Historia Clnica I.

- Anamnesis 1) Filiacin Nombre: Ana Huarachi Quispe Cama: 205-A Edad: 8 aos Fecha de nacimiento: 12/07/2005 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religin: Catlica Estado Civil: Soltero G. de Instruccin: 4to grado de primaria Lugar de Nacimiento: Juliaca Procedencia: Juliaca Fecha de Ingreso: 31 de agosto del 2013 Fecha de Elaboracion de la Historia: 18 de setimebre del 2013 Informante: Madre Elaborado por: Dania Murillo Yupanqui Diego Sergio Ortiz Soto 2.- Enfermedad Actual Tiempo de Enfermedad: 3 semanas Forma de inicio: Brusco Sintomas principales: Cefalea, Nauseas conocimiento Historia de la Enfermedad actual:

vomitos,

perdida

del

Madre refiere que paciente inicia su enfermedad de forma brusca y curso progresivo caracterizado por, Cefalea holocraneana sbita muy intensa que la haca gritar en las primeras horas del da, el cual la despert, dolor el cual no ceda con analgsicos ni en ninguna posicin, posteriormente se agregan nuseas y vmitos de contenido alimenticio en 3 oportunidades. Los sntomas persistieron por aproximadamente 3 horas, luego se le agrega perdida brusca del conocimiento a las 4:30 am, refiere que se puso fra y flcida, por lo que la madre la carga y lo lleva a emergencias del hospital de Juliaca en donde luego de realizarle los anlisis correspondientes, se decide su traslado por tierra hacia este hospital. Durante su traslado no recupera la conciencia sino hasta a las 10 am, donde refiere que la nia despierta pero sin poder recordar lo sucedido desde el comienzo del cuadro clnico ,, sin poder comunicarse, sin poder ver con normalidad y sin control de esfnteres. Alas 2pm llega a este hospital donde es preparada para ciruga. Funciones Biolgicas: Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: transparente x 3v/d Heces: 1v/d sin alteraciones Sueo: Conservado

3.- Antecedentes 1.-Antecedentes Personales A.- Antecedentes Fisiolgicos a) Antecedentes prenatales: 9 meses de gestacin, refiere que su madre se realiz controles. b) Antecedentes natales: Parto eutcico, hospitalario a trmino, no recuerda cuanto pes, recibi lactancia materna hasta los 9 meses, inmunizaciones completas y buen desarrollo psicomotriz aparentemente. c) Antecedentes infancia: aparente buen desarrollo . B.- Alimentacin: - Dieta variada , pescado 1 vez al mes - Nmero de comidas es de 3 veces al da. 8am: queso y huevo 3pm: carne (pollo , res), verduras, sopa 8pm: te, pan C.-Hbitos nocivos: T: (+) Caf: - Tabaco: - Alcohol: - Drogas: GRUPO SANGUNEO: O RH: + D.- Antecedentes Psicosocioeconomicos : Ingreso mensual : Vivienda : Servicios bsicos : Recojo de la basura : Crianza de animales : Relacin con los padres : refiere que tienen una buena relacin en casa Antecedentes Patolgicos Niega enfermedades en la infancia Niega hospitalizaciones Antecedentes Familiares Padre de 43aos, aparentemente sano.. Madre de 42 aos, aparentemente sana Hermana de 22 aos, aparentemente sana. Hermana de 19 aos, aparentemente sana. 2000 soles Propia, de material noble, 5 habitaciones , 6habitantes. Agua (+), luz (+), desage (+). 3 veces por semana niega

I.

EXAMEN CLINICO A. GENERAL

1 ASPECTO GENERAL: buen estado general buen estado de nutricin buen estado de hidratacin 2 PIEL Y ANEXOS: piel triguea, tibia, con turgor y elasticidad

conservados, no presenta edema ni signo del pliegue, llene capilar <2seg, forma convexa, lnula presente. TCSC : Abundante, bien distribuido 3 SISTEMA LINFATICO: no se palpan ganglios B. REGIONAL 1. CRNEO: Forma: normocefala, mesatincefala , sin tumoraciones ni exostosis Ojos: Simtricos, Mviles. Cejas y pestaas con buena implantacin. Parpados simetricos con movimientos espontaneos. Crnea Sin patologas. Pupilas simtricas, isocoricas. Reflejos fotomotor y consensual presentes. Globos oculares mviles Nariz: Normorrinea, no hay presencia de aleteo nasal, ni secreciones Odos: Pabellones auriculares de adecuada conformacin e implantacin, conducto auricular externo permeable Boca: Labios simtricos, ligeramente secos. Lengua, simetrica mvil hmeda

2. CUELLO: Conformacin cilndrica, mvil, no hay presencia de adenopatas. Tiroides no palpable. 3. APARATO CARDIOVASCULAR: Corazn: Palpacin: no hay choque de punta. Auscultacin: no presencia de ruidos agregados 4. APARATO RESPIRATORIO: Torax: Inspeccin; simtrico movilidad conservada. Palpacin: presencia de vibraciones vocales en ambos campos pulmonares. Auscultacin: no se auscultan ruidos agregados 5. APARATO DIGESTIVO: Abdomen; Inspeccin: Globuloso, Simtrico, mvil con la respiracin, cicatriz umbilical central, sin protrusiones, Palpacin: Depresible, blando.Dolor a la palpacin profunda en epigastrio Bazo no palpable, hgado palpable hasta aproximadamente 2cm del reborde costal de superficie lisa borde romo y consistencia blanda, no tumoraciones. Percusin: Matidez en zona heptica y esplnica, sonoridad conservada en el resto del abdomen. Auscultacin: ruidos hidroareos presentes

6. APARATO UROGENITAL: no evaluado

C. EXAMEN NEUROLOGICO (PREFERENCIAL) 1. CRANEO: 2. LOBULOS CEREBRALES a. PREFRONTAL: Estado de conciencia: Glasgow 15 Juicio: conservado Raciocinio: conservado Atencin: conservada Memoria: memoria a corto plazo relativamente afectada (no recuerda lo que tomo en el desayuno) Afectividad: conservado Control de esfnteres vesical y rectal: conservado b. PRECENTRAL Motilidad activa y fuerza muscular: 5/5 Motilidad pasiva y tono muscular: 3/3 c. POSTENTRAL Sensibilidad superficial: conservada d. PARIETAL Sensibilidad superficial: conservada Reconoce izquierda y derecha: si Esterognosia: conservada Nistagmo optoquinetico: no evaluado e. TEMPORAL Lenguaje de comprensin . verbal: de acuerdo con edad y grado de instruccin . escrito: de acuerdo con edad y grado de instruccin Lenguaje de expresin . verbal: de acuerdo con edad y grado de instruccin . escrito: de acuerdo con edad y grado de instruccin f. OCCIPITAL

Ve, reconoce e interpreta: si 3. CEREBELO Coordinacion de pie y en marcha: (no evaluable debido a posicin decbito dorsal forzada) 4. PARES CRANEALES I PAR olfacion: conservado II PAR Agudeza visual: no evaluado Campo visual: conservado Fondo de ojo: no evaluado III-IV-VI PARES o Motilidad intrnseca (pupilas): R. fotomotor: conservado R. consensual: conservado Convergencia: conservado V PAR Funcin sensitiva: conservado Funcin motora: conservado Funcin secretora: conservado Gustacin punta-bordes laterales de lengua: conservado VII PAR Funcin motora: conservada Gustacin 2/3 anteriores de la lengua: conservado VIII PAR o Rama coclear: o Rama vestibular: Nistagmo espontaneo: no evaluado Nistagmo provocado: no evaluado Prueba rotatoria: no evaluado Prueba calrica: no evaluado

Prueba de desviacin del ndice:

negativo IX PAR X PAR XI PAR XII PAR Gustacin 1/3 posterior de la lengua: conservado Reflejo nauseoso: conservado Reflejo carotideo: no evaluado Pilares, velo del paladar: mviles Deglucin: normal Velo del paladar: mvil Laringe: mvil Funcin del musculo esternocleidomastoideo: conservado Funcin del musculo trapecio: conservado Lengua (motilidad, trofismo): conservado Equilibrio esttico y dinmico: no evaluado

5. SIGNOS MENINGEOS: negativos 6. FUNCION REFLEJA ROT MMSS Coracobraquial: hiporeflexia Bicipital:hiporeflexia Tricipital: hiporeflexia Estiloradial: hipreflexia Cubitopronador: hiporeflexia MMII patelar: hiporeflexia aquileano: hiporeflexia R. CUTANEOS Abdominales: normales

R. PATOLOGICO Clonus : negativo Hoffman: negativo Babinsky: negativo

RESUMEN: 1. ANTECEDENTES: no tiene antecedentes de importancia 2. SINTOMAS PRINCIPALES: cefalea, nauseas 3. SIGNOS PRINCIPALES: ictus 4. DIAGNOSTICO: a. Sindromico: sndrome de hipertensin endocraneana b. Topogrfico: hemorragia intraventricular c. Etiolgico: Exmenes auxiliares: