien, a este tenor, la presentaci n contin a descendiendo. Ya ha llegado al cuarto plano y para que ocurra el desprendimiento se produce un movimiento de extensi n de la cabeza. S, se extiende de tal manera que a base del occipucio se pone en contacto directo con el borde inferior de la snfisis p bica. Este movimiento es producido por dos factores: 1. El orificio vulvar mira hacia delante y hacia arriba, entonces es necesario que se efect e la extensi n para que la cabeza pueda pasar por l. Si al llegar al suelo p lvico la cabeza esta en flexi n exagerada continuar siendo expulsada hacia abajo en la misma direcci n que antes (eje del estrecho superior) y chocara con la punta del sacro y/o con la punta el c ccix, y contra la porci n posterior del perin . 2. Cuando la cabeza fetal hace presi n sobre el canal p lvico entran en acci n dos fuerzas: la primera obra hacia abajo y es producida por la dinmica uterina y la segunda act a hacia arriba y es genera-

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da por la resistencia del suelo p lvico. La fuerza resultante va dirigida hacia abajo y arriba en direcci n al orificio vulvar. Esto no es m s que la curva de carus. Estamos ahora en el perodo expulsivo (momento para realizar la episiotoma), la regi n suboccipital se pone en contacto con el borde inferior de la snfisis p bica. El occipucio es el punto de apoyo y la cabeza fetal comienza a desprenderse por extensi n: sale el occipucio, bregma, frente, nariz y por ltimo el ment n. Luego de su salida, la cabeza fetal cae hacia delante y el ment n se pone en contacto con la regi n anal materna para realizar inmediatamente su restituci n, o sea se restituye 45 hacia el mismo lado en que se orient y encaj. Ahora tenemos que los hombros que venan en el dimetro oblicuo opuesto a la cabeza fetal rotan 45 (rotaci n externa) para alcanzar un mejor di metro que es el anteroposterior. Cuando esto ocurre (hombros en el mayor eje: anteroposterior) la cabeza fetal cae en posici n transversa (sutura sagital de la cabeza fetal en situaci n transversa perpendicular al eje de los hombros que es anteroposterior). Paso seguido es el parto de hombros que no es mas que la ubicaci n del hombro anterior por debajo de la snfisis p bica y segundos despu s el borde anterior del perin es distendido por el hombro posterior que es el que sale primero seguido, poco a poco por el otro, para salir finalmente el resto del cuerpo por una ligera inflexi n lateral. Momento sublime. Ha ocurrido el nacimiento de un nuevo ser. El llanto del reci n nacido es el mejor tributo a la esperanza en donde t como m dico te has convertido en protagonista de la historia de una nueva vida. Cuenta la leyenda, que un ni o que estaba por nacer le dijo a Dios: Me dicen que me vas a enviar ma ana a la tierra, pero como vivir tan peque o e indefenso como soy yo. Dios le contesta: Entre muchos ngeles, escog uno para ti. Que te est esperando, l te cuidar Ni o: Pero dime, aqu en el cielo no hago mas que cantar y sonrer, y eso me basta para ser feliz. Dios: Tu ngel te cantar , te sonreir todos los das y tu sentir s su amor y ser s feliz. Ni o: Y como entender cuando la gente me hable si no conozco el extra o idioma que hablan los hombres. Dios: Tu ngel te dir las palabras mas dulces y m s tiernas que puedas escuchar y con mucho cari o y paciencia te ense ar a hablar. Ni o: Y que har cuando quiera hablar contigo?. Dios: Tu ngel te juntar las manitos y te ense ar a orar. Ni o: He odo que en la tierra hay hombres malos, qui n me defender ?. Dios: Tu ngel te defender a costa de su propia vida. Ni o: Pero estar siempre triste porque no te ver m s. Dios: Tu ngel te hablar siempre de mi y te ense ar el camino para que regreses a mi presencia, aunque yo estar siempre a tu lado. En ese instante una gran paz reinaba en el cielo, y se oan voces terrestres, el ni o presuroso repeta suavemente: Dios mo, ya me voy, dime si nombre, cmo se llama mi ngel? Dios le contest: Su nombre no importa, tu solo le dir s MAMA. ANONIMO.

UNA VA PARA NACER. ASPECTOS B SICOS Y CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO. Gonzalo Medina Aveledo Importante: condiciones para que un parto sea normal:

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Desde el punto de vista materno: Din mica uterina y prensa abdominal eficiente, pelvis adecuada y capaz, buena conformaci n uterina y m sculos elevadores del ano efectivos. Desde el punto de vista fetal: tama o y volumen fetal adecuado y presentaci n cef lica de v rtice. Desde el punto de vista ovular: cantidad normal de lquido amni tico, longitud normal del cord n umbilical e inserci n normal de la placenta.

