EXAMEN FISICO DEL NIO

Exmen Fisico del Nio El examen fsico, se define como el conjunto de tcnicas de exploracin clnica, que sumado a una observacin minuciosa y ordenada, dar cuenta del estado de normalidad de salud que presenta el nio. Es un procedimiento indoloro, que requiere de una preparacin psicolgica del nio. EXAMEN FISICO I. OBJETIVOS EXPLORACION FISICA 1. Recoger los datos bsicos acerca de la salud del sujeto. 2. Complementar, confirmar o desechar datos. 3. Confirmar e identificar diagnsticos de enfermera. 4. Realizar juicios clnicos sobre los cambios en el estado de salud y tratamiento. 5. Evaluar resultados de la atencin prestada. II. GENERALIDADES 1. Prctica rutinaria para obtener datos globales, relevantes 2. Es una base para distinguir hallazgos normales y anormales: centrarse en reas con disfuncin o anomala 3. Responde a las necesidades de un paciente 4. Ordenado y secuencial: Utiliza 4 tcnicas de exploracin Fsica: inspeccin, auscultacin, palpacin, y percusin 5. Es continuo , ya que las condiciones fsicas del paciente, pueden varar y por ende el plan de cuidados. 6. Descubrir y cubrir cada regin corporal sucesivamente. No desvestir por completo. 7. Condiciones del ambiente adecuadas: luz natural y/o artificial, poco ruido, T ptima. 8. Postura adecuada.

9. Inspeccionar cada rea segn su tamao, color, simetra, posicin y comparar. 10. Lavado de manos previo y posterior a la tcnica. 11. En caso de gravedad: comenzar por el sistema comprometido. 12. Explicar cada paso en trminos sencillos, comprensibles (evita ansiedad y temor). 13. Preguntar sobre molestias. 14. Observar respuestas emocionales. 15. Consideraciones especiales con los Adultos Mayores ( VisinAudicin) 16. Cumplir con los Principios de Enfermera: Individualidad, Seguridad, Intimidad. A. INSPECCION: 1. Considera la visin, audicin y olfato para observar las caractersticas normales y anormales de la anatoma del paciente. 2. Es una tcnica sencilla que requiere seguir las siguientes recomendaciones: 1) Buena iluminacin. 2) Inspeccionar cada rea: tamao, aspecto, color, simetra, posicin, y comparar con lado contra lateral. 3) Buscar presencia de anomalas. 4) Utilizar iluminacin adicional para cavidades. 5) Requiere agudeza visual, utilizar el olfato y audicin. 6) VALORACION OLORES CARACTERISTICOS: a) Olor, localizacion, causas potenciales : alcohol b) Cavidad oral c) Ingesta de Alcohol d) Amonaco e) Orina f) ITU, incontinencia g) Olor corporal h) Piel i) Mala higiene, sudoracin exagerada

j) Heces k) Herida, vmitos, rea rectal l) Absceso, obstruccin intestinal, incontinencia m) Dulce, frutas n) Cavidad Oral o) Acidosis diabtica B. PALPACION: 1. Requiere de la utilizacin de las manos y del sentido del tacto para reconocer las siguientes caractersticas de algunos rganos vitales: Tamao, forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas, turgencia. 2. Algunas recomendaciones: 1) Observar respuesta a la palpacin. 2) Seguir orden bilateral y simtrico. 3) Paciente relajado y cmodo (la tensin muscular impide una valoracin efectiva), pedirle al paciente que respire en forma lenta y profunda. 4) reas dolorosas al final. 5) Manos tibias, uas cortas. 6) Primero palpacin superficial: mano estirada tangencial a la piel; dedos juntos y punta de dedos, deprimir aproximadamente 1cm. 7) Luego palpacin profunda: Se deprime con ms fuerza aprox. 2.5 cms. con 1 o 2 manos ( bimanual ). 8) Bimanual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La otra aplica presin. C. PERCUSION 1. Consiste en or el sonido producido al golpear con los dedos la superficie corporal. 2. Se debe reconocer el carcter del sonido, su localizacin, tamao y densidad de las estructuras. 3. Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:

1) Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte ( estmago y cuando hay aire en alguna estructura). 2) Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmn normal). 3) Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada (Hgado). 4) Submatidez: sonido apagado (msculos). D. AUSCULTACION 1. Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos rganos del cuerpo: 1) Por medio del odo directo o estetoscopio. 2) Primero familiarizarse con los ruidos normales:Cardiovasculares; respiratorios y Gastrointestinales. 3) Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duracin. 4) Requiere concentracin y prctica.

III.

ASPECTO GENERAL A. INSPECCIN VISUAL DEL NIO 1. Grado de conciencia : Apata, somnolencia, estupor, inconsciencia. 2. Nivel de actividad : Cooperador, cansado, pasivo, irritable. 3. Posicin : Decbito, prono, marcha. 4. Fascie : observar expresin y configuracin de la cara (dolor, temor). 5. Estado Nutritivo : Enflaquecido, obeso. 6. Higiene personal : Limpio, desaseado. B. PIEL Y FANREOS 1. Inspeccin y palpacin de la piel y turgencia cutnea. 2. Textura de la piel: spera, suave, color (plidez, ictericia), eritema, cianosis, pigmentacin, turgor, elasticidad, signo del pliegue, edema, humedad, temperatura.

3. Lesiones cutneas: Petequias, equmosis, picaduras, escaras, cicatrices, descamacin, estras, circulacin colateral, angiomas, vitiligo, cicatriz BCG. 4. Uas: color, flexibilidad, forma, textura, higiene. 5. Pelo: distribucin, color, textura, signos carenciales, condiciones higinicas, infestacin. C. SISTEMA LINFTICO 1. Inspeccin y palpacin 2. Palpar ganglios (N, consistencia, sensibilidad, ubicacin). 3. Las adenopatas, se definen como un aumento del tamao de un ganglio, cuando ste supera los 10 mm de dimetro mayor, a excepcin de los ganglios de ubicacin epitroclear mayor a 15 mm, esta definicin tambin se estima vlida para Recin Nacidos. 4. Bsicamente existen dos formas por las cuales un ganglio aumenta su tamao: 1) Por aumento de clulas intrnsecas del ganglio, que generalmente corresponden a respuestas normales frente a estmulos antignicos o bien aparecen en forma autnoma (linfoma). 2) Por invasin de clulas extrnsecas al ganglio, tales como: clulas metastsicas, histiocitos, neutrfilos. 3) Se describen ciertas ubicaciones, donde las adenopatas seran signo de peor pronstico, por ser sitio frecuente de presentacin de patologa maligna, pero a su vez resumen gran cantidad de enfermedades graves tratables. 4) Estas adenopatas son las siguientes: preauriculares, parotdeas, cervicales del tringulo nfero- posterior, supraclaviculares y, dentro de las no palpables, las abdominales y mediastnicas.

D. CRNEO 1. Inspeccin, palpacin 2. Simetra, tamao, consistencia 3. Suturas, cabalgadas, separadas 4. Fontanelas: dimensin, tensin. 5. Cara: Palpacin, inspeccin, comprende la valoracin de: 6. Ojo: tamao, forma, color, movimiento, simetra. 7. Prpados: Posicin (ptosis, pseudoptosis), cierre, tamao. 8. Aparato lagrima: Posicin, permeabilidad, infeccin. 9. Pestaas: Posicin y presencia o ausencia de infeccin. 10. Globo ocular: Volumen (enoftalmo, exoftalmo), movilidad, estrabismo 11. Orbita : Posicin (firme, hundido) 12. Escleras : Color, presencia de ictericia o hemorragia 13. Crneas : Transparencia, irritacin 14. Pupilas : Forma, tamao, mivimiento, reflejo fotomotor, coloracin (ictericia, hemorragia) 15. Iris : Tamao, color. 16. Nariz : Forma, tabique nasal, secrecin, aleteo 17. Cavidad Bucal : Forma, permeabilidad, color de labios, indemnidad, halitosis 18. Encas : Coloracin, indemnidad, erupcin 19. Dientes : N y disposicin, caries, y oclusin, esmalte 20. Paladar y velo : Ojival y hendiduras palatinas 21. Lengua : Tamao, color, hidratacin, simetra, movilidad, aspecto 22. Odos : inspeccin, palpacin 23. Pabellones : Forma, implantacin, simetra. 24. Conducto auditivo externo : Inflamacin, secrecin, aspecto del tmpano. D. CUELLO 1. Inspeccin y palpacin, posicin, movilidad, ganglios linfticos, venas, pulso carotdeo, simetra, edema.

2. Comprende adems la valoracin de: 1) Trquea : Posicin, se puede ubicar al nio con la cabeza inclinada hacia atrs, colocando el pulgar en un lado y el ndice sobre el otro y movindolos suavemente a los lados de la trquea. 2) Glndula tiroides : Posicin, tamao, configuracin, ndulos, hipersensibilidad. En los nios mayoresel tamao y forma de la tiroides se define ms claramente si se palpa la glndula, ubicndose el examinador por detrs del nio.

E. TRAX Y PULMN 1. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, simetra, conformacin, estructuras, movimiento msculo esqueltico, desarrollo mamario, direccin de las rodillas. 2. Respiracin : Frecuencia, amplitud, tipo, ruidos, flujo areo a travs de las vas respiratorias, vibraciones, vocalizacin, tono, intensidad y calidad. F. CARDIOVASCULAR 1) Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, perfusin distal, forma de dedos y pulsos radial y femoral (sus caractersticas), presin arterial. G. ABDOMEN 1. Inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Forma, movimientos, simetra, tamao, distribucin pilosa, sensibilidad, tonicidad muscular, circulacin colateral, hernias, cicatrices. 2. Ombligo: Onfalitis, onfalorragia, granuloma, hernias, estado higinico. 3. Hgado y bazo: Lmites, consistencia 4. Vejiga : palpacin

H. GENITO ANAL 1. Inspeccin, palpacin 2. Masculino : a) Pene (forma, tamao, higiene, retraccin de prepucio, orificio uretral (secrecin, hipospadia, epispadia) b) Conducto inguinal : Hernias y quistes c) Escroto : Palpacin, presencia de testculo, hernias, hidrocele, masas, color d) Testculos : Forma, tamao, consistencia, ubicacin. 3. Femenino : a) Vulva, labios, cltoris, b) higiene 4. Ano: a) Permeabilidad, fisura, prolapso, malformacin b) Deposiciones y orina : Frecuencia, caractersticas. H. COLUMNA 1. Posicin, movilidad, curvaturas, sensibilidad. I. EXTREMIDADES 1. Movilidad, tonicidad, reflejos, sensibilidad 2. Articulaciones: Grado de movilidad, luxacin (caderas) 3. Pies: Forma, pisada, arcos plantares. J. ANTROPOMETRA 1. Peso 2. Talla 3. Permetro Craneano 4. Permetro Torcico 5. Permetro Abdominal

K. EXAMEN MENNGEO 1. Signos menngeos: a) Rigidez de nuca: si no b) Kernig: si no c) Brudzinski: si no

VALORACIN ANTROPOMTRICA DEFINICIN Tcnica semiolgica de primer orden que permite medir dimensiones corporales , observar las velocidades de crecimiento de los diferentes parmetros , establecer proporciones corporales , apreciar el grado de desarrollo alcanzado y ubicar al nio dentro de un marco de referencia de normalidad. I. PESO El peso corporal, es el indicador ms utilizado para apreciar el estado nutricional y el crecimiento de la masa corporal, porque suma todos los elementos que intervienen en el crecimiento del tamao. El elemento usado es la balanza, de preferencia la de brazo de palanca. Para el nio menor de 4 aos debe preferirse la balanza para lactantes (acostado o sentado) , con tope de 16 Kgrs. e intervalo de 5 grs. Sobre este peso deben usarse balanzas para nio mayor ( de pie ) , teniendo en cuenta su menor precisin y sus intervalos de 100 a 250 grs. El nio debe pesarse preferentemente desnudo o con un mnimo de ropa. La balanza debe ser calibrada. Luego frenarla antes de poner al nio en ella y antes de retirarlo.

Para pesar al nio acostado o sentado, es necesario cubrir la pesa; para ello debe preferirse el uso de papel, al de paal. Al no disponer de papel, la balanza debe calibrarse con el paal sobre ella, evitando que ste cuelgue y repose sobre la mesa o que cualquier objeto toque la balanza.

II.

TALLA En el nio menor de 2 aos la posicin decbito dorsal es la ms adecuada. Longitud total del cuerpo, desde el vrtice del crneo hasta la planta de los pies. El instrumento es un Antropmetro que, para la longitud o talla acostado , es una tabla horizontal con una cinta en sus bordes. La cabeza se apoya sobre un extremo vertical fijo y la planta de los pies en una tabla movible que marca la medida en la cinta mtrica. Debe mantenerse la cabeza firmemente apoyada y evitar la flexin de las rodillas , por lo que se requiere de 2 personas. Talla de pie: Se mide de pie cuando el nio puede adoptar esta posicin en forma correcta ( 2 a 3 aos ). El Antropmetro debe estar perfectamente vertical y su estructura mvil horizontal. La posicin del nio es muy importante : talones juntos , puntas separadas en 45. Apoyo contra el instrumento de talones , glteos , hombros y cabeza. Mirada dirigida horizontal al eje del cuerpo , posicin erguida al mximo , sin despegar los talones del suelo , procurando deshacer una hiperlordosis. Debe tenerse presente que la talla acostado es 1 cm. superior a la de pie y que la talla de la maana es superior en igual medida a la de la tarde.

III.

PERMETRO CEFLICO Su importancia reside en que a travs de ste es posible estimar el crecimiento del cerebro. El instrumento usado es una cinta mtrica metlica, flexible , o bien plstica no deformable.

La tcnica consiste en aplicar la cinta sobre las protuberancias frontales y occipital. El dedo medio de la mano izquierda del operador debe conservar fija la cinta en la protuberancia occipital y el pulgar , el extremo proximal sobre la regin parietal derecha. La mano derecha contornea la cabeza con el resto de la cinta , aplicndola sobre las protuberancias frontales , hasta juntarla con el extremo que sostiene el pulgar izquierdo.

En todo caso deben medirse los permetros mximos del crneo , eliminando lo ms posible el espesor del pelo.

IV.

ESPESOR DEL PLIEGUE CUTNEO Expresa esencialmente la cantidad de tejido adiposo subcutneo y por ende , la situacin nutricional en trminos de grasa acumulada o depsitos grasos. El instrumento es el calibrador de espesor de pliegues cutneos. Se miden de preferencia los pliegues subescapular (a la altura del vrtice de la escpula izquierda ) y el retro tricipital (cara posterior del brazo izquierdo, en el punto medio entre el Acromion y el Olcranon).

VALORACION DEL CONTROL DE SIGNOS VITALES EN EL NIO DEFINICIN Es un procedimiento por el cual se conoce: la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del nio, que dar cuenta de la situacin de salud o morbilidad que tiene el nio en un momento dado. I. TEMPERATURA La temperatura corporal se mantiene en circunstancias normales, dentro de unos lmites muy estrechos prcticamente constante.

En los lactantes y nios pequeos los mecanismos que regulan la temperatura no estn bien desarrollados y pueden producirse variaciones importantes de la temperatura en un da (hasta 1.6 C) sin que eso signifique una patologa.

Hay factores ambientales y del propio nio que hacen variar la temperatura, ejemplo la capacidad de escalofros de los msculos (que aumenta con la madurez del nio); cantidad de tejido adiposo; actividad intensa (ej. llanto).

La medicin de temperatura se realiza a travs del termmetro clnico. PROCEDIMIENTO: 1) Verificar que la columna de mercurio est bajo 35 C. 2) Seleccionar el lugar en que se va a medir la temperatura. En lactantes se recomienda la temperatura axilar y rectal, y en los nios mayores, de preferencia la axilar. 3) Limpiar y secar la superficie cutnea que estar en contacto con el termmetro, para lo cual se debe retirar la ropa del brazo seleccionado o la muda. Si el control es axilar, poner en contacto el bulbo del termmetro con la piel del nio. En lactantes el termmetro se colocar en forma paralela al cuerpo del nio, y en nios mayores se har en forma perpendicular (el termmetro, se debe mantener por un tiempo de 5 minutos). Si la temperatura es rectal se coloca al nio en posicin supina, con las rodillas flexionadas hacia el abdomen (el RN se coloca en decbito lateral), visualizando el rea de la regin anal. Luego se introduce suavemente el bulbo, manteniendo la posicin hasta completar un tiempo de 1 a 2 minutos. 4) VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA EDAD Recin Nacido Lactantes Preescolar y escolar Adolescentes VALOR T 36.6 c a 37.8 c 36.5 c _ 37 c 36 _ 37 c 36 - 37 c

5) Los 38,5 C de temperatura, es el lmite de riesgo en nios menores de 1 ao por la posibilidad de convulsionar que tienen, dado por la inmadurez del SNC. II. FRECUENCIA CARDACA El pulso o frecuencia cardaca (FC), es consecuencia de la expansin y aumento de la tensin que experimentan las arterias sincrnicamente con los latidos cardacos. Mediante el control de la FC se pueden determinar algunos trastornos cardiovasculares. La frecuencia cardaca vara con la edad del nio; es as como tenemos que el RN tiene un promedio de 140 latidos por minuto, un lactante de 1 ao alrededor de 110 latidos por minuto, y un preescolar 90 por minuto aproximadamente. La frecuencia cardaca normal vara en las diferentes edades: EDADES Recin nacido Recin nacido a 3 meses 3 meses a 2 aos 2 aos a 10 aos Adultos PROCEDIMIENTO 1) En la valoracin de Enfermera, siempre es importante consignar si hay historia familiar o del nio de cardiopatas, si hay fiebre o si el nio est recibiendo algn medicamento. 2) Brindar un ambiente tranquilo. 3) En nios menores de 2 aos, el lugar ms apropiado para medir el pulso es la regin apical, que en los menores de 7 aos se encontrar en el 4 espacio intercostal y en los mayores de 7 aos en el 5 espacio intercostal, y ms hacia lateral. 4) El tiempo de auscultacin debe ser 1 minuto completo. 5) En nios mayores y en los que no haya dificultad para ubicar y palpar la arteria radial, ni tampoco exista alguna VALORES 140 a 180 pulsaciones x min 140 a 220 pulsaciones x min 120 a 150 pulsaciones x min 70 a 110 pulsaciones x min 72 a 80 pulsaciones x min

cardiopata, se puede medir el pulso radial utilizando el dedo ndice y medio de una misma mano.

III.

FRECUENCIA RESPIRATORIA La frecuencia respiratoria (FR) es la valoracin externa de la ventilacin o del intercambio gaseoso pulmonar. La respiracin en los lactantes es prcticamente abdominal exclusiva, ya que la fuerza de los msculos intercostales poco desarrollados a esta edad es casi nula. Luego ser toracoabdominal en el nio pequeo, para finalmente ser torcica en el nio mayor. El ritmo respiratorio est regulado por la presin parcial de O2 y CO2 en la sangre. La regulacin nerviosa est dada por el centro respiratorio, situado en el hipotlamo (sensible a aumento de CO2) y una regulacin por quimiorreceptores (corpsculos articos carotdeos, sensibles a disminucin de O2). La frecuencia respiratoria normal vara en las diferentes edades:

EDAD RECIEN NACIDO LACTANTE PRE ESCOLAR (2 A 6 aos) ESCOLARES ADOLESCENTES Y ADULTOS

VALORES 40 a 60 respiraciones x min 30 a 40 respiraciones x min 20 a 30 respiraciones x min 15 a 20 respiraciones x min 12 A 15 respiraciones x min

PROCEDIMIENTO 1) En lactantes y nios pequeos, la evaluacin se podr hacer mediante el uso del estetoscopio o en forma manual, colocando los dedos o una mano debajo del apndice

xifoides del nio, de tal manera que se puedan sentir las elevaciones en cada inspiracin. 2) Evaluar la frecuencia respiratoria en un minuto, por lo irregular de su ritmo sobre todo en lactantes y nios pequeos. 3) Observar adems otros aspectos de la respiracin como profundidad y ritmo.

IV.

PRESIN ARTERIAL La presin arterial est definida como el resultado de la fuerza que ejerce la sangre propulsada por el ventrculo izquierdo sobre las paredes de las arterias, por lo que es un producto del rendimiento cardaco y el aumento de la resistencia perifrica. Por lo general el mantenimiento de la presin arterial refleja una ntima relacin entre potencia de la contraccin cardaca, estado de las paredes arteriales, cantidad de sangre circulante y viscosidad de la misma. Las tablas de presin arterial sistlica y presin arterial diastlica utilizadas actualmente, provienen de las cifras obtenidas por el National Healh and Nutrition Examination Survey entre 1988 y 1993, indican los percentiles 90 y 95 en nios de 1 a 17 aos, segn sexo y percentil de talla. Tambin estableci que la fase V del ruido de Korotkoff corresponde a presin arterial diastlica para nios de cualquier edad, que la presin Arterial se correlaciona ms con la talla que con el peso, definindose los rangos de normotensin e hipertensin segn sta.

Rangos de Presin Arterial:

Presin Arterial Normal: presin promedio sistlica o diastlica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo. Presin Normal alta: cuando los valores estn entre el percentil 90 y 95. Hipertensin: si est sobre el percentil 95 al menos en 3 ocasiones separadas.

CONSIDERACIONES 1) A las precauciones sealadas para la correcta medicin de la presin arterial en el adulto, que son vlidas tambin para los nios, deben agregarse las siguientes: 1. En menores de 13 aos, la presin arterial diastlica (PAD), se registra cuando la intensidad de los ruidos se apaga, fase IV de Korotkoff. 2. La desaparicin completa de los ruidos, fase V de Korotkoff, se emplea como indicador de la PAD en los adolescentes de 13 a 18 aos. 3. En cada ocasin deben tomarse al menos tres mediciones, registrndose la de menor valor. 4. Es recomendable tomar los pulsos en las cuatro extremidades, sobre todo si las cifras de presin arterial encontradas son altas. 5. Si se encuentra presin arterial elevada, volver a tomarla en ambos brazos y en una extremidad inferior. Posteriormente medirla de pie en el brazo que tuvo los valores ms altos. 6. Si el nio est asustado o llorando, intentar una nueva toma una vez est tranquilo; si esto no es posible, dejar consignado el hecho. 7. Usar un manguito adecuado al tamao del brazo del nio; recordar que el ancho de la cmara de goma debe corresponder al 40% de la circunferencia del

brazo del nio, es decir el ancho de la cmara multiplicado por 2.5 define la circunferencia de brazo para el cual es adecuado ese manguito en particular. 8. Para seleccionar el manguito apropiado mida la distancia entre el acromiun y el olcranon y marque el punto medio; en relacin a este punto mida la circunferencia del brazo. 9. En neonatologa y en las Unidades de Tratamiento Intensivo, quirfanos y maternidades se usan oscilmetros, tcnica no invasiva para la obtencin de valores entre 1 y 9 minutos. 10. El esfingomanmetro de mercurio es el instrumento estandar recomendado por la OMS.

BIBLIOGRAFIA

1. Enfermeria Pediatrica, Whaley&Wong, cuarta edicin, 1995. 2. Enciclopeda de la Enfermera, vol. 4, Oceano, Barcelona. 3. Gonzalez A Examen Fsico y Evaluacin de la Edad Gestacional, p 48-54 En Manual de Neonatologa JL Tapia y P Ventura-Junc eds Santiago, P. Tcnicas Mediterrneo 1999.
4. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnexfisico .html