Anda di halaman 1dari 11

Anatomi Tangan dan Mekanisme Kontraksi Otot dalam pengaruhnya terhadap Pembengkakkan pada Tangan Rimenda Dwirana Barus

NIM : 102010315/ F1 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi : Jalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat Pendahuluan Tubuh manusia memiliki struktur anatomi yang sangat kompleks dan saling terkait satu sama lain. Struktur anatomi manusia meliputi rangka, otot, dan sistem saraf, yang bekerja saling mempengaruhi satu sama lain. Saling keterkaitan dari struktur anatomi ini juga yang menyebabkan apabila salah satu bagian terdapat kesalahan, akan mempengaruhi bagian yang lain. Makalah ini disusun dengan penekanan penjelasan mengenai struktur rangka dari tangan, mekanisme kontraksi otot, dan persendian pada tangan, serta hubungannya dengan mekanisme terjadinya pembengkakkan pada tangan, dengan tujuan pembuatan makalah adalah memberikan penjelasan mengenai materi-materi tersebut, sebagai hasil dari bahan pembelajaran penulis. Ossa Manus Batas pengertian tangan (ossa manus)1, menurut Dorland2 adalah tangan, yaitu

wilayah distal dari ekstremitas atas, termasuk carpus (ossa carpalia, pergelangan tangan)1, metacarpus, dan digiti (ossa phalanges)1. Ossa manus, berdasarkan posisi anatomi, dari proximal ke distal, terdiri dari carpal, metacarpal, dan phalanges.1
Gambar 1.1. Ossa Manus Ossa Manus terdiri dari carpal, metacarpal, dan phalanges Sumber: www.photoshelter.com 1

Ossa Carpalia. Ossa carpalia (pergelangan tangan) terdiri dari delapan tulang kecil ireguler yang tersusun dalam dua lajur, yaitu lajur proksimal (lateromedial), yang terdiri dari os schaphoideum, os lunatum, os triquetrum, dan os pisiforme.3 Lajur distal (lateromedial), tersusun atas os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, dan os hamatum.4 Os schaphoideum memiliki bentuk seperti perahu. Os lunatum memiliki bentuk seperti bulan sabit. Os triquetrum memiliki tiga sudut. Os pisiforme, yang berarti kacang, memiliki bentuk seperti kacang. Os trapezium memiliki banyak permukaan. Os trapezoideum juga mempunyai banyak permukaan, namun memiliki ukuran yang lebih kecil. Os capitatum memiliki kepala tulang yang bulat dan besar. Dan os hamatum mempunyai tonjolan menyerupai kait, yang meluas pada sisi medial pergelangan tangan.5 Os trapezium dan os scaphoideum membentuk eminentia carpi radialis. Os hamatum dan os pisiforme membentuk emientia carpi ulnaris. Antara kedua eminentia tersebut terdapat suatu parit yaitu sulcus carpi.6 Ossa Metacarpi. Ossa metacarpi tediri dari 5 tulang metacarpal.5 Metacarpal adalah lima tulang panjang yang diberi nomor I sampai V dimulai dengan tulang pada sisi radius atau ibu jari membentuk rangka metacarpus atau telapak tangan. Ossa metacarpi berartikulasio dengan tulang-tulang di deretan tulang-tulang distal karpus dan kelima falang proksimal.7 Semua tulang metacarpal sangat serupa, kecuali ukuran panjang metacarpal pertama pada ibu jari (jari 1). Setiap tulang metacarpal memiliki sebuah dasar proksimal yang berartikulasi dengan barisan distal tulang karpal pergelangan tangan, sebuah batang, dan sebuah kepala terpilin yang berartikulasi dengan sebuah tulang falang, atau tulang jari. Kepala tulang metacarpal membentuk buku jari yang menonjol pada tangan.5 Ossa phalanges. Ossa phalanges adalah tulang-tulang jari, dengan tulang tunggalnya disebut falang. Setiap jari memiliki tiga tulang, yaitu tulang falang proksimal, tulang falang medial, dan tulang falang distal. Sedangkan ibu jari, hanya memiliki tulang falang proksimal dan distal.5 Tulang dapat mengalami trauma, yang dapat mengakibatkan, yaitu nyeri, nyeri tekan, bengkak, deformitas, perubahan warna, memar, dan krepitus menunjukkan fraktur.8

Otot Telapak Tangan Otot telapak tangan pada kulit. Muskulus palmaris brevis adalah otot kecil yang berorigo pada retinaculum musculorum flexorum dan aponeurosis palmaris serta berinsertio pada kulit telapak tangan. Otot ini dipersarafi oleh ramus superficialis nervi ulnaris. Fungsi otot adalah untuk mengerutkan kulit pada dasar eminentia hypothenar dengan demikian memperkuat genggaman tangan sewaktu memegang benda yang bulat.9 Kulit. Kulit telapak tangan terikat pada fasia di bawahnya melalui pita-pita fibrosa. Fasia profunda: aponeurosis palmaris adalah lapisan berbentuk segitiga yang melekat ke batas distal retinakulum muskulorum fleksorum manus. Di sebelah distal aponeurosis terbagi menjadi empat potong di basis jari-jari tangan yang menyatu dengan vagina fibrosa tendinis. Aponeurosis merupakan perlekatan erat kulit di atasnya dengan perlindungan struktur di