El uso de restricciones fsicas en Cuidados Crticos Adultos: Un Estudio Bicultural Beth Martin y Lars Mathisen Antecedentes A pesar de su controversia

a , las restricciones fsicas se utilizan comnmente en unidades de cuidados intensivos para adultos en los Estados Unidos para evitar la interferencia de tratamiento y dao autoinfligido. El uso de restricciones fsicas en los hospitales noruegos es muy limitada. En los Estados Unidos, un diseo experimental para la investigacin sobre el uso de sistemas de retencin no ha parecido posible. Sin embargo, la investigacin internacional ofrece una oportunidad para comparar y contrastar las prcticas. Objetivos Describir la relacin entre las caractersticas de los pacientes, el medio ambiente y el uso de restricciones fsicas en los Estados Unidos y Noruega. Mtodos Observacin de pacientes y datos de la grfica se obtuvieron de dos unidades de cuidados intensivos (n = 50 pacientes) en Noruega y 3 (n = 50 pacientes) en los Estados Unidos. La sedacin se midi utilizando la escala de sedacin-agitacin. Los nueve Equivalentes de la Escala Manpower de Enfermera se utiliz para indicar el nivel de agudeza de los pacientes. Resultados Las restricciones estaban en uso en el 39 por 100 de las observaciones de los Estados Unidos y en absoluto en Noruega (p = 0,001). Categoras de los pacientes fueron equilibrados. En el ejemplo de Noruega, la mediana de nueve equivalentes Puntuacin de Enfermera Uso de Recursos Humanos fue mayor (37 vs 27 puntos, P <.001), los pacientes fueron sedados ms (P <.001), y la enfermera-paciente fueron mayores proporciones (1,05:1 vs 0,65:1, p <.001). Siete casos de retirada del dispositivo no planificado se registraron en las muestras de los EE.UU. Conclusiones Las unidades de cuidados crticos con la misma tecnologa y las caractersticas de los pacientes varan entre las naciones en las prcticas de retencin, los niveles de sedacin, y ratios enfermera-paciente. Restriccin sin cuidado fue, en esta muestra, caja fuerte en trminos de interferencia tratamiento. (American Journal of Critical Care 2005;. 14:133-142)

El uso de restricciones fsicas en entornos de atencin aguda y crtica en Estados Unidos y otros pases ha sido objeto de un intenso escrutinio en los ltimos aos. Aunque a menudo se considera un nivel aceptable de la prctica, el uso de restricciones fsicas se asocia con problemas fsicos, ticos, psicolgicos y legales. Las restricciones pueden ser utilizados para proteger a los pacientes de mayor riesgo de sufrir daos, aunque se carece de pruebas para apoyar la eficacia del uso de restricciones fsicas para evitar la interferencia en el tratamiento. Resultados adversos asociados con el uso de sistemas de retencin incluyen las complicaciones de la inmovilidad, la devastacin emocional, lesiones graves, y muerte. Las preocupaciones ticas estn relacionadas con el derecho del paciente a la autonoma y dignidad, mientras que el derecho a un medio ambiente de trabajo seguro se ha planteado como un imperativo tico como justificacin para utilizar las restricciones en pacientes desorientados y agresivos. Los mtodos alternativos de manejo de los pacientes puede ser difcil de estudiar experimentalmente. Sin embargo, la investigacin internacional y comparativa ofrece un diseo en el los cuidados sin restricciones pueden ser examinados en varios contextos. En un esfuerzo por explorar las diferencias en la prctica entre los pases, emprendimos

este estudio para examinar el uso tradicional de restricciones fsicas contra un uso limitado o ningn uso de medios de coercin.

Revisin de la Literatura Uso de restricciones fsicas se convirti en una norma aceptada de la prctica en los Estados Unidos durante la principios de 1940, Los "dispositivos de proteccin" fueron descritos con nfasis en la seguridad de los pacientes y la tecnologa cada vez mayor en entornos de cuidados crticos, las recomendaciones para el uso de restricciones fsicas abundaban en la literatura, reforzada por fabricantes comercializacin de dispositivos de sujecin como un mtodo para mantener a los pacientes "seguros" . El uso de restricciones fsicas parece variar dentro y entre los pases. En un estudio en 4 salas mdicas generales agudas en los Estados Unidos durante la dcada de 1980, las restricciones se utilizaron en el 2,9% y el 7,4% de los pacientes. A 1990 estudio britnico observacional en salas de agudos de medicina, ciruga y geriatra revel un 8,4% el uso de barandillas de la cama, pero no hay otros instrumentos de sujecin. El uso de restricciones fsicas tambin vari entre 4 hospitales universitarios en 1990 en un estudio australiano. La tasa global para el uso de sistemas de retencin fue del 12,5%, el rango entre los hospitales fue de 8,5 a 18,5% . Las restricciones se utilizaron en el 24,3% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en el 3,4% de los pacientes adultos no-UCI en un estudio en los Estados Unidos en la dcada de 1990, con diferencias entre las unidades del mismo tipo a los 3 hospitales diferentes. Las restricciones se utilizaron en el 14,5%, 27,7% y 34% de los encuestados UCI quirrgicas, en la UCI mdica, las tasas fueron del 12,6%, 39,7% y 50,1% . Los estudios han abordado las prcticas de retencin y de los conocimientos del personal y las actitudes en Canad , Corea, Hong Kong, Grecia, Suecia y Gran Bretaa, que indica una amplia variedad de prcticas. Ciertas caractersticas de los pacientes estn ms fuertemente asociados con el uso de restricciones fsicas. La edad avanzada, conductas disruptivas, la presencia de dispositivos invasivos, y deterioro cognitivo se asocian con un mayor uso de medios de coercin. Claramente, las razones ms comunes para utilizar restricciones son para prevenir las cadas y para evitar interferencias con dispositivos invasivos. La efectividad de las restricciones fsicas en la reduccin de las tasas de cadas o prevenir interferencias con dispositivos nunca ha sido documentada. Los pacientes que estn restringidos se caen y puede sufrir ms lesiones graves debido a que parte de su cuerpo est atado a la cama o porque caen desde una altura mayor despus de subir hacia arriba y sobre un riel lateral. Los pacientes han muerto como resultado de la suspensin de las camas o sillas con correas o chaleco restrictivos y por estar atrapado en las barandillas. Estudios de interferencia con los dispositivo, especficamente autoextubacin, han indicado que las restricciones tambin son ineficaces para este propsito. En una revisin de 8 estudios publicados antes de 1995, el porcentaje de pacientes inmovilizados fsicamente en el momento de la auto-extubacin variaron del 41% al 91% . Caractersticas del entorno tambin han sido citados como factores que contribuyen a la decisin de utilizar medios de coercin. En general, las unidades de cuidados mdico-quirrgicos y crticos, los factores ambientales, como el ruido no deseado, la luz natural y el aislamiento social puede influir en la aparicin de delirio, agitacin, ansiedad y desorientacin. La estructura del medio ambiente, diseado para mejorar la privacidad de los pacientes y dignidad, puede limitar la capacidad de los

funcionarios para controlar a los pacientes. Estos factores, adems de la prctica de una cultura que no es compatible con mantener la enfermera junto a la cama de agudos o pacientes crticos, contribuir al uso de restricciones fsicas para la percepcin de seguridad de los pacientes. El conocimiento basado en la investigacin sobre los efectos adversos asociados con las restricciones fsicas y la falta de efectos beneficiosos documentados son incompatibles con la prctica sigue siendo generalizada, en algunas culturas, el uso de restricciones fsicas. No est claro qu estrategias con xito reducirn el uso de restricciones fsicas en entornos de cuidados crticos. La informacin anecdtica indica que el uso de restricciones fsicas en las unidades de cuidados crticos noruegos son muy limitados. Para este estudio, el acceso a la prctica los ajustes en Noruega y los Estados Unidos ofreci una oportunidad para la colaboracin en la investigacin comparativa. Propsito El propsito de este estudio fue describir la relacin entre las caractersticas de los pacientes, del medio ambiente-, y el uso real de restricciones fsicas en determinadas unidades de cuidados crticos en Noruega y los Estados Unidos. Esperbamos que los resultados podran descubrir los pacientes estrategias de gestin que podran ser utilizados para promover una reduccin en el uso de restricciones fsicas. Las preguntas de investigacin fueron (1) Est el uso de restricciones fsicas relacionado con las caractersticas de los pacientes? y (2) Est el uso de restricciones fsicas relacionadas con el medio ambiente? Mtodos Diseo y muestra Un diseo descriptivo y correlacional se utiliz para este estudio observacional. Aprobacin tica apropiada para un estudio de investigacin se obtuvo en cada pas. Para este estudio, las restricciones fsicas fueron definidos como "todos los artculos de cuidado del paciente (correas, ropa de cama, chaleco) utilizados como una intervencin para restringir la libertad de una persona de movimiento o el acceso a su propio cuerpo." Aunque tangencialmente al concepto, las barandillas no fueron consideradas restricciones. Un potente anlisis indic que un tamao de muestra de 100, 50 pacientes en cada pas, sera suficiente para alcanzar significacin estadstica en = .05. Uno de los investigadores recolectaron datos en cada pas durante 10 semanas. El investigador visit cada unidad de forma secuencial, 1 unidad por da de la semana, la compilacin de datos de 3 unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos y 2 unidades de cuidados intensivos en Noruega. Revisin del censo de cada unidad permite determinar qu pacientes cumplieron los criterios de inclusin y exclusin. Los pacientes fueron inscritos hasta que el tamao de muestra predeterminado se alcanz. Los criterios de inclusin fueron diseados para evitar un sesgo de seleccin hacia la poblacin ms transitoria UCI: edad mayor de 18 aos, la duracin de la estancia en la UCI ms de 12 horas en los pacientes no sometidos a ciruga a corazn abierto, y una estancia superior a 24 horas, con una estancia ms esperado mayor de 6 horas para pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto. Los pacientes fueron excluidos del estudio si estaban en espera de los procedimientos de diagnstico para confirmar un diagnstico presuntivo de la muerte cerebral o si est activa la UCI el tratamiento haba sido retirado y slo se proporcionaron medidas de comodidad. Cada paciente que cumpla los criterios se introducen una sola vez en el estudio.

Recopilacin de datos e instrumentos Revisin de las historias y las entrevistas de las enfermeras proporcionaron datos sobre caractersticas de los pacientes: edad, sexo, raza, categora diagnstica, problemas de visin o audicin, las visitas de la familia, sedantes y analgsicos dadas, comportamiento conlleva al uso de sistemas de seguridad (interferencia con dispositivos invasivos, hasta sentado, y la escalada de la cama), y los resultados adversos (alteracin cutnea nosocomial, eliminacin imprevista de un dispositivo invasivo, cadas). Los datos sobre el nivel de actividad y el uso de restricciones fsicas fueron recolectados por observacin directa, cada paciente fue observado dos veces, dando un total de 100 observaciones en cada pas. Nivel de actividad de los pacientes y la utilizacin real de las restricciones fsicas se observaron a las 7 am para mirar condiciones al final de un turno de noche. Una segunda observacin se hizo ms tarde en la maana para estudiar las condiciones en un momento del da en que la frecuencia de las intervenciones y la cantidad de recursos disponibles se cree que es la ms alta. Los niveles de actividad de los pacientes se puntuaron mediante el uso de la escala de sedacin-agitacin (SAS), 25 ligeramente modificado para este estudio (tabla 1). Despus de la prueba piloto, ejemplos adicionales fueron incluidos en el instrumento para aclarar anotando de acuerdo a la frecuencia de las conductas, la modificacin tambin discutido por Riker et al en una posterior evaluacin de la escala original. Las restricciones fueron clasificados por tipo: mueca, tobillo, vinilo suave o cuero, chaleco, la colocacin intencionada de ropa de cama, y el aglutinante o una gasa. El ambiente fue descrito segn el nmero de camas y de habitaciones (las habitaciones privadas, naves abierta, paredes parciales), una enfermera-paciente ratio, y carga de trabajo enfermero por paciente. La relacin enfermera-paciente se evalu a las 7 AM y se promedi tambin antes de las 24 horas. Los estudiantes bajo supervisin directa no se incluyeron en el nmero de personal. Carga de trabajo de enfermera se determin mediante el uso de los Nueve Puntos equivalentes de Enfermera Uso de Mano de Obra (NEMS) . El NEMS tiene 9 categoras de los elementos ponderados que requieren cuidados de enfermera. Los pacientes reciben la puntuacin de cada categora, si las intervenciones en esa categora se han llevado a cabo dentro de las 24 horas previas. Las puntuaciones recibidas en las 9 categoras se suman para obtener una puntuacin total. El rango de puntuaciones es de 0 (mnimo de personal de enfermera necesario) a 56 (mximo personal de enfermera necesario). Como se muestra en la Tabla 2, las puntuaciones ms altas reflejan una mayor dependencia de la tecnologa. Tabla 2 Uso de la Puntuacin de los Nueve Equivalentes de Enfermera Manpower Categora Puntos 1. Bsicas de vigilancia signos vitales, por horas de grabacin normal y el clculo del balance hdrico 9 2. Medicacin intravenosa en bolo o continua, sin incluir los frmacos vasoactivos 6 3. El apoyo mecnico ventilatorio Cualquier forma de ventilacin mecnica / asistida, con o sin presin positiva continua en va area, con o sin relajantes musculares 12 4. Complementario cuidado ventilatorio Respira espontneamente a travs de tubo endotraqueal, el oxgeno suplementario cualquier mtodo,

excepto si categora 3 se aplica 5. Solo medicamento vasoactivo Cualquier droga vasocativa 6. Varios medicamentos vasoactivos Ms de un frmaco vasoactivo independientemente del tipo y dosis 7. Todas las tcnicas de dilisis 8. Intervenciones especficas en la unidad de cuidados intensivos La intubacin endotraqueal, la introduccin de marcapasos, cardioversin, endoscopia, la operacin de emergencia en las ltimas 24 horas, lavado gstrico, las intervenciones de rutina, tales como la radiografa, ecocardiografa, electrocardiografa, los cambios de apsito, la introduccin de catteres venosos o arteriales no estn incluidos 5 9. Intervenciones especficas fuera de la unidad de cuidados intensivos La intervencin quirrgica o procedimiento de diagnstico; la intervencin est relacionado con la gravedad de la enfermedad del paciente y hace una demanda adicional en los esfuerzos de mano de obra en la unidad

3 7 12 6

6 Total 0-56

Anlisis de Datos Se utilizaron mtodos estadsticos estndar para el anlisis de datos, incluyendo las pruebas de 2 para los valores de escala nominal, y la prueba t de Student para valores en una escala de intervalo. Datos medidos en la escala ordinal se compararon mediante la prueba de Wilcoxon rangos signados test. Un modelo de regresin logstica se utiliz para determinar si los factores demogrficos y las caractersticas de los pacientes relacionada con si el paciente se contuvo. Un valor de P menor de 0,05 fue considerado significativo. Resultados Ambas preguntas de la investigacin mostraron significativas asociaciones. Uso de restricciones fsicas se asoci con actividad de los pacientes, y los pacientes fueron restringidos en aproximadamente el 40% de las observaciones en los Estados Unidos. Los pacientes de los grupos de Estados Unidos tuvieron una mayor actividad y recibieron cantidades ms pequeas de sedantes y / o medicamentos analgsicos que los pacientes en los grupos noruegos. En lo que respecta al medio ambiente, las unidades noruegas obtuvieron puntuaciones ms altas cargas de trabajo por paciente y mayores enfermerapaciente relaciones que hicieron de las unidades estadounidenses. Uso efectivo de las restricciones

El tipo ms comn de restriccin utilizada fue restricciones suaves de mueca, y el comportamiento ms frecuente inform que llev al uso de sistemas de retencin fue la interferencia con un dispositivo invasivo. Los dos pases son diferentes en el uso real de las restricciones. No uso de restricciones se observ en el grupo de estudio noruego, en el grupo de estudio de EE.UU., restricciones fsicas se utilizaban a 39 de 100 observaciones (P = 0,001, Tabla 3). A las 7 de la maana, 21 pacientes en el grupo de estudio de EE.UU. tenan una o ambas muecas comedido, 2 pacientes tenan un chaleco restriccin adicional. Al medioda, un paciente llevaba un chaleco de sujecin, y otros 17 pacientes tenan una o ambas muecas restringidos. Ejemplos de lo que puede considerarse restricciones menos intrusivas, tales como apsitos voluminosos o guantes para evitar interferencias con la motricidad fina con el tratamiento o restricciones ms invasivos, tales como correas de cuero en todas las extremidades, no se observaron. La relacin de las puntuaciones de SAS para uso de restricciones en la muestra de los EE.UU. se ilustra en la figura 1.

Caractersticas de los pacientes Categora de diagnstico, la edad, el sexo y la discapacidad visual o auditiva documentada antes de su llegada a la UCI no difiri significativamente entre los pacientes de los dos pases (Cuadro 4). La raza fue significativamente diferente, y todos los pacientes del grupo de estudio noruego eran blancos. Visitas familiares durante el anterior perodo de 24 horas no fue significativamente diferente entre los grupos, y los pacientes recibieron visitantes durante una mediana de 2 de los 3 turnos de ocho horas en ambos pases. Pacientes nivel de actividad, como indicador por las cuentas de SAS, difera significativamente entre los dos grupos. Los pacientes en los Estados Unidos tenan una puntuacin ms baja (Figura 2), lo que indica una mayor actividad (P <0,001). La puntuacin de SAS fue significativamente menor para los pacientes estadounidenses que para los pacientes noruegos en ambos perodos de observacin (Tabla 5). Sobre una base de 24 horas, sulfato de morfina fue el analgsico ms frecuentemente administrada con propiedades sedantes, dada a 61 de 100 pacientes (Tabla 6) las dosis varan de 0,03 a 18,98 mg / kg cada 24 horas. El sulfato de morfina se administr a una dosis sustancialmente mayores en la muestra noruega, con una mediana Noruego de 1,31 mg / kg frente a una mediana de EE.UU. 0,17 cada 24 horas. Unidad prctica actual no permiten la comparacin de los niveles objetivo de la sedacin, porque la receta habitual de sedantes y analgsicos fue "segn sea necesario". La frecuencia de deterioro piel nosocomial no difirieron significativamente entre los grupos. No se reportaron cadas en ambos grupos. Siete casos de eliminacin imprevista de un dispositivo invasivo se produjo en el grupo de estudio de los EE.UU.. Todos los incidentes ocurrieron en pacientes sobrios e incluy la eliminacin de los catteres intravenosos (perifrico y central) y sondas nasogstricas. Entorno Las unidades de estudio en cada pas se encuentra en la enseanza de los hospitales en las grandes reas metropolitanas. Capacidad de Unidad fue de 7 a 14

camas. Cuatro unidades tena una mezcla de habitaciones privada y abierto, 1 unidad (en los Estados Unidos) tena 8 camas privadas. Cada unidad de EE.UU. tena una estacin de enfermeras centrales, las unidades noruegas se descentralizaron. Las polticas de admisin variable. Una de las unidades noruegas tenan intensivista liderada por el tratamiento mdico, la otra unidad era parte de la continuidad de un departamento quirrgica. Las unidades estadounidenses fueron pacientes de poblacin especfica, pero las polticas de admisin estaban abiertas. La relacin enfermera-paciente durante las 24 horas anteriores de observacin difiere significativamente entre pases. La relacin para la muestra noruega era 1,05:1 0,65:1 en contraste con EE.UU. para la muestra (p <.001). Carga de trabajo de enfermera por paciente segn lo indicado por los resultados diferan significativamente NEMS entre los pases, con medianas de 37 puntos totales en la muestra noruega y 27 puntos en los EE.UU. muestra (P <0,001). Despus del ajuste de la carga de trabajo de enfermera (puntuacin NEMS), el noruego enfermera-paciente relacin se mantuvo ms alta que la proporcin de las unidades estadounidenses. Los detalles de las diversas categoras de los pacientes se presentan en la Tabla 7.

Discusin El uso de restricciones fsicas para evitar la interferencia tratamiento se ha basado histricamente en el objetivo de proteger a los pacientes de los daos asociados con la eliminacin de un dispositivo. En Noruega, las intervenciones para lograr este objetivo no han incluido tradicionalmente el uso de restricciones fsicas. Por el contrario, una norma ha prevalecido para que las enfermeras permanecer a una distancia que permite la observacin visual directa y el contacto visual con los pacientes intubados, tanto para evitar el aislamiento y estar alerta a cambios de comportamiento. Los dispositivos disponibles en el mercado en los Estados Unidos, tales como restricciones de mueca suave y chaquetas chaleco, no se venden a la comunidad de cuidado crtico en Noruega. Adems, la palabra restriccin no tiene una traduccin directa de Noruega en la jerga hospitalaria somtica; traducciones puede ser de atar (binde) o para colocar restricciones en las extremidades de cuero (legge i Remmer). Uno podra suponer que el uso de sistemas de retencin en una cultura donde esta prctica es menos frecuente sera visto como ms intrusivo a la autonoma de los pacientes. En una reciente revisin de la ley que regula los derechos de los pacientes, a partir del 2001, el gobierno de noruega fortaleci la ley relacionada con el consentimiento informado para la atencin de los pacientes y calidad de interlocutor con los proveedores de atencin mdica. Por lo tanto, la atencin a las normas sociales, as como los reglamentos que rigen el consentimiento al tratamiento que se requiere para evitar la prctica en la frontera de las actuales normas formales e informales. Las diferencias observadas en este estudio sugieren que el uso de sistemas de retencin deben ser discutidos dentro de una perspectiva ms amplia que los datos de las observaciones presentadas aqu. Las cuestiones culturales y morales contienen elementos de necesidad, sentido prctico, la dignidad y la autonoma, y la distribucin de los recursos. Necesidad est relacionada con la proteccin de los pacientes de potencialmente mortal interferencia con el tratamiento, y tal interferencia se supone que est relacionada con la actividad de los pacientes. Aunque las observaciones de EE.UU. indicaron que los pacientes tenan un nivel de actividad superior (es decir, la puntuacin en el SAS) que los

pacientes noruegos, interpretacin de resultados de SAS puede ser confundida por la capacidad potencial de restricciones fsicas para aumentar la agitacin. Fueron los ms activos, pacientes agitados colocados en las restricciones, o es que los pacientes que se encontraban en las restricciones se vuelven ms activas y agitada? La puntuacin NEMS es sensible a la dependencia de la tecnologa y la disfuncin del rgano, y lgicamente puede considerarse un sustituto de la puntuacin de la vulnerabilidad de las consecuencias de la interferencia del tratamiento. Las diferencias en las puntuaciones entre los grupos NEMS indic que los pacientes del estudio noruegos eran ms dependientes de la tecnologa. Sin embargo, los cuidados sin restricciones se prest a salvo a este grupo, por lo tanto desafiando as un argumento universal basado en la necesidad para el uso de medios de coercin. Las opciones entre las restricciones y la sedacin puede basarse en razones prcticas, por ejemplo, equilibrando consideraciones para la comodidad contra la promocin de la recuperacin. Ms pacientes sedados podra estar tranquilo y cmodo, aunque ms lento para recuperar la funcin muscular, respiratorio y digestivo. Los pacientes ms activos pueden soportar las molestias de las restricciones para permitir una recuperacin ms rpida y la facilidad de observacin neurolgica. Lo que se considera un nivel ideal de sedacin depende de la enfermedad, el tratamiento involucrado, y los recursos disponibles. Una diferencia en la administracin de medicamentos por nacin se seal. Los anlisis adicionales de los datos revel que los pacientes noruegos recibieron ms unidades de medicacin sedante y analgsico por kilogramo por 24 horas, recibi ms complejas combinaciones de medicamentos sedativos y analgsico y obtuvo -a excepcin del subgrupo cardiovascular- inferior puntuacin en la escala de actividad. Trece de 14 pacientes cardiovasculares en la muestra noruega fueron ingresadosen la misma unidad. Sus resultados fueron superiores NEMS, y las puntuaciones de SAS indic actividad igual o ms que en el grupo correspondiente EE.UU., lo que sugiere una influencia de unidad a unidad variaciones y la variacin internacional en las prcticas de sedacin. Prcticas de sedacin ha sido un foco para proyectos innovadores recientes en Noruega, lo que indica la necesidad de revisar crticamente los efectos secundarios no deseados de sedacin y desarrollar metas explcitas para la gestin de pacientes. Patrones de personal ha sido citado como un factor que puede influir en la decisin de restringir pacientes. Si el supuesto es que las relaciones enfermera-paciente son inversamente proporcionales a la frecuencia del uso de restricciones, esta situacin puede ejemplificar una combinacin de las perspectivas por prcticas y de distribucin de los recursos. De acuerdo con la tica de distribucin, el uso de sistemas de retencin puede ser justificado por el aumento de la prestacin de servicios de la UCI a una poblacin ms amplia de pacientes, mientras que concurrirn costos en los niveles de seguridad aceptables. En este estudio, las unidades noruegas tenan ms enfermeras registradas por paciente que las unidades de EE.UU., incluso despus del ajuste estadstico para las puntuaciones de NEMS. La misma dotacin de personal en una unidad de EE.UU. aumentara los costos variables y bloqueara los recursos de enfermera. Sin embargo, no necesariamente bajar el nmero de horas por paciente para la restriccin de reduccin de las intervenciones de enfermera es igual a la diferencia en las proporciones de personal entre las dos naciones. Aunque el mbito formal y la prctica de enfermera en la UCI son similares en los dos pases, la organizacin y prestacin de la atencin directa e indirecta difieren entre s, lo que influyen en la cantidad total de los recursos humanos disponibles. A diferencia de las unidades de EE.UU., los terapeutas respiratorios no se utilizan en Noruega. Todos

oxigenacin y ventilacin intervenciones son proporcionados y gestionados por el equipo de enfermera y mdico. La informacin anecdtica sugiere diferencias entre las naciones en el uso de los proveedores de salud aliados y personal de apoyo, con un uso ms frecuente en los Estados Unidos de auxiliares de enfermera sin licencia, as como secretarias de las unidades y personal de limpieza. Por lo tanto, la relacin de personal necesaria para proporcionar un determinado nivel de cuidado de cabecera de enfermera est influenciada por otros factores que el nmero de camas ocupadas en cualquier momento. Los criterios de admisin y de descarga de cada unidad, frecuencia y duracin de las tareas de cuidado indirectos, la cobertura por los mdicos, la disponibilidad de una formacin adecuada de los asistentes, el monto de la tecnologa en uso, y los caracteres de cada paciente son tambin piezas pertinentes de informacin. Ratios de personal pero siguen siendo uno de los mltiples factores en compleja interaccin que estn vinculados a la prestacin de atencin directa en la unidad de cuidados intensivos, que nos recuerda los retos de la comparativa investigadora y de la precaucin que deben ser utilizados en la elaboracin de inferencias causales. Se necesita ms investigacin para equilibrar la balanza entre la sedacin, el uso de sistemas de retencin, y la dotacin de personal. La relacin de los patrones de dotacin de personal a los costos variables sugiere que los ratios enfermera-paciente deben ser incluido como una variable de fondo estndar cuando el proceso y los resultados de los cuidados intensivos estn siendo estudiados. Agregando a las variables clnicas como la observada por los trabajadores de la salud, informados los pacientes de los resultados podra incluir experiencias de ser inmovilizado durante el cuidado crtico. Por lo tanto, los resultados de este estudio apoyan un llamamiento a la normalizacin, as como para las descripciones ricas de las variables de antecedentes relevantes: los objetivos de las prcticas de sedacin, los niveles objetivo de efecto sedante, la dotacin de personal, incluida la formacin oficial, y la presencia o ausencia de uso de restricciones. Una investigacin de resultados orientados podra apuntar a la efectividad de las terapias de restriccin. La perspectiva final de la autonoma es ms difcil de estudiar empricamente y cultura apropiada. Cuando la prctica de la restriccin est arraigada, las actitudes hacia las restricciones pueden ser internalizados en la medida en que la posibilidad de violacin de la dignidad y la autonoma deja de ser explcitamente cuestionado. A modo de ilustracin, los originales SAS presupone nivel 2 (Tabla 1) restricciones como parte del estndar de la atencin, mientras que el mismo texto podra ser considerado inapropiado en un entorno de contencin-libre. Objeciones vlidas y matizada existen tanto para el uso de restricciones fsicas y liberal sedacin, lo que indica la obligacin de considerar la UCI prcticas de ms de un punto de vista tico nico. Los valores individuales de los pacientes rara vez se conoce de antemano, y el consentimiento para el uso de restricciones no ha sido necesario, aunque la orientacin de la intervencin se proporciona. El desequilibrio de la autonoma en la relacin proveedor-paciente podra ordenar que el ms fuerte de los dos es moralmente articulado y responsable de las decisiones que afectan a las posibilidades del paciente para la auto-determinacin. En contraste con Strumpf y el estudio de Evans, de 32 sobrevivientes entrevistados por la UCI Minnick y coworkers inform indiferencia con respecto a la utilizacin de medios de coercin. Un riesgo de sesgo inherente en una muestra de pequeo superviviente puede ser considerado en el ltimo estudio. En las pruebas en las experiencias de los pacientes de ser colocado en restriccin es contradictoria, la responsabilidad moral recae en el proveedor individual como guardin de la autonoma de los pacientes vulnerables o con problemas cognitivos.

Limitaciones Los posibles variables de confusin y debilidades de este estudio incluyen la posibilidad de que las respuestas y documentacin personal a las preguntas de la entrevista puede ser incompatible con la prctica real. Algunos factores que pueden influir en las caractersticas de los pacientes, tales como los desequilibrios metablicos, no se midieron. Interpretacin de la UCI investigacin se complica por la dificultad de medir directamente el dolor y los resultados de analgesia de los pacientes a travs de autoinformes. Adems, los datos recogidos en las puntuaciones de medicacin y sedacin pueden proporcionar informacin limitada acerca de los patrones de la prctica real. Culturales, de gnero u otras diferencias individuales de los pacientes y el personal pueden influir en las respuestas a la enfermedad crtica y el nivel de participacin en el cuidado. Conclusin Prcticas de sujecin, los niveles de sedacin, y ratios enfermera-paciente vari entre las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos y Noruega que tenan una tecnologa similar y los pacientes con caractersticas similares. En este estudio, la atencin en un ambiente libre de contencin era seguro para una muestra pequea de pacientes. Estudios ms amplios de escala son necesarios para determinar la efectividad de la atencin sin restricciones en comparacin con las prcticas convencionales de retencin en entornos de cuidados crticos, incluyendo el uso de intervenciones no farmacolgicas, como la educacin de los pacientes y el uso de del personal no sanitario o miembros de la familia en la equipo de atencin mdica. Comparacin de las prcticas culturales en las diferentes ajustes facilita una renovacin bilateral de perspectivas sobre el uso de restricciones fsicas y la forma de proteger a los pacientes de los efectos adversos debidos al entorno de cuidados crticos. El enfoque comparativo es bidireccional, ya que se estudia otro contexto, uno se hace consciente de su propio entorno.