Mantenimiento de Donantes de rganos

Mantenimiento de Donantes de rganos

Autor: Dr. Rubn Bernardi, mdico intensivista, Servicio Provincial de Procuracin, CUCAIBA.

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Mantenimiento de Donantes de Organos

Autor: Dr. Rubn Bernardi, mdico intensivista, Servicio Provincial de Procuracin, CUCAIBA. Variables fisiolgicas que se deben monitorear Control de temperatura Control hemodinmico Control de ventilacin y oxigenacin Control de medio interno Control de diuresis Control de hemostasia Paro cardaco Control Hormonal El donante a corazn batiente se encuentra en muerte enceflica, lo que significa que todas sus funciones cerebrales se encuentran abolidas (su encfalo se encuentra con un proceso de necrosis cerebral), y por lo tanto el paro cardaco ocurre en forma inexorable, vara entre los donantes el tiempo en que este se presenta. Existen una serie de cambios que suceden en el donante de rganos, que generalmente son secundarios al proceso de muerte enceflica y perdida de la hemostasia del organismo, o al mal mantenimiento del mismo por considerarlo un paciente sin posibilidades, estos cambios lo convierten en un paciente crtico con caractersticas particulares que deberemos tratar durante el tiempo que transcurre desde su deteccin hasta la ablacin. Debemos recordar que cmo el proceso de muerte enceflica termina en parada cardaca, el tiempo del operativo debe ser lo ms acotado posible, para disminuir las posibilidades de que estos cambios se presenten. La importancia de un correcto mantenimiento se encuentra en las siguientes razones: 1- Se pierde aproximadamente de un 10-30% de los donantes por paros cardacos Pre-Ablacin. 2- Un 15% de los donantes son definidos como marginales (por no tener caractersticas ptimas en sus parmetros fisiolgicos), lo que convierte los rganos que se ablacionan en sub-ptimos, o deben ser descartados para implantar. 3- Mantenimientos inadecuados son causa de disfuncin primaria en los rganos transplantado

VARIABLES FISIOLOGICAS QUE SE DEBEN MONITOREAR Los donantes de rganos son cadveres que deben ser siempre mantenidos ventilatoriamente (por que se encuentran en paro respiratorio), y que generalmente requieren sostn hemodinmico. Adems la prdida de la hemostasia afecta el control de la temperatura, de variables del medio interno, y de las dems funciones, que por lo tanto deben estar monitoreadas en forma ajustada, con tansductores inmediatos que

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nos permitan detectar los cambios y actuar lo ms rpido posible. El donante debe tener monitoreado: 1- Monitoreo cardaco continuo. 2- Saturometra de pulso, en forma continua. 3- Catter arterial, para registro continuo de la presin arterial. 4- Catter venoso central, para el registro por lo menos horario (siempre que no existan situaciones que requieran hacerlo de manera ms ajustada) de la Presin venosa central (PVC). 5- Sonda vesical para el registro continuo de la diuresis. 6- Temperarura central, debe tenerse un registro continuo de la misma, de ser posible, sino debe cuantificarse por lo menos en forma horaria. Son registros vlidos de temperatura central los que derivan de sensores intavesicales, de los termistores de los catteres, intraesofagicos, y es de utilidad el intrarectal, siempre que no existan procesos que eleven la temperatura local. Si no se dispone de un sensor de este tipo se deben utilizar termmetros de tipo industriales que registren temperaturas inferiores a 35C. 7- Capnografia continua, que nos guiar en el sostn ventilatorio, y en la resucitacin del donante. Adems se deben colocar dos catteres perifricos, para infusin de soluciones de resucitacin. Cuando se colocan estos es el momento que se realiza la extraccin de sangre para muestras de serologa, HLA, y determinaciones bioqumicas. Los donantes deben tener sonda nasogstrica que sirve para evitar dilatacin gstrica, y posible regurgitacin del contenido del mismo. Tambin es recomendable el remplazo de los catteres que estuvieran colocados previamente. As cmo la toma de hemocultivos perifricos y urocultivo, tambin se tomarn muestras de todo posible foco sptico y se deben proteger las crneas, limpindolas con solucin fisiolgica e instilndole lgrimas artificiales, o solucin, cubrindolas posteriormente con gasas estriles. En lo posible tambin se debe rotar a los donantes.

CONTROL DE TEMPERATURA Los donantes se quedan sin control del centro termorregulador, por lo que la hipotermia se instaura en todos, la velocidad de aparicin de esta depende de la causa de muerte, de la masa corporal, de la estacin del ao, de la resucitacin que haya recibido previamente. La temperatura mnima que se necesita para realizar la evaluacin del donante es de 32C, la hipotermia se relaciona con disfuncin miocrdica, arritmias cardacas, disfuncin heptica y renal. Los donantes deben ser considerados pacientes crticos que requieren medidas de calentamiento.

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Se debe insistir en la prevencin de la aparicin de la misma, con medidas simples como: 1- Mantener al donante bien cubierto con mantas, se puede utilizar cobertura alumnica para que no se disipe el calor. 2- Calentar el ambiente con sistemas de calefaccin habituales. 3- En caso de haber equipos de refrigeracin, que el mismo se encuentre apagado. 4- Realizar la infusin de las soluciones a una temperatura de 39-40C. 5- Utilizar calentadores de los ventiladores, hasta temperaturas de 42C. No se utilizan en los donantes otras medidas de calentamiento activo cmo la infusin de soluciones intraperitoneales, debido al riesgo de contaminacin de la cavidad abdominal, vesical o enemas. Se debe tener cmo objetivo en el donante una temperatura superior a 35C, en lo posible que este normotrmico. Se debe recordar que las maniobras de resucitacin deben ser ms prolongadas que en los pacientes normotrmicos.

CONTROL HEMODINAMICO Los objetivos hemodimicos en los donantes son los siguientes: 1- Tensin arterial con Sistlica de 90 mmHg, o tensin arterial media de >60 mmHg. 2- Presin venosa central de 12cmH2O.Se toleran hasta 15ccH2O. Esto puede variar en los pacientes con monitoreo hemodinmico, donde se pueden tolerar cifras de PVC ms elevadas, sino causan deterioro de la funcin cardiaca (disminucin del gasto cardaco, ante elevaciones de la PVC), o donde manejamos valores de Presin de Enclavamiento Pulmonar, que nos permiten manejar en forma ms ajustada la expansin. 3- Dopamina <10g/Kg/Min. Cuando se detecta un donante la situacin hemodinmica ms frecuente es la hipotensin arterial, esta puede ser secundaria a varios factores, que pueden estar en relacin con la causa de muerte, el mantenimiento que recibi el donante previamente, o cambios secundarios al proceso de muerte enceflica. En relacin con la causa de muerte se encuentran aquellos donantes con disfuncin cardaca secundaria a eventos de Cardiopata Isqumica, o que tenan antecedentes de Insuficiencia Cardaca, los hematomas de tronco enceflico suelen tener la caracterstica de inestabilidad hemodinmica ms marcada que en otros tipos de lesiones. En relacin con el mantenimiento generalmente los donantes se encuentran deplecionados de volumen, lo que se evidencia en PVC bajas, o disminucin del ritmo diurtico, hipernatremia. Esta situacin se debe a la utilizacin de diurticos osmticos

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(gralmente. para tratamiento de lesiones cerebrales agudas) , restriccin de lquidos, por indicacin teraputica o por considerarlo un paciente sin futuro, diuresis osmticas secundarias a hiperglucemia no corregida. Los cambios de la muerte enceflica que se relacionan con disminucin del volumen vascular son la diabetes inspida, la disfuncin del miocardio, la prdida del tono vasomotor simptico (secundario a la destruccin de los ncleos pontino-medulares). La resucitacin esta orientada a la reposicin de fluidos isotnicos, cmo solucin fisiolgica o Ringer Lactato hasta lograr la tensin arterial adecuada, esta reposicin se debe realizar a travs de catteres perifricos y monitorearse con la medida de PVC y TAM (debe ser de tipo invasivo para eliminar falsas mediciones a travs de mangos inapropiados, o equipos sin calibracin previa). Se pueden presentar diferentes situaciones: 1- Que se logren objetivos hemodinmicos con reposicin de cristaloides, y posteriormente se contine el mantenimiento del donante con el mismo tipo de soluciones, adicionndole soluciones glucosadas para evitar deplecin de substratos energticos. 2- Que no se logren objetivos hemodinmicos, y se contine con cifras de PVC bajas, donde se debe plantear la utilizacin de coloides, que al tener ms permanencia en el intravascular puede ser ms efectivos. La utilizacin de estos se debe plantear tambin en las situaciones que el donante se encuentra muy hipotenso, para resucitacin inicial y luego continuar con cristaloides. Esta situacin se dara con TAM <40mmHg. 3- Que no se logren los objetivos hemodinmicos, pero la PVC se encuentre en cifras de 15ccde H2O, o presente signos de disfuncin cardiaca (aparicin de rales, injurgitacin yugular, cada de la TAS). En esta situacin se debe comenzar con infusin de inotrpicos, comenzamos con Dopamina la dosis necesaria para alcanzar la TAM >60mmHg., en la situacin que las dosis requeridas de Dopamina fueran mayores de 40 g/Kg/Min., se debe cambiar de inotrpicos (esto ocurre aproximadamente en el 10% de los donantes espaoles, no hay datos de nuestra procuracin), se utiliza Adrenalina, en la infusin que permita lograr el objetivo hemodinmico. Es conveniente mantener una infusin de Dopamina a 3-5g/Kg/Min., para mantener dilatados vasos renales y no perjudicar la perfusin de los mismos. Dosis de Adrenalina de 0,15g/Kg/Min. se consideran moderadas. La infusin de Adrenalina se prepara habitualmente en 500cc de SF+10 Amp.de Adrenalina. La infusin de drogas inoptrpicas se realiza con Bombas de infusin que permitan la titulacin exacta de la misma. En el caso de utilizar Adrenalina es aconsejable el ingreso del donante al quirfano para realizar la ablacin en el menor tiempo posible. La Dobutamina es un agente inotrpico que en el mantenimiento de los donantes queda reservado para las situaciones en donde se tiene monitoreo de variables cmo el gasto cardaco, presin de enclavamiento pulmonar, o se tenga el diagnstico de fallo de bomba, en caso de que se utilice las dosis recomendadas son <10g/Kg/Min., con el objetivo de aumentar el gasto cardaco, o incrementar el Indice de Trabajo Sistlico del Ventrculo Izquierdo (ITSVI). Se pueden encontrar donantes que estn Hipertensos, en este caso habitualmente tienen antecedentes de HTA, o se podran encontrar en un periodo de enclavamiento (con un Reflejo de Cushing).

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Tienen criterios de tratamiento aquellas Hipertensiones que cause algunas de las siguientes manifestaciones: 1- Fallo de Ventrculo Izquierdo. 2- Anemia Microangioptica. 3- Cardiopata Isqumica (por ECG/Elevacin de Enzimas Cardiacas). 4- Insuficiencia renal. 5- Diseccin artica. Las drogas de eleccin para el tratamiento son los B-Bloqueantes de accin corta, cmo habitualmente no los tenemos disponibles, sugerimos utilizar vasodilatadores en infusin continua, que sean de fcil titulacin, y de corta duracin. Como Nitroprusiato/ Nitroglicerina/Enalaprilato. Los donantes pueden tener alteraciones del ritmo cardaco que provoquen disfuncin miocrdica, y que se manifiesten cmo inestabilidad hemodinamica. Cuando las alteraciones son Taquiarritmias se deben utilizar Cardioversin/Desfibrilacin elctrica. Si se trata de bradiarritmias, la atropina no es efectiva en la muerte enceflica, lo que se utiliza es dopamina (sobre todo s tenemos en forma concurrente hipotensin arterial), o Isoproterenol en infusin continua (2-20 g/Kg/Min.). Si no se logra estabilizar el donante se debe colocar Marcapaso Transitorio, esta situacin es ms frecuente cuando la causa de Bradicardia es un Bloqueo de 2-3, Sndromes de taqui-bradi., ritmos idioventriculares bajos. La evaluacin de la funcin cardaca se basa en los siguientes datos: 1- Edad y antecedentes de enfermedad cardaca, o factores de riesgo para la misma (as cmo comorbilidades). 2- ECG. 3- Enzimas Cardacas. 4- Ecocardiograma. 5- Condiciones del mantenimiento(cmo utilizacin de inotrpicos, HTA, hipotensiones, paro cardaco, tiempo de resucitacin, drogas utilizadas, desfibrilacin, etc.)

CONTROL DE VENTILACION Y OXIGENACION Los donantes de rganos se encuentran sin ventilacin espontnea. Por lo que se debe sustituir totalmente la funcin de ventilacin, esto nos sirve tambin para compensar las alteraciones de medio interno.

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Los parmetros del respirador se deben indicar de la manera que obtengamos una: 1- PO2 >60mmHg/Sat.O2 >90%, no tiene sentido fisiolgico una presin de O2 mayor debido a que la curva de disociacin de la Hemoglobina mejora muy poco por encima de estos valores, y las Fracciones Inspiradas de O2 mayores de 60% se relacionan con fenmenos de desnitrogenacin/atelectasias, aumento del Shunt intrapulmonar, fibrosis pulmonar, y lesiones de va area. Estos cambios se producen con seis horas inclusive de duracin. 2- PCO2, que se adecua segn los valores del pH, para mantenerlo en lo posible entre 7.35-7.42. En algunas situaciones se debe indicar Bicarbonato en infusin continua para disminuir los requerimientos del Volumen Minuto Respiratorio. Estos objetivos se obtienen generalmente con cifras de PCO2 de 35-45 mmHg. Estas cifras de PCO2 nos sirven para monitorear la ventilacin alveolar. 3- La Presin Plateau de la va area debe ser inferior a 35ccdeH2O, para evitar lesiones de barotrauma. 4- Se debe colocar en todos los donantes de rganos Presin Positiva al Final de la Expiracin (PEEP), de por lo menos 5ccdeH2O, que ayudan a disminuir la incidencia de atelectasias, y las fracciones inspiradas de O2. Hay donantes de rganos que requieren PEEP mayores para mantener una adecuada oxigenacin, en estos casos se debe evaluar las posibilidades que tienen los pulmones de ser utilizados para trasplante, as cmo los trastornos hemodinmicos que pueda provocar (estos trastornos aparecen con PEEP >15ccH2O, pero s los donantes se encuentran hipovolmicos pueden aparecer con niveles menores de PEEP). En los donantes en los cuales se hayan descartados los pulmones se tiene menos reparos con la utilizacin de FiO2 elevadas. Se pueden indicar los siguientes parmetros para setear un respirador, aunque hay que tener en cuenta de que no existe una "receta" para lo mismo, sino que estos varan segn las condiciones de los donantes. Los parmetros estndar son los siguientes: 1- Volumen Corriente de 5-7Ml/Kg. 2- Frecuencia Respiratoria de 12-16 ciclos/Min. 3- FiO2 <60%. 4- PEEP 5ccH2O. 5- Presin Plateau <35ccH2O. Se debe tener la precaucin de aspirar frecuentemente, y con tcnica asptica la va area de los donantes, se hizo mencin a la necesidad de que el gas insuflado este humedificado y calentado, en caso de que el respirados no posean humedificador se sugiere que se realice nebulizaciones con mas frecuencia (horarias) para mantener la va area hmeda y de esta manera tener secreciones mas fluidas, se realiza Rx, de trax para evaluacin de posibles infiltrados, barotrauma, ndice cardio-toracico, etc., la Rx. Se debe repetir si cambian las condiciones clnicas/respiratorias del donante. Para la seleccin de los pulmones se realiza el Indice PaO2/FiO2, se considera adecua-

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da cuando esta por arriba de 300 (la mayora de los equipos de implante utilizan >350). CONTROL DE MEDIO INTERNO

Cuando se termina la etapa de resucitacin primaria debemos mantener una infusin de lquidos que se debe controlar con la diuresis, PVC, Tensin Arterial, y la calidad de los mismos depende del estado osmtico (280-320 mmOsm) del donante: 1- Hiper-osmolaridad, se debe infundir Soluciones con Dextrosa (si lo permite la glucemia-recordar que la hiperglucemia provoca aumento de la diuresis, con mas deshidratacin y aumento de la osmoloridad), o "soluciones al medio", que se preparan con el 50%de agua destilada+50% de solucin fisiolgica. Se deben realizar controles horarios de la natremia(principal determinante de la osmolaridad plasmatica). 2- Hipo-osmolaridad, situacin poco frecuente en nuestros donantes, en estos casos se debe realizar remplazo con soluciones hipertnicas, generalmente se utilizan Soluciones Fisiolgicas al 3% (estas se logran agregando 50 Ml de ClNa al 20% a 500cc de SF. El control de natremia debe ser tambin horario. 3- Osmolaridad conservada, en este caso se reponen las prdidas, teniendo en cuenta los parmetros de PVC, Diuresis, TA, y se debe infundir Soluciones de Dextrosa para evitar la deplecion de las reservas energticas.Una gua es reponer 80 Ml/Hs. Adems de la reposicin de fluidos, se debe controlar las concentraciones de los siguientes electrolitos: 1- Sodio: Generalmente encontramos hipernatremia, ya hicimos mencin a que este es el principal determinante de osmolaridad plasmtica, y cmo se realizan las correcciones y los controles del tratamiento. Se debe recordar que la natremia por encima de 160 meQ/Lit. Se relaciona con disfuncin primaria del trasplante heptico. El valor de Sodio de 136-142 meQ/L. 2- Potasio: Generalmente se detecta Hipocalemia, que esta relacionada con el aporte insuficiente, prdidas por sondas nasogstricas, o por diuresis osmtica. Se debe indicar de 30-45 meQ/horario Gralmente. Se indica en l aporte de fluidos. Se debe recordar que la hipocalemia puede provocar arritmias y evolucionar a paro cardaco. El valor de Potasio es 3,5-5,5 meQ/L. 3- Magnesio: Se pierde por va renal, en menor medida por tubo digestivo, el uso de catecolaminas tambin disminuye su concentracin. Esto puede provocar arritmias, paro cardaco, adems la deplecin del mismo provoca disminucin de los fosfatos de alta energa, lo que desemboca en prdida de funciones enzimticas y reacciones en donde intervienen. Se debe indicar reposicin con Sulfato de Magnesio(1,5 Gr./500cc De Sol./6Hs.), de mantenimiento, en caso de tener < 1,5 meQ/L, se debe reponer 1Gr. Endovenoso/horario, con control del nivel srico, cmo la eliminacin del mismo es por va renal uno tiene margen amplio de correccin, y su indicacin se debe realizar siempre. El valor normal es 1,2- 2 meQ/L. 4- Fsforo: Los donantes se encuentran deplecionados de fsforo, debido a la diuresis

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osmtica, uso de diurticos, de catecolaminas, alcalosis respiratorias (pacientes hiperventilados), tratamiento con glucocorticoides. La disminucin provoca disfuncin del miocardio con hipotensin, por descenso del gasto cardaco, prdida de receptores para las catecolaminas en los vasos y arritmias ventriculares. Se debe indicar su reposicin sistemtica, siempre que este conservada la funcin renal, se indica Fosfato de Sodio (una ampolla contiene 10 meQ de Fosfato), en infusin continua en 500cc de solucin durante el operativo. En caso de tener Hipofosfatemia se debe realizar el remplazo con 10 meQ/Hs. Con control horario de la misma. Valor normal 2,5-4,5 Mg/dl. 5- Calcio: Lo habitual es el descenso de niveles de Ca total, y sin variacin del Ca i. El descenso de este ltimo esta relacionado con hipotensin y disminucin del gasto cardiaco. Se debe realizar el remplazo con Gluconato de calcio(ampolla de 1Gr.), se repone 1Gr/Hora, se debe realizar control horario. Aproximadamente el 30% de los donantes tiene descenso de los niveles de Ca i. Valor normal 8-10 Mg/dl (Ca total), 4-4,6 Mg/dl (Ca i). Se debe realizar remplazo con Potasio, Magnesio, Fsforo, en todos los donantes en forma rutinaria, s tienen conservada la funcin renal, esto se puede hacer en 500cc de solucin titulada a 6Hs. El calcio se debe remplazar en los casos que se encuentre descendido. 6- Glucemia: se debe mantener niveles de Glucemia inferiores a 150 Mg/%, en caso de ser superior, se debe realizar correccin con Insulina Cristalina, en infusin continua, para evitar la diuresis osmtica, deplecion de volumen, e hipotensin. La dosis recomendada es de 0,1 UI/Kg/h. con control cada dos horas de glucemia.

CONTROL DE DIURESIS Los donantes de rganos tienen destruccin de la neurohipfisis, con la prdida de las hormonas que se sintetizan, entre estas disminuye o se pierde totalmente la concentracin de Hormona Antidiuretica, esto tiene una incidencia entre 35-87% de las muertes enceflicas y provoca una diuresis hipotnica, con hipertonicidad plasmatica, son criterios de diagnostico: 1- Diuresis > 4 Ml/Kg./Hs. (>250cc/Hs). 2- Hipernatremia >150 meQ/L. (Osmolaridad >300 mmol/Kg. ). 3- Diuresis Hipotonica, con Osmolaridad <300 mmol/Kg. (con densidad <1010). 4- Descartar otra causa de diuresis osmtica (cmo hiperglucemia, o presencia de algn otro osmol. En general s hay una diuresis >250cc/Hs., con densidad urinaria <1010, comenzamos con reposicin de soluciones, segn la perdida, mas CLK, PO4Na. S continua la diuresis >500cc/Hs. Debemos comenzar con la reposicin de hormona antidiurtica, se utiliza un

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anlogo sinttico, la Demopresina que viene en dosis de 2-4 ug, se utilizan en bolos horarios, hasta lograr una diuresis <250cc/Hs. La reposicin de las prdidas urinarias se realiza con soluciones isotnicas, que son realmente hipotnicas en relacin con la osmolaridad plasmatica, la utilizacin de "soluciones al medio" cuando existen otros osmoles, cmo la hiperglucemia, pueden provocar hipotensin arterial, cuando esta se corrige. La cantidad de reposicin de soluciones, se realiza calculando el 10% del peso corporal. Los donantes pueden encontrarse oligo-anricos, en este caso se deben alcanzar primero los objetivos hemodinmicos, s no se logra diuresis, se comenzara con la utilizacin de Furosemida en dosis de 1Mg/Kg/Hs. Tambin se recomienda utilizar diurticos osmticos Como el Manitol, con estos ltimos se debe tener precaucin en los donantes que tienen objetivos hemodinmicos, por que se puede precipitar disfuncin cardaca por el aumento de la osmolaridad. La utilizacin de Dopamina se encuentra en controversia en las insuficiencias renales, debido a la funcin antagonista de las prostanglandinas renales.

CONTROL DE HEMOSTASIA La presencia de CID es del 80%, en los traumatismos(TEC Grave), la evidencia de alguna coagulopata en el donante debe corregirse en forma inmediata en los que se manifiestan clnicamente. La correccin se realiza con crioprecipitados, plasma fresco, plaquetas. Es deseable tener Concentracin de Protrombina >50%, KPTT <60", Plaquetas >50000. Si no se encuentran en estos valores se debe tomar las precauciones para su reposicin en el momento de la ablacin, o en caso de manifestaciones clnicas. En cuanto a la masa eritrocitaria siempre se recomendaron valores de Hb >10Gr. Estudios comparativos en pacientes crticos demostraron que no existen ventajas (en morbi-mortalidad), en aquellos que tienen Hb >o= 7Gr. Siempre que se puedan evitar las transfusiones disminuimos las posibilidades de transmisin y sensibilizaciones. Recomendamos previamente a la utilizacin del hemoderivado tomar una muestra de 10 cc de sangre en tubo seco.

PARO CARDIACO El 10% de los donantes en las unidades procuradoras americanas presentan par cardiaco. Se debe recordar que la Atropina no es til en la muerte enceflica, tambin se deben evitar las inyecciones intracardacas.

CONTROL HORMONAL Se han realizados trabajos prospectivos (con 21 donantes en cada grupo), donde se desmostr menor utilizacin de inotrpicos, con mayor gasto cardaco, cifras de tensin arterial mayores, menor cantidad de concentracin de Lactato plasmatico, en los donantes tratados con hormonas tiroideas. Se ha propuesto la utilizacin de T3 (2 ug/Hs.), Cortisol (100Mg./Hs.), e Insulina (20 Unidades/Hs.). No hay una generalizacin en la utilizacin de los reemplazos hormonales. Como tampoco hay un estudio prospectivo que haya repetido los resultados de este antes nombrado.

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BIBLIOGRAFIA: 1-A.Lopez -Navidad. El Donante de Organos y Tejidos. Edicin 97; Cap.35,478-489. 2-A.Lopez-Navidad. El Donante de Organos y Tejidos. Edicin 97; Cap.15, 163-170. 3-Michael G. Phillips. Dave Mainous. UNOS COORDINATOR'S HANDBOOK. Tercera Edicin 1995. 4-Paul e. Marik. Fever in the ICU. Chest 2000;117:855-869. 5-Peter C. Rimensberger. The Open Lung During Small Tidal Volume Ventilation.Critical Care Medicine 1999;27:1946-1952. 6-Horacio J. Adrogu.Hypernatremia. New England Journal 2000;342:1493-1499. 7-Paul C. Hebert. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. NEJM 1999; 340:409-417. 8-A.Lopez navidad.Successful Transplantation of Organs Retrieved From Donors With Bacterial Meningitis.Transplantation 1997;27:365-368. 9-D.Novitzky. Hemodinamic and Metabolic Responses to Hormonal Therapy in BrainDead Potential Organ Donors. Transplantation 1987;43:852-854. 10-Paul J. Hauptman. Procurement and Allocation of Solid Organs for Transplantation. NEJM1997;336:422-431. 11-Betsy E. Soifer. The Multiple Organ Donor: Identification and Management.Annals of Interrnal Medicine 1989;110:814-823. 12-Masanobu Washida. Beneficial Effect of Combined 3,5,3'-Triiodothironine and Vasopressin Administration on Hepatic Energy Status and Sistemic Hemodinamics After Brain Death. Transplantation 1992;54:44-49. 13-Joseph M. Darby. Approach to Management of the Heartbeating "Brain Dead" Organ Donor. JAMA 1989;261:2222-2228. 14-Stefan G. Tullius. Transplantation of Organs from Marginal Donors. Transplantation 2001;72:1341-1349. 15-Juan Pacin. Terapia Intensiva. Edicion 2000; Cap.V:509-538. Para consultas sobre el Mantenimiento de Donante de Organos consultar al Dr. Bernardi: bernardiruben@hotmail.com

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