Anda di halaman 1dari 15

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Oleh : Erpryta Nurdia Tetrasiwi G9911112064

Pembimbing: dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSJD SURAKARTA SURAKARTA 2013 1

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal Masuk RS Tanggal Periksa : Sdr. L : 27 tahun : Laki-laki : Nogosari, Boyolali : Kuli Bangunan : Belum Kawin : Islam : Jawa : SD : 28 Mei 2013 : 28 Mei 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis. a. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Mei 2013 di IGD RSJD Surakarta. b. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Mei 2013 dengan ibu pasien, Ny. T, 45 tahun, pendidikan tidak bersekolah, bekerja sebagai petani.

1.

Keluhan Utama Pasien dikeluhkan keluarganya mengancam ingin membunuh ibunya.

2. a.

Riwayat Penyakit Sekarang Alloanamnesis Didapatkan dari ibu pasien benama Ny. T 45 tahun, pendidikan tidak bersekolah, pekerjaan petani, tinggal 1 rumah bersama pasien. Ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya mengancam inign membunuh ibunya sejak 3 hari yang lalu. Selain keluhan mengancam ingin 2

membunuh ibunya, keluarga pasien juga mengeluhkan 1minggu lalu pasien mulai bertingkah aneh, sering bicara & tertawa sendiri, (pembicaraan berisi pertanyaan dan jawaban yang dibuat sendiri), selain itu pasien sering mengata-ngatai ibunya dengan perkataan yang kotor. Selain bicara dan tertawa sendiri pasien juga dikeluhkan suka mondar-mandir dan keluyuran. Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari hari (seperti makan, minum dan bekerja sebagai tukang bangunan yang dilakukannya terakhir pada hari jumat 5 hari yang lalu) Dari keterangan ibunya, sejak pasien bertingkah aneh, pasien juga sering mudah tersinggung. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 6x dalam 4 tahun terakhir dan terakhir bulan Februari 2013. Sejak keluar dari RSJD (Febuari-Mei) pasien rutin kontrol ke poli RSJD Surakarta dan rutin minum obat, selama itu pasien beraktifitas seperti biasa serta tidak ada keluhan. Saat pertama kali mengalami gangguan jiwa sebelumnya pasien dirawat di RSJD Klaten, pertama kali pada awal tahun 2006, keluar masuk hingga 5 kali dengan keluhan yang sama. Pada kekambuhan yang ke-6 keluarga pasien memutuskan untuk memindahkan pasien ke RSJD Surakarta. Menurut pengakuan ibu pasien, gejala pertama muncul ketika pasien bekerja di Jakarta sebagai penjual roti hingga ibu pasien harus membawa pasien pulang ke Jawa untuk mendapatkan pengobatan. Sehari-hari pasien tinggal bersama ibu dan adik tirinya , sedangkan kedua adik kadung pasien berada di Jakarta. Sejak kelas 1 SD ayah pasien sudah meninggalkan pasien dan keluarga untuk bekerja di

Sumatera, dan tidak pernah datang untuk menjenguk ataupun memberi kabar. Ibu pasien mangaku setelah suaminya tidak pulang-pulang, dia kemudian menikah siri dengan tetangganya yang sudah memiliki istri dan anak hingga dikaruniai 1 orang anak yang sekarang tinggal bersama pasien.

Sejak ditinggal ayahnya, pasien menjadi pribadi yang suka menyendiri, pendiam, dan tidak banyak teman. Setelah tamat SD pasien selalu ingin meyusul ayahnya ke Sumatera. b. Autonamanesis Pasien adalah seorang laki-laki berusia 25 tahun, berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup rapi. Saat dilakukan wawancara, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa, nada dan artikulasi baik, serta volume suara keras. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh keluarga. Saat ditanya, pasien mengetahui lokasi dia berada, waktu dan dapat mengenali orang sekitarnya. Pasien tahu bahwa dirinya sakit jiwa, dan mengetahui kenapa keluarga membawa pasien ke RSJD Surakarta, yaitu karena pasien suka berbicara sendiri namun di lain waktu pasien juga menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien dapat mengingat dengan baik kejadian-kejadian di masa lalu maupun yang baru saja terjadi. Hal ini sesuai dengan hasil alloanamnesis dengan keluarga. Saat pasien ditanya kenapa pasien suka berbicara sendiri, pasien mengatakan bahwa seolah ada yang mengontrol pasien untuk berbicara sendiri namun pasien tidak tahu itu siapa. Ketika pasien ditanya apakah mendengar suara atau bisikan pasien mengatakan tidak. Pasien merasa hubungannya dengan tetangganya baik dan tidak memiliki musuh. Saat diajak berbicara pasien terlihat sangat bergembira, disela pembicaraan pasien sering tertawa sendiri, dan sering berpindah dari 1 topik ke topik lainnya, namun masih dapat dimengerti. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien mengaku senang. Dia juga bercerita bahwa sehari-hari ia bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien juga mengaku ingin membunuh ibunya. Saat ditanya mengapa pasien mengancam ingin membunuh ibunya, pasien menjawab karena ingin membuat kesal ibunya (dengan ekspresi senang). Pasien mengaku kesal dengan ibunya karena ibunya memiliki selingkuhan. 4

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Riwayat gangguan psikiatri Pasien pernah dirawat 5 kali di RSJD Klaten, dan 6 kali di RSJD Surakarta. b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Penggunaan zat psikoaktif disangkal. c. Riwayat gangguan medik Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat trauma Riwayat kejang Riwayat asma Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak tamat SD

III. a.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Prenatal dan Peri natal Pasien dilahirkan ketika ibunya berusia 18 tahun dengan persalinan normal, cukup bulan (9 bulan) dengan berat 2700 gram. Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara.

b.

Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif. Pasien tumbuh layaknya anak pada usianya dan tidak menunjukan kelainan apapun. Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Masa anak pertengahan (4 tahun 11 tahun) Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, pasien menempuh pendidikan TK dan SD. Pasien memiliki teman bermain dan dapat mengikuti pelajaran seperti teman-temannya.

c.

d.

Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja) Pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan langsung bekerja membantu ibunya.

e.

Riwayat masa dewasa 1. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus SD pasien bekerja sebagai serabutan di desanya serta terkadang bertani membantu ibunya, kemudian pada usia 20 tahun pasien menjadi penjual roti di Jakarta, hingga terakhir pasien bekerja sebagai kuli bangunan. 2. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. 3. Riwayat Pendidikan Pasien menyelesaikan pendidikan SD selama 6 tahun tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan melaksanakan ibadah tidak rutin baik ketika pasien sedang sakit maupun tidak.

f.

Riwayat Keluarga Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

Pohon Keluarga :

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal dunia : Tinggal serumah

g.

Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Gambaran Umum a. Penampilan Seorang laki-laki, 27 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup rapi. b. Perilaku dan psikomotor Pada saat wawancara pasien tampak hiperaktif c. Pembicaraan Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa, nada dan artikulasi baik, serta volume suara keras. Sebagian besar jawaban yang diberikan melebihi pertanyaan yang diajukan.

Pasien sangat antusias saat bercerita. d. Sikap terhadap pemeriksa Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kooperatif.

2. a. b. c.

Mood dan afek Mood Afek Keserasian : elasi : meningkat : tidak serasi

3. a.

Kesadaran dan Kognisi Taraf kesadaran : compos mentis : berubah

Kuantitatif Kualitatif b. Orientasi

Waktu

: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan

Tempat Orang c. Daya ingat :

: :

baik baik, pasien mengenali dokter dan perawat.

Jangka panjang

: baik, pasien dapat mengingat riwayat sakitnya. 8

Jangka pendek

: baik, pasien dapat menceritakan dengan apa dia

dibawa ke RSJD Surakarta. Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja,

kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada pasien. d. e. f. Konsentrasi dan perhatian : baik.

Kemampuan membaca dan menulis : baik. Pikiran abstrak : tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan arti perumpamaan yang ditanyakan pemeriksa.

g.

Kemampuan menolong diri sendiri makan dan minum sendiri.

: saat ini pasien dapat mandi,

4. a. b. c. d.

Persepsi Halusinasi Ilusi Derealisasi : (-) : (-) : (-) : (-)

Depersonalisasi

5. a. b. c.

Pikiran Isi pikir Bentuk pikir Arus : delusion of control : non realistik : flight of idea

6.

Pengendalian impuls

Tidak terganggu. . 7. a. Daya Nilai DanTilikan Daya Nilai Sosial : tidak terganggu.

Pasien memperhatikan lawan bicaranya. b. c. Uji Daya Nilai Penilaian Realita : baik : tidak terganggu.

Pasien merasa dirinya sakit 9

d.

Tilikan/ Insight

: derajat II

Agak menyadari penyakitnya dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.

8.

Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT a. Status Internus : a. b. Keadan umum Vital Sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan b. Neurologi : Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif Fungsi Sensorik Kekuatan C5-T1 Tonus : Reflek fisiologis: : compos mentis, GCS E4V5M6 : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal 5 5 N N +2 +2 Reflek patologis: Nervus cranialis 5 5 N N +2 +2 : 110/80 mmHg : 76x/menit : 36,80 C : 22 x/menit : compos mentis, kesan status gizi baik.

Fungsi Motorik dan Reflek :

: N III, VII, XII dalam batas normal

10

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki 27 tahun, suku Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SD, belum menikah, penampilan sesuai usia, perawatan diri cukup rapi. Dibawa ke RSJD Surakarta oleh keluarga karena pasien mengancam akan membunuh ibunya dan sering berbicara serta tertawa-tawa sendiri. Keluarga pasien mengatakan pasien sering berjalan mondar-mandir dalam rumah sambil berbicara dan tertawa sendiri serta sering keluyuran. Pasien tahu bahwa dirinya sakit jiwa, dan mengetahui kenapa keluarga membawa pasien ke RSJD, yaitu karena pasien sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien mengatakan bahwa seolah ada yang mengontrol pasien untuk berbicara sendiri namun pasien tidak tahu itu siapa. Pasien mengaku tidak mendengar suara atau bisikan yang mengajaknya berbicara. Dari pemeriksaan status mental didapatkan aktivitas psikomotor yang hiperaktif, kesadaran kualitatif berubah, alam perasaan dimana mood elasi dan afek meningkat, terdapat waham delusion of control bahwa seolah ada yang mengontrol pasien untuk berbicara sendiri namun pasien tidak tahu itu siapa.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, kopi, halusinogen, hipnotik 11

sedatif, dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Dari riwayat perjalan penyakit dan status mental, ditemukan adanya suatu gejala yang jelas dan bermakna, yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood elasi, afek meningkat, keserasian inappropriate, terdapat gangguan proses pikir berupa waham delusion of control bahwa seolah ada yang mengontrol pasien untuk berbicara sendiri namun pasien tidak tahu itu siapa. Pada proses pikir didapatkan bentuk non realistik. Gejala pertama dialami 7 tahun yang lalu, setelah diobati gejala menghilang, kemudian kambuh yang terakhir 3 bulan yang lalu. Berdasarkan riwayat perjalanan penyakitnya, sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I ditegakkan diagnosis sementara untuk pasien ini sebagai Skizoafektif tipe manik (F25.0). Aksis II, ciri kepribadian skizoid. Aksis III, tidak ada diagnosis. Aksis IV, masalah family supporting group. Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan (current) : 60-51 dengan beberapa gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Diferensial diagnosa : a. Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2) b. Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah family supporting group Aksis V : GAF sekarang 51-60

12

IX. a. b.

DAFTAR MASALAH Organobiologik : Tidak ditemukan Psikologik: 1. 2. Adanya perilaku aneh yang menonjol Gangguan proses pikir Lingkungan dan sosial ekonomi : 1. Tingkat ekonomi keluarga yang kurang.

c.

X.

PROGNOSIS Good Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Keterangan Check List X X X X X X X

Poor Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek Perilaku menarik diri, autistik Keterangan Check List

13

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Tidak menikah,cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan

X X X X X

Kesimpulan Prognosis 1. 2. 3. Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : dubia : dubia ad malam : dubia ad malam

XI. a.

PENATALAKSANAAN Psikofarmaka a. b. c. Risperidon 2x2 mg Trihexypenidile 2x2 mg (k/p) CPZ 2x100mg

2.

Psikoterapi 1) Terhadap pasien a. Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan. b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap.

14

2) Terhadap keluarga a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan. b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur, dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

15