Desire Monteiro Cordeiro

Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo

psicolgico para mudana de prenome



Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias


Programa de Psiquiatria
Orientador: Prof. Dr. Srgio Paulo Rigonatti



(Verso corrigida. Resoluo CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de
2011. A verso original est disponvel na Biblioteca da FMUSP)



So Paulo
2012









































Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

!reproduo autorizada pelo autor

Cordeiro, Desire Monteiro
Transtorno de identidade sexual em adultos e justia : laudo psicolgico para
mudana de prenome / Desire Monteiro Cordeiro. -- So Paulo, 2012.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Psiquiatria.

Orientador: Srgio Paulo Rigonatti.


Descritores: 1.Transexualismo 2.Transtornos sexuais e da identidade sexual
3.Identidade de gnero 4.Prova pericial 5.Procedimento de readequao sexual
6.Psicologia 7.Psiquiatria legal 8.Biotica 9.Legislao e jurisprudncia



USP/FM/DBD-232/12






Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicao:
Referncias: adaptadas do International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,
Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao;
2011.
Abreviatura dos ttulos dos peridicos: de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.













As palavras s tm sentido se nos ajudam a ver o mundo melhor.
Aprendemos palavras para melhorar os olhos.
H muitas pessoas de viso perfeita que nada vem!
O ato de ver no coisa natural.
Precisa ser aprendido!
Rubem Alves







Dedico esta dissertao a meus pacientes,
meninas e meninos que me ensinaram e
sempre me ensinam a ver, perceber e sentir.
Muito obrigada pela oportunidade de crescer e
descobrir que o preconceito inerente ao
homem, mas sua traduo/percepo subjetiva.



AGRADECIMENTOS
No haver borboletas se a vida no passar
por longas e silenciosas transformaes.
Rubem Alves
A meu orientador, o Prof. Dr. Paulo Srgio Rigonatti, por acreditar em
minhas ideias, nem sempre mensurveis.
Ao Instituto de Psiquiatria (IPQ-HCFMUSP) e ao Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), pela possibilidade de pesquisar, executar e produzir
cientificamente minhas ideias.
CAPES, pela concesso da bolsa de mestrado DS (Programa de
Demanda Social), e ao PROEX (Programa de Excelncia Acadmica).
s secretarias da ps-graduao do IPQ-HCFMUSP, Elisa Sumie Sogabe
Fukushima e Isabel Atade, pelos ombros, puxes de orelha, conselhos
etc. Sem vocs, teria sido muito mais difcil.
A Lacy Soares, secretria do Departamento de Psiquiatria da FMUSP, que
sempre me ajudou em minhas solicitaes, mesmo as de ltima hora.
A Rosely Aparecida Pereira Antnio, secretria do Servio de Psicoterapia
do IPQ-HCFMUSP, por sempre, sempre me mostrar o que gostar do
que se faz.
Ao matemtico Bernardo dos Santos, pelo suporte estatstico.
Confraria de Textos, na pessoa de Helena Meindani, pela reviso do texto
e formatao grfica.
Aos hospitais credenciados do SUS: HC-FMUSP, por intermdio da Prof.
Dr Berenice Bilharinho de Mendona e da Prof. Dr Elaine Frade Costa;
HC-UFRGS, por intermdio da Prof. Dr Maria Ins Lobato; HCGO, por
intermdio da Prof. Dr Mariluza Terra; e HUPE/UERJ, por intermdio do
Prof. Dr. Eloisio Alexsandro da Silva.
Prof. Dr Mariluza Terra, em especial, por todo seu carinho e por me
ensinar, atravs de seu olhar integral ao paciente transexual, uma forma
carinhosa e dedicada de trabalhar.
Ao Prof. Dr. Eloisio Alexsandro da Silva, por me ensinar que dedicao e
perseverana podem nos levar alm do esperado; e psicloga Regina
Maria Vieira, por sua generosidade e disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Francisco Lotufo Neto, por seu olhar agregador e delicado; e ao
Prof. Dr. Tki Athansios Cords, pelo olhar objetivo e necessrio. Vocs
foram fundamentais no exame de qualificao; para a
construo/reconstruo deste trabalho.
Ao AMTIGOS (Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e
Orientao Sexual) e seus colaboradores e amigos, por reconhecerem
minha trajetria e respeitarem minha ausncia na produo final da


dissertao (Alexandre Saadeh, Carla Caldeirone, Daniel Augusto G.
Mori, Daniel Rothemberg, Liliana Lopes, Liliane Caetano, Luciane
Gonzalles, Marina Paranhos, Maya Foigel, Natalie Maia, Renata Faustino
e Saulo Ciasca).
minha famlia, Denise, Carlos Alberto, Caio Alexandre, tia Dayse, tio Xan,
Dia e Luana, que sempre me incentivou e sem a qual no teria sido
possvel nem pensar em comear ou dar continuidade a nada. Em
especial, a minha me e a meu irmo, que sempre esto ali para o que
der e vier.
A Eduardo de Castro Humes, so muitos papis, muitos caminhos e
finalmente nos encontramos. E a vida segue nosso rumo...
s minhas amigas/irms, Marina Paranhos, irm mais velha, sempre por
perto, e disposta a puxar minha orelha quando necessrio, e Luciana
Soman Moraes, irm mais nova, sempre torcendo e vibrando com minhas
descobertas. Vocs foram fundamentais para este trabalho ter dado certo,
assim como so fundamentais em minha vida. Sem vocs, me faltaria o
ar.
Ao amigo Emilio Figueiredo Neto, que esteve presente em meu incio
profissional e sempre incentivou minha trajetria, em diversos papis.
A nio Paranhos e Adriana, pela acolhida em Goinia e na vida.
Ao querido Antnio Carlos Diniz, pelos sbados roubados e pelas conversas
leves nos momentos difceis.
Aos meus amigos Rodrigo, Ktia, Dani (afilhado lindo), Lolly, Paty, Tatau,
Lgia e Castiglia, que sempre compreenderam minha ausncia em muitos
momentos.
Em especial, ao amado Alexandre Saadeh, professor, mestre, amigo, irmo.
Para alcanar as estrelas no vai ser fcil/ Mas se eu te pedir/ Voc me
ensina como descobrir/ Qual o melhor caminho./ Foi com voc que eu
aprendi/ A repartir tesouros/ Foi com voc que eu aprendi/ A respeitar os
outros. Trecho da msica Ao mestre com carinho. Sem voc, este
caminho no teria sido possvel. Amo voc, querido!



SUMRIO


Lista de abreviaturas e siglas
Lista de tabelas
Lista de grficos
Resumo
Summary
1
INTRODUO ......................................................................................... 1
2
OBJETIVOS ............................................................................................. 5

2.1 Geral ................................................................................................... 5

2.2 Especficos ......................................................................................... 5
3 TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL ............................................ 7
3.1 Definio de transtorno de identidade sexual transexualismo ........ 7
3.4.1 Perspectivas futuras quanto ao diagnstico ............................. 12
3.2 Transtorno de identidade sexual: aspectos relevantes e atuais ........ 14
3.3 A psicologia e o transtorno de identidade sexual ............................... 17
3.4 A medicina e o transtorno de identidade de sexual ........................... 30
3.4.1 Etiologia .................................................................................... 31
3.4.2 Epidemiologia ........................................................................... 33
3.4.3 Diagnstico clnico diferencial .................................................. 39
3.4.4 Tratamento ............................................................................... 43
3.4.4.1 Psicoterapia .................................................................. 43
3.4.4.2 Hormonioterapia ........................................................... 46
3.4.4.3 Cirurgia de redesignao sexual................................... 49

3.5 Legislao para transtorno de identidade sexual ...............................
52
4 PSICOLOGIA FORENSE ......................................................................... 61
4.1 Definio.............................................................................................. 61


4.2 Elaborao de documentos ................................................................ 61
5 ASPECTOS BIOTICOS ......................................................................... 66
5.1 Definio ............................................................................................. 66
5.2 Aspectos bioticos e jurdicos nas questes do transexualismo ....... 67
6 METODOLOGIA ....................................................................................... 70
6.1 Mtodo de anlise e instrumentos de coleta ...................................... 71
6.2 Justificativa ......................................................................................... 72
6.3 Viabilidade da pesquisa ..................................................................... 73
6.4 Casustica ........................................................................................... 74
6.5 Critrios de incluso ........................................................................... 74
6.6 Critrios de excluso .......................................................................... 75
7 RESULTADOS ......................................................................................... 76
8 DISCUSSO ............................................................................................ 84
9 CONCLUSO ........................................................................................... 94
10 ANEXOS ................................................................................................... 98
10.1 Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido ...................... 98
10.2 Anexo II Procurao ...................................................................... 103
11 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................... 104




LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADI ao direta de inconstitucionalidade
AMTIGOS Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e
Orientao Sexual
APA American Psychiatric Association (Associao Americana de
Psiquiatria)
CFM Conselho Federal de Medicina
CFP Conselho Federal de Psicologia
CID 10 Classificao Internacional de Doenas 10
a
edio
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CNS Conselho Nacional de Sade
CRP Conselho Regional de Psicologia
DOU Dirio Oficial da Unio
DSM IV Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais,
quarta edio
DSM IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais,
quarta edio revisada
EUA Estados Unidos da Amrica
FTM Female to male (mulher para homem)
HBIGDA Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
HCGO Hospital das Clnicas de Gois
HCPR Hospital de Clnicas de Porto Alegre
HCUFRGS Hospital de Clnicas de Porto Alegre
HUPE-UERJ Hospital Universitrio Pedro Ernesto - Universidade Estadual
do Rio de Janeiro
IME Instituto de Matemtica e Estatstica
IML Instituto Mdico Legal
[continua]




IPQ Instituto de Psiquiatria
MEC Ministrio da Educao
MS Ministrio da Sade
MTF male to female (homem para mulher)
NUFOR Ncleo de Psicologia e Psiquiatria Forense
OMS Organizao Mundial de Sade
PGR Procuradoria Geral da Repblica
PUC-SP Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
SAS Secretaria de Estado de Assistncia Social e Direitos
Humanos
SECAD Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao,
Diversidade e Incluso
SIAPE Sistema Integrado de Administrao de Recursos Humanos
SUS Sistema nico de Sade
TIG transtorno de identidade de gnero
TIS transexualismo ou transtorno de identidade sexual
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFG Universidade Federal de Gois
UFRGS Universidade Federal Rio Grande do Sul
UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural
Organization (Organizao das Naes Unidas para a
Educao, a Cincia e a Cultura)
WPATH World Professional Association for Transgender Health


LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Diagnstico apresentado na CID 10 8
Tabela 2 Diagnstico apresentado no DSM IV-TR 10
Tabela 3 Proposta de reviso do diagnstico de disforia de gnero
pelo DSM V 12
Tabela 4 Prevalncia estimada de transtorno de identidade sexual
em vrias pesquisas 36
Tabela 5 Relao de proporo entre os sexos 37
Tabela 6 Legislao para transexuais 58
Tabela 7 Mdia de idade no momento da publicao da sentena 77
Tabela 8 Contingncia do sexo biolgico por hospital de referncia
78
Tabela 9 Sexo biolgico por sentena deferida 79
Tabela 10 Contingncia do status da sentena por hospital de
referncia 80
Tabela 11 Contingncia do hospital de referencia por cirurgia
80
Tabela 12 Contingncia de sentena deferida por cirurgia realizada 81
Tabela 13 Contingncia de laudo psicolgico por hospital de
referncia 83

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Distribuio da amostra por hospital de referncia em
processo transexualizador
76
Grfico 2 Sexo biolgico dos transexuais 77
Grfico 3 Status do processo para mudana de prenome ps-
-sentena 78
Grfico 4 Cirurgias de redesignao sexual realizadas
81
Grfico 5 Laudo psicolgico citado pelo juiz na sentena do processo
para mudana de prenome 82


Cordeiro DM. Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo
psicolgico para mudana de prenome [Dissertao]. So Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Transexualismo definido como o desejo de viver e ser aceito como
pertencente ao sexo oposto. usualmente acompanhado por sentimento de
desconforto ou inadequao em relao ao sexo anatmico, associado a
desejo de se transformar cirrgica e hormonalmente para tornar o corpo o
mais congruente possvel com o sexo pretendido. Com essa alterao, surge
ainda a necessidade de adequao jurdica da pessoa fsica por meio de
processo cvel para mudana do nome e do sexo jurdicos, adequando-se,
assim, o status civil/social. O objetivo deste trabalho foi observar como os
laudos psicolgicos poderiam ou no colaborar nas decises judiciais, de
acordo com a anlise de sentenas judiciais para mudana de prenome em
transexuais masculinos e femininos, submetidos ou no a cirurgia de
transgenitalizao. Realizamos levantamento por amostragem, que
inicialmente caracterizou as variveis sociais e demogrficas dessa
populao e, posteriormente, sistematizamos os dados encontrados. A
populao estudada, que pleiteia a mudana do registro civil, foi mapeada a
partir de dados de sentenas e processos para mudana de prenome,
traando-se um perfil nacional segundo os critrios definidos pelo SUS.
Buscamos a amostra nos quatro centros credenciados para o processo
transexualizador (Portaria n
o
457, de 19 de agosto de 2008). Encontramos
55 sujeitos que entraram com processo de mudana de prenome e/ou
prenome e sexo, matriculados/acompanhados nos referidos hospitais.
Observamos uma proporo de de 9:2 entre homem para mulher (MTF) e
mulher para homem (FTM), semelhante ao que se relata na literatura
internacional (4:1). Quanto s sentenas, apenas 5,50% (trs) dos
processos foram indeferidos, correspondentes a sujeitos do sexo biologico
masculino que ainda no haviam sido submetidos cirurgia. Observamos
uma associao entre cirurgia e deferimento da mudana de prenome (p =
0,001). Em apenas 10,90% (seis) sentenas analisadas, havia meno ao
laudo psicolgico, que, portanto, foi omitido nas demais, 82,10% (49).
Quando presentes, os laudos no foram elaborados por profissionais dos
centros credenciados para o processo transexualizador, descaracterizando-
se como objetos deste estudo. Os resultados sugerem que os laudos
psicolgicos no influem na deciso judicial nos processos de mudana de
prenome entre pacientes transexuais e que a realizao prvia da cirurgia de
readequao sexual est associada a um maior ndice de xito no pleito dos
pacientes.

Descritores: Transexualismo, Transtornos sexuais e da identidade sexual;
Identidade de gnero; Prova pericial; Procedimento de readequao sexual;
Cirurgia de readequao sexual; Psicologia; Psiquiatria; Psiquiatria legal;
Biotica; Legislao e jurisprudncia.


Cordeiro DM. Transsexualism and justice: the impact of the
psychological appraisal on forename change litigation [Dissertation]. Sao
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

Transsexualism is defined as a desire to live and be accepted as a member
of the opposite sex, usually accompanied by a sense of discomfort (or
inappropriateness) with one's anatomic sex, and a wish to have surgical and
hormonal treatment to make one's body as congruent as possible with one's
preferred sex. This change triggers the need for legal adjustment of the
individual through civil proceedings for change the legal name and
sex/gender. This study's objective was to observe whether psychological
appraisals may or may not influence the judicial decision, by the analysis of
the judges' sentences for the change of forename in transsexual men and
women, whether or not they underwent reassignment surgery. We performed
a sample study where we initially characterized the social and demographic
variables of this population, and then we systematized the data found. The
population studied, who presented a plea to change theirs forename at the
civil register, was mapped from data of trial sentences. From this data we
present a national profile of patients according to criteria for the processo
transexualizador, the treatment as laid down by the Brazilian National Health
Care System. We seeked our sample at the four centers licensed for the
"processo transexualizador" (Ordinance 457 of the Brazilian Health Care
Ministry, dated August 19, 2008). We have found 55 subjects which entered
pleas for changes of forename and / or pleas for changes of forename and
sex. This subjects should be registered patients or be monitored at these
hospitals. We found a proportion of 9:2 male to female (MTF) and female to
male (FTM) patients, this finding is similar to reports from the international
literature (4:1). When we analyzed for outcome of the judgments, we found
that 5.50% (three) cases were rejected. This three cases belonged to
biological male gender and had not yet been submitted to surgery. We
observed a association between surgery and plea for first name's change (p
= 0.001). Only 10.90% (six) of the sentences analyzed mentioned the
psychological appraisal, which was omitted in 82.10% (49) of the sentences.
We also found that when the psychological appraisals were present they
were not issued by professionals working at licensed centers, therefore these
did not meet the criteria for the study. Our findings suggest that the
psychological appraisals do not affect the judicial decision over the pleas for
forename changes among transsexual patients and the prior execution of the
reassignment surgery is associated to a higher success rate in the patients'
litigations.

Descriptors: Transsexualism, Sexual and Gender Disorders; Gender Identity;
Expert testimony; Sex reassignment procedures; Sex Reassignment
Surgery; Psychology; Psychiatry; Forensic Psychiatry; Bioethics; Legislation
& jurisprudence


1
1 INTRODUO

A ampla variedade de comportamentos sexuais extrapola a rgida
distino entre macho/fmea e a funo reprodutiva, ampliando os conceitos
de sexualidade e gnero e ultrapassando a definio especificamente
biolgico-reprodutiva; na realidade, observam-se inmeras possibilidades
quanto ao gnero e expresso de desejo sexual (Roughgarden, 2005).
Por definio, o transexualismo rompe a dicotomia
masculino/feminino, e sua caracterizao clinicamente fundamentada num
intenso sentimento de no pertencimento ao sexo anatmico, sem acarretar
distrbios delirantes e sem causas orgnicas identificadas. definido como
o desejo de viver e ser aceito como pertencente ao sexo oposto e
usualmente acompanhado de um sentimento de desconforto ou
inadequao em relao ao sexo anatmico do transexual, ou um desejo
de se transformar cirrgica e hormonalmente para tornar o corpo o mais
congruente possvel com o sexo preferido (OMS, 2008).
Adotamos neste trabalho as expresses transtorno de identidade
sexual e transexualismo, de acordo com o referencial terico sobre
transexualismo da Classificao Internacional de Doenas (CID) 10,
proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS). At o presente
momento, a CID 10 a referncia adotada para a elaborao dos laudos
mdico-cirrgicos e para a alterao do registro civil no Brasil.
Alm disso, a OMS tambm define sade como um estado fsico,
mental e social, sendo a declarao de sade direito de todos os seres


2
humanos, independentemente de crena religiosa, posio poltica, posio
socioeconmica ou raa (OMS, 1946). Logo, o direito do transexual a
tratamento garantido pelos direitos bsicos sade e aceitao social.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a
Resoluo n 1.482/1997, que autorizava hospitais universitrios pblicos
ligados pesquisa a realizar cirurgia de trangenitalizao, viabilizando
centros de atendimento, pesquisa e acompanhamento da populao
interessada, que at ento se encontrava na marginalidade mdica e social
(CFM, 1997).
A Resoluo n 1.652/2002 reformulou a de 1997, ampliando o artigo
j disposto sobre o atendimento e os critrios para a cirurgia. Destacou que
as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino poderiam
ser praticadas em qualquer hospital pblico ou privado, independentemente
da atividade de pesquisa, e que as cirurgias para adequao do fentipo
feminino para masculino s poderiam ser praticadas em hospitais
universitrios pblicos ligados pesquisa (CFM, 2002).
A Resoluo n 1.955, de agosto de 2010, reformulou a de 2002,
autorizando ambas as cirurgias adequao do fentipo masculino para
feminino e do feminino para masculino em qualquer hospital pblico ou
privado, independentemente da atividade de pesquisa, desde que este
disponha de uma equipe multidisciplinar responsvel pelo tratamento
integral. Apenas a cirurgia de neofaloplastia no foi includa, permanecendo
restrita a hospitais de pesquisa (CFM, 2010).


3
Quanto ao atendimento mdico publico, em 2008, foi sancionada pelo
ministrio da Sade a Portaria n 457, referente ao processo
transexualizador, que regulamenta procedimentos para a realizao da
cirurgia pelo Sistema nico de Sade (SUS), definindo como devem ser e
quais sero as Unidade de Ateno Especializada autorizadas a conduzir o
processo (SAS, 2008).
O processo transexualizador do SUS abrange diversas etapas, desde
as pr-cirrgicas at a prpria cirurgia, mas nenhuma ps-cirrgica,
determinando a falta de continuidade, que incluiria acompanhamento mdico
ambulatorial especfico, alm de orientao, por parte da assistncia social,
para o encaminhamento jurdico da alterao de prenome e de sexo.
No caso do nome civil, sua no retificao para a nova condio do
transexual causa constrangimento pblico, devido exposio de sua
condio fsica e intimidade, e, at aqui, nenhuma lei especfica autoriza
essa mudana.
Em funo dessas questes, buscamos avaliar individualmente cada
sentena jurdica para mudana de prenome e sexo dos transexuais.
Assim, hiptese deste estudo verificar se o laudo psicolgico
relevante ou no na deciso judicial para alterao de registro civil de
indivduos com diagnstico de transexualismo.
Numa reviso sistemtica da literatura nos sistemas de busca da
sade, Scielo, Bireme e PubMed, no encontramos estudos que
abordassem os descritores simultaneamente: Transtorno de Identidade de


4
Gnero TIG; Transexualismo; Transtorno de Identidade Sexual TIS; laudo
psicolgico; e mudana de prenome (Quadro 1).
Quadro 1 Metabusca bases de sade (fev. 2012)
bases de busca
termos buscados Scielo Bireme PubMed
transexualismo ou transtorno de identidade sexual
(TIS)
13 32 10
transtorno de identidade de gnero (TIG) 11 10 253
laudo psicolgico 97 110 110
mudana de prenome 0 0 0
transexual (TIG, TIS) + laudo psicolgico 0 0 0
TIG, TIS + mudana de prenome 0 0 0
TIG, TIS + mudana de prenome + laudo psicolgico 0 0 0

Apesar dos dados escassos, observamos que, no Brasil, a questo do
transexualismo cada vez mais frequente na mdia, na justia, nos
conselhos profissionais e no cotidiano em geral, a ponto de se justificarem
reflexes, investigaes e explicaes no campo das cincias humanas,
sociais e biolgicas.
A dissertao se estrutura segundo os seguintes captulos: objetivos
detalhados, ampla reviso bibliogrfica para identificar questes histricas e
atuais sobre o tema, mtodo utilizado, resultados encontrados e discusso.
Por fim, as concluses e algumas propostas e possibilidades de estudos
correlatos.



5
2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Analisar a importncia dos laudos psicolgicos, nas sentenas
judiciais para mudana de prenome em transexuais masculinos ou
femininos, expedidos por hospitais regulamentados para o processo
transexualizador do SUS.
Caracterizar variveis sociais e demogrficas da populao estudada
por meio de levantamento estatstico por amostragem.
Avaliar como os centros de referncia confeccionam os laudos,
solicitados pelos transexuais para alterao de prenome e sexo, buscando
com isso complementar o estudo e compreender alguns vises da
perspectiva dos agentes envolvidos no fenmeno.

2.2 Especficos

! Verificar a eventual utilizao de mtodos quantitativos (testes
psicolgicos) e/ou qualitativos (diagnsticos clnicos) de avaliao
para a elaborao dos laudos psicolgicos contidos nas sentenas e
identificar esses mtodos.
! Verificar a importncia do laudo ou do parecer psicolgico na
sentena e no resultado do processo judicial (deferido ou indeferido).


6
! Cruzar as variveis encontradas em cada laudo ou parecer,
isoladamente e em conjunto, para identificar as que concorrem para
um parecer favorvel ou desfavorvel.
! Quantificar e sistematizar os dados de identificao do requerente do
laudo: idade, sexo biolgico/sexo social, etapa do tratamento para
mudana de sexo e hospital de referncia.



7
3 TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL

3.1 Definio de transtorno de identidade sexual: transexualismo

Transexuais sofrem por pertencer a determinado gnero biolgico e social
designado pela anatomia e desejar de forma persistente se transformar e
readequar anatomicamente para pertencer ao outro gnero biolgico.
Existem duas classificaes para o diagnstico de transtorno de
identidade sexual: a CID-10 (OMS, 2003) e o Manual de Diagnstico e
Estatstica de Transtornos Mentais, quarta edio (DSM-IV) (APA, 1994), e
sua reviso DSM-IV-TR (APA, 2000).
Segundo a CID-10 (OMS, 2003), o transexualismo caracteriza-se por
um sentimento intenso de no pertencimento ao sexo anatmico, sem por
isso manifestar distrbios delirantes e sem causas orgnicas identificadas.
definido como o desejo de viver e ser aceito como pertencente ao sexo
oposto, usualmente acompanhado de um sentimento de desconforto ou
inadequao de seu sexo anatmico e um desejo de se transformar cirrgica
e hormonalmente para tornar o corpo o mais congruente possvel com o
sexo preferido.
De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2000), que no usa o termo
transexualismo para diagnosticar o transtorno da identidade de gnero, so
necessrios dois componentes para fazer o diagnstico. Deve haver
evidncias de forte e persistente identificao com o gnero oposto, que
consiste no desejo de ser ou na insistncia do indivduo de que ele do


8
sexo oposto, e essa identificao com o gnero oposto no deve refletir um
mero desejo de usufruir de quaisquer vantagens culturais percebidas no
outro sexo. Tambm deve haver evidncias de um desconforto persistente
com o prprio sexo anatmico ou uma sensao de inadequao do papel
desse gnero.
A CID-10 (OMS, 2003, p. 210-211) classifica os transtornos de
identidade sexual (F64) entre os transtornos de personalidade e
comportamento em adultos (F64.0-F64.9), mas mantendo-os como uma
categoria parte.

Tabela 1 Diagnstico apresentado na CID-10
DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL CID-10
F64.0
Transexualismo
Desejo de viver e ser aceito como pessoa do sexo oposto.
Acompanhado em geral de um sentimento de mal-estar ou de
inadaptao por referncia a seu prprio sexo anatmico e
do desejo de submeter-se a uma interveno cirrgica ou a
um tratamento hormonal a fim de tornar seu corpo to
conforme quanto possvel ao sexo desejado.
Diretrizes
diagnsticas
! a identidade transexual deve ter estado
persistentemente por pelo menos dois
anos;
! no deve ser um sintoma de um outro
transtorno mental, tal como esquizofrenia,
nem ter associao a qualquer outra
anormalidade intersexual, gentica ou do
cromossomo sexual.
F64.1
Travestismo
bivalente
Este termo designa o fato de usar vestimentas do sexo
oposto durante uma parte de sua existncia, de modo a
satisfazer a experincia temporria de pertencer ao sexo
oposto, mas sem desejo de alterao sexual mais
permanente ou de uma transformao cirrgica; a mudana
de vestimenta no se acompanha de excitao sexual.
Transtorno de identidade sexual no adulto ou adolescente,
tipo no transexual
Exclui travestismo fetichista (F65.1) [continua]


9
DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL CID-10 [continuao]
F64.2
Transtorno de
identidade sexual
na infncia
Transtorno que primeiro se manifesta no incio da infncia (e
sempre bem antes da puberdade), caracterizado por um
persistente e intenso sofrimento com relao a pertencer a
um dado sexo, junto com o desejo de ser (ou a insistncia de
que se ) do outro sexo.
H uma preocupao persistente com a roupa e as
atividades do sexo oposto e repdio do prprio sexo. O
diagnstico requer uma profunda perturbao de identidade
sexual normal; no suficiente que uma menina seja levada
ou traquinas ou que o menino tenha uma atitude afeminada.
Os transtornos da identidade sexual nos indivduos pberes
ou pr-pberes no devem ser classificados aqui mas sob a
rubrica F66.
Exclui
orientao sexual egodistnica (F66.1)
transtorno da maturao sexual (F66.0)
F66
Transtornos
psicolgicos e
comportamentais
associados ao
desenvolvimento
sexual e sua
orientao
F66.0 Transtorno da maturao sexual
F66.1 Orientao sexual egodistnica
F66.2 Transtorno do relacionamento sexual
F66.8 Outros transtornos do desenvolvimento psicossexual
F66.9 Transtorno do desenvolvimento sexual, no
especificado
F64.8
Outros
transtornos da
identidade sexual

F64.9
Transtorno no
especificado da
identidade sexual
Transtorno do papel sexual SOE
FONTE: OMS, 2003.

O DSM-IV (APA, 1994) e sua reviso, o DSM-IV-TR (APA, 2000),
classificam o quadro de forma semelhante, mas com diferenas marcantes
em relao CID-10.



10
Tabela 2 Diagnstico apresentado no DSM IV-TR
DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GNERO DSM IV-TR
302.6
Transtorno da
Identidade de Gnero
em Crianas

302.85
Transtorno da
Identidade de Gnero
em Adolescentes ou
Adultos
Especificar se h (para indivduos sexualmente
maduros):
! atrao sexual por homens
! atrao Sexual por mulheres
! atrao Sexual por ambos os sexos
! ausncia de atrao sexual por quaisquer dos sexos
Critrios diagnsticos para transtorno da identidade de gnero
1. Uma forte e persistente identificao com o gnero oposto (no meramente um
desejo de obter quaisquer vantagens culturais percebidas pelo fato de ser do
sexo oposto).
Em crianas, a perturbao se manifesta por quatro (ou mais) dos seguintes
quesitos:
! declarou repetidamente o desejo de ser, ou insistncia de que , do sexo
oposto;
o em meninos, preferncia pelo uso de roupas do gnero oposto ou
simulao de trajes femininos;
o em meninas, insistncia em usar apenas roupas estereotipadamente
masculinas;
! preferncias intensas e persistentes por papis do sexo oposto em
brincadeiras de faz de conta, ou fantasias persistentes acerca de ser do sexo
oposto;
! intenso desejo de participar de jogos e passatempos estereotpicos do sexo
oposto;
! forte preferncia por companheiros do sexo oposto;
Em adolescentes e adultos, o distrbio se manifesta por sintomas tais como
desejo declarado de ser do sexo oposto, passar-se frequentemente por algum
do sexo oposto, desejo de viver ou ser tratado como algum do sexo oposto, ou
a convico de ter os sentimentos e as reaes tpicos do sexo oposto.
2. Desconforto persistente com seu sexo ou sentimento de inadequao no papel
de gnero desse sexo.
Em crianas, a perturbao manifesta-se por quaisquer das seguintes formas:
! em meninos, a afirmao de que seu pnis ou testculos so repulsivos ou
desaparecero, declarao de que seria melhor no ter um pnis ou averso
a brincadeiras rudes e rejeio a brinquedos, jogos e atividades
estereotipadamente masculinos;
! em meninas, rejeio a urinar sentada, afirmao de que desenvolver um
pnis, afirmao de que no deseja desenvolver seios ou menstruar ou
acentuada averso a roupas caracteristicamente femininas.
Em adolescentes e adultos, o distrbio manifesta-se por sintomas tais como:
[continua]


11
DIAGNSTICO TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GNERO DSM IV-TR
! preocupao em ver-se livre de caractersticas sexuais primrias ou
secundrias (por ex., solicitao de hormnios, cirurgia ou outros
procedimentos para alterar fisicamente as caractersticas sexuais, com o
objetivo de simular o sexo oposto)
! ou crena de ter nascido com o sexo errado.
3. A perturbao no concomitante a uma condio intersexual fsica.
4. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
indivduo.
302.6
Transtorno da
identidade de gnero,
sem outra
especificao
(1) Condies intersexuais (por ex., sndrome de
insensibilidade a andrgenos ou hiperplasia adrenal
congnita) e disforia concomitante quanto ao gnero.
(2) Comportamento transvstico transitrio, relacionado
ao estresse.
(3) Preocupao persistente com castrao ou
penectomia, sem um desejo de adquirir as
caractersticas sexuais do gnero oposto.
FONTE: APA, 1994, p. 241-243; APA, 2000, p. 576-582.

Identificamos diferenas conceituais nas duas classificaes. A CID-10
mantm o termo transexualismo e cataloga separdamente os transtornos
de identidade sexuais na infncia e na adolescncia. J o DSM-IV e o DSM-
IV-TR consideram apenas o transtorno de identidade de gnero, que
classificado em crianas ou adolescentes e adultos. Neste caso, notam-se o
abandono do termo transexualismo e a possibilidade de um indivduo
portador de transtorno de gnero sentir atrao sexual por qualquer dos
sexos, inclusive por ambos (Saadeh, 2004).
O CFM, que adota a definio da CID-10, considera o transexual
portador de desvio psicolgico permanente de identidade sexual, com
rejeio do fentipo e tendncia automutilao e ou ao autoextermnio
(Resoluo PC/CFM/n 39, de 9 de maio de 1997).


12
Segundo o CFM:
Eles passam a vida se autotransformando (mutilando-se, s
vezes), utilizando ilicitamente hormnios e materiais
aloplsticos, marginalizando-se, obcecados pela compulso
de pertencer ao sexo oposto. Somente a transgenitalizao
cirrgica e o reassentamento civil revertero a sndrome
(Parecer e Proposta de Resoluo PC/CFM/n 39, de 09 de
maio de 1997; CFM, 1997).
Adotamos o referencial terico de classificao proposto na CID-10
por ser a classificao legalmente utilizado no Brasil para a elaborao de
laudos para cirurgia de redesignao sexual e alterao do registro civil.

3.1.1 Perspectivas futuras quanto ao diagnstico
Atualmente, est sendo redigido o DSM V, e algumas alteraes
propostas na reviso esto na Tabela 3.

Tabela 3 Proposta de reviso do diagnstico de disforia de gnero pelo DSM V
DISFORIA DE GNERO DSM V
P00 Disforia de gnero (em crianas)
A. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e o sexo
atribudo, durao mnima de 6 meses, manifestado por pelo menos 6 dos
seguintes indicadores:
1. forte desejo de ser de outro sexo ou a insistncia em que ele ou ela o
outro sexo (ou algum gnero alternativo diferente do sexo atribudo);
2. nos meninos, uma forte preferncia por se transvestir ou simulando traje
feminino; nas meninas, uma forte preferncia por usar apenas roupas
tipicamente masculinas e uma forte resistncia ao uso de roupas
femininas tpicas;
3. forte preferncia pelo outro gnero nas brincadeiras de faz-de-conta ou
fantasia;
4. forte preferncia por brinquedos, jogos ou atividades tpicas do outro
sexo;
5. forte preferncia por companheiros do sexo oposto;
6. forte rejeio de brinquedos, jogos e atividades tpicos do gnero que
remetem ao sexo biolgico;
7. forte desgosto da prpria anatomia sexual;
[continua]


13
DISFORIA DE GNERO DSM V
8. forte desejo de ter as caractersticas sexuais primrias e/ou
correspondentes ao gnero vivenciado.
B. condio associada a um sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo do
funcionamento social, ocupacional, ou em outras reas importantes, ou
ainda com um risco significativamente aumentado de sofrimento como
angstia ou incapacidade.


Subtipos:
Com desordem do desenvolvimento sexual;
Sem um distrbio especifico do desenvolvimento sexual.

nota: Duas mudanas foram realizadas desde o lanamento inicial do site, em
fevereiro de 2010: o nome do diagnstico e a adio do critrio B. Definies e
critrios em A permanecem inalterados.
P01 Disforia de gnero (em adolescentes ou adultos)
A. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e o sexo
atribudo, durao mnima de 6 meses, manifestado por 2 ou mais dos
seguintes indicadores:
1. incongruncia marcante entre o gnero expresso/vivenciado e as
caratersticas sexuais primarias e/ou secundarias (em jovens ou
adolescentes, as caractersticas sexuais secundrias esperadas);
2. forte desejo de se livrar das caractersticas sexuais primrias e/ou
secundrias por conta da incongruncia marcada pela prpria
expresso/vivncia de gnero (em jovens ou adolescentes, um desejo
de impedir o desenvolvimento dos esperados caracteres sexuais
secundrios);
3. forte desejo de ter as caractersticas sexuais primrias e/ou secundria
do sexo oposto;
4. forte desejo de ser do sexo oposto (ou algum gnero alternativo,
diferente do sexo atribudo);
5. forte desejo de ser tratado como pertencente ao sexo oposto (ou algum
gnero alternativa diferente do sexo atribudo);
6. forte convico de que tem os sentimentos e reaes tpicas do sexo
oposto (ou algum gnero alternativo diferente do sexo atribudo).

B. condio associada a um sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo do
funcionamento social, ocupacional, ou em outras reas importantes, ou
ainda com um risco significativamente aumentado de sofrimento como
angstia ou incapacidade.

Subtipos:
Com desordem do desenvolvimento sexual;
Sem um distrbio especifico do desenvolvimento sexual.

Especificador **
Ps-transio, isto , o indivduo que fez a transio para viver de maneira
[continua]


14
DISFORIA DE GNERO DSM V
integral no sexo desejado (com ou sem legalizao de mudana do gnero)
e que sofreu ou est sofrendo ao menos um procedimento de mudana de sexo,
seja mdica ou do regime de tratamento. Exemplo: hormonioterapia regular ou
cirurgia de mudana de sexo confirmando o gnero desejado penectomia,
vaginoplastia, neofaloplastia, mastectomia).

nota: Trs alteraes foram realizadas desde o lanamento inicial do site, em
fevereiro de 2010: o nome do diagnstico, a adio do critrio B e a adio de um
especificador. Definies e critrio em A permanecem inalterados.
FONTE: APA, 2012.

Observamos que a nomenclatura deve mudar para disforia de
gnero, em funo da critica estigmatizao dessa populao. Segundo
os redatores do capitulo no DSM V, o ttulo anterior transtorno de
identidade de gnero era inespecfico e estigmatizante. Inicialmente,
escolheu-se a nomenclatura incongruncia de gnero, posteriormente
substituda por disforia de gnero, expresso que melhor descreveria o
sofrimento experimentado por essa populao.
Entre as mudanas da proposta, destacamos duas. A questo de a
orientao sexual no interferir no diagnstico da disforia de gnero e a
diminuio do tempo no relato da vivncia do sofrimento de dois anos para
seis meses.

3.2 Transtorno de identidade sexual: aspectos relevantes e atuais

O movimento cientfico do final do sculo XIX d incio aos estudos
sobre a sexualidade humana, o que possibilita o surgimento de novas
perspectivas acerca do tema, que at ento era abordado sobretudo por vis


15
religioso e moral. Os primeiros estudos tm lugar na Alemanha, e um dos
principais temas pesquisados a homossexualidade, em que se incluem os
casos conhecidos hoje como travestis e transexuais. Hirschfeld (1991), Von
Krafft-Ebing (1999) e outros pesquisadores expandem o termo e os
comportamentos associados ao que Karoly Maria Benkert
1
(1869) apud
Hirschfeld (1991) chamou de homossexualismo. S em 1949 a expresso
psicopatia transexual criada por David O. Cauldwell, destacando-se na
rea mdica para descrever o mais extremo exemplo de desconforto do
gnero de uma garota que queria ser homem (Pauly, 1968; Gregersen,
1983; Bullough; Bullough, 1998).
Em 1952, nos Estados Unidos, Christine Jorgensen, nascida George
Jorgensen Jr., evidencia e torna pblico o fenmeno transexual. nessa
poca que se desenvolvem as cirurgias para adequao sexual em
intersexos e tm incio as terapias hormonais (Docter, 2008)
O endocrinologista de origem alem Harry Benjamin (1966) empatiza
com o tema e comea a estudar os pacientes transexuais. Passa a trabalhar
com milhares de pessoas com esse diagnstico e o responsvel pelo
acrscimo de um segundo s ao termo em ingls transsexual. Alm disso,
estabelece uma escala descrevendo tipos e diferenciando travestismo de
transexualismo e tambm as bases para o tratamento dessas pessoas. Em
1966, escreve um livro sobre o tema, The Transsexual Phenomenom,
deixando um grande legado e dando nome principal associao de
acompanhamento e tratamento para transexuais, a Harry Benjamin

1
Benckert KM; 1869. Segundo consta em (Hirschefeld, 1991), essa declarao estava
numa carta protesto na Alemanha.


16
International Gender Dysphoria Association (HBIGDA, 2001), atualmente
conhecida como World Professional Association for Transgender Health
(WPATH, 2011), referncia internacional em questes ligadas ao
transexualismo.
importante ainda notar que existem pesquisadores que advogam a
despatologizao da condio transexual. Eles defendem a necessidade de
retirada de tal condio do rol dos diagnsticos psiquitricos, pois no a
consideram uma patologia. Advogam ainda que os sistemas de sade
estatais deveriam ser responsveis pelo acesso irrestrito cirurgia de
redesignao sexual, independentemente do diagnstico mdico, mas
considerando a percepo do prprio sujeito.
Entre os fatores arrolados contra os argumentos dessa proposta,
podemos citar, por exemplo, o fato de que o diagnstico se baseia num
sofrimento real e significativo dos pacientes com a incongruncia entre seu
sexo biolgico e o sexo desejado. H ainda a questo do procedimento
cirrgico, que altamente agressivo e irreversvel, demandando a
normatizao da indicao do procedimento, que atualmente baseada
essencialmente no diagnstico psiquitrico. Assim, emerge a percepo de
que os cirurgies no se sentiriam seguros para operar sem o
estabelecimento de um diagnstico adequado dado por colega especialista,
inclusive por receio de incorrer em erros de indicao, como pacientes
psicticos ou com transtornos de personalidade. Podemos ainda incluir que
a retirada dessa condio dos diagnsticos mdicos dificultaria a
normatizao da cirurgia de redesignao sexual por sistemas de sade,


17
privados ou pblicos, como o SUS, prejudicando a busca dessa populao
pela readequao ao sexo desejado e perpetuando seu sofrimento.
Desde ento, entra em uso e desuso uma profuso de termos e
nomes afetos ao tema; por exemplo, disforia de gnero, transgnero e
transexualidade, sem valor diagnstico, at o momento, embora com fora
na mdia. Em termos mdicos e diagnsticos, h hoje dois manuais que
dispem sobre o assunto de formas diferentes, como vimos, alm do DSM
V, que est sendo reescrito.
Nesta pesquisa, usamos a expresso transtorno de identidade
sexual ou o termo transexualismo e no transtorno de identidade de
gnero ou transexualidade porque tomamos como base os conceitos da
CID-10 (OMS, 2003) e do Processo Transexualizador (Brasil, 2008a), que
so oficiais no pas.

3.3 Aspectos psicolgicos do transtorno de identidade sexual

Podemos observar quanto aos aspectos psicolgicos que os autores
pesquisados so, em sua maioria, psicanalistas, teoria em qual est inserida
a maior produo cientfica da rea.
As teorias psicanalticas apresentam fundamentos, de maneira
plausvel, ligados a certos fenmenos encontrados nessa populao e suas
famlias: maior ligao com a figura materna, pais ausentes ou frios
afetivamente, a presena marcante da irm velha, entre outras. Atualmente
a anlise terica de aspectos psicolgicos comea a ser repensada por


18
alguns estudos ainda no publicados, que tm mostrado que outras leituras
psicolgicas so possveis sobre o tema.
Alm disso, tal tendncia passou a se alterar com o surgimento dos
dados de possveis etiologias biolgicas, apresentando, atualmente, limitada
literatura de outras referncias tericas.
Vrios autores se destacam na discusso psicolgica do
transexualismo.
O pesquisador e especialista em sexualidade John Money trabalhou
no Johns Hopkins Hospital, onde fundou a clnica de identidade de gnero,
na dcada de 1950. Money fez uma importante distino entre sexo
biolgico e gnero, estabelecendo uma teoria psicossocial de gnero e
identidade. Para Money (1988), o primeiro passo crucial na diferenciao do
gnero de uma criana sua autodenominao como masculino ou
feminino, de acordo com o sexo atribudo e determinado. Essa diferenciao
se completa por volta dos trs anos de idade, e diz respeito a dois conceitos
(Money, 1994):
! identidade de gnero: identidade, harmonia e persistncia da
individualidade de algum como masculina (homem), feminina
(mulher) ou ambivalente, em maior ou menor grau, especialmente
como ela experimentada com sua prpria conscincia e
comportamento;
! papel de gnero: tudo o que uma pessoa diz e faz para indicar aos
outros e/ou a si mesma seu grau de masculinidade, feminilidade ou
ambivalncia; isso inclui, mas no se restringe, ao desejo e resposta


19
sexual.
Portanto, a identidade de gnero a experincia privada do papel de
gnero, e o papel de gnero a expresso pblica da identidade de gnero.
Robert Stoller, pesquisador e psicanalista referendado nos estudos
sobre transexualismo masculino na dcada de 1960 distingue sexo
(biolgico) de gnero (sociocultural). Como possvel origem para o fenmeno
transexual, Stoller (1982) sugere as seguintes hipteses:
! bissexualidade da me: a me tem qualidades psquicas masculinas e
femininas. Quando crianas, essa mes eram masculinizadas e, aps
a puberdade, comearam a se feminilizar;
! proximidade entre me e filho: invaso da me em seu filho e a
proximidade entre eles, extrema simbiose entre me e filho, gerando
identificao intensa que no rompida;
! ausncia do pai: a figura paterna no faz com que o filho se sinta
ameaado em sua virilidade e masculinidade, por isso, o conflito
edipiano, que serviria a como separao, no se estabelece;
! passividade e bissexualidade do pai: os pais no aparecem durante o
tratamento dos filhos, o que demonstra sua ausncia perante os
prprios. Esses pais no so apenas incapazes de tomar parte na
famlia como homens masculinos, mas seu relacionamento com a
esposa distante e mal-humorado. Eles no querem assumir a
responsabilidade de sua funo de marido e pai e, sem queixas,
persistem em um casamento sem amor e quase sem sexo;
! divrcio: a taxa de divrcio baixa, quase zero. Mulheres poderosas


20
e iradas que no podem abandonar seu marido passivo; maridos
calados que dizem que as coisas esto bem e no ouviro o
desespero que subjaz hostilidade de sua esposa. O casamento
seguro e essencial para ambos, e a separao seria um desastre;
! influncia da irm: uma irm tambm pode reforar ou dar origem ao
comportamento feminino do irmo. Se a me no to competitiva
nem ultramasculinizada, muitas vezes uma irm pode s-lo e, com
isso, originar o comportamento do irmo.
A tese de Stoller (1974), que segundo o prprio autor precisaria ser
comprovada, de que o grau de feminilidade que se desenvolve em um
menino varia exatamente (no aproximadamente) com aquilo que lhe tenha
sido feito no incio da infncia. Isso no significa que a criana seja apenas
um pedao de massa modelado por foras externas. As foras biolgicas
tambm tm efeitos presentes em todos. Os efeitos biolgicos so
silenciosamente aumentados quando a educao dada pelos pais ou
responsveis segue a direo do sexo biolgico. Porm, se a criao vai de
encontro a essas foras biolgicas, elas so quase sempre dominadas.
Assim a congruncia dos fatos mencionados, e no simplesmente a
presena de um ou dois deles, que ajuda a criar o transexual masculino; se
mudarmos um ou outro fator, teremos um ou outro tipo de feminilidade.
Segundo Stoller (1974), o transexual no psictico, pois ele sabe e
reconhece que seu corpo biologicamente masculino e que tem pnis e
testculos, mas pode apresentar determinadas qualidades ou caractersticas
de uma personalidade psicoptica, que seriam:


21
! leve irresponsabilidade, no de forma criminosa, sem ganhos para si
prprio, mas em seus compromissos, principalmente com o terapeuta;
! mentira infantil, que no traz nenhum benefcio evidente para o
transexual, e sobre detalhes pouco importantes;
! no tem relacionamentos duradouros com outras pessoas; as
relaes que estabelece so aparentes e pouco profundas;
! ausncia de comportamento criminoso.
De acordo com o autor, a explicao para essas caractersticas a
dificuldade de uma relao transferencial consistente, pois, se no h
conflito edipiano, no h potencial para um vnculo intenso. Portanto, no h
possibilidade de uma relao transferencial, da a dificuldade de se
psicanalisar um transexual. Pelas mesmas razes, relata ainda a dificuldade
de se estabelecerem empatia e contratransferncia com essas pessoas.
A psicanalista francesa Colette Chiland (1998) trabalha com
transtorno de identidade sexual na infncia. Na dcada de 1980, Chiland em
seu tratamento com crianas transexuais, afirma que seus pais aderem ao
tratamento, discordando do que diz Stoller. Outro ponto divergente diz
respeito simbiose extasiante com a me. Segundo a autora, ao
mencionar tal simbiose, um de seus pacientes refere-se a dois tipos de
experincia: uma de uma felicidade fantstica e outra de perigo de
destruio.
Segundo Chilland (1998), crianas com transtorno de identidade
sexual entendem, pelas mensagens conscientes e inconscientes de seu
pais, que no so amadas por ser quem so, especialmente pelo gnero a


22
que pertencem, e que, portanto, no podem amar a si mesmas, a menos
que pertenam ao sexo oposto. Embora os pais tenham um papel
importante, isso no pode ser considerado linear, pois muitas vezes eles so
percebidos como ausentes ou pouco presentes, mas isso no
necessariamente corresponde realidade.
Outra questo analisada pela autora resistncia dos transexuais a
falar sobre sua infncia, o que se deveria ao fato de terem vivido situaes
de rejeio e desprezo. No se trata necessariamente de um recalque, mas
sim de uma vontade muito grande de apagar, esquecer situaes
conflitantes. Chilland (2000) tambm ressalta a resistncia transferncia.
Segundo ela, os transexuais so fechados em sua concha narcsica, ou
seja, no se importam com as reaes do analista ao que dizem, e no
ressoa neles qualquer interferncia sua. A autora se pergunta se o que vem
antes a identificao com o sexo oposto ou a rejeio do prprio sexo.
Quanto ao transexualismo feminino, Chiland (2005) diz que, como
regra, eles no tm experincias felizes com a me, na infncia e que a
relao com base na amamentao ou seja, com o seio materno no
tem valor. Frequentemente, mes de transexuais femininas so deprimidas,
sofrem por ser mulheres e retiram a feminilidade de seus valores pessoais.
s vezes, esses transexuais estabelecem experincias positivas com seu
pai no em nvel edpico, mas como companheiros de atividades realizadas
com xito e culturalmente reconhecidas como masculinas. Na verdade,
comum que esses pais tenham sido pouco participativos e incapazes de dar
valor a sua esposa, de proteg-la ou tir-la da depresso. Essas pacientes


23
se obrigam a reparar essa falta ajudando sua me e adotando um papel
masculino de proteo em relao companheira feminina.
Para a psicanalista francesa Oppenheimer (1991), os transexuais so
pervertidos por suas obsesses, ou seja, sofrem com uma imensa
necessidade de transformao corporal/sexual e exibem perverses
prximas ao travestismo, mas sem manifestar psicose.
Oppenheimer (1991) observa, na maioria de seus pacientes, um dio
imenso pelo pnis e a vontade de sua extirpao, junto com a masculinidade
que ele implica. Para ela, esse um fator determinante do distrbio do
transexual, e acarreta tambm o aspecto narcsico dessa patologia, que,
segundo Oppenheimer, deve ser enfatizado e trabalhado.
Ainda segundo a autora, o dficit relacionado ao desenvolvimento
fsico e sexual desses sujeitos geralmente incompatvel com seus conflitos
de defesa.
J os psicanalistas Lionel Ovesey e Ethel Person afirmam que os
transexuais tm uma identificao ambgua de gnero, que ilustram com a
fala estereotpica eu sou uma alma de mulher em um corpo masculino. Por
isso, para eles, o transexualismo no um distrbio sexual, mas um
distrbio de identidade de gnero, que resulta em muitos prejuzos das
identidades de papis de gnero (Ovesey, Person, 1999).
Segundo os autores, a distino entre o ambguo e a identidade de
gnero feminino ajuda a entender o transexualismo. Muito cedo, antes
mesmo de se ter consumado a diferenciao do objeto, o transexual vivencia
uma extrema ansiedade de separao. Assim, para aliviar essa ansiedade, a


24
criana se refugia na fantasia da fuso simbitica com a me, de modo que
me e criana se tornam um, e o perigo da separao anulado. Ovesey e
Person (1973) acreditam que essa psicodinmica a base para o
transexualismo masculino, e esse fenmeno transexual pode ser entendido
clinicamente como uma tentativa de evitar a ameaa da fuso psquica com
a me. Assim, dentro do inconsciente transexual, ele literalmente se torna a
me e, para sustentar essa fantasia, tenta reverter sua identidade de gnero
de homem para mulher. Essa fantasia to poderosa que esvazia a vida
sexual desses pacientes. notria a assexualidade nos transexuais
verdadeiros. Segundo os autores, muitos resumem sua vida sexual antes
da cirurgia a uma masturbao quase sem fantasias, mecnica, em que
surgem vagas expresses fantasiosas heterossexuais nas quais o paciente
v a si mesmo como mulher. O prazer nesses casos mnimo, beirando a
anedonia.
Para Ovesey e Person (1973), o impulso transexual progressivo, ou
seja, o transexual no s se sente confuso sobre sua identidade de gnero,
mas, progressivamente, deixa a desejar no cumprimento de seu papel
masculino como garoto, tendo um histrico de desprazer em relao aos
esportes e preferindo brincadeiras ditas de menina. J na adolescncia, eles
comeam a reconhecer sua falta de interesse pelo sexo oposto e o aumento
de sua diferena em relao aos outros meninos. Os transexuais referem
confuses na adolescncia, considerando-se heterossexuais, homossexuais
e at travestis, at conhecer o transexualismo.


25
Ovesey e Person (1973) acreditam que a performance pobre no papel
masculino e a ambiguidade da identidade de gnero se resolvem com a
identificao feminina. Nesse sentido, o smbolo masculino representa uma
demanda de performance masculina, que no pode ser atendida por esses
transexuais. O dio por si mesmo focado no smbolo masculino, que
preserva um modo de autoestima para a fantasia do outro ser o ser
mulher. Ainda segundo os mesmo autores, h dois tipos de transexual:
! transexualismo primrio: a criana recorreria a uma fantasia
reparatria de fuso simbitica com a me para conter a ansiedade
de separao. Essa seria a etapa mais primitiva de um continuum de
desenvolvimento e geraria uma identidade de gnero ambgua que
impediria um desenvolvimento sexual adequado, levando os
indivduos a uma relativa assexualidade e a uma atividade
masturbatria pouco prazerosa ou fantasiosa;
! transexualismo secundrio: dividido em transexualismo homossexual
e transvstico, o caso em que no h fuso simbitica com a me,
mas uma relao transicional com objetos parciais, e cuja vida sexual
pode ser intensa. Assim, pode-se pensar numa sndrome transexual
evoluindo de um transexualismo primrio a um secundrio. Com isso,
estabelecem-se uma abordagem e uma conduta para os transexuais,
alm de uma viso pela qual o tratamento pode ser diferenciado,
baseado na evoluo psicodinmica, na adequao social e pessoal e
na vida sexual.


26
Os psicanalistas Volkan e Masri (1989) so dos poucos que falam
sobre o transexualismo feminino, cujas caractersticas psicolgicas de
desenvolvimento associam fase pr-edipica, entre os 18 meses e os trs
anos de idade. Nessa fase, o desenvolvimento da identidade masculina est
ligado relao estabelecida com a me e ausncia do pai. A me
usualmente deprimida e sexualmente faminta. Para compensar o sofrimento
materno, a menina se identifica inconscientemente como homem e passa a
usar entre as pernas objetos que substituem o pnis que lhe falta e a
diferenciam da me, deprimida e sofredora. Na fase edpica, ao no contar
com o reconhecimento paterno, identifica-se com ele para escapar da
relao intensa com a me. Como consequncia, a menina centra-se em si
mesma e, na adolescncia, evidencia-se o desejo cirrgico de transformao
para concretizar o pnis.
Essas afirmaes mantm o eixo de raciocnio psicanaltico
desenvolvido no entendimento do transexualismo masculino. A
especificidade do transexualismo feminino encontra-se na ligao com a
me e na busca do pnis como atenuador do sofrimento materno e
autenticador da prpria identidade.
O psicodramatista Jos Fonseca (2000) faz uma releitura da
sexualidade como desenvolvimento e instrumento relacional, levando em
conta a teoria da matriz de identidade:
! a matriz de identidade se refere ao desenvolvimento humano, que
tem por base a relao me-beb; segundo o idealizador do
Psicodrama, Jacob Moreno, a dedicao corporal do beb antecede o


27
papel sexual;
! a matriz de identidade a interao dos fatores materiais, sociais e
psicolgicos que ocorrem num lugar preexistente, que modificado
pelo nascimento do sujeito por intermdio de suas relaes;
! no desenvolvimento da matriz de identidade, muitas situaes podem
gerar dificuldades de relacionamento ou de percepes do mundo
real ou imaginrio, das pessoas e de seus sentimentos. Esses
problemas de desenvolvimento podem ser compreendidos como
transtornos a ser diagnosticados.
Ao abordar psicodrama e sexualidade, Fonseca (2000) faz uma
anlise que denomina reconhecimento do eu sexual, que nada mais do
que o perodo em que a criana se d conta do prprio corpo, tomando
conscincia dos genitais. Percebe a diferena entre os sexos e realiza a
identidade sexual: sou um menino, sou do sexo masculino ou sou uma
menina, sou do sexo feminino. Essa tambm pode ser chamada de fase do
espelho sexual. A partir da, se forma a identidade de gnero, entendida aqui
como uma construo social. Na fase do espelho, h o reconhecimento
parcial do outro, ou seja, a criana consegue se reconhecer e reconhecer o
outro alternadamente; ora um, ora outro.
Fonseca (2000) descreve os transexuais segundo suas identidades
existencial, sexual e sexual relacional: primeiramente, se define quem se
(eu sou eu, Joo); depois, quem se quer ser (eu sou eu, Joo, mas, apesar
de ser menino, gostaria de ser menina, Joana); e, finalmente, se reconhece
que se quem se quer ser e como deseja os outros (eu sou eu, Joo, que,


28
apesar de ser menino, gostaria de ser menina, Joana, e gosto de fazer
coisas de sexo com meninos).
A partir da ideia de Fonseca (2000) sobre o transexualismo, Mutti et
al. (2004) propem um entendimento psicodramtico mais aprofundado. Por
meio de sua experincia em atendimentos, observaram que os transexuais
masculinos e femininos tiveram em seu desenvolvimento uma me ou uma
figura materna desempenhando o papel de ego auxiliar na fase do
reconhecimento do eu sexual e que era ainda participante ativa na aceitao
e no estmulo do reconhecimento do eu sexual contrrio a sua anatomia. Ou
seja, ao filho anatomicamente do sexo masculino, uma aceitao e um
estmulo para pertencer ao sexo feminino, e vice-versa.
Para entender melhor, os autores se apoiam em Moreno (1978), para
quem os alicerces do primeiro processo de aprendizagem emocional e
sexual da criana so lanados pela matriz de identidade. A criana vive no
tempo imediato, e esta coexistncia e coexperincia exemplificam a relao
com a me, seu ego auxiliar (que vem a ser quem interpreta o beb para o
mundo): para a criana, tudo o que ela faz ou preconiza como poro
inconsciente de seu eu. Acontea o que acontecer durante o crescimento da
criana, essa experincia precoce de identidade modela seu destino.
Os autores sugerem que a passagem pela brecha entre fantasia e
realidade (momento em que percebe o que real e o que fantasia) permite
criana estabelecer a posterior tomada de papel do outro e a inverso de
papis. Portanto, o transexualismo pode ser explicado pela impossibilidade
de se haver estabelecido a funo de realidade, que deveria ter acontecido


29
pela interposio de resistncias proposta pela me, que provavelmente no
o fez. Assim, sem a ajuda de seu ego auxiliar (me) para vencer essa
barreira, pouco adianta a imposio social de uma realidade que no lhe
pertence ( criana) (Mutti et al., 2004).
Segundo os autores, pelo fato de a me ser imprpria na
concretizao da realidade, fica prejudicada a construo de uma identidade
sexual madura. A brecha entre fantasia e realidade no se rompe, e a
estruturao de uma identidade sexual, por sua vez, se d a partir de um eu
ilusrio, irreal. Esse eu parcialmente diferenciado e reconhecido como
verdadeiro por aquele individuo que o psicodrama denomina eu delirante.
Isso leva os autores a pensarem que provavelmente s o
desenvolvimento da identidade sexual seja prejudicado pela estruturao
desse eu delirante decorrente de um no reconhecimento do eu sexual
biolgico e da no superao da brecha entre fantasia e realidade devido
deficincia de um ego auxiliar (me). As questes referentes orientao
sexual e a outros aspectos da vida estariam ligadas a fenmenos de
identificao, e no aos da formao da identidade sexual.
Mackenna e Kessler (1985) trabalham com aprendizado social e
desenvolvimento cognitivo e propem a importncia do reforo e dos
facilitadores ambientais para que tal comportamento se instale, manifeste e
mantenha. Segundo os autores, a teoria do aprendizado social reconhece a
validade do fenmeno da identificao, mas, diferentemente da psicanlise,
prope que a criana apreende e retm os modelos de comportamento
expostos pelos pais ou por figuras afetivamente importantes, o que induz ou


30
refora seu comportamento e facilita o fenmeno de identificao com o
modelo afetivo e isso tambm vale para as questes de gnero.
Ainda segundo Mackenna e Kessler (1985), as teorias de
desenvolvimento cognitivo, baseadas nas ideias de Piaget, propem que a
criana desenvolve progressivamente a noo de gnero a que gnero
pertence e sua imutabilidade , podendo a se identificar com os valores
pertencentes ao gnero desenvolvido e a seus pais. As noes de
diferenas genitais s acontecem depois de ter desenvolvido uma identidade
de gnero.
A psicloga comportamental Bem (1971) valida as questes da
sexualidade por intermdio de uma escala de valorao, buscando com isso
entender como se d a sexualidade. Em 1974, a dr
a
Sandra Bem Lipsitz
desenvolveu o Inventrio Bem do Papel Sexual Bem Sexy Role Inventory
(BSRI) , para caracterizar a personalidade como masculina, feminina,
andrgina ou indiferenciada. O BSRI baseado nos aspectos mensurveis
dos esteretipos de gnero e em como cada um se encaixa em seu papel
sexual tradicional. Assim, a pontuao busca dizer como o individuo se
encontra frente s expectativas culturais e como elas tm mudado ao longo
dos ltimos 35 anos, de acordo com as sucessivas revalidaes.

3.4 Aspectos mdicos do transtorno de identidade de sexual

importante destacar a distino entre sexo biolgico e psicolgico.
Stoller (1982) e Money (1988) fazem essa distino de quatro formas


31
biopsicolgicas:
sexo biolgico, definido por seis caractersticas anatmicas e
fisiolgicas: cromossomos, gnadas, genitlia interna, genitlia
externa, hormnios e caracteres sexuais secundrios;
gnero, composto pela identidade de gnero, ou ncleo da identidade
de gnero (noo de ser macho ou fmea, homem ou mulher) e
pelo papel de gnero ou papel de identidade de gnero (noo de ser
masculino ou feminino) e comportamento ligado ao papel de gnero;
comportamento sexual, declarado e fantasiado, expresso em ambos
os casos pela escolha do objeto e pela natureza da atividade;
reproduo, capacidade biolgica relacionada propagao da
espcie.
Muitas vezes, essa a distino classificatria adotada nos trabalhos que se
referem a transexuais.

3.4.1 Etiologia

Segundo Saadeh (2011), na base etiolgica do transexualismo, at a
dcada de 1990, predominavam as hipteses psicolgicas de gnese dos
transtornos de identidade de gnero, em que estudiosos da psicanlise e de
diversas escolas psicolgicas procuraram sistematizar conhecimento a
respeito do tema. Apesar de aumentar as controvrsias j existentes, as
dificuldades conceituais e as divergncias em relao aos referenciais
psquicos contriburam com informaes e observaes valiosas como


32
conceitos de estruturao familiar, como visto no capitulo anterior.
Por meio de suas pesquisas, Cohen-Kettenis e Pffflin (2003) afirmam
que todo transexual teve transtorno de identidade de gnero na infncia e na
adolescncia, mas nem toda criana que tem o diagnstico de transtorno de
identidade se desenvolver transexual a grande maioria se desenvolver
homossexual.
Segundo Zucker et al. (2009), nos anos 1990, as hipteses biolgicas
comeam a ganhar fora. Forget e Cohen (1994) acrescentam evidncias
hiptese de que a influncia neuroendcrina na modulao da assimetria
funcional cerebral no necessariamente determinada no crebro perinatal.
Para isso, analisam a influncia do hormnio testosterona na funo e na
estrutura cerebral e observam que transexuais geneticamente masculinos e
homens apresentam diferentes padres de lateralizao auditiva ou que
transexuais geneticamente masculinos e mulheres exibem padres similares
de lateralizao auditiva , acrescentando evidncias hiptese de que a
influncia neuroendcrina na modulao da assimetria funcional cerebral
no necessariamente determinada no crebro perinatal.
Alguns estudos de anatomia realizados por Zhou et al. (1995)
correlacionam o tamanho de determinadas regies do hipotlamo (ncleo
caudado da estria terminal) entre transexuais masculinos e mulheres. Para
eles, a diminuio do ncleo tem relao com o transtorno de identidade, e
no com a idade do paciente na manifestao do transtorno. Outro achado
que o tamanho do ncleo no diferente entre homens htero e
homossexuais.


33
Outros pesquisadores (Kruijver et al., 2000; Swaab et al., 2002;
Gooren et al., 2002) deram prosseguimento aos estudos de Zhou et al.
(1995) e chegaram concluso de que o nmero de neurnios no ncleo
caudado da estria terminal de transexuais masculinos similar ao das
mulheres e, em contraste, o nmero de neurnios de uma transexual
feminina equivalente ao de um homem. Os autores concluem que, em
transexuais, a diferenciao do crebro e dos genitais se desenvolve em
direes opostas e indicaria a base neurobiolgica do transtorno de
identidade de gnero. Sabe-se que a diferenciao do hipotlamo ocorre
aproximadamente por volta dos quatro anos de idade e depende de fatores
genticos e nveis de hormnios pr-natais, estabelecendo-se, portanto, a
mesma relao entre comportamento masculino e andrgenos.
Outros pesquisadores (Segal, 2006; Wegener et al., 2007) estudam
os marcadores biolgicos, mas nada conclusivo at o momento. No
entanto, importante destacar que existe uma linha que busca cada vez
mais evidncias da correlao de andrgenos circulantes intratero e o
desenvolvimento da identidade de gnero.

3.4.2 Epidemiologia

Saadeh (2011) afirma que incidncia do transexualismo tende a
permanecer a mesma, ao passo que a prevalncia revela uma variao
muito grande desde os primeiros trabalhos a respeito at os mais recentes,
variando entre pases e entre poca estudada dentro de um mesmo pas.


34
Contudo, segundo Bancroft (2009), a razo entre transexuais masculinos e
femininos se mantm estvel em 3:1, independentemente de pas ou poca.
Devemos tomar alguns cuidados em relao epidemiologia, pois
no sabemos ao certo se os dados avaliados so para transexuais ou para
indivduos diagnosticados com transtorno de identidade de gnero sem
especificao e que requisitam cirurgia. Segundo Saadeh (2011), muitas
vezes, levam-se em conta a solicitao do indivduo e sua ansiedade, e no
a histria de seu desenvolvimento, o estresse vivido naquele momento e a
evidncia de que o grupo que requisita a cirurgia de redesignao sexual
heterogneo. O autor coloca ainda que a questo diagnstica deve ter um
papel importante para definir esse fenmeno e que s a partir de um
diagnstico mais preciso poderamos inferir tais dados.
Os dados epidemiolgicos publicados desde a dcada de 1960 so
interessantes. Em 1968, Pauly conduz a primeira pesquisa sobre prevalncia
com essa populao, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), apresentando
nmeros como 1:100.000 transexuais masculinos e 1:400.000 transexuais
femininos.
Em 1971, Wllinder, na Sucia, apresenta nmeros da ordem de
1:37.000 transexuais masculinos e 1:103.000 transexuais femininos. Quanto
incidncia anual, apresenta nmeros da ordem de 0,20:100.000, e a
proporo encontrada entre transexuais masculinos e femininos variando de
2,8:1 em 1967 a 1:1 em 1971.
Em 1974, Hoenig e Kenna, na Inglaterra e no Pas de Gales,
apresentaram valores de 1,90:100.000 na populao, de 1:34.000


35
transexuais masculinos e 1:108.000 transexuais femininos. J a proporo
por sexo, segundo eles, de 3,25:1 transexuais masculinos em relao aos
femininos, e a incidncia encontrada foi de 0,17-0,26:100.000 habitantes,
sendo a proporo entre homens e mulheres de 1:1.
Em 1981, Ross et al., na Austrlia, encontraram uma prevalncia total
de 1:42.000, sendo 1:24.000 transexuais masculinos, 1:150.000 transexuais
femininos e uma proporo de 6,1:1 para os transexuais masculinos. Alm
disso, referem uma incidncia de 0,58:100.000 habitantes e uma proporo
de 5:1 entre homens e mulheres.
Em 1988, em Cingapura, Tsoi apresentou nmeros como
35,2:100.000 no total, de 1:2.900 transexuais masculinos, 1:8.300
transexuais femininos e uma proporo de 3:1 a favor dos transexuais
masculinos. Na Holanda, Eklund et al. (1998) apresentaram 1:18.000
transexuais masculinos, 1:54.000 transexuais femininos e uma proporo de
3:1 de transexuais masculinos em relao aos femininos, o que difere de
outra pesquisa realizada no mesmo pas, cinco anos depois, em 1993, por
Bakker et al., que revelou 1:11.900 transexuais masculinos, 1:30.4000
transexuais femininos e uma proporo de 2,5:1 de transexuais masculinos
em relao aos femininos.
Em 1996, Weitze e Osburg, na Alemanha, encontraram nmeros
compatveis com 1:36.000 transexuais masculinos, 1:94.000 transexuais
femininos, prevalncia total de 1:42.000 e proporo de 2,3:1 transexuais
masculinos em relao aos femininos.
Em 1999, na Esccia, Wilson et al. apresentaram nmeros da ordem


36
de 8.18:100.000 de prevalncia total de transexualismo, sendo a relao de
1:7.500 para transexuais masculinos e de 1:31.000 para transexuais
femininos, com uma proporo de 4:1 transexuais masculinos em relao
aos femininos.
Em 2007, De Cuypere et al., na Blgica, apresentam a proporo de
1:12.900 homens e 1:33.800 mulheres.
Em 2006, na Espanha, Gmez et al. apresentam nmeros de
1:21.031 homens e 1: 48.096 mulheres.
Em 2008, na Nova Zelndia, Veale, encontra nmeros como 1:3.639
homens e 1:22.714 mulheres.
Em 2009, Duisin et al., na Srvia, apresentam uma relao
proporcional entre homens e mulheres de 3:2.
Para melhor visualizao da epidemiologia, transcrevemos duas
tabelas usadas por Saadeh (2011) que buscam ilustrar e comparar esses
valores e suas diferenas:

Tabela 4 Prevalncia estimada de transtorno de identidade
sexual em vrias pesquisas
autor(es), ano
pas(es)
masculino
(MTF)
feminino
(FTM)
Pauly, 1968
EUA
1:100.000 1:400.000
Wllinder, 1971
Sucia
1:37.000 1:103.000
Hoenig, Kenna, 1974
Inglaterra e Pas de Gales
1:34.000 1:108.000
Ross et al., 1981
Austrlia
1:24.000 1:150.000
Tsoi, 1988
Cingapura
1:2.900
1:8.300
[continua]


37
Eklund et al., 1988
Holanda
1:18.000 1:54.000
Bakker et al., 1993
Holanda
1:11.900 1:30.400
Weitze, Osburg, 1996
Alemanha
1:36.000 1:94.000
Wilson et al., 1999
Esccia
1:7.500 1:31.000
De Cuypere et al., 2003
Blgica
1:12.900 1:33.800
Gmez et al., 2006
Espanha
1:21.031 1: 48.096
Veale, 2008
Nova Zelndia
1:3.639 1:22.714
FONTE: Saadeh, 2011, p. 983.

Tabela 5 Relao de proporo entre os sexos
autor(es), ano pas(es) homens:mulheres
Pauly, 1968 EUA 4:1
Wllinder, 1971 Sucia 2,8:1 a 1:1
Hoenig, Kenna, 1974 Inglaterra e Pas de Gales 3,25:1
Ross et al., 1981 Austrlia 6,1:1
Tsoi, 1988 Cingapura 3:1
Eklund et al., 1988 Holanda 3:1
Bakker et al., 1993 Holanda 2,5:1
Weitze; Osburg 1996 Alemanha 2,3:1
Wilson et al., 1999 Esccia 4:1
De Cuypere et al., 2003 Blgica 2,6:1
Gmez et al., 2006 Espanha 2,3:1
Veale, 2008 Nova Zelndia 6,1:1
Duisin et al., 2009 Srvia 3:2
FONTE: Saadeh, 2011, p. 983.

Ladn et al. (1996) afirmam que a prevalncia prxima dos valores
adotados pelo DSM-IV, de 1:30.000 adultos masculinos e de 1:100.000
adultos femininos que buscam cirurgia de redesignao sexual. Diz ainda
que a incidncia permanece praticamente a mesma, de 0,15-0,17:100.000


38
habitantes acima dos 15 anos de idade. E que a proporo entre homens e
mulheres varia de 1:1 entre transexuais masculinos e femininos primrios
at 4:1 entre homens e mulheres de um grupo com diagnstico incerto,
como vimos. Para os autores, a proporo total de pessoas que buscam
avaliao para transgenitalizao estaria por volta de 1,7:1 entre homens e
mulheres da amostra geral, o que mostra coerncia entre todos os dados
mencionados.
Entretanto, importante ressaltar que pesquisas realizadas na
Polnia (Herman-Jeglinska et al., 2002), na antiga Tchecoslovquia (Cohen-
Kettenis; Pffflin, 2003) e no Japo (Okabe et al., 2008) apresentam uma
diferena em relao aos pases ocidentais. Nesses pases, a maior
incidncia de transexualismo feminino, e no masculino, como nos
ocidentais. Na Polnia (Herman-Jeglinska et al., 2002), a proporo de
1:3,4, ou seja, um transexual masculino para 3,4 femininos; na antiga
Tchecoslovquia (Cohen-Kettenis; Pffflin, 2003), a proporo de 1:5; e,
no Japo (Okabe et al., 2008), de 1:0,66.
Olsson e Mller (2003) realizaram na Sucia uma pesquisa que avalia
os pedidos de cirurgias de redesignao sexual entre julho de 1972 e junho
de 2002, ou seja, trinta anos de acompanhamento. Devido a isso,
encontraram dados significativos: por exemplo, no caso dos transexuais
masculinos, a razo sexual de 1:1 encontrada no final dos anos 1960
elevou-se para 2:1 no final dos anos 1990.




39
3.4.3 Diagnstico clinico diferencial

Segundo Tully (1992), essencial que o diagnstico seja preciso,
para definir com clareza o transtorno de identidade sexual ou de gnero, e
mais especificamente para o transexualismo, pois, na maior parte das vezes,
a cirurgia de adequao sexual irreversvel.
De acordo com Saadeh (2004), o cuidado clnico no estabelecimento
do diagnstico e na elucidao dos diagnsticos diferenciais etapa
fundamental para o trabalho mdico, psicolgico e social que se pretenda
fazer, pois ainda no existe um instrumento de elucidao diagnstica.
Os transtornos de identidade sexual se manifestam de formas muito
parecidas, sendo o transexualismo uma das possibilidades, mas no a
nica, e tal complexidade diagnstica gerou terminologias majoritariamente
confusas a respeito (Saadeh, 2011).
Procurando facilitar o entendimento e descrever sucintamente, Money
(1988) distingue a sndrome de transexualismo da sndrome de disforia de
gnero. Ou seja, disforia de gnero e transexualismo no so equivalentes,
pois h muitos pacientes com disforia de gnero que no so transexuais e
no desejam a cirurgia de redesignao sexual.
Para Saadeh (2011), importante diferenciar expresses como
disforia de gnero, transtorno de identidade de gnero, transtorno de
identidade sexual e transgnero, que em geral so tomadas como
equivalentes na designao de uma sndrome que vai alm do
transexualismo e engloba outros fatores que no necessariamente a cirurgia.


40
Fisk (1973) descreve a sndrome de disforia de gnero buscando
facilitar o diagnstico para um grupo heterogneo de indivduos que no
devem ser classificados como transexuais. Para o autor, transexual deve se
restringir a um grupo de indivduos no psicticos, com intenso desconforto
por seu sexo anatmico e que expressa forte desejo e busca intensa de
mudana de gnero.
Para Derogatis (1978), o transexualismo nada mais do que um dos
tipos mais graves de transtorno de identidade de gnero. Segundo o autor,
transexuais tm experincias sexuais limitadas quando comparados com
uma populao heterossexual masculina, chegando mesmo, em alguns
grupos, a ser assexuados. Considera os transexuais masculinos (MTF)
pessoas rgidas, moralistas e isoladas, em geral com elevados nveis de
depresso e ansiedade, autodepreciao significativa, comportamentos
agorafbicos e um marcante sentido de alienao. Afirma ainda que os
transexuais so afetados por emoes negativas e sofrem com isso, o que
indica a presena de uma anedonia importante e condizente com os nveis
de depresso e pode servir de base para uma mensurao do ajustamento
ps-cirrgico.
Ainda de acordo com Derogatis (1978), os transexuais femininos
(FTM) apresentam baixa atividade sexual, apesar de dois teros deles
relatarem relaes sexuais ntimas com homens em algum momento da
vida. Para o autor, no existem diferenas entre transexuais femininas e
heterossexuais femininas no que tange masturbao e a fantasias sexuais.
Quanto ao afeto, pode ser depressivo, mas sem manifestao de disforia em


41
nveis alarmantes. O autor tambm afirma que, em sua maioria, o papel de
gnero bem desenvolvido e desempenhado, fazendo com que eles
consigam aceitao social no papel desejado, inclusive com ocupaes
masculinas no trabalho.
De acordo com Saadeh (2011), essas caracterizaes dos dois
grupos de transexuais ainda so atuais e podem ser adotadas na
identificao diagnstica, mas, dentro dos transtornos de identidade de
gnero, a caracterizao do diagnstico de transexualismo ainda difcil,
pois h confuso de termos, caracterizaes e diagnsticos.
Atualmente, em termos de critrios diagnsticos, adotam-se trs
referncias importantes: o DSM-IV-TR (APA, 2000), a CID-10 (OMS, 2003) e
a escala standards of care for gender identity disorders, stima edio
(setembro de 2011) da antiga HBIGDA (2001) e atual WPATH (2011).
Para Saadeh (2011), tendo como base a dificuldade diagnstica e
compreendendo o transexualismo como transtorno mental que deve ser
diagnosticado e tratado como tal, o Ambulatrio de Transtorno de Identidade
de Gnero e Orientao Sexual (AMTIGOS) do NUFOR do IPQ-HCFMUSP
o define a partir dos seguintes critrios:
anamnese completa e especfica: histria desde a infncia de
inadequao de gnero (brinquedos, roupas, trejeitos do gnero
oposto; urinar como o gnero oposto; evitar esportes e brincadeiras
de seu gnero anatmico); quadro no relacionado situao de
estresse; ausncia de sinais de fetichismo; experincias
homossexuais raras e geralmente na fase de definio pessoal,


42
quando descobre que nem a categoria homossexual, nem a de
travesti lhe so adequadas; vivncia no gnero desejado sem
conflitos; crena de que heterossexual e de que membro do
gnero oposto a seu sexo anatmico; busca a transformao
hormonal e cirrgica; mostra repugnncia por seus genitais e vontade
de transform-los; grande sofrimento psquico por sua situao com
sintomas depressivos e histria de autoagresso, inclusive tentativa
de suicdio:
uso de hormnios e busca de transformao fsica desde a puberdade;
uso de roupas e nome do gnero desejado;
desconforto e inadequao de gnero com durao de pelo menos
dois anos;
vivncia no papel de gnero desejado estabelecida antes ou durante
o acompanhamento;
ausncia de anormalidades genticas ou intersexual;
no decorrente de quadro esquizofrnico, transtorno de humor
psictico, transtorno mental orgnico ou oligofrenia;
busca real e intensa pela cirurgia, mas com a compreenso das
dificuldades presentes na indicao desse recurso;
disponibilidade efetiva para psicoterapia como facilitadora da eventual
indicao endocrinolgica e cirrgica;
ter sido casado ou ter filhos no so fatores de excluso diagnstica;
a caracterizao da orientao sexual tem uma importncia relativa e
designa um subtipo particular dentro do grupo dos transexuais.


43
Ainda em termos de diagnstico diferencial de transexualismo,
Saadeh (2011) indica a necessidade de se destacarem todos os outros
transtornos de identidade de gnero que no tm indicao cirrgica:
travestis, travestismo de duplo papel, travestismo fetichista (fetichismo
transvstico), homossexualidade homofbica, quadros psicticos com
delrios de identidade de gnero (esquizofrenia e transtornos de humor
psicticos) e transtornos de personalidade borderline grave segundo Frignet
(2003), Wylie (2004) e Urban (2009).
Hepp et al. (2005) e Lawrence (2008) afirmam que as comorbidades
mais comuns associadas ao diagnstico diferencial de transexualismo so:
! transtornos de eixo I: esquizofrenia, transtornos do humor e
transtornos de ansiedade;
! abuso frequente de drogas;
! transtornos de personalidade.
Ainda segundo os prprios autores, importante destacar que essa
populao mais suscetvel a suicdio ou autoleso e a causar ou ser vtima
de violncia e doenas sexualmente transmissveis.

3.4.4 Tratamento

Em linhas gerais, segundo Saadeh (2011), h um consenso entre os
profissionais que trabalham com pacientes que sofrem de transtorno de
identidade sexual de que o tratamento para alvio da disforia e resoluo das
questes relativas identidade de gnero, especialmente o transexualismo,


44
se baseia em um trip formado por psicoterapia, tratamento hormonal; e
cirurgia de redesignao sexual.
Esse trip no necessariamente sequencial; muitas vezes, um
recurso soma-se a outro durante o tratamento, na busca de uma interface
mais eficaz (Cohen-Kettenis; Gooren, 1999; Jurado et al., 2001).

3.4.4.1 Psicoterapia

Segundo o CFM (2010), no caso de tratamento de transexuais, a
psicoterapia deve durar pelo menos dois anos e ser necessariamente
conduzida por uma equipe multidisciplinar.
Segundo a WPATH (2011), a psicoterapia pode ser extremamente til
para as descobertas, o processo de amadurecimento e o conforto pessoal,
mas, diferentemente do Brasil (CFM, 2010), no requisito obrigatrio para
que o tratamento transcorra em trs etapas. Ficando a cargo de uma
avaliao da equipe profissional, o manejo da psicoterapia. Para Saadeh
(2004), de suma importncia o estabelecimento de uma relao
teraputica verdadeira e efetiva, sendo esse o primeiro passo necessrio
para o xito do trabalho da equipe, pois o processo pode ser longo e envolve
ainda o seguimento ps-cirrgico.
A psicoterapia no necessariamente conduz a hormonioterapia e
cirurgia. Segundo Saadeh (2004), alm das vrias questes que podem
surgir, deve-se levar em conta todo o processo de transformao e
amadurecimento, porque vrias mudanas ocorrem espontaneamente


45
durante a psicoterapia. Essa adaptao de gnero deve ser acompanhada e
estimulada para melhores condies afetivo-emocionais.
Segundo a WPATH (2011), esperam-se dos pacientes, nesse
perodo:
1. MTF: transvestismo; mudanas corporais como, por exemplo, retirada
de pelos e aumento do cuidado pessoal, do guarda-roupa e da voz;
2. FTM: transvestismo; mudanas corporais como usar faixas peitorais,
aplicao de pelos faciais teatrais, uso de prteses penianas ou
outros recursos similares como enchimentos;
3. ambos: aprender mais sobre o fenmeno de transgnero
frequentando grupos de apoio, lendo a respeito, participando de
grupos de discusso na internet etc.
No processo psicoteraputico em si, esperam-se:
aceitao das fantasias pessoais, sejam homossexuais ou bissexuais,
e dos comportamentos (orientao) diferentes dos desejos relativos
identidade de gnero e ao papel de gnero propriamente ditos, ou
seja, a orientao sexual no interfere na questo da identidade de
gnero, e sim a complementa;
correta avaliao das necessidades e dos compromissos familiares e
profissionais assumidos;
integrao das mudanas de gnero ao prprio dia a dia;
identificao e incremento dos prprios pontos destoantes e frgeis
na adequao ao gnero pretendido, tanto nas relaes de trabalho
como pessoais.


46
Ressalte-se que o fato de as entidades e equipes de pesquisa que
trabalham com essa populao concordarem com as diretrizes propostas
pela WPATH (2011) no necessariamente reflete um esquema especfico de
trabalho psicoteraputico nem a adoo de exclusiva uma linha terica, mas
um consenso acerca do que pode e deve ser alcanado pelo paciente e pela
equipe de trabalho (Saadeh, 2011).
Segundo Saadeh (2004), a importncia da psicoterapia para esses
pacientes se traduz em mudanas comportamentais e psquicas, e no
meramente retricas. Destaque-se ainda a relevncia da psicoterapia em
grupo, evitando o isolamento de cada sujeito, e sua interao como barreira
ou no para possveis vivncias e relaes, to emblemticas quanto o
prprio transtorno.
Finalmente, o autor sublinha a importncia da dupla de atendimento
em psicoterapia grupal, composta dos dois gneros, o que propiciaria
identificaes, estabelecimento de defesas e transferncias importantes para
o trabalho geral com transexuais.

3.4.4.2 Hormonioterapia

Segundo a WPATH (2011), a hormonioterapia em adultos baseada
no fato de que o tratamento com hormnios do sexo desejado tem um
importante papel anatmico e psicolgico no processo de transio de
gnero e na seleo adequada de adultos com transtorno de identidade de
gnero. Com esse tratamento, eles melhoram sua qualidade de vida e


47
limitam a comorbidade psiquitrica, pois passam a se sentir e a se parecer
com os membros do gnero preferido, alm de ser medicamente
necessrios nova condio. O incio da hormonioterapia supe a
satisfao de trs critrios:
ter mais de 18 anos de idade;
ter conhecimento demonstrvel dos limites e das possibilidades de
ao dos hormnios, alm de seus riscos e benefcios sociais;
ter experincia de vida no gnero desejado documentada de pelo
menos trs meses antes do incio do tratamento hormonal ou um
perodo de psicoterapia de durao especificada pelos profissionais
da equipe de sade antes da avaliao inicial para a hormonioterapia
(geralmente, um mnimo de trs meses).
Segundo a WPATH (2011), em algumas circunstncias especiais,
aceitvel a prescrio de hormnios para pacientes que no preencham o
terceiro critrio, para monitorar a terapia com hormnios conhecidos com o
intuito de evitar o uso sem superviso mdica ou o mercado negro. Ainda
segundo os autores dessa associao, existe a possibilidade, em casos
especiais e aps avaliao de equipe responsvel, de se prescreverem
hormnios a pacientes que no queiram a cirurgia, ou que no desejem uma
experincia de vida no outro gnero, ou mesmo que estejam encarcerados.
Os efeitos almejados com a hormonioterapia em adultos relatados
pela WPATH (2011) so:
MTF tratados com estrgenos: crescimento das mamas, redistribuio
da gordura corporal no padro feminino, diminuio da fora no


48
segmento superior corporal, maciez da pele, diminuio dos pelos
corporais, diminuio ou parada da queda de cabelos, diminuio do
tamanho e da fertilidade testicular e erees menos frequentes e
menos firmes. A grande maioria desses efeitos reversvel, com
exceo do aumento das mamas.
FTM tratadas com testosterona: podem ser consideradas
permanentes mudanas como a voz mais grave, o aumento do
clitris, a atrofia de mamas e o aumento de pelos faciais e corporais
no padro masculino. So reversveis o aumento da fora no
segmento superior corporal, o ganho de peso, o aumento do interesse
social e sexual, o aumento do desejo sexual e a diminuio da
gordura do quadril.
Em funo dos riscos envolvidos, alguns pacientes devem ser
avaliados clinicamente antes do incio de hormonioterapia: fumantes,
obesos, idosos, pacientes com doenas cardiovasculares, hipertensos, com
doenas endcrinas, com cncer e aqueles com problemas de coagulao.
Os efeitos colaterais descritos pela WPATH (2011) so:
MTF tratados com estrgenos ou progestagnios: aumento da
propenso coagulao sangunea, desenvolvimento de
prolactinomas benignos, infertilidade, ganho de peso, labilidade
emocional, doenas hepticas, formao de clculos biliares,
sonolncia, hipertenso e diabetes melittus.
FTM tratadas com testosterona: infertilidade, acne, labilidade
emocional, aumento do desejo sexual, mudana dos perfis lipdicos


49
para o padro masculino com aumento do risco de doenas
cardiovasculares e potencial para desenvolver tumores benignos ou
malignos de fgado, alm de disfunes nesse rgo.
Aps a psicoterapia e a hormonioterapia, sequenciais ou no, a
avaliao da capacidade de o paciente em viver adequadamente no gnero
desejado uma das variveis mais importantes para a WPATH (2011). Isso
significa que o sujeito que se submete ao tratamento deve viver, em tempo
integral, no gnero desejado. Ou seja, adaptado ao meio social, familiar e
privado, tanto nas relaes pessoais quanto nas profissionais.

3.4.4.3 Cirurgia de redesignao sexual

Segundo Saadeh (2011), antes da cirurgia de redesignao sexual, a
experincia de viver no gnero desejado fundamental para sua indicao,
pois propicia a noo real de saber enfrentar as mudanas de vida, sejam
elas profissionais, afetivas, estudantis, sociais e mesmo parentais. E o autor
considera dever da equipe perceber e avaliar cada situao especfica, e
acrescenta que mediar a fantasia e o que se deseja com a realidade a
principal tarefa da equipe e do paciente antes de se aventar e enfrentar essa
possibilidade de definio, que irreversvel.
Segundo a WPATH (2011), a cirurgia de redesignao sexual:
! constitui tratamento efetivo e apropriado para transexualismo ou
transtorno de identidade de gnero profundo;
! o cirurgio deve fazer parte da equipe, conhec-la e confiar em suas


50
opinies;
! os critrios de indicao cirrgica envolvem desde idade mnima
(maioridade legal, que varia de pas para pas), tempo de
hormonioterapia e experincia real de vida no gnero desejado, at
conhecimento de riscos, custos e possveis complicaes;
! o cirurgio deve ter competncia especializada em tcnicas de
reconstruo genital, deve ser urologista, ginecologista, cirurgio
plstico ou geral, sendo reconhecidamente hbil e suficientemente
treinado para as tarefas a realizar.
As cirurgias indicadas so:
cirurgia de mamas: retirada de mamas para transexuais femininos ou
aumento dessas ou colocao de prteses para transexuais
masculinos;
cirurgia genital em transexuais masculinos: orquiectomia, penectomia,
vaginoplastia, clitorioplastia e labiaplastia. A manuteno, sempre que
possvel, da enervao no tecido usado na construo da neovagina
fundamental na recuperao cirrgica e na funcionalidade do rgo.
Em transexuais femininos: histerectomia, salpingo-oforectomia,
vaginectomia, metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, colocao
de prteses testiculares e faloplastia;
Outras cirurgias indicadas:
em transexuais masculinos: reduo plstica da cartilagem tireoide,
lipoaspirao da cintura e do quadril, rinoplastia, reduo dos ossos
da face e blefaroplastia;


51
em transexuais femininos: lipoaspirao dos quadris, nas coxas e ndegas.
Saadeh (2011) afirma que, a partir desses padres estabelecidos pela
experincia adquirida pela WPATH (2011) em anos de trabalho, pesquisa e
estudos estandardizou o atendimento da populao que sofre de transtornos
de identidade de gnero, mas sempre levando em considerao as
especificidades de cada pas, sua legislao e cultura.
Especificamente no Brasil, a resoluo do CFM de 2010 autoriza a
realizao de cirurgia de redesignao sexual do tipo neocolpovulvoplastia
e/ou procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais
secundrios como tratamento dos casos de transexualismo masculino e
tambm as cirurgias de redesignao sexual do tipo mastectomia e/ou
procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais
secundrios como tratamento dos casos de transexualismo feminino, mas
mantm a neofaloplastia como experimental. Alm disso, assume que a
definio de transexualismo obedecer, no mnimo, aos seguintes critrios:
1. desconforto com o sexo anatmico natural;
2. desejo expresso de eliminar os genitais, perder as caractersticas
primrias e secundrias do prprio sexo e ganhar as do sexo oposto;
3. permanncia desse distrbio de forma contnua e consistente por pelo
menos dois anos;
4. ausncia de outros transtornos mentais.

A seleo dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo obedecer
avaliao de equipe multidisciplinar constituda por mdico psiquiatra,
cirurgio, psiclogo e assistente social, segundo os critrios definidos, aps
dois anos de acompanhamento conjunto:


52
diagnstico mdico de transexualismo;
maior de 21 anos;
ausncia de caractersticas inapropriadas para cirurgia;
consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Resoluo CNS
n 196/1996;
as cirurgias para adequao do fentipo feminino para masculino
podero ser praticadas em hospitais, pblicos ou privados, com
exceo da neofaloplastia, que permanece restrita aos hospitais
universitrios ou hospitais pblicos adequados pesquisa;
as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino
podero ser praticadas em hospitais, pblicos ou privados,
independentemente da atividade de pesquisa.

3.5 Legislao para transtorno de identidade sexual

No Brasil, s a partir de 1997 o CFM se interessa pelo atendimento
populao transexual, at ento desassistida. A primeira Resoluo CFM n
1.482/1997, que autoriza a cirurgia em hospitais pblicos e/ou universitrios
ligados a pesquisa, regulamenta onde e como os transexuais seriam
atendidos (CFM, 1997).
A Resoluo n 1.652/2002 reformulou a de 1997, ampliando o artigo
j disposto sobre o atendimento e os critrios para a cirurgia e destacando
que as cirurgias para adequao do fentipo masculino para feminino
poderiam ser praticadas em quaisquer hospitais pblicos ou privados,


53
independentemente da atividade de pesquisa, mas que as cirurgias para
adequao do fentipo feminino para masculino s poderiam ser praticadas
em hospitais universitrios ou hospitais pblicos adequados pesquisa
(CFM, 2002).
A Resoluo que vigora atualmente, n 1.955/2010, reformula a de
2002, ampliando a questo cirrgica para os transexuais femininos. Tal
Resoluo dispe:
Autorizar a cirurgia de redesignao sexual do tipo
neocolpovulvoplastia e/ou procedimentos complementares sobre
gnadas e caracteres sexuais secundrios como tratamento dos
casos de transexualismo.
Autorizar, ainda a ttulo experimental, a realizao de cirurgia do tipo
neofaloplastia.
Que a definio de transexualismo obedecer, no mnimo, aos
critrios abaixo enumerados:
! desconforto com o sexo anatmico natural;
! desejo expresso de eliminar os genitais, perder as caractersticas
primrias e secundrias do prprio sexo e ganhar as do sexo
oposto;
! permanncia desses distrbios de forma contnua e consistente
por, no mnimo, dois anos;
! ausncia de outros transtornos mentais;
! que a seleo dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo
obedecer a avaliao de equipe multidisciplinar constituda por


54
mdico psiquiatra, cirurgio, endocrinologista, psiclogo e
assistente social, obedecendo os critrios a seguir definidos, aps,
no mnimo, dois anos de acompanhamento conjunto:
! diagnstico mdico de transgenitalismo;
! maior de 21 (vinte e um) anos;
! ausncia de caractersticas fsicas inapropriadas para a cirurgia.
i. O tratamento do transgenitalismo deve ser realizado apenas em
estabelecimentos que contemplem integralmente os pr-requisitos
estabelecidos nesta resoluo, bem como a equipe multidisciplinar.
ii. O corpo clnico desses hospitais, devidamente registrado no
Conselho Regional de Medicina, deve ter em sua constituio os
profissionais previstos na equipe citada acima, aos quais cabero o
diagnstico e a indicao teraputica.
iii. As equipes devem ser previstas no regimento interno dos hospitais,
inclusive contando com chefe, obedecendo aos critrios
regimentais para a ocupao do cargo.
iv. Em qualquer ocasio, a falta de um dos membros da equipe
ensejar a paralisao de permisso para a execuo dos
tratamentos.
v. Os hospitais devero ter comisso tica constituda e funcionando
dentro do previsto na legislao pertinente.
vi. Deve ser praticado o consentimento livre e esclarecido.
A Resoluo destaca que as cirurgias para adequao do fentipo,
seja feminino para masculino ou o contrrio, podem ser feitas em qualquer


55
hospital pblico ou privado, independentemente da atividade de pesquisa,
desde que este disponha de uma equipe multidisciplinar responsvel pelo
tratamento como um todo (CFM, 2010).
Ainda no mbito jurdico, a Portaria n 1.707, de 18 de agosto de 2008
(Brasil, 2008a), define as Diretrizes Nacionais para o Processo
Transexualizador, que abarca todo o processo de tratamento do transexual,
desde a triagem at a cirurgia de adequao sexual, no SUS, a ser
implantado em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias
das trs esferas de gesto, com as seguinte diretrizes:
Considerando a necessidade de se estabelecerem as bases para as
indicaes, organizao da rede assistencial, regulao do acesso,
controle, avaliao e auditoria do processo transexualizador no SUS;
Considerando a pactuao ocorrida na Reunio da Comisso
Intergestores Tripartite (CIT), do dia 31 de julho de 2008, resolve:
Instituir, no mbito do SUS, o processo transexualizador a ser
empreendido em servios de referncia devidamente habilitados
ateno integral sade aos indivduos que dele necessitem,
observadas as condies estabelecidas na Resoluo n 1.652, de
6 de novembro de 2002, expedida pelo Conselho Federal de
Medicina.
Estabelecer que sejam organizadas e implantadas, de forma
articulada entre o Ministrio da Sade, as Secretarias de Sade
dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal, as aes para o
processo transexualizador no mbito do SUS, permitindo:


56
! integralidade da ateno, no restringindo nem centralizando a
meta teraputica no procedimento cirrgico de redesignao
sexual e de demais intervenes somticas, aparentes ou no;
! humanizao da ateno, promovendo um atendimento livre de
discriminao, inclusive pela sensibilizao dos trabalhadores e
dos demais usurios do estabelecimento de sade para o
respeito s diferenas e dignidade humana;
! a fomentao, a coordenao a e execuo de projetos
estratgicos que visem ao estudo de eficcia, efetividade,
custo/benefcio e qualidade do processo transexualizador; e
! a capacitao, a manuteno e a educao permanente das
equipes de sade em todo o mbito da ateno, enfocando a
promoo da sade, da primria quaternria, e interessando
os polos de educao permanente em sade.
Determinar Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade
(SAS-MS) que, isoladamente ou em conjunto com outras reas e
agncias vinculadas ao Ministrio da Sade, adote as providncias
necessrias plena estruturao e implantao do processo
transexualizador no SUS, definindo os critrios mnimos para o
funcionamento, o monitoramento e a avaliao dos servios.
A Portaria n 457, de 19 de agosto de 2008 (Brasil, 2008b),
regulamenta procedimentos para a realizao da cirurgia pelo SUS definindo
como unidade de ateno especializada no processo transexualizador a
unidade hospitalar que oferea assistncia diagnstica e teraputica


57
especializada aos indivduos com indicao para a realizao do processo
transexualizador e tenha condies tcnicas, instalaes fsicas,
equipamentos e recursos humanos adequados a esse tipo de atendimento.
Determina ainda que as Secretarias de Estado da Sade e Secretarias
Municipais de Sade, em Gesto Plena do Sistema, estabeleam os fluxos
assistenciais, os mecanismos de referncia e contra referncia dos
pacientes e, ainda, adotem as providncias necessrias para que haja a
articulao assistencial entre os servios e considerem a distribuio
geogrfica para a definio das unidades de assistncia.
J a Portaria N 233, de 18 de maio de 2010 (Brasil, 2010), assegura
aos servidores pblicos, no mbito da administrao pblica federal direta,
autrquica e fundacional, o uso do nome social adotado por travestis e
transexuais. Segundo a Portaria, entende-se por nome social aquele pelo
qual essas pessoas se identificam e so identificadas pela sociedade.
Portanto:
Fica assegurada a utilizao do nome social mediante requerimento
da pessoa interessada, nas seguintes situaes:
I. cadastro de dados e informaes de uso social;
II. comunicaes internas de uso social;
III. endereo de correio eletrnico;
IV. identificao funcional de uso interno do rgo (crach);
V. lista de ramais do rgo; e
VI. nome de usurio em sistemas de informtica.
1 No caso do inciso IV, o nome social dever ser anotado no


58
anverso, e o nome civil no verso da identificao funcional.
2 No Sistema Integrado de Administrao de Recursos Humanos
(SIAPE), ser implementado campo para a inscrio do nome social
indicado pelo servidor.
A partir dessa Portaria, no s os servidores, mas todos os usurios
de servios pblicos tm garantido o uso do nome social em detrimento do
nome civil.
Segue a tabela com a sntese das leis supramencionadas.
Tabela 6 Legislao para transexuais

RESOLUES EMENTA DESTAQUE
Resoluo n 1.482/1997
Regulamenta cirurgia de
transgenitalizao.
Primeira
resoluo que
autoriza o
tratamento ao
transexual
Resoluo n 1.652/2002
Dispe sobre a cirurgia de
transgenitalismo e revoga a
Resoluo CFM n 1.482/1997.
Segunda
resoluo que
autoriza o
tratamento ao
transexual
Resoluo n 1.955/2010
Dispe sobre a cirurgia de
transgenitalismo e revoga a
Resoluo CFM n 1.652/2002.
Terceira
resoluo que
autoriza o
tratamento ao
transexual
PORTARIAS
Portaria n 1.707, de 18 de
agosto de 2008
Institui, no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS), o
processo transexualizador, a ser
implantado nas unidades
federadas, respeitadas as
competncias das trs esferas de
gesto.
processo
transexualizador
Portaria n 457, de 19 de
agosto de 2008
Considerando a necessidade de
apoiar os gestores do SUS na
regulao, avaliao e controle
da ateno especializada no que
concerne ao processo
transexualizador.
processo
transexualizador

[continua]



59



Portaria n 233, de 18 de
maio de 2010
Assegura aos servidores
pblicos, no mbito da
administrao pblica federal
direta, autrquica e fundacional, o
uso do nome social adotado por
travestis e transexuais.
nome social para
servidores
pblicos
PARECER TCNICO
Parecer Tcnico n
141/2009, da SECAD/MEC
Em relao ao uso de nome
social de travestis e transexuais.
nome social em
escolas
LEI
Lei n 11.340, de 7 de
agosto de 2006
Cria mecanismos para coibir a
violncia domstica e familiar
contra a mulher, nos termos do
8 do art. 226 da Constituio
Federal, da conveno sobre a
eliminao de todas as formas de
discriminao contra as mulheres
e da Conveno Interamericana
para Prevenir, Punir e Erradicar a
Violncia contra a Mulher;
dispe sobre a criao dos
Juizados de Violncia Domstica
e Familiar contra a Mulher;
altera o Cdigo de Processo
Penal, o Cdigo Penal e a Lei de
Execuo Penal; e d outras
providncias, que em seu art. 2,
caput, estabelece que toda
mulher, independentemente de
classe, raa, etnia, orientao
sexual, renda, cultura, nvel
educacional, idade e religio,
goza dos direitos fundamentais
inerentes pessoa humana,
sendo-lhe asseguradas as
oportunidades e facilidades para
viver sem violncia, preservar sua
sade fsica e mental e seu
aperfeioamento moral,
intelectual e social e em seu art.
5, pargrafo nico, determina
que as relaes pessoais
enunciadas neste artigo
independem de orientao
sexual.
Lei Maria da
Penha

[continua]



60


AO DIRETA DE
INCONSTITUCIONALID
ADE

Ao Direta de
Inconstitucionalidade (ADI)
n 4.275, de 21 de julho de
2009
Por meio da qual a Procuradoria
Geral da Repblica (PGR), que o
STF reconhea o direito das/os
transexuais que assim o
desejarem substituio de
prenome e sexo no registro civil,
independentemente de cirurgia
de transgenitalizao.

FONTE: Elaborada pela autora.


61
4 PSICOLOGIA FORENSE

4.1 Definio

A psicologia jurdica um ramo da psicologia clnica que visa atender
s questes judiciais. Sua sustentao terica diz respeito aos modelos
clnicos de investigao (testes aplicados para hiptese diagnstica) e aos
modelos jurdicos e mdico-legais. Diferentemente da prtica clnica, ela tem
um carter normativo a que compete ditar as normas para o entendimento
da totalidade dos processos judiciais envolvidos na fase processual,
caracterizando-se nesse momento como psicologia forense (Lopz, 2007).
Segundo Caires (2003), a psicologia forense advm da psiquiatria
forense e se prope a esclarecer as questes judiciais especificas que
aparecem nas fases de instruo ou processual. Atende s varas criminal,
civil, da famlia e sucesses e do menor e adolescente, entre outras. O
psiclogo forense quem faz o psicodiagnstico pericial e emite o laudo ou
parecer psicolgico.

4.2 Elaborao de documentos

Segundo o Cdigo de tica do Conselho Federal de Psicologia (CFP)
n 010 (CFP, 2005), o laudo psicolgico deve ser realizado de acordo com o
manual de elaborao de documentos decorrentes de avaliaes
psicolgicas, encontrado na Resoluo n
o
007, de 2003 (CFP, 2003).


62
No manual, a avaliao psicolgica entendida como o processo
tcnico-cientfico de coleta de dados, estudos e interpretao de
informaes a respeito dos fenmenos psicolgicos que resultam da relao
do indivduo com a sociedade, utilizando-se, para tanto, de estratgias
psicolgicas (mtodos, tcnicas e instrumentos). Os resultados das
avaliaes devem considerar e analisar os condicionantes histricos e
sociais e seus efeitos no psiquismo, servindo como instrumentos para atuar
no s sobre o indivduo, mas na modificao desses condicionantes que
operam desde a formulao da demanda at a concluso do processo de
avaliao psicolgica.
A elaborao tica do documento do psiclogo deve conter, na
linguagem escrita, uma redao bem estruturada e definida, expressando
claramente o que pretende comunicar e quem seu alvo. As informaes
sero baseadas na observncia dos princpios e dispositivos do Cdigo de
tica Profissional do Psiclogo, preservando o sigilo profissional em relao
ao paciente, identificando riscos e compromissos quanto ao uso das
informaes presentes nos documentos no que tange s relaes de poder
quando estas se destinarem a processos judiciais. proibida a aplicao de
qualquer instrumento, mtodo ou tcnica psicolgica institucionais ou
idealizados que perpetuem a segregao dos diferentes modos de
subjetivao. Sempre que necessrio, deve-se fazer uma interveno na
prpria demanda e construir um projeto de trabalho que reformule os
condicionantes que levaram ao sofrimento psquico, violao de direitos
humanos e manuteno de estruturas de poder que sustentam condies


63
de dominao e segregao. A demanda de produo escrita deve sempre
ser compreendida como efeito de uma situao de grande complexidade.
De acordo com os princpios tcnicos, o processo de avaliao
psicolgica deve considerar que seu objeto (as questes de ordem
psicolgica) tem determinaes histricas, sociais, econmicas e polticas
que so constitutivas no processo de subjetivao. O documento, portanto,
deve considerar a natureza dinmica, no definitiva e no cristalizada de seu
objeto de estudo (CFP, 2003).
Os documentos produzidos pelo psiclogo devem pautar-se
exclusivamente nos instrumentais tcnicos (observaes, entrevistas,
testes, dinmicas de grupo, escuta, intervenes verbais) que se configuram
como mtodos e tcnicas psicolgicas para coleta de dados, estudos e
interpretaes de informaes a respeito da pessoa ou do grupo, bem como
sobre outros materiais e documentos produzidos anteriormente e atinentes
matria em tela. Devem ainda se restringir s informaes que se fizerem
necessrias, preterindo qualquer considerao alheia sua finalidade.
Conforme a Resoluo do CFP (2003), so modelos de documentos
elaborados por psiclogos declaraes, atestados psicolgicos,
relatrios/laudos psicolgicos e parecer psicolgicos, sendo que apenas os
relatrios/laudos decorrem de avaliao psicolgica, embora muitas vezes
os outros tambm apaream dessa forma.
Neste trabalho, consideramos apenas a elaborao de laudos e
pareceres psicolgicos, pois so os instrumentos possivelmente produzidos


64
para a mudana de prenome, mesmo tendo em conta que parecer no
adequado por no derivar de uma avaliao psicolgica.
Segundo o manual (CFP, 2003), o relatrio ou laudo psicolgico
uma apresentao descritiva de situaes e/ou condies psicolgicas e
suas determinaes histricas, sociais, polticas e culturais levantadas no
processo de avaliao psicolgica. Como todo documento, deve ser
subsidiado por dados colhidos e analisados luz de um instrumental tcnico
(entrevistas, dinmicas, testes psicolgicos, observao, exame psquico,
interveno verbal) e consubstanciado em referencial tcnico-filosfico e
cientfico adotado pelo psiclogo. Visa apresentar os procedimentos e as
concluses geradas pelo processo da avaliao psicolgica, relatando o
encaminhamento, as intervenes, o diagnstico, o prognstico e a evoluo
do caso, a orientao e a sugesto de projeto teraputico, bem como, se
necessrio, a solicitao de acompanhamento psicolgico, limitando-se a
fornecer as informaes necessrias demanda, solicitao ou petio.
O relatrio/laudo psicolgico deve conter, no mnimo, identificao,
descrio da demanda, procedimento, anlise e concluso.
O parecer um documento fundamentado e resumido sobre uma
questo focal do campo psicolgico cujo resultado pode ser indicativo ou
conclusivo; tem como finalidade dar resposta esclarecedora, no campo do
conhecimento psicolgico, por meio de uma avaliao especializada, de uma
questo-problema, visando dirimir dvidas que interfiram na deciso; ,
portanto, uma resposta a uma consulta cuja resposta exige competncia no


65
assunto. O parecer composto de quatro itens: identificao, exposio de
motivos, anlise e concluso (CFP, 2003).
A discusso do parecer psicolgico consiste na anlise minuciosa da
questo explanada e argumentada com base nos fundamentos necessrios
existentes, seja na tica, na tcnica ou no corpo conceitual da cincia
psicolgica.
Os documentos escritos decorrentes de avaliao psicolgica, bem
como todo o material que os fundamentou, devem ser guardados pelo prazo
mnimo de cinco anos, observando-se a responsabilidade por eles tanto do
psiclogo quanto da instituio em que ocorreu a avaliao psicolgica.
Segundo o manual (CFP, 2003), esse prazo pode ser estendido nos casos
previstos em lei, por determinao judicial, ou em casos especficos.


66
5 ASPECTOS BIOTICOS

5.1 Definio

Segundo Vieira (2003), a incluso do estudo do transexualismo na
biotica se deve ao fato de o assunto dizer respeito dignidade da pessoa
humana, aos princpios da biotica (autonomia, beneficncia, no
maleficncia e justia), licitude, condio tica da interveno cirrgica e
multidisciplinaridade.
A biotica, ou tica da vida, surge de uma derivao de questes
ticas debatidas no meio de pesquisas e em laboratrios, com os cientistas
se perguntando como ela est envolvida em determinados procedimentos
cientficos. Comea a ser discutida a partir da dcada de 1970, nos EUA,
depois, na dcada de 1980, na Europa, e, na dcada de 1990, nos pases
em desenvolvimento. Definida primeiramente por Potter (1971) como cincia
da sobrevivncia humana, a ideia inicial da biotica era promover a
qualidade de vida.
A biotica j passou por diferentes estgios. A Escola de Wisconsin,
onde se originou o conceito proposto por Potter, entendeu-a no sentido
global, envolvendo biologia, ecologia e meio ambiente. J a Escola de
Georgetown, do Instituto Kennedy, viu-a essencialmente como um ramo da
filosofia. Atualmente, no estgio da biotica global, a gama de problemas se
ampliou muito e obrigou os eticistas a considerarem disciplinas para alm de
suas especificidades e, assim, estabelecer fronteiras com diversos campos


67
do conhecimento como direito, medicina, religio, filosofia, antropologia,
teologia, psicologia e outros (Pellegrino, 1999). Portanto, um dos seus
aspectos mais marcantes o dilogo multidisciplinar num contexto pluralista
(Engelhardt, 1998).
Segundo Beauchamp e Childress (1989), a biotica se baseia em
alguns princpios fundamentais:
!" autonomia entendida como o direito de o paciente usar plenamente
sua razo, responsabilidade e capacidade para estabelecer o que ele
gostaria nas situaes limites.
#" beneficncia fazer o bem, ou seja, fazer o que se deseja para todos
em quaisquer circunstncias.
$" no maleficncia no fazer o mal, ou seja, o principio geral para
todo servio de sade. o trabalho com o ser humano no
experimental e no prejudicial.
%" justia reconhecer a vida de todos com equidade de bens e
benefcios, sem julgar valores ou condies econmicas, raciais,
sexuais ou sociais.

5.2 Aspectos bioticos e jurdicos nas questes do transexualismo

Aspectos jurdicos e bioticos tangem a questo transexual desde o
diagnstico e o tratamento cirrgico at a completa ressocializao do
indivduo mediante a alterao de seu registro civil.


68
A incluso do estudo do transexualismo na biotica tem suscitado
grande interesse, por sua indiscutvel atualidade e caracterstica polmica
em vrios campos da cincia como a antropologia, a medicina, a psicologia
e o direito (Vieira, 2003; Barbosa; Schramm, 2012).
Segundo Barbosa e Schramm (2012), a questo da autonomia pode
ser reconhecida por intermdio do processo transexualizador, que pressupe
a escolha livre da cirurgia e de um rgo competente para realiz-la. Quanto
beneficncia e no maleficncia, os autores reputam-nas:
[...] questionveis, na medida em que o tratamento dos
transexuais pode agravar os problemas de toda ordem
enfrentados nas relaes sociais, enquanto no obtida a
alterao do seu nome e sexo na forma legal (Barbosa;
Shramm, 2012, p. 27).
Marcolino e Cohen (2008) referem o quesito da justia como questo
da sade e como um direito de todos, visando a garantia da distribuio
justa, equitativa e universal dos benefcios dos servios de sade. De acordo
com isso, Barbosa e Schramm (2012) afirmam que, nos casos de transtorno
de identidade sexual em adultos, os benefcios, riscos e custos esto
parcialmente garantidos pelo SUS no processo transexualizador, pela
possibilidade do tratamento psicolgico, hormonal e cirrgico.
De acordo com a OMS (1993), sade o estado de completo bem-
estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de uma doena ou
enfermidade. Nos casos de transtorno de identidade sexual em adultos, h
consideraes urgentes sobre a condio dessa populao e o sofrimento
decorrente dos obstculos encontrados com o nome civil incongruente
aparncia fsica (Barbosa; Schramm, 2012).


69
Enquanto no for assegurado o reconhecimento da nova
qualificao civil do transexual, no haver um estado de
bem-estar mental e social, dentro do possvel de ser
alcanado (p. 27).
Segundo Vieira (2000), o direito do transexual adequao de sexo e
a um novo prenome est ancorado no direito ao prprio corpo, sade (arts.
60 e 196 da Constituio Federal) e principalmente no direito identidade
sexual, tratando-se de um direito da personalidade.
Nessa questo, o sexo jurdico do transexual, que idntico ao sexo
biolgico, difere do sexo psicolgico, o que acarreta grandes constrangimentos
e complicaes legais. Segundo Teixeira (2004), no possibilitar a adequao
do prenome e do sexo ao sexo psicolgico do transexual acarreta-lhe
constantes situaes de humilhao, por portar documentos que no
condizem com a identificao do papel de gnero aparente.
Portanto, Vieira (2008), Teixeira (2004) e Barbosa e Schramm (2012)
afirmam que a lei brasileira ainda no prev expressamente a possibilidade
da adequao jurdica do prenome e do sexo ao transexual. Esses autores
colocam ainda que no basta promulgar uma lei capaz de prever a alterao
cirrgica de adequao de sexo, mas deve-se tambm rever a alterao do
registro civil como uma possibilidade teraputica, permitindo um manejo
completo das questes atinentes ao transexual. Tendo em conta tais
posicionamentos relativos ao papel da justia e do Estado perante questes
de sade, evidenciam-se os aspectos subjetivos nos casos de
disponibilizao de tratamento e ressocializao pela alterao de registro
civil para indivduos com diagnstico de transexualismo (Viera, 2008;
Teixeira, 2004; Barbosa; Schramm, 2012).


70
6 METODOLOGIA

Baseados na hiptese deste estudo, que visa verificar se o laudo
psicolgico relevante ou no na deciso judicial para alterao de registro
civil de indivduos com diagnstico de transexualismo, adotamos o mtodo
quantitativo demonstrativo e descritivo de anlise de laudos psicolgicos e
sentenas judiciais para mudana de prenome de indivduos com
diagnstico de transexualismo masculino e feminino, submetidos ou no a
cirurgia de redesignao sexual.
Complementarmente, fizemos uma avaliao qualitativa visando a
possibilidade de complementar um conjunto de fatos e causas associados
ao emprego de metodologia quantitativa com uma viso da natureza
dinmica da realidade. Avaliando como os centros de referncia elaboram os
laudos solicitados pelos transexuais para alterao de prenome e sexo, na
inteno de complementar o estudo e compreender alguns vises da
perspectiva dos agentes envolvidos no fenmeno.
Definimos como varivel dependente o deferimento ou no da
mudana do prenome dos transexuais masculinos e femininos, ou seja, uma
varivel dicotmica para a descrio do xito ou no na solicitao de
mudana do prenome.
As variveis independentes foram tratadas categorialmente, e, entre
elas, podemos citar: idade contnua, sexo biolgico/sexo social, etapa do
tratamento para mudana de sexo e hospital de referncia.


71
As variveis de cada sentena foram cruzadas isoladamente e em
conjunto, para identificar possveis associaes com um parecer favorvel
ou desfavorvel da parte do juiz.
Mapeou-se a populao que busca a alterao no registro civil a partir
dos dados das sentenas contidas nos processos para alterao de
prenome, traando um perfil nacional segundo os critrios definidos pelo
SUS e em todos os servios credenciados pelo SUS para a realizao do
processo transexualizador.

6.1 Mtodo de anlise e instrumentos de coleta

Como instrumento de coleta quantitativa, usamos a anlise das
sentenas judiciais e dos laudos psicolgicos, procurando sistematizar
quantitativa e descritivamente as informaes contidas nas sentenas
judiciais, bem como dados demogrficos, sociais e do tratamento (forma e
linha temporal) e especificidades da populao transexual, para assim:
!" investigar e classificar a relao entre as variveis;
#" observar a influncia das variveis independentes na sentenas;
$" observar sistemtica e estruturadamente situaes previamente
definidas, nos laudos ou pareceres psicolgicos para mudana de
prenome dos transexuais femininos e masculinos, com a definio da
varivel dicotmica (solicitao deferida ou indeferida) e das variveis
independentes categorizadas (idade, sexo biolgico/sexo social,
origem, regio do pas que habita e etapa do tratamento para


72
mudana de sexo).
A partir da anlise quantitativa, procuramos:
quantificar os dados coletados em grficos, tabelas e/ou quadros; e
usar os testes especficos com um modelo de regresso logstica para
analisar estatisticamente as possveis relaes entre variveis.
Por meio da anlise da informao, as tcnicas estatsticas devem
concorrer para sua validao e a reinterpretao das observaes
qualitativas, permitindo concluses congruentes e interseco dos dados
para uma anlise mais dinmica.
Complementarmente, como instrumento de coleta qualitativo,
realizamos uma entrevista aberta, focalizada, no intuito de verificar qual o
protocolo de cada centro referenciado quanto elaborao do laudo para
alterao de prenome e/ou sexo dos transexuais. Questionamos sobre quem
o profissional responsvel pela produo e emisso do laudo, qual o
contedo desse laudo e quando ele realizado.

6.2 Justificativa

Segundo Vieira (2008), a alterao do prenome e sexo do transexual
aconselhvel quando confirmada a neurodiscordncia de gnero,
buscando, dessa forma, evitar conflitos e exposies constantes a essa
populao. Sendo legitima a necessidade de o transexual buscar harmonizar
o carcter masculino ou feminino a sua aparncia e ao sexo
almejado/desejado.


73
Tal parecer jurdico embasa este estudo, cuja hiptese a possvel
relevncia do laudo psicolgico na deciso/sentena judicial para alterao
de registro civil de indivduos com diagnstico de transexualismo.
Com isso, analisamos a importncia dos laudos psicolgicos nas
sentenas judiciais para mudana de prenome em transexuais masculinos
ou femininos, expedidos por hospitais regulamentados para o processo
transexualizador do SUS, Portaria N 457 do Ministrio da Sade, alm de
caracterizar as variveis sociais e demogrficas da populao estudada.

6.3 Viabilidade da pesquisa

Os processos de mudana de prenome para transexuais masculinos
e femininos foram captados nos centros de referncia credenciados para
realizar a cirurgia de transexualizao pelo SUS por intermdio da Portaria
GM/MS N 1.707, de 18 de agosto de 2008, que define as diretrizes
nacionais para o processo transexualizador no SUS.
O credenciamento dos centros de referncia foi divulgado pela
Portaria SAS N
o
457, publicada no dia 20 de agosto de 2008 no Dirio Oficial
da Unio (DOU). So eles: Hospital de Clnicas de Porto Alegre
(HCUFRGS), Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE/UERJ), Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP) e Hospital das Clnicas de Gois (HCGO).
Os sujeitos que disponibilizaram os processos de mudana de
prenome j arquivados pela justia foram captados por intermdio da equipe


74
multidisciplinar que trabalha com essa populao nos centros credenciados.
Estes disponibilizaram o nome e os contatos dos pacientes que atendiam
aos critrios de incluso deste estudo.
A partir da lista de contatos resultante, procuramos essa populao
para inform-la sobre a pesquisa e verificar seu interesse em participar.
Aps o consentimento dos participantes, buscamos nos diversos fruns os
processos e os caracterizamos, avaliando as sentenas.

6.4 Casustica

Na pr-pesquisa, o tamanho da amostra foi estimado com base no
nmero de pacientes do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPQ-HCFMUSP) que
at ento tinham feito o processo de mudana de prenome, resultando em 15.
Consultado um profissional de estatstica do Instituto de Matemtica e
Estatstica da USP (IME-USP), verificamos a impossibilidade de estimar
estatisticamente o tamanho da amostra. Assim, como proposta de provvel
tamanho mnimo da amostra, estimou-se em 40 o nmero de processos para
este estudo, a partir do tamanho estimado da amostra, de 15 pacientes no
IPQ-HCFMUSP com o perfil da pesquisa e eventuais no aceites de
participao no presente estudo, considerando um total de quatro hospitais
que participam do processo transexualizador do SUS.




75
6.5 Critrios de Incluso

Foram critrios de incluso da populao estudada nesta pesquisa:
ter mais de 21 anos;
ter diagnstico de transexualismo;
ter processo judicial para mudana de prenome encerrado;
ter pertencido ou pertencer ao processo transexualizador de um dos
hospitais credenciados pelo SUS.

6.6 Critrios de excluso

Foram critrios de excluso da populao estudada nesta pesquisa:
! no ter diagnstico definitivo de transexualismo;
! no dispor dos dados necessrio para a pesquisa;
! ter processo inconcluso.


76
7 RESULTADOS

Neste trabalho, os dados compilados referem-se amostra dos
seguintes hospitais: HCGO Goinia, HCFMUSP So Paulo e
HUPE/UERJ Rio de Janeiro. O centro de Porto Alegre HCRGS no
enviou dados relativos a sua amostra.
Obtivemos os dados de 55 sujeitos que entraram com processo de
mudana de prenome e/ou prenome e sexo dos trs centros que
colaboraram com o estudo. Conforme apresentado no Grfico 1, a
distribuio da amostra por hospital de referncia em processo
transexualizador aponta que 24 (43,65%) dos sujeitos participaram pelo
HUPE/UERJ, 18 (32,70%) pelo HCGO, 13 (23,65%) pelo HCFMUSP e 0%
(nenhum) pelo HCRGS.

Grfico 1 Distribuio da amostra por hospital de referncia
em processo transexualizador


77
Desses 55 sujeitos, 45 (81,80%) so MTF e 10 (18,20%) so FTM, o
que gera entre eles uma proporo de 9:2.

Grfico 2 Sexo biolgico dos transexuais
Na anlise das idades da amostra, disponveis em apenas 18 das 55
sentenas, sendo 17 MTF e um FTM, com uma mdia de 35,72 anos.
Tabela 7 Mdia de idade no momento
da publicao da sentena
N mdia
MTF 17 35,18
FTM 1 45,00
total 18 35,72

A distribuio dos pacientes por sexo biolgico e por hospital de
referncia se encontra na Tabela 8. No HCFMUSP, oito (61,50%)
apresentavam sexo biolgico masculino (MTF) e cinco (38,50%), sexo
biolgico feminino (FTM). No HCGO, 16 (88,90%) pacientes eram MTF e


78
dois (11,10%), FTM. No HUPE/UERJ, 21 (87,50%) eram MTF e trs
(12,50%), FTM.

Tabela 8 Contingncia do sexo biolgico por hospital
de referncia
sexo
hospital de referncia Masculino feminino total
HCFMUSP 8 5 13
61,50% 38,50% 100,00%
HCGO 16 2 18
88,90% 11,10% 100,00%
HUPE/UERJ 21 3 24
87,50% 12,50% 100,00%
TOTAL 45 10 55
81,90% 18,10% 100,00%

Dessas sentenas, como vemos no Grfico 2, 52 (94,50%) foram
deferidas, e apenas trs (5,50%) indeferidas pelo juiz.

Grfico 3 Status do processo para mudana de prenome
ps-sentena


79
Quanto ao sexo biolgico, pela deciso judicial (Tabela 9), trs
(21,80%) sentenas foram indeferidas, todas pertencentes a pacientes do
sexo biolgico masculino, o que representa 5,50% das sentenas, dos 55
processos analisados.
Tabela 9 Sexo biolgico por sentena deferida
sexo biolgico X deferido
sexo biolgico sim no
masculino 42 3
78,20% 21,80% 100,00%
feminino 10 0
100,00% 0,00% 100,00%
Total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%

Conforme a Tabela 10, entre os pacientes egressos do HCFMUP,
duas sentenas foram indeferidas, representando 15,40% do total de 13
sentenas nesse hospital. No HCGO, uma sentena foi indeferida,
representando 5,50% do total de 18 sentenas nesse hospital. No
HUPE/UERJ, nenhum dos processos apresentados pelos pacientes que
participaram de nossa amostra teve sua sentenas indeferida.
No total de nossa amostra, observamos uma taxa de 52 casos
deferimento das solicitaes judiciais (94,50%) e trs casos de indeferimento
(5,50%), para a amostra total de pacientes (N = 55).


80
Tabela 10 Contingncia do status da sentena por
hospital de referncia
deferido
hospital de referncia sim no total
HCFMUSP 11 2 13
84,60% 15,40% 100,00%
HCGO 17 1 18
94,40% 5,60% 100,00%
HUPE/UERJ 24 0 24
100,00% 0,00% 100,00%
Total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%

Na Tabela 11, apresenta-se a relao de cirurgias por hospital de
referncia. No HCFMUSP, 11 (84,60%) pacientes foram operados, contra
dois (15,40%) que no foram operados previamente. No HCGO, 17 (94,40%)
pacientes foram operados, contra um (5,60%) que no foi operado. No
HUPE/UERJ, 21 (87,50%) pacientes foram operados, contra trs (12,50%)
que no foram operados. No total, 49 (89,10%) pacientes foram operados e
seis (10,90%) no foram operados.

Tabela 11 Contingncia do hospital de referncia por cirurgia
Cirurgia
hospital de referncia sim No total
HCFMUSP 11 2 13
84,60% 15,40% 100,00%
HCGO 17 1 18
94,40% 5,60% 100,00%
HUPE/UERJ 21 3 24
87,50% 12,50% 100,00%
total 49 6 55
89,10% 10,90% 100,00%



81
No quesito cirurgia, 49 (89,10%) sujeitos foram submetidos cirurgia
de redesignao sexual, enquanto seis (10,90%) ainda no o foram.

Grfico 4 Cirurgias de redesignao sexual realizadas
Na Tabela 12, observamos que todos os 49 sujeitos que haviam se
submetido ao processo cirrgico tiveram sua sentena deferida. Dos seis
sujeitos que ainda no passaram pela cirurgia, trs tiveram a sentena
deferida e outros trs, indeferida.
Comparando as sentenas em relao ao deferimento e cirurgia,
obtivemos significncia estatstica pelo teste exato de Fisher, com P = 0,001.

Tabela 12 Contingncia de sentena deferida por
cirurgia realizada
deferida
cirurgia sim no
sim 49 0 49
100,0% 0,0% 100,0%
no 3 3 6
50,0% 50,0% 100,0%
total 52 3 55
94,50% 5,50% 100,00%



82
Analisando os processos da nossa amostra, conforme demonstrado
no Grfico 4, das 55 sentenas, 49 (82,10%) no apresentavam laudo
psicolgico, e apenas seis (10,90%) sentenas faziam referncia ao laudo
psicolgico.
Observando a relao entre o laudo psicolgico e o resultado da
deciso dos juzes, observamos que houve uma correlao negativa, com
P = 0,037 pelo o teste exato de Fisher.


Grfico 5 Laudo psicolgico citado pelo juiz na sentena do
processo para mudana de prenome

Entre as seis sentenas em que se mencionava o laudo psicolgico, a
Tabela 13 mostra trs do HCFMUSP e trs, do HCGO; no HUPE/UERJ,
nenhum laudo psicolgico foi referido na sentena. Observamos no
HCFMUSP referncia em 23,10% e 16,70%, no HCGO.



83
Tabela 13 Contingncia de laudo psicolgico por
hospital de referncia
laudo psicolgico
hospital de referncia sim No total
HCFMUSP 3 10 13
23,10% 76,90% 100,00%
HCGO 3 15 18
16,70% 83,30% 100,00%
HUPE/UERJ 0 24 24
0,00% 100,00% 100,00%
total 6 49 55
10,90% 89,10% 100,00%

Desses seis laudos psicolgicos encontrados na amostra, os trs que
pertenciam a pacientes do HCGO foram elaborados por peritos do Instituto
Mdico Legal (IML), em avaliao pericial solicitada pelo Ministrio Pblico.
Dos laudos mencionados nas sentenas de pacientes do HCFMUSP, um era
de um psiclogo particular contratado pela parte e os outros dois, de peritos
do IML, em avaliao pericial solicitada ora pelos juzes, ora pelo promotor
de justia. Tal fato os descaracteriza, de acordo com os critrios do estudo,
invalidando sua verificao quanto eventual aplicao de mtodos
quantitativos (testes psicolgicos) e/ou qualitativos (diagnsticos clnicos) de
avaliao para a elaborao.


84
8 DISCUSSO

Dos 55 sujeitos estudados, encontramos 45 (81,90%) MTF e 10
(18,10%) FTM (Grfico 1), numa proporo de 9:2 entre MTF e FTM. Esse
resultado observado em nossa amostra foi muito prximo ao encontrado na
literatura internacional, 4:1 (Pauly, 1968; Landn, 1996 e Wilson, 1999).
Observamos propores diferentes em cada um dos centros
pesquisados. No HCFMUSP, obtivemos 13 sujeitos, sendo oito (61,50%)
MTF e cinco (38,50%) FTM, proporo de 3:2. No HCGO, 18 sujeitos, sendo
16 (88,90%) MTF e dois (11,10%) FTM, proporo de 8:1. No HUPE/UERJ,
24 sujeitos, 21 (87,50%) MTF e trs (12,50%) FTM, proporo de 7:1. No
foram coletados dados relativos aos sujeitos em seguimento no HCRGS,
devido no apresentao dos dados por parte da equipe (Tabela 8). Tal
achado pode estar relacionado especificidade de cada ambulatrio no que
diz respeito ao formato dos atendimentos especficos. Os servios do
HCFMUSP so chefiados por psiquiatras ou endocrinologistas, e o
ambulatrio geral; o servio do HCGO chefiado por ginecologista, e o
ambulatrio alocado junto ao servio de ginecologia; e o HUPE/UERJ
chefiado por urologista, sendo o ambulatrio alocado junto urologia.
importante destacar que no foi possvel obter as idades dos
sujeitos a partir das 55 sentenas, posto que tais sentenas no so
elaboradas segundo um padro nico. Dos dados obtidos em apenas 18
sentenas, a mdia foi de 35,72 anos (Tabela 7). Esse achado chama
ateno, pois, atualmente, transexuais podem ser operados a partir de 21


85
anos de idade, e, de acordo com as normas vigentes, o processo leva em
mdia dois anos (CFM, 2010). Entre os fatores que podemos arrolar para
justificar essa alta mdia, esto o tempo que demora para o prprio
transexual procurar tratamento, o tempo do processo pr-cirrgico em si
(psicoterapia, hormonizao e outras cirurgias que no a de redesignao
sexual) e ainda o tempo do processo judicial.
De acordo com nossa experincia no HCFMUSP, o tempo de latncia
entre triagem do paciente e cirurgia realizada deve-se, historicamente, ao
pequeno nmero de procedimentos cirrgicos realizados anualmente. Assim,
muitos pacientes chegaram a esperar mais de 10 anos em psicoterapia at a
realizao da cirurgia de redesignao sexual, e um padro observado, em
nossa populao do HCFMUSP, era que s depois do processo completo os
pacientes buscavam a readequao civil de prenome e sexo. Isso em sua
maioria, por conta da recusa de alguns advogados e defensores pblicos em
dar entrada no processo de reassentamento civil, inclusive sob a justificativa
de receio de o magistrado indeferir o pleito e assim eventualmente reduzir,
em um segundo pleito, a chance de sucesso. Tal fato gerou uma crena
nessa populao de transexuais de que apenas aps a cirurgia ser realizada
o processo jurdico poderia ser deferido pelos juzes e promotores, levando-
os muitas vezes a apenas buscar realizar o pleito aps a realizao da
cirurgia de redesignao sexual.
No quesito sentena (Grfico 2), podemos observar que apenas trs
(5,50%) das apresentadas foram indeferidas e 52 (94,50%), deferidas. Uma
possvel explicao para esse fato o reconhecimento que os juzes tm do


86
processo completo de transformao/adequao pelo qual esses indivduos
passaram nos centros de referncia reconhecidos pelos SUS. A hiptese
para tal indeferimento est pautada no fato de esses pacientes no terem
realizado a cirurgia de redesignao sexual, e h a possibilidade de os
juzes no sentirem-se seguros para decidir pela resignao judicial. H
ainda, claro, o fato acima mencionado que historicamente, os transexuais
apenas buscavam a mudana judicial aps o procedimento cirrgico estar
completo.
Observando a contingncia de sentenas deferidas por cirurgia
realizadas, verificamos, em nossa amostra, que 100% dos 49 sujeitos que
foram submetidos cirurgia de redesignao sexual tiveram sua sentena
deferida, na solicitao de alterao do registro civil. J dos seis sujeitos que
no foram submetidos a tal cirurgia, trs (50%) tiveram suas sentenas
indeferidas e os outros trs (50%), deferidas (Tabela 12).
Nesses dados, quando analisados estatisticamente, encontramos que
ocorre uma associao entre o deferimento dos pleitos de alterao de
prenome e a realizao prvia do procedimento cirrgico (teste exato de
Fisher resultou em P = 0,001). Isso sugere que o procedimento cirrgico
realizado um fato que contribui com o deferimento do juiz no processo para
alterao de prenome e sexo. Tal relao ainda no foi referendada em
nenhum outro estudo. Sendo assim, apresentado aqui como dado original.
Tal achado pode estar relacionado recusa dos advogados em dar
entrada no processo, como mencionado anteriormente, e ainda da crena
dos transexuais acerca do processo jurdico s ser efetivo aps a realizao


87
cirrgica. De acordo com nossos achados, tal fato pode estar ligado
compreenso que o magistrado tm sobre o processo transexualizador
como um todo. Ou seja, observamos por meio das sentenas que o
magistrado defere, em sua maioria, os processos em que j consta a
realizao da cirurgia de redesignao sexual, possivelmente por se tornar,
dessa forma, irreversvel. Entre os motivos que consideramos mais
relevantes, acreditamos que, quando um requerente solicita a alterao de
prenome e sexo, esse j finalizou seu processo transexualizador incluindo a
cirurgia, e, obviamente, j foi avaliado por uma equipe multidisciplinar em
varias fases do tratamento. Assim tem revalidada sua busca de
assentamento civil pelo magistrado. J o requerente que est em processo
pr-cirrgico no necessariamente ter passado por avaliaes mais
conclusivas, de modo que o juiz pode ainda apresentar dvidas quanto a sua
deciso, questionando a deciso do proponente do processo. Portanto o que
se percebe em nossa amostra a oposio entre sexo biolgico e gnero
influenciando na deciso do magistrado.
No estudo encontramos trs processos que foram deferidos antes de
terem a cirurgia de redesignao sexual realizada. Esses, pertenciam ao
HUPE-UERJ, e tal fato, acreditamos estar relacionado aos dilogos
institucionais, afim de esclarecer o que vem a ser transtorno de identidade
de gnero e como funciona o tratamento, realizadas entre ambulatrio,
magistratura e o Ministrio Pblico. Este processo revela a necessidade de
algumas trocas, conversas, para explicar o processo aos responsveis
jurdicos, Ministrio Pblico e Magistratura, auxiliando a compreenso de


88
que no necessria a cirurgia para a validao do assentamento civil. Ela
apenas mais uma parte do processo transexualizador, no sendo a mais
importante. de acordo com isso fica evidente a necessidade de uma ponte
entre as equipes dos hospitais e ambulatrios especializado em transtorno
de identidade sexual e a esfera jurdica (advogados, defensores pblicos,
promotores e juzes).
Quanto aos laudos psicolgicos, em apenas seis (10,90%) das 55
sentenas, esses foram mencionados pelos juzes (Grfico 4). Aps a
avaliao estatstica pelo teste exato de Fisher, encontramos P = 0,037, o
que revela que, em nossa anlise, a presena de relato dos laudos
psicolgicos nas sentenas um fato que no est associado a
determinao favorvel ou no dos juzes.
Inicialmente, quando desenhamos o estudo, acreditvamos que todos
as sentenas conteriam laudos psicolgicos para apoiar a deciso judicial.
Essa crena se baseava em parte no fato que, de acordo com o CFM, um
laudo seria solicitado para o encaminhamento cirrgico, na verificao de
condies psicolgicas para tal (CFM, 1997), mas, como o processo judicial
subjetivo e depende do entendimento de cada parte envolvida,
percebemos que ficaria a critrio de cada um, Ministrio Pblico ou
magistratura, solicitar durante o processo e referenciar ou no tal laudo em
suas sentenas. Em nosso estudo, a magistratura no relata que utiliza o
material desses laudos como critrio para sua avaliao. Seria necessrio
um outro estudo para verificar se outras esferas jurdicas, como o Ministrio
Publico, por exemplo, utilizam o laudo psicolgico em seus pareceres ou


89
outros estudos que investiguem ativamente junto aos juzes o papel desses
laudos no seu processo decisrio.
Durante a conduo da pesquisa, identificamos alguns limitadores,
desde o levantamento de literatura sobre o tema at a analise dos dados.
Encontramos poucos trabalhos especficos indexados, e uma busca
intensiva nos sistemas integrados de pesquisa em sade, Scielo, Bireme e
PubMed, no revelou nenhum que tratasse de todas as nossas palavras-
-chave (transexual ou TIG ou TIS; laudo psicolgico; mudana de prenome).
Embora esse fato valorize os resultados do presente trabalho, reforando
sua originalidade, dificultou a pesquisa por falta de referncias, inclusive
quanto a aspectos metodolgicos.
Na coleta de dados, encontramos as seguintes dificuldades:
! dos 44 selecionados pela equipe do HCFMUSP como possveis
sujeitos, 18 estavam em processo inconcluso para alterao de
prenome e sexo, 13 dos que j haviam concludo o processo de
alterao de prenome no autorizaram, e 13 constam da pesquisa.
Nos servios do HCGO e do HUPE/UERJ, o contato inicial foi feito
pelas equipes, encaminhando apenas aqueles que preenchiam os
critrios de incluso na pesquisa;
! alguns sujeitos que se negaram a participar, referiam que tal deciso
passava por no quererem voltar a falar sobre esta etapa de sua vida,
apesar da garantia de anonimato. Muitos deles consideraram que
procurar a documentao especifica e entrar em contato com essa
fase era um potencial gerador de grande sofrimento;


90
! alguns sujeitos tiveram dificuldade para localizar os documentos,
inclusive por julgar que eliminaram essa questo de sua vida. Alguns,
por no querer se defrontar com o fato e/ou no querer ser
identificados, afirmaram que haviam queimado todo o processo
judicial;
! houve dificuldade de liberao dos dados por alguns centros, em
razo de desencontros: no compreenso do objetivo da pesquisa;
dificuldade de os centros compilarem as informaes solicitadas;
tempo de tramite no comit de tica de alguns centros;
Entre as limitaes metodolgicas temos:
no foram considerados processos de pacientes em seguimento
no setor privado de sade, limitando a amostra;
como os dados foram coletados a partir dos centros de referncia,
eventuais sujeitos cujo processo judicial corria sem o
conhecimento das equipes podem no ter sido recrutados;
no questionamos processos anteriores (eventuais insucessos),
no momento do recrutamento, eram solicitados os processos
deferidos e indeferidos, ficando a critrio dos sujeitos apresent-
-los ou no;
nos baseamos apenas no parecer da magistratura, juzes,
deixando de lado o parecer de advogados, defensores pblicos e
dos promotores, ou demandas dos juzes ao juntar os
documentos durante o processo, os quais podem ou no fazer
uso do material produzido no laudo psicolgico para validar sua


91
posio.
contamos com a colaborao, a generosidade e a disponibilidade
das equipes dos centros de referncia, que deveriam identificar os
sujeitos cujo processo estava correndo ou concluso.
A partir desses limitadores, vislumbramos a necessidade de um vis
qualitativo para a compreenso de alguns resultados.
Pela escassez dos dados relativos ao laudos psicolgicos obtidos e
pela dificuldade de participao dos indivduos, solicitamos esclarecimentos
aos hospitais credenciados pelo SUS relatando seu procedimento quando
solicitados (por paciente e/ou judicialmente) a elaborar material tcnico para
alterao de registro civil dos transexuais. Com isso, obtivemos um
panorama do procedimento em relao ao processo de alterao de
prenome e sexo no mbito jurdico, o que nos facilitou a compreenso do
todo e da especificidade de cada servio.
Ao solicitar laudos para o processo de adequao civil, o sujeito
recebe o seguinte material:
HCFMUSP: laudo psicolgico, endocrinolgico, cirrgico e
psiquitrico. Cada laudo especifico e elaborado por profissional
responsvel por cada rea e ambulatrio do hospital;
HUGO: laudo elaborado pelo profissional mdico responsvel pelo
ambulatrio de transexuais; no caso, uma ginecologista, que
menciona a validao do psiclogo e do psiquiatra do hospital para o
processo;


92
HUPE/UERJ: laudo elaborado pelo mdico responsvel pelo
ambulatrio de transexuais do hospital; no caso, um cirurgio
urologista. A avaliao e validao do psiclogo do servio
mencionada no laudo assim como a validao e avaliao do
psiquiatra;
HCRGS: laudo elaborado pelo mdico psiquiatra, responsvel pelo
ambulatrio de transexuais. A validao do psiclogo do hospital
mencionada no laudo, junto com a validao do cirurgio.
Com esses dados, entendemos que a elaborao do laudo
psicolgico independente no componente obrigatrio nos procedimentos
de cada hospital, mas sim a validao desse profissional em sua rea de
competncia. Esses relatos revelam a importncia e destacam o servio da
equipe multidisciplinar, que v o trabalho como um processo integrado, e
no especifico de cada especialidade.
De encontro com esse princpio de atuao, outro achado qualitativo
foi o que obtivemos durante a leitura das sentenas, quando observamos
frequentemente que os juzes valorizam tais servios multidisciplinares e
buscam enfatizar como virtude, a pluralidade envolvida nesses
atendimentos, sua maioria composta por psiquiatras, psiclogos, assistentes
sociais, urologistas, ginecologistas e endocrinologistas.
Em grande parte das sentenas, notamos ainda que diversas vezes
se ressaltou o principio do direito da personalidade, rea do Direito que
consiste na proteo da pessoa baseado em sua particularidade. Nesse
sentido, a tutela da pessoa natural construda com base em trs preceitos


93
fundamentais, constantes no Cdigo Civil: a proteo da dignidade da
pessoa humana (Art. 1, III); a solidariedade social, inclusive visando a
erradicao da pobreza (Art. 3, I e II); e a igualdade em sentido amplo, ou a
isonomia. Assim, o significado de ter uma identidade que no condiz com a
realidade de cada indivduo, causando um sofrimento imensurvel, pode ser
lido com negligncia do Estado para com essa populao.


94
9 CONCLUSO

Este trabalho permitiu um primeiro mapeamento da populao
transexual brasileira, a partir da amostra de pacientes transexuais
submetidos ao tratamento preconizado pelo processo transexualizador e que
j tiveram processo concluso para alterao de prenome e sexo civil no
Brasil. Um dado interessante a ser pesquisado e replicado em outros
estudos o nosso achado do tempo mdio de espera do processo
transexualizador como um todo, desde a chegada a algum hospital de
referncia at a cirurgia e, por sequncia, a deciso judicial referente ao
prenome e ao sexo jurdico.
Outro achado deste estudo que merece destaque diz respeito nossa
observao de uma relao entre a realizao ou no da cirurgia de
redesignao sexual e o sucesso do pleito judicial. Em nossa amostra,
observamos que a realizao prvia da cirurgia um fator que contribui para
o xito do deferimento da sentena (P = 0,001). Porm importante
contextualizar este achado dentro do momento histrico que muitos
pacientes atingiram a maioridade antes da regulamentao do processo
transexualizador, estando portanto cobertos por sua publicao apenas
tardiamente.
Nosso objetivo principal era analisar a importncia dos laudos
psicolgicos expedidos por hospitais regulamentados para o processo
transexualizador do SUS nas sentenas judiciais para mudana de prenome
e sexo de transexuais masculinos (MTF) ou femininos (FTM). Aps a anlise


95
de nossa amostra, verificamos que a maior parte das decises judiciais no
mencionam laudos: eles so mencionados em apenas 10,90% das
sentenas, contra 88,10% que no os mencionam. Assim, correlacionando
os dados, observamos que, em nossa amostra, as decises judiciais no
relatam sofrer influncia direta dos laudos psicolgicos (P = 0,037).
A maior parte dos laudos mencionados e que so utilizados pelos
centros de referncia pertencem a uma equipe multidisciplinar, na qual
apenas um autor elabora o laudo, sempre considerando a avaliao de
todos os profissionais envolvidos com aquele paciente. Logo, o psiclogo
no responsvel por produzir um laudo exclusivo para tal evento, e sim
complementar o laudo que ser assinado pelo responsvel da equipe. Isso
descaracteriza, para nosso estudo, o impacto desse laudo no processo de
avaliao do juiz.
Acreditamos que tal achado est ligado ao fato de a Portaria N 457
(Brasil, 2008) no estabelecer uma linha de cuidado na atuao do psiclogo
dentro do processo transexualizador, e ainda de o CFP, que, at o momento
da concluso deste trabalho, no estabelecer uma diretriz ao psiclogo, pois
no elaborou um documento de procedimento com critrios para este
trabalho. Tais critrios, para a atuao do psiclogo com os transexuais,
deveriam estar includos na portaria do processo transexualizador, na linha
de cuidados dentre os protocolos que atualmente so considerados
necessrios pelos profissionais desses servios referenciados: triagem,
psicoterapia e produo de material tcnico (laudo/parecer psicolgico).


96
Outro fato importante que o processo transexualizador do SUS
abrange diversas etapas, desde as pr-cirrgicas at a prpria cirurgia, mas
no consta nenhuma etapa de seguimento ps-cirrgico, determinando a
falta de continuidade na integralidade da sade. Sugerimos que fosse
includo acompanhamento mdico ambulatorial especfico, alm de
orientao para o encaminhamento jurdico da alterao de prenome e de
sexo. Dessa forma, os transexuais possuiriam as diretrizes sobre como
proceder facilitando o acesso a essas questes. Evidenciando a
necessidade de uma discusso jurdica sobre a legislao especifica e
global para os transexuais dentro da portaria, visando equidade dos
transexuais frente a suas necessidades e seus direitos.
Ainda fundamental entender que importante uma ponte entre
hospitais e ambulatrios especializados no atendimento de transtorno de
identidade sexual e os aparelhos jurdicos, sejam eles municipais, estaduais
ou federais que permita uma troca eficaz de informaes necessrias.
Buscando modificar e ampliar a compreenso dessa populao de juristas
em relao populao em questo, facilitando o processo de
assentamento civil.
Acreditamos ser importante a replicao deste estudo com amostras
mais amplas e no s de hospitais de referncia , para reduzir possveis
vises e extrapolar os achados para a populao transexual.
Por fim gostaramos de destacar que esperamos que tanto os
resultados obtidos, quanto as dificuldades ora relatadas, possam ser teis


97
para reforar a necessidade e auxiliar o desenho e desenvolvimento de
outras pesquisas sobre este tema na realidade brasileira.


98
10 ANEXO
10.1 Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSVEL LEGAL
1.NOME: _______________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ________________________________
SEXO : M (___) F (___) Outro(___) DATA NASCIMENTO: ____/_____/____
ENDEREO:_______________________________N_____ APTO: _______
BAIRRO: __________________ CIDADE: ______________ ESTADO: _____
CEP:__________-______ TELEFONE: DDD (___) _________-________
2.RESPONSVEL LEGAL __________________________________________
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ____________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ________________________________
SEXO : M (___) F (___) Outro(___) DATA NASCIMENTO: ____/_____/____
ENDEREO: ________________________________N _____ APTO: _____
BAIRRO: _________________ CIDADE: _______________ ESTADO: _____
CEP:__________-______ TELEFONE: DDD (___) _________-________



99
DADOS SOBRE A PESQUISA

TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Transtorno de identidade sexual
em adultos e justia: laudo psicolgico e mudana de prenome.
PESQUISADOR RESPONSVEL: Srgio Paulo Rigonatti
CARGO/FUNO: mdico/assistente INSCRIO CONSELHO REGIONAL
N ______________
UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto de Psiquiatria IPQ Ncleo de
Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurdica NUFOR
AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MNIMO X RISCO MDIO !
RISCO BAIXO ! RISCO MAIOR !
DURAO DA PESQUISA : 24 meses
HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO HCFMUSP
O Sr (a) est sendo convidado a participar voluntariamente do projeto
de pesquisa Transtorno de identidade sexual em adultos e justia: laudo
psicolgico e mudana de prenome.
Esta pesquisa visa resgatar e compreender a relao entre os laudos
psicolgicos para mudana de prenome de transexuais e o parecer favorvel
ou desfavorvel dos juzes, nos estados em que se encontram os hospitais
matriculados no processo transexualizador do Ministrio da Sade. Para que


100
essa anlise seja realizada, os voluntrios precisam assinar uma procurao
ao pesquisador executante Desire Monteiro Cordeiro, psicloga,
mestranda do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo com a finalidade de solicitar e retirar uma cpia
do seu processo para mudana de prenome, j finalizado, nos fruns
correspondentes. No ser realizada nenhuma interveno que traga riscos
ou desconfortos sua sade fsica e/ou mental (dos participantes), nem
tampouco prejuzo ou benefcio ao processo o qual responde. Todas as
informaes que o Sr. (a) fornecer s sero utilizadas com a finalidade nica
de pesquisa, sendo preservado o total sigilo de sua identidade. Seus dados
sero mantidos em local seguro, ao qual s os pesquisadores envolvidos
tero acesso. garantida a liberdade da retirada de consentimento a
qualquer momento bem como deixar de participar do estudo. O participante
no arcar com despesas pessoais, tampouco h compensao financeira
relacionada sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela
ser absorvida pelo oramento da pesquisa.
Em qualquer etapa da pesquisa voc ter acesso aos profissionais
responsveis pela mesma para esclarecimento de eventuais dvidas. O
principal investigador o Prof. Dr. Srgio Paulo Rigonatti , o qual pode ser
encontrados no seguinte endereo: R: Dr. Ovdio de Pires Campos, 785,
Cerqueira Csar So Paulo SP, telefone: (11) 3069 7929 ou pelo e-mail
sergio.rigonatti@hcnet.usp.br. Se voc tiver alguma considerao ou dvida
sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em
Pesquisa (CEP) Rua Ovdio Pires de Campos, 225 5 andar tel: 3069-


101
6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 E-mail:
cappesq@hcnet.usp.br
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das
informaes que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o presente
estudo, Mudana de prenome para transexuais: laudo psicolgico e justia
Aps discutir com a pesquisadora Desire Monteiro Cordeiro sobre a
minha deciso em participar nesse estudo ficou claro para mim quais so os
propsitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha participao
isenta de despesas e que poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento. Declaro que, aps convenientemente esclarecido pela
pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar
do presente Protocolo de Pesquisa.

______________________________________
Assinatura do paciente/representante legal Data _____/_____/______

_____________________________________
Assinatura da testemunha Data _____/_____/______



102
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semianalfabetos
ou portadores de deficincia auditiva ou visual.

(Somente para o responsvel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste
estudo.

__________________________________
Assinatura do responsvel pelo estudo Data _____/_____/______





103
10.2 ANEXO II Procurao

PROCURAO
(Modelo)
Por este instrumento particular de procurao na melhor forma de direito
______________________________, nacionalidade________________,
estado civil ____________________, profisso___________________,
portador da Cdula de Identidade RG n._____________, devidamente
inscrito (a) no CPF/MF sob o n.___________________, residente e
domiciliado rua ____________________________, nmero __________,
bairro ____________, na cidade de _________________________, CEP
___________-_____, nomeia e constitui sua bastante procuradora DESIRE
MONTEIRO CORDEIRO, brasileira, solteira, psicloga CRP 06/69331,
portadora da Cdula de Identidade RG n. 27.858.369-6, devidamente
inscrita no CPF/MF sob o n 286.453.138-04, pesquisadora do Instituto de
Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo IPQ-
HCFMUSP sediada rua Dr. Ovdio de Pires Campos, 785, Cerqueira
Csar So Paulo SP, para solicitar o desarquivamento, vista aos autos e
xerocpia do processo n _________ em trmite na _____ Vara (Cvel ou
Criminal) da Comarca de ________________.
________________________, ___ de___________ de 201__

___________________________________
assinatura


104
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