DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

CODIGO

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CODIGOS DE RIESGO FAMILIA Y VIVIENDA Y ENTORNO (100 a 135) >>>

120

106

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EDAD Y SEXO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL PARENTESCO

GRADO DE INSTRUCCIN

SEGURO MEDICO

OCUPACIN

TIPO DE OCUPACIN

APELLIDOS

NOMBRES
M F

DNI

Estuvo enfermo en los ltimos 3 Si acudi al meses servicio de salud (MARCAR CON X)
(MARCAR CON X)

ANALF PRIM

SEC

SUP

AUS/SIS

ES SALUD

Sin seguro

OTROS

TES EVN DES

JUB

EST

SI

NO

SI

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

43,48, 52,56 40,42, 44,49

Lpez Gonzles Lpez Ruiz Lpez Ruiz

Jos
Yoseth Caleb
Ilich Vladimir Paolo

54 22 26

5203427 42672288 42672288

1/15/1959 6/20/1991

JF H H

C S S

X X X

X X X
X X

X X

X
X

40,42, 49

4/1/1987

En el cuadro DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA en la columna CODIGO poner en la fila de la persona correspondiente el nmero del RIESGO A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA (Codigos 01 al 90)
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Ttara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG) ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria, SUP: Superior. OCUPACIN: Trabajador Estable (TES), Eventual (EVN), Desocupado (DES) Jubilado (JUB), Estudiante (EST). JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF: Mujer/Hombre en edad frtil MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
CODIGO CODIGO

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FAMILIA

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

CODIGO

CODIGO

RIESGOS

FECHAS

RIESGOS

FECHAS

RIESGOS
Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas Incompletas

FECHAS

RIESGOS

CODIGO

ETAPA JOVEN/ADULTO (18 a 29 / 30 a 59 aos)

ETAPA ADULTO MAYOR 60 aos)

FECHAS

(>

RIESGOS
Familia Monoparental

FECHA

Incompleto / NO tiene PAIS 1 de acuerdo a su edad 2

60

20 Incompleto / NO tiene PAIS 21

40 41

Incompleto / NO tiene PAIS

61

101 102

Recin Nacido de parto domiciliario

Vacunas incompletas

Vacuna incompletas

Mala comunicacin intrafamiliar Conflictos Familiares /integrante vctima de Violencia

3 Recin Nacido (< 28 das) 22

Problemas visuales
42

62

Sin evaluacin Dental Problemas Visuales Sin evaluacin Nutricional Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Mujer >50 aos sin Mamografa Mujer >45 /Hombre >35 sin Examen de colesterol Hombre >50 sin evaluacin de Prstata MEF/HEF sin Planificacin Familiar Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilcitas Sedentarismo Mal control de impulsos/violento Conducta sexual de Riesgo Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Sin evaluacin Dental Sin evaluacin Mental Problemas Visuales Sin evaluacin Nutricional Dependiente Parcial o total Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual Mujer sin Mamografa Mujer sin Examen de colesterol Hombre sin evaluacin de Prstata Sin actividad Fsica/sin uso de tiempo libre Conducta sexual de riesgo Abandono Familiar/social

103 104 105 106

Nio < 6 meses sin LME adecuada Nio < de 5 aos con 5 vacunas incompletas
4 6 Nio < de 3 aos sin CRED 7

23 24

Sin evaluacin Dental Adolescente Madre/Padre

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Con malas pautas de crianza o convivencia Intento de suicidio

Problemas de conducta y/o 25 alimentacin

26

Nio < de 3 ao sin suplemento de Hierro/ Vit

Mal control de impulsos

Un miembro de la Familia con discapacidad Presencia de un miembro con 107 Enfermedad Crnica
108 109 110 111 112 MAS DE 4 MIEMBROS JOVEN O ADULTO SIN TRABAJO ESTABLE

8 Sin descarte de Parsitos 9 10 11 12 13 14 15 16 Tos ms de 14 das / 17 Fiebre/Prdida de peso

Desercin Escolar/Bajo 27 rendimiento escolar

28 29 30

Problemas visuales Sin evaluacin Dental Desercin Escolar/Bajo Rendimiento Escolar Problemas de conducta Intento de suicido

Intento de Suicidio Sedentarismo Consumo de alcohol / tabaco

Consumo de otras sustancias 31 ilcitas

32

Conductas Sexual de Riesgo

Participacin en 33 Pandillas/Delincuencia
34 35 Tos ms de 14 das / 36 Fiebre/Prdida de peso

GESTANTE
COD.

RIESGOS
Sin / incompleto PAIS Gestante Adolescente GESTANTE AOSA (> 35 aos) Vacunas incompletas Sin/ Incompleto CPN Sin evaluacin Dental Sin Psicoprofilaxis

FECHAS

Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL VIH - SIDA CANCER

80 81 82 83 84 85

VIH - SIDA CANCER

RIESGO DE LA VIVIENDA Y EL ENTORNO QUE OCASIONA RIESGO FAMILIAR

120 121 122 123
INGRESOS FAMILIARES: Menores de 750 soles al mes. VIVIENDA: Cuidador / Alojado AGUA DE CONSUMO: Acequia, Camin Cisterna. Pozo y acarreo manual MATERIAL DEL PISO: Tierra.

124 125 126 127

MATERIAL PREDOMINANTE DEL TECHO Estera, Paja u Hojas, Madera y barro. Plastico. COMBUSTIBLE PARA COCINAR: Lea, Carbn, Bosta, Kerosene. DISPOSICION DE BASURA: Campo Abierto, Rio, Enterrada, RIESGO DEL ENTORNO: derrumbes, basural junto a la vivienda.

128 129 130 131

RIESGO DEL ENTORNO: Deposito de Agua sin tapa, Sin alcantarillado ni desague RIESGO EN EL ENTORNO: Murcielago en la vivienda. USO Y TENENCIA DE ANIMALES: Perro o Gato no vacunado

132 133 134 135

86 87 88 89

MUJER GESTANDO

Meses de Gest:

MEF con Mas de 3 Hijos Numero de SIN ANTICONCEPTIVOS Hijos: