Facultad de Psicologa Universidad de La Habana

Apoyo Social: su significado para la salud humana

Dr. Miguel Roca

INDICE A modo de presentacin............................................................. Introduccin .................................................................................... Captulo I: El concepto "Apoyo Social"................................... 1.1 Esbozando una historia del concepto.................................... 1.2 Conceptualizacin del apoyo social ....................................... 1.3 Diferentes sistemas de apoyo social .................................... Captulo II: Dificultades terico-metodolgicas en el estudio del apoyo social ..................................................................... II.1 Problemas Conceptuales ............................................................. II.2 Perspectivas de estudio del apoyo social ................................. II.3 El apoyo social, )cmo medirlo? ................................................ Captulo III: El Factor Humano en el proceso de apoyo social ..... 8 8 18 22 3 4

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III.1 Apoyo social y personalidad .......................................................... III.2 Apoyo social y procesos de afrontamiento .................................

III.3 Apoyo social y ciclo vital ................................................................... Captulo IV Apoyo social y salud humana ........................................... IV.1 Apoyo social y enfermedad ................................................................ IV.2 Formas de operar del apoyo social ................................................. IV.3 El aspecto negativo del apoyo social ..............................................

Bibliografa .....................................................................................................

Introduccin A pesar de que la interrelacin existente entre los factores psicolgicos y sociales y el proceso salud enfermedad ha sido reconocida ontolgicamente, sta no puede considerarse como novedosa o privativa del desarrollo cientfico actual. Sin embargo, la importancia y las particularidades que caracterizan esta relacin ocupan da a da un espacio mayor en el contexto investigativo, en lo que a salud humana se refiere. Las ltimas dcadas han sido testigos de este creciente inters en la comprensin del papel de los procesos psicolgicos y sociales en la salud humana. Los avances cientfico tcnicos alcanzados en el campo de la salud humana le han permitido al hombre descubrir y controlar la influencia de numerosos factores patolgicos nocivos, tales como los microorganismos y agentes virales e infecciosos que tradicionalmente mutilaban un nmero elevado de vidas o conspiraban contra su calidad. As, mediante el desarrollo de medicamentos antibiticos (como la penicilina) o vacunas profilcticas (como la antipoliomeltica o antituberculosa) se reduce la posibilidad de enfermar por la va de mltiples agentes patgenos, elevndose as la esperanza y calidad de vida. De alguna manera sto contribuy a poner en primer plano la importancia, muchas veces subvalorada, que otros factores -sociopsicolgicos, culturales, epidemiolgicos, econmicos, etc.tienen para el proceso saludenfermedad. Sin pretender restar valor a los factores antomo y fisiopatolgicos es vlido afirmar que en el origen de muchas enfermedades los factores psquicos y sociales ocupan un lugar, no slo relevante, sino en ocasiones decisivo, lo que puede comprobarse al analizar los cuadros de morbimortalidad a nivel mundial, y sobre todo los de los pases con niveles aceptables de salud, que se caracterizan por un predominio de las llamadas Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT) entre lass cuales se incluyen las enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, etc. en las cuales el factor humano ocupa un lugar primordial, as como otras problemticas no referidas a enfermedades (accidentes, suicidio), pero en las cuales tambin el factor humano resulta decisivo. El cuadro de morbi-mortalidad de Cuba del ao 1994, (anexo # 1) con un claro predominio de enfermedades estrechamente asociadas al factor humano, ejemplifica claramente este planteamiento.

De igual manera, la accin de estos factores sobre la salud humana no se limita (o circunscribe) a intervenir sobre la etiologa de la enfermedad, sino que su espectro de accin deviene mucho ms amplio creando, favoreciendo o limitando la predisposicin a enfermar y mediando de manera positiva o negativa sobre todo el curso o pronstico de la enfermedad. La sociedad y el papel activo del individuo (objetivamente observable en las conductas y estilos de vida que asume) desempean un importantsimo papel en el cuidado y mantenimiento de la salud y el bienestar. De manera especial, estn presentes e influenciando la etiologa, profilaxis, tratamiento y recuperacin de los daos causados por las enfermedades, pues a pesar, de no estar claramente explicada la forma en que los factores sociales y las caractersticas personales influyen en este proceso, si resulta un hecho indiscutible, que su presencia marca significativamente este proceso. En un inicio, el surgimiento del trmino estrs, constituy el puente de unin entre estos factores y la enfermedad; y aunque con su sola presencia se pretenda explicar las complejas relaciones entre los factores psicosociales y el mundo biolgico, el creciente inters cientfico y el auge de investigaciones realizadas en el rea de la salud, permitieron verter luz sobre otros factores (componentes) cuya accin resulta decisiva en los resultados del proceso salud-enfermedad y que, a su vez, constituyen mediadores psicolgicos a travs de los cuales los individuos amortiguan o refractan el estrs. Este descubrimiento despert gran inters desde el punto de vista psicolgico, al quedar demostrado que el estrs -en apariencia un supraconcepto capaz de explicar todos los aspectos referidos al proceso salud enfermedad- por s mismo no resulta un factor suficiente para provocar la enfermedad en una persona. Dentro de estos factores, los procesos de afrontamiento (Lazarus, 1986), ocuparon durante mucho tiempo el lugar central de las investigaciones, debido en parte, a su capacidad potencial para influir en el curso y desarrollo de las enfermedades, jugando un papel esencial en el debut, manifestaciones, duracin, intensidad e incluso pronstico de algunas patologas donde el factor humano desempea un lugar esencial (tal como ocurre con las ECNT). Este trmino destaca fundamentalmente el proceso mediante el cual un individuo en particular, poseedor de recursos personales, interacta con un ambiente especfico ante acontecimientos particulares, as como, la puesta en marcha de diferentes estrategias para

hacerle frente al suceso. Tal vez lo esencial de este trmino radica en el nfasis que pone en el individuo en tanto ente activo y responsable de su propia salud. Desde una ptica igualmente centrada en el individuo; el grado de control constituy tambin una de las variables principales a estudiar. El control que el individuo cree tener sobre los acontecimientos y sobre su propia relacin con el medioambiente devino en un importante mediador de la respuesta o reaccin de un individuo ante una situacin. Numerosos investigadores, entre ellos Lazarus, sustentaban que aquellos sujetos capaces de controlar los estmulos provenientes del ambiente y capaces de responder de forma adecuada a ellos consiguen mantener un ptimo funcionamiento psicolgico y la actividad fisiolgica regulada, y consecuentemente se adaptan mejor a las cambiantes condiciones del medioambiente. Los trminos de Locus de Control interno y externo descritos por Rotter (citado por Lazarus, 1986) enfatizan el papel del control y las creencias acerca del mismo en los resultados sobre la salud humana. El concepto de desesperanza o indefensin aprendida ("Learned Hopelessness") resulta un buen ejemplo de cmo la ausencia de control puede afectar muy desfavorablemente la salud. A pesar de lo til y multilateral de estos enfoques, centrados en lo esencial en el componente individual, no lograban abarcar en su totalidad, las diversas formas en las que el proceso salud-enfermedad poda ser afectado. Posteriormente, el desarrollo del enfoque comunitario y la comprensin de que la salud no es slo un problema individual sino tambin de los grupos y de la sociedad condujo a una ruptura con los modelos tradicionales de anlisis e investigacin -centrados en el individuo- dando lugar a la aceptacin del papel que los factores sociales juegan en el desarrollo de la salud. Como resultado de investigaciones realizadas en esta direccin surge un gran inters en el polmico, a la par que atractivo, concepto de Apoyo Social ("Social Support") que ha logrado acaparar la atencin de numerosos investigadores y especialistas, a pesar de su insuficiente planteamiento terico-metodolgico. Muchos autores esperaron que este concepto se constituyera en un supra concepto, al igual que hubo de

suceder con el concepto de estrs psicolgico tal vez el ms popular trmino en la explicacin del papel de los factores psicolgicos en el proceso salud-enfermedad. Sin embargo, la heteregenoidad y variedad de definiciones ofrecidas, de formas de operacionalizarlo, y de medidas utilizadas en su investigacin ponen de manifiesto que se trata de un trmino que, aunque potencialmente til, an tiene que demostrar su validez en el plano de la investigacin y la prctica. Lo expuesto constituye una fiel expresin de la necesidad objetiva de profundizar en el estudio de este constructo, con fines investigativos, asistenciales y prcticos, tanto como conceptuales para su comprensin terica. A pesar de lo anterior se trata de un concepto que puede resultar de sumo inters para los que desarrollan su quehacer profesional en el campo del proceso salud-enfermedad. Y aunque el concepto de apoyo social no abarca la totalidad de vas en que la sociedad puede influir sobre la salud y bienestar del individuo, si representa una importante dimensin, sin cuya consideracin resultara sumamente difcil hablar sobre la salud humana. Por todo lo antes planteado es que se convierte en un importante objetivo sistematizar a travs de un trabajo monogrfico la informacin existente en torno al concepto de apoyo social haciendo enfsis en sus aspectos esenciales, entre los que se incluyen: aspectos conceptuales, aspectos metodolgicos, aspectos referentes a los factores personales que influyen y los aspectos referentes a su implicacin en la salud humana. Es ese el propsito del presente trabajo.

CAPITULO I: El concepto "apoyo social".

I.I Esbozando una historia del concepto... Al surgimiento del trmino apoyo social le antecede un nmeroso y variado grupo de trabajos e investigaciones dedicadas al estudio y comprensin del papel de los factores psicolgicos y sociales sobre la salud y el bienestar de las personas. Ya desde finales del siglo XIX, Durkheim (citado por Musitu, 1993) puso de manifiesto la importancia que poseen el establecimiento y mantenimiento de las relaciones interpersonales para el logro y optimizacin de la salud. Al respecto realiz estudios sobre el valor de estas relaciones en el ajuste psicosocial de los individuos, e introdujo el concepto de anoma, tratando de demostrar que la sociedad industrial, como responsable de la ruptura de las conexiones sociales de los trabajadores inmigrantes en las ciudades, constitua un factor causal de la desintegracin entre los individuos y sus comunidades, de la reduccin del apoyo, de la prdida de las relaciones sociales basadas en los roles y en las normas sociales adoptadas por estas personas, y del malestar psicolgico. Posteriormente, en su estudio realizado sobre el suicidio, Durkheim comprob que mayormente esto ocurra entre los individuos con menor cantidad de lazos sociales, y observ que resulta ms frecuente que ocurra entre los hombres y mujeres solteros que en los casados (Musitu, 1993). Diaz-Veiga (citado por Musitu, 1993) comenta que "desde estas ideas se perfila ya el inicio de la investigacin epidemiolgica sobre apoyo social, que vincula las relaciones interpersonales con la aparicin de trastornos psquicos". De manera semejante, en la dcada del 20, Thomas y Znaniecki, (citados por Musitu, G.,1993) observaron los efectos y las consecuencias que traa para los inmigrantes polacos la integracin a la ciudad. Ellos pudieron comprobar que cuando estos individuos abandonaban la cohesin social existente en sus reas rurales y se incorporaban a las ciudades americanas industrializadas daba como resultado la desorganizacin social y el surgimiento de nmerosos problemas conductuales. Aportes importantes para el desarrollo del constructo, fueron ofrecidos por la Escuela de Chicago, la cual aport elementos esenciales en el desarrollo de trabajos sobre lo que con posterioridad se definira como

ecologa humana. Basados en esta perspectiva ecolgica, Parrk, Burguess y Mckensie (1976 citados por Musitu, 1993) analizaron que el surgimiento de muchos problemas sociales estaba influenciado por el contexto sociocultural en que se manifestaban. Encontraron que los ms altos ndices de desequilibrio social se ubicaban en zonas en proceso de cambio de rea rural a zona industrial, y que la creacin de industrias rompa la unidad social existente en la comunidad, produciendo por esta va, problemas conductuales y sociales tanto en el contexto individual como en el comunitario. Farish y Dunhan, epidemiolgos, realizan investigaciones en esta misma lnea en los aos 30. Estos autores estudiaron la relevancia de factores ecolgico-ambientales en la incidencia de la esquizofrenia en la ciudad de Chicago y sugirieron que las redes de apoyo podran ejercer una funcin protectora ante esta patologa. (Musitu, 1993). En sentido general, puede afirmarse que los estudios precedentes se caracterizaron por establecer una asociacin entre los problemas psquicos y las variables sociales genricas tales como la desintegracin social, la movilidad geogrfica o el estado civil teniendo todos ellos como base comn la ausencia de lazos o apoyos sociales adecuados o la ruptura de las redes sociales previamente existentes (Kessler et al., 1985 citado por Musitu, G.,1993). En la dcada de los 50, resultaron relevantes los trabajos realizados por Hinkle y Wolff. Desde una perspectiva evolutiva, ellos investigaron la relacin entre cambios vitales y psicopatologa y utilizaron el concepto de lazo social para explicar las diferencias individuales en la vulnerabilidad a los estresores ambientales (Musitu, 1993). No obstante estos valiosos antecedentes, es slo en los aos 60 cuando la temtica del apoyo social comienza a constituirse en un rea relevante de investigacin dentro de la ciencia psicolgica. El inters y el atractivo despertado por el trmino trae consigo en la dcada de los 70 el surgimiento e incremento de trabajos cuyo tema esencial de investigacin era el apoyo social y su aplicacin concreta en la salud humana. Un elemento clave para el desarrollo de estos estudios fue el concepto de "causacin multifactorial" (Price, 1974 citado por Heller, Swindle and Dusenbury, 1986) multifactorial causation, en el cual la etiologa de las enfermedades fue vista como una funcin de mltiples factores de riesgo

interactuando, tales como agentes infecciosos interactuando con el propio organismo y con los factores medioambientales nocivos o protectores (Swindle, Heller y Dusenbury, 1986). La literatura sobre los eventos estresantes de la vida fue usada para operacionalizar los factores medioambientales nocivos y el apoyo social fue elegido como el representante apropiado de los recursos o ventajas psicosociales (Swindle, Heller y Dusenbury, 1986). En esta dcada nmerosos trabajos presentaron la tesis de que las variables sociales y medioambientales eran importantes factores de riesgo en la etiologa de un nmero de desrdenes fsicos y psicolgicos, argumentando que los factores sociales podan influir el curso y la duracin de muchos desrdenes, y que las relaciones interpersonales pueden proteger a los individuos de los efectos deteriorantes del estrs. La hiptesis de que las relaciones sociales pueden ser protectoras de la salud generaron una intensificacin marcada de la actividad investigativa, J. Cassel, S. Coob, y G. Caplan estuvieron dentro de los principales investigadores dedicados al estudio de este proceso. Los trabajos de Cassel y los de Coob fueron derivados de supuestos epidemiolgicos. En lo esencial el objetivo de sus estudios coincida, pues resultaaba necesario, para ambos, comprender por qu algunos individuos afrontaban sin dificultades las experiencias estresantes, mientras que otros parecan tener menos capacidad para movilizar recursos y adaptarse a una situacin que amenazaba o desafiaba su bienestar. Intentaron explicar estas diferencias partiendo de los "nichos ecolgicos" de los individuos y de la manera en que estos influyen en el acceso a los recursos que facilitan el ajuste. La idea clave que ellos defienden es que los individuos que experimentan situaciones estresantes no sufrirn las consecuencias negativas del estrs si se encuentran en presencia de "otros significativos" o si tienen la seguridad de poder acceder a relaciones sociales de apoyo. (Musitu,1993). Esta afirmacin, como es posible observar en el presente trabajo, se refiere en lo esencial a lo que se ha denominado en la literatura sobre apoyo social, hiptesis de amortiguacin o buffer. Cassel identific como "protectores de la salud" a determinados procesos psicosociales que desempean un papel esencial en la etiologa de las enfermedades, especificando que el apoyo social proveniente de los grupos primarios ofrece al individuo una retroalimentacin que corrige sus

desviaciones cognitivas, comportamentales y emocionales (Cassel, 1976; Musitu,1993). Cassel consideraba que si se producan cambios en el ambiente social prximo se podra alterar la resistencia de los individuos a la enfermedad por las alteraciones metablicas que se desencadenan. Consideraba (Musitu, 1993 p. 282) que la ruptura de lazos sociales y la falta de seales o de informacin relevante de los otros significativos pueden constituir el origen de la enfermedad, sobre todo si esa ruptura tiene lugar en situaciones estresantes. La vulnerabilidad aumentara ms cuanto ms prxima e importante fuera la relacin que se ha perdido. Por su parte Coob (1976) le concedi una mayor importancia al proceso de retroalimentacin y de recepcin de la informacin proveniente de las relaciones primarias. Defini el apoyo social como la informacin que lleva al sujeto a creer que es querido y cuidado, que es estimado y valorado y que pertenece a una red de comunicacin y de obligaciones mutuas (Musitu 1993). Es interesante apreciar como esta conceptualizacin, une el apoyo social desde una dimensin afectivo-emocional a la nocin de la significacin de la informacin destacando la base cognitiva del apoyo social. Caplan (1974 citado por Musitu, 1993), tambin destac la importancia que tienen las relaciones sociales para el bienestar del individuo. Sin pasar por alto la importancia de las relaciones afectivas, prioriza los aspectos cognitivos dentro del apoyo. Concibe el apoyo como la gua y la retroalimentacin proporcionada por otros y que facilita a la persona el dominio de sus emociones ante un episodio estresante de la vida. Incluye adems, el apoyo instrumental definido como la provisin de recursos tangibles tales como cuidar a un nio, brindar dinero u otro tipo de ayuda de carcter prctico u operativo. Caplan not que las diferentes formas de apoyo, no tienen lugar en contextos nicos, sino que pueden encontrarse tanto en los sistemas institucionales de apoyo, como en los sistemas ms espntaneos de ayuda que surgen en la comunidad y en la vida cotidiana. Este autor, no obstante, le concede una importancia fundamental a los sistemas de apoyo que operan desde la espontaneidad y que en este sentido resultan ms naturales para el individuo. Los trabajos de Cassel, Coob y Caplan, aunque caracterizados como

defectuosos conceptual y metodolgicamente (en revisiones realizadas por Cohen y Mckay, 1984; Heller, 1979; Heller, Swindle y Dusenbury, 1986), despertaron an un mayor inters por el apoyo social en el rea investigativa, contribuyendo as a que el tema adquiriera definitivamente un lugar privilegiado dentro del panorama de las ciencias psicosociales y de la salud. A partir de aqu, el auge de trabajos e investigaciones que se han desarrollado en el rea tratan de dar una fundamentacin emprica a este constructo, y determinar la real influencia de las relaciones sociales en la adaptacin psicolgica y social. Muy a pesar de ello, los resultados obtenidos por estos estudios no han conducido a una congruencia terica, ni han utilizado medidas homgeneas de evaluacin, generando en realidad una diversidad considerable tanto de teoras y conceptualizaciones, como de procedimientos de medicin que limitan y/o impiden un rpido avance cientfico. Paradojalmente, esta limitacin se convierte en un estmulo para mltiples especialistas interesados en perfilar el constructo y sus posibilidades de estudio. La explicacin del apoyo social como un factor causal tanto en la prevencin de la enfermedad como en el fomento de la salud ha sido ofrecida por diferentes modelos. Existen dos modelos tradicionales: Uno de ellos sugiere que las relaciones positivas entre apoyo social y salud ocurren porque el apoyo realza la salud y el bienestar independientemente del nivel de estrs que vivencie el individuo; este modelo es conocido como la hiptesis de los efectos principales o directos ("main effects"). El otro modelo, posiblemente el ms estudiado y referido en la literatura, sugiere que el apoyo protege a las personas de los efectos patgenos de los eventos estresantes y es conocido como la hiptesis amortiguadora ("buffer"). En los momentos iniciales, estos modelos se consideraban opuestos y excluyentes. Los partidarios de una u otra hiptesis trataban, unilateralmente, de demostrar que slo su explicacin era correcta, sin embargo, investigaciones posteriores han demostrado que el apoyo social tiene tantos efectos directos como amortiguadores sobre la salud y el bienestar de las personas (Kessler y McLeod, 1985) y que adems ambos procesos -amortiguadores y directos- pueden encontrarse unidos en

diferentes concepciones; y por tanto, en medidas de apoyo social. Esta afirmacin resulta coherente con el presupuesto de que el proceso saludenfermedad resulta una unidad en que sus componentes no son excluyentes, sino que coexisten a pesar de sus potenciales contradicciones. La hiptesis de los efectos directos sostiene que siempre que exista apoyo social, este potenciar la salud y fomentar el bienestar de los individuos, con independencia de que este ltimo vivencie o no estrs, y del nivel del mismo. Vista desde la sociologa, esta hiptesis, puede ilustrarse con afirmaciones de P.Thoits quien sugiere que entre el desempeo de los roles cumplidos en la vida cotidiana -principalmente los asumidos- y la salud existen puntos de unin: Segn esta autora, el desempeo de un rol proporciona identificacin consigo mismo, resulta fuente de evaluaciones sobre s positivas y deviene la base para un sentido de control y dominio. La salud sera beneficiada entonces porque el desempeo del rol y las satisfacciones derivadas de su cumplimiento le dan sentido y objetivos a la vida, reduciendo, por tanto, la ansiedad y la desesperacin que pudieran experimentarse (Cohen y Syme, 1985), y deviniendo -por endeen un importante facilitador de salud. El modelo descrito, sugiere en lo esencial que el apoyo y la salud estn relacionados linealmente; es decir, un incremento en el apoyo ser beneficioso para la salud independientemente del nivel de apoyo existente. Podramos ampliar esta afirmacin hipotetizando -desde este modelo- que todo estado de bienestar facilita la salud humana, y de aqu que todo apoyo que facilite el bienestar humano, tambin influir positivamente sobre la salud. Aunque compartimos el hecho de que el apoyo social puede influir en el bienestar y la salud, an en la ausencia de estrs, no coincidimos en que un aumento del apoyo social sea definitivamente beneficioso para el individuo en todos los momentos. La hiptesis amortiguadora ("buffer"), por el contrario, sustenta, que el apoyo slo ejerce sus efectos beneficiosos en la presencia del estrs, protegiendo a las personas de los efectos patgenos de tal estrs: de acuerdo a lo planteado hasta aqu, si la hiptesis de efectos principales enfatiza el componente promotor de la salud humana, la hiptesis de

amortiguacin enfatiza el componente restaurador de la salud amenzada. Esta hiptesis plantea que el apoyo puede ejercer su influencia en dos momentos diferentes de la relacin estrs-patologa (Cohen y Mckay, 1984; House, 1981; Cohen y Syme, 1985), aunque sus vas de accin pueden ser esencialmente similares. En un primer momento, el apoyo puede intervenir entre el evento estresor o las expectativas de ese evento y la expectativa de la experiencia estresante como tal, mediante la atenuacin o la prevencin de una respuesta de estrs. En este sentido, los recursos proporcionados por otros pueden redefinir y reducir el potencial de dao planteado por una situacin y/o reforzar la habilidad de hacer frente a demandas impuestas; por lo tanto, pueden tanto preveer la evaluacin de una situacin como estresante, como facilitar los recursos de afrontamiento para dar respuesta eficaz a la amenza. En un segundo momento, el apoyo puede intervenir entre la inminencia de la experiencia de estrs y la ocurrencia de los resultados patolgicos, mediante acciones contribuyentes a la reduccin de la experiencia de estrs o acciones que influencien directamente sobre los comportamientos responsables de la enfermedad y/o procesos fisiolgicos. Los mecanismos son similares, los momentos distintos. Los mecanismos, mediante los cuales operan estos modelos se explican en el epigrafe IV. 2 de este mismo trabajo. Es a partir de estos modelos que empiezan a surgir explicaciones alternativas que se proponen la bsqueda de una solucin ms convincente al cmo opera el apoyo social. Entre ellos podemos sealar el modelo atenuante llamado "supresor" que planteaba que el apoyo puede atenuar el estrs mediando o impidiendo estresores o moderando sus efectos. (Garca y Cunill, 1995). Se modifica el modelo amortiguador, planteando esta vez que el apoyo social reduce el estrs cuando la conducta de apoyo coincide ("match" es la expresin utilizada para referirse a sto, es decir la adecuacin del tipo de apoyo ofrecido con los requerimientos concretos de la situacin) con la estrategia de enfrentamiento requerida por el estresor (Hobfoll y Vaux, 1993).

Dentro de los modelos ms "especficos" se encuentran aquellos que tratan de responder preguntas de cundo, por qu y cmo el apoyo social influye en el proceso de estrs: entre stos encontramos el propuesto por Cohen y Mckay, 1984, donde se plantea la bsqueda de qu estresores particulares suscitan diferentes demandas de enfrentamiento. Estos modelos intentan ajustar el apoyo a las necesidades que elicita el estresor, se cuestionan las diferentes vas a travs de las que el apoyo puede afectar el proceso de estrs, y pretenden identificar las caractersticas del contexto en que esto ocurre (Cutrona, C. E., y Russell, citados por Hobfoll y Vaux, 1993). En 1986, Thoits reconceptualiza el apoyo social como una ayuda o recurso para el enfrentamiento. En su conceptualizacin el enfrentamiento es visto como las acciones individuales realizadas ante las demandas del medioambiente, mientras el apoyo es visto como lo que otros hacen para ayudar al individuo a enfrentar. Considera esta autora que a travs del enfrentamiento es como nico el apoyo social influye en la salud. Heller, Swindle y Dusenbury (1986) plantean en su modelo que el apoyo social slo influye en la salud a travs de los procesos evaluativos. Explican que esta actividad social, en s misma, no es protectora de la salud, sino que lo significativo resulta de cmo esta actividad es percibida e interpretada por el individuo que recibe el apoyo de los dems, lo que apoya la perspectiva funcional en el estudio del apoyo social y que describimos en este propio trabajo. Estos autores consideran que las evaluaciones acerca del apoyo recibido que realzan la autoestima, son el medio ms eficaz y a travs del cual se obtiene un mayor beneficio. En 1993, Gonzalo Musitu desarrolla una nueva posicin considerando al apoyo social un acto comunicativo donde los individuos reciben los mensajes a travs de dos canales, el verbal y el no verbal y dichos mensajes pueden analizarse en dos niveles, el de contenido y el de relacin. Describe la conducta de ayuda como una interaccin dinmica que tiene lugar entre personas que se influyen mutuamente en sus comportamientos, creencias y emociones. Diferentes conceptualizaciones de apoyo social. Hasta aqu hemos abordado diversos momentos en el estudio del apoyo social, pasemos a continuacin a referir algunas de las ms frecuentes definiciones de apoyo social encontradas en la literatura especializada, en

algunas de ellas se reiteran elementos, en tanto en otras aparecen componentes ms originales y especficos. As el apoyo social ha sido catalogado como: "...El sentimiento subjetivo de pertenencia o de ser aceptado, querido o necesitado tanto por uno mismo como por lo que uno puede hacer..." Moos, citado por Musitu (1993) "...Agregados de relaciones sociales que aportan al individuo oportunidades de retroalimentacin sobre s mismo y sobre la validacin de sus expectativas respecto de los otros, lo que podra compensar las deficiencias en estas comunicaciones en su contexto comunitario ms amplio" (Caplan, 1976) "...Informacin transmitida a partir de la cual el sujeto cree que es apreciado y querido, estimado y valorado, y que le supone la pertenencia a una red social de comunicacin y de obligacin mutua..." (Coob, 1976) "...El apoyo social son los contactos personales disponibles para un individuo a partir de otras personas, grupos y sociedades..." (Meichembaun, 1977 Citado por Bages, Nuri, 1990) "...Cualquier accin o conducta que sirve para ayudar a la persona (focal) en el logro de sus objetivos personales o afrontar las demandas de situaciones particulares..." (Tolsdorf, 1976, citado por Musitu, 1993) "...El apoyo social puede ser definido como el apoyo accesible a un individuo a travs de sus ataduras sociales a otros individuos, grupos y a la gran comunidad..." (Lin, Simone, Ensel y Kuo, 1979 citados por Musitu, 1993) "...El apoyo social se define a travs de tres elementos: afecto, afirmacin y ayuda... El apoyo puede comprometer la expresin de cario e intimidad emocional (afecto); la provisin de informacin sobre lo correcto o incorrecto de las acciones del sujeto o pensamientos (afirmacin), y la disponibilidad y el uso de ayuda directa a travs de dinero, tiempo, esfuerzo, y la atraccin..." (Kahn y Antonucci, 1980 citados por Musitu, 1993) "...Lazos expresivos y afectivos esenciales para mantener la integridad de uno mismo y los sentimientos de solidaridad grupal".(Bharadwaj y

Wilkening, citados por Musitu) "...Cualquier factor existente en el medio ambiente que fomente un curso favorable de la enfermedad..." (Beels, citado por Leavy, 1983) "...Una estimacin o evaluacin de cmo y en qu grado una interaccin, esquema de interacciones o relaciones, sirve o no de apoyo..." (Schaefer citado por Musitu, 1993) "...Recursos proporcionados por otras personas (informacin potencialmente til o cosas) que puede tener efectos tanto negativos como positivos en la salud y el bienestar..." (Cohen y Syme, 1985) "...Informacin y recursos de otras personas del entorno que minimizan la percepcin de amenaza, maximizan la percepcin actual de dominio y facilitan la accin directa y anticipatoria de los modos de afrontamiento..." (Eyres, citado por Musitu 1993) "...Se refiere a las funciones ejecutadas, para un individuo distresado, por otras personas importantes para l, tales como: un miembro de la familia, compaero de trabajo, pariente o vecino. (Thoits, 1986) "...Se refiere al acceso y uso de individuos, grupos y organizaciones al lidiar con las viscisitudes de la vida..." (Lourdes Garca, 1988) "...El apoyo social consiste en la presencia de otros o los recursos brindados por ellos ante, durante o despus de un evento estresante..." (Ganster y Victor, 1988 citados por Bages, N.,1990) "...Las relaciones que proveen a las personas de un apoyo emocional, material o ambos en su interaccin con el medio, sus funciones incluyen el mantener una identidad social positiva, proveer apoyo emocional, ayuda material y servicios concretos as como el acceso a nuevos contactos y funciones sociales..." (Alvarez, Miguel Angel, 1989) "...Proceso transaccional y simblico de influencia mutua entre dos o ms individuos que alteran, consecuentemente, los estados afectivos, cognitivos y comportamentales de stos. Esta interaccin se produce en una red de relaciones que condiciona el tipo especfico de ayuda, los estilos de interaccin y el grado en que los seres humanos tienen acceso a vas de ayuda, a travs de otros contactos..." (Musitu, 1993)

Como puede apreciarse las definiciones anteriormente referidas, abordan distintas aristas, de la multiplicidad de ellas, a las que puede hacerse referencia en el constructo apoyo social: La connotacin percibida del apoyo social aparece reflejada en las conceptualizaciones de Moos y Schaefer quienes destacan la significacin del componente evaluativo, es decir, como el sujeto percibe el apoyo social que le est siendo tributado. La dimensin positiva del apoyo social tambin se constituye en un elemento clave de algunas de las conceptualizaciones, entre estas las referidas por Beels, y por Bharadwaj y Wilkening se destacan. Gran parte de estas conceptualizaciones estn enmarcadas dentro de la hiptesis amortiguadora. Investigadores como Thoits, Eyres y Lourdes Garca, definen parcialmente el constructo, ofrecindole al trmino apoyo social la posibilidad nica de ayudar a enfrentar los problemas de individuos estresados. Lo anterior nos demuestra que a pesar de existir toda una serie de ideas comunes, respecto al concepto, subsisten contradicciones y el poco acuerdo al definir el apoyo social.

I. 2: Conceptualizacin del apoyo social Para emitir una conceptualizacin sobre el apoyo social resulta necesario detenerse, primeramente, en los aspectos esenciales que forman parte e

identifican a este concepto. El apoyo social est formado por dos componentes interrelacionados (estructura y contenido) los cuales interactan con un tercero: el proceso (Leavy, 1983). 1.-En primer lugar, el apoyo social posee una estructura. En lo fundamental, el apoyo parece estar constituido por recursos que estn "fuera" del individuo: los vnculos disponibles con otros, las caractersticas y la naturaleza de estos vnculos. La estructura del apoyo incluye el tamao, contexto, reciprocidad, accesibilidad, y la estructura de las relaciones interpersonales (Leavy, 1983). La red social se refiere a las "lazos o ataduras" que tiene un individuo con un determinado grupo de personas y el tipo de vnculos que desarrolla dentro de este grupo (Leavy, 1983). La existencia de la red permite "medir" objetivamente la estructura de los recursos sociales de una persona y examinar como varan stos a travs de diferentes etapas y situaciones de la vida. Seeman y Berkman (1988) observan que muchas veces las medidas de red se han confundido con las de apoyo social y han sido usadas indistintamente, debido a que las "ataduras sociales" han sido generalemente vistas como vnculos interpersonales caracterizados por intercambio de recursos materiales y no materiales. Sugieren, que una red social est compuesta de relaciones voluntarias y no voluntarias (por ejemplo, existen compromisos que limitan el campo de la eleccin e imponen ciertas relaciones no voluntarias tales como aquellas que se establecen con los miembros de la familia), lo cual indica que no necesariamente algunos miembros de la red pueden ser funcionales en su rol de apoyador. Estos autores, afirman adems que los riesgos de mortalidad y morbilidad aumentan entre aquellos individuos que no tienen o prcticamente no tienen contactos interpersonales, cuando se les compara con individuos socializados. En un estudio realizado por Kaplan y cols (1994) se reporta que en los hombres el riesgo de morir aumenta coincidentemente en aquellos que reportan tener pocas personas a quin dar y de quin recibir apoyo, poca participacin en organizaciones, un pequeo nmero de amigos, no estar casado y mantener relaciones sociales de poca calidad.

Tolsdorf (1976 cit. por Musitu, 1993) ofrece una interesante aproximacin al acercamiento estructural o de red. Este autor compar las redes sociales de diez esquizofrnicos con la de diez enfermos fsicos, e identific las siguientes variables: El tamao o estructura de la red, que se refiere exclusivamente a un componente cuantitativo, al nmero de individuos listados por la persona y a los que considera parte de su red social de acuerdo a algn criterio previo, como por ejemplo, que se conocieran por su nombre, que tuvieran una relacin personal previa o que tuvieran contactos al menos una vez al mes. El contenido de las relaciones entre la persona y los miembros de su red, utilizado para especificar los aspectos esenciales que constituyen la relacin. En ese sentido se sealan doce reas de contenido que incluyen: pariente primario, pariente secundario, amigo primario, amigo secundario, economa, recreacin, poltica, religin, sexualidad, fraternidad, ayuda mutua y servicio. Como puede apreciarse, se trata de contenidos no excluyentes y que complejizan su comprensin al enriquecerse los tipos de contenido. De esta manera: las relaciones mltiples son aquellas que contienen ms de un rea de contenido, asumiendo que tales relaciones son ms significativas para el individuo. Funciones de la red: considera que la red cumple tres funciones especficas: apoyo, consejo y retroalimentacin. Tolsdorf, citado por Musitu (1993), ofrece una tabla donde agrupa los componentes medibles en cada una de estas variables:

ESTRUCTURA

CONTENIDO

FUNCIN

Densidad adyacente

Densidad de la relacin Relaciones mltiples Parientes Vnculos con parientes

Recepcin de apoyo Provisin de apoyo Relaciones asmetricas Personas funcionales Densidad adyacente de personas funcionales Densidad de las relaciones de las personas funcionales

2.-En segundo lugar, Leavy se refiere al contenido de las relaciones de apoyo, en tanto no slo es necesario conocer quin es capaz de proporcionar ayuda, sino que forma o tipo de ayuda ofrece. En este sentido, nmerosos autores han postulado la existencia de tipos diferentes de apoyo social. No insistiremos ms en este aspecto pues el mismo es abordado con mayor detenimiento en epgrafes posteriores. Se ha demostrado que en dependencia de otros factores (contextuales, temporales, personales, demogrficos, etc), estos tipos de apoyo tienen efectos diferentes sobre la salud y bienestar del individuo. 3.-El tercer elemento al que se refiere Leavy y que afecta a los otros dos, se refiere a su connotacin de proceso: el proceso de connotacin dinmica mediante el cal un individuo desarrolla, modifica, y utiliza las relaciones de apoyo. Aqu se incluyen los numerosos factores condicionantes que influyen en la movilizacin y la efectividad del apoyo social, y que pueden sesgar su comprensin, como es el tipo de problemas que se enfrenta, el contexto concreto en que est inmerso el individuo y el momento del ciclo vital en que se encuentra; etc. En sntesis, el apoyo social incluye tanto la estructura como el contenido de las relaciones de ayuda disponibles en el medioambiente, y el proceso mediante el cual los individuos hacen uso de estas uniones. A continuacin, sin pretender establecer definiciones lapidarias, y en el nimo de tener un concepto operativo que resulte hilo conductor de nuestra exposicin a lo largo del presente trabajo, consideraremos el apoyo social tal y como aparece definido en la tabla que aparece a continuacin:

Apoyo social: Recursos sociales accesibles y/o disponibles a una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales y que pueden influir tanto de forma positiva como negativa en la salud y bienestar de los individuos implicados en el proceso. Su caracterstica distintiva radica en su carcter interactivo, dinmico y extensible a lo largo de la dimensin temporal.

Como puede apreciarse, esta definicin aborda toda una serie de aspectos que de una u otra forma hemos abordado en lo referido hasta aqu. No obstante, consideramos pertinente precisar en qu consisten dichos componentes: Recursos sociales disponibles: Son los medios externos al individuo proporcionados por otros y que l puede o no reconocer y/o utilizar, incluye, adems, las funciones realizadas por las personas en aras del bienestar "de un individuo distresado". Concebidos en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales: El apoyo social por s mismo, no es intrnsecamente social e interaccional, l toma lugar y adquiere significacin slo dentro de la estructura social y el contexto cultural. Estos contextos ayudan a formar el carcter y resultado del apoyo. Entenderlo as, implica conocer la organizacin social, las relaciones interpersonales, las normas, la cultura, los valores que regulan el comportamiento de una sociedad y de individuos especficos y los cambios que se produzcan en estas dimensiones. A nuestro juicio, resulta imposible hablar de apoyo social sin un "otro". En tanto proceso que presupone al menos dos personas que interactan, de una u otra manera, no est aparte de la vida social. Carcter dinmico: El apoyo social no constituye una respuesta fija: puede considerarse como una variable que puede ocurrir, pero no como algo prestablecido. No todos los individuos encuentran apoyo social, ni todos los problemas son susceptibles de resolverse en alguna medida a travs de la influencia del apoyo social. Tampoco el apoyo social aparece siempre, ni igual: es cambiante, no esttico, no fijo. Carcter interactivo: El apoyo social puede ser visto como un proceso

interaccional entre proveedores y receptores. Verlo como la accin de individuos separados y no relacionados es ignorar la complejidad del problema. Pensar en l como respuestas fijas a las necesidades de los receptores o como un reflejo de la habilidad de estos para formar y usar sistemas de apoyo sera algo muy ingenuo y que dificultara enormemente la comprensin de la disponibilidad, duracin y eficacia del apoyo social. Estos aspectos no son slo determinados por las acciones de los receptores, ni por el estatus del proveedor, sino por la naturaleza de sus relaciones y de sus interacciones. Extensible a lo largo de la dimensin temporal: El apoyo social no permanece invariable durante todo el tiempo de la vida de un individuo. Como resultado de las interacciones sociales, de su carcter interaccional y de su dinamismo, l puede actuar con eficacia en determinados momentos y perodos, en tanto en otros momentos puede no ocurrir as. De igual forma, en funcin de su duracin, puede clasificarse en apoyo a largo plazo y apoyo a corto plazo. El apoyo a largo plazo es de naturaleza continua, extendido en el tiempo, mediado por relaciones permanentes que ayudan al individuo a enfrentarse a situaciones problemticas a largo plazo o a problemas generales de la vida. El apoyo a corto plazo es intermitente, utilizado por el individuo en casos necesarios o momentos de crisis. Consecuencias negativas o positivas: Tal vez por la propia connotacin semntica del concepto ("apoyo") existe un fuerte preconcepto acerca de los efectos positivos del apoyo social que lejos de ofrecer objetividad y cientificidad, contribuyen al poco esclarecimiento de los mecanismos y los efectos reales del apoyo social, de hecho los efectos del mismo pueden ser negativos para la salud y el bienestar,... sobre todo si somos consecuentes con el carcter dinmico referido con anterioridad. Salud: Dado que a lo largo del presente trabajo nos hemos estado refiriendo constantemente a la relacin del apoyo social con la salud y el bienestar, consideramos pertinente precisar que en el contexto del presente trabajo -y en relacin con el trmino de apoyo socialconcebiremos a la salud como un complejo proceso cualitativo que define el funcionamiento integral del organismo y que se expresa en el completo bienestar fsico, mental y social del individuo (O.M.S.). Aunque este concepto ha sido sumamente polemizado, nos referimos al mismo, en tanto sus componentes (biolgico, psicolgico y social) pueden verse influidos, tanto positiva como negativamente por el proceso de apoyo

social. Como puede apreciarse, cada uno de estos componentes contribuye en algn sentido a una mejor comprensin del proceso de apoyo social. I.3 Diferentes sistemas de apoyo social. La definicin de sistema de apoyo que ofrece Gerald Caplan (1974), y que resulta de sumo inters, considera que un sistema de apoyo puede ser concebido como "un patrn duradero de lazos continuos o intermitentes que desempean una funcin notable en el mantenimiento de la integridad psicolgica y fsica del individuo en el transcurso del tiempo. Los diferentes elementos del sistema de apoyo pueden ser espontneos, es decir, no organizados en forma planificada por alguien interesado en estimular la salud del individuo y de las respuestas biosociales naturales de los individuos, de su comunidad, o a partir de los valores, las tradiciones de su cultura y sociedad". Caplan seala que los grupos sociales que constituyen sistemas de apoyo frente al estrs y que tienen, por ende, la propiedad de amortiguar la enfermedad, mantienen un tipo de interaccin particular y poseen caractersticas especficas que los hacen tiles para estos fines. Estos grupos se identifican por las cualidades particularmente protectoras sobre la salud, que caracterizan las relaciones que ellos establecen con cada individuo en concreto. En sus relaciones, las personas son consideradas nicas, de importancia para el grupo; donde los dems miembros se interesan por l, por sus problemas, hablan su lenguaje, le manifiestan lo que se espera de l y lo guan en su labor, vigilan lo que hace y juzgan su conducta, le dejan saber su opinin acerca de como acta, le estimulan espritualmente por sus xitos, lo apoyan si fracasa. Pero resulta mucha ms importante, en mi opinin, la marcada sensibilidad que muestra el grupo ante las necesidades personales del individuo, las cuales son consideradas dignas de respeto y satisfaccin. Se trata, en este caso, de sistemas que resultan eficaces y eficientes para hacer frente a las necesidades presentes del individuo. Los sistemas de apoyo modulan las respuestas que emiten las personas ante eventos de la vida. Ellos estn constituidos por aquellas relaciones sociales que le ofrecen al individuo ayuda material y/o espiritual. Estas

interacciones posibilitan la reafirmacin personal y el incremento de la creencia de dominio y control sobre el medioambiente. Son relaciones con las que el individuo se identifica de manera positiva. Visto desde este ngulo, el sistema de apoyo social debe ser comprendido desde su connotacin positiva sobre el bienestar y la salud,... no obstante, en este mismo trabajo, nos referiremos a los posibles efectos negativos del apoyo social sobre el bienestar y la salud. El sistema de apoyo constituye un espacio de relaciones interpersonales donde el individuo puede identificar recursos personales y sociales y donde encuentra retroalimentacin de sus actos y pensamientos. Pealin (1985) considera que la clasificacin ms comn de los sistemas de apoyo social es la que distingue (de manera implcita o explcita) entre redes, grupos afiliativos e interacciones interpersonales. La perspectiva de la red es la ms amplia. Esta perspectiva presta atencin al conjunto total de relaciones de las cuales los individuos forman parte directa o indirecta. La sociologa moderna ha dedicado un gran esfuerzo investigativo y de elaboracin conceptual a los estudios de redes en que est inmerso un individuo, aunque menos al componente subjetivo, individual. Pearlin, 1985 define la red como los lmites exteriores de la estructura en la que un individuo puede aspirar al apoyo. Considera que las personas no alcanzan al mismo tiempo la totalidad de recursos ofrecidos por sus redes; y que adems, no son capaces de utilizar muchos recursos que son proporcionados por su red. Este autor considera que desde el punto de vista sociolgico, el concepto de red es de gran importancia, ya que incluye, en su definicin, los recursos institucionales y organizacionales que las sociedades ofrecen a sus miembros; demostrando de esta manera, que de la misma forma en que la distribucin de riquezas, poder y estatus ocurre desigualmente en las sociedades, la extensividad y recursos de las redes son desigualmente distribuidos tambin. Esto es, la extensin de las redes y lo que ellas pueden ofrecer a sus participantes vara de un estrato de la sociedad a otro. Verdaderamente, variaciones en la extensin y riqueza de las redes puede ser tan importante en el estudio de la estratificacin social como en

el estudio del apoyo social. Los cambios significativos en la estructura y funcionamiento de las redes pueden tener -y de hecho tienen- un impacto significativo sobre las vidas individuales a pesar de su carcter "macro" en cuanto a sus efectos. Perspectiva centrada en las afiliaciones activas. Esta perspectiva de estudio se ubica dentro de las redes sociales aunque est mas cercana a la dimensin del individuo, en tanto se centra en la investigacin de los grupos a los cuales pertenece el individuo y donde ste exhibe un nivel activo de integracin y membresa (centrada en los grupos con los que el individuo tiene un enlace activo). Esta es, posiblemente, la perspectiva ms adoptada en investigaciones (Pearlin en Cohen & Syme, 1985). El estudio de las relaciones sociales activas de los individuos ofrece una visin mas cercana a la perspectiva individual, acerca de la representacin que se hacen las personas de aquellos que tiene a su alrededor y de los cuales puede esperar apoyo, Es decir, el apoyo al cual ellos suponen que tienen la posibilidad de acceder cuando enfrenten dificultades, a diferencia de la perspectiva de la red, que solamente informa sobre la existencia de posibles apoyadores. Pearlin explica que mientras mayor sea el nivel de ataduras e interacciones con grupos, mayor ser la probabilidad de que ellos proporcionen la ms frtil cosecha de apoyos de varios tipos. Por esta razn es que cuando se trata de identificar afiliaciones activas dentro de los lmites de la red, no slo se pregunta con quienes las personas interactan (familiares, amigos, compaeros de escuela, y socios) sino tambin su proximidad residencial al sujeto, la frecuencia de visitas cara a cara con ellos, los patrones de comunicacin, y otros ndices que revelan el tipo de interaccin establecida. Dentro de una red personal, el grupo de relaciones donde las interacciones son ms directas, activas, y presumiblemente intensas representan la ms viable fuente de apoyo. As, por ejemplo, en la familia -posiblemente la ms importante afiliacin activa en que se inserta un individuo en todo su ciclo vital, las interacciones devienen sumamente dinmicas y cambiantes asumiendo los ms diversos contenidos y funciones que le ofrecen una riqueza excepcional: afiliacin, informacin, apoyo material, etc.

A pesar de ello, estar insertado en una red social, no garantiza que el apoyo sea recibido cuando se necesite. Leonard I. Pearlin (1985) explica que si el apoyo es recibido o no, depende en ltima instancia de la valoracin que realice el proveedor de la situacin de necesidad y de la persona que pide ayuda. Propone que receptores efectivos de apoyo son aquellas personas quienes tienen la habilidad para formar y sostener relaciones marcadas por intercambios ntimos y por establecer una comunicacin capaz de penetrar niveles superficiales de interaccin. En este tipo de relaciones las personas, a menudo, se convierten en receptores de apoyo sin tener necesidad de salir a buscarlo, ni ser necesariamente conscientes de que reciben ayuda. La tercera perspectiva se ubica dentro de las afiliaciones activas, e intenta distinguir entre las propiedades cualitativas y cuantitativas de las relaciones establecidas por determinados miembros del grupo. Se centra en el estudio de las propiedades cualitativas de determinadas relaciones que se desarrollan dentro de grupos de afiliaciones activas. Esta perspectiva centrada fundamentalmente en la bsqueda de las cualidades que estn asociadas a relaciones de ayuda, presta una atencin ms directa a individuos en especfico, a aquello que estos demandan de sus afiliaciones activas o redes, que a las caractersticas de los grupos. Por ejemplo, hay algunos indicadores de que el apoyo de carcter emocional, es ms encontrado en relaciones interpersonales marcadas por la confianza y los cambios ntimos que en cualquier otro tipo de relacin (Pearlin, 1985). Estos tipos de cualidades son usualmente encontradas en lo que Cooley (1915 citado por Pearlin, 1985) denomin como relaciones primarias: aquellas que resultan de importancia para las personas por razones no instrumentales, que no son especializadas, ni continuas, y que abarcan amplias reas de inters y concernimiento. Tales cualidades, por supuesto, son a menudo, encontradas en las relaciones esposo-esposa, o en amigos de cercana especial. En estas relaciones distinguidas por la intimidad y la confianza, los receptores de apoyo pueden ser completamente inconcientes de lo que ellos son en realidad, tanto de cunto reciben como de cuanto brindan. As Brown (1978 cit. por Pearlin, 1985) expresa que las personas integradas a relaciones primarias a menudo piensan que ellos son completamente confiables, sugiriendo que el apoyo emocional es una cosa construida dentro de tales relaciones ms que algo que necesite ser concientemente ofrecido y/o buscado por ellos.

Existen otros acercamientos a este mismo aspecto, por ejemplo, Henderson (citado por Jung) habl sobre la existencia de vas informales de ayuda, denominando "fuentes difusas" a los contactos interpersonales establecidos por la persona fuera de su red de apoyo social y a lazos del individuo con organizaciones comunitarias. A nuestro juicio, resulta vlido afirmar que en fuente o sistema de apoyo social puede convertirse cualquier entidad que ofrezca ayuda. Los sistemas de apoyo pueden clasificarse en formales e informales. Entre los sistemas formales, se encuentran los servicios institucionales y la labor de profesionales y especialistas. Dentro de los sistemas informales se agrupan todas aquellas relaciones espntaneas y no institucionalizadas que mantiene el individuo y con las cuales se identifica positivamente. Dentro de esta clasificacin se encuentran: grupos de ayuda mutua, asociaciones voluntarias (ambas sin direccin profesional), relaciones de amistad, familiares, pareja, figuras prestigiosas de las comunidad, compaeros de trabajo, de estudio, etc. Las asociaciones religiosas tambin constituyen un importante sistema de apoyo. Un ejemplo de ello, lo constituye el estudio realizado por Leyser (1994) donde numerosas familias de nios discapacitados nombran la religin como una de las ms importantes fuentes de apoyo. No sera absurdo incluir dentro de los sistemas de apoyo social al uso de las figuras de referencia, an cuando no medie la presencia fsica de dichas figuras. Una figura de referencia podra ofrecer un modelo de actuacin, de base para que las personas construyan sus posteriores esquemas conductuales y formas de enfrentar situaciones vitales. Podran ser fuente donde las personas evaluaran el significado de sus problemas. Cuando una persona modela su comportamiento, su actuacin en la vida cotidiana, a partir de lo que esperaba de ella una figura ausente o idealizada, dicha figura constituye para este individuo una poderosa fuente de apoyo social, an y cuando no le brinde el apoyo de una manera tangible, en tanto refuerza conductas deseadas ("...mam siempre quiso que yo luchara por lograr lo que me proponga...") y sirve de valioso recurso amortiguador en momentos de estrs ("...ella siempre me dijo que tena que ser fuerte ante las adversidades..."). Coincidimos con Pearlin (1985) en que muchas formas de apoyo social, a

menudo, se confunden con procesos sociales normales: Resultados naturales de la actividad social, como la integracin a un grupo, la solidaridad y las normas grupales son elementos constitutivos del apoyo social, a pesar de que en uno u otro momento el individuo devale sus efectos benficos. Se encuentran inmersos en la cotidianidad y su presencia sobrepasa los niveles de conciencia, a diferencia del apoyo que es buscado, reconocido y contrado en respuesta a problemas concretos. La simple existencia de relaciones donde las personas sienten que son una parte importante de ellas y con las cuales se identifica positivamente, son por s mismas, facilitadoras de la salud y del bienestar con independencia relativa de los problemas concretos que puedan estar afrontando las personas. Por otra parte, la literatura ms reciente encontrada sobre el tema habla de nuevas modalidades de sistemas de apoyo social. La creacin y prctica de programas que educan y guan a las personas con problemas fue utilizada por Ray N., Rubenstein H., Russo N. (1994) para proporcionar asistencia y entrenamiento directo a padres de nios retrasados mentales. La utilizacin de la computacin fue utilizado por Bricker y cols.(1994) en personas con SIDA. La familia ha sido considerada como uno de los sistemas de apoyo ms importantes y efectivos en el mantenimiento del bienestar y la salud. De igual manera que esta afirmacin resulta incuestionable en tanto la presencia de una familia slidamente conformada potencia el bienestar y la salud, resultados de nmerosas investigaciones aportan que la ausencia de apoyo familiar es causante de diversa sintomatologa. Leavy (1983) refiere diversos estudios realizados por diferentes autores en el campo de la salud mental que as lo demuestran: Garrison encontr que los cuadros ms floridos de esquizofrenia los exhiban enfermos que dependan absolutamente de personas que no eran miembros de su familia, mientras que los sujetos ms adaptados posean un importante nmero de recursos familiares. Froland et al. reportan que los individuos que expresaban que su sistema de apoyo estaba compuesto en mayor medida por miembros de la familia (esposo, parientes, etc.) y a los cuales les daban mayor importancia como apoyadores, reportaban menos sntomas de distress psicolgico; por el contrario, las personas que relativamente tenan mayor vinculacin con amigos, conocidos o parientes que con sus familiares estaban asociados con un mayor distress. Cohen y

Sokolovsky (1979) reportaron que entre los ancianos residentes de hogares para ancianos (SRO hotels) aquellos con sntomas psiquatricos tenan pocas ataduras con sus parientes. Segn Cowen (Cowen, 1982 citado por Jung) "La ayuda est all donde t la encuentres". resulta imposible clasificar por orden de importancia o efectividad las diversas fuentes de apoyo social. Su funcin slo puede ser evaluada dentro de un contexto en especfico. Mitchell, Billings, y Moos en sus investigaciones, (1982) citados por Jung, demostraron que diferentes fuentes de apoyo social pueden tener incomparable efectividad ante problemas distintos. En el contexto de problemticas especficas, grupos de ayuda mutua pueden fcilmente desplazar a los familiares como proveedores de apoyo social, especialmente cuando estos ltimos son incapaces de descubrir las necesidades reales del individuo o han fracasado reiteradamente en su intencionalidad de satisfacerlas. Por el contrario cuando es necesitado el apoyo emocional, los familiares, generalmente, resultan apoyadores ms efectivos que desconocidos o miembros de grupos de ayuda. Problemas diferentes elicitan necesidades que no pueden ser resueltas igualmentes por diversas fuentes. En un estudio conducido por Bloom (1981) en pacientes con cncer, se hall que el mdico era valorado como un proveedor de apoyo ms importante que los familiares y amigos. Investigaciones realizadas en Cuba, en poblaciones infantiles (Roca, 1994) han encontrado resultados similares: la significacin del mdico como la ms importante fuente de apoyo social durante las fases crticas de la enfermedad. Una misma conducta puede ser percibida como apoyadora o no, en dependencia de quin la proporcione. En trabajos de Dunkel-Shetter (1981 citado por Wortman y Conway, 1985) se seala que en personas enfermas, un consejo ofrecido por un mdico puede ser percibido como til, pero cuando es dado por parientes o amigos es valorado como insignificante. De forma semejante Wortman y cols. (cit. por Wortman y Conway, 1985) encontraron que un comentario como "yo s como t te sientes" ofrecido a una persona enferma puede resultar muy alentador cuando proviene de una persona con un problema similar, pero puede engendrar hostilidad y resentimientos cuando es expresada por una persona saludable. En este mismo trabajo nos referimos a la importancia de las vivencias de afinidad y puntos referenciales comunes que optimizan

la eficacia del apoyo social. La efectividad de la fuente o sistema tambin se hace depender del contexto social en el cual est insertado el receptor del apoyo. Holahan y Moos (1982, citado por Jung), encontraron que ante situaciones conflictivas, el apoyo de la familia result extraordinariamente beneficioso para las mujeres amas de casa, y a su vez, las relaciones establecidas en el medio ambiente laboral resultaron una fuente importante de apoyo social para hombres empleados. Las fuentes o sistemas de apoyo social no son intercambiables o equivalentes, no todas logran beneficiar al sujeto necesitado. La accin conjunta de varias de ellas ante la misma situacin puede cumplir tres funciones diferentes: - Funcin aditiva: ocurre cuando la ayuda proporcionada por diferentes fuentes no es contradictoria, sino que sus acciones se dirigen en una misma direccin. - Funcin complementaria: Las acciones realizadas por algunas fuentes complementan la realizada por otras. Una accin solo resulta ser eficaz si ocurre en presencia de otra,... por separado cada una de ellas resulta poco eficaz. - Funcin contradictoria: Cuando las diferentes fuentes evalan y reaccionan de manera desigual ante una misma problemtica. Esta situacin puede acrecentar ms que reducir los problemas de las personas. Un ejemplo pueden ser las contradicciones que encuentran los adolescentes entre el apoyo y las perspectivas de sus familiares y las de sus amigos. Una persona puede estar inmersa en los ms diversos sistemas de apoyo social, desde aquellos ms generales e impersonales hasta aquellos ms especficos y en los que el individuo est sumamente implicado o comprometido. Su contenido puede ser sumamente variado, pero mientras mayor sea su nivel de intimidad, su grado de significacin personal, mayor ser su efecto sobre el bienestar y la salud del individuo. En sentido general, resulta posible afirmar que la fuente o sistema de apoyo social efectiva es aquella que rene condiciones bsicas como: ser accesible, aceptada y positivamente valorada por la persona necesitada,

competente en su funcin, conocedora de las reales necesidades del individuo y capacitada para ofrecer lo que realmente se espera de ella.

CAPITULO II: Problemas terico-metodolgicos en la investigacin del apoyo social. II.I Problemas conceptuales: El apoyo social deviene un concepto de gran inters para un amplio nmero de disciplinas vinculadas al estudio del factor humano; una consecuencia de ello, es que su conceptualizacin y metodologa se hallen enlazadas al objeto de estudio de cada una de estas disciplinas en particular, lo que da lugar a una gran amplitud de conceptualizaciones, medidas y procedimientos metodolgicos. A ello se aade que sta variedad de conceptos y medidas tambin se encuentra dentro de una misma ciencia, dando lugar a la heteregenoidad de significaciones y formas de operacionalizarlo existentes en la literatura. La popularidad y consecuente difusin que ha ganado el trmino ha trado consigo numerosas discusiones tericas y revisiones de la literatura -algunas de ellas esbozadas en el primer captulo del presente trabajo- que tratan de esclarecer el concepto. Entre los investigadores que se han dedicado a ello y que ms relevancia han alcanzado se encuentran Caplan (1974), Cassel (1976), Cobb (1976), House(1981), Thoits (1986). Heller (1979) comenta sobre los problemas en la conceptualizacin del trmino al observar que en una de sus acepciones se considera a todas las formas de relaciones interpersonales cercanas como apoyo social, explicando que si esta estrategia es adoptada, el trmino se convertira en sinnimo de relaciones interpersonales positivas, perdiendo probablemente la diversidad, especificidad y utilidad que tiene. Segn Manuel Barrera y Sheila L. Ainlay (1983) la categorizacin de conceptos aparecidos en la literatura ha utilizado guas generales, encontrndose cada una de ellas relacionada a un punto importante dentro de la literatura actual del apoyo social. Ellas son: -La adopcin de una amplia definicin de apoyo social, que incluye diversidad de funciones que van desde la ayuda ms tangible hasta la ms intangible. -El diseo de categoras que reflejan ms las acciones comprometidas en la provisin de recursos que las respuestas cognitvas o afectivas a los cambios sociales. -La inclusin de conceptos relacionados con ambas hipotesis del rol del apoyo social (rol amortiguador y de efectos directos). La definicin de apoyo social, es por tanto, la primera gran dificultad metodolgica; en tanto el trmino ha sido usado por diferentes investigadores para referirse a procesos desiguales. Esta extensin y diversidad conceptual que posee el apoyo social rene aspectos muy distantes que han permitido el surgimiento de variadas taxonomas que intentan reunir los componentes comprometidos en este proceso. As,

por ejemplo, en una de las ms divulgadas clasificaciones, House (1981), distingui las siguientes categoras apoyo emocional, apoyo evaluativo, apoyo instrumental y apoyo informacional. Otros autores establecen clasificaciones similares donde utilizaron otros trminos refirindose en esencia a las mismas dimensiones. Los estudios realizados, no poseen homogeneidad en cuanto al criterio de apoyo social utilizado. Diversidad de procesos son vistos de forma separada o combinados en una sola definicin, ofreciendo resultados no adecuados a fines investigativos. De forma semejante ocurre cuando se trata de identificar y evaluar la efectividad de las fuentes de apoyo social. Este aspecto tambin constituye un gran problema conceptual, y por ende, con implicaciones en la metodologa. Lo referente a l ha sido explicado en el captulo anterior. Los tipos de apoyo social que resultan beneficiosos, constituyen otro aspecto de inters y polmica en el estudio e investigacin del apoyo social. La literatura actual se caracteriza por referirse a una gran variabilidad de tipos de apoyo social existentes, sin que necesariamente exista un total acuerdo entre sus diferentes exponentes. As, nmerosas clasificaciones han sido reportadas que reflejan distintos tipos de apoyo. Weiss citado por Lazarus (1986) enumera seis funciones esenciales: vinculacin, integracin social, posibilidad de nutricin, reafirmacin del valor de uno mismo, sensacin de alianza segura y posibilidad de obtener consejo. Dean y Lin, (citados por Lazarus, 1986) identifican slo dos tipos: el apoyo expresivo y el apoyo instrumental; considerando al primero como el tipo ms importante y el que ms beneficios reporta. Esta es posiblemente la caracterstica ms distintiva de autores que explcita o implcitamente adoptan una posicin fenomenolgica y resaltan aquel tipo de apoyo que, adems de ser percibido, gratifica necesidades emocionales y/o espirituales. Schaefer y sus colaboradores en 1982 (citado por Lazarus, 1986) distinguieron tres funciones o tipos diferentes: Apoyo emocional (donde incluyen la vinculacin, la reafirmacin, y la posibilidad de contar con y confiar en alguien) capaz de fortalecer la sensacin de que uno es amado y cuidado. Apoyo tangible (donde incluye la ayuda directa material o de servicios) y el Apoyo informacional como el proporcionador de informacin, avisos, consejos, y retroalimentacin del comportamiento. Barrera y Ainlay, 1983 distinguieron seis categoras de apoyo social: 1.-ayuda material, como la provisin de materiales tangibles en forma de dinero u otros objetos fsicos. 2.-asistencia conductual, el compartir tareas a travs de la labor fsica. 3.-interaccin ntima, comportamientos de ayuda tradicional no-directiva, tales como escuchar, expresar estima, cario y comprensin. 4.-gua, ofrecer aviso, informacin o instrucciones. 5.-retroalimentacin, proporcionar a los individuos retroalimentacin sobre sus conductas, pensamientos o sentimientos.

6.-interaccin social positiva, interacciones sociales que permitan divertirse y relajarse. Por su parte, Pattison (1977 citado por Barrera y Ainlay, 1983) slo distingui entre el apoyo emocional y el instrumental. Gonzalo Musitu (1993) resume de la siguiente manera las principales funciones del apoyo social: Instrumental: Apoyo tangible, apoyo material. Emocional: Afectivo, expresivo, sustento emocional. De estima: Valoracin, reconocimiento, afirmacin. Informativo: Ensear, guiar, orientar, aconsejar. De compaia: Proximidad, disposicin, interaccin social positiva. Motivacional: Animar, estimular, reafirmar. Como puede apreciarse, la mayora de las tipologas propuestas tienen diferentes aspectos en comn, sin embargo muchos investigadores han propuesto variadas clasificaciones de los tipos de apoyo social, que a nuestro juicio lejos de clarificar las funciones propias del constructo, complejizan la literatura diversificando trminos, que en ltima instancia -como puede apreciarse en la anterior revisin-, revelan las mismas dimensiones. Al respecto, consideramos que la clasificacin propuesta por Thoits (1986) abarca, de manera integradora, la diversidad de funciones descritas, y ayuda a evitar la proliferacin de trminos. Esta autora identifica tres funciones bsicas: Apoyo instrumental: Se refiere a las acciones o ayuda material proporcionada por otros que facilitan la realizacin de las responsabilidades de sus roles ordinarios. Desde el punto de vista de la vida cotidiana seran ejemplos de ello la ayuda financiera que ofrece la familia a un estudiante universitario para que culmine su formacin, el cuidado de los hijos pequeos para que uno u otro -o ambos- de los padres puedan llevar a cabo determinada actividad o cualquier otro tipo de ayuda cuya caracterstica esencial sea la concrecin u objetividad. Apoyo socioemocional: Se refiere a la aseveracin o demostracin de amor, cario, estima, simpata y pertenencia al grupo. En este caso se refiere a un componente donde lo primordial es el vivencial subjetivo: hacerle sentir al otro que es apoyado, querido o respetado, a pesar de no tener efectos objetivamente visibles, si contribuye a realzar la autoestima y los sentimientos de vala personal. Apoyo informacional: Se refiere a la comunicacin de opiniones o hechos relevantes a dificultades corrientes, tales como aviso, retroalimentacin personal e informacin que puede mitigar circunstancias de la vida, ayudar a tomar decisiones u ofrecer vas acertadas para enfrentar uno u otro tipo de problemtica. Para resumir los tipos de apoyo social ms frecuentemente descritos en la literatura,

ofrecemos una tabla (anexo # 2)1 que resume como abordan los tipos de apoyo social los diferentes autores consultados y otros citados por stos. Las categoras referidas por los diferentes autores son agrupadas en conceptos abarcadores ms generales (como los referidos por Peggy Thoits); as por ejemplo, conceptos tales como ayuda tangible, servicios prcticos y ayuda material son susceptibles de resumirse en el concepto ms general de apoyo instrumental, en tanto categoras tales como refuerzo social, sostn emocional y apoyo afectivo pueden resumirse en el concepto ms general de apoyo socioemocional. Resulta evidente que problemas particulares pueden necesitar tipos especficos de apoyo social; a la vez que la ausencia de estos y/o la provisin de otro tipo de ayuda, lejos de beneficiar al individuo pueden aumentar las vivencias displacenteras y el grado de estrs percibido. A este ltimo aspecto nos referiremos en detalle al hablar de los potenciales efectos negativos del apoyo social. El tipo de apoyo social productor de efectos positivos no es identificable por s; l slo puede ser explicable en determinada relacin con un problema y con el estado de ese problema. Quiere esto decir, que la efectividad del tipo de apoyo social no depende de un tipo en particular; sino del tipo que, en particular, satisfaga las necesidades del individuo. Incluso, durante el progreso de un problema, nuevos tipos de apoyo social pueden ser necesitados quedando inefectivos los actuales, o an peor, generando consecuencias negativas. Dunkel y Schettert (1981 citado por Wortman y Conway, 1985) encontraron que el apoyo emocional, en el 90% de una muestra de poblacin enferma, result ser el ms til para la salud posterior de las personas que cualquier otro tipo de apoyo. Valdra la pena referirse al respecto, a lo que con frecuencia ocurre tanto en la prctica profesional psicoterapetica, como en las relaciones interpersonales en la vida cotidiana, cuando alguien desea contar un importante problema -sobre todo aquellos que entraan lo que se define como dao o prdida- y su interlocutor ofrece respuestas de matiz marcadamente racional, con un predominio del componente cognitivo, el sujeto que demanda el apoyo no percibe la respuesta como "apoyativa", y posiblemente hasta se sienta defraudado, pues lo que el busca es solidaridad y resonancia emocional con su problema, y no una valoracin fra y racional valoracin con lo que le ocurre en el aqu ahora (comentario de los autores). En cualquier caso, el apoyo social efectivo para un problema determinado puede resultar completamente inadecuado para otro y an para ese mismo problema en otro contexto o momento determinados. As, Schaefer, Coyne y Lazarus (1986) postularon que el apoyo instrumental es ms importante que cualquier informacin o apoyo emocional en personas mayores con depresin. Un interesante estudio realizado por Friedman y King (1994) en mujeres mayores con enfermedades del

corazn demostr que diferentes tipos de apoyo (en este caso, emocional y tangible) pueden afectar aspectos diferentes del bienestar psicolgico de estas mujeres. Encontrar el tipo de apoyo social que resulte adecuado para una persona en especfico, es una labor complicada, si conocemos adems, que raras veces los problemas serios en la vida de las personas aparecen solos, separados de otros problemas2. Regularmente dificultades en un rea aparecen asociadas o condicionan dificultades en otra(s), de aqu la importancia de comprender las diversas formas (aditiva, complementaria, contradictoria, etc. a las que nos referimos con anterioridad) en que el apoyo social puede actuar sobre la problemtica general que presentan los individuos. Otro aspecto polmico en el estudio e investigacin del apoyo social es el referente a las cantidades de apoyo social que han sido igualadas por diversos autores al nmero de contactos sociales o al tamao de la red social de una persona y al presupuesto de que a mayor cantidad de apoyo, mayor efecto sobre el bienestar y la salud. Esta concepcin no brinda una idea real de las interacciones sociales de un individuo en tanto la mayor cantidad de interacciones sociales no asegura, por s sola, efectos positivos del apoyo social e incluso, una red extensa y compleja puede tener exigencias mayores sobre un individuo y en consecuencia ser nocivas para su salud y bienestar. Al respecto, Leavy (1983) demostr que un slo confidente ntimo puede resultar la cantidad adecuada en algunas circunstancias. Varias fuentes brindando apoyo social a una persona en un mismo perodo de tiempo, pueden llegar a convertirse en un elemento generador de nuevas tensiones que se adicionan a las originadas por el problema inicial. La diferencia de criterios y la ayuda de origen diverso, a menudo, intensifica la problemtica del individuo mas que ayudarlo a un enfrentamiento efectivo.. Conductas sociales como tiempos pasados juntos o ayuda material proporcionada, pueden resultar de vital importancia para mantener el bienestar del individuo independientemente de el nmero actual de fuentes que proporcionen apoyo social. La "cantidad" de apoyo social efectiva es aquella que coincide exactamente con la "cantidad" que necesite una persona; esta vara con la situacin/problema particular, con las necesidades que elicitan estas situaciones, con las caractersticas propias de ese individuo, y con la o las fuentes capaces de detectar y satisfacer estas necesidades. Mayor cantidad de apoyo, por ende, no es sinnimo de mayores beneficios. Como puede apreciar el lector, aunque hablemos de cantidad no nos referimos a ningn problema cuantitativo ni de fcil frmula; la respuesta depende, en este caso, de situaciones particulares y de individuos nicos. Uno de los mayores obstculos para el estudio e investigacin de los efectos del apoyo social sobre la salud y el bienestar son los problemas y su naturaleza.

En la sabidura popular hay un refrn que dice que "si los problemas vienen solos, bienvenidos sean!",... casi siempre vienen acompaados y uno conduce al otro.

3 Los problemas han constituido, frecuentemente, el punto inicial de investigaciones que tratan de demostrar la influencia que puede tener el apoyo social, como mediador psicolgico en la salud de las personas.

El apoyo social media la relacin problemas-resultados, lo que ha permitido comparar el bienestar entre las personas con problemas equivalentes y diferente apoyo social. Los resultados de esta comparacin, supuestamente, arrojaran diferencias en el bienestar que se atribuiran al apoyo social que disfrutan las personas. La gran dificultad estriba, sin embargo, en demostrar cuando en verdad los problemas de las personas son equivalentes. Los problemas engendran problemas, forman constelaciones de ellos, que se interrelacionan y que unidos a otros estresores inciden sobre el bienestar fsico y/o psicolgico de las personas. Por ejemplo, la prdida del trabajo en dos empleados de un mismo centro laboral, que aparentemente es el mismo problema, se tornara una situacin completamente distinta para cada uno de ellos, si conocemos que, uno de los afectados es padre de familia, tiene hijos enfermos y mala situacin econmica; y el otro, es soltero, con posibilidades de obtener un nuevo empleo y con una situacin econmica cmoda. El tipo de apoyo social que en esta situacin mediara de forma exitosa entre el problema y sus resultados para uno, no necesariamente ofrecera el mismo efecto para el otro. De esta manera, investigar el efecto del apoyo social para un problema en particular implica poseer un conocimiento general sobre las particularidades de la vida del individuo y de su problemtica. Problemas diferentes necesitan tipos y cantidades desiguales de apoyo social, de fuentes tambin distintas. Es lgico asumir que situaciones tan distantes como la de un adulto que se divorcia y la de una mujer que sufre una enfermedad crnica necesitarn formas y cantidades desiguales de apoyo social. Cada problema (est solo o formando parte de una constelacin) puede movilizar fuentes distintas para obtener diferentes tipos de ayuda. El apoyo social ofrecido para un problema en particular puede resultar inadecuado para otro; incluso, el mismo problema, observado longitudinalmente, puede evocar diferentes tipos y cantidades de apoyo social a travs de las diferentes etapas. Por ejemplo: una persona con una enfermedad seria puede necesitar mucho apoyo emocional inicialmente. Si ocurren progresos la necesidad de apoyo informacional puede tomar preferencia. Con una recuperacin rpida y completa, una reduccin del apoyo puede ser deseable para evitar sobredependencia, la secuencia exacta puede variar con el tipo de afliccin y la personalidad del individuo (Jung). La naturaleza y el carcter de los problemas tambin pueden cambiar en el tiempo, cambiando a la par, la naturaleza y carcter del apoyo necesitado.
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Para los lectores conocedores de los modelos cognitivos en psicoterapia, resulta familiar el trmino "target" para referirse al problema identificado con el que se pretende trabajar.

Los problemas, su forma y contenido, as como sus vas de solucin mantienen una relacin interactiva con el apoyo social. Ellos establecen diferencias en el acercamiento y la efectividad de los posibles apoyadores. A nuestro juicio, el apoyo social necesitado y/o efectivo no ser el mismo en: -Problemas circunstanciales o de fcil solucin vs problemas prolongados. -Enfermedades agudas vs enfermedades crnicas. -Problemas inducidos voluntariamente (abuso del alcohol, drogas) vs problemas impuestos desde el exterior. -Problemas que comprometen la autoestima del individuo (enfermedades venereas, etc) vs problemas que no comprometen la autoestima Los problemas crnicos y que los se prolongan en el tiempo, atentan contra la disponibilidad del apoyo social. Los proveedores de apoyo pueden sentirse frustrados, con el decursar del tiempo, al comprobar que sus esfuerzos no ofrecen mejora o resultados positivos y ya queda poco o nada por hacer, o cuando el sujeto se percibe como poco competente para brindar la ayuda necesaria y de esta manera el dao que recibe su autoestima contribuye a que se aleje del individuo al que "debera" apoyar. Por otra parte la creencia de que ningn intento de ayuda resolver la situacin (en el caso de enfermedades terminales) favorece el retiro del apoyo y la soledad del individuo. Las enfermedades serias, sobre todo aquellas de larga duracin temporal e impacto sobre la imagen corporal (deterioro, mutilaciones, presencia de "aparatos", etc.) pueden engendrar miedo y repulsin fsica en los apoyadores potenciales. O`Brien, (1980, citado por B. Wortman y Conway, 1985) estudi la calidad de las interacciones sociales en pacientes con enfermedades nefrolgicas sometidos a hemodialisis, encontrando que la calidad de estas disminua con el transcurso del tiempo, mientras que los sentimientos de alienacin y estraeza de los pacientes iban en aumento. Los problemas que son inducidos por las propias personas y aquellos que comprometen la autoestima limitan las posibilidades del individuo de movilizar y obtener apoyo social, en tanto tienen una connotacin paralizante de la iniciativa personal. Los problemas de fcil solucin, atraen mayor cantidad de apoyadores. La solucin del mismo no slo es gratificante para el que recibe el apoyo, sino tambin para el que lo proporciona: los proveedores elevan su autoestima; lo contrario ocurre cuando sus esfuerzos no acarrean resultados positivos o cuando se produce cansancio debido a la duracin temporal del problema. En sentido general, afecciones diferentes optan por tipos y cantidades desiguales de apoyo social en momentos diferentes en el progreso de un problema. La relacin que se establece entre el problema y el apoyo es nica para cada individuo en particular.

Si quisiramos resumir las dificultades en el estudio del apoyo social, derivadas de los problemas de conceptualizacin valdra la pena sintetizar las interrogantes de Pearlin (Pearlin, en Cohen y Syme,1985) esquematizadas en la siguiente tabla, y plantearnos: Quin ofrece el apoyo social, a quin se le ofrece, qu tipo de apoyo social se ofrece, para que tipo de problemas, cundo y bajo qu circunstancias...?

II. 2 Perspectivas de acercamiento al estudio del apoyo social. Mas all de los aspectos conceptuales, en el estudio del apoyo social existen dos perspectivas o acercamientos metodolgicos que resultan significativos para su comprensin: La perspectiva estructural y la perspectiva funcional. La utilizacin de uno u otro acercamiento depende de en que trminos haya sido conceptualizado el apoyo social; es decir, si este ha sido concebido en trminos de la estructura de una relacin interpersonal o red social o en trminos de las funciones de una relacin o los servicios de la red. El acercamiento estructural se centra en los aspectos estructurales y formales de las redes de relaciones sociales en que se encuentra inmerso un individuo, en tanto el acercamiento funcional centra su atencin en aspectos referentes a la calidad, que incluye la valoracin subjetiva, de las relaciones de las personas su percepcin y grado de satisfaccin con el apoyo recibido. Resulta as evidente que cada perspectiva requiere de tipos diferentes de medidas para la investigacin del apoyo social. Las medidas estructurales se caracterizan por describir la existencia de relaciones sociales y las interconexiones entre ellas (ejemplo: estado matrimonial, nmero de relaciones, etc). Generalmente se centran en la apreciacin de caractersticas objetivas de las redes sociales. Estas medidas proporcionan informacin sobre las propiedades objetivas de las redes en que est inmerso un individuo, independientemente de las caractersticas personales de ste (Hammer, 1983 citado por Cohen y Syme,1985).

Los ndices estructurales de la integracin social incluyen el nmero de contactos con la familia, amigos y la comunidad, as como el nmero de (integracin) membresa activa en grupos formales e informales. Ofrecen de esta manera indicadores de pertenencia a un sistema o estructura social dada. Tras esta caracterizacin se encuentra el presupuesto de que pertenecer a un determinado sistema implica recibir retroalimentacin de otros que ayudan a conformar su identidad, sentimientos de estabilidad, predictibilidad y control sobre su vida (Cohen y Syme, 1985). Las caractersticas estructurales de la red social de un individuo (tamao, densidad,etc.) pueden analizarse a un nivel tanto grupal como comunitario. El estudio del apoyo social desde una dimensin estructural valida su utilizacin en estudios epidemiolgicos, que abarquen grandes grupos, y tambin pueden ser utilizadas para especificar las caractersticas sociales de un grupo con determinada enfermedad, o en riesgo de contraerla. De esta manera, las medidas estructurales se caracterizan por hacer referencia a la composicin y estructura de las redes sociales al tiempo que presuponen que tener una relacin equivale a obtener apoyo de ella. Sin embargo, estas medidas de apoyo social (utilizadas tanto en forma individual como grupal) no son eficaces para evaluar todos los recursos disponibles y en particular sus mecanismos internos. La existencia objetiva de contactos sociales, no constituye por s mismo un recurso potencial de apoyo social con efectos beneficiosos sobre la salud y el bienestar; estas relaciones pueden inclusive crear demandas adicionales en el tiempo a un individuo e incrementar la probabilidad de conflictos interpersonales. A pesar de ser indiscutible el hecho de que la soledad constituye un factor de riesgo para numerosos problemas fsicos y psicolgicos (Cassel, 1976), y que el hombre como ser social satisface sus necesidades bsicas en la relacin con el "otro", que le proporciona bienestar y del cual resulta sumamente difcil prescindir, resulta criticable en estas medidas el hecho de no valorar los aspectos estresantes de las relaciones sociales, las demandas que imponen estas interacciones y, tal vez uno de sus mas importantes componentes, la forma en que resultan evaluadas y consecuentemente afrontadas por los individuos concretos. El pertenecer a una amplia red social, no asegura ni el funcionamiento ptimo de la misma, ni, -en consecuencia- el bienestar psicolgico para sus miembros; es justo, no obstante, admitir que estar insertado en una estructura social amplia ofrece, numricamente, ms posibilidades de encontrar fuentes de apoyo potenciales y beneficiosas para la salud y el bienestar que estar insertado en una red pequea. Tal vez lo ms importante, al referirse al acceso de un individuo a estructuras sociales, radica en tener presente que "...las relaciones sociales crean problemas y constituyen una parte importante, probablemente la mayor de las causas de estrs en la vida" (Lazarus, 1986) en la misma medida en que constituyen fuentes de recursos para su afrontamiento. El bienestar del individuo no es absolutamente dependiente de la cantidad y caractersticas de los miembros de su red, sino de la

habilidad que ste posea para reconocer y manejar tanto las demandas medioambientales como los recursos sociales disponibles. Otra de las limitantes de las medidas estructurales del apoyo social radica en que tampoco toman en cuenta la calidad del apoyo recibido por el individuo de los miembros de su red social. Es posible que un individuo tenga fcil acceso a su red de relaciones interpersonales y que incluso ste perciba a la misma como adecuada y gratificante, sin embargo los resultados adaptativos derivados pueden no ser los idneos para los requerimientos de determinada transaccin del individuo con su entorno e influir desfavorablemente sobre el bienestar y la salud del individuo ya sea de manera inminente o a largo plazo. Es aceptado el elemento cuantitativo del apoyo social, pues la presencia o ausencia de amigos o familiares a los cuales acudir en casos necesarios, obviamente indica caractersticas objetivas y esenciales del apoyo social del que un determinado individuo dispone para hacer frente a las transacciones estresantes (hiptesis buffer ) de la vida cotidiana. Pero no slo la densidad o el tamao de una red resultan suficientes para dar una conclusin acabada sobre el apoyo social; una red como una familia extensa puede ser movilizada para el apoyo pero, tambin puede ocasionar daos y consecuencias negativas (Lazarus, 1986). Al respecto resulta sumamente interesante la afirmacin de Richard L. Leavy (1983), acerca de que el "apoyo social puede ser visto como la disponibilidad de relaciones de ayuda y la calidad de esas relaciones". En esta afirmacin puede apreciarse tanto la estructura como el contenido y la dinmica del proceso, y es entonces que adquieren significacin las medidas de carcter funcional. Hablar de seres humanos no slo implica su existencia real objetiva, inmersa en un conjunto de relaciones interpersonales, implica tambin, y tal vez sobre todo, hablar de su subjetividad, de su mundo interno. Las medidas funcionales subjetivas aprecian el cmo es percibido el apoyo social, cmo las personas evalan la naturaleza de las interacciones que tienen lugar en las relaciones sociales y presuponen que los mejores resultados adaptativos se obtendrn en las personas que reciban o crean recibir apoyo social cada vez que lo necesiten. Muchos investigadores consideran que el verdadero apoyo social es el percibido, argumentando que si el sujeto no percibe la ayuda ofrecida o los recursos externos que estn a su disposicin, estos difcilmente influirn sobre su salud y bienestar. Esta percepcin no tiene que estar basada en una relacin especfica, ni tiene que referirse a la percepcin de una ayuda efectiva en una situacin particular de estrs. Un sentimiento de apoyo social puede desarrollarse del compaerismo y la socializacin cotidiana ms que de una historia de transacciones relacionadas al estrs (Heller, Swindle y Dusenbury, 1986). Es decir, puede tener una connotacin de expectativa, de conviccin anticipada de que tendr accesible a su disposicin, el apoyo requerido en caso de necesidad; como puede observarse, esto tiene un efecto sumamente favorable sobre el bienestar, la autoestima y la seguridad del individuo.

El apoyo social percibido est -evidentemente entonces- mediatizado por la subjetividad, y aunque su medicin no refleja objetivamente la cantidad y calidad de las relaciones de ayuda con que cuentan las personas, si ofrece una medida del apoyo "que realmente existe" para ese sujeto, que aunque no tiene que ser necesariamente el nico que influye sobre su estado de salud, s es el ms efectivo,... al menos para l. Las medidas funcionales nos permiten conocer si las relaciones interpersonales de que dispone un individuo son evaluadas por ste como aquellas que proporcionan funciones particulares, o satisfaccin a determinadas necesidades (afecto, sentimientos de pertenencia o ayuda material, etc.). Son consideradas medidas subjetivas porque estas se basan en las respuestas que dan las personas sobre su percepcin de la disponibilidad o adecuacin de los recursos proporcionados por otros,... y no necesariamente de su efectividad real. Estas medidas nos informan de las representaciones psicolgicas que tienen los individuos sobre sus sistemas de apoyo, ms que de la existencia objetiva de los mismos. Estas percepciones estn afectadas por las caractersticas personales y medioambientales, ms que por la estructura objetiva de la red, y pueden o no correlacionar con las medidas objetivas. Es decir, esta perspectiva considera que la relacin entre apoyo y salud est mediada, en lo esencial, por las representaciones psicolgicas del apoyo disponible y no por las relaciones objetivas de apoyo. Para muchos autores, las medidas funcionales son consideradas como mejores predictores de la salud y de comportamientos saludables (Cohen y Syme, 1985). Las medidas funcionales independientes, de determinados tipos de apoyo (apoyo emocional, ayuda material, etc.) tal y cmo es percibido por el individuo, para hacer frente a determinada transaccin entre el individuo y su ambiente, pueden ayudar a determinar los recursos particulares que afectan la salud y la conducta y vierten luz sobre los mecanismos que unen el apoyo social a la salud. Schaefer, Coyne y Lazarus (1981), encontraron que el apoyo instrumental fue ms importante que el informativo o emocional en predecir la depresin en ancianos. Cohen, Mermelstein, Kamarck, y Hoberman, citados por Lazarus (1986), encontraron que el apoyo instrumental no fue un amortiguador efectivo para proteger a estudiantes de enseanza media de los efectos potencialmente patgenos de los eventos estresantes, mientras que el apoyo emocional y el informacional si resultaron efectivos. Es decir que estas medidas de funciones independientes pueden ayudar a aislar los mecanismos potencialmente operativos del apoyo social y demostrar adems que ellos pueden diferir dependiendo de las situaciones en particular y la poblacin.

La perspectiva del desarrollo Adems de las perspectivas estructurales y funcionales, la literatura sobre Apoyo Social hace referencia a la llamada "perspectiva del desarrollo" (Musitu, 1993). Esta perspectiva de estudio se centra fundamentalmente en los cambios y variaciones que sufre el apoyo social a lo largo del desarrollo vital, en tanto no se trata de una categora que pueda comprenderse estticamente sino que es necesario concebirla desde una perspectiva evolutiva, dinmica y cambiante. Este acercamiento posibilita la vinculacin con reas tradicionales de la psicologa. El estudio de los roles y de la conducta del rol ha sido una de las reas ms estudiadas. Aqu se insertan varios trabajos realizados por Kahn y Antonucci; estos autores suponen que la variabilidad de la necesidad de apoyo est intimamente relacionada con los cambios de roles que se producen a lo largo del ciclo vital en las diferentes esferas de la vida: matrimonial, laboral, familiar, etc.; y que las relaciones interpersonales desarrolladas en cada uno de estos escenarios vitales le permiten desarrollar al individuo un sentido de pertenencia y de identidad propio para cada rea. La satisfaccin del individuo con su desempeo en las diferentes relaciones sociales que establece, constituye un importante determinante para la salud, para el bienestar psicolgico y, en particular, para lograr un sentimiento de satisfaccin con la vida. De igual manera, la no satisfaccin en el sistema de relaciones interpersonales en que est inmerso a lo largo de su ciclo vital puede producir efectos desfavorables sobre dicho bienestar. Una importante idea desarrollada por Kahn y Antonucci (1980 citados por Musitu, 1993); sobre las redes sociales es la del "convoy a lo largo del desarrollo vital". Estos autores consideran que la persona est integrada a un convoy -grupos especficos de personas-, y que de esta manera es que logran ser apoyados y transitar a travs del tiempo.

Los miembros del convoy no son permanentes, estos pueden ser sustituidos por otros conforme se transitan momentos diferentes del perodo vital: en algunos casos le corresponde ofrecer el apoyo social y en otras ocasiones recibirlo.

Estos autores representan el convoy a travs de tres crculos concntricos alrededor de la persona. El ms prximo al individuo expresa las relaciones que son ms importantes para este, que supuestamente proporcionan mayor apoyo y a su vez son las menos dependientes de las diferentes posiciones del rol; es decir, son las relaciones ms estables y las que su prdida se sentira de una manera muy especial. En los crculos ms alejados del centro se encontraran aquellas relaciones vinculadas directamente a los roles actuales de la persona, como vecinos o compaeros de trabajo, y que por supuesto, son ms vulnerables a los cambios de rol, dada su mayor connotacin situacional. Esta forma de interpretar las relaciones sociales (convoy), permite el anlisis del apoyo social desde una perspectiva dinmica y acepta la ocurrencia de cambios (tanto en el apoyo como en la red social) a lo largo del tiempo; relaciona al apoyo social y los roles, y adems permite analizar la estructura del apoyo social incluyendo la percepcin y experiencia de las personas con sus relaciones sociales. Esto puede apreciarse en la literatura sobre ciclo vital de la familia y los cambios de roles a lo largo del mismo; a ello nos referiremos en mayor detalle en el captulo III. Desde esta perspectiva, el anlisis de la red de una persona, no se limitara solamente al trabajo con la persona particular, usando medidas individuales; (que ha sido hasta el momento la forma ms comn de hacerlo), sino incluira el exmen en su totalidad de las estructuras de las redes en las que se encuentra insertado el individuo, pues se considera que si el anlisis se centra nicamente en el individuo, se desprecia informacin muy valiosa de la estructura social para la comprensin del apoyo social y la salud. Al mismo tiempo, resulta sumamente interesante el hecho de que cada una de estas redes no es absolutamente dependiente de las otras, sino que entre ellas se producen diversas interacciones que tambin evolucionan y cambian a lo largo de la dimensin temporal: De esta manera, un individuo puede ser sumamente dependiente de su entorno familiar y ello afectar su integracin en la actividad laboral, en la misma medida en que su progresiva "adaptacin" a este ltimo contexto puede favorecer su independencia del medio familiar y su progresiva incorporacin a otros grupos humanos.

Lo antes explicado, permite sugerir que, en tanto no hablemos de una perspectiva en desarrollo del apoyo social, las medidas estructurales y las funcionales a las que nos referimos con anterioridad, utilizadas individualmente, resultarn insuficientes para lograr captar las particularidades de tan complicado proceso. Producto de ello es que numerosos autores han recomendado un acercamiento combinado -estructural y funcional- que permita abarcar en toda su complejidad las caractersticas y propiedades de las relaciones sociales de apoyo. Acercamiento estructural-funcional Este tipo de acercamiento posibilita examinar las propiedades de las redes sociales y al mismo tiempo el contenido y funciones de las relaciones integradas dentro de ellas. Las relaciones sociales de apoyo descansan en la existencia de una estructura de red, capaz de sostener las interacciones que dan lugar al apoyo, pero que no garantizan, por s mismas, la recepcin del apoyo, ni la percepcin del mismo. Esto quiere decir, que resulta imprescindible, para el bienestar de la persona formar y conservar sus redes sociales, el disponer de una estructura encargada de suministrar ese apoyo, pero con ello no se asegura que el apoyo adecuado sea recibido cuando se necesite, pues para ello dicho apoyo debe ser funcional. Por tanto, el aspecto cuantitativo referido a la dimensin estructural, y el cualitativo referido a la dimensin funcional del apoyo social, no deben ser apreciadas de manera independiente si se pretende realizar un adecuado anlisis de las caractersticas del apoyo social que garantizan con efectividad el fomento del bienestar y/o la amortiguacin del estrs. Su diferenciacin slo puede obedecer a una intencionalidad didctica, pero por si solas estaramos viendo solamente un aspecto del problema y perderamos su comprensin integral. II. 3 El apoyo social,... Como medirlo?

La evaluacin del apoyo social resulta de esta manera sumamente compleja en el plano metodolgico e instrumental dada la estrecha interaccin entre sus dimensiones objetiva y subjetiva. Es por ello que consideramos de fundamental importancia la utilizacin de medidas tanto de carcter objetivo, estructural (tamao de la red, accesibilidad de la misma, tipo de nexos entre sus miembros, etc.) como subjetivo, funcional (percepcin de la disposicin y eficacia de la red a la cual el individuo tiene o pretende tener acceso) ya que ambas, en su conjunto proporcionan datos sobre aspectos diferentes -aunque no excluyentes, sino por el contrario complementarios- del apoyo, permitiendo la comparacin de los resultados obtenidos por ambos mtodos. Esta forma de investigar el apoyo social ofrece una interesante informacin sobre las particularidades que asume el proceso en funcin de condicionantes como estilos de afrontamiento y caractersticas personolgicas. Discrepancias en los resultados obtenidos entre una y otra medida, como puede ser mucha percepcin de apoyo (dimensin funcional) y poco apoyo real u objetivo de la red, entre otras posibles discrepancias y contradicciones pueden ser explicadas por medio de estas condicionantes observadas en el proceso.

Coincidimos con Jung, en que las medidas utilizadas deben ser capaces de diferenciar las conductas de apoyo actuales, ofrecidas por proveedores reales en el aqu-ahora, de otras formas de apoyo social, y de apoyos de otra poca, ya que de esta manera se obtendra una interesante informacin, fundamentalmente en cuanto al componente subjetivo, acerca de las caractersticas que el apoyo social asume para determinados individuos concretos. Es interesante sealar que las medidas sobre los resultados del proceso deben tener presente que: aunque en la evaluacin del apoyo social puedan observarse resultados inmediatamente, no necesariamente ocurre as en cuanto a su efectividad real; la comprensin completa puede presuponer la valoracin de los resultados a lo largo de la dimensin temporal. As, un apoyo que se brinda en la actualidad puede ser muy valioso para satisfacer las necesidades presentes, pero al mismo tiempo comprometer tanto la salud del individuo como su bienestar en el futuro. Por otra parte los resultados del apoyo social no necesariamente son homogneos en cuanto a todos los aspectos de la vida del individuo, sino que pueden existir necesidades gratificadas en determinadas reas a expensas de la satisfaccin -e incluso la frustracin- en otras reas. Las medidas de evaluacin del apoyo social deben discernir claramente entre los efectos del apoyo social y los del enfrentamiento, as como definir y controlar las caractersticas personales y sociodemogrficas que influyen en el proceso y que son necesarias para estudiar los efectos del apoyo social en el enfrentamiento con el estrs. Es necesario tener presente cuando se construyan medidas de apoyo social que este es un proceso interactivo, cambiante, donde las necesidades de apoyo varan al igual que los problemas de las personas y su duracin. Determinar que funcin especfica del apoyo debe medirse en una situacin particular es imprescindible para poder controlar posteriormente la efectividad de ese aspecto y saber como acta ante un problema concreto. Diferentes tipos de apoyo social son efectivos (como ha sido explicado) en momentos y situaciones diferentes de la vida de una persona, pero no necesariamente tienen el mismo grado de efectividad en otras situaciones u otros contextos. -Estrategias investigativas utilizadas en el estudio de la relacin apoyo socialdesrden psicolgico: Adems de las diferentes medidas, el estudio e investigacin del apoyo social presupone diversas estrategias. Leavy (1983), distingue cinco estrategias investigativas utilizadas para el estudio de la relacin apoyo social- desrden psicolgico: 1-) comparar los sistemas de apoyo social de poblaciones clnicas y

poblaciones no clnicas. Este diseo presupone que las poblaciones clnicas reportarn de manera diferente y posiblemente inadecuada su estructura de apoyo social, en comparacin con la poblacin no clnica. A nuestro juicio, realizar este tipo de estudios presupone esclarecer algunos aspectos referentes a la polmica de las hiptesis "buffer" y de "efectos principales". 2-) investigar muestras de personas con formas especficas de desrden psicolgico. En este mtodo se presupone que el apoyo social es capaz de diferenciar a los menos de los ms sintomticos, es decir la expresin cuantitativa del sntoma y podra responder a interrogantes tales cmo " qu papel juega el apoyo social en la magnitud e intensidad de una sintomatologa tal como la histeria o la esquizofrenia?"; no obstante, tambin podra referirse a la expresin cualitativa de diversas sintomatologas y responder a interrogantes tales cmo " juega un papel distinto el apoyo social en las depresiones que en las ansiedades, o en la timidez y la agresividad?". 3-) investigar el sistema de apoyo de la poblacin general. Estos estudios ofrecen un insight acerca de los efectos separados o interactivos del apoyo y el estrs de la vida cotidiana en las formas menos severas de dificultades (o desajustes) psicolgicos. Se refiere de esta manera, no necesariamente a la psicopatologa, sino a las dificultades cotidianas que enfrentan los individuos y el estilo de vida que asumen en determinado contexto. 4-) investigar fundamentalmente las caractersticas de la muestra. Presupone que ante situaciones similares de la vida, aquellos que posean ms y mejores recursos apoyativos manifestarn menos sintomas psicolgicos. Examina las respuestas de enfrentaminento, como cambian de individuo a individuo, ante un mismo evento estresante. 5-) investigar sobre como las caractersticas personales o demogrficas pueden diferenciar los niveles de apoyo alcanzados por las personas. Otro de los aspectos a los que debe prestarse atencin en el estudio del apoyo social es el concerniente a los tipos de diseo investigativo utilizados para su estudio, y el alcance y limitaciones de los mismos. As, puede sealarse la existencia de diferentes diseos: Diseos transversales: Las investigaciones transversales en el rea de Psicologa de la Salud, examinan la posible relacin entre resultados de salud y variables psicosociales en un momento dado. Las variables seleccionadas para el estudio son apreciadas en su contexto habitual, es decir, tal y como ellas existen en una poblacin definida en el momento en que se est realizando la investigacin.

De esta manera, el estudio de las variables psicosociales se realiza en un slo punto en el tiempo, generando en consecuencia, dificultades para el establecimiento de posibles relaciones causa-efecto. Contrada y Krantz (1987), consideran que como consecuencia de las limitaciones que impone esta condicin, los datos obtenidos pueden revelar una asociacin (o no hacerlo) independientemente de la naturaleza real de los procesos etiolgicos bajo estudio, y consideran un problema an mayor la posibilidad de que las medidas psicosociales estn sesgadas y no reflejen el estado real del factor de riesgo antes del surgimiento de la enfermedad; o ms especficamente, que la enfermedad, o algn factor relacionado con ella, halla afectado el factor de riesgo estudiado o las apreciaciones realizadas sobre l. Los estudios epidemiolgicos transversales comienzan su investigacin cuando ya existen efectos, es decir cuando la enfermedad o los resultados relacionados a la salud en las personas ya constituyen un hecho. Es a partir de aqu, que intentan descubrir las posibles causas. Tal es lo que ocurre con las clsicas formulaciones de Patrn "A" de riesgo coronario y el intento de definir un Patrn "C" de riesgo oncolgico; a pesar de lo interesantes y atractivas que puedan resultar estas proposiciones, las poblaciones estudiadas ya eran portadoras de la problemtica en cuestin (del supuesto efecto) y no se puede especificar entonces si las supuestas caractersticas son causa, consecuencia, o mera correlacin de la enfermedad. La seleccin de los sujetos que constituyen la muestra del estudio constituye un aspecto esencial en los diseos transversales, constituyendo el factor determinante en el momento de realizar las interpretaciones de los resultados. Muestras incompletas y no representativas no ofrecen resultados confiables e introducen numerosos sesgos en la interpretacin. De igual manera, una seleccin inadecuada de los sujetos "casos" y los "controles" con respecto a los factores de riesgo seleccionados y establecidos para determinada enfermedad, de acuerdo con el objetivo del estudio, puede producir falsas diferencias entre los grupos (o diferencias reales confusas y no definidas), para el factor de riesgo examinado. La caracterstica retrospectiva de estos diseos, posibilita el incremento de errores y sesgos, en la interpretacin de los resultados finales. La utilizacin de medidas subjetivas, no garantiza la obtencin de datos confiables, pues las respuestas ofrecidas pueden encontrarse sesgadas por diferentes factores: experiencias personales, caractersticas de personalidad, estado actual de salud, entre otras. Leavy (1983) considera que uno de los mayores problemas que presenta la literatura de apoyo social es la confianza depositada en los resultados obtenidos de diseos retrospectivos. Adiciona que los datos de estos estudios son propensos a reportar considerables sesgos debido a la selectividad o deficiencia de la memoria, en tanto se trata de un evento ocurrido en el pasado pero que es reconstruido en el presente, desde la perspectiva actual del individuo que refiere los datos. "Hay algo curioso en la autobiografa. Es un relato efectuado por un narrador en el aqu ahora sobre un protagonista que lleva su nombre y que exista en el all y entonces, y la historia termina en el presente, cuando el

protagonista se funde con el narrador..." (Bruner, 1991) De esta manera, en investigaciones relativas al estudio del apoyo social, cuyo objetivo sera determinar el verdadero rol de las variables psicosociales en la etiologa de la enfermedad, las conclusiones obtenidas podran ser un resultado de la subjetividad individual. En este sentido, Contrada y Krantz (1987), consideran que las respuestas individuales, pueden estar afectadas por diferentes variables, que se encuentran relacionadas con la propia enfermedad. Plantean, que tales variables pueden tener efectos sobre los factores de riesgo psicosociales o sobre su medicin, pues pueden producir asociaciones entre estos factores de riesgo y la enfermedad, que incorrectamente interpretados, podran reflejar un efecto causal de estos sobre la salud. Por esta razn, es que los estudios que emplean una metodologa transversal retrospectiva, no son los ms deseables si lo que se persigue es investigar el problema de la causalidad. Las variables referidas por estos autores son: El conocimiento de la enfermedad Los efectos de las experiencias con el sistema de salud Cambios fisiolgicos asociados con la enfermedad 1.) El conocimiento de la enfermedad. Saberse portador de una enfermedad amenazante para la vida, constituye por s mismo un evento estresante. Unidos al malestar fsico y al miedo a la muerte, las personas confrontan incertidumbres sobre su empleo, familia, y calidad de la vida; por lo que no resulta sorprendente la aparicin de afectos negativos que influirn sobre su percepcin de la realidad. Estas condiciones, no pueden ser tomadas como causa de la enfermedad, a menos que haya sido posible constatarlas antes de la manifestacin de la sintomatologa (Contrada y Krantz, 1987). El conocimiento de la enfermedad, tambin puede influir en el proceso de medicin. Las personas pueden magnificar el significado de eventos pasados o reinterpretarlos de manera ms agresiva, posibilitando, que el investigador obtenga datos que no reflejen los cambios reales que pudieran provocar los factores de riesgo. Contrada y Krantz (1987) consideran que el reporte ofrecido por terceras personas cercanas al individuo (familiares y amigos) y que en ocasiones ha sido utilizado para dar una mayor objetividad a lo que se pretende estudiar, est sujeto no obstante a los mismos procesos que mediatizan la respuesta individual, y por tanto, no pueden ser asumidos como objetivos, sin tener en cuenta la posibilidad de que se encuentren sesgados por este mismo conocimiento. 2.) Los efectos de las experiencias con el sistema de salud: El tipo de relacin establecida y las experiencias vivenciadas con el sistema de salud, pueden tener efectos sobre las caractersticas conductuales y psicolgicas de los

pacientes. Contrada y Krantz (1987) consideran que dentro de las posibles fuentes de influencia, se encuentran: la relacin mdico-paciente, ciertos aspectos del medioambiente del hospital y los tratamientos terapeticos. 3.) Cambios fisiolgicos asociados con la enfermedad: La mayora de las investigaciones centradas en la etiologa de las enfermedades, en Psicologa de la Salud, ignoran los posibles efectos que sobre la conducta y el mundo interno del paciente puede ejercer la enfermedad. El curso de la enfermedad y sus tratamientos, con toda su carga de efectos (fisiolgicos, endocrinos, metablicos, bioqumicos, etc.) puede tener un impacto directo sobre las esferas cognitivas, afectivas y conductuales del funcionamiento individual; mas an cuando es afectado en uno u otro grado el Sistema Nervioso Central (SNC). Se ha comprobado que ciertos tipos de cncer, tales como la leucemia y el cncer del pulmn, pueden tener efectos directos sobre el cerebro y la conducta de las personas, a menudo, antes de la formacin de metastasis (Bunn, Schein, Bankes, and De Vita, 1976; Lister, 1977; Mitchell, 1967; Sklar y Ainsman, 1981; citados por Contrada y Krantz, 1987). Tambin han sido sugeridos efectos indirectos sobre procesos psicolgicos, resultado de los cambios hematolgicos, endocrinos y metablicos, que ocurren an cuando el cncer no ha sido clnicamente evidente (Sklar y Ainsman, 1981; Mitchell, 1967 citados por Contrada y Krantz, 1987). A pesar de que no ha quedado claramente establecida la real importancia y/o influencia de los efectos directos e indirectos del cncer sobre la conducta de las personas antes del diagnstico de la enfermedad, esta relacin no puede ser catalogada, de manera sobresimplificada, como un posible mecanismo "somatopsicolgico" capaz de establecer correlaciones entre variables psicosociales como el apoyyo social y la enfermedad neoplsica. En adicin a lo anterior, podemos aadir que existen evidencias que demuestran que algunos cambios en la personalidad pueden ser resultados directos de procesos biolgicos derivados de la propia enfermedad (Costa y cols, 1980 citados por Contrada y Krantz, 1987). La hipertensin ha sido relacionada con daos leves en el funcionamiento intelectual y capaz de afectar la velocidad de resolucin de test complejos (Hertzog y cols., 1978; Spieth, 1964 citados por Contrada y Krantz, 1987). El uso de determinados medicamentos, generalmente los utilizados durante el curso de enfermedades cardiovasculares, pueden producir efectos adicionales en el estado cognitivo, emocional y conductual de los pacientes (Contrada y Krantz, 1987). Otras posibles fuentes de sesgos pueden intervenir en la interpretacin del rol causal de los factores psicosociales en la etiologa de las enfermedades. Un problema metodolgico, frecuente en las investigaciones de Psicologa de la Salud ocurre cuando el supuesto factor de riesgo (su presencia o ausencia en el caso del apoyo social) es correlacionado con la enfermedad, a pesar de no existir un efecto directo, causal en esa direccin.

Diseos prospectivos: En este tipo de diseos, la muestra est compuesta, en un inicio, de sujetos saludables (muestra cohorte). Esta muestra, comienza a ser estudiada junto a los potenciales factores de riesgo, seleccionados por el investigador, y seguida por un cuidadoso monitoreo capaz de controlar a los sujetos y a la nueva enfermedad. Las caractersticas de estos diseos -cuando resulta posible llevarlos a cabo con rigor-, permiten la obtencin de resultados ms confiables con respecto al establecimiento del orden temporal del binomio causa-efecto. Estos estudios, generalmente, incrementan la confianza en la significacin etiolgica de los factores de riesgo psicosociales. Segn Contrada y Krantz (1987) esto se debe a que los mtodos de investigacin empleados disminuyen considerablemente la posibilidad de que variables relacionadas con la enfermedad, o las llamadas "terceras variables", estn afectando al factor de riesgo o su medicin; y explican, adems, que mientras que los factores seleccionados no puedan ser eliminados, resulta posible evaluar el grado de sesgos que ellos producen. Por otra parte, estos diseos estn ms dirigidos hacia la identificacin de factores predisponentes relativamente estables, o de factores precipitantes, los cuales son producidos por condiciones medioambientales estables o caractersticas de personalidad; prestan menos atencin a las variables que operan a travs de efectos agudos, y que pueden presentarse poco tiempo antes de la manifestacin de la enfermedad (Kasl, 1985 citado por Contrada y Krants, 1987). En el contexto del presente trabajo, resulta vlido afirmar que las investigaciones longitudinales permiten apreciar la estructura y contenido de los sistemas de apoyo, como varan a travs de diferentes etapas y circunstancias de la vida. Permiten, en esencia, apreciar el carcter dinmico y procesal del apoyo. En comparacin con la metodologa transversal, los diseos prospectivos representan un substancial paso de avance en la investigacin epidemiolgica debido a la capacidad que poseen para establecer en el tiempo, el orden de las causas y los efectos. La posibilidad de apreciar el estado de los factores de riesgo antes del desarrollo de una enfermedad reduce enormemente las posibilidades para que factores relacionados con la enfermedad puedan haber influenciado al factor de riesgo o su apreciacin (Contrada y Krantz, 1987) y ofrecen una medida mas adecuada de la real influencia que pueda tener el factor de riesgo en la etiologa de la enfermedad. Estos diseos, pueden eliminar o, al menos, minimizar los efectos que arrojan las evaluaciones retrospectivas subjetivas, utilizadas en los diseos transversales. Una desventaja de los estudios prospectivos es que a menudo, les resulta muy difcil determinar precisamente como el factor de riesgo -identificado anteriormente- se relaciona con los mecanismos causales productores del posterior curso de la enfermedad en los sujetos estudiados. Las medidas pueden demostrar que los factores

de riesgo se encuentran muy lejos de los procesos etiolgicos, adems de que el factor de riesgo puede o no representar un punto de unin dentro de la cadena causal que culmina con la enfermedad (Contrada y Krantz, 1987). Otro de los problemas presentes en estos diseos, radica en la apreciacin del estatus de "salud inicial". Individuos, considerados inicialmente saludables pueden estar siendo vctimas de un silencioso proceso de enfermedad. Numerosas enfermedades se caracterizan por un comienzo insidioso; por ejemplo, el cncer puede tener un desarrollo gradual que comienza con el surgimiento de clulas pre-cancerosas, por lo que entre la enfermedad y la deteccin clnica transcurre un intervalo de tiempo, en el cual podran adjudicarse los cambios ocurridos en la salud a la nica influencia de "sospechosos" factores de riesgo, cuando en realidad estos factores slo seran elementos precipitantes del evento clnico (Contrada y Krantz, 1987). Aunque los diseos prospectivos representan un mejoramiento considerable sobre los acercamientos transversales, permanecen, sin embargo, siendo correlacionales en su naturaleza. Como una consecuencia, la evidencia prospectiva por si misma, no puede ser tomada como prueba de una relacin causa-efecto. Tales inferencias usualmente requieren investigaciones colaterales (que incluyen los ensayos clnicos controlados) que aprecien los efectos de la reduccin de los factores de riesgo, y un anlisis experimental de los mecanismos causales que subyacen a la relacin entre el factor de riesgo y la enfermedad (Schlesselmen, 1982 citado por Contrada y Krantz, 1987). Coincidimos con Contrada y Krantz (1987) en que la validez de los estudios epidemiolgicos (prospectivos y transversales), depende, en un inicio, de los procedimientos utilizados tanto en la seleccin de los sujetos que formarn la muestra del estudio, como en la clasificacin de estos con respecto a la presencia-ausencia de enfermedad, y la presencia-ausencia de factores de riesgo. Leavy (1983) propone que una adecuada apreciacin de la comprensin acerca de cmo el apoyo social acta en las personas, afectando el enfrentamiento a travs del tiempo y las circunstancias, es slo posible utilizando diseos transversales y longitudinales combinados. Instrumental utilizado Un aspecto de suma importancia en el estudio del apoyo social, mas all del tipo de diseo utilizado, es lo referido al Instrumental con que se realizan las mediciones o evaluaciones. Resulta significativo que a pesar de existir una enorme cantidad de instrumentos para evaluar el apoyo social, existen muy pocos datos sobre las propiedades psicomtricas de los instrumentos utilizados para su medicin. Muchos instrumentos -tal vez la mayora- son confeccionados y/o utilizados para dar respuesta a preguntas especficas del apoyo social ( quin es la persona que brinda el apoyo social?, qu tipo de persona ser la que lo recibe?, qu tipo de apoyo es el requerido para este contexto?, etc.). Resulta por ello imprescindible definir claramente sobre qu componente del proceso de apoyo se quiere investigar?

para realizar una seleccin adecuada no slo del instrumento, sino de los aspectos que evala el mismo. Los instrumentos difieren en mltiples dimensiones, Cohen y Syme (1985), explican que ellos se diferencian por los aspectos que aparecen a continuacin: 1.- estructura y funcin. 2.-apoyo objetivo o apoyo subjetivo. 3.-disponibilidad o adecuacin del apoyo. 4.-estructura individual o funciones o ndices globales. 5.-diversidad de estructuras o funciones individuales o el estudio de una sola de ellas. 6.-el rol de las personas proporcionando apoyo o simplemente si el apoyo es disponible. 7.-el nmero de personas disponibles para proporcionar el apoyo o simplemente la disponibilidad de apoyo (independientemente del nmero de personas). No es intencin del presente trabajo evaluar todos y cada uno de estos aspectos, slo pretendemos exponer lo complejo de encontrar el instrumento adecuado al momento de realizar una investigacin. Para los lectores interesados, ponemos a su consideracin el resumen que ofrece K. Orth-Gomr y Anna Lena Undn (1987) quien refiere diversos instrumentos utilizados en la investigacin del apoyo social, haciendo referencia a las dimensiones del apoyo social que miden esos instrumentos y el nmero de items por instrumento.

Resumen.
El apoyo social ha devenido un concepto de sumo inters para las disciplinas vinculadas al estudio del factor humano, lo que ha dado lugar a una gran cantidad de conceptualizaciones, medidas y procedimientos metodolgicos para su estudio, condicionando el hecho de que posiblemente la primera gran dificultad metodolgica sea la propia definicin del concepto apoyo social; concepto que implica aspectos tan dismiles como las fuentes de apoyo social, los tipos de apoyo social, la naturaleza de los problemas que requieren de apoyo social para su solucin, as como las circunstancias y el momento del ciclo vital en que tiene lugar el proceso de apoyo social. Existen diferentes perspectivas para el acercamiento a la comprensin de los procesos de apoyo social: una perspectiva estructural centrada en la apreciacin de las caractersticas objetivas de las redes sociales, y una perspecitva funcional con un mayor nfasis en los aspectos de la subjetividad, en la percepcin que tiene el individuo de la eficacia y adecuacin del apoyo social a sus necesidades especficas. No obstante, algunos autores han propuesto un acercamiento estructural/funcional que recoja las ventajas de ambas perspectivas a la vez que elimine sus inconvenientes. Se ha desarrollado tambin la llamada perspectiva del desarrollo que enfatiza los

aspectos evolutivos dinmicos y cambiantes de los procesos de apoyo social. Cualquiera de las perspectivas que se asuma tendr un efecto directo en la implementacin y construccin del instrumental y las medidas diseadas para estudiar los procesos de apoyo social. La medicin de los procesos de apoyo social adquiere, por ende, una extraordinaria complejidad no slo en cuanto al instrumental utilizado sino tambin en cuanto a los diseos investigativos utilizados. As, se han utilizado diseos transversales cuya caracterstica es el establecimiento de variables de salud y variables psicosociales -en nuestro caso el apoyo social- en un momento dado, con las consecuentes dificultades para el establecimiento de relaciones causa-efecto, los diseos prospectivos cuya caracterstica -y ventaja- distintiva es cu carcter longitudinal que permite establecer relaciones causales pero que resultan sumamente difciles y costosos a la par que susceptibles de la aparicin fortuita de variables contaminantes. Existen muchos cuestionarios que intentan estudiar el proceso de apoyo social, pero mas que en el carcter global u holstico del proceso, insisten en la bsqueda de respuestas a problemticas especficas presentes. Afortunadamente, las dificultades tericas y metodolgicas presentes en el proceso de estudio del apoyo social, lejos de desestimularlo, han multiplicado el inters en su estudio y a pesar de la diversidad de enfoques, son mltiples los autores que insisten el la investigacin de la relacin entre las redes de apoyo social y la salud y el bienestar humano.

CAPITULO III: El factor humano en el proceso de apoyo social. III.I Apoyo social y personalidad. A pesar que desde su definicin, todo puede hacer pensar que lo determinante en el apoyo social se refiere al aspecto externo, no puede afirmarse que la disponibilidad y efectividad del apoyo social estn totalmente determinadas por el medio ambiente social. Las caractersticas individuales, tanto del que tributa como del que se beneficia del apoyo, tambin -y en ocasiones sobre todo- explican cambios en el proceso de obtencin y mantenimiento del apoyo social y, en consecuencia, de la salud. De esta manera, los recursos externos utilizados y/o percibidos por las personas en el contexto del proceso de apoyo social, no pueden ser interpretados como completamente independientes del funcionamiento personal. El hombre, ser activo, desempea una funcin esencial en el desarrollo, mantenimiento y movilizacin de estos recursos. Su accin objetiva, unida a su subjetividad y sus caractersticas personales, son responsables en gran medida de la expresin, o no, de una respuesta de ayuda por otros. Determinadas caractersticas individuales pueden facilitar o entorpecer la habilidad de dar o recibir apoyo, y aunque por s mismas no explican una mayor o menor efectividad de este, si juegan un rol esencial en la determinacin de los niveles de ayuda que pueda alcanzar un individuo en particular. Sobre todo, las caractersticas personales relacionadas con la sociabilidad influyen significativamente en el desarrollo de redes sociales, en las percepciones del apoyo disponible y en el mantenimiento y movilizacin del apoyo social. (Cohen & Syme, 1985). Investigaciones realizadas han demostrado que algunas caractersticas estables de la personalidad explican diferencias entre los niveles de apoyo social y de salud alcanzados por personas enfermas. Heller (1979) sugiri que la competencia social afecta estos dos niveles. Durante la enfermedad, individuos competentes socialmente, harn uso de sus habilidades sociales para obtener un acceso ms rpido a las diversas fuentes de apoyo social, lo que se traducir rpidamente en un factor positivo para la salud, el bienestar y su calidad de vida. De esta manera, estos individuos, consolidarn con mayor facilidad las relaciones con los miembros del sistema de salud asegurando tratamientos y cuidados ptimos, y por otra parte las relaciones con otros sistemas que contribuyen a su bienestar emocional y personal. Estas condiciones que favorecern su recuperacin, son recursos que difcilmente podra utilizar un sujeto neurtico; sobre todo si se toma en consideracin que la neuroticidad ha sido considerada un determinante esencial de la calidad de la relaciones interpersonales (Costa, Zonderman & Mc Crae, 1983 citados por Wortman and Conway, 1985). Desde el punto de vista de la experiencia cotidiana en instituciones de salud en que se realiza tratamiento hospitalario, resulta sumamente interesante que hay cierto tipo de paciente que desde que ingresa establece fciles relaciones interpersonales con el personal de la Sala, el resto de los pacientes e inclusive personas de otros servicios; este tipo de paciente es

muy atendido y se beneficia extraordinariamente con el apoyo social que le brindan,... inclusive los dems tambin se benefician con la presencia de este tipo de sujetos. Por el contrario, los llamados "neurticos" se muestran pesimistas, desesperanzados, convocan de forma demandante y constante el apoyo de los dems y ello conduce en su conjunto al efecto opuesto: los dems esquivan su presencia incluso cuando sus reclamos resultan lcitos,... todo ello en su conjunto conspira contra su salud y su bienestar y confirma las expectativas de desamparo y aislamiento con que viene el paciente.

La sociabilidad, la asertividad, las habilidades para intimar con otros, para ser empticos, son aspectos que determinan la calidad de las interacciones dentro de una red social (Heller & Swindle, 1983 citados por Wortman y Conway, 1985).

Estudios realizados sobre atraccin interpersonal han sugerido que individuos tensos, fcilmente irritables, con tendencia a la depresin o nerviosos resultan menos atractivos a los otros y por tanto tropiezan con dificultades mayores para conformar y movilizar sistemas eficaces de apoyo (Marcelissen y cols., 1988), que aquellos receptores optimistas, alegres, hbiles que generarn mayor satisfaccin y bienestar en sus proveedores; mayor interaccin social y en consecuencia mayores esfuerzos de ayuda. Estas afirmaciones no deben ser cinscuncritas a lo puramente personolgico, Boyce, Kay y Uitti, en un estudio realizado en 1988, explicaron como las habilidades cognitivas influyen en la obtencin de ayuda. Estos autores encontraron que mujeres jvenes con deficiencias en el funcionamiento cognitivo tienen peores resultados en el proceso de obtencin del apoyo social debido a que estn menos capacitadas para organizar y movilizar redes sociales; adems al utilizar estilos inadecuados de enfrentamiento y escasas habilidades para resolver problemas prcticos, se convierten en personas poco atractivas y por tanto evitadas por los dems. Eckenrode (1983, citado por Wortman y Conway, 1985) incluy a los valores y creencias de las personas como factores importantes que aceleran o limitan el acercamiento a otros en busca de apoyo social. El autor mencionado encontr que las personas con la creencia de locus de control interno son mucho ms eficaces en movilizar apoyadores disponibles en respuesta al estrs que las personas con la creencia de locus de control externo. El resultado de un estudio realizado por Sandler y Lakey, 1982 coincide con estas conclusiones expuestas por Eckenrode a pesar de reportar que las personas con creencia de locus de control externo refirieron mayor nmero de amistades. Es vlido tambin aclarar que estados emocionales especficos pueden atentar contra el uso efectivo de las habilidades sociales requeridas para la bsqueda y

obtencin del apoyo social. An aquellos individuos competentes socialmente, pueden en determinado momento no ser capaces de usar eficazmente sus habilidades, cuando sus estados anmicos presentes interfieren en la movilizacin de los recursos necesarios. La depresin, la ansiedad y la clera, por slo citar algunas manifestaciones emocionales pueden, ocasionalmente o de manera mucho mas estable, interferir con el proceso de "dar-recibir" apoyo social. Un individuo irritado, que maltrata de accin o palabras a aquellos que le brindan apoyo, har que stos se alejen o dilaten el momento de ofrecerle el apoyo que tanto necesita; de igual manera un individuo deprimido y desesperanzado puede irritar a aquellos que le brindan apoyo y stos negarle el soporte que tanto necesita. Marcelissen y cols. (1988), plantearon que individuos caracterizados por sentimientos de ansiedad, depresin e ira tenan niveles muy bajos de apoyo social debido a que el miedo de ser evaluado negativamente los restringa de buscar apoyo social. Algunas caractersticas personales en el contexto del proceso de apoyo social pueden perjudicar ms que ayudar a algunas personas. En un individuo dependiente, el exceso de apoyo social puede constituirse en una va reforzadora de sus rasgos personales, que limita o paraliza su independencia y autonoma. As, cualquier ayuda que reciba traer consigo un menoscabo en la posibilidad de lograr o reafirmar su independencia, entorpeciendo o imposibilitando su desarrollo personal. Hasta aqu, resulta evidente que los factores referidos a la persona y sobre todo aquellas caractersticas relacionadas con las habilidades sociales resultan imprescindibles para el anlisis y comprensin de los efectos del apoyo social, en tanto ellas median junto a otras condicionantes, no slo los niveles y la calidad de apoyo social alcanzados por cada individuo en particular, sino inclusive la efectividad del apoyo. Wells y cols. (1994) han afirmado que en las caractersticas personales, ms que en las de la situacin, subyacen la relacin existente entre apoyo social y adaptacin a enfermedades. Ahora bien, no es slo la personalidad del receptor de la ayuda la que influye en este proceso, ya que rasgos propios del proveedor contribuyen ineludiblemente a la obtencin de resultados positivos. El estatus, la imagen pblica, la flexibilidad, la perseverancia, la credibilidad, entre otros, son elementos que van a estar presentes e influenciando en los resultados que se obtengan en el bienestar y la salud del individuo. La persona que necesita del apoyo social est ms dispuesta a recibirlo de aquellos en quienes deposita cierta creencia de que "este individuo si me puede ayudar!" ya sea por su estatus social o el "poder" que ostenta, por sus dotes "sugestivas" que ofrecen cierta confiabilidad y seguridad, o porque ha atravesado situaciones similares a las que ahora enfrenta aquel que necesita del apoyo y da credibilidad a lo que ste afirma. Las creencias del proveedor sobre el mundo (su filosofa de vida o cosmovisin) mediatizan la valoracin que pueda ste formarse sobre la enfermedad, problema o

individuo que necesite de su ayuda, y de esta manera adjudicarle una explicacin a la causalidad, curso, caractersticas de la situacin o posibilidades de solucin. Estas variables resultan importantes y van a influir decisivamente sobre las caractersticas que adopte el proceso de "apoyo social" por y para cada individuo, lo que pudiera llegar incluso a traducirse, en el peor de los casos, en conductas de no apoyo. Lerner y cols. (citados por Wortman y Conway, 1985) han sugerido que existen personas con la creencia de que ellos viven en un mundo justo donde las personas reciben lo que merecen y merecen lo que reciben. Esta creencia puede ser la causa de que personas seriamente enfermas o con problemas no reciban apoyo; pues los proveedores potenciales podran valorar su situacin como resultado de algunas conductas realizadas por esta persona en el pasado, o como consecuencia de sus caractersticas personolgicas. Creencias existenciales (religiosas como la existencia de un Dios que dispone y manda y contra el cual no hay nada que hacer, slo esperar lo que l decida, o creencias de cualquier otro tipo acerca la vida o referidas a filosofas existenciales de cmo "deberan" comportarse los seres humanos) inmovilizan a las personas y detienen o entorpecen el proceso de apoyo social, al menos en cuanto a los requerimientos concretos que demanda la problemtica a enfrentar. A pesar de resultar indiscutible la importancia que tienen las caractersticas personales (tanto del que lo ofrece como del que se beneficia de l) en la explicacin y comprensin de las formas que adopta el proceso de apoyo social para algunos individuos y situaciones particulares, ellas no constituyen, en modo alguno, el nico factor determinante en este proceso. En diferentes individuos o en diferentes contextos, el papel y la funcin de las caractersticas personales asumen diversas formas y niveles de expresin: ser muy sociable y extrovertido puede ser muy beneficioso en un contexto relativamente informal y, por el contrario, muy poco conveniente en un contexto ms rgido y formal. Resulta vlido, hasta aqu, afirmar que el proceso de apoyo social resulta ms complejo que la mera referencia a las caractersticas personales tanto de aquel que lo ofrece como del que lo recibe y que llega a incluir las caractersticas de los grupos humanos (familia, vecinos, grupos especficos, etc.) en que est inmerso el individuo en cuestin. Esto conduce a pensar en un enfoque sistmico del apoyo social, en que el resultado de la interaccin de sus componentes resulta mucho ms complejo que la simple sumatoria de los mismos. Aspectos interaccionales del apoyo social. De esta manera, dejar de pensar en el apoyo social como en la ayuda ofrecida o recibida por individuos no relacionados durante el acontecer de los eventos vitales, y tener una visin mas amplia y sistmica del mismo, se convierte en un punto obligado para la adecuada comprensin de las caractersticas y particularidades de tan complicado proceso, resultando esencial tanto para el logro de resultados investigativos objetivos como para la concreta labor asistencial.

El apoyo social tiene una connotacin esencialmente interactiva que emerge de las relaciones interpersonales. Constituye un proceso sometido a normas grupales, culturales y sociales. Resulta imposible admitir que este es slo la accin separada de individuos no relacionados, sin una historia, sin intereses, sin necesidades comunes o complementarias; el estudio del apoyo social demanda de la atencin sobre procesos interaccionales, dinmicos y no debe ser concebido como el estudio de individuos por separado. "Si el apoyo social tieene efectos positivos, nosotros necesitamos conoceer sus ingredientes mas potentes y crticos, las condiciones sociales bajo las cuales los efectos positivos son facilitados, y los tipos de personas para quienes el apoyo social sera beneficioso o contraindicado..." (Heller, 1979 en Bennett & Morris, 1983) En el marco mas estrecho, la efectividad del apoyo social debe tener en cuenta el proceso interactivo que se produce entre aquel que lo brinda y aquel que lo recibe. El nexo afectivo entre ambos, la confiabilidad y credibilidad que uno le atribuye al otro, las caractersticas y experiencias personales de cada cual y la forma en que las mismas se complementan, etc. son formas de expresin de dicho proceso. Thoits (1986) afirma que el apoyo social tiende a ser ms efectivo, cuando existen similaridades socioculturales y situacionales entre proveedores y receptores (cuando las personas inmersas en el proceso vivencian las mismas situaciones, o cuando al menos, una de ellas el proveedor ya lo ha experimentado). La autora argumenta la anterior afirmacin explicando que ambas similaridades potencian las posibilidades para percibir y recepcionar la ayuda ofrecida como ms real y til, adems de percibir, que existe una comprensin hacia l y su situacin, por parte del proveedor. Similitudes sociales y en los valores, estimulan la confianza de los individuos para expresar sus sentimientos y las valoraciones formadas acerca de su situacin y de su persona; permiten, adems comparar su propia evaluacin con la que los dems tienen acerca de l, y de esta manera se incrementan las posibilidades de que se muestren receptivos ante la gua y las sugerencias de otros. Estas similitudes incrementan la probabilidad de que una u otra persona "importante" sugiera tcnicas de enfrentamiento o intentos para influenciar circunstancias de modo tal y a travs de vas que sean vistas por el individuo como aceptables, reduciendo as la probabilidad de que otros ofrezcan una ayuda al enfrentamiento que resulta inapropiada o inaceptable. Por otra parte, coincidimos con Thoits (1986), en que ms importante an que las similitudes socioculturales, es la similitud de la experiencia situacional estresante. Los individuos tienden a compararse y afiliarse con aquellos que han experimentado las mismas circunstancias estresantes de aqu que aquellos individuos distresados

sienten que otros quienes han experimentado la misma situacin son los que ms fcilmente pueden entenderlos. La proliferacin de grupos de ayuda a s mismo, centrados en problemas especficos ilustra este fenmeno: El grupo, ha devenido en los ltimos tiempos en una atractiva y efectiva modalidad teraputica, lo que ha condicionado la extensin de su uso para diversos fines, entre los que se encuentran: el ofrecer gua y direccin a determinada poblacin, fomentar el crecimiento personal, fomentar el bienestar individual, etc.; encontrndose aqu la justificacin para el auge y la proliferacin de grupos de ayuda en los ltimos tiempos. Los grupos de ayuda tienen un impacto beneficioso en la salud mental de los participantes y apresuran el proceso de ajuste a cambios estresantes en la vida (Gottlieb, 1985), por lo que constituyen importantes sistemas de apoyo social. En consecuencia con ello, Gottlieb (1985) sugiere que las intervenciones que se proponen la creacin de grupos de apoyo llevan a cabo dos metas: 1. Alterar la estructura de las redes sociales del individuo. Generalmente, comienzan a interactuar con personas que enfrentan eventos y/o crisis situacionales similares. 2. Proporcionar el desarrrollo de un proceso de comparacin social que facilita la ventilacin de sentimientos de miedo, la validacin de identidades sociales y la minimizacin de evaluaciones amenazantes del presente y el futuro. Epley (1974 citado por Gottlieb, 1985) considera que el proceso de comparacin social forma parte esencial del rol mediatizador, sobre el estrs, del apoyo social y que es principalmente responsable de la produccin de varios efectos facilitadores de la salud en el funcionamiento cognitivo, afectivo y fisiolgico. En este sentido los sistemas de apoyo comunitario satisfacen necesidades humanas bsicas en tanto contribuyen a la formacin de un sentido de pertenencia, identidad, dignidad propia e interdependencia confiable al establecerse relaciones recprocas. La anterior aseveracin ha conducido a que numerosos programas y trabajadores de la salud se hayan propuesto la creacin y/o fortalecimiento de sistemas de apoyo, basados en esta perspectiva grupal, con el objetivo de fomentar la salud individual y comunitaria. Por otra parte, en el decursar del proceso de apoyo social, receptor y proveedor, a menudo, es la misma persona. El apoyo generalmente transcurre como resultado de relaciones continuas, ubicadas en el tiempo, en las cuales la delimitacin de los roles de receptor y proveedor se hace difcil, a la vez que sus funciones son recprocamente intercambiables, tanto a lo largo de la dimensin temporal como en un mismo momento. El proveedor del apoyo, puede resultar, al mismo tiempo, un receptor de ayuda, aunque no necesariamente el tipo de apoyo recibido tenga que coincidir con el que se

ofrece. Un ejemplo de ello pueden ser las relaciones que se desarrollan entre dos compaeros de trabajo, donde uno de ellos convertido en el proveedor de conocimientos y de ayuda prctica, sea a la misma vez, un receptor de apoyo, al recibir constantemente de su compaero evaluaciones que realcen su autoestima y fomenten su bienestar. De esta manera el que brinda apoyo, tambin lo recibe y aquel que supuestamente se benefici del apoyo facilit su propio apoyo -aunque tal vez de forma no consciente- a aquel que se lo brind. En esta situacin, ambos individuos estn ejerciendo, en una misma situacin, los dos roles (proveedor y receptor) y obteniendo beneficios. A pesar de ello, situaciones donde los roles estn firmemente delimitados; la interaccin social derivada ofrece pocas posibilidades de variacin a dichos roles y el "intercambio de ayuda" es poco. Lo expuesto hasta aqu, conduce a pensar que el apoyo social presupone no slo un proceso de "dar" o su opuesto de "recibir", sino que se trata de un complejo proceso interactivo de "dar y recibir" (give and getting). Esta naturaleza interactiva y dinmica del apoyo constituye una rica fuente de informacin y facilita una mejor comprensin de la disponibilidad, duracin y eficacia del proceso. La reciprocidad de las relaciones de apoyo, constituyen un importante factor interactivo (Leavy, 1983) para la optimizacin del proceso de apoyo social. Hablar del apoyo social como algo interactivo presupone que el apoyo social se rige por normas, de igual manera que en cualquier otro proceso en que estn implicados dos o ms personas aparecen siempre criterios normativos de dichas relaciones. Numerosas relaciones de ayuda resultan el producto concreto de las normas que rigen los grupos en los cuales est insertado el individuo, aunque estas no tienen necesariamente que ser conscientes. Pearlin (1985) explica que muchas de estas normas descansan sobre el conocimiento del proveedor de la ayuda, de que l tambin puede necesitar apoyo posteriormente, y que aunque las personas no calculen conscientemente el ejercicio de su rol, ser un proveedor disponible y efectivo ofrece mejores posibilidades de recibir apoyo cuando este sea necesitado. Tambin explica que muchas de las normas que se encuentran en la base de comportamientos de ayuda no slo persiguen el bienestar de la persona en problema, sino constituyen normas que sustentan la integracin y calidad en la permanencia de los grupos, an en contextos no problemticos (hiptesis de efectos principales). La connotacin interactiva del proceso de apoyo social permite comprender el hecho de que aunque la atencin especializada se ha centrado fundamentalmente en las consecuencias que para el receptor del apoyo presuponen los servicios del apoyo social, existen otros componentes importantes que tambin ayudan a definir la calidad y la efectividad del proceso, ellos son, el proveedor del apoyo y la relacin en s misma. Los costos y consecuencias que se derivan de la relacin para el proveedor del apoyo, el impacto que sufre la relacin, las caractersticas que asume el proceso cuando no existe reciprocidad, el tipo de interaccin que toma lugar entre proveedores y

receptores, la frustracin del proveedor ante esfuerzos infructuosos, entre otros, son aspectos que cada vez cobran mayor importancia en el logro de una explicacin acertada de tan complicado proceso. De la misma manera que la recepcin del apoyo est condicionado por determinados factores presentes -personales o contextuales- en el receptor del mismo, el apoyo puede ser ofrecido por un individuo obedeciendo a las ms diversas razones. Sin pretender agotar la variabilidad y complejidad de las mismas, exponemos lossiguientes fafctores que pueden ser incluyentes entre s: El proveedor puede: -Sentirse responsable del problema. -Vivenciar sentimientos de culpa, o presiones externas. -Mediar cercana familiar. -Sentir agradecimiento por haber sido ayudado antes. -Cumplir ciertas normas sociales de apoyo. -Presentar una situacin similar. -Identificarse con el receptor. -Poseer caractersticas personales que lo predispongan a ofrecer ayuda. Como puede apreciarse, el proceso de "dar-recibir" apoyo social resulta sumamente complejo y en l juegan un importante papel tanto las caractersticas y necesidades del receptor, como las caractersticas y necesidades del proveedor, as como las complejas interacciones entre ambos. Factores Sociodemogrficos y Apoyo Social. Numerosos estudios han demostrado que las caractersticas sociodemogrficas estn relacionadas con los niveles de estrs y de apoyo social (Mitchel and Moos, 1984, Boyce,W.T,1985). La cultura, el estado civil, la edad, el sexo, la etnia, las creencias, el nivel educacional, la clase social y el ingreso econmico imponen diferencias en los resultados de salud y bienestar. Dentro de estas variables se ha prestado mayor atencin en la literatura sobre apoyo social al sexo y a la edad, aunque, a nuestro juicio, el resto de las variables no son menos importantes. Resultados de varias investigaciones realizadas, tomando en consideracin la variable sexo, han arrojado que, las mujeres disfrutan de mejores redes de apoyo que los hombres y que a su vez, son ms elegidas como figuras de apoyo (Hombrados y cols., 1993, Leavy, 1983). Sin embargo, se ha encontrado que las mujeres jvenes parecen menos satisfechas con su nivel de apoyo que los hombres jvenes (Burke y Weir, 1978; Hirsh, 1979 citados por Leavy,1983). Numerosas investigaciones centradas en el anlisis del efecto que tiene sobre el apoyo social la variable de gnero, han concluido, que al menos en parte, las diferencias

encontradas estn mediadas por los roles sexuales (Leavy, 1983). Posiblemente en ello se reflejen las expectativas culturalmente establecidas para uno u otro gnero, en tanto del hombre se espera su fortaleza ante los problemas y se considera como un signo de debilidad el hecho de estar buscando ayuda y apoyo en los dems, en tanto el rol asignado a las mujeres es no slo de mas dependencia, sino -y tal vez paradojalmente- de ser la persona que ayude o "consuele" a aquellos que estn en problemas (su esposo, hijos, padres etc.). Estudios diferentes han analizando la relacin apoyo social-sexo unida a otras variables. Caldwell, Pearson y Raymond, 1987 (citados por Hombrados y cols.,1993); observaron que los hombres con locus de control externo eran menos capaces de utilizar los recursos del apoyo social que el resto de los grupos en su investigacin. Phillips (1987) sugiri que los tradicionales estereotipos sexuales parecen establecer diferencias en los componentes del apoyo social asociados con el bienestar emocional en cada sexo. Otros han demostrado que el apoyo social est compuesto de forma diferente para hombres y mujeres. House (1981) y Leavy (1983) han sugerido que el medio-ambiente laboral cumple una funcin de apoyo considerada &especial para los hombres, y por otra parte, Brown et al., 1975; Paykel et al.,1980; Roy,1978 (citados por Leavy, 1983); han encontrado evidencias donde la depresin en mujeres ha estado muy relacionada con el pobre apoyo de la familia. La mayora de los estudios que analizan la edad se han apoyado en las teoras que establecen una relacin entre el apoyo social y el ciclo vital, planteando que las necesidades y las caractersticas de las redes sociales, y por tanto de los sistemas de apoyo, varan a travs de las diferentes etapas de la vida. Numerosos investigadores se han detenido en las necesidades de apoyo social de la niez, adolescencia, juventud, adultez y vejez (Boyce, 1985; Kasl y Wells, 1985; Minkler, 1985). El valor de otra variables sociodemogrficas ha sido tambin puesto de manifiesto en diversas investigaciones, aunque en muchos casos aparecen matizadas por el contexto socioeconmico y sociopoltico en que son realizadas de aqu lo polmicas que pudieran resulta. Moos y Mitchel (1987) demostraron que quienes tienen menos nivel educacional tienden a experimentar ms tensiones, a evaluar pocos eventos de forma positiva y a tener menos apoyo familiar que las otras personas; Ferraro, Mutran y Barresi (1984), concluyeron que hombres blancos, con mayores niveles de educacin e ingresos econmicos reportan mejor salud que hombres no blancos con bajos niveles de educacin y pobres ingresos econmicos. Con respecto al estado civil, los resultados han sostenido que el estar casado constituye un determinante muy importante del bienestar mental. Pearlin y Johnson (1977, citados por Gove, Hughes,and Style, 1983); sugirieron que el matrimonio juega un rol importante en producir o mantener bienestar psicolgico bajo condiciones de estrs. La proposicin inicial de que las personas solteras y pertenecientes a clases sociales bajas estn expuestas a un nmero grande de estresores y experimentan

superiores niveles de estrs ha sido apoyada por numerosos estudios. La literatura concerniente a eventos de la vida ha encontrado que la muerte de un esposo, el divorcio y la separacin matrimonial son tres de los ms serios y difciles eventos a enfrentar y que se encuentran relacionados con pobre salud mental (Gove, Hughes, and Style, 1983). Aunque sto podra ser polmico pues habra que interpretarlo desde la situacin y el contexto personal y nico de cada individuo en cuestin en que incluso puede resultar sumamente estresante la presencia de una relacin de pareja conflictuada, dichas afirmaciones (lase literatura referida a Eventos Vitales cuyos autores principales son Holmes y Rahe) significan la importancia de tener accesible a otra persona con la cual establecer una estrecha relacin de apoyo mutuo. Otras investigaciones, sin negar lo anterior, han demostrado que son las cualidades del matrimonio y no el matrimonio por s, las que influyen en el bienestar de un individuo. As, Renne (1971 citado por de Gove, Hughes and Style, 1983) encontr que personas insatisfechas en su vida matrimonial son ms susceptibles que otras personas casadas o divorciadas (de la misma raza, sexo, y aproximadamente su misma edad), a problemas de salud fsica y fisiolgica. Se ha encontrado que la relacin entre satisfaccin matrimonial y salud mental adquiere significacin diferente en dependencia del sexo. El estatus matrimonial ha sido sealado como una variable ms importante para los hombres que para las mujeres, mientras que las cualidades afectivas del matrimonio resultan ms significativas para mujeres que para hombres. Esto puede ser debido a que los hombres ganan ms beneficios instrumentales del matrimonio, mientras que las mujeres tienden a invertir ms emocionalmente en el matrimonio que los hombres (Gove, Hughes y Style, 1983). A modo de muy breve conclusin resulta vlido afirmar que la comprensin del apoyo social exige del anlisis detallado de las caractersticas personolgicas y sociodemogrficas que influyen, y en ocasiones determinan, particularidades del proceso. III. 2: Apoyo social y procesos de afrontamiento. Al hacer referencia a las relaciones entre caractersticas de personalidad y apoyo social en el contexto de la salud humana, es frecuente tropezar con el concepto de afrontamiento en tanto ste es expresin del papel activo del ser humano ante los requerimientos de la vida cotidiana. Sin embargo, las investigaciones realizadas sobre estrs, apoyo social y procesos de afrontamiento, reflejan claramente las dificultades conceptuales y metodolgicas que existen para medir la influencia (por separado) de estos constructos sobre la salud, y -ms an- apreciar las relaciones que entre s y con la salud tienen los recursos individuales de afrontamiento y el apoyo social. Este tema ocupa actualmente un lugar destacado en el campo de la psicologa; y aunque desde distintas reas (clnica, comunitaria y social) se ha llegado a la conclusin de que si existen relaciones entre ellos, no se han logrado esclarecer con claridad los mecanismos que sustentan estas relaciones.

La existencia de relaciones entre adaptacin, distintas formas de apoyo social y estrategias de afrontamiento utilizadas, brindan una nueva lnea para la investigacin donde se pueden encontrar trabajos que hipotetizan, incluso, sobre la posible existencia de relaciones causales entre procesos de afrontamiento y apoyo social. Segn algunos estudiosos del tema (THOITS), el apoyo social es un recurso ms que utiliza el individuo para el afrontamiento y la adaptacin a circunstancias estresantes; lo cual resulta coherente con la "hiptesis amortiguadora" y en este caso el concepto prevalente sera el de afrontamiento y el apoyo social un recurso o asistencia para afrontar. En este sentido, puede intervenir en dos momentos diferentes del proceso de enfrentamiento (Susan Gore, 1985). 1.- Afectando la definicin del estimulo estresante (amenazante o no), lo que ha sido llamado por Lazarus (1986), evaluacin primaria y que House (1981) ha denominado estrs percibido. 2.- Afectando la evaluacin que realiza el individuo sobre las posibilidades individuales de enfrentar tal estrs. Esto ha sido definido por Lazarus (1986) como evaluacin secundaria. A travs del apoyo informacional, un individuo puede aclarar incgnitas acerca de su situacin, de lo que est ocurrindole y de los sentimientos asociados con esta situacin. De esta forma la ayuda de otras personas importantes para el sujeto, puede influir directamente sobre la evaluacin de la situacin estresante y finalmente, sobre el tipo de estrategia de enfrentamiento que utilizar. El apoyo informacional tambin puede ayudar a travs de la sugerencia de nuevas alternativas de accin con respecto a una situacin determinada, pudiendo influir directamente en la seleccin de la conducta asumida ante el problema. El apoyo emocional, que potencia la autoestima y las sensaciones de control, le facilita al individuo de manera indirecta, la puesta en marcha de sus estrategias de afrontamiento. Jung prefiere pensar en trminos de recursos totales para el enfrentamiento mas que en enfatizar en uno u otro tipo (apoyo social o recursos individuales). Opina que la capacidad para manipular el estrs puede ser medido por la suma total de apoyo social y recursos individuales de enfrentamiento, aunque acepta la posibilidad de que existan situaciones donde no exista una relacin aditiva entre apoyo social y recursos individuales. Ejemplifica que para algunos individuos buscar solucin a su problema "con otros" compromete la confianza en s mismo, y piensan en el apoyo social como ltimo recurso. Para este tipo de personas, los recursos individuales y el apoyo social pueden ser vistos como soluciones alternativas ms que como recursos aditivos. Los descubrimientos en esta lnea parecen sugerir que los individuos que poseen recursos personales adecuados suficientes pueden enfrentar su estrs sin necesidad de apoyo social, pero que para las personas carentes de recursos personales, el apoyo social puede resultar esencial en contrarrestar el estrs. No obstante, nos parece pertinente no ser absolutos en esta afirmacin y no magnificar el papel de los

recursos individuales, pues por muy bien que afronte un individuo las demandas de su vida cotidiana, el apoyo de los dems puede optimizar y hacer ms eficaz su afrontamiento; de igual modo, un individuo no enfrenta siempre de igual manera a lo largo de su ciclo vital y hay momentos en que lo hace de una manera sumamente eficiente y otros momentos en que no ocurre igual,... en estos momentos el apoyo social puede devenir en una formidable ayuda. Los recursos individuales de afrontamiento y el apoyo social, pueden encontrarse unidos en el manejo del estrs en algunos contextos; pero en otros no. Diferentes investigaciones han mostrado que la coincidencia o no de ellos ante una misma problemtica se hace depender de otras variables, destacndose entre estas las caractersticas personales. Existen diferencias individuales tanto en la intencionalidad de buscar apoyo como en la disponibilidad de recibirlo. Brown (1978, citado por Jung), realiz un estudio con una muestra de 1000 adultos de la poblacin general de Chicago donde encontr que la mayora de las personas buscan ayuda cuando enfrentan grandes problemas, pero que hay una minora considerable de "no buscadores" que no lo hacen y sealan diferentes razones para ello; un tercio aproximadamente de esta minora no sienten la necesidad de buscar ayuda, confan en sus posibilidades y el resto permanecieron "renuentes" o incapaces de buscar ayuda. Al respecto, existe una aceptada clasificacin de las personas con respecto a la posicin asumida ante el apoyo social: 1.) Los no buscadores de ayuda: son aquellas personas que por lo regular no buscan apoyo social, an cuando enfrentan situaciones verdaderamente difciles. Esto puede ocurrir por dismiles causas: Razones como la necesidad de ofrecer una imagen pblica muy elevada, unida al temor a ser rechazado o valorado como incapaz de solucionar sus conflictos, la dificultad en el establecimiento de relaciones interpersonales que hace parecer a los dems como poco deseables o la sensacin de poca vala personal que lo haga a uno digno del crdito y valoracin de los otros, alejan a los individuos de las relaciones interpersonales y por consiguiente de los beneficios de apoyadores potenciales. Di Matteo y Hays (1981 citados por Wortman y Conway, 1985) resaltan que algunos que podran beneficiarse con el apoyo social no lo piden ni lo aceptan por temor a ser valorados como "confianzudos" o a que se les pueda acusar de dbiles. Greenberg, 1980, plantea que esta negacin ocurre tambin porque los supuestos beneficiados no desean contraer obligaciones o deudas con las fuentes de apoyo social, o incomodarlas. Posiblemente en ello sea importante conocer, no slo las caractersticas personales que llevan a un individuo a comportarse de esta manera -egocentrismo, desconfianza, evitacin de lazos sentimentales profundos con los dems, etc.-, sino las determinantes existentes en su historia personal, las experiencias anteriores que en este sentido pudo haber tenido y que lo hacen evitar o evadir "deudas" de uno u otro tipo con los potenciales facilitadores de apoyo.

Tambin encontramos aqu a aquellos individuos autosuficientes que confan en sus posibilidades, y que no sienten necesidad de buscar ayuda. 2.) Los buscadores de ayuda: son aquellos que no slo ante situaciones difciles, sino ante las mas elementales problemticas buscan apoyo en los dems con el objetivo de resolver las mismas. Las personas que exageradamente hacen uso de esta categora devienen personas sumamente dependientes, pierden competencia social, y de esta manera lejos de encontrar ayuda, alejan a los potenciales proveedores. Gore (1985) considera que esta es una psima estrategia de enfrentamiento, aunque la prctica asistencial evidencia que hay sujetos que -de una u otra forma- se valen de subterfugios para tener a su disposicin personas que le ayuden y de esta forma construyen toda su existencia, tal vez porque su educacin as lo condicion. Posiblemente esta afirmacin deba conducir a la polmica reflexin, a la cual no pretendemos dar respuesta, de cul es el lmite -si es que existeentre qu necesidades deben convocar al apoyo de los dems y cules deben ser resueltas a travs de la propia intencionalidad?, y hasta que punto su no comprensin puede influir negativamente sobre el bienestar personal?. Por otra parte, el enfrentamiento exitoso, no puede hacerse depender directamente de la presencia o ausencia de apoyo social, pues las relaciones entre ellos resultan ser sumamente complejas y contradictorias; el enfrentamiento exitoso puede ocurrir en individuos autosuficientes (gracias solamente a sus recursos personales), pero tambin ocurre teniendo menos recursos personales y, si, un apoyo social efectivo. No nos parece oportuno continuar, sin enfatizar que lo anterior no quiere decir que siempre que un individuo est en problemas y exista suficiente apoyo social, lograr enfrentar adecuadamente la situacin. Enfrentamientos inadecuados e inefectivos pueden ocurrir an contando con disponibilidad de apoyo social, cuando los recursos personales resultan ineficientes para hacer un ptimo uso del apoyo social disponible, an y cuando este sea percibido como eficaz. Peggy A. Thoits (1986), sugiere la reconceptualizacin del apoyo social como una ayuda al enfrentamiento, para de esta forma integrar los procesos de enfrentamiento y los procesos de apoyo en una sola teora ms general, de amortiguacin al estrs. En su conceptualizacin, el enfrentamiento es visto como lo que hace un individuo ante las demandas medioambientales, mientras el apoyo es visto como lo que hacen los otros para ayudar a ese individuo a enfrentar, sugiriendo de esta manera que el impacto del apoyo social slo influye en la salud a travs de sus efectos en el enfrentamiento. Desde su punto de vista, la autora explica que el apoyo social y el enfrentamiento tienen un nmero de funciones en comn y que ambos utilizan los mismos mtodos en respuesta a los estresores. Expresa que el apoyo puede trabajar del mismo modo que el enfrentamiento en ayudar a las personas a cambiar la situacin, el significado de la situacin, las reacciones emocionales causadas por la situacin o a

cambiar las tres. Explica que las personas importantes para el sujeto pueden sugerir tcnicas de manejo del estrs o pueden participar directamente en estos esfuerzos, que de ese modo facilitaran y reforzaran los intentos de enfrentamientos propios del individuo, pues con sus acciones podran alterar aspectos amenazantes de la situacin, las reacciones emocionales amenazantes asociadas a ella o ambas cosas, y que en esencia el apoyo social al igual que el enfrentamiento trabaja por el cambio o la eliminacin de las fuentes primarias de amenaza al individuo (la situacin y las reacciones emocionales a la situacin) y que indirectamente restaura la autoestima daada, potenciando sentimientos de dominio e identidad. Considera que los intentos de ayuda dirigidos a fomentar y restaurar la autoestima daada, por s solos, son insuficientes para resolver una situacin problemtica, y que deben ir unidos a los esfuerzos directos de "otros" en corregir o cambiar la situacin y/o las reacciones negativas derivadas del encuentro del individuo con tal situacin. Consideramos que la ayuda al enfrentamiento (aunque muy importante) es slo una de las funciones del apoyo social, enmarcada dentro de la hiptesis de los efectos amortiguadores que sobre el estrs tiene este constructo. Preferimos pensar de acuerdo con Heller, Swindle y Dusenbury, (1986), que aunque enfrentamiento y apoyo se influyen mutuamente y pueden tener influencias comunes sobre el bienestar y la salud, ambos tienen tambin impactos independientes en la salud. Las distintas modalidades del apoyo social, pueden de manera diferente ejercer influencia sobre los procesos de enfrentamiento, la posterior adaptacin y los resultados de salud, pero sto no quiere decir que slo a travs del proceso de enfrentamiento es que el apoyo social puede ejercer su influencia sobre la salud y el bienestar de las personas. Adems, aceptamos que la combinacin de la ayuda prctica con el fomento de la autoestima, puede ser una ayuda muy efectiva en el enfrentamiento con el estrs, pero esto es muy diferente de negar, o subvalorar los efectos positivos que, por s mismos, pueda ofrecer el fomentar y restaurar la autoestima daada. De manera semejante a como el apoyo social puede tener efectos beneficiosos sobre el enfrentamiento y la adaptacin del sujeto, la habilidad de este en la utilizacin de sus estrategias, puede favorecer la existencia y el mantenimiento de relaciones sociales que le provean de apoyo. Los sujetos con acertadas estrategias afrontativas, con habilidades para el manejo de situaciones problemticas y con xitos en el enfrentamiento con eventos difciles de la vida, se convierten en personas ms atractivas para los dems, trayendo consigo un aumento de la disponibilidad de la red y del apoyo potencial. Adems el xito alcanzado en el enfrentamiento del individuo con sus problemas contribuye a que la valoracin positiva que hacen los proveedores de apoyo sobre s mismo sea motivo de regocijo, realce de su satisfaccin y, por tanto, se muestren ms dispuestos y a gusto con sus receptores de apoyo, y en mayor disposicin de continuar

brindando apoyo. Por el contrario, los individuos que fracasan en sus enfrentamientos con el problema o empeoran su estado de salud encontrarn un descenso gradual en el apoyo social ofrecido, pues los familiares y amigos pueden desalentarse, sentirse fracasados en sus intentos de enfrentamiento y por tanto evitar al individuo, con lo cual validan sus propios sentimientos de ineficacia en la intencionalidad de apoyar al sujeto. Estas afirmaciones explican el porqu, en ocasiones, es muy probable que las personas que estn ms necesitadas de la ayuda de otros, sean los que menos lo reciban, resultando paradojal que sean ellos mismos quienes alejen a aquellos de quienes tanto necesitan. El xito alcanzado por un individuo en el enfrentamiento a sus problemas, contribuye a la valoracin positiva que hacen de l los proveedores del apoyo que necesita, los que al sentirse mas satisfechos con los resultados se encontrarn en una mayor disposicin de continuar brindando apoyo -ahora o en otra ocasin- a una persona que ha demostrado ser capaz de utilizar con eficacia los recursos que se le ofrecieron. De forma general se puede plantear que el apoyo social desde el "modelo amortiguador" facilitar los procesos de enfrentamiento cuando ante una situacin estresante logre: -Aumentar la autoestima del sujeto. -Percibir de manera menos estresante la situacin que posibilita reducir o manejar el nivel de amenaza -Ayudar a regular respuestas emocionales negativas. -Ofrecer informacin adecuada y valiosa sobre la problemtica actual. -Reforzar iniciativas de enfrentamiento efectivo. -Ofrecer alternativas de respuesta adecuadas y de manejo de las situaciones. -Reforzar la moral y el sentido del bienestar. -Mostrar los aspectos positivos de la situacin. -Fomentar la actitud de enfrentamento activo. -Ser deseada la ayuda ofrecida. -y de esta forma influir sobre los procesos evaluativos, eleccin y ejecucin de estrategias efectivas de enfrentamiento. De igual manera, la utilizacin de diferentes estrategias de afrontamiento favorecern el mantenimiento de apoyo potencial cuando las personas: -Resuelven de manera airosa su problemtica. -Superen crisis. -Se tornen ms atractivos. provocando en sus apoyadores: -Sentimientos positivos. -Estimulacin de sus acciones.

-Valoracin positiva y fomentadora de autoestima. -Confirmacin de su vala personal. En sentido general, podra sintetizarse que el apoyo social desde el "modelo amortiguador" asume una funcin de enfrentamiento activo en que el apoyo social puede sostener la actividad de enfrentamiento. No obstante, si bien la relacin entre apoyo social y enfrentamiento la hemos reducido al anlisis de la hiptesis "buffer" -y desde el punto de vista conceptual ello resulta coherente, en tanto el enfrentamiento se define en su relacin con el estrs psicolgicono por ello debe demeritarse el papel de la hiptesis de efectos principales, en que el individuo acta ante su vida cotidiana, an en la ausencia de grandes niveles de estrs. En cualquier caso, el estudio de la influencia del apoyo social sobre la salud demanda de una especial atencin a la relacin que existe entre el apoyo social y los procesos de afrontamiento. Los procesos de afrontamiento no son, sin embargo, procesos estticos invariantes, sino que asumen determinadas formas de expresin a lo largo de la existencia del individuo concreto, de su ciclo vital. III. 3: APOYO SOCIAL Y CICLO VITAL El paso del hombre a lo largo de su ciclo vital se caracteriza en lo fundamental por cambios en los roles, relaciones y conductas. En concordancia con esto, se producen cambios tanto sutiles e imperceptibles como objetivos y profundos en el estado de salud. Ello presupone complejas interacciones en las que est implicada tanto la salud y la edad, como las relaciones humanas y el apoyo social. Posiblemente, uno de los aspectos ms importantes y tiles para la comprensin adecuada del proceso de apoyo social, estriba en su condicin de proceso sujeto a cambios a lo largo de la dimensin temporal en tanto las particularidades distintivas de cada una de las etapas de la vida del hombre imponen diferencias peculiares a la expresin del proceso de apoyo social: El nio pequeo, por ejemplo, tiene (o "debe" tener) a su disposicin, el apoyo y el cuidado de sus familiares incondicionalmente; durante la juventud y la adultez, ya el individuo es -supuestamente- en medida creciente responsable en muchas circunstancias de la calidad y cantidad de apoyo recibido y de la ampliacin o reduccin, as como de la funcionalidad de sus redes sociales; la vejez, por otra parte, constituye una etapa especial donde numerosos cambios ocurren rpidamente en la vida de las personas, ocurriendo cambios similares en sus sistemas de apoyo, en muchos casos, de manera anloga a lo que ocurre con el nio, en tanto los ancianos devienen, tambin aparentemente, crecientemente dependientes de sus redes de apoyo. Desde esta perspectiva del ciclo vital, podramos hipotetizar que las necesidades de apoyo y la probabilidad de recibir tipos especficos de apoyo varan como funcin de la ubicacin temporal del individuo en el ciclo vital. Podramos as esperar que un

estudiante de colegio tenga mayores necesidades de ayuda tangible y reciba ms ayuda tangible, que un adulto de edad media. "...la habilidad y el conocimiento son adquiridos a travs de la socializacin, la motivacin para actuar tiene su origen en las sanciones sociales que regulan los intercambios interpersonales dentro y a lo largo de generaciones: Se supone que los padres ayuden a sus hijos en edad escolar, que los esposos ayuden a sus esposas durante el embarazo y el nacimiento de un hijo, que los hijos ayuden a sus padres cuando estos declinan, y as sucesivamente,... Como resultado, puede no haber muchos beneficios relativos a la salud asociados con recibir apoyo, pero pueden aparecer efectos negativos asociados con no tenerlo" (Schulz & Rau, 1985) Uno de los conceptos que ms contribuye a la comprensin del proceso de apoyo social a lo largo del ciclo vital es el concepto de rol. A lo largo de la vida el ser humano asume una serie de roles en los cuales est presente -aunque no convencionalmente escrito- qu es lo que un individuo debe brindar y qu lo que debe recibir en el entorno del apoyo social: un nio "debe" recibir afecto, orientacin o consejo, ayuda material, etc., en tanto a l le "toca" brindar afecto y conductas gratificantes para los adultos tales como disciplina, buenos resultados escolares, cario, hbitos, etc., as, convencionalmente, el nio sera en lo fundamental un receptor de apoyo. De manera muy similar ocurre con el anciano, en que recibe una buena cantidad de cuidados (fundamentalmente del tipo instrumental) y de l se pide muy poco,... aunque tal vez desde la perspectiva del anciano se le pide demasiado. El adulto sera, entonces, un proveedor por excelencia de apoyo, tanto en lo que respecta a su descendencia como a sus padres. Aunque con variaciones en funcin de individuos y contextos concretos; lo anterior puede sintetizarse -o mas bien simplificarse- de la siguiente manera: Variacin temporal en el ciclo vital Estadios iniciales (niez, adolescencia, juventud) Adultez Tercera edad (senectud) Rol Receptor de apoyo social Proveedor de apoyo social Receptor de apoyo social

No obstante, resulta pertinente alertar que lo anterior es slo una afirmacin general, pues de igual forma que el nio y el anciano -receptores de apoyo por excelenciapueden devenir una importante fuente de apoyo para el adulto, ste ltimo no es slo un simple proveedor, sino que l tambin demanda apoyo de los dems; su propio rol y las grandes cantidades de esfuerzo que realiza en aras de brindar apoyo a los dems lo llevan en ocasiones a niveles de detrimento para su propia salud (Schulz y Rau, 1985)....y en ese caso requiere del apoyo de los dems. Indiscutiblemente, cada etapa de la vida y cada momento de transicin, llevan implcitos cambios en los sistemas de apoyo de los individuos, en los roles asumidos, en las

posiciones desarrolladas ante la vida, en las exigencias y responsabilidades y, por tanto, cambios en el individuo mismo y en sus condiciones de vida.

La infancia, la adultez y la vejez, se diferencian en cuanto a los tipos de problemas que confrontan, las fuentes de apoyo que le son disponibles, el tipo y la naturaleza del apoyo necesitado y/o recibido, la habilidad para reciprocar el rol de proveedor e incluso en los efectos del apoyo.

De manera especial, el abandono de viejos roles y estatus y la realizacin (adquisicin) de nuevos, tiene lugar de manera muy rpida en las fases temprana y tarda de la vida adulta. Estos cambios y movimientos, dentro de roles y estatus, obviamente repercuten sobre los sistemas de relaciones interpersonales y, en consecuencia sobre los sistemas de apoyo. Ejemplo de estas transiciones son ilustradas por Pearlin (1985), en un escenario hipottico de la vida de una persona: "Una persona se casa, se integra a una fuerza laboral, cambia de trabajo, tiene hijos, comienza a ser reconocida como adulto por sus padres (quizs la transicin que ms rpido toma lugar), eventualmente se muda para otro lugar, tiene nietos, renuncia a un club, se integra a otro, se retira, se muda a otro estado porque muere su esposo, sin desearlo va a vivir con un hijo adulto, y finalmente, cuando su estado de salud no es el mejor ingresa en una casa de cuidados para ancianos". Pearlin (1985) explica que en cada momento descrito de este ciclo vital, puede ocurrir una contraccin, expansin o sustitucin del apoyo social. As el apoyo no slo es movilizado en respuesta a crisis inesperadas, sino que los cambios esperados y construidos a lo largo del curso de la vida tambin actan como fuerzas en la estructuracin y reestructuracin de cada aspecto del sistema de apoyo. A pesar de las numerosas variables que pueden ser tomadas en consideracin para explicar los grandes cambios que se producen en el curso de la vida, la mayor parte de los estudios, como sealbamos al hablar de factores epidemiolgicos, se han realizado a partir de la consideracin de dos variables fundamentales: la edad y el gnero/sexo. Segn Pearlin (1985), los estudios dentro de la variable edad, se han enmarcado fundamentalmente en la transicin de roles que ocurre entre los padres ancianos y los hijos adultos, donde pueden ocurrir dos situaciones: 1-El cambio de apoyo que se produce al mantenerse intactos los roles mientras la distribucin de las tareas y responsabilidades entre ellos sufre

una dramtica alteracin, y 2-Las interacciones que conducen a un movimiento fuera y dentro de los roles de ambos (padres e hijos). Ambas situaciones, a menudo, traen consigo un viraje gradual de las funciones de apoyo. En un inicio los padres eran los guas, pilares emocionales, y proveedores de apoyo material de sus hijos, luego estas funciones inexorablemente son tomadas por los hijos quienes "invaden" la fragilidad fsica y econmica de sus padres, hecho que por lo regular no transcurre excepto de contradicciones. Esto no slo significa que los antiguos proveedores de apoyo se conviertan primariamente en receptores de ayuda, sino que la transicin ( prdida!) del rol, por s mismo, se puede convertir en una tensin en contextos para los cual el apoyo social es necesitado. En estos casos, por tanto, las relaciones familiares, en aparente contradiccin, devienen fuente de tensin y malestar en la misma medida en que son una fuente de alivio para el distrs. Es importante, no obstante, puntualizar que las transiciones de roles a travs de la dimensin temporal no constituyen la nica causa de este fenmeno tan aparentemente paradojal: la naturaleza y la fuente de ambos procesos pueden ser (tambin) la consecuencia de otras razones ms profundas que el cambio de roles. Existen tambin, desde un punto de vista genrico, evidencias de cambios de roles entre hombres y mujeres a lo largo del ciclo vital. Es aceptado que el apoyo social est sometido a normas que son construidas dentro de las relaciones interpersonales. Existen normas que gobiernan esta relacin entre hombres y mujeres, esposos y esposas. Segn Belle y Zelditch (1955, citados por Pearlin, 1985), es aceptado dentro de la teora social la suposicin de que la mujer es el miembro responsable de la educacin y el apoyo de la familia, mientras el hombre es considerado el proveedor instrumental. De acuerdo con esto, con respecto al apoyo emocional, el hombre es ms beneficiado que proveedor. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, estas funciones de apoyo cambian entre hombres y mujeres. Despus que los hijos son adultos y los padres ya cumplieron su funcin como modelos socializadores, los hombres comienzan a ser ms expresivos y afectivos, mientras las mujeres comienzan a ser ms asertivas sobre sus propias necesidades y disposiciones (Gutmann, 1975 citado por Pearlin, 1985). Desde el punto de vista emprico, en la vida cotidiana, resulta curioso apreciar que durante la juventud y prcticamente toda la adultez al observar una pareja caminar por las calles, el hombre asume un rol protector, de elemento predominante ( al parecer en concordancia con lo que cultura espera del "macho"!), sin embargo, al arribar a la tercera edad, al observar a esta misma pareja, parece como si los roles se hubieran invertido y fuera la "seora" quien ahora tiene el rol de proteger a su "viejito". APOYO SOCIAL EN LA NIEZ El apoyo social constituye una relevante dimensin epidemiolgica en la vida de los

nios. Durante la infancia el medioambiente social y familiar representan un determinante importante de la salud del nio. Las condiciones medioambientales desfavorables influyen en la aparicin de enfermedades infantiles y aumentan el riesgo de mortalidad, ejemplo de ellas son: las condiciones socioeconmicas bajas y el inadecuado funcionamiento familiar. Brenver, 1973 y Mare, 1982 (citados por Boyce, 1985) han confirmado que las diferencias socioeconmicas han incidido significativamente como elemento causal en los niveles de mortalidad de los nios en las sociedades modernas. Nios de familias pobres experimentan significativamente el riesgo de muerte desde todas las causas y son particularmente ms vulnerables a la muerte como resultado de heridas, envenenamiento o violencia. Estudios de Starfield, 1980 y Egbuonu y Starfield, 1982 citados por Boyce,1985, demostraron la existencia de un incremento severo de todas las enfermedades peditricas, al igual que de enfermedades de otro tipo, entre nios estadounidenses de bajo estatus socioeconmico. Estos trabajos apoyan la influencia de los efectos macroeconmicos sobre la morbimortalidad infantiles y los factores de riesgo sanitario en la poblacin peditrica, pero an mucho ms significativa, desde una dimensin psicosocial, resulta la influencia que el medioambiente familiar puede ejercer sobre la salud y el bienestar de los nios. El microambiente familiar, influye de manera decisiva en los niveles de salud y desarrollo que alcancen los nios. La familia deviene en el componente fundamental del mundo social de estos y resulta, en consecuencia, la mxima responsable de los resultados que se obtengan en su bienestar tanto fsico como emocional. La calidad de las interacciones, los patrones de comunicacin, y las normas establecidas por la familia, incluidas las acciones educativas encaminadas a la socializacin dejan de ser slo eso y pasan a convertirse, de acuerdo con su contenido y caractersticas en agentes de salud, o en el peor de los casos, cuando son inexistentes o inadecuadas, en promotores de la enfermedad. El funcionamiento familiar inadecuado o inexistente ha sido fuertemente relacionado con un amplio rango de enfermedades infantiles e incapacidades. El medioambiente familiar es la fuente principal de apoyo social en los nios. La familia constituye el contexto social donde el nio experimenta las relaciones sociales y las propiedades de estas por vez primera. Estas relaciones son responsables, en lo esencial, del adecuado desarrollo psicolgico e integracin social del nio. Se destaca, por su importancia, dentro de estas interacciones y en un nivel privilegiado, la relacin madre-hijo, la cual ha sido considerada, en casi todas las culturas, una de las interacciones sociales decisivas en el ciclo de la vida humana (Wolff, 1976 citado por Boyce, 1985). La literatura sobre Psicoterapia Infantil, fundamentalmente desde una ptica psicoanaltica, ha documentado extensamente el impacto de la relacin madre-hijo en

la etiopatognesis de algunas enfermedades mentales proponiendo conceptos, como el de "madre esquizofrenizante". Algunos de estos trabajos resultaron pioneros del pujante movimiento de Psicoterapia Familiar que se desarrollara con posterioridad y que ponen el nfasis en el sistema familiar en su conjunto. Las relaciones inadecuadas entre madres e hijos pueden generar consecuencias deteriorantes importantes para el bienestar y la salud de los pequeos en su vida presente y futura. Sus daos podran ser vistos mucho tiempo despus y acompaar al individuo de manera lesiva a lo largo de toda su vida. Hartup (1981) revis la literatura de socializacin y concluy que el contexto familiar produce un fuerte efecto en la adaptacin a las relaciones posteriores con sus semejantes. As, nmerosos estudios han demostrado que la calidad de los lazos familiares, la "atadura" fuerte y feliz de un nio a sus familiares, parece estar entre los determinantes importantes de resultados sociales de desarrollo psquico y biolgico tanto en la niez como en la vida posterior (Boyce, 1985). La relacin de un nio con su familia es considerada como un proceso crtico en la evolucin del apoyo social. La ausencia de estas "ataduras" puede traer consecuencias profundas y dainas para la salud, desarrollo y capacidad para establecer interacciones sociales exitosas en los nios, deviniendo un estigma o limitante para el desarrollo posterior. Una de las razones que explica lo importante de una adecuada relacin entre madres e hijos ha sido expuesta por Bolwby y Rutter (citados por Boyce, 1985), quienes hipotetizan que en la relacin temprana, la "atadura" de un nio con su madre representa la base primitiva fundamental para todas las subsiguientes relaciones sociales en que este nio resulte inmerso. Se destacan entre las caractersticas de esta relacin, el desarrollo de la interaccin, la reciprocidad, la sensibilidad, etc. Estos autores consideran esta "atadura" como el elemento precursor del apoyo social en tanto es capaz de fomentar la seguridad en el nio y la confianza en sus propias potencialidades. La seguridad es considerada como una propiedad "base" esencial para el posterior desarrollo de todas las relaciones sociales futuras. La temprana relacin madre e hijo tambin -y tal vez sobre todo- estimula el desarrollo de la afectividad, propicia el aprendizaje de las sutilezas y las convenciones de la interaccin humana, que tanto favorecen las relaciones interpersonales. Un individuo entrenado desde estados tempranos de su existencia en el complejo ejercicio de "dar y recibir afecto" tiene muchas ms probabilidades tanto de recibir como de brindar apoyo social efectivo que un individuo que no posea este recurso. El desarrollo social e intelectual del nio no est solamente determinado por la relacin madre e hijo: los nios, adems, se relacionan con una variedad de personas que tambin forman parte de su amplio entramado social. Relaciones no maternales, pero si enmarcadas en el mbito ms ntimo y cotidiano del nio, tienen efectos directos e indirectos sobre su desarrollo y salud.

Las figuras paternas (durante mucho tiempo subvaloradas en cuanto a su importancia) por ejemplo, pueden influir directamente en el bienestar de sus hijos a travs de actividades padre-hijo y patrones de interaccin, pero pueden tambin ejercer efectos indirectos a travs de su influencia en la relacin matrimonial. Lynn (1974, citado por Boyce, 1985) sostiene que con proveer apoyo emocional y tangible a su esposa, un padre puede tener efectos secundarios importantes en la salud y el desarrollo de sus hijos,... mas an si esto resulta apreciable por los hijos. Si retomsemos la afirmacin de que el apoyo social no es un asunto unilateral, sino bilateral de "dar y recibir", los nios a su vez devienen una importante fuente de estmulo y apoyo social para sus mayores, constituyendo un determinante en la salud social y psicolgica de los adultos. El nio no slo es afectado, l tambin afecta el mundo social, econmico y biolgico de los adultos que lo cuidan. Hoffman y Manis (1978) presentaron datos sugiriendo que en general los nios parecen realzar la proximidad matrimonial y la estabilidad de la vida familiar. Resulta vlido afirmar que el nacimiento de un nio tiene efectos sobre las diversas redes sociales de los padres, observndose una tendencia a alterar el carcter y cantidad de conexiones de dichas redes. De esta manera, la presencia de un hijo puede conducir a un incremento en las interacciones, no slo desde un punto de vista cuantitativo sino incluso cualitativo, con parientes y personas cercanas al nio, pero producir una reduccin concomitante en el nmero de contactos con contemporneos u otras interacciones no familiares. Esta afirmacin parece adquirir significacin especial cuando se producen en un contexto en el cual la existencia del nio o la calidad de la misma parecen estar amenazadas (enfermedades, accidentes, desplazamiento a otras localidades, etc.) (Roca, 1994). No sera desacertado afirmar que la calidad de las redes sociales en que est inmerso un individuo durante su infancia, resultan sumamente importantes para la calidad de su existencia en los estados posteriores del ciclo vital: las relaciones familiares positivas le permiten al nio la adquisicin de confianza, seguridad, el desarrollo de un sentido de continuidad y predictibilidad sobre el medioambiente, as como una positiva autoestima, siendo estos, elementos esenciales para el posterior desarrollo de las relaciones sociales. Adems, en el apoyo social operan componentes preventivos a travs de la promocin de un sentido individual de estabilidad y continuidad, dados por el hecho de la expectativa presente en el individuo de que tendr a su disposicin una eficaz y eficiente red de relaciones interpersonales a la cual acudir en caso de afrontar una situacin que comprometa su salud y/o bienestar: en esta afirmacin estn presentes los efectos protectores de las redes sociales, las afiliaciones culturales, y de las relaciones interpersonales en tanto las mismas promueven y sustentan un sentido de permanencia y estabilidad. Si los efectos en la salud de la experiencia social en la niez dependen en parte del sentido de estabilidad y sus componentes, entonces ciertos aspectos importantes de la vida de la familia pueden figurar prominentemente en la salud de los hijos y su

bienestar. Inestabilidad matrimonial, movilidad residencial y carencia de organizacin de la vida cotidiana en el sistema vida familiar son, por ejemplo, tres situaciones de la familia con posibilidades de tener efectos deteriorantes sobre la salud del nio en tanto socaban su sentido de estabilidad y permanencia (Boyce, 1985). Jellink y Slovik (1981, cit. por Boyce, 1985) en revisiones sobre la literatura del divorcio concluyeron que los nios, casi universalmente, experimentan el divorcio como una prdida profunda, en un nivel personal, familiar y social. En esta misma literatura se ha sugerido que el divorcio es uno de los eventos ms destructores que los nios experimentan y que tales eventos pueden estar asociados con alteraciones en la salud biolgica. Si bien resulta obvio que no todos los nios experimentan este evento con las mismas reacciones y el mismo grado de distrs, la continuidad de la estabilidad y rutinas hogareas, el desarrollo de una adecuada relacin padre-hijo, la continuidad de otras relaciones, y las propias caractersticas personales, que por lo general resultan laceradas durante el proceso de divorcio, cuando ste se ve matizado por severos conflictos entre los padres, son determinantes de sus efectos. Wilcox (1981) ha indicado que el mantenimiento de lazos sociales extrafamiliares juega un rol importante en el ajuste de la familia en el perodo posterior al divorcio. La prdida de relaciones sociales y geogrficas, que implican el desarraigo del vecindario con el cual se ha convivido, puede tener un poderoso efecto distresante. Aunque este es un fenmeno que se ha detectado fundamentalmente en los ancianos y que se asocia con un incremento en la morbimortalidad de este grupo etreo, su impacto no es menos significativo sobre el nio: La relacin con el lugar de residencia es una de las dimensiones crticas de la experiencia humana y que se relaciona con la sensacin de identidad y permanencia que tan importantes resultan para el desarrollo de la personalidad; especialmente para los nios, la identificacin estable con un lugar y una casa constituyen un importante protector de la salud. El nio que ha desarrollado su sociabilidad en un determinado contexto -en el caso cubano la barriada- y tiene que mudarse a un lugar distante, establecer nuevas redes de relaciones interpersonales ("amiguitos") y reestructurar un estilo de vida previo al cual ya estaba acostumbrado resulta ms vulnerable al estrs y a la repercusin del mismo sobre su salud y biienestar.(Nota de los autores) La organizacin de la vida cotidiana de una familia es otra importante dimensin que afecta el sentido de estabilidad y permanencia del nio. Una familia desorganizada y sin pautas habituales de comportamiento, constituye una amenaza potencial, pues podra realzar la vulnerabilidad a la enfermedad y conducir a fluctuaciones en el bienestar, en tanto el nio no percibe la estabilidad de su red de apoyo social. En este sentido, los resultados de estudios realizados por Boyce (1985), sobre rutina familiar y enfermedades sugieren que la rutina de la familia constituye un moderador importante en la relacin general entre estrs y enfermedad:

APOYO SOCIAL EN LOS ADULTOS Durante mucho tiempo el inters e inclusive los contenidos que se enseaban en las carreras de Psicologa se referan al desarrollo temprano (infancia, adolescencia, juventud) y aqu conclua la visin del desarrollo del hombre, concluan como si ya todo estuviera conformado en el psiquismo individual y no se produjeran mayores cambios en las complejas formaciones psicolgicas adquiridas. El propio ejercicio profesional de la Psicologa, su connotacin aplicada, ha conducido a revalorar esta posicin dndole un peso importante al hecho de que durante toda la vida adulta de un individuo se producen cambios importantes en su validismo, desarrollo y expresin de las potencialidades intelectuales y cognitivas, emocin, autoestima, etc., consolidando la opinin de que era necesario estudiar y prestar atencin a toda la existencia del hombre y no slo a sus estados tempranos. Esto ha conducido a una impresionante explosin de trabajos, muchos de ellos referidos en el presente epgrafe, que se proponen estudiar la llamada tercera edad, donde son ms evidentes los cambios que se producen en todas las esferas del hombre (biolgica, psicolgica y social) y que ha conducido incluso al desarrrollo de nuevas especialidades mdicas como la geriatra y la gerontologa. Posiblemente el nfasis en las primeras y terceras edades radica en que los cambios parecen ser mucho ms regulares y homogneos, susceptibles de ser estudiados con mayor sistematicidad. Sin embargo, una buena parte de la vida, tal vez la mas productiva, transcurre en la menos estudiada "segunda edad": la adultez desde sus estados ms tempranos hasta sus estados ms avanzados, en que el hombre es altamente productivo y autnomo. En esta edad sin embargo los cambios que se producen son mucho ms irregulares y heterogneos. A diferencia de los primeras y terceras edades, los adultos son mucho menos dependientes y asumen un rol mucho ms activo en el diseo de sus vidas individuales,... de aqu que sea mucho ms difcil el establecimiento de regularidades y por supuesto el definir como opera el apoyo social en esta poca, en que (al menos en apariencia) el sujeto deviene ms en proveedor que en receptor de apoyo social. En la intencionalidad de poner un cierto orden en esta situacin Schultz y Rau (1985) proponen una tipologa conceptual de los eventos que ocurren a lo largo del ciclo vital, apoyndose en categoras fundamentales y la expresin de las mismas: lo estadstico y la temporal. La estadstico se refiere a aquello que por lo regular ocurre a la mayora de los individuos en un contexto sociocultural dado, y lo temporal se refiere a aquello que ocurre dentro de un rango limitado de edad, predecible ya sea a causa de las restricciones biolgicas o a causa de las normas culturales establecidas. Ambas categoras pueden expresarse de forma regular o normativa o de forma atpica o no normativa:

Tipologa de eventos del ciclo vital (Schulz y Rau) Temporalidad. Normativa Normativa Estadstica. No normativa Ej. jubilacin Ej. Exito profesional No normativa Ej. enviudar a los 30 aos Ej. Desastre natural

Las caractersticas individuales, sin ignorar la significacin de la forma en que un evento es clasificado, tienen importantes implicaciones para el apoyo social, fundamentalmente en lo referido a su carcter normativo o no: Un suceso que le ocurre a un individuo de manera no normativa puede requerir elevadas dosis de apoyo social, de igual manera que la ocurrencia de un evento normativamente esperado o deseado puede demandar iguales o mayores dosis de apoyo social cuando no ocurre. "Los eventos del ciclo vital que son inesperados, ya sea porque ocurren fuera de tiempo o porque son estadsticamente no frecuentes tienen una mayor probabilidad de ser problemticos. A causa de que el individuo a menudo no tiene la oportunidad de prepararse para ellos, tienen la probabilidad de ser inherentemente ms estresantes. Ms an, los miembros de la red social tienen menos probabilidades de poseer las habilidades o el conocimiento apropiado para ofrecer el apoyo,..." "Aquellas transiciones de la vida que son experimentadas por la mayora de las personas y que ocurren dentro de rangos estrechos de edad probablemente no resulten problemticas en tanto son predecibles -y de esta manera el individuo tiene una oportunidad de prepararse para ellaspero tambin porque la red social tiene la habilidad, el conocimiento y la motivacin de ofrecer el apoyo..." (Schulz y Rau, 1985) Si partimos de que la comprensin del apoyo social en el adulto presupone el conocimiento y la comprensin de aquellos eventos que atraviesa un individuo y los contextos en que los mismos se ubican, para estudiar el apoyo social en el adulto debemos partir de las dos esferas en que prcticamente se desarrolla todo su quehacer en estos aos: el trabajo y la familia. Stanislav V. Kasl y James A. Wells (1985), consideran que la satisfaccin tanto en el medioambiente laboral, como en el familiar constituyen importantes variables para el

mantenimiento del equilibrio psquico y social en la mediana edad. A pesar de las diferencias impuestas por los roles sexuales, en la importancia que los escenarios laborales y familiares tienen para el mantenimiento de la salud en hombres y mujeres, estas dos dimensiones, constituyen (para ambos sexos) factores esenciales y determinantes en los niveles de salud y bienestar obtenidos en la vida adulta. En cualquier momento del ciclo vital, y sin magnificar este tipo de apoyo, resulta importante partir del presupuesto de que el tener acceso al apoyo emocional y a vivencias de intimidad constituye un componente fundamental de los efectos facilitadores y protectores de la salud durante todo el curso de la vida. De aqu que mucha literatura de apoyo social y recursos de afrontamiento al estrs refieran las relaciones maritales y familiares como las ms importantes: su presencia y funcionabilidad (la calidad de la relacin) contribuyen al bienestar psicolgico, su ausencia o disfuncionabilidad pueden devenir una fuente adicional de estrs. Es ello lo que explica la gran cantidad de literatura existente referida a los efectos del estatus marital sobre la salud, en que se examina el "impacto de las prdidas de la pareja ya sea a travs de la muerte o el divorcio". "...dicha prdida puede ocurrir en puntos inesperados como esperados del ciclo vital. La muerte de un esposo es inesperada cuando ocurre temprano en la adultez y esperado cuando ocurre mucho ms tarde en la vida. Lo inverso es cierto para el divorcio. Los divorcios tardos en la vida son muy raros, (aqu nuevamente estn presentes las diferencias socioculturales en la comprensin del apoyo social4) mientras que los divorcios durante los primeros cinco aos de matrimonio son relativamente comunes..."(Schulz y Rau, 1985). Investigaciones realizadas donde se aprecia el impacto de las exigencias laborales en las relaciones familiares y el apoyo social, demuestran la existencia de una fuerte relacin entre estos elementos y el estado de salud posterior de las personas y la calidad de sus relaciones matrimoniales. Por otra parte, las ms importantes fuentes de estrs laboral ocurren como consecuencia de dificultades en las interacciones sociales -las relaciones interpersonales- en el contexto laboral: las pocas posibilidades de interactuar con los compaeros, grandes grupos poco cohesionados, el poco reconocimiento a las buenas ejecuciones laborales, direcciones ineficaces y/o poco accesibles, etc., en su conjunto tienen un efecto negativo sobre el bienestar personal y la salud humana. Existe, adems, una importante relacin entre el rol del trabajo, el rol de la familia y el apoyo social; esta relacin ha sido abordada en diversas investigaciones, aunque resulta difcil encontrar estudios que focalicen de igual manera en ambos roles. Comentario de los autores.

Incluso, la sabidura popular ha dicho en alguna ocasin que la clave de la felicidad radica en querer llegar pronto al trabajo cuando se sale del hogar, y en querer regresar pronto al hogar cuando se concluye la jornada laboral,... a pesar de las diversas interpretaciones que a esta afirmacin podra hacer un lector agudo. Una lnea de investigacin muy atractiva en esta rea, es ocupada por los llamados efectos "Spillover" del trabajo en la familia. Este trmino explica en que medida el estrs del escenario laboral influye sobre las relaciones familiares al punto de que la capacidad de la familia para el apoyo social es disminuida y el impacto diario de las demandas de la situacin laboral se convierten en acumulativas (Kasl y Wells, 1985). Este resulta un concepto muy importante para entender los efectos de enfermedad derivados de condiciones de trabajo estresantes. Lo anterior, posiblemente se refiera al hecho constatable de que los problemas en la esfera laboral pueden ser amortiguados por los recursos del ambiente familiar (apoyo social familiar), pero su permanencia en el tiempo puede agotar dicho apoyo -en tanto la propia vida familiar comienza a verse agobiada por el estrs laboral del individuo en cuestin- y puede conducir al surgimiento de problemas familiares que, a manera de crculo vicioso, agudizan mas an los problemas laborales,... todo ello con un notable impacto sobre la salud del individuo. La transicin de roles (familiares y laborales) durante esta etapa de la vida son considerados eventos merecedores de especial atencin, la alternativa de cambio o variacin impone al individuo la necesidad de reestructurar sus sistemas de apoyo, tales eventos pueden ser: el divorcio, la maternidad, el desempleo, ascenso o descenso del puesto de trabajo, la integracin laboral de la mujer, etc. Numerosas investigaciones han sido realizadas sobre divorcio y desempleo. La investigacin del apoyo social unida a eventos de este tipo requiere de especial consideracin dada su complejidad; el evento por s mismo, puede resultar muy estresante y la ruptura o desaparicin de fuentes de apoyo existentes hasta el momento pueden afectar adversamente la salud,... pero esto no es lo mismo que asegurar, de manera simple, que la existencia de apoyo social influir de manera positiva sobre el bienestar y la salud de esas personas. En sntesis, la comprensin del apoyo social en la adultez presupone el conocimiento de los eventos o desafos a los cuales el adulto se ve enfrentado,... y que no siempre resultan fcilmente normativos en uno u otro momento del ciclo vital: entre estos eventos puede indicarse la insercin en la vida laboral y la creciente asimilacin de responsabilidades, el matrimonio y la conformacin de una nueva familia, el nacimiento de los hijos y las preocupaciones para con los mismos (desarrollo fsico y nutricin, ingreso a la escuela y rendimiento en la escuela, relaciones interpersonales que establece fundamentalmente amigos y pareja, etc.,), las consecuencias de deterioro, el "sndrome del nido vaco" (cuando los hijos se casan y salen del hogar para construir su propia vida familiar), la jubilacin, etc. Todos estos eventos demandan de uno u otro tipo de expresin del apoyo social.

APOYO SOCIAL EN LA VEJEZ La problemtica del apoyo social adquiere un especial inters en el perodo de la "tercera edad", la vejez. El importante rol que juega el apoyo social en el mantenimiento de la salud y en la disminucin de la vulnerabilidad a enfermedades en los ancianos ha sido sugerido por nmerosos autores (Minkler, 1985; Ferraro, Mutran y Barresi, 1984; Berkman y Seeman, 1988; Stoller, 1984). En la vejez se producen importantes cambios que pudieran considerarse de riesgo para la salud, pues tienen la propiedad de aumentar la susceptibilidad a la enfermedad mediante la ruptura de relaciones estables y/o la eliminacin de fuentes tradicionales de apoyo social. La viudez, la jubilacin y los repentinos movimientos geogrficos involuntarios, son tres sucesos caractersticos de esta etapa, referidos en la literatura, capaces de la lacerar la salud y el bienestar de quin los experimente. Datos derivados de estudios transversales (Abeles, 1981; Kahn,1979; Wan, 1982 citados por Minkler, 1985) sugieren que las redes de las personas mayores son ms pequeas que las redes de las de personas jvenes, con una mayor significacin alrededor de los setenta aos. Adems, las propias caractersticas de las personas en este perodo hacen que se desarrollen relaciones asimtricas, (donde reciben mucho apoyo, disminuyendo la posibilidad de reciprocarlo) y donde lo que se recibe es fundamentalmente apoyo instrumental, tangible, disminuyendo las demostraciones de afecto y la reafirmacin. Estas desventajas, pueden conducir a que la vivencia y la percepcin de eventos estresantes sea mucho ms agresiva y produzca mayores consecuencias negativas en la salud y el bienestar de los ancianos. De esta manera, resulta especialmente importante el estudio del apoyo social como variable facilitadora para fomentar la calidad de la vida y la salud de las personas en esta etapa del ciclo vital. Segn Eleanor Palo Stoller (1984) la dependencia de los ancianos, asociada con la asistencia recibida que no pueden reciprocar, puede acentuar an ms los efectos psquicos y sociales de deterioro fsico, percibiendo de manera ms negativa el estado de salud real. Esta autora ha comprobado que la "ayuda" ofrecida puede tener un impacto negativo indirecto en la autovaloracin a travs de sus efectos sobre la moral psicolgica, cuando los resultados de la misma -aparentemente positivos en un sentido- pueden contribuir a sentimientos de minusvala y disminucin de la autoestima en el anciano.

Grandes niveles de ayuda, que desconozcan o no utilicen el potencial humano5 presente en el anciano, pueden generar un receptor dependiente. En lugar de disminuir o cambiar la percepcin estresante del medioambiente, la ayuda de redes informales que contribuyen a la dependencia, puede acentuar la percepcin de la carencia de recursos y el disminuido nivel de competencia con que cuenta el anciano para enfrentar las demandas del medioambiente.

Stoller (1984) concluye su estudio afirmando que las presiones medioambientales y el apoyo informal pueden influir en la valoracin que sobre la salud realizan los ancianos. Explica que mientras la ayuda de familiares y amigos puede facilitarle objetivamente a las personas ancianas el poder vivir en escenarios donde las demandas medioambientales exceden su capacidad funcional, el conocimiento de que esta ayuda es necesitada puede, paradojalmente, socavar su salud subjetiva. Opina que el efecto de compartir la misma casa deviene en un efecto negativo cuando las demandas sobre el anciano son excesivas y desbordantes de sus posibilidades reales; puede, sin embargo, ser menos daino cuando los proveedores potenciales del apoyo eliminan algunas de estas demandas en lugar de convocar a las personas ancianas a enfrentar las presiones medioambientales en un nivel similar a las personas de menor edad. En la recepcin del apoyo social del anciano resulta imprescindible partir de un anlisis intergeneracional, de los intercambios de apoyo entre generaciones a lo largo del ciclo vital. En consecuencia con ello, Brody (citado por Schultz y Rau, 1985) estim que el 70-80% de los cuidados de salud que reciben los ancianos son ofrecidos por sus hijos. La afirmacin anterior hace pensar en lo que Antonucci (1984, citado por Schultz & Rau, 1985) llam "banco de apoyo", una idea que expresa la suposicin de que un individuo almacena una cantidad de apoyo similar al que ha provisto con anterioridad. Aunque interesante desde su formulacin, hay autores -sobre todo desde la ptica de los teraputas cognitivos (McKay, y cols, 1984)- que rebaten esta idea considerndola una "falacia de la recompensa divina" en tanto no necesariamente una persona recibe en la vida una proporcin similar de apoyo a la que brind,... a pesar de que le parezca "justo" recibirlo. Por otra parte, en el estudio de personas de la tercera edad ha sido ampliamente aceptado por la mayora de los investigadores que la viudez, la muerte de un integrante de la pareja, constituye un elevado riesgo para la mortalidad y/o morbilidad Este potencial, dados los significativos incrementos en la esperanza de vida, ha recibido una mayor atencin en los ltimos aos en que se reconoce la productividad presente en el anciano y se llega incluso a hablar de una "cuarta edad" para referirse a un nivel mayor y mas significativo de deterioro fsico y psquico. Ello en su conjunto nos conducira a replantear muchas de las afirmaciones del presente epgrafe.

de la persona sobreviviente. Los primeros estudios realizados en esta direccin han demostrado tasas superiores de mortalidad en ancianos viudos que en los casados y divorciados; pero segn Kasl (1977 citado por Minkler, 1985) estos estudios no evalan el efecto que produce el tiempo de viudez. Este autor considera que los efectos de pesadumbre y desesperanza suelen ser ms pronunciados en los primeros dos aos, y probablemente en los primeros seis meses posteriores a la muerte del cnyuge. Investigaciones posteriores, realizadas con mtodos y medidas ms sofisticadas han indicado que aunque existen significativamente mayores razones de mortalidad para los hombres viudos que para los casados en todos los grupos de edades, estas no suelen ser mayores (no hay evidencias de ello) en los primeros dos aos y particularmente en los primeros seis meses posteriores a la muerte del cnyuge. Helsin, Szklo y Comstock, 1981 (citados por Minkler, 1985) reportan que el riesgo de mortalidad incrementado entre los hombres viudos no fue confinado a los primeros seis meses de la prdida, sino que persiste a lo largo de diez aos!. Estudios ms recientes confirman este descubrimiento, considerando a la viudez como una situacin estresante crnica, en lugar de atribuir el incremento de la mortalidad a los efectos agudos de la muerte del esposo. Al respecto, resulta interesante que el incrementado riesgo de muerte no fue observado en slo una o dos causas de muerte aisladas, sino que fue extendido a travs de muchas causas: Incrementos notables fueron encontrados para enfermedades infecciosas, accidentes y suicidio para los hombres y cirrosis heptica para las mujeres (Helsin, Szklo, y Comstock, 1981 citados por Minkler, 1985). No obstante, resultara necesaria la realizacin de investigaciones para determinar si las caractersticas del perodo previo a la prdida -tanto inmediato como a ms largo plazo retrospectivamente- y el posterior impacto sobre la vida emocional, pudieran ayudar a explicar declives en el estado de salud posterior. Cuando el sobreviviente era muy dependiente del miembro fallecido de la pareja, cuando se trata de largas enfermedades terminales o sencillamente cuando se magnifica uno u otro hecho en relacin al fallecido, pueden ser ejemplos de cmo, no slo el impacto de la prdida en si, sino toda la historia precedente pueden influir sobre la morbimortalidad. La soledad -tal vez la ms evidente ausencia de apoyo social- y la poca o ninguna realizacin de actividades que mantengan la vitalidad del anciano que por lo regular se le asocia, aparecen relacionadas con una mala salud psicolgica -amargura, resentimiento, apata, desesperanza, deterioro de la autoestima, etc.- que fcilmente repercuten sobre la salud en su conjunto. La poca estimulacin social y el aislamiento, actan como estresores psicofisiolgicos para muchos ancianos institucionalizados. (Beng, 1983). Si retomsemos una idea reiterada en el curso del presente trabajo, aquella en la cual

el proceso de apoyo social es considerado como un proceso de "dar y recibir", es posible apreciar un proceso en el cual el anciano aislado resulta atrapado en un crculo vicioso que lo sume en la mayor soledad: Su soledad lo amarga, lo irrita y lo hace ser poco deseable a los dems, sto conduce a un mayor aislamiento,... y un incremento de la irritacin y la amargura.

El retiro, otro de los eventos reconocidos como altamente estresantes durante la tercera edad, por s mismo parece no afectar adversamente la salud. Su potencial estresor est relacionado con otras variables en las que evidentemente est presente el componente del apoyo social: retiro obligado vs retiro voluntario, etapa de la vida en que ocurre, estatus socioeconmico del trabajador, y ruptura de relaciones sociales, etc. Por tanto considerar el retiro como un mayor inductor de estrs o un evento estresante apunta a la necesidad de observar el grado de control de la persona sobre el evento (obligatorio vs voluntario) y la etapa de la vida en que esto ocurre, as como el costo que tiene en su sistema habitual de relaciones interpersonales. Numerosas investigaciones observan mayores razones de mortalidad y/o morbilidad de retirados, dentro de los trabajadores de bajo estatus socioeconmico lo que puede ser debido a: la disminucin con la satisfaccin de la vida, el abandono de contactos sociales con personas ms significativas, cambios en la vida, prdida del sentido existencial y la consecuente disminucin de compromisos y de actividades que disminuyen el lapso de existencia (Minkler, 1985). No obstante, en sentido general, los individuos que experimentan eventos con potencial estresante de la vida tales como viudez o retiro tienen ms probabilidades de experimentar un debilitamiento o fortalecimiento de sus vnculos sociales. Eventos como la viudez y el retiro, traen implcito el cambio de roles. En cualquiera de los dos casos el abandono de viejas responsabilidades, tipo de interacciones, posicin ante la vida, sentimientos de identidad, etc., afectan al apoyo social.

Al respecto, podra afirmarse que el estudio sobre eventos de la vida ha acumulado numerosas investigaciones centradas precisamente en como los cambios de roles afectan al apoyo social. Ferraro, Mutran y Barresi (1984) plantean que dos modelos conceptuales han sido utilizados, de manera explcita o implcita, por los investigadores en esta temtica: a) Modelo de la Disminucin (decremental model), que enfatiza en la naturaleza estresante de la prdida de roles la cual provoca una atenuacin del apoyo social y la ruptura de la identidad. Basado en la premisa de que las consecuencias de los eventos estresantes de la vida son acumulativos o aditivos, este modelo sugiere que los efectos de la perdida de roles son ms agudos en la edad media y en la vejez. Este modelo ha sido criticado por su simplicidad. Palmore (citado por Ferraro, Mutran y Barresi, 1984) ha mostrado que los adultos compensan su prdida de una forma de actividad social por aumentar su actividad en otras redes sociales. b) Modelo de la Compensacin (compensation model) de ajuste a eventos de la vida que sugiere que los individuos intentan alcanzar un nuevo equilibrio personal en sus redes sociales. Numerosos estudios (Bock y Webber, 1972; Lopata, 1973, 1979; Pihlblad y Adams, 1972 citados por Ferrari, Mutran y Barresi, 1984) han mostrado que muchos individuos despus de viudos aumentan algunos tipos de relaciones sociales mientras experimentan un descenso en otros. As, por ejemplo, relaciones como la participacin en asociaciones formales tiende a ser atenuada, mientras aquellas relaciones que ofrecen intimidad y apoyo tienden a aumentar. De esta manera, ms que concluir que los eventos de la vida reducen el apoyo social, parece ms apropiado concluir que individuos que experimentan eventos tales como la viudez, compensan su prdida de integracin social aumentando sus relaciones en otras dimensiones. (Ferraro, Mutran y Barresi, 1984). Resulta importante destacar que en la vejez, etapa de la vida en que, como hemos sealado, ocurren eventos que conllevan a la prdida de muchos roles, como pueden ser la viudez, el retiro, etc.,

La salud, no slo es un producto, sino se erige como uno de los ms importantes recursos para el mantenimiento y consecucin de actividades sociales.

Arling (1976 citado por Ferraro, Mutran y Barresi, 1984), encontr que la incapacidad fsica influye negativamente en la habilidad de los viudos para contactar frecuentemente con los amigos; la simple realidad fsica, la capacidad de movilidad y validismo para cultivar y mantener redes de relaciones interpersonales previamente existentes o fomentar y propiciar otras nuevas, impacta decisivamente sobre la capacidad de funcionar en los ms diversos roles sociales (amigo, familiar, miembro de una u otra organizacin, etc.). A modo de comentario ilustrativo en el contexto cubano, piense solamente en el nmero enorme de redes de relaciones interpersonales en que est inmerso aquel "ancianito" lleno de virilidad, que hace visitas, que se desplaza por si mismo, que se "hace todas sus cosas". Esta persona deviene no slo en abundante receptora de apoyo social, sino que ella misma es una eficaz proveedora del mismo,... y todo ello a su vez repercute beneficiosamente sobre su salud. Los movimientos residenciales involuntarios (al igual que ocurre con los nios) pueden tener efectos negativos en la salud de los ancianos. Estos movimientos pueden ocurrir dentro de la comunidad o hacia instituciones, y pueden traer consigo una disminucin del contacto con los amigos y la ruptura con la anterior red social a la cual estaba integrado, y en consecuencia una disminucin y/o variacin del apoyo social. Es importante tener presente que determinadas variables alcanzan una importante relevancia en este proceso tales como el grado de control de la persona sobre el evento (si se trat de una decisin suya o en contra de su voluntad), variables contextuales que median el efecto de la reubicacin, eleccin del nuevo lugar, satisfaccin con el cambio (si el nuevo lugar ampla la posibilidad de satisfacer uno u otro tipo de necesidades que compensen la magnitud de la "prdida"), etc. Schultz y Brenner, (citado por Minkler, 1985) sugieren que la transferencia cuidadosamente planeada y programas de preparacin para la reubicacin, pueden disminuir las tasas de morbi-mortalidad post desplazamiento de lugar de residencia en tanto logran incrementar el control o percepcin del sentido de control entre los reubicados. En el caso del grupo etreo correspondiente a la tercera edad, se adicionan a los problemas metodolgicos de la investigacin del apoyo social, el hecho de que en esta etapa resulta sumamente difcil diferenciar claramente entre los procesos de enfermedad, los procesos propios del envejecimiento y los resultados de la enfermedad, o exacerbaciones asociadas con un proceso o evento estresante. Resulta, entonces, un reto an mayor el refinamiento y los cuidados en la seleccin y utilizacin de medidas capaces de reflejar las dimensiones reales de los efectos del apoyo social en la salud de los ancianos. En sentido general, Schultz y Rau (1985) ofrecen algunas sugerencias que resumen el intercambio de apoyo para el curso normativo del ciclo vital, a partir del uso de tres

categoras genricas de apoyo (apoyo tangible, apoyo informacional y apoyo socioemocional) y tres estados (adultos jvenes, edad intermedia y ancianidad). 1-Para los adultos ms jvenes, los padres son la fuente primaria de ayuda tangible y los amigos son la fuente de apoyo informacional y emocional, mientras que otros adultos juegan un rol secundario. 2-Para los adultos de edad intermedia, el esposo es proveedor primario de tanto la ayuda tangible como de apoyo emocional, en tanto los amigos, colegas y vecinos ofrecen la mayora del apoyo informacional. 3-En los adultos ancianos, los hijos adultos y la pareja -si an vive- lo proveen de la mayor ayuda tangible. El apoyo informacional y emocional es provisto por una variedad de fuentes que incluyen la descendencia, organizaciones formales, tales como las religiones organizadas, grupos de apoyo especializados (Ej. "clubs de viudos") y las amistades. Por ltimo y a manera de sntesis, la mayor parte de los estudios sobre apoyo social se encuentran en la poblacin infantil-adolescente y en la poblacin anciana (la "primera" y "tercera" edad) por razones aparentemente lgicas: se trata de personas que dada su "indefensin" parecen ser los lgicos tributarios de apoyo social, aquellos que reciben sus beneficios. Sin embargo, tal como afirmamos al inicio del presente trabajo el apoyo social no es slo un asunto de "recibir" apoyo sino que presupone tambin a aquel que lo "da", aquel que lo ofrece: De igual manera que los nios y los ancianos al recibir apoyo lo estn brindando, tambin el adulto ( la "segunda" edad?) al brindar apoyo tambin lo recibe,... al margen de que en mltiples momentos tambin necesita recibirlo dados los requerimientos del momento existencial que est atravesando. Comprender el apoyo social de una forma dinmica, en su relacin con el Ciclo Vital resulta de suma importancia para los que se dediquen al estudio de este importante constructo. RESUMEN Desde su misma definicin todo puede hacer pensar que lo esencial en el apoyo social se refiere al aspecto externo. No puede, sin embargo, afirmarse que la disponibilidad y efectividad del apoyo social estn slamente determinadas por el medio ambiente social. Las caractersticas individuales, tanto del que tributa como del que se beneficia del apoyo, pueden explicar cambios en el proceso de obtencin y mantenimiento del apoyo social y, en consecuencia, de la salud. Investigaciones realizadas han demostrado que algunas caractersticas estables de la personalidad, como la sociabilidad, la asertividad, las habilidades para intimar con otros, para ser empticos, las habilidades cognitivas, los valores y creencias de las personas (p.ej. locus de control), as como los estados emocionales son aspectos que determinan la calidad de las interacciones dentro de una red social que explican diferencias entre los niveles de apoyo social y de salud alcanzados por personas enfermas.

Al hacer referencia a las relaciones entre caractersticas de personalidad y apoyo social en el contexto de la salud humana, es frecuente tropezar con el concepto de afrontamiento en tanto ste es expresin del papel activo del ser humano ante los requerimientos de la vida cotidiana. Algunos autores consideran que el apoyo social es un recurso ms que utiliza el individuo para el afrontamiento y la adaptacin a circunstancias estresantes Por otra parte, la connotacin interactiva del proceso de apoyo social permite comprender al mismo como un proceso de "dar y recibir" (give-and-getting) que se refiere tanto a las consecuencias que para el receptor del apoyo presuponen los servicios del apoyo social, como a otros componentes importantes que tambin ayudan a definir la calidad y la efectividad del proceso como son el proveedor del apoyo y la propia relacin entre ambos en s misma. De esta manera, se toman en consideracin tanto las caractersticas y necesidades del receptor, como las caractersticas y necesidades del proveedor, y las complejas interacciones entre ambos. En el marco mas estrecho, la efectividad del apoyo social debe tener en cuenta el proceso interactivo que se produce entre aquel que lo brinda y aquel que lo recibe. El nexo afectivo entre ambos, la confiabilidad y credibilidad que uno le atribuye al otro, las caractersticas y experiencias personales de cada cual, as como las similaridades socioculturales y situacionales entre proveedores y receptores y la forma en que las mismas se complementan, etc. son formas de expresin de dicho proceso. Numerosos estudios han demostrado adems que las caractersticas sociodemogrficas estn relacionadas con los niveles de estrs y de apoyo social Un buen nmero de estudios establecen una relacin entre el apoyo social y el ciclo vital, planteando de que las necesidades y las caractersticas de las redes sociales, y por tanto de los sistemas de apoyo, varan a travs de las diferentes etapas de la vida. Numerosos investigadores se han detenido en el estudio de las necesidades de apoyo social de la niez, adolescencia, juventud, adultez y vejez. Posiblemente, uno de los aspectos ms importantes y tiles para la comprensin adecuada del proceso de apoyo social, estriba en su condicin de proceso sujeto a cambios a lo largo de la dimensin temporal. Ello se debe a que las particularidades distintivas de cada una de las etapas de la vida del hombre imponen diferencias peculiares a la expresin del proceso de apoyo social, siendo uno de los conceptos que ms contribuye a la comprensin del proceso de apoyo social a lo largo del ciclo vital el concepto de rol. El paso del hombre a lo largo de su ciclo vital se caracteriza en lo fundamental por cambios en los roles, relaciones y conductas y en concordancia con esto, se producen cambios tanto sutiles e imperceptibles como objetivos y profundos en el estado de salud, lo cual presupone complejas interacciones en las que est implicada tanto la salud y la edad, como las relaciones humanas y el apoyo social. Cada etapa de la vida y cada momento de transicin, llevan implcitos cambios en los sistemas de apoyo de los individuos, en los roles asumidos, en las posiciones

desarrolladas ante la vida, en las exigencias y responsabilidades y, por tanto, cambios en el individuo mismo y en sus condiciones de vida. La mayor parte de los estudios sobre apoyo social se encuentran en la poblacin infantil-adolescente y en la poblacin anciana por razones aparentemente lgicas en tanto supuestamente se trata de personas que dada su "indefensin" parecen ser los lgicos tributarios de apoyo social. Sin embargo, resulta de suma importancia abordar al adulto en toda su dimensin, tanto en su aparentemente "lgica" funcin de brindar apoyo, como en sus necesidades de recibirlo.

CAPITULO IV: Apoyo social y salud humana. IV.I Apoyo social y enfermedad: Desde los primeros estudios epidemiolgicos (realizados antes y durante los aos 70) que trataban desde un punto de vista sumamente optimista de explicar y demostrar la funcin de las redes sociales y el apoyo en la salud y el bienestar del individuo, se sugera que algunas personas estaban o resultaban aparentemente protegidas del impacto de potenciales desrdenes sociales (desorganizacin social, rpidos cambios sociales, emigracin) a travs de otros recursos tambin sociales. Estos recursos han sido calificados de diversa forma, resaltando en ltima instancia, el papel de las interacciones humanas en la salud y el bienestar individual: recursos de resistencia (Antonovsky, 1974 citado por Berkman, 1985); ventajas psicosociales (Nuckolls, Cassel y Kaplan, 1972 citado por Berkman, 1985) y apoyo social (Cassel, 1976) (Berkman, 1985). El elemento fundamental en comn de estos recursos lo constituyen las ataduras comunitarias y sociales. A pesar de no existir un acuerdo comn en la conceptualizacin y en las medidas utilizadas de estos recursos (este sigue siendo en la actualidad uno de los ms importantes problemas en el estudio e investigacin del apoyo social como vimos en el Captulo II) los estresores estudiados fueron vistos como agudos y los recursos de resistencia o apoyo social fueron vistos como una amalgama de muchas condiciones y estados psicolgicos, econmicos y sociales, lo que permiti llegar as a una primera conclusin donde el apoyo social era visto como un amortiguador, no teniendo efecto bajo condiciones de poco estrs. Producto de la ambigedad en las medidas y en los resultados de los estudios, numerosos investigadores insatisfechos (Ej. Jenkis, 1976; Syme y Berkman, 1985, citados por Berkman, 1985) se propusieron determinar objetivamente qu caractersticas de los fenmenos macrosociales pueden ser productoras de enfermedad. Encontraron que la carencia de ciertas conexiones sociales, la soledad, la ruptura de relaciones sociales importantes, etc. pueden tener consecuencias deteriorantes sobre la salud. Tambin fenmenos como la migracin, la movilidad, los cambios sociales y la urbanizacin fueron puestos de manifiesto como poderosos elementos que influyen y desafan la habilidad para mantener ataduras sociales efectivas y duraderas. De esta manera, se llega a la conclusin de que las ataduras sociales (o la carencia de ellas), no resultan amortiguadores per se, sino que pueden resultar estresoras bajo determinadas circunstancias. En otras palabras, desde esta perspectiva las relaciones sociales (o la carencia de ellas), pueden devenir tanto productoras de estrs como promocionadoras de salud. Estas dos perspectivas; una en la cual las redes sociales y el apoyo son vistos como amortiguadores y la otra, donde se consideran estresores, no son necesariamente excluyentes. Dadas las contradicciones inherentes al psiquismo humano, algunos aspectos de las relaciones sociales pueden resultar amortiguadores del estrs y sus

consecuencias en un sentido, y en otro ser capaces de tener consecuencias directas negativas sobre la salud; ambas posibilidades en su conjunto pueden formar parte de un modelo causal de la enfermedad. Partiendo de estos modelos causales, y motivado por el gran entusiasmo e inters que despert el apoyo social como elemento relacionado con la salud y el bienestar del individuo- y como concepto que pareca ser el "comodn" ideal para explicar el impacto del estrs sobre la salud- no se hizo esperar el auge de investigaciones y estudios, as como el incremento en el nmero de programas de tratamiento e intervencin que intentaban utilizar al apoyo social como ayuda terapetica. Esta idea, originalmente centrada en los aspectos causales, se hace con posterioridad extensiva a cualquier momento del proceso salud enfermedad, tanto en lo referente a la salud en general como a la llamada salud psquica o mental, de aqu que los efectos del apoyo social en la salud han sido examinados en diferentes fases del proceso: prevencin, enfrentamiento y recuperacin, estados terminales, etc. Fuertes evidencias se han encontrado para el establecimiento de una asociacin entre salud mental y apoyo en una revisin de estudios realizada por Kessler y McLeod (1985), en la que slo se consideraron los resultados de las investigaciones realizadas con una adecuada metodologa: En los estudios considerados metodolgicamente "fuertes", que toman como punto de prtida cualquiera de las dos hiptesis fundamentales existentes (la amortiguadora y la de efectos directos), ambas correlacionaron indistintamente con resultados de salud mental; es decir el apoyo social amortigua el impacto del estrs sobre la salud mental, pero adems, influye en la salud independientemente de la existencia o no de estrs. Numerosos estudios que comparan poblacin clnicas y poblacin normales parecen indicar, con cierto grado de claridad, una relacin entre carencia de apoyo y serios desrdenes psicolgicos. Muchos trabajos sobre la depresin clnica y su relacin con el estrs y el apoyo social han seguido la posicin de G. Brown (citado por Leavy, 1983) y sus asociados en Gran Bretaa, quienes han estudiado extensamente los mediadores del estrs y los desrdenes psicolgicos. Estos autores sustentan que a pesar de que muchos eventos de la vida (estresantes) pueden provocar desordenes psquicos, existen factores contextuales que pueden inmunizar a los individuos contra los sntomas o por el contrario, incrementar la vulnerabilidad a ellos, posicin sta que se acerca a la hiptesis de amortiguacin. Estos autores reportan que en las mujeres el factor ms poderoso que media entre los cambios negativos de la vida y la depresin clnica resulta el hecho de tener una relacin confidencial ntima con un novio o esposo. Las mujeres, sin una relacin ntima, que experimentan estrs tienen casi diez veces ms probabilidades de manifestar depresin que aquellas similarmente estresadas, pero que tienen un confidente.

Cinco estudios posteriores sobre depresin en hombres y mujeres (Miller y Ingham, 1976; Paykel, 1980; Roy, 1978; Slater y Depue, 1981; Surtees, 1980 citados por Leavy, 1983) coinciden en que tener una relacin confidencial correlaciona con una menor depresin, aunque el confidente no necesita ser del sexo opuesto en algunos casos. Otros estudios refieren que la depresin fue particularmente mayor en las mujeres donde el apoyo emocional e instrumental de los esposos era inadecuado o no exista (Leavy, 1983). Esto resulta coherente con lo referido en otro momento de este mismo trabajo acerca del carcter potencialmente negativo del "apoyo", en tanto no se trata de la presencia o ausencia del mismo sino de la medida en que su presencia pueda cumplir con los requerimientos de la situacin: una presencia inadecuada, lejos de facilitar, puede entorpecer el enfrentamiento eficaz a la problemtica presente (Comentario de los Autores). Un estudio realizado por Turner (1979, citado por Leavy, 1983) investig el apoyo social en 103 esquizofrnicos hospitalizados pertenecientes a una zona rural. Este estudio apoya la sugerencia de que la carencia de apoyo social es asociada con sntomas y disfuncin psicolgica: los esquizofrnicos incapacitados (aquellos que presentaban extremos problemas conductuales tales como mutismo o agresin) no se diferenciaron de los no discapacitados por el nmero de hospitalizaciones, variables sociodemogrficas o la cantidad de cuidados recibidos en consulta externa. Sin embargo, si se diferenciaron radicalmente en cuanto al nivel de apoyo social, donde los discapacitados tenan menos. En este estudio, el apoyo fue definido en trminos de tener confidentes, estar satisfecho con sus interacciones de apoyo, y no experimentar un sentido de estigma en la comunidad. Los pacientes ms funcionales reportaron sentirse ms satisfechos con sus apoyos, en cualquiera de las formas de expresin referidas. Resulta sumamente interesante en este estudio, que la mayor cantidad de confidentes reportados por los sujetos mas incapacitados son sujetos no miembros de su mundo familiar. Esto resulta coherente con la idea expuesta en el presente trabajo acerca de que la familia resulta la mas importante red de apoyo social en que est inmerso un individuo a lo largo de todo su ciclo vital. Una interesante investigacin realizada por Davidson (1979 citado por Leavy, 1983) estudi a sobrevivientes de los campos de concentracin nazi quienes variaban en el grado de sntomas postliberacin (ejemplo: pesadillas, irritabilidad). Estos sujetos fueron entrevistados sobre sus experiencias en los campos de concentracin y en los aos despus de la liberacin; y aunque el autor ofreci pocos datos sobre la metodologa utilizada, report que aquellas personas que fueron trasladadas continuamente de campo durante y despus de la guerra, y de esta manera fueron privadas de establecer relaciones emocionales estables y de formar un "sentido de lugar", experimentaron ms sntomas despus de la liberacin. Esta idea de "sentido de lugar" ha sido sumamente estudiada en la literatura de apoyo social, resaltando la importancia de tener un lugar o contexto de referencia, al cual se

pertenece, sea el pas, la barriada, el centro de trabajo o estudios, el grupo o la familia. La prdida de este referencial puede devenir en uno u otro tipo de alteracin psicolgica. Esto sugiere que, en adicin a la depresin y a la esquizofrenia, las neurosis traumticas o situacionales pueden estar fuertemente influenciadas por la presencia o ausencia de apoyo. Otros desrdenes tales como el alcoholismo, desrdenes ansiosos, dificultades sexuales y personalidad antisocial podran mostrar patrones o condiciones similares. De esta manera, las comparaciones realizadas en el contexto de la salud mental entre poblaciones clnica y normal claramente indican una relacin lineal entre carencia de apoyo y serios desrdenes psicolgicos. En el caso de la salud fsica, las investigaciones realizadas no ofrecen datos convincentes con respecto al carcter causal del apoyo social en la etiologa de la enfermedad. Una revisin de estudios presentado por Berkman (1985) demostr que las investigaciones realizadas en esta rea presentan dudosas metodologas y escaso control de variables. Sin embargo, Eriksen (1994) revis la literatura relacionada con el rol del apoyo social en la patognesis de la enfermedad cardiovascular y encontr la existencia de una relacin entre ellos. Ha podido evidenciarse no obstante una importante relacin entre apoyo social y la adaptacin y recuperacin de la enfermedad fsica. Estudios realizados (Broadhead et. al., 1983; DiMatteo y Hays, 1981; Mumford et. al., 1982 y Wallston et. al., 1983 citados por Wortman y Conway, 1985) proporcionan claras evidencias de que el apoyo social facilita la recuperacin de los problemas de salud. Adems, un estudio realizado por Moser (1994) demostr que el apoyo social constituy un factor significativo en la recuperacin de personas que haban sufrido de enfermedades cardiovasculares. Esta relacin puede estar mediatizada tanto por los efectos, ms directos y evidentes desde el punto de vista comportamental, del apoyo sobre conductas potencialmente restauradoras de la salud como por la movilizacin, de forma menos directa y evidente, del sistema inmune en la optimizacin del enfrentamiento del organismo a la enfermedad. En el caso de las conductas de salud, la informacin de otros acerca del cuidado de la propia salud y la potenciacin de conductas de enfrentamiento a la enfermedad pueden influir sobre la habilidad actual y percibida, influyendo sobre el estado de salud. La ayuda instrumental -tal como el cuidado y atencin de los pacientes en momentos de menor validismo- puede tener un impacto directo sobre el bienestar de los pacientes, y la familia de este. La vivencia de sentirse ayudado por otros puede facilitar en el paciente la motivacin para restaura su salud, movilizar sus procesos de afrontamiento y consecuentemente incrementar el cumplimiento con los rgimenes mdicos (adherencia terapetica) y la adopcin de conductas beneficiosas para la salud.

Sentimientos de pertenencia, autoestima elevada y seguridad engendradas por el apoyo social pueden ayudar directamente en la recuperacin de los enfermos fsicos porque facilita la movilizacin del sistema inmune (Cohen and Syme, 1985). El apoyo que induce elevaciones en la autoestima, habilidad para enfrentar y motivacin para estar bien, pueden similarmente ayudar en la recuperacin de los problemas de salud mental en tanto pueden influir directamente sobre el estado cognitivo y emocional asociado con el desorden o por contribuir a aumentar el cumplimiento con los rgimenes mdicos. Segn Cohen y Syme (1985) el rol del apoyo social tanto en la etiologa como en la recuperacin, podran ser en algn grado similares. En ambos casos, el apoyo puede influir la salud a travs de la promocin del cuidado de uno mismo y la promocin de la competencia inmunolgica. Muchas investigaciones sobre la etiologa de la enfermedad se han centrado ms en los reportes de sntomas que ofrecen los sujetos que sobre la patologa clnica. Sin embargo los reportes de los sujetos no pueden ser tomados como medidas objetivas de la sintomatologa de la enfermedad: la conciencia y referencia de sensaciones internas y el reporte de sntomas no necesariamente representan una correspondencia exacta con el estado fisiolgico actual. El reporte de sntomas est influenciado por una variedad de factores culturales, sociales, personales y fisiolgicos (Cohen y Syme, 1985), entre ellos los procesos de apoyo social. El apoyo social puede afectar el reporte de sntomas por alterar el estado fisiolgico, o por afectar factores psicosociales. Por ejemplo: el apoyo puede influir en las percepciones acerca de si reportar mayor sintomatologa elicitar el reforzamiento o el rechazo de los dems. Tambin puede afectar la autoimagen, lo cual a su vez puede influir en que tipo de sntomas son susceptibles de ser reportados tomando en cuenta la valoracin u opinin de los dems. De esta manera las medidas de sntomas no pueden ser vistas como medidas directas y propias de patologa clnica. Segn Cohen y Syme (1985) en cierto sentido, la evaluacin de la asociacin entre apoyo social y enfermedad desde una connotacin mas rigurosa, debera incluir nuevas investigaciones usando medidas ms objetivas de patologa,... sin que ello pretenda devaluar la significacin del componente subjetivo en el proceso. Es importante destacar que los estudios sobre apoyo social y enfermedad no se limitan al componente diagnstico y explicativo, sino que han tratado de demostrar los efectos de las intervenciones facilitadoras del apoyo social en aras de restablecer u optimizar la salud. Aunque hay excepciones y polmicas al respecto (ej. Caplan, Harrison, Wellins y French, 1976; Spiegel, Bloom y Yalom, 1981 citados por Wortman y Conway, 1985), la mayora de los estudios dirigidos al componente interventivo, restaurador del bienestar, proporcionan claras evidencias que el apoyo facilita la recuperacin de los problemas de la salud (Broadhead, 1983; DiMatteo y Hays, 1981; Mumford, 1982 cit. por Wortman y Conway, 1985). En un estudio de pacientes que sufren un primer ataque al corazn, (Gruen,1975 cit.

por Wortman y Conway, 1985) se encontr que los pacientes que han recibido una psicoterapia de apoyo (ej: desarrollo de un inters genuino en el paciente, retroalimentacin positiva, y aliento), permanecen menos das en la Unidad de Cuidados Intensivosd (UCI), en el monitor cardiovascular y en el propio hospital, mostraron menos evidencia de fallas congestivas del corazn y arritmias supraventiculares, y fuern evaluados como portadores de menos ansiedad y con menos retardo de la actividad en los cuatro meses siguientes a la entrevista. De manera general en los estudios realizados sobre apoyo social y establecimientos de vnculos estrechos y comprometidos, las conductas de apoyo no son controladas ni monitoreadas, por lo que sin tal informacin no queda claro si las conductas de apoyo tales como el recordatorio de lo que se debe hacer, el reforzamiento sistemtico o alguna otra en especial, son responsables de los efectos sobre la salud (Leavy, 1983). Segn Wortman y Conway, 1985, otros estudios que especifican con mayor claridad las conductas de apoyo, son multifacticos; es decir, muchos aspectos del apoyo son medidos simultneamente y se dificulta entonces determinar cual aspecto del apoyo en particular produjo el impacto en los resultados, o si se trata de una accin sinrgica donde el efecto de uno solo puede entenderse en funcin de las acciones de los otros. En muy pocos estudios los investigadores han seguido una metodologa experimental (Cohen and Syme, 1985) -a pesar de que esta es un rea en que, por razones obvias, la investigacin debe tener una connotacin mucho mas naturalstica que de laboratorio-, manipulando varios tipos diferentes de apoyo para determinar cuales son los ms eficaces. An en estos estudios, las intervenciones comparadas continuan siendo multifacticas. A pesar de ser mucho menos frecuente su presencia en la literatura e investigaciones revisadas por nosotros, el apoyo social debe jugar un papel importante en las acciones de Atencin Primaria de Salud (APS): la prevencin de enfermedades y promocinde mas altos niveles de salud. La prevencin de la enfermedad, en el caso particular del apoyo social, implicara la modificacin de las caractersticas de "apoyo" del medioambiente social. Las intervenciones iran dirigidas a la creacin de nuevos sistemas de apoyo social o al fortalecimiento de sistemas ya existentes, ya sea a nivel macro como a nivel microsocial. Una evidencia de este tipo de intervenciones es la realizada por Lierman y cols. (1994), donde utilizaron el apoyo social para la promocin de la autoexaminacin de los senos. Por ltimo, el entrenamiento de los individuos en habilidades sociales que puedan ayudar a alcanzar, conservar y fortalecer sus propios sistemas de apoyo podra ser una importante estrategia desde la dimensin individual. Indiscutiblemente, este tipo de intervenciones resulta sumamente costoso, comparado con las intervenciones que se realizan despus de ocurrida la enfermedad tal y como se postula en la hiptesis amortiguadora (Wortman y Conway, 1985). A pesar de ello, Kiesler (citado por Cohen y Syme, 1985) ha argumentado que los

datos existentes no han convencido del todo acerca del hecho de que las intervenciones de apoyo social resulten un modo efectivo de promocionar salud. Este autor ha explicado que no slo son pocas las investigaciones realizadas con una intencionalidad profilctica sobre intervenciones desde una perspectiva cientfica, sino que tambin faltan evidencias sobre el impacto de las intervenciones de apoyo social sobre variables importantes como la reduccin de la incidencia de la enfermedad, disminucin de los costos mdicos, reduccin de la mortalidad, etc. En resumen, a pesar de lo difcil que resulta su demostracin emprica sistemtica, todo apunta al hecho de que el apoyo social juega un importante papel tanto en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades como en la mejora, restablecimiento u optimizacin de la salud, una vez que ya el individuo enferm. IV. 2: Formas de operar del apoyo social. A pesar del valor concedido, en la literatura, al apoyo social para enfrentar el estrs y alcanzar mejores resultados sobre la salud y el bienestar, resultan poco frecuentes los estudios en que se explicitan los mecanismos y las formas en que opera el apoyo social. No obstante, diversos autores han propuesto diversas formas de operar del apoyo social: Cohen y Syme (1985) exponen los mecanismos operadores del apoyo social en el marco terico de la hiptesis de los efectos directos: 1.) El apoyo social influye en la salud a travs de la percepcin que tiene un individuo en concreto sobre la disponibilidad de ayuda de otras personas ante cualquier evento estresante que potencialmente pudiera ocurrir, o como resultado de la positiva vivencia de pertenencia a la red social a la que est integrado. La percepcin de que otros estn dispuestos a ayudar puede tener efectos positivos en el individuo, mediante la elevacin de la autoestima y de los sentimientos de estabilidad y control sobre el medioambiente. Este estado psicolgico favorable, a su vez, puede influir sobre la vulnerabilidad a enfermedades fsicas a travs de sus efectos en el funcionamiento de los sistemas inmunolgicos y/o endocrinos. De igual forma posibilita un incremento del sentido de bienestar social y una mayor adaptacin al entorno favorecedor del sentimiento de identidad personal, convirtindose en un elemento promotro de las evaluaciones que pueden realizarse sobre eventos sociales, potencialmente estresantes, que ocurran. Los efectos principales del apoyo social pueden propiciarse tambin -mediante acciones educativas directas- a travs de la incentivacin de las conductas que promueven salud, y la erradicacin de aquellas que constituyen factores de riesgo de determinadas enfermedades como son, una disminucin de la cantidad de cigarros fumados, una disminucin del uso del alcohol, y la promocin de la dieta o patrones de ejercicios (Cohen y Syme, 1985). La pertenencia a un grupo de personas con una slida cultura sanitaria facilita la asimilacin de patrones y conductas saludables en cada uno de sus miembros, ya sea por la simple imitacin o por la propia instruccin

directa. 2.) La integracin a una red social tambin puede incrementar el sentido de predictabilidad, estabilidad y control del individuo sobre el medioambiente en tanto estos elementos permiten reducir la incertidumbre y la ambigedad acerca de los potenciales estresores. Las redes sociales proporcionan de esta forma la oportunidad para regular la interaccin social y ofrecer la retroalimentacin a fn de permitir la adopcin de roles y conductas apropiadas (Cassel, 1976; Cohen y Syme, 1985) acorde a las exigencias situacionales. Los estados psicolgicos de aqu derivados pueden influir, as, sobre la salud a travs de su influencia en la respuesta conductual y fisiolgica de los individuos. Saber que se tiene acceso a personas competentes y que ofrecern la ayuda precisa, en el momento preciso, y que cuando as no ocurra sabr qu es lo que se debe hacer, deviene en un importante elemento facilitador de la salud humana. En otras palabras, la orientacin, retroalimentacin y la direccin de otros -e incluso el simple saber que los otros estarn "ah" para cuando resulten necesarios- contribuyen a evitar o atenuar estresores, que de otra manera podran incrementar el riesgo de desrdenes fsicos y psicolgicos. De manera general, estos autores (Cohen y Syme, 1985) proponen que los efectos del apoyo social en la salud y el bienestar estn mediados por cambios conductuales, cambios fisiolgicos, cambios perceptuales, o algunas combinaciones entre estas tres alternativas. Por su parte, House (1981) propuso vas en las que puede operar el apoyo social dentro del marco terico de la hiptesis amortiguadora. Este autor explic que el apoyo puede reducir la importancia surgida de la percepcin de una situacin como estresante, lo que a su vez puede, de alguna manera, "tranquilizar" a los sistemas neuroendocrino y neuroinmunolgico, logrando as que las personas devengan menos reactivas a la percepcin del estrs y de esta manera facilitar conductas saludables tales como la prctica de ejercicios, la atencin de la higiene personal, una nutricin adecuada y el descanso suficiente.6 Estos efectos beneficiosos se producirn como resultado de la percepcin que tiene el sujeto sobre otras personas y sobre la disposicin de las mismas a proporcionarle ayuda ante cualquier evento estresante que potencialmente pudiera ocurrir, o como resultado de la positiva vivencia de pertenencia a la red social a la que est integrado (Cohen y Syme, 1985). Rock (1984) sugiri que el apoyo social puede operar, al menos, en cuatro vas diferentes: 1.- Incrementando la motivacin de los individuos para enfrentarse con los En estas tres formas, como puede apreciarse, estn presentes aspectos tales como la reevaluacin cognitiva de la situacin, la disminucin de la vulnerabilidad psicofisiolgica y la viabilizacin de comportamientos saludables, conceptos todos sumamente utulizados en el rea de la Psicologa de la Salud.
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estresores. 2.- Alterando el anlisis cognitivo de los individuos sobre los problemas actuales y las posibles soluciones. 3.- Generando consecuencias afectivas beneficiosas: tales como reducir la ansiedad y la amenaza a la autoestima. 4.- Incrementando los recursos para el enfrentamiento (servicios y ayuda material, proporcionados por la red social a la cual est integrado). Berkman (1985) sostiene que las redes sociales estn relacionadas con el estado de enfermedad porque estas pueden influir de determinadas formas sobre los mecanismos biolgicos, y de esta manera aumentar la vulnerabilidad del individuo ante determinadas condiciones. Esto puede ocurrir por diferentes vas: 1.- A travs de la provisin de informacin, servicios y acceso a nuevos contactos sociales. A una persona que se le explica cual es su problemtica de salud (o de otro tipo) actual, se le brinda informacin clara y precisa sobre a quin y dnde dirigirse, al tiempo que se le viabiliza el acceso a las instituciones o lugares autorizados, tiene una mayor probabilidad de obtener resultados positivos de salud que alguien que no tiene acceso a estas facilidades. 2.- Ofreciendo provisin directa de ayuda, servicios y ayuda econmica o tangible (independientemente de los servicios mdicos-profesionales). A una persona que se le brinda ayuda para que su hogar se mantenga funcionando normalmente cuando est enfrentando un problema de salud, o se le garantiza seguridad financiera familiar y personal, se le estn quitando preocupaciones importantes que pueden interferir negativamente con su salud y bienestar personal. 3.- A travs de la integracin social a un grupo. Una persona integrada a un grupo puede asumir las normas y los patrones de conductas establecidos por el grupo con el fin de mantener su identidad personal y grupal. Estos patrones pueden fomentar la salud (prcticas deportivas o dietticas) o perjudicarla (hbito de fumar o ingerir alcohol). 4.- A travs de una va ms directa fisiolgicamente. La ausencia de relaciones interpersonales, y del sentido de pertenencia a un grupo pueden ser experimentados como sucesos estresantes en tanto tienen un efecto nocivo sobre el psiquismo individual. Algunos individuos pueden reaccionar ante los cambios en sus redes de apoyo social, con cambios en el estado psicolgico que consecuentemente provocarn cambios en el funcionamiento fisiolgico. El estado psicolgico cumple aqu una funcin mediatizadora. 5. Las condiciones estresantes pueden alterar directamente patrones fisiolgicos, independientemente de la existencia de cambios en el estado psicolgico. Las redes sociales pueden influir en la susceptibilidad a determinadas enfermedades (Cassel, 1976), (Berkman y Syme, 1979, Antonovsky, 1972 citado por Lisa F. Berkman, 1985) o pueden afectar el curso de muchas enfermedades a travs de mltiples mecanismos.

Cassel (1976) explic que los factores sociales podan incrementar la susceptibilidad a la enfermedad en la siguiente forma: Los factores psicosociales influyen en las reacciones fisiolgicas por actuar como signos y smbolos del peligro. Estos smbolos y signos tienen la propiedad de alterar el sistema neuroendocrino, y por tanto de incrementar la susceptibilidad a agentes de la enfermedad. Los ltimos aos han sido testigos de un creciente inters en esta direccin a la que se aade ahora la significacin del sistema inmunolgico. Desde otra posicin, Krause (1987), asegura que el apoyo social no afecta directamente al estrs. Considera (en aparente coherencia con las teoras cognitivas que resaltan el papel de la evaluacin cognitiva -"appraisal-") que la ayuda y la gua proporcionada por otros debe ser filtrada y procesada en relacin con las caractersticas individuales o intrapsquicas de la persona estresada. Apunta que una adecuada comprensin de la forma de operar del apoyo social no sera posible si no se comienzan a unir las conductas de apoyo interpersonales con las caractersticas intrapersonales del individuo. En sus investigaciones afirma que el apoyo social amortigua el impacto del estrs mediante el reforzamiento de la creencia de locus de control. Considera la existencia de un nivel umbral para los efectos positivos del apoyo social, explicando que ms all de ese punto, el incremento de la ayuda, erosiona el sentimiento de internalidad. John Jung (1984), sugiere la existencia de una variedad de mecanismos mediante los cuales opera el apoyo social. Estos mecanismos, aade, pueden actuar solos o en combinaciones. 1.- Esperanza y Fe, que puede ser generada en los individuos, gracias a los esfuerzos alentadores de otros. 2.- La sola presencia fsica de otros puede activar o estimular al individuo (Zajonc, 1965 citado por John Jung). Tal vez sera vlido sealar que esta afirmacin puede operar de diferentes formas: La presencia de un padre puede incentivar a un hijo a comportarse de determinada manera en un contexto competitivo o adaptativo, de igual manera que el mero recuerdo del mismo puede cumplir una funcin similar an cuando esta figura est ausente por una u otra razn. De igual manera, el padre puede ser estimulado de manera similar cuando siente que lo que hace redundar en beneficio de su hijo. En ambos casos, ha estado mediando una categora de singular importancia en la literatura psicolgica: los compromisos personales (Lazarus, 1986). 3. La interaccin social puede distraer a la persona de elaboraciones cognitivas destructivas, o de la vivencia excesiva del problema o enfermedad de igual manera que La demostracin de comprensin, puede proporcionarle al individuo un sentimiento de importancia y as elevar la autoestima, con un beneficioso efecto sobre la salud y el bienestar.

4.- De igual manera, no se trata slo de transmitirle al individuo la sensacin de que es apoyado o de tranquilizarlo en cuanto a la magnitud de su problemtica; proporcionarle al individuo el conocimiento de algunas inquietudes (sin una connotacin "alarmista") puede convertirse en fuente de motivacin para la realizacin de esfuerzos en vas de solucionar el problema. Ello tiene relacin con algo que con frecuencia encontramos en los textos de Psicologa de la Salud, cuando insisten en que el individuo deje de ser un "paciente" (visto desde la raz "pasividad") y asuma un rol activo ante el cuidado de su salud, que devenga responsable ante el mantenimiento, optimizacin o restablecimiento de su salud (Costa y Lpez, 1986). Segn Jung (1984), la afiliacin puede reducir la ansiedad (Schaefer, 1959) o proporcionar la oportunidad para la comparacin social (Festinger, 1954) cuando el apoyo viene de grupos de ayuda compuestos por personas que enfrentan una misma problemtica: Resulta mas "creble" el apoyo que brinda una persona que ha enfrentado situaciones similares, que el brindado por aquel que slo la conoce de referencia o muy indirectamente. Jung, considera que adems de estos mecanismos afectivos-emocionales, el apoyo social, opera a travs de procesos cognitivos, tales como: La informacin especfica, los conocimientos, las alternativas de solucin, y las alertas transmitidas, en tanto las mismas pueden facilitar el enfrentamiento o la resolucin de problemas que desde la perspectiva del receptor resultan insolucionables. Segn este autor, el apoyo social puede auxiliar al individuo en el momento de realizar interpretaciones de un evento estresante, logrando que la situacin sea valorada como menos dolorosa o ms aceptable. A pesar de que en algunos momentos, la interaccin social puede generar conflictos, estos necesariamente no tienen que ser destructivos o perjudiciales, sino que por el contrario, en un lapso mayor de tiempo, resultan beneficiosos, pues ayudan al individuo a reexaminar metas, valores y principios. Esta afirmacin reviste peculiar inters en tanto apunta al hecho de que el apoyo social no implica slo facilitar al individuo soluciones a sus problemas, brindarle ayuda o demostrarle afecto unido a una total tolerancia, sino que una va importante de objetivar el apoyo social es poner de manifiesto las situaciones conflictivas que a la larga pueden tener un impacto negativo sobre la salud, a la par que se incentiva al individuo a enfrentar su problemtica desde uns postura activa y responsable sin depender nica y exclusivamente del apoyo que se le brinda. Heller, Swindle y Dusenbury (1986) consideran que el apoyo social influye en la salud a travs de los procesos evaluativos. Sostienen que la actividad social, por s misma, no es protectora de la salud, sino como esta actividad es percibida e interpretada, y que los efectos positivos o negativos de la actividad social dependen de como las acciones de otros son percibidas y evaluadas (satisfactorias o no satisfactorias, eficaces o ineficaces, etc.). Estos autores apoyan la idea de Lazarus

(1986) de que las relaciones sociales son procesadas a travs de un filtro cognitivoemocional que asigna valores tanto a los intentos de enfrentamiento personal como a la actividad de otros. Las evaluaciones de este tipo ayudan al individuo a determinar cuando y bajo que condiciones, es necesitada nueva ayuda. Estos autores, aseguran que el apoyo social puede afectar la salud y el bienestar de las personas tanto, de manera directa como a travs de procesos amortiguadores Consideran que existen dos componentes claves mediante los cuales acta fundamentalmente el apoyo social, estos son: las evaluaciones individuales fomentadoras de autoestima (basadas en la percepcin que tiene el individuo de cmo los otros lo valoran a l) y las transacciones interpersonales relacionadas al estrs. Muchos consideran que las valoraciones que potencian la autoestima son ms importantes en el mantenimiento de la salud (Cohen y cols., 1985; Thoits, 1985 citados por Heller, Swindle y Dusenbury, 1986) que el componente ms prctico relacionado relacionado directamente con el estrs. Segn (Kahn y Antonucci, 1982 cit. por Heller, Swindle y Dusenbury, 1986) puede suceder que aunque la ayuda prctica es muy til puede ser ofrecida de "mala gana" o de manera daina para el receptor. Las alternativas sugeridas por otras personas, a pesar de resultar objetivamente beneficiosas, pueden no ser consideradas ms efectivas que las soluciones ya analizadas (Heller, Swindle y Dusenbury, 1986) en dependencia de la evaluacin subjetiva que se haga acerca de la fuente.

Las personas significativas para los individuos distresados pueden resultar fuentes de apoyo ms efectivos cuando controlan o entienden las reacciones emocionales de sus receptores que cuando tratan de dar solucin a los problemas.

Coincidimos con Thoits (1986) en que cuando la ayuda prctica est combinada con valoraciones potenciadoras de la autoestima o con una comprensin emptica del proveedor hacia el receptor y viceversa, resulta una condicin muy importante para un enfrentamiento efectivo. Posiblemente sea esto lo que ocurre en el proceso terapetico cuando el teraputa deviene emptico en su atencin con el usuario. Kontrada y Krantz (1987) consideran que los mecanismos a travs de los cuales los factores psicosociales y conductuales estn unidos a la enfermedad fsica son los siguientes: 1.- Los estmulos psicosociales pueden tener un efecto directo sobre el sistema fisiolgico (el cual sostiene la salud). Este mecanismo abarca los cambios ocurridos en el organismo sin la intervencin de agentes externos tales como el fumar o factores de riesgo dietticos. Resulta central en este mecanismo el concepto de estrs, el cual, es usado, a menudo, para explicar como los eventos medioambientales son traducidos

por el cerebro a travs de complejos entramados psicolgicos en complejas reacciones neurales, hormonales y metablicas que presumiblemente daan la salud (Baum, Grunberg y Singer, 1982: Mason, 1972) 2.- Los hbitos y estilos de vida adoptados por el individuo, potenciados en uno u otro sentido por su pertenencia a determinada red de apoyo social, pueden resultar dainos para la salud. El hbito de fumar, el consumo de alcohol, el descuido en la dieta, etc. son ejemplos de estos hbitos, considerados como factores de riesgo mayor para determinadas enfermedades crnicas de riesgo para la vida (cncer, patologas cardio y cerebro vasculares, etc.) que en su origen tienen con frecuencia determinantes psicosociales (conductas imitativas, incentivo a comportarse de determinada manera, etc.). 3.- La percepcin que realizan los individuos que componen la red de apoyo social, sobre los sntomas y las reacciones propias del rol de una persona enferma. Por ejemplo: Factores psicosociales que contribuyen a retrasar la bsqueda de atencin mdica y la no aceptacin de tratamientos mdicos, ciertamente ponen en riesgo los resultados de salud. En sntesis, la inmensa mayora de los autores coincide en que resulta posible apreciar que el apoyo social puede operar de las ms diversas formas sobre el bienestar y la salud, tanto desde una forma sumamente objetiva, comportamental, en que se estimulan comportamientos saludables o se facilita el acceso a los servicios de salud, como desde una dimensin sumamente subjetiva en que la facilitacin del bienestar personal y el fortalecimiento de la autoestima se traducen en un ptimo funcionamiento de los sistemas endocrino e inmunolgico que hacen al individuo ms resistente y menos vulnerables a la enfermedad. IV. 3: Aspectos negativos del apoyo social. La mayor parte de la literatura cientfica actual dedicada a la investigacin y explicacin del apoyo social destaca las propiedades amortiguadoras y/o benefactoras del proceso en su enfrentamiento con el estrs y en su relacin con la salud.

apoyo=algo bueno?

La propia connotacin semntica del trmino, cuya formulacin conduce a pensar de l en trminos positivos: contribuye a reforzar la idea de su efecto favorable sobre la salud. Sin embargo, el apoyo social puede y de hecho asume connotaciones negativas bajo determinadas condiciones. En otras palabras, aunque ha sido comprobado que constituye un potente recurso contra el estrs (Caplan, 1974) tambin se han advertido consecuencias y efectos negativos del apoyo social en algunos de sus resultados (Coates y Wortman, 1980 citados por Jung; Suls, 1982 citado por Lazarus, 1986).

El apoyo social no slo puede dejar de producir beneficios, sino tambin ante determinadas situaciones, momento temporal y tipos de individuos, puede constituirse en una fuente de tensin; generadora de mayor distrs y portadora de consecuencias negativas sobre la salud y el bienestar. Variables relacionadas con el apoyo social, tales como; el tipo de apoyo, la cantidad ofrecida o el momento de proporcin pueden engendrar, por s mismas, y en relacin con otras variables, efectos tanto beneficiosos como dainos. En situaciones peculiares de salud, tales como la de ser portador de una enfermedad terminal, donde la mejora no es posible, la presencia de apoyo social que no se ajusta a los requerimientos del paciente concreto, puede ser contraproducente: Las excesivas expectativas de recuperacin -que son fcilmente descalificadas por el paciente, capaz de evaluar objetivamente, sin muchas dificultades, su precario estado de salud- , el fomento de falsas esperanzas, la minimizacin del estado actual, una ayuda mucho mas racional que emocional, etc. pueden condenar al receptor a la desilusin, a vivencias de fracaso, a la depresin, a una valoracin errada sobre su persona donde podra culparse a s misma por su imposible mejora, e incluso a manifestaciones de agrasividad y hostilidad hacia aquellos que tratan de servirle de apoyo. Esta afirmacin es coherente con algo a lo que nos hemos referido en mas de una ocasin en el presente trabajo que es aquello que tiene que ver con la importancia de la percepcin y satisfaccin individual con el apoyo recibido,... mas all de las buenas intenciones de aquellos que intentan recibirlo. Consecuencias negativas pueden ocurrir porque los familiares y amigos fomentan seguridad y falsas esperanzas, especialmente cuando es prevenido de seguir determinados tratamientos y cumplir con acciones positivas (JUNG). El disciplinado cumplimiento de las prescripciones y el constatar que no se obtiene el efecto deseado puede devenir sumamente contraproducente y devenir en desilusin y hostilidad hacia aquellos que tratan de apoyarlo; derivado de sto pueden surgir sentimientos de desesperanza que tan negativamente influyen sobre la salud. Algo semejante puede ocurrir cuando los proveedores de apoyo ofrecen informes errneos o retienen informacin. Rook (citado por Jung,1984) realiz un estudio con ancianos viudos donde control las variables salud, educacin y edad. La autora encontr que fuentes de interaccin social, que pueden ser consideradas como negativas, tuvieron una poderosa influencia -tambin negativa- sobre el curso y pronstico de enfermedades fsicas en estos ancianos. Dos estudios adicionales que comparan los elementos negativos y positivos de la interaccin social concluyeron que los elementos negativos resultaron estar ms consistentemente relacionados con los resultados de la salud mental que los elementos positivos de las relaciones sociales (Fiore, Becker y Coppel, 1983; Rook, in press citados por Wortman y Conway, 1985). Es importante sealar que los proveedores de apoyo pueden tener concepciones errneas sobre los problemas o tareas adaptativas ms importantes que enfrentan los individuos y pueden errar en la proporcin de un apoyo apropiado, por esta razn

(Conway y Wortman, 1985). Esta afirmacin se relaciona con el hecho de que al hablar de apoyo es necesario tener en cuenta "qu" es lo que se brinda como apoyo, cul es su contenido y en que medida gratifica las necesidades presentes de aquel que supuestamente se beneficiar del apoyo. En situaciones, donde el tipo de apoyo social que es ofrecido no es el que precisamente demanda la persona necesitada o es ofrecido por una fuente irrelevante para esa persona, los efectos que producir esta relacin obviamente sern negativos; y quizs an ms dainos si el receptor del apoyo no expresa sus verdaderos sentimientos por temor a lastimar o herir al proveedor de la "ayuda",... con lo que se enrarece el proceso de interaccin social y los efectos, an sin proponrselo ninguna de las partes implicadas, pueden resultar sumamente nocivos para la salud y el bienestar. El apoyo ofrecido a determinado tipo de personas portadoras de determinadas caractersticas personales (como pueden ser la susceptibilidad exagerada, una historia personal de haber sido siempre quien tributara su apoyo a los dems, una elevada autovaloracin, una concepcin del mundo inflexible en cuanto a la posicin de ser receptor de la ayuda o compasin de los dems, etc.), an encontrndose severamente enfermas, puede socavar la autoestima y sentimientos de vala personal de estas si la ayuda ofrecida conduce a percibirse como una persona devaluada, o a pensar que los otros suponen que es incapaz de resolver sus propios problemas. Es interesante sealar que el apoyo social puede adquirir una connotacin negativa cuando las creencias y expectativas del que lo brinda y el que lo recibe no coiniciden o son francamente contradictorias. Al respecto, Wortman y Conway, 1985, reportaron que la mayora de las personas saludables tienen conceptos errneos sobre como comportarse y tratar con sujetos distresados y se creen capaces de mantener el optimismo de los enfermos fsicos. Las concepciones errneas (de los proveedores) sobre los procesos de enfrentamiento a las enfermedades pueden resultar en conductas inapropiadas y de no apoyo tales como "animar" o "minimizar" los problemas. En un estudio realizado por Peters-Golden (1982 citado por Wortman y Conway, 1985), se encontr que aunque la mayora de los sujetos saludables reportan la creencia de que son capaces de levantar el nimo de una persona con cncer, los pacientes con cancr percibieron el "implacable optimismo" de los otros como no autntico y molesto. El estudio tambin reporta que la mayora de las personas saludables consider como perjudicial el hecho de que los pacientes discutieran sobre sus sentimientos y situaciones, e incluso referan que las personas que lo realizaban estaban menos ajustadas a su situacin. Sin embargo, los pacientes reportaron que se sentan incomodos por esta prohibicin en la comunicacin y referan sentirse confundidos por la suposicin de los dems -sin tomar en cuenta sus propios puntos de vista- de que evitar el asunto poda ser mejor para ellos. Similarmente, Dunkel-Schetter (1981, citados por Conway y Wortman, 1985),

encontraron que decirle a las personas que " no te preocupes que las cosas van a salir bien!" o el hecho de "minimizar los problemas y sentimientos de los pacientes sobre el cncer", fueron comunmente juzgados como de poco o ningn valor de ayuda por los pacientes con cncer estudiados por ellos. Por otra parte, y en aparente paradoja, House (1981) plante que algunas conductas que pueden ser juzgadas como contrarias a la filosofa del apoyo social, porque en apariencia resultan dolorosas en el momento actual (tales como la retroalimentacin honesta que obliga al paciente a encarar ciertas realidades, a pesar de que las mismas resulten sumamente impactantes) puede ser beneficiosa posteriormente. Los proveedores de apoyo pueden carecer del conocimiento imprescindible sobre la enfermedad del paciente (receptor) y de esta manera los "bien intencionados" deseos de ayudar pueden resultar dainos. Alentar a una persona que ha sufrido un ataque al corazn utilizando comentarios como "tomalo con calma", no slo pueden ser fastidiosos al paciente, sino que constituyen consejos mdicos errados, porque en muchos casos la incorporacin a la realizacin de actividades formales es no slo deseable y factible (Wortman y Conway, 1985), sino necesaria para el restablecimiento del bienestar personal. Conductas negativas como la desaprobacin de pensamientos personales, creencias y sentimientos pueden socabar la percepcin de control y dominio sobre el medioambiente, generar inseguridad, y por tanto, fracasos en los intentos de enfrentamiento. Este tipo de interacciones, constituye, por s mismo, una fuente de experiencias estresantes. Wortman y Conway (1985) explican que el estatus de enfermo crnico, generalmente evoca sentimientos negativos en las personas saludables, por lo que los enfermos fsicos encuentran que sus relaciones ms importantes y cercanas son aquellas caracterizadas por elementos positivos y negativos. Bloom (1981) report que en el estudio realizado con mujeres con cncer de seno, los mdicos fueron evaluados, al mismo tiempo, como la mayor fuente de estrs y la ms importante fuente de apoyo. Dunkel-Schetter y Wortman (1982 citados por Conway y Wortman, 1985) han encontrado evidencias que indican que los proveedores de cuidados de salud, miembros de la familia y amigos pueden tener sentimientos negativos sobre enfermedades como el cncer que tienen un evidente efecto sobre la existencia del paciente, su calidad de vida e incluso sobre su imagen fsica- los cuales pueden conducir a un comportamiento contradictorio, del tipo aproximacin-evitacin, cuando tratan con los enfermos que requieren de su apoyo. De esta manera, resulta lgico que los pacientes pueden recibir mensajes mixtos en tanto los "proveedores" de apoyo por una parte, en la superficie intentan estimularlos y darle confort, sin embargo por otra expresan un repertorio de comportamientos que transmiten mensajes negativos, fundamentalmente a travs de vas no verbales. Adems las conductas realmente positivas evidenciadas por los proveedores de cuidados pueden ir evolucionando a lo largo del proceso -en ocasiones sumamente

prolongado y complejo- en que el paciente demanda y requiere del apoyo adquiriendo un carcter mixto en la medida en que el que brinda los cuidados est siendo sometido al prolongado estrs que se presupone: A modo de comentario, resulta vlido sealar la profunda contradiccin a que est sometido una persona que cuida a un ser querido en estado terminal, pero que no sabe cunto va a durar este proceso -nada sencillo, por cierto, en tanto no slo implica la carga fsica para aquel que tributa el apoyo, sino la carga psquica de ver cmo se deteriora progresivamente aquel a quien se le est dedicando tanto esfuerzo-. Es frecuente en estos casos que aparezcan pensamientos contradictorios como " lo mejor que podra pasarle es morirse...!" y al mismo tiempo " pero yo no quiero...!",... resulta fcilmente comprensible que estas contradicciones no pasan inadvertidas para aquel que recibe el apoyo. Los enfermos, por lo regular, se encuentran inmersos en relaciones no igualitarias y no reciprocas de aqu que la posibilidad de elegir las personas con quien establecer relaciones se reduce; de esta manera puede estar interactuando con personas (tanto del mbito profesional como mdicos, enfermeras, etc. como personas de su vida cotidiana) que no satisfacen sus expectativas y que -por una u otra razn- le generan malestar. Estas relaciones, de connotacin distresante a pesar de su intencionalidad de apoyo, pueden mantenerse en el tiempo resultando sumamente difciles de controlar, lo que puede conducir a efectos nocivos sobre la salud del paciente (Conway y Wortman, 1985). Diversos autores (Hansson, Jones y Carpenter, 1984 citados por Marcelissen, Winnubst, Bunk y De Wollf, 1988) tambin han notado que el apoyo social no es necesariamente "apoyativo" slo desde los puntos de vista que hemos comentado en este epgrafe, sino incluso en lo referente a la medida en que la presencia del apoyo puede contribuir o no a movilizar al individuo, desde una postura activa hacia el restablecimiento u optimizacin de su salud: As, por ejemplo, fcil disponibilidad de apoyo puede frenar en el individuo su motivacin hacia el desarrollo de habilidades sociales que contribuiran favorablemente al desarrollo de su salud y bienestar. En este sentido Suls (citado por Lazarus, 1986) distingue entre los efectos positivos y negativos del apoyo social en la prevencin, el afrontamiento y la recuperacin de la enfermedad, sealando indicadores que -como puede apreciar el lector adquieren su significacin de manera contextual. Efectos positivos Prevencin .Reduccin de incertidumbre .Poner un buen ejemplo .Participacin en los problemas .Modelo de tranquilidad Efectos negativos .Creacin de incertidumbre y preocupacin .Poner un mal ejemplo .Creacin de nuevos problemas .Modelo de intranquilidad

.Distraccin Afrontamiento .Etiqueta til .Proporcionar simpata .Informacin til sobre flexibilidad .Mantener el rgimen .Contraste con la salud (estimulante) .Creacin del deseo de eliminar la molestia en el sujeto

.Distraccin .Etiqueta negativa .Sujeto irritado y resentido .Informacin engaosa sobre flexibilidad .Desistir del rgimen .Contraste con la salud (depresivo) .Creacin de necesidad poder/dependencia

Recuperacin

Es interesante tambin reflexionar en los efectos a corto y largo plazo del apoyo social pues una relacin de apoyo actual, bien valorada tanto por el proveedor como por el receptor del apoyo, puede ser muy gratificante en el aqu ahora, pero al no ajustarse a los requerimientos y exigencias de la problemtica de salud, pueden traer consecuencias muy nefastas a largo plazo. As, fcil disponibilidad de apoyo, por ejemplo, puede ser excepcionalmente beneficioso en un corto perodo, en estados crticos, pero puede estimular a la dependencia o la pasividad a la larga, si dicha situacin se mantiene. Cuando sto ocurre, el "apoyo" puede restringir al receptor de asumir una postura activa, encaminada a la adquisicin de habilidades para solucionar problemas y contribuir a su propio bienestar. De igual manera, la ayuda ofrecida, pero que considera a la persona un pobre diablo, un incapaz o un inutil -y que de manera muy sutil, aunque no intencional, se le transmite a la persona-, tambin resulta perjudicial, en tanto refuerza sus creencias de poca eficacia personal, no incentiva ni moviliza al individuo y con ello se ve lacerada su salud y su bienestar personal. Tambin resulta sumamente interesante el hecho de que los estudios realizados en torno a los efectos negativos del apoyo social, generalmente se centran en los efectos del apoyo para el receptor ignorando las consecuencias del apoyo para sus proveedores (Pealin, 1985). La salud y el bienestar del proveedor de apoyo social puede verse afectada de las ms diversas formas: en el desgaste fsico y psquico de una prolongada ayuda a la persona que reclama su atencin, en la disminucin y/o abandono de sus actividades cotidianas, en el disgusto de no ver gratificadas sus acciones con los resultados esperados, en el "pago" poco agradecido de aquel al que le ofreci su ayuda, etc. En todos los casos, si somos consecuentes con la concepcin del apoyo social en tanto proceso de "dar y recibir" (give and getting), los efectos negativos del apoyo social pueden apreciarse tanto en aquel que lo brinda como en aquel que lo recibe.

De esta manera, cuando el apoyo es movilizado en respuesta a problemas de personas resistentes al cambio y a las intervenciones, los proveedores de apoyo pueden ser sujeto de frustracin, sentimientos de impaciencia, prdida de poder, dominio y burnout. Bajo estas condiciones, es probable que cualquier beneficio que disfrute el receptor ser a expensas del bienestar del proveedor. Queda as demostrado que la mezcla de efectos favorables-no favorables del apoyo social puede ser apreciada tanto entre proveedores como entre receptores. La comprensin de esta afirmacin slo es posible desarrollando estrategias investigativas que abarquen al proceso en su conjunto y a no procedimientos que focalizan sobre una de sus partes. Al respecto, coincidimos con Pearlin (1985) en que los efectos del apoyo social son apreciados de una manera ms precisa en investigaciones que se expanden sobre perodos de tiempo (diseos prospectivos, a los que nos referimos en este mismo trabajo). Este tipo de diseos permite captar el carcter dinmico y en constante movimiento del proceso y la apreciacin de las diversas consecuencias que produce el apoyo social sobre todas las partes implicadas,... incluso aquellas que no estn directamente implicadas en el proceso como las personas afines tanto al receptor como al proveedor de apoyo. Los familiares de un sujeto que recibe ayuda eficaz en una Sala de Cuidados Intensivos pueden sentir que pierden o tienen limitada la posibilidad de ser ellos quienes apoyen directamente a su miembro enfermo y sto repercutir desfavorablemente sobre su bienestar emocional. De igual manera, la consagracin de una madre al cuidado de un hijo enfermo puede contribuir a una mejora sensible en el estado de salud del mismo, pero puede afectar muy desfavorablemente a los otros hijos que se pueden ver privados de la atencin de la madre para con ellos, no solo en cuanto a tiempo, sino tambin en cuanto a la calidad de la misma: no por gusto en la atencin al nio con cncer se insiste en la necesidad de implicar a los hermanos en el proceso terapetico. En sntesis, al hablar del apoyo social, es necesario no dejarse arrastrar por la aparente connotacin semntica positiva del trmino, sino que deben tomarse en cuenta sus posibles efectos negativos sobre el bienestar y la salud de los individuos implicados en el proceso. Resumen. Los estudios epidemiolgicos han tratado de demostrar la relacin existente entre la presencia y funcionalidad de las redes de apoyo social por una parte, y sus efectos sobre la salud y el bienestar humano por la otra. Esta relacin puede apreciarse no slo en la etiologa de cualquier problema de salud, sino en cualquier momento del proceso salud enfermedad: la prevencin, el afrontamiento y recuperacin, los estados terminales, etc.

El apoyo social tiene diversas formas de operar sobre la salud humana y el bienestar, que pueden estar mediadas tanto por los cambios conductuales, los cambios fisiolgicos, los cambios perceptuales, o alguna combinacin entre estas tres alternativas, que se pueden expresar a travs de las mas diferentes vas, teniendo uno u otro efecto sobre la salud y el bienestar. Resulta, as, posible apreciar que el apoyo social puede operar de las mas diversas formas sobre el bienestar y la salud humana, lo que puede observarse, tanto desde una ptica sumamente objetiva y conductual, a travs de la estimulacin de comportamientos saludables o la viabilizacin para la accesibilidad a las instituciones de salud, como desde una ptica mucho mas subjetiva, en que la facilitacin del bienestar personal y el fortalecimiento de la autoestima se traducen en un ptimo funcionamiento de los sistemas endocrino e inmunolgico, que hacen al individuo mas resistente y menos vulnerable a la enfermedad. Por ltimo, a pesar de que por su propia connotacin semntica, la formulacin del trmino puede contribuir a reforzar la idea de su efecto favorable sobre la salud,el apoyo social -aunque parezca paradjico- no slo puede no producir beneficios sobre la salud, sino que ante determinadas circunstancias, ubicacin temporal y tipos de individuos, puede constituirse en una fuente de tensin, generadora de mayor distrs y portadora de consecuencias negativas sobre la salud y el bienestar,

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