Hasta este momento hemos analizado lo que he denominado la triloga del parto (motor, m vil y conducto), pero c mo llegamos al parto? A trav s del trabajo de parto, concepto prctico que consiste en la sumatoria de un conjunto de sucesos o fen menos fisiol gicos que una vez puestos en marcha conducen a: 1. 2. 3. 4. 5. Formaci n del segmento inferior. Apertura del cuello uterino (maduraci n, borramiento y dilataci n). Progresi n del feto a trav s del canal del parto (mecanismo del parto). Expulsi n del feto (expulsivo). Expulsi n de la placenta (alumbramiento).

Sin embargo, antes de iniciarse el trabajo de parto tenemos lo que algunos autores llaman pr dromos del parto tambi n conocido como pre-trabajo de parto que se define como una serie de manifestaciones clnicas que anuncian la proximidad de su comienzo. Cuando se acerca el parto se produce un aumento de las contracciones uterinas que a pesar de ser irregulares y poco intensas, no menos determinan una distensi n del segmento inferior y adem s hacen que la presentaci n descienda y se fije en la pelvis. Este descenso de la presentaci n ejerce una presi n sobre los ganglios de Lee Frankenh usen lo cual contribuyen a generar el reflejo de Ferguson (arco reflejo que a travs de la m dula llega al hipotlamo y a la hip fisis posterior liberando oxitocina). De modo que las contracciones junto con la compresi n ejercida por la cabeza fetal van a ser condicionantes que van a contribuir a modificar el cuello uterino. Los pr dromos del parto nos van a ofrecer un conjunto de sntomas (referidos por la gestante) y signos (obtenidos por exploraci n) que debemos considerar. Entre los sntomas referidos por la gestante, unas dos semanas antes del parto, se cuenta la percepci n de las contracciones y la sensacin de alivio por descenso del fondo uterino. Esto es conocido como fen meno de aligeramiento (muy frecuente en primigestas) y no es m s que el descenso del tero que resulta del hundimiento de la cabeza fetal dentro de la entrada de la pelvis. La gestante en las semanas finales de su embarazo presenta una sensaci n de peso subdiafragm tico que le produce: Cansancio r pido que limita su actividad fsica. Dificultad respiratoria. Malestar epigstrico a la opresi n.

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Esto mejora cuando el cuerpo uterino desciende. Ahora, al bajar la presentaci n comprime las estructuras anat micas locales y la paciente nos referir : Polaquiuria por compresi n del recept culo vesical. Calambres en miembros inferiores. Dificultad para la marcha. Incomodidad, desasosiego, nerviosismo. Expulsi n por la vagina de una mucosidad manchada con estras de sangre (tap n mucoso) que se conoce como limos.

C mo valoramos la capacidad del estrecho superior? Por lo que nos dice la paciente: por el fen meno de aligeramiento. Por palpaci n abdominal: por la cuarta maniobra de Leopold y por la maniobra mensuradora de Pinard que aprecia la relaci n que existe entre borde anterosuperior del pubis y el parietal anterior de la cabeza fetal. Es durante el parto, bajo la influencia de las contracciones uterinas cuando la cabeza se apoya sobre el rea del estrecho superior buscando acomodarse cuando esta maniobra adquiere particular significaci n. La mano puesta con la palma sobre la regi n puboabdominal apreciar la relaci n entre el borde anterosuperior pubiano y el parietal anterior. Cuando existe armona cefalop lvica no existe desborde del parietal sobre el pubis; en caso contrario se apreciar una saliencia de aqu l sobre ste que nos hablar de desproporci n. Por tacto: tenemos el tacto impresor de M ller. Completa la informaci n aportada por la maniobra mensuradora de Pinard. Mediante el tacto impresor precisamos el grado de flexi n, la altura, y el mecanismo de presentaci n, la maleabilidad de la cabeza fetal y da una idea de la circunferencia cef lica en contacto con el estrecho superior. Adquiere significaci n durante el trabajo de parto y adem s secundariamente podemos determinar el estado de las partes blandas (segmento, cuello, vagina y perin)
Entre los signos objetivos tenemos que al hacer las maniobras de Leopold, podemos apreciar las contracciones uterinas que muchas veces se desencadenan por la propia exploracin, adem s podemos comprobar el descenso del fondo uterino, un abombamiento del segmento inferior y la presencia de una cabeza fija fetal en la pelvis, mas o menos descendida.. Por tacto vaginal los datos que registra la exploraci n son especialmente importantes. El cuello impresiona reblandecido y acortado y en vez de estar dirigido hacia la pared posterior de la vagina tiene tendencia a centrarse; adems esta algo dehiscente que puede permitir en ocasiones el paso de un dedo. Estos datos definen al cuello maduro. Por otro lado, la presentaci n se palpa vaginalmente con facilidad porque va penetrando a la pelvis. Entonces cuando sospechamos que el trabajo de parto va a comenzar? Cuando ha ocurrido el fenmeno de aligeramiento, y se ha expulsado los limos; cuando se palpan contracciones uterinas regulares y cuando al tacto tenemos un cuello maduro que ha empezado a borrarse y dilatarse.

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Sin embargo en la pr ctica no siempre es f cil asegurar que el trabajo de parto ha comenzado. De hecho muchas veces tenemos pacientes que nos llegan quej ndose de contracciones fuertes e incluso dolorosas y cuando se examina el cuello no esta modificado. Ello se conoce con el nombre de falso trabajo de parto, que se va a caracterizar por presentar: Intervalos irregulares entre las contracciones. Los intervalos permanecen largos, no se acortan. La intensidad permanece sin cambios, no aumenta gradualmente. Sensaci n de presi n en hipogastrio, a veces con dolor. Cuello uterino sin modificaci n. No descenso de la presentacin. Dolor cede con analg sicos o sedaci n.

En cambio tambi n podemos tener otras gestantes que no sienten las contracciones y cuando las evaluamos tiene 3cm de dilataci n. Desde el punto de vista de clnica obst trica decimos que una mujer esta en trabajo de parto cuando existen modificaciones cervicales progresivas en donde la dilataci n es de 2 cm. en una primigesta y un mnimo de 3 cm. en multparas. Concomitantemente con ello tiene que haber actividad uterina (intensidad y frecuencia de la contracci n) requiri ndose 2-3 contracciones en 10 minutos en donde cada contracci n de manera individual dure 30 segundos o m s, capaces de actuar sobre el cuello uterino, modificarlo y dilatarlo. Todo por una raz n: siempre que tengamos actividad uterina, el cuello estar en condiciones de borrarse y dilatarse. La definici n de trabajo parto involucra un buen n mero de fenmenos que se suceden en la madre, feto y cubiertas ovulares. En un trabajo de parto se suceden una serie de fen menos tanto activos como pasivos. Los fenmenos activos est n constituidos por la contracci n del m sculo uterino reforzado por la contracci n de los m sculos abdominales. Entre los fenmenos pasivos tenemos: Desarrollo del segmento inferior. Borramiento y dilataci n cervical. Expulsi n de limos. Formaci n de la bolsa de aguas. Distensi n perineo-vaginal. (ampliaci n de partes blandas). Fen menos mec nicos y pl sticos del feto.

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Todos estos fen menos hay que tomarlos en cuenta para poder afirmar que una mujer se encuentra en trabajo de parto. Decimos entonces, que esta en trabajo de parto cuando existen modificaciones cervicales progresivas donde la dilataci n es m s importante que el Borramiento y el tero se contrae 3 en 10 minutos. Conociendo cuando una mujer est en trabajo de parto ahora luce indispensable determinar cuando inici este trabajo de parto, lo cual puede ser incierto y poco preciso, sin embargo se puede analizar en forma retrospectiva calculando de madera aproximada la iniciaci n. En tal sentido se debe analizar con el interrogatorio la historia de la actividad uterina para demostrar en qu momento, sta tiene las caractersticas propias de las contracciones uterinas del trabajo de parto (mayor intensidad, mayor duraci n y menor tiempo de intervalo) Si una paciente ingresa en franco trabajo de parto, tiene borrado el cuello, 6 cm. de dilataci n y buena actividad uterina, tenemos que interrogar a la paciente para precisar su inicio. Si ella nos refiere que hace 3 das comenz a sentir dolores suaves y distanciados, que los mismos aparecan cada 3-4 horas, pero que luego estos fueron m s intensos pero sin ser motivo de alarma o preocupaci n, pero que lleg un momento en que estos adquirieron un ritmo frecuente y contracciones mas dolorosas, entonces estos ltimos son los que debemos tomar en cuenta como significativos del inicio del trabajo de parto no los que aparecieron hace 3 das. Es vital preguntar a la gestante cuando y a que hora fueron las contracciones lo suficientemente fuerte como para decidirse a acudir al medico. Es ese el dato que debemos tomar como la hora del inicio del trabajo de parto Conociendo cuando se inicia el trabajo de parto ahora estamos en capacidad de afirmar cuanto durar el mismo. Para algunos: 6-8 h en multparas. 15 horas en las primigestas. Otros expresan: 15 horas en las multparas y 24 horas en la primigesta. Los avances actuales sobre la fisiologa uterina, unido a los adelantos sobre analgesia obsttrica, el gobierno de las contracciones y el empleo de los oxit cicos han determinado una reducci n importante en el tiempo, desde el inicio de la dilataci n hasta el perodo expulsivo, lo cual ha cambiado muchos conceptos de la obstetricia clsica entre ellos la duraci n del trabajo de parto en funci n del tiempo. Se debe individualizar cada caso de acuerdo a la paciente por ejemplo una paciente obesa, una paciente hipertensa, una de 35 a os o m s, una multpara, la duraci n del trabajo de parto es diferente a otras que no lo son. Un feto prematuro, uno macrosomico, un pod lico, una frente, una cara, una RPM con infecci n amni tica no es igual a una gestante con feto a trmino, peso normal, membranas ovulares ntegras, sin infecci n y presentaci n de v rtice. Entonces sea la paciente multpara o primigesta no debe valorarse su trabajo de parto en funcin del tiempo sino que debe hacerse seg n el progreso de ese trabajo de parto, siempre con la interrelaci n de los tres factores que intervienen en la mec nica del parto: pelvis, feto y tero. La vigilancia en el progreso del trabajo de parto, su correcta valoraci n basada en la apreciaci n de las modificaciones del cuello, el descenso de la presentaci n y la actividad uterina pondr siempre a prueba al m dico que lo atiende.

UNA VA PARA NACER. ASPECTOS B SICOS Y CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO. Gonzalo Medina Aveledo En todo parto que evolucione por va vaginal se suceden tres perodos: Primer perodo: Borramiento y dilataci n. Segundo perodo: Expulsivo. Tercer perodo: Alumbramiento.

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Ello sucede independientemente de cual sea la presentaci n fetal. Primer perodo: BORRAMIENTO Y DILATACI N Es el perodo del parto que transcurre desde el comienzo del parto hasta la dilataci n completa del cuello uterino (10cm). Hablamos de dilatacin completa cuando el cuello llega a dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a su trav s. En la pr ctica obst trica se le denomina trabajo de parto y quizs por ser el perodo m s largo, es proclive que se puedan cometer un gran n mero de errores en este lapso. De all su importancia conocerlo y manejarlo adecuadamente Comprende dos fases: borramiento y dilataci n. Las primigestas borran primero y dilatan despu s en tanto que las multparas desarrollan las dos fases de manera simultnea. Dos finalidades conforman este perodo: borrar y dilatar el cuello maduro y formar la bolsa de aguas.

C mo ocurre esto?
Veamos: Las contracciones uterinas que al principio eran poco intensas y por tanto escasamente dolorosas ahora progresivamente se hacen m s intensas. El segmento inferior formado en las ltimas fases del embarazo ahora se encuentra bien adelgazado, en su relaci n con el cuello ofrece menor resistencia. Este ltimo cerrado tan solo en su parte superior por el puente que forman las membranas amni ticas. Cuando comienzan las contracciones efectivas (2-3 contracciones en 10 minutos y cada contracci n individual con una duraci n de 30 segundos o m s) comienza por borrarse el orificio cervical interno, se va acortando y se incorpora sucesivamente al segmento inferior. Esto es favorecido por el reblandecimiento gravdico del cuello. Una vez borrado el orificio cervical interno queda el orificio externo mas o menos dilatado que ahora se centra o sea pasa a ocupar el centro geomtrico de la pelvis. Se estima que la primigesta dilata 1cm hora (la multpara 1,5cm/h). Cuando la dilataci n llega al m ximo las paredes del cuello se contin an con las del segmento inferior por arriba y con la vagina por abajo. Se denomina bolsa de aguas a la porci n de lquido amni tico que se individualiza entre las membranas despegadas en las proximidades del cuello uterino y la presentaci n fetal. En cada contracci n las paredes comprimen al feto, y con la compresi n de la presentaci n determinan la separaci n del lquido amni tico en dos partes: aguas anteriores (bolsa anterior) y aguas posteriores (bolsa posterior). Durante la contracci n, la cabeza se pone en contacto con la porcin inferior del tero, a nivel del segmento y act a como v lvula oclusiva entre las aguas menos abundantes que forman la bolsa de aguas por delante, y el resto de lquido

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amni tico. La bolsa de aguas es al principio tan solo una peque a cu a que trata de insinuarse pero luego con cada contracci n va aumentando de tama o. Ello es as gracias a la capacidad de distensi n de las membranas y su separaci n por deslizamiento de las paredes cervicales uterinas que ascienden y permiten la formaci n de esa bolsa. La bolsa de las aguas para que sea eficaz, tiene que tener una forma semiesf rica. La bolsa de las aguas tiene que romperse para que el feto pueda salir al exterior, y, fisiol gicamente, se considera que el momento ptimo es cuando se alcanza la dilataci n completa. La rotura espont nea y la rotura artificial (amniorexis artificial o amniotoma) nos permite no s lo acelerar el parto sino que a trav s de las caractersticas del lquido podemos saber si el feto esta a trmino (claro con grumos); si el feto es un pret rmino (claro sin grumos); si hay indicios de sufrimiento fetal (te ido de meconio) o te ido de sangre (DPP, placenta previa etc.). Hablamos de: rotura prematura de membranas cuando se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto; rotura precoz antes de la dilataci n completa; rotura tempestiva cuando se rompe con dilataci n completa y rotura tarda cuando ocurre tiempo despu s de completada la dilataci n completa. El caso tpico es cuando el bebe nace enmantillado despus del expulsivo. La duracin de este perodo es variable, puede durar de 12 a 16 horas en primigestas. Clnicamente durante este perodo, debe controlarse la frecuencia cardaca fetal, la din mica uterina, el grado de borramiento y dilataci n, la evoluci n normal del mecanismo de parto (orientaci n y acomodaci n, descenso y encaje, flexin y rotaci n interna) y las constantes maternas (pulso, temperatura y tensi n arterial). La asistencia de este perodo no debe limitarse al fro control de todos esos par metros, sino que, adem s, el m dico debe permanecer al lado de la parturienta, prest ndole apoyo moral, d ndole confianza, record ndole las pautas de respiraci n y relajaci n y animndola a soportar las molestias y dolores que le ocasionan las contracciones uterinas y la progresi n del feto por el canal del parto. Segundo perodo: EXPULSIVO Es el perodo del parto que transcurre entre el final de la dilataci n del cuello uterino y la salida total del feto al exterior. Es m s breve que el anterior y en su transcurso es fundamental el cambio de actitud de la gestante, que debe colaborar para lograr la salida del feto. Las contracciones uterinas ahora son m s fuertes, duraderas y frecuentes. Al estar dilatado el cuello y rotas las membranas, la fuerza de la contracci n impele al feto a avanzar por el canal del parto. La vagina que ha adquirido una gran distensibilidad durante el embarazo, ahora se dilata conforme el feto prosigue su avance. Lo que si opone resistencia al paso del feto es el perin el cual se abomba. Visto desde afuera los genitales externos, se comprueba como se abomba primero el perin posterior y luego el anterior. En este momento la presentaci n comprime el recto, hay vaciamiento involuntario de los emuntorios (signo de Domitila). Llega un momento es que se entreabre la vulva en el acm de la contracci n y aparece coronando la presentaci n fetal (momento ideal para realizar la episiotoma). Luego se debe colocar la mano derecha sobre la horquilla vulvar, con todos los dedos de la mano sobre el lado izquierdo de la vulva, excepto el pulgar que debe quedar del lado derecho. De esta forma se estar deteniendo el avance de la frente fetal y se favorecer la flexi n de la cabeza. Una vez que ha salido la cabeza, se debe comprobar si hay circular de cord n. De existir, debe tratar de liberar la circular. Si esta muy ajustada se debe pinzar y cortar. A continuaci n se ayuda a extraer los hombros.

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Se toma la cabeza fetal con ambas manos sobre los parietales y se realiza la rotaci n externa dirigiendo el occipucio hacia el lado en que estaba anteriormente en el interior de la pelvis. Con ello se ayuda a la rotaci n de los hombros, y despu s, se tracciona hacia abajo. El hombro anterior se ubicar debajo del pubis y con un movimiento saldr el hombro posterior contrario. Finalmente se extrae el feto siguiendo la curva de carus. Seguidamente tomaremos al feto con la mano izquierda por ambos pies, limpiaremos con una compresa la cara y luego pinzaremos el cord n umbilical para despu s cortarlo. Como hemos visto se han cumplido las etapas restantes (desprendimiento, restituci n, rotaci n externa y parto de hombros) del mecanismo del parto. IMPORTANTE: Este perodo no debe durar m s de una hora. Si dura m s de ese tiempo, descartar sufrimiento fetal o sospechar desproporci n cefalop lvica o presentaci n dist cica. Tercer perodo: ALUMBRAMIENTO El alumbramiento es el tercer perodo del parto durante el cual una vez terminada la expulsi n fetal se produce la separaci n o desprendimiento de los anexos fetales (placenta, cord n umbilical y membranas amni tica, corial y parte de la decidua) y su expulsi n al exterior. Es el perodo m s corto y donde puede producir una complicaci n grave. Veamos: Luego de la salida del feto, el tero debe adaptarse a su nuevo contenido y lo hace gracias a la capacidad de retracci n de la musculatura uterina. Como la placenta no puede seguir a la pared uterina en su reducci n, se despega. La retracci n uterina no significa que no existan contracciones. stas van a ser mucho menos intensas y duraderas y van a durar mientras exista contenido intrauterino. La separaci n placentaria se efect a a la altura de la capa esponjosa de la decidua basal, donde la rotura de los tabiques determina la formaci n de cavidades que inmediatamente se llena de sangre. Por la uni n de estas cavidades se constituye un hematoma retroplacentario, el cual va a ser cada vez mayor y va a contribuir adem s al despegamiento. Tradicionalmente se conocen dos mecanismos en la separaci n placentaria: Mecanismo de Schultze: el desprendimiento se inicia por la parte media de la superficie de implantaci n. El hematoma retroplacentario va despegando la totalidad de la placenta la cual va a quedar sostenida s lo por las membranas. Despu s sta comienza a descender y se invierte como un dedo de guante. Mecanismo de Duncan: el desplegamiento comienza por el borde placentario el cual va despegando poco a poco la totalidad de la placenta.

En cualquiera de las dos formas, una vez desprendida la placenta, ahora comienza su descenso. Primero cae hacia la zona del segmento inferior y del cuello dilatado, cuyas paredes despliega y donde queda

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retenida alg n tiempo. La accin de la sangre acumulada por detr s, empujada por las contracciones ayuda a que descienda a trav s de la vagina hasta alcanzar la altura del perin . Si el mecanismo ha sido el de Schultze la placenta que se asoma entre los labios mayores, muestra su cara fetal, pero si fue el de Duncan asomar primero su cara materna. La placenta distiende progresivamente la hendidura vulvar, pasa luego a su circunferencia mayor, terminando su expulsi n. Este es el momento para realizar la maniobra de Dubln que no es mas que la torsi n axial de la placenta sobre su mismo eje. El alumbramiento es, junto con la menstruaci n los dos nicos procesos fisiol gicos que se acompa an de hemorragia. Por lo tanto debe producirse una hemostasia que cohba r pidamente esa hemorragia (en este momento act an las ligaduras vivientes de Pinard). Suele estimarse que esto se produce en un plazo inferior a dos horas y por ello se considera importante una vigilancia clnica (constatar el globo de seguridad de Pinard) en ese perodo. Es lo que Leff llam cuarto perodo del parto y lo que otros denominan postparto o postalumbramiento inmediato. El alumbramiento normal debe durar unos 10 minutos. Hablaremos de alumbramiento demorado aquel que trascurre entre 10 y 30 minutos y Alumbramiento fallido si pasa de 30 minutos. Si dura m s de ese tiempo, sospechar retenci n placentaria y posibilidad de hemorragia. Apreciados ahijados la idea central de Una va para nacer ha sido refrescarte los conocimientos te ricos que has aprendido d ndole una aplicaci n pr ctica. Recuerda que el conocimiento es muy amplio y lo aqu plasmado tan s lo es una pincelada que debe darte el punto de partida para ahondar en los temas obst tricos. Slo tu constancia, tu perseverancia, tu dedicaci n y estudio te ir n curtiendo con el transcurrir del tiempo en el m dico ideal. No olvides, ya para finalizar, que esos escasos centmetros que separan el feto del mundo exterior se convierten muchas veces en el camino m s largo y peligroso, pero cuan trascendental ser en la vida de ese nuevo ser, el privilegio que hayas contribuido como m dico, a su nacimiento. Gma.

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