MECANISMOS E ASPECTOS ANATMICOS DA DOR

Bruno Henrique Pinheiro Fernandes

Discente de Medicina da Universidade Estadual de Maring UEM. E-mail: brunohpfernandes@gmail.com

Clia Regina de Godoy Gomes

Docente Doutora do Departamento de Cincias Morfolgicas da Universidade Estadual de Maring UEM. E-mail: crggomes@uem.br

RESUMO: A IASP (Associao Internacional para o Estudo da dor, em ingls) define a dor como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos, ou relatada como se uma leso existisse, e cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das suas experincias anteriores. Clinicamente, a dor classificada em dois tipos: a aguda e a crnica. A dor aguda a queixa mais frequente dos indivduos que procuram assistncia mdica (principalmente de urgncia), enquanto a dor crnica constitui um problema de sade de maior gravidade devido a sua alta prevalncia na sociedade e na sua dificuldade em trat-la. Conhecer as estruturas e os mecanismos relacionados ao processo doloroso fundamental para profissionais da rea da sade na abordagem do paciente com a queixa. Nesse artigo, o objetivo revisar os mecanismos relacionados dor (transduo, transmisso e modulao), com enfoque principal nas estruturas anatmicas responsveis por esse processo. PALAVRAS-CHAVE: Dor; Anatomia; Mecanismos.

ANATOMIC MECHANISMS AND ASPECTS OF PAIN

ABSTRACT: The International Association for the Study of Pain (IASP) defines pain as an unpleasant sensory and emotional experience associated with or related to real or potential tissue injury, or reported as if the injury existed; moreover, all individuals learn to use this term through their past experiences. Pain is clinically classified into two types, acute and chronic. Whereas acute pain is the most frequent complaint of individuals seeking medical care (especially emergency), chronic pain is a more serious health problem due to its high prevalence in society and the difficulty in treating it. Knowledge on the structures and mechanisms related to the painful process is crucial for health professionals when the patients bring their complaint. Mechanisms related to pain (transduction, transmission and modulation) are reviewed and the anatomical structures causing the painful process are underscored. KEYWORDS: Pain; Anatomy; Mechanisms.

INTRODUO A dor uma experincia sensorial comum a todos os seres

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humanos e essencial vida. Atualmente classificada como o 5 sinal humano (FREITAS et al., 2009). Durante muito tempo a dor foi considerada como uma reao a um estmulo nociceptivo, funcionando apenas como um mecanismo de proteo do organismo. Hoje em dia sabe-se que a dor muito mais complexa do que um sistema de ao e reao. Ela reconhecida mais como uma experincia do que como uma sensao (BERNACCHIO; CONTIN; MORI, 2005). Conforme a definio da International Association for the Study of Pain (IASP) dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos, ou relatada como se uma leso existisse, e cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das suas experincias anteriores (CARVALHO, 1999, p. 7). Esta definio surpreendente para muitos, na medida em que no reconhecem a dor como uma sensao, mas como uma experincia. De fato, reconhecemos que praticamente todos os seres humanos so dotados de cinco sentidos: viso, olfato, audio, tato e paladar. A importncia de reconhecer a dor como uma experincia, antes do que uma sensao, reconhecer primeiro que sensaes apresentam neuroanatomicamente percursos discretos com receptores especficos para permitir a deteco e medio de um estmulo. Em contraste, uma experincia sensorial incorpora componentes como a personalidade e influncias ambientais (RUSSO; BROSE, 1998). Menezes e colaboradores (2006) acrescentam que a percepo, expresso e reao de dor so influenciadas por variveis genticas, ambientais, familiares, psicolgicas sociais e culturais. Ainda, a definio corrobora para as seguintes questes: a influncia do processo doloroso no aspecto emocional do indivduo; a expresso da dor que difere entre as pessoas (a subjetividade da dor) e o relato de dor, mesmo na ausncia de agresso tecidual vigente, como ocorre nas afeces psicopatolgicas. Teixeira (2001) descreve que a experincia dolorosa resultado da interrelao entre a interpretao das qualidades sensoriais como os componentes afetivos, cognitivos, comportamentais com as reaes fisiolgicas que se expressam frente estimulao ou disfuno do sistema nociceptivo. A interpretao do fenmeno individual. A dor sempre esteve presente na vida do homem, constituindo um sinal de alerta para situaes em que a

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sobrevivncia estivesse comprometida. Porm, a importncia da preservao da espcie se faz por meio da articulao harmoniosa dos aspectos afetivo-motivacionais, cognitivoavaliativos e sensrio-discriminativos, propiciando respostas adequadas aos estmulos dolorosos (FLEMING; GONALVES, 2009). A dor pode ser classificada em dois tipos principais: a aguda e a crnica. A dor aguda fundamental para a preservao da integridade do indivduo, porque um sintoma que alerta para a ocorrncia de leses no organismo, e a dor crnica no tem este valor biolgico e importante causa de incapacidade (TEIXEIRA, 2001). A dor aguda o sintoma mais comum em pacientes que procuram assistncia mdica (principalmente de urgncia) e, portanto, um problema clnico importante. Desempenha o papel de comunicar aos centros superiores que algo est errado e geralmente tende a desaparecer com a remoo do fator causal e resoluo do quadro patolgico. A dor crnica um problema de sade de maior gravidade e frequncia em termos de sofrimento e, inclusive, nas implicaes econmicas para a sociedade (CURKOVIC, 2007). o tipo mais difcil de tratar, por duas razes: primeiro, por definio, a dor persistente e presumivelmente tende a no resolver espontaneamente ou em responder a tratamentos anteriores; em segundo lugar, o impacto da dor persistente sobre a vida do paciente se torna uma forma sustentada, determinando acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida, que culmina num comportamento alterado (RUSSO; BROSE, 1998). Existem poucos estudos sobre a prevalncia de dor crnica na populao. No estudo de Elliot e colaboradores (1999) 50,4% dos pacientes questionados eram portadores de dor crnica. Conforme a trabalho brasileiro de Kreling, Cruz e Pimenta (2006), que objetivou identificar a prevalncia de dor crnica em adultos trabalhadores, a prevalncia foi de 61,4%. Entretanto, apesar desses poucos estudos, podemos observar que a prevalncia de dor crnica significativa. A dor est presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultrios brasileiros por motivos diversos, sendo a razo de consultas mdicas em um tero dos casos. Esse argumento enfatiza a importncia da busca de elementos

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que permitam uma melhor abordagem da dor aguda e crnica (ROCHA et al., 2007). Conhecer os aspectos anatmicos da dor, assim como os seus mecanismos bsicos (transduo, transmisso e modulao) so fundamentais para o entendimento da manifestao do quadro doloroso e, dessa forma, qualificar a abordagem ao indivduo com a queixa de dor, tornando o assunto pertinente para clnicos e os demais profissionais de sade. 2 DESENVOLVIMENTO A nocicepo o componente fisiolgico da dor e compreende os processos de transduo, transmisso e modulao do estmulo nociceptivo. Uma vez instalado o estmulo nociceptivo, diversas alteraes neuro-endcrinas acontecem, promovendo um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e perifrico (KLAUMANN et al., 2008). Portanto, a dor compreende trs mecanismos bsicos: a transduo, caracterizada pela ativao dos nociceptores; a transmisso, o conjunto de vias sensitivas e mecanismos que permitem o impulso nervoso, gerado ao nvel de nociceptores e conduzido para estruturas do sistema nervoso central (SNC) comprometidas com o reconhecimento da dor; e a modulao, que envolve o mecanismo de supresso da sensao dolorosa e que desencadeado pelas prprias vias nociceptivas. Antes de iniciar a descrio dos mecanismos bsicos da dor, importante ressaltar que as vias centrais de processamento da informao nociceptiva comeam ao nvel da coluna dorsal da medula espinal e que a substncia cinzenta da medula espinal dividida em 10 lminas com base nos estudos citoarquitetnicos de Rexed (ROMANELLI; ESPOSITO, 2004). As colunas dorsais incluem a lmina I (camada marginal), lmina II (substncia gelatinosa), lmina III e IV (ncleo proprius) e lmina V e VI (camadas profundas). As diferentes lminas esto envolvidas em aspectos especficos do processamento sensorial, incluindo a transformao nociceptiva (ROMANELLI; ESPOSITO, 2004). Tais lminas sero abordadas nesse trabalho. 2.1 TRANSDUO A transduo o fenmeno que se d pela transformao do estmulo nxico em potencial de ao. O primeiro passo na sequncia dos eventos que originam o fenmeno sensitivo-

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doloroso a transformao dos estmulos ambientais fsicos ou qumicos intensos em potenciais de ao, que das fibras nervosas perifricas so transferidas para o SNC (TEIXEIRA, 2001). Os receptores para dor (nociceptores) na pele e em outros tecidos so terminaes nervosas livres, que esto espalhados nas camadas superficiais da pele, bem como em certos tecidos internos como peristeo, parede dos vasos sanguneos, superfcies articulares e a foice e a dura-mter craniana. A maioria dos outros tecidos profundos est esparsamente suprida com terminaes nervosas para a dor; porm, leses teciduais extensas podem-se somar e causar uma dor lenta e crnica na maioria destas reas (GUYTON; HALL, 2006). Os nociceptores (do latim nocere = prejudicar) so receptores ativados em situaes em que h leses de tecido, causando dor (MACHADO, 2000). Em 1906, Sherrington props a existncia do nociceptor, um neurnio sensorial primrio que ativado por um estmulo capaz de gerar dano tecidual. De acordo com esse modelo, os nociceptores apresentam caractersticas limiares ou de sensibilidade que distinguem de outros tipos de fibras nervosas sensoriais (JULIUS; BASBAUM, 2001). Fisiologicamente a dor deflagrada por estmulos intensos e potencialmente lesivos que ativam os nociceptores e desencadeiam reao inflamatria (humoral e celular) com liberao de mediadores qumicos que, por sua vez, culminam nas alteraes vasculares e imunolgicas inflamatrias, ativao dos nociceptores ou reduo do limiar de excitabilidade, tornando-os mais sensveis aos estmulos (OLIVEIRA, 2001). A dor pode ser desencadeada por vrios tipos de estmulos, que so classificados em estmulos mecnicos, trmicos e qumicos. Alguns nociceptores respondem seletivamente em tipos particulares desses estmulos. Entretanto, outros nociceptores, como os chamados polimodais, so ativados por vrias combinaes de estmulos mecnicos, trmicos (quente e/ou frio), e/ou qumicos (WILLIS JR., 2007). Os estmulos mecnicos resultam na deformao fsica dos canais transmembrana do receptor, ocasionando a abertura dos mesmos. Os estmulos qumicos esto vinculados diretamente ao local destes receptores. Embora apenas alguns destes foram identificados (por exemplo, para capsaicina), suposto que inmeras variedades possam existir. Com relao ao mecanismo trmico, embora ainda no exatamente conhecido, os estmulos

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extremos resultam em dano tecidual, assim iniciam corrente (ROSENOW; HENDERSON, 2003). Algumas das substncias que excitam o tipo qumico de dor so: bradicinina (BK), serotonina, histamina, ons potssio, acetilcolina, interleucina-1 (IL-1), xido ntrico (NO) e enzimas proteolticas. Alm disso, as prostaglandinas (PGI e PGE2) e substncia P aumentam a sensibilidade das terminaes nervosas, mas no as excitam diretamente. Por exemplo, existem nociceptores que podem ser chamados de omissos, uma vez que normalmente eles no respondem a estmulos mecnicos, mas, quando sensibilizados, eles tornam-se altamente responsivos aos mesmos estmulos mecnicos fracos (WILLIS JR., 2007). O fenmeno pela qual os mediadores alteram o limiar de ativao dos terminais nociceptivos denominado de sensibilizao perifrica (WOOLF; DECOSTERD, 1999). As substncias qumicas so especialmente importantes na estimulao do tipo de dor lenta e persistente que ocorre aps leso tecidual. Os receptores para dor, ao contrrio da maioria dos outros receptores do corpo, se adaptam pouco ou algumas vezes no se adaptam. De fato, sob certas circunstncias, a excitao das fibras dolorosas torna-se progressivamente maior na medida em que o estmulo persiste, especialmente para a dor crnica, que est relacionada a um processo de sensibilizao (hiperalgesia) causado por uma transformao nociceptiva anormal e envolvendo os nociceptores perifricos ou as vias centrais da dor. A dor crnica normalmente classificada como inflamatria e neuroptica. A dor inflamatria (ou nociceptiva) est relacionada com dano tecidual, enquanto que a dor neuroptica produzida por dano neural (ROMANELLI; ESPOSITO, 2004). Pode-se compreender prontamente a importncia da ausncia de adaptao dos nociceptores, pois isto possibilita que a pessoa esteja ciente da presena de um estmulo lesivo enquanto a dor persistir. 2.2 TRANSMISSO A transmisso envolve as estruturas e os mecanismos relacionados conduo da sensao nociceptiva. As fibras nociceptivas, oriundas da periferia, constituem os prolongamentos perifricos dos neurnios pseudo-unipolares cujos corpos celulares esto situados nos gnglios espinais e de alguns nervos cranianos (trigmeo, facial, glossofarngeo e vago). Aquelas provenientes de estruturas somticas cursam

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por nervos sensitivos ou mistos e apresentam uma distribuio dermatomrica. J os provenientes das vsceras cursam os nervos autonmicos simpticos (cardaco mdio e inferior; esplncnicos maior, menor e mdio; esplncnicos lombares) e parassimpticos (vago, glossofarngeo e esplncnicos plvicos S2, S3 e S4) (GUYTON; HALL, 2006). De acordo com o dimetro, a mielinizao e a velocidade de conduo das fibras sensitivas, estas se dividem em trs grupos principais: A, A e C. As fibras A so tipicamente mielinizadas, com 6 a 12 m de dimetro, e conduzem a uma velocidade de 30 a 70 m/s. Elas tm como funo transmitir impulsos de terminaes sensoriais encapsuladas para toque, presso e vibrao, responsveis por sensaes incuas (ROSENOW; HENDERSON, 2003; KLAUMANN et al., 2008). Os receptores especficos para a dor esto localizados nas terminaes de fibras nervosas A e C e, quando ativados, sofrem alteraes nas suas membranas (transduo), permitindo a deflagrao de potenciais de ao (ROCHA et al., 2007). As fibras A, assim como as fibras A, so mielinizadas e apresentam de 1 a 6 m de dimetro. Eles conduzem em velocidades de 5 a 30 m/s e acredita-se que sejam responsveis pela dor em pontada que alguns chamam como a primeira dor (KLAUMANN et al., 2008). As fibras C possuem dimetros menores que 1,5 m e conduzem em velocidade de 0,5 a 2 m/s. Estas fibras desmielinizadas no apresentam terminaes sensoriais encapsuladas. Junto com as fibras A, as fibras C terminam como terminaes nervosas livres no tecido. Acredita-se que as fibras C sejam responsveis pela segunda dor, mal localizada, com um carter de queimao e que comea em uma forma ligeiramente mais lenta aps a leso (ROSENOW; HENDERSON, 2003; KLAUMANN et al., 2008). As fibras A e C so classificadas em subtipos A1, A2, C1 e C2. O tipo de fibra nociceptiva parece estar envolvido com alteraes perifricas distintas nas diversas sndromes dolorosas e poder, no futuro, contribuir para o tratamento mais eficaz da dor (ROCHA et al., 2007). Por exemplo, o nociceptor da fibra A1 responde ao estmulo mecnico e qumico, mas tem limite de calor relativamente alto (acima de 50 C). Se, no entanto, o estmulo de calor mantido, esta aferncia ir responder a temperaturas mais baixas. O mais importante, eles sensibilizaro (ou seja, o limiar para o calor e o mecnico ir cair) no ajuste da leso tecidual. O nociceptor da fibra A2 tem um limiar para

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o calor muito menor, mas um patamar muito elevado para o limiar mecnico. A atividade desta aferncia quase certamente medeia a primeira dor aguda em resposta ao calor nocivo. Na verdade, o bloco de compresso de fibras mielnicas do nervo perifrico elimina a primeira, mas no em segundo lugar, a dor. Em contrapartida, a fibra A1 medeia a primeira dor provocada pela picada de agulha e outros estmulos mecnicos intensos (BASBAUM et al., 2009). Foi proposto que a dor matriz compreende pelo menos dois principais sistemas de trabalho em paralelo, que so responsveis pelo processamento dos sinais dolorosos, da entrada das fibras oriundas das razes espinais dorsais na medula espinal e em seu caminho at o encfalo, chamados de sistemas da via do grupo lateral (neoespinotalmico) e da via do grupo medial (paleoespinotalmico) da dor (MACKEY; MAEDA, 2004). A via do grupo lateral a via responsvel pela comunicao dos componentes sensorial-discriminativos da dor, e a via do grupo medial responsvel pelos componentes afetivo, motivacional, atencional e avaliativo do processo doloroso. Recentes estudos em animais revelam que as vias ascendente nociceptiva e descendente modulatria podem contribuir para os aspectos afetivo-motivacionais da dor e desempenham um papel crtico na modulao da dor (MACKEY; MAEDA, 2004). No trato neoespinotalmico, as fibras dolorosas A do tipo rpido transmitem principalmente as dores mecnica e trmica agudas. Os impulsos sensoriais codificados so transmitidos centralmente em direo ao corpo celular, que reside no gnglio dorsal. Nenhuma sinapse feita no gnglio, e os sinais so ento transmitidos para a coluna dorsal da medula espinal. Elas terminam principalmente na lmina I (lmina marginal) das colunas posteriores e excitam os neurnios de segunda ordem do trato. Essas clulas da lmina I enviam seus axnios contralateralmente na medula espinal para formar o trato espinotalmico lateral. Alm das clulas nociceptivas-especficas, a lmina I contm uma classe de clulas que respondem a uma grande variedade de ambos os estmulos nxicos e no nxicos. Estes so conhecidos como clulas de ampla dinmica e que alteram as suas frequuncias substancialmente de forma a refletir a entrada dos estmulos. Estmulos nxicos evocam maior frequncia de descargas. Estas clulas desempenham um papel importante no desenvolvimento da dor crnica (ROSENOW; HENDERSON, 2003). Sinais nociceptivos continuam em curso ceflico at

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realizarem sinapse no tlamo. Ncleos talmicos projetam em seguida sinais nociceptivos para alvos corticais e subcorticais, onde ocorre posterior processamento, finalmente resultando na percepo da dor. Em todos os nveis, estes sinais nociceptivos ascendentes podem ser modulados por projees descendentes (MACKEY; MAEDA, 2004). Algumas fibras do trato neoespinotalmico terminam na formao reticular do tronco enceflico, mas a maioria segue at o tlamo sem interrupo, terminando no ncleo ventrobasal. Algumas fibras tambm terminam no grupo nuclear posterior do tlamo (GUYTON; HALL, 2006). Destas reas talmicas, os sinais so transmitidos para outras reas basais do encfalo, bem como para a rea somestsica do crtex cerebral (MACHADO, 2000; GUYTON; HALL, 2006). A rea somestsica do crtex cerebral primrio (SI; reas 3a/b, 2 e 1 de Brodmann) corresponde ao giro ps-central e os sulcos vizinhos. A rea somestsica secundria (SII) est localizada posteriormente a SI no hemisfrio medial. A maioria das aferncias nociceptivas termina nas camadas corticais III e IV. O tlamo ventrobasal projeta a sensao cutnea principalmente para reas 3b e 1. Tem sido demonstrado que a antecipao dos estmulos dolorosos pode levar a ativao do crtex sensorial. Tanto o crtex SI e SII recebem entradas nociceptivas do tlamo (ROSENOW; HENDERSON, 2003). O crtex SI basicamente organizado na clssica figura do homnculo de Penfield, embora haja variaes na organizao fina. A via somatotpica, ou seja, a representao de diferentes partes do corpo pode ser influenciada em seus ncleos e tractos assim com na rea de projeo cortical (MACHADO, 2000). As extremidades inferiores so representadas na face medial do giro ps-central at na fissura longitudinal do crebro. Regies como a mo e rosto (especialmente os lbios) tm, sobretudo, uma generosa representao cortical. O crtex SII tambm organizado somatotopicamente e recebe alguma quantidade de entradas bilaterais. O homnculo invertido, no entanto, com as reas do rosto para SI e SII alinhados. A dor parece ser processada sequencialmente pelo crtex SI e pelo crtex SII (ROSENOW; HENDERSON, 2003). Mais da metade das clulas do gnglio dorsal usam o aminocido excitatrio glutamato como um neurotransmissor. Uma parte substancial dessas clulas utiliza a substncia P, um neuropeptdio com um papel facilitador importante na transmisso da dor. Os receptores ps-sinpticos para glutamato so muitas vezes co-localizados com neurnios pr-sinpticos

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que contm substncia P (ROSENOW; HENDERSON, 2003) Resumindo, o trato espinotalmico lateral, que se situa medialmente ao trato espinocerebelar anterior do funculo lateral da substncia branca da medula espinal uma via exteroceptiva consciente responsvel principalmente pela conduo de impulsos dolorosos e trmicos contralaterais. O primeiro neurnio desta via representado por clulas pseudounipolares de gnglios espinais e respectivos prolongamentos perifrico e central. Os prolongamentos perifricos dirigemse pele atravs de nervos e, no caso de fibras relacionadas com a dor, tambm para os tecidos mais profundos. Os prolongamentos centrais penetram na medula e terminam na substncia gelatinosa e na substncia cinzenta adjacente da coluna posterior do segmento em que entraram e dos adjacentes; estabelecem sinapses com clulas, cujos axnios, aps cruzarem o plano sagital mediano pela denominada comissura branca, situada ventralmente substncia cinzenta intermdia central e atingirem o funculo lateral do lado oposto, fletem-se cranialmente em direo ao tlamo, como trato espinotalmico lateral (ERHART, 1986). A via paleoespinotalmica um sistema muito mais antigo e transmite a dor principalmente oriunda das fibras perifricas crnicas lentas do tipo C, apesar de transmitir alguns sinais das fibras do tipo A tambm. Nesta via, as fibras perifricas terminam na medula espinal quase inteiramente nas lminas II e III das colunas posteriores, que, em conjunto, so denominadas de substncia gelatinosa. A lmina II atua na modulao da entrada dos receptores sensoriais. As entradas nociceptivas e termorreceptivas esto concentradas na camada mais superficial da lmina II (lmina II externa), enquanto que a entrada de mecanorreceptores direcionada para a regio mais profunda (lmina II interna). Projees dos neurnios da substncia gelatinosa terminam na lmina I e na lmina II em outros nveis espinais (ROSENOW; HENDERSON, 2003). Em seguida, a maior parte dos sinais passa atravs de um ou mais neurnios de fibra curta dentro das colunas posteriores da medula espinal propriamente dita, antes de entrar na lmina V, tambm na coluna posterior. Aqui, os ltimos neurnios nas sries do origem a axnios longos que se unem principalmente s fibras da via de dor rpida, passando primeiro atravs da comissura anterior para o lado oposto da medula espinal, depois para cima, na direo do encfalo, pelo trato espinotalmico anterior no funculo anterior da substncia branca da medula espinal (GUYTON; HALL, 2006).

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A via paleoespinotalmica termina amplamente no tronco enceflico. Somente entre um dcimo e um quarto das fibras passam at o tlamo. A maioria das fibras termina em uma dentre trs reas: nos ncleos reticulares do tronco enceflico, ou na rea tectal do mesencfalo, profundamente at os colculos superior e inferior da lmina quadrigmea, ou na substncia cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto mesenceflico (de Sylvius). Estas regies inferiores do encfalo parecem ser importantes para os tipos de sofrimento de dor, pois os animais cujos crebros foram seccionados acima do mesencfalo para bloquear os sinais de dor que chegam ao crebro ainda demonstram evidncias de sofrimento quando qualquer parte do corpo traumatizada. A partir de reas do tronco enceflico, vrios neurnios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes de dor atravs dos ncleos intralaminar e ventrolateral do tlamo e na direo de certas regies do hipotlamo e outras regies basais do encfalo (GUYTON; HALL, 2006). Logo, a via paleoespinotalmica, que corresponde ao trato dorso-lateral do funculo lateral da substncia branca da medula espinal, encontra-se entre o pice da coluna posterior e a periferia da medula, muito prximo entrada das radculas dorsais dos nervos espinais. constitudo por prolongamentos centrais das clulas ganglionares espinais e por fibras de clulas da coluna posterior, estabelecendo sinapses com clulas da substncia gelatinosa e responsvel por conexes inter e intrassegmentares relacionadas com reflexos de defesa dor e temperatura (ERHART, 1986). Ao contrrio da via neoespino-talmica, a via paleoespinotalmica no tem organizao somatotpica. Assim, ela responsvel por um tipo de pouco localizada, dor profunda do tipo crnica, correspondendo chamada dor em queimao, ao contrrio da via neoespino-talmica, que veicula dores localizadas do tipo dor em pontada (MACHADO, 2000). Experincias sugerem que os terminais de fibras para dor do tipo C que entram na medula espinal secretam tanto o neurotransmissor glutamato como a substncia P. O glutamato atua instantaneamente e persiste somente por alguns milissegundos. A substncia P liberada muito mais lentamente, tendo sua concentrao aumentada em um perodo de segundos ou mesmo minutos. (GUYTON; HALL, 2006). O glutamato o neurotransmissor excitatrio mais importante da coluna dorsal da medula espinal. Existem trs possibilidades originais da entrada glutaminrgica em

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neurnios da lmina II: aferncias primrias, interneurnios e fibras descendentes. A maior fonte de entrada de glutamato para neurnios da lmina II atravs de aferncias primrias, especialmente fibras C nociceptoras (PAN; PAN, 2004). 2.3 MODULAO A modulao, que envolve o mecanismo de supresso da dor, desencadeada pelas prprias vias nociceptivas. Descobertas recentes sugerem haver mecanismos inibitrios da transmisso do estmulo nociceptivo, no somente em segmentos medulares, como tambm em nvel supraespinal, constituindo o sistema analgsico endgeno (CARVALHO; LEMNICA, 1998). As vias descendentes que modulam a transmisso nociceptiva se iniciam originalmente no giro do cingulo anterior, amgdala e hipotlamo e so repassadas para a medula espinal atravs de ncleos do tronco enceflico como a substncia cinzenta periaquedutal e o rostroventral. Os transmissores inibitrios nestes percursos incluem norepinefrina, 5-hidroxitriptamina (serotonina) e opiides endgenos (COSTIGAN; SCHOLZ; WOOLF, 2009). A medula espinal que era considerada como simples estao intermediria para os impulsos sensoriais, atualmente sabe-se que ela formada por complexa estrutura contendo grande variedade neuronal e arranjos sinpticos, bem como considervel nmero de neurotransmissores e neuropeptdeos. Portanto, a medula espinal no permite somente a recepo e transmisso dos impulsos sensoriais como tambm um elevado grau de modulao central, envolvendo abstrao local, integrao, seleo e disperso apropriada dos impulsos sensoriais (CARVALHO; LEMNICA, 1998). A nossa percepo da dor no diretamente proporcional extenso da leso ou intensidade do estmulo que est sendo aplicado. A teoria do porto, que foi proposta pela primeira vez por Melzack e Wall em 1965, explica este fenmeno eafirma que impulsos nervosos evocados por leses so influenciados na medula espinal por outras clulas nervosas ou circuitos nervosos (existentes na substncia gelatinosa das colunas posteriores da medula espinal) que agem como portes, querendo impedir os impulsos de passar ou facilitar a sua transmisso (MACKEY; MAEDA, 2004). O porto seria controlado por fibras descendentes supraespinais e pelos prprios impulsos nervosos que entram

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pelas fibras das razes dorsais. Assim, os impulsos nervosos conduzidos pelas grossas fibras mielnicas de tato (fibras A) teriam efeitos antagnicos aos das fibras A (dor aguda) e C (dor crnica), sendo que estas abrem e aquelas fecham o porto. A teoria de Melzack e Wall marcou o incio de um grande nmero de pesquisas sobre fisiologia e farmacologia da coluna posterior da medula espinal e do sistema de modulao. Embora alguns dos circuitos nervosos postulados por essa teoria no tenham sido aceitos, ela foi confirmada nos seus aspectos fundamentais, ou seja, existe um porto para a dor envolvendo complexos circuitos da substncia gelatinosa, controlados por fibras de origem espinal e supraespinal. Confirmou-se tambm que os ramos colaterais das fibras tteis A dos fascculos grcil e cuneiforme que penetram na coluna posterior da medula espinal inibem a transmisso dos impulsos dolorosos (fecham o porto). Com base neste fato surgiram as chamadas tcnicas de estimulao transcutnea, usadas hoje com sucesso para o tratamento de certos tipos de dor e que consistem na estimulao, feita atravs de eletrodos colocados sobre a pele, das fibras tteis de nervos perifricos ou do funculo posterior da medula. A inibio dos impulsos dolorosos por estmulos tteis explica tambm o alvio que se sente ao esfregar um membro dolorido depois de um trauma (MACHADO, 2000). A teoria do porto tambm foi importante para que fatores psicolgicos, que antes eram descartados como uma reao dor, passassem a ser considerados como parte integrante do processo doloroso, o que abriu novas perspectivas para o controle da dor (FLEMING; GONALVES, 2009). Portanto, o sistema de analgesia consiste do complexo inibitrio da dor localizado nas colunas posteriores da medula espinal, da rea periventricular e da substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo (GUYTON; HALL, 2006). De acordo Lamont e Tranquilli (2000), a regio anatmica mais importante para o sistema de analgesia endgeno a substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo. H mais de 35 anos foi descoberto que a injeo de diminutas quantidades de morfina, tanto no ncleo periventricular quanto na substncia cinzenta periaquedutal do tronco enceflico, causa um grau extremo de analgesia. Nos estudos subsequentes observou-se que os agentes semelhantes morfina, principalmente os opiides, tambm atuam em vrios outros pontos no sistema de analgesia, incluindo as colunas posteriores da medula espinal. Como muitas drogas

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que alteram a excitabilidade dos neurnios o fazem atravs da ao sobre os receptores sinpticos, foi considerado que os receptores para morfina do sistema de analgesia deveriam ser os receptores para algum tipo de neurotransmissor semelhante morfina que fosse naturalmente secretado pelo sistema nervoso. Portanto, uma extensa pesquisa foi realizada procura do opiide natural do sistema nervoso. Aproximadamente uma dzia destas substncias opiides encontrada em diferentes pontos de trs grandes molculas proticas: propiomelanocortina, proencefalina e prodinorfina. Entre as mais importantes destas substncias opiides esto a -endorfina, a metencefalina, a leuencefalina e a dinorfinas. As duas encefalinas so encontradas no tronco enceflico e na medula espinal, nas pores do sistema de analgesia e a -endorfina est presente tanto no hipotlamo como na hipfise. A dinorfina se encontra principalmente nas mesmas regies em que ocorrem as encefalinas, mas em quantidades muito menores (GUYTON; HALL, 2006). A rea cinzenta periaquedutal no andar do quarto ventrculo envia sinais para o locus ceruleus, o ncleo magno da rafe e o ncleo reticular gigantocelular que coalescem para dentro dos funculos dorsolaterais e descem para a coluna dorsal da medula espinal, terminando predominantemente na substncia gelatinosa (lmina II). Os neurotransmissores excitatrios envolvidos nesta inibio nxica descendente incluem endorfinas, cefalinas, serotonina e epinefrina. Todos parecem inibir os neurnios de segunda ordem na presena do estmulo nxico (RUSSO; BROSE, 1998), modulando a sensao dolorosa.

Mecanismo e Aspectos Anatmicos da Dor

Portanto, algumas reas, tais como a substncia cinzenta periaquedutal, ncleo magno da rafe, crtex insular e crtex pr-frontal medial tambm desempenham um papel-chave nos mecanismos descendentes que modulam a atividade nociceptiva espinal. Estas redes das regies do crebro podem contribuir para o aspecto cognitivo e afetivo da dor e as interaes entre a sensao do estmulo da dor, percepo subjetiva de dor e processos cognitivos e afetivos que modulam a percepo da dor (MACKEY; MAEDA, 2004). Em estudos com ratos machos e fmeas, Loyd e Murphy (2009), pesquisaram se haviam diferenas anatmicas e funcionais na modulao da dor desempenhada pela substncia cinzenta periaquedutal. Concluram que as caractersticas da substncia cinzenta periaquedutal e suas projees descendentes para o ncleo rostroventral so sexualmente dimrficas e, no sexo feminino, a potncia da morfina menor quando comparada ao sexo masculino. Tal explicao pode estar relacionada com a presena de receptores de andrognio e estrognio na substncia cinzenta periaquedutal (presente nos ratos machos e desconhecida nos ratos fmeas) e nos nveis hormonais de andrognio e estrognio (nveis maiores de andrognio e menores de estrognio esto relacionados a uma maior potncia de morfina). Em resumo, temos uma representao grfica dos mecanismos e das principais estruturas anatmicas envolvidas no processo doloroso (Figura 1) que foram revisados nesse trabalho.

Figura 1 Representao dos mecanismos e estruturas anatmicas envolvidas no processo da dor.

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Fernandes e Gomes
3 CONSIDERAES FINAIS A necessidade do conhecimento anatomofuncional do quadro doloroso, por parte dos clnicos e demais profissionais da rea de sade, no reside apenas na frequncia com que tal processo desencadeado na populao, mas tambm na correlao fisiopatolgica para a descoberta de sua causa (o estmulo que deflagra a dor) e, dessa forma, na conduta. Vale ser ressaltado que a dor compreendida a partir dos aspectos sensitivo-discriminativo (caractersticas clnicas da dor), afetivo-motivacional (influncia das emoes e do comportamento) e cognitivo-avaliativo (a memria avaliando a experincia dolorosa atual a partir de experincias anteriores) (VILELA FILHO; CARNEIRO, 2005), na qual todas possuem substrato anatmico para que existam. REFERNCIAS BASBAUM, A. I. et al.. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell, v. 139, n. 2, p. 267-284, out. 2009. BERNACCHIO, R. M. G.; CONTIN, I.; MORI, M.. Fatores modificadores da percepo da dor. Rev. Dor, v. 8, n. 3, p. 621633, jul./set. 2005. CARVALHO, M. M. M. J.. Prefcio. In: CARVALHO, M. M. M. J. (Org.). Dor: Um estudo multidisciplinar. So Paulo, SP: Summus, 1999. p. 7-8. CARVALHO, W. A.; LEMNICA, L.. Mecanismos centrais de transmisso e de modulao da dor. Atualizao teraputica. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 48, n. 3, p. 221-241, maio/jun. 1998. COSTIGAN, M.; SCHOLZ, J.; WOOLF, C. J.. Neuropathic pain: a maladaptive response of nervous system to damage. The Annual Review of Neuroscience, v. 32, p. 1-32, 2009. CURKOVIC, B. The pain epidemiology. Reumatizam, v. 54, n. 2, p. 24-27, 2007. ELLIOT, A. M. et al. The epidemiology of chronic pain in the community. The Lancet, v. 354, n. 9186, p. 1248-1252, out. 1999. ERHART, E. A.. Neuroanatomia simplificada. 6. ed.. So Paulo, SP: Roca, 1986.

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Recebido em: 20 Abril 2011 Aceito em: 18 Julho 2011

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