Psiquis, 1996; 17(6):263-278

La tica del diagnstico: aspectos clnicos

LA TICA DEL DIAGNSTICO: ASPECTOS CLNICOS

J. L. Gonzlez de Rivera y Revuelta
Resumen
El acto diagnstico debe ajustarse al criterio de prudencia, y no slo al de veracidad o exactitud. Tres son las cuestiones ticas fundamentales: 1) Para qu se hace un diagnstico? Lain Entralgo identifica cuatro razones: saber (motivo cientfico), ayudar (motivo humanitario), lucrarse (prestigio personal) y contribuir al orden social (consecuencias legales o administrativas). Nosotros aadimos un quinto motivo, el ansioltico, o defensa contra el miedo a la responsabilidad y a la incertidumbre mediante el etiquetaje. 2) Cmo se hace un diagnstico? La prudencia de los medios tcnicos exige que los beneficios esperables de una investigacin superen claramente a los perjuicios posibles. Los medios humanos consisten sobre todo en el pensamiento mdico, que persigue el mejor beneficio del enfermo incluso a expensas de la mayor probabilidad de "acertar". La teora de la "utilidad diagnstica esperada" resuelve problemas de diagnstico diferencial en los cuales puede ser ms aconsejable el diagnstico menos probable. 3) Cmo se ajusta el diagnstico a los principios de la relacin mdico-enfermo, evitando la manipulacin expeditiva del paciente como objeto de una clasificacin? Palabras clave: tica. Diagnstico. Pensamiento mdico.

Abstract
The ethics of diagnosis: clinical aspects Diagnosis must adjust to the criterium of prudence, and not only to that of exactness or truth. Three are the main ethical questions: 1) Why is the diagnosis made? Lain Entralgo gives 4 reasons: knowledge, helping, prestige and social interest. Gonzalez de Rivera adds the anxiolytic purpose, or use of labeling as defense against uncertainty. 2) How is the diagnosis made?. Diagnostic techniques must follow the criterium of prudence, that is, the expected benefits from any procedure must offset the possible harm. The process of medical thinking applies itself foremost to the benefit of the patient, rather than to merely "been right". The theory of Subjective Expected Utility predicts that, in some situations of diagnostic uncertainty, a less probable diagnosis may be most appropriate. 3) How the diagnostic process relates itself with the principle of doctor-patient relationship? Expeditive manipulation of the patient as object of a classification must be avoided. Key words: Ethics. Diagnosis. Medical thinking.

La tica mdica
El diagnstico, acto mdico por excelencia, requiere una observacin fidedigna, una inteligencia deductiva y un decidido sesgo hacia el beneficio del enfermo. Posee, como actividad cientfica que es, una dimensin epistemolgica, es decir, de bsqueda de la verdad. Pero, como actividad de profundas repercusiones humanas, de

be incardinar en todas sus manifestaciones un claro compromiso tico, en obediencia del dictum hipocrtico: "Curar cuando se pueda, aliviar siempre, y por encima de todo no daar". El diagnstico tiene, como toda otra accin del mdico ante su paciente, un elemento teraputico, y debe ser aplicado como tal. Por supuesto, un diagnstico certero constituye la mejor asistencia al trata-

Ponencia invitada en el Primer Symposium Citran de Medicina Psicolgica sobre tica y Psiquiatra. Sitges, 27-29 de octubre de 1994. Catedrtico de Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatra Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

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miento, pero esta obviedad no agota la sustancia tica del tema. Cuando el mdico establece una relacin con su paciente, todo valor, incluyendo la verdad, queda subordinado al beneficio del enfermo. Esta idea tan simple constituye la esencia de la tica mdica general, y, por lo tanto, tambin la del diagnstico en particular. Podemos en consecuencia afirmar con seguridad que quien anteponga la fra realidad objetiva de los datos al principio teraputico tal vez pueda ser un buen investigador, pero nunca ser un buen mdico. Por otra parte, la tica del diagnstico es inseparable de la del mdico que lo hace, y constituye una expresin ms de su actitud de servicio al enfermo y al progreso de la medicina. Las biografas de los grandes maestros abundan en detalles sobre su preparacin exigente, su devocin y sacrificio continuos... pero, sorprendentemente, nunca dan la impresin de estar agobiados por su oficio, antes bien, parecen gozar precisamente en la arduidad de su ejercicio. Del justo desempeo tico de la profesin mdica, como quiz ocurra en todo desarrollo vocacional, se deriva una fuerza interna que remonta la adversidad y llena de sentido e integridad toda la existencia. La primera acepcin que ofrece la Enciclopedia de Filosofa (1) ("Etica... Un estilo de vida o modo general de entender la existencia."), coincide con todo este planteamiento, y es en este sentido en el que podemos afirmar, como he hecho en otra ocasin, que "la Medicina no es una profesin, sino una forma de vida" (2). Maimnides resume estas ideas en su plegaria, formulando una tica transtemporal, transcultural y transconfesional, que convierte la Medicina en un compromiso incansable para el que la posee, o en una carga imposible para quien carece de ella (3): "Llena mi nimo de amor para el Arte y para todas las criaturas... sostn la fuerza de mi corazn, a fin de que siempre est dispuesto para servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo... Haz que yo sea moderado en todo, pero insaciable en el amor por la ciencia... por que el arte es grande, pero el espritu humano penetra siempre ms all"

Amor, Servicio, Conocimiento. Estas son las fuerzas bsicas de la identidad mdica, y en su aplicacin debe basarse toda consideracin tica. El juicio tico El Diccionario de Filosofa tambin define la tica, en su tercera acepcin1, como: "Disciplina filosfica que estudia el bien y el mal, en tanto que sujetos de juicio moral." El bien y el mal son cualidades teidas de emocin y de creencia, entes abstractos que, para nuestra propia paz mental, nos gustara definir de manera rgida y certera. La tarea de la tica, segn esta acepcin, consiste en entender su esencia, o, por lo menos, en llegar a una razonable discriminacin entre ambos. En una primera aproximacin, podramos intentar clasificar todos los seres y acciones, actuales, pasados e imaginables, en "buenos" y "malos", tolerando una posible categora indiferente de "neutros". Este proceder, que llamar denominativo, slo requiere la identificacin correlacional entre un ente y su atributo tico (por ejemplo, Dios es bueno, el demonio es malo. Diagnosticar bien es bueno, diagnosticar mal es malo, etc.). Aunque aparentemente sencillo en teora, el principio denominativo es exhaustivo en su aplicacin prctica. La consideracin detallada de los mltiples factores y consecuencias que concurren en cada decisin hace difcil la simple decisin dicotmica, y pronto empiezan a acumularse situaciones especficas ante las cuales la pregunta "es eso bueno?" no puede recibir mejor respuesta que la acuada desde hace siglos por la sabidura popular: "Eso depende". Necesitamos otro enfoque de la tarea tica ms creativo que una mera clasificacin. AI decir "Eso depende", estamos re1

La segunda acepcin ("Etica... Un compendio de reglas de conducta, o cdigo moral."), perfectamente conocida, no viene grandemente en ayuda de nuestro razonamiento. Un cdigo elaborado hace ms de tres mil aos, fijado en toda suerte de legislaciones y reglamentos, puede ser ptimo para la exposicin y el comentario, pero no ofrece mucho margen para el pensamiento y el debate, que son, despus de todo, las tareas que nos congregan hoy aqu.

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chazando las decisiones automticas y los juicios estereotipados, concediendo que sean tenidas en cuenta las mltiples variables que concurren en cada caso particular. La incierta volubilidad de la Naturaleza debe desaconsejar la toma de posturas rgidas en nuestras construcciones mentales, incluyendo los artificios de la tica. Este nuevo proceder, que llamar interpretativo, introduce dos elementos importantes: primero, la funcin judicativa del actor responsable de la situacin, conducta o consecuencia que sometemos a valoracin tica, y, segundo, la plasticidad dinmica inherente a todas esas conductas, situaciones y acontecimientos. Bertrand Russell se enfrenta a este mismo problema (4), y, siguiendo un planteamiento algo diferente, llega a coincidir en la imposibilidad de una tica denominativa, aceptando la necesidad de elaborar criterios ticos diferenciales. Propone en consecuencia la construccin de definiciones operativas, de las que se derive una prescripcin de actuaciones que maximice las posibilidades de producir o elegir el bien y disminuya las de producir o elegir el mal. El objeto de la tica queda as resumido en la prescripcin del "acto ms prudente'; que Russell define de la siguiente manera: El acto ms prudente es el que, teniendo en cuenta todos los datos disponibles, nos ofrece en comparacin [con otras alternativas] la mayor expectativa de bien o la menor expectativa de mal". (En prevencin de obsesivos, Russell razona en otro lugar que hay circunstancias en las que lo ms prudente es actuar sin tener en cuenta todos los datos disponibles.) La prudencia del diagnstico Volviendo desde nuestra excursin filosfica a la perspectiva clnica, podemos considerar ahora el diagnstico como un acto que debe ajustarse al criterio de prudencia, en el sentido de Russell, y no solamente al de veracidad o exactitud. Este matiz, que puede no marcar grandes diferencias en lo que se refiere a la formulacin diagnstica o diagnstico en s, s lo hace en todo lo que se refiere a la paradiagnosis, es decir, al conjunto de mtodos y procedimientos utilizados para llegar al diagnsti-

co, y, sobre todo, a la metadiagnosis, o contexto de interaccin humana en que se desarrolla el proceso diagnstico total. Son, en consecuencia y de manera correspondiente, tres las cuestiones ticas a las que intentaremos responder: Primera. Como sabemos que un diagnstico es bueno. (Eticamente bueno, no bueno en cuanto a su veracidad o exactitud, pregunta que corresponde al campo de la epistemologa y no al de la tica.) Segunda. Como sabemos que un diagnstico est bien hecho, es decir, como se ajustan al criterio de bondad los mtodos diagnsticos aplicados, independientemente de su valor tecnolgico. Tercera. Como sabemos que la metadiagnosis, o interaccin humana que inicia, acompaa y finaliza el proceso diagnstico, es buena, esto es, se ajusta a los principios de la relacin mdico enfermo y evita la manipulacin expeditiva del paciente como objeto de una clasificacin. 1. La bondad del diagnstico La primera pregunta sugiere la necesidad de una matizacin inmediata: Bueno para qu? Es decir, para qu se hace el diagnstico? Lain (5), magistralmente, identifica cuatro razones bsicas: saber, ayudar, lucrarse y contribuir al orden social. En base a observaciones en tratamientos psicoteraputicos y en la formacin de especialistas en psiquiatra (6, 7), yo sugiero aadir una ms, la motivacin ansioltica, cuyo fundamento razonar brevemente: La prctica clnica siempre se acompaa de ansiedad ante el enfermo y su padecimiento, quiz an ms en la prctica de la psiquiatra, donde los problemas son ms difusos y complejos, o, por decirlo de otra manera, ms multisistmicos. A falta de suficiente preparacin y autoconocimiento, esta ansiedad puede ser tan insoportable que llega a provocar reacciones que buscan ms la proteccin de los sentimientos del mdico que la comprensin del paciente. Algunas de estas reacciones interfieren en la relacin mdico-enfermo, y las comentaremos despus, pero otras interfieren en el proceso diagnstico mismo, utilizandolo como un instrumento de autojustificacin, ms que como uno de los elementos
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del proceso teraputico. Poner nombre a lo desconocido es una estrategia bsica de la humanidad, desde los albores de nuestra lucha por controlar la Naturaleza. Nombrar, clasificar, encajar manifestaciones patolgicas en categoras predeterminadas, alivia la angustia de la incertidumbre, reafirma el sentimiento de la propia competencia, y ayuda a dar la impresin de que uno entiende lo que est pasando. Bien es verdad que diagnosticar es imprescindible, y es bueno sentir inquietud por llegar a una convincente formulacin definitiva. Pero la tensin diagnstica exagerada, la obsesin en encasillar al enfermo, lleva a desdear ciertas observaciones y a exagerar otras, y debe considerarse como un mecanismo de defensa que impide, ms que favorece, el conocimiento. As es como el diagnstico adquiere una funcin ansioltica, riesgo especialmente marcado en profesionales con baja tolerancia a la incertidumbre y alta necesidad de seguridad. Y, sin embargo, el diagnstico es, por naturaleza, incierto e inseguro, especialmente en psiquiatra, donde abundan los datos "blandos", imprecisos, susceptibles de interpretaciones varias. En resumen, ejercer la medicina requiere vocacin y conocimiento, pero, adems, una excelente tolerancia a la angustia. Solamente as, negociando la probabilidad y sometiendo nuestra inseguridad a las necesidades del paciente, podremos satisfacer la tica de la intencin diagnstica, bellamente concentrada en la conocida frase de Lain: "No es buen mdico el que no procura que su actividad diagnstica no sea, en s misma, en alguna medida, remedio y alivio, y no se halle intensa y primariamente ordenada a la curacin o mejora del paciente" (5). Motivos del diagnstico a) El motivo cientfico: saber. b) El motivo humanitario: Ayudar. c) El motivo de lucro, prestigio o lucimiento personal. d) El motivo social, en cuanto que del diagnstico pueden seguirse consecuencias administrativas o legales. e) El motivo ansioltico, como defensa o alivio de la angustia ante el padecimiento humano.

