Laporan Kasus PBL Pembimbing: dr.

Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ardila Usman

NIM : 0808151350

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN

: : : : : :

Nn. W 13 tahun Perempuan Pelajar Jl. Karya No.14 Belum menikah

PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL

: : : : :

SD Islam Melayu 78 00 45 28-01-2013

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

: Autoanamnesis dan alloanamnesis ibu kandung

KELUHAN UTAMA : Nyeri sekali di siku kiri dan kanan yang menjalar ke lengan bawah. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 4 hari yang lalu timbul nyeri pada siku kiri dan kanan, nyeri menjalar ke lengan bawah, dan disertai dengan demam dan tidak enak badan. - Sejak 3 bulan yang lalu timbul bercak merah di badan berjumlah 5 buah dengan ukuran 5-6 cm,batas kurang jelas, berbentuk seperti donat, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak terasa bila diraba. - Pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosis kusta. Ia diberikan obat 3 macam yang dimakan rutin pada awal bulan selama 1 hari, kemudian dilanjutkan dengan 1 macam obat setiap harinya dan 1 macam obat setiap dua hari sekali sejak 2 bulan yang lalu. Pasien tidak ingat nama obat yang dimakannya. - Tidak ada riwayat alergi obat. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien tidak pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tanda Vital

: Tampak sakit sedang : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit Nafas : 20 kali/ menit Suhu : 38,7C 1

Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: : : :

Komposmentis Sedang TAK TAK

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) Lokasi : thorax Efloresensi: makula eritema (+), plakat, punched out lession, jumlah 5 buah, ukuran 5-6 cm, batas kurang jelas, anestesi Penyebaran: regional PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Teraba penebalan N.ulnaris dextra sinistra dan N. Auricularis magnus sinistra disertai rasa nyeri pada perabaan TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri Suhu ) Lokasi: Makula anestesi Sensasi raba : Tidak dapat merasakan sensasi raba Sensasi nyeri : Tidak dapat merasakan sensasi nyeri Sensasi suhu : Tidak dapat merasakan sensasi suhu TES LAIN : Tes Gunawan positif KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN MATA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : TAK : TAK : TAK : TAK : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. LeukoEri..........LED................Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : dari cuping telinga dextra (++), sinistra (++), lesi aktif di thorax (++), indeks morfologi 20% PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain :PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN ::-

PEMERIKSAAN ANJURAN

RESUME : Nn. W, 13 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan nyeri di siku yang menjalar ke lengan bawah. Dari anamnesa diketahui timbul nyeri di siku kanan dan kiri, nyeri menjalar ke lengan bawah, dan disertai dengan demam sejak 4 hari yang lalu. Terdapat bercak merah di badan berbentuk donat, batas kirang jelas, simetris, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak terasa bila diraba yang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosis kusta dan sedang dalam masa pengobatan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh pasien 38,70C. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan: Lokasi : thorax Efloresensi: makula eritema (+), plakat, punched out lession, jumlah 5 buah, ukuran 5-6 cm, batas kurang jelas, anestesi Penyebaran: regional Pada pemeriksaan saraf tepi didapatkan penebalan N.ulnaris sinistra dan N. Auricularis magnus sinistra disertai rasa nyeri pada perabaan. Tes sensibilitas kulit( raba-nyeri-suhu ) : (-) pada lesi. Tes Gunawan (+) Hasil pewarnaan Ziehl Neelsen: dari cuping telinga dextra (++), sinistra (++), lesi aktif di thorax (++), indeks morfologi 20%.

DIAGNOSIS BANDING : Morbus Hansen tipe BB dengan reaksi kusta tipe 1 Morbus Hansen tipe BL Morbus Hansen tipe TT DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe BB dengan reaksi kusta tipe 1 TERAPI UMUM

: Minum obat secara teratur dan kontrol jika obat habis Istirahat, imobilisaasi Konsumsi makanan yang bergizi Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien. Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

KHUSUS : SISTEMIK: - Paracetamol 3x500 mg - Prednison selama 10 minggu, yaitu: 2 Minggu I : 30 mg/hari 2 Minggu II : 20 mg/hari 2 Minggu III : 15 mg/hari 2 Minggu IV : 10 mg/hari 2 Minggu V : 5 mg/hari - MDT MB diteruskan sampai 12 bulan yaitu: Hari 1: Rifampisin 3x150 mg di depan petugas Klofazimin 1x150 mg di depan petugas Dapson 2x25 mg di depan petugas Hari 2-28: Dapson 50 mg/hari swakelola Klofazimin 150 mg/hari swakelola LOKAL: TINDAKAN : PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : dubia QUO AD VITAM : bonam QUO AD KOSMETIKUM : malam