2. La prudencia de los medios diagnsticos Desde la conveniencia de nuestro anlisis tico, separaremos los medios diagnsticos en dos grandes grupos, que denominaremos tcnicos y humanos, segn el instrumento principal de que se sirven. Los medios tcnicos son los procedimientos factuales de obtencin de informacin sobre funciones y estructuras del paciente y de su patologa, aplicando tanto la observacin y exploracin directa como la visualizacin instrumental y la medicin de distintos parmetros y funciones. Son estos medios los que han logrado portentosos avances en los ltimos veinte aos, hasta el punto de que, con frecuencia, representan para el lego la esencia cientfica de la medicina. Aplicar a ellos el juicio tico es relativamente simple. Viene aqu muy a cuento recordar nuestra discusin inicial sobre "el acto ms prudente", que, referido al proceso diagnstico, se traduce en decir que los beneficios2 esperables de toda investigacin han de superar claramente a los perjuicios posibles. Obviamente, deben incluirse en este razonamiento los efectos del "no diagnstico", es decir, de la omisin de procedimientos ticamente recomendables. Como el beneficio principal esperable del diagnstico es la orientacin teraputica, los medios invasivos o lesivos no pueden tener caso cuando la informacin que de ellos cabe esperar no es susceptible de influir grandemente nuestra decisin diagnstica. Justamente lo contrario puede decirse cuando el diagnstico depende grandemente del dato obtenible por determinada tcnica, aunque igualmente cuestionaremos medios lesivos si no cabe esperar grandes diferencias teraputicas entre las distintas posibilidades diagnsticas. Por otra parte, cuando las decisiones teraputicas han de ser muy diferentes segn las indicaciones del diagnstico diferencial, medios invasivos e incluso peligrosos pueden ser ticamente recomendables si se
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Nos referimos, aqu y en todo el artculo, al beneficio del paciente en lo mdico, no en otras reas de su vida, como lograr ventajas sociales, por ejemplo, bajas de complacencia, ingreso en instituciones, exculpacin legal, etc.

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ajustan a dos condiciones: a) ser decisivos para asegurar el diagnstico que permite elegir la orientacin teraputica ms correcta, y b) la diferencia entre elegir la orientacin teraputica ms correcta u otra alternativa es de grandes implicaciones para la salud del enfermo. Los medios humanos son aqullos que requieren de las cualidades exclusivas de nuestra especie, difcilmente reproducibles por mquinas. Incluyen los procesos mentales de anlisis, integracin e interpretacin de datos y los de toma de decisiones, que desembocan en el juicio diagnstico y en su aplicacin asistencial. Toda la riqueza y variedad tcnica de la medicina actual quedara vaca -no slo tica sino tambin epistemolgicamente- sin el uso que de ella hace el "pensamiento mdico", trmino con el que designamos la esencia de los medios humanos. Bien es verdad que, deslumbrados por los medios tcnicos, esta hoy en boga una "tecnologa del diagnstico", expresada en la elaboracin de rboles de decisin mltiples e interactivos, cuya pretensin ltima es la certeza diagnstica automatizada. Algunos psiclogos que estudian el pensamiento mdico han identificado esta forma lineal de diagnosticar como una opcin "cientfica" y, por ello, deseable de antemano (9). Parte del atractivo de los ltimos manuales de clasificacin diagnstica y estadstica de la American Psychiatric Association y de sus epgonos europeos reside en su aparente capacidad de dar satisfaccin a este tipo de demanda, y ello precisamente en psiquiatra, el rea de la medicina en la que ms necesaria es la aplicacin de los medios humanos. La obsesin por sustituir el pensamiento mdico por medios tcnicos es la marca de la tendencia reduccionista en Medicina. Su origen ms claro est en Claude Bernard, quien, en sus esfuerzos por introducir la Medicina Experimental, censuraba a los mdicos de su tiempo por "tener en cuenta la influencia de lo moral sobre lo fsico y consideraciones sociales y familiares que nada tienen que ver con la ciencia" (10). No todos los grandes clnicos pensaran igual. Con una visin ms amplia de la situacin, Sydemham (11) ya haba establecido, mucho tiempo antes, su clasificacin de los

modos de enfermar en "animales", para los que recomendaba un enfoque similar al que posteriormente propugnara Bernard, y en "humanos o biogrficos", para los que parece aconsejable un acercamiento algo diferente. La insuficiencia de la Medicina Cientfica en Atencin Primaria, grficamente sealada por Corral (12), atestigua la necesidad de complementar el diagnstico biocientfico con parmetros "morales, sociales y familiares", muy a pesar del optimismo reduccionista de Claude Bernard en sus primeros tiempos. Es en este sentido en el que resulta preocupante que la psiquiatra, cuya proyeccin en la Medicina Moderna se inici con la promesa de aportar una visin humana, psicosocial, sistmica o como sea que se quiera llamar, se est metamorfoseando hacia la adopcin de los ms rgidos estereotipos de la Medicina Animal, en el sentido de Sydenham. La probabilidad diagnstica Otro tema relevante en cuanto a la tica del razonamiento mdico es la derivada del sesgo impuesto por la naturaleza hipottica del diagnstico. "La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad", deca William Osler (8). Slo los ordenadores y los psiquiatras inexpertos llegan con facilidad a formulaciones diagnsticas definitivas. El clnico avisado construye siempre sus diagnsticos como hiptesis en revisin continua. La incertidumbre diagnstica, tal como la propongo aqu, es una forma de duda cientfica, expresin clnica del mtodo experimental, que no est reida con la firmeza necesaria para mantener el curso teraputico. Si el juicio diagnstico depende de la valoracin de informacin frecuentemente contradictoria o insuficiente, la decisin diagnstica requiere el compromiso con un curso de accin. De hecho, la capacidad de conjugar el razonamiento experimental con la seguridad en el manejo del enfermo es la caracterstica principal del buen clnico, ausente tanto en el terico sin pacientes como en el chamn sin conocimiento. Clave de estas consideraciones es el concepto de probabilidad. Por la epidemiologa conocemos la frecuencia de determinada condicin en una poblacin dada, y de ello deduciremos fcilmente la probabiliPgina 5 de 10

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dad de que un miembro de esa poblacin padezca la enfermedad en cuestin. Se trata de la probabilidad estadstica, sumamente interesante para planificadores que no atienden pacientes en directo, pero de limitada utilidad para el clnico que ejerce una atencin individualizada. Podemos saber que el 70% de los sujetos con determinados rasgos padecen la enfermedad X, pero ello no nos dice nada sobre el paciente concreto que tenemos delante. Un individuo no tiene estadstica, y cuando decimos que un paciente tiene "una probabilidad del 70% de padecer X" estamos refirindonos a otro tipo de probabilidad, la probabilidad subjetiva o estimativa, que no es un dato sobre una poblacin, sino una valoracin de creencia o estimacin de la intensidad de nuestra confianza sobre determinado diagnstico en determinado paciente. La tendencia actual hacia la automatizacin del diagnstico psiquitrico favorece la aplicacin directa de la probabilidad estadstica, lo cual presenta dos graves inconvenientes: - La mediocratizacin del diagnstico, en el sentido estadstico de aplicacin de medias a la toma de decisiones, perdiendo as los casos extremos, y en el sentido profesional de favorecer el desarrollo de clnicos mediocres que aciertan slo lo ms obvio y se equivocan sistemticamente en lo ms difcil. - El entorpecimiento del pensamiento mdico, al promocionar la bsqueda del encaje entre decisiones preprogramadas y observaciones superficiales, en detrimento del razonamiento causal sobre el encadenamiento de los procesos que subyacen en determinada condicin. De todas formas, preciso es reconocer que esta estrategia es mejor que nada, ciertamente mejor que el esoterismo subjetivo, la intuicin idiosincrtica y el sesgo ideolgico. Lo mediocre es mejor que lo malo, pero con todo debemos aspirar a estrategias ms eficaces, si queremos cumplir con el mandato tico de buscar lo ms beneficioso para cada uno de nuestros pacientes. Schwartz y Griffin (9), teniendo en cuenta la subjetividad del diagnstico y la inevitable introduccin de sesgos, revisan el concepto de la utilidad subjetiva estimada

(subjective estimated utility), estrategia que rene, a mi parecer, las mximas garantas ticas. El concepto arranca del descubrimiento de que, en la prctica, el acto diagnstico no busca solamente acertar, sino que incluye tambin consideraciones sobre sus consecuencias. Segn la naturaleza de stas, el clnico tiende a preferir determinado diagnstico, introduciendo as un sesgo que influye en su decisin final. En principio, estos sesgos no tienen utilidad prctica para el paciente, y parecen una fuente de error que debe ser erradicada. Recurdese, por ejemplo el conocido estudio de una clnica psiconaltica norteamericana que demostraba que los pacientes ms "atractivos" tendan a ser diagnosticados de neurosis o sndrome borderline, mientras que, con idntica psicopatologa, los dems lo eran de esquizofrenia. Sin embargo, algunos sesgos s pueden ser beneficiosos, y a ellos es a los que se aplica la teora de la utilidad subjetiva esperada. De cada diagnstico se sigue una cadena de consecuencias para el paciente, la principal de las cuales es el tratamiento a que ser sometido. Segn esta consideracin, el mejor diagnstico, en caso de duda, es el que mejor conjuga probabilidad y utilidad, es decir, aquel cuya aplicacin tiene la mayor probabilidad de ser beneficioso para el paciente. Estas ideas pueden resumirse en estilo matemtico de la forma siguiente: USE1=P1XA+(1-P1)xB USE2=P2xC+(1-P2)xD Donde USE= Utilidad Subjetiva Estimada, P= Probabilidad de que el diagnstico sea acertado I-P= Probabilidad de que sea errneo A= Consecuencias de que se diagnostique 1, y realmente el paciente padezca la condicin 1 B= Consecuencias de que se diagnostique 1 y el paciente no tenga la enfermedad 1. C= Consecuencias de que se diagnostique 2, y realmente el paciente padezca la condicin 2. D= Consecuencias de que se diagnostique 2 y el paciente no tenga la enfermedad 2. Regla de decisin diagnstica: Si USE1 > USE2, diagnosticar 1.
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Si USE2 > USE1, diagnosticar 2. Para acabar de aclarar el concepto, pondr unos breves ejemplos en los que se aplic con acierto, si bien de manera intuitiva, la teora de la "utilidad subjetiva estimada": Ejemplo 1. Una anciana presenta un cuadro de inicio relativamente sbito que rene criterios suficientes como para ser diagnosticada de demencia con una probabilidad subjetiva de, digamos, 70%. Aunque no rene criterios diagnsticos suficientes, estimamos la probabilidad de que se trate de una depresin en un 25%, dejando un 5% para otras condiciones. Si aceptamos el diagnstico ms probable, demencia, seguiremos un curso de accin que no ayudar mucho a la enferma si acertamos, y la perjudicar gravemente si estamos equivocados. Por otra parte, si elegimos el diagnstico menos probable, la depresin, seremos sumamente tiles si acertamos, y no causaremos gran mal si nos equivocamos. El balance global es claramente en favor de diagnosticar y tratar una depresin. En este caso, las consecuencias de un falso positivo son peores que las de un falso negativo, y en consecuencia preferimos posponer nuestro diagnstico ms probable. Ejemplo 2. Un mdico joven que inicia su residencia se vuelve irritable, con insomnio, dificultad en concentrarse, ansiedad y leve ideacin autoreferencial. Despus de una detallada anamnesis y exploracin psicopatolgica, establecemos la probabilidad de que se trate de un trastorno adaptativo en, digamos, el 30%, la de una psicosis cicloide en el 60%, con un 10% repartido en consideraciones varias. Como las consecuencias de un falso negativo pueden ser devastadoras, nos apresuraremos a diagnosticar y tratar la condicin ms probable. 3. La tica metadiagnstica: La relacin mdico-enfermo Entendemos ya, a estas alturas, el diagnstico como un proceso mental complejo, con componentes cognitivos y afectivos, que se establece en beneficio de un paciente concreto, y que pretende la comprensin y la explicacin del padecimiento que presenta. Esta definicin encierra la esencia no

slo de la buena prctica clnica, sino de toda la tica metadiagnstica, en la que deslindar tres componentes: a) Pensar en beneficio del enfermo, b) establecer una relacin afectiva y c) responder a la pregunta que plantea su cuadro clnico. a) Pensar en beneficio del enfermo Ya he expuesto en la tica de los medios la naturaleza del pensamiento mdico, y no es necesario repetir aqu toda la argumentacin. Baste con decir que nuestra responsabilidad se establece con la persona que nos consulta, y no con nuestros maestros, ni con la ciencia ni con ningn sistema de clasificacin. Clasificar no es diagnosticar, ni tampoco lo es detectar anormalidades diversas, si stas no explican la disfuncin, el malestar o el sufrimiento del enfermo. Incluso cuando se llega al diagnstico correcto, la formulacin no es completa si no incluye una hiptesis sobre lo que Jimnez Daz llamaba "patdiagnstico", que se orienta a explicar porqu el paciente no se siente bien (13), y, especialmente en lo que se refiere a las afecciones psiquitricas, la patopsicodinamia, o procesos mentales mediante los cuales las disfunciones, neurobiolgicas o psicolgicas, llegan a expresarse en los sntomas consultados. En este ltimo aspecto, es a veces mas importante explicar porqu los sntomas se mantienen que cmo se originaron, es decir, el diagnstico patogentico puede primar sobre el etiolgico, sobre todo en afecciones crnicas, cuya causa inicial puede haber desaparecido hace tiempo, pero cuyas alteraciones persisten automantenidas por mecanismos reverberantes en crculo vicioso (14). Aparte de los procesos cognitivos propiamente dichos, Jimnez Daz recomienda una serie de principios que deben respetarse en la anamnesis y exploracin clnica, y que, por su importancia en esta discusin del entorno diagnstico, resumo a continuacin en sus propias palabras (13): 1. Inters tenso: "El clnico que propiamente lo es, es ante todo un hombre enamorado de su arte, que adquiere por ello el hbito de abstraerse de todo y concentrar su atencin sobre la afeccin de su enfermo... Es intil creer que puede hacerse sin esta tensin una historia clnica
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til para el diagnstico de aquel caso y para abrimos horizontes para casos futuros." Sinceridad mental: "Para que esa diligencia se despierte es necesario que uno se sienta espoleado por la necesidad de saber, pero esta necesidad no es percibida sino por el que tiene una mente sincera consigo mismo, y no se contenta con oscuridades sin procurar aclararlas". Objetividad y firmeza de datos: "El ansia del mdico que verdaderamente se interesa por su enfermo y quiere hacer buenos diagnsticos, es llegar a poseer su oficio, preparndose para percibir con seguridad los hechos, y discurrir sobre la base de lo que es seguro.. .La intuicin no sirve sino cuando se encarrila en los hechos firmes y seguros, y ninguno de stos se opone, sino que contribuyen, al juicio intuitivo" Contrastacin de la congruencia de los datos obtenidos. "El contraste... de sntomas tiene que ser congruente, y si no lo es, tenemos que buscar cual de ellos ha sido errneamente escogido... a veces puede haber [datos] que parecen oponerse y reiteradamente se comprueban, pero mientras no tengan una explicacin que satisfaga nuestra mente no los debemos dejar de comprobar." Ordenacin jerrquica de los sntomas. "Como en un cuadro, en un diagnstico hay lo fundamental, lo central, lo importante, lo accesorio, que contribuye a sus calidades y completa un conjunto armnico, y el fondo; el artista, o el clnico tienen que ordenar las cosas en forma semejante, destacando lo esencial de lo accesorio, sirvindose de todo lo revelado para completar el conjunto".

b) Establecer una relacin afectiva La verdadera tica profesional consiste en hacer bien las cosas, y no es necesario repetir el conocido argumento de que el ser humano es una unidad transcendente y no debe ser tratado como un objeto o como un medio. Todo ello es cierto, por supuesto, pero la deshumanizacin en el trato, que busca reducir la angustia ante el enfermo mediante el distanciamiento y la fra objetividad, no slo es un fallo tico, sino tam-

bin un error metodolgico. Desde una perspectiva puramente clnico-prctica Jimnez Daz (13) recomienda establecer una relacin intensa y sincera: "Debemos traducir al enfermo, desde el primer momento, nuestro inters por l... ningn enfermo que no se sienta escrutado se entrega en su relato". Todo ello sin caer en un falso paternalismo, que puede llevarnos a "animar vacamente al enfermo con esa ligereza que slo sirve para exasperarlo, pensando que no le entendemos, que no nos interesamos por l, o que somos tontos". Sin embargo, y precisamente en aras a la buena prctica clnica, el afecto e inters sincero del mdico por otro humano que sufre debe sujetarse a las limitaciones que impone lo que se ha dado en llamar "la relacin mdico-enfermo". El exponencial aumento de errores que tendemos a cometer cuando nuestro paciente es alguien especialmente querido demuestra que el amor incalificado no es necesariamente el mejor consejero para un diagnstico certero. Un cierta objetividad y desapego resultan ingredientes necesarios en nuestro oficio. Nadie mejor que Lain Entralgo (15) ha formulado este dilema, partiendo, bien es verdad, de un enfoque histrico-filosfico, pero con unas implicaciones clnico-prcticas que siempre me han parecido extraordinarias. Define Lain tres tipos de relacin: La didica, de afecto puro, propia de la corriente que se establece con el amigo ntimo o con la persona querida; la transitiva, de intercambio objetivo, como la que se establece con un comerciante, y la quasididica, en cierta forma mixta o bipolar, que oscila apropiadamente entre la didica y la transitiva, sin quedar nunca fija en ninguno de estos dos polos. Este es precisamente el epitome de la relacin mdico-enfermo, y su logro puede exigir, para algunos, ablandar su corazn, pero, para otros, endurecerlo. Establecer un diagnstico, y llevar a buen fin un plan teraputico, necesita mucho amor y comunicacin, pero tambin frialdad y objetividad. Esto es particularmente importante en psiquiatra, donde la propia naturaleza de los trastornos puede arrastrar al inexperto a compadecer ms que tratar, o, en reaccin defensiva, a imPgina 8 de 10

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La tica del diagnstico: aspectos clnicos

poner ms que comprender. c) Responder a la pregunta que plantea el cuadro clnico Qu le pasa al enfermo? La enfermedad diagnosticada tiene que explicar los sntomas. "Podemos encontrar una enfermedad existente, pero si sta no explica a un anlisis sincero los sntomas que hicieron al enfermo buscar nuestro consejo, es que se trata de un diagnstico parcial, y algo principal se nos ha quedado sin conocer" y tambin: "La persistencia de sntomas despus de una teraputica que conforme a nuestro diagnstico debera haberlos hecho desaparecer, nos sirven asimismo para juzgar el papel que la reaccin psquica del enfermo toma en sus sntomas .... Nos es necesario conocer el ambiente social, de trabajo y de familia que rodea al enfermo..." (13). No podemos pretender que nuestro inters por otro humano es sincero si nos contentamos con asignarle una etiqueta y encajarle en una clasificacin. El diagnstico no tiene valor en si mismo, sino en cuanto que sirve una funcin de ayuda, y para ello tiene que responder a la peticin del enfermo, resumir y clarificar su patologa, y prestarse a la planificacin teraputica. Como ejemplo prctico de este concepto, citar el caso de una enferma que consult por astenia matutina, cefalea e insomnio. Haba visitado con anterioridad a un neurlogo, que le diagnostic de "espondiloartrosis cervical", condicin de la que sin duda padeca, pero que no guardaba relacin con el motivo de sus quejas. Sin necesidad de tcnica ms sofisticada que una atenta escucha, pronto afloraron el llanto, la ideacin depresiva y el afecto distmico, establecindose sin dificultad el diagnstico de un sndrome depresivo que cedi pronto al tratamiento apropiado. Como ltima observacin, permtaseme decir que el estado actual de los sistemas diagnsticos no permite garantizar que todo padecimiento que se nos presente est incluido en ellos. No debemos renunciar sin ms a la sabidura acumulada durante siglos (especialmente a lo largo del presente), solamente por que no est bien reflejada en el ltimo glosario oficial. El DSM-IV, por poner un ejemplo, es slo un instru-

mento tcnico de apoyo, y no debemos permitir que su filosofa penetre de tal manera en nuestra prctica como para que acabe por convertirse en todo un marco metadiagnstico. En resumen, podramos finalizar este trabajo con la conocida reflexin de que en nuestra profesin no basta con saber, sino que, adems, hay que saber hacer y, sobre todo, saber estar. Slo que yo prefiero modificar ligeramente la ltima recomendacin para que exprese ms claramente el ncleo tico de la cuestin: Lo que verdaderamente necesitamos es "saber ser". Bibliografa 1. EDWARDS, P.: The Enciclopedia of Philosophy, Mac Millan, New York, 1972; Vol. 3:69-134. 2. GONZALEZ DE RIVERA, J.L.: Memoria de Ctedra. Universidad de La Laguna, 1986. 3. FERNANDEZ DUEAS, A.: Actualidad y vigencia del pensamiento Etico-Mdico de la "Plegaria" de Maimonides. En: Sobre la vida y obra de Maimnides. Jess Pelez del Rosal (Ed.). Ediciones el Almendro, Crdoba, 1991; 157-166. 4. RUSSELL, B.: Philosophical Essays. Allen & Unwin, London, 1966. 5. LAIN ENTRALGO, P.: El diagnstico mdico. Historia y teora. Salvat, Barcelona, 1982. 6. GONZALEZ DE RIVERA, J.L.: Psicoterapias y Psicoterapeutas. Psiquis, 1982; 3:112-115. 7. GONZALEZ DE RIVERA, J.L.: Identity and Psychiatric Training. J. Psychiatr Neurosci, 1980; 5:24-27. 8. OSLER, W.: A way of life. An address delivered to Yale students Sunday evening April 20, 1913. McGill University, Montreal, 1966. 9. SCHWARTZ, S.; GRIFFIN, T : Medical Thinking. The psychology of medical decision making. Springer-Verlag, New York, 1986. 10. BERNARD, C.: El mtodo experimental y otras pginas filosficas. EspasaCalpe, Buenos Aires, 1947. 11. SYDENHAM, T : Opera Medica. Fratres de Tournes, Ginebra, 1716.
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J. L. Gonzlez de Rivera

12. CORRAL, C.: El razonamiento mdico. Daz de Santos, Madrid, i994. 13. JIMENEZ DIAZ, C.: Los mtodos de exploracin clnica y su valoracin. El mdico explorando a su enfermo. Paz Montalvo, Madrid, 1954. 14. GONZALEZ DE RIVERA, J.L.: El tratamiento multidimensional en Psiquiatra. En: A. Vela (Ed) "Trastornos

Psiquitricos Resistentes al Tratamiento". Organn, Barcelona, 1990. v. resumen en J. Rodes, J. Guardia y V. Arroyo (Eds.) Manual de Medicina, Ediciones Cientficas y Tcnicas, Masson-Salvat, Barcelona, 1993; 10201027. 15. LAIN ENTRALGO, P.: Le Mdecin et le Malade. Hachette, Paris, 1969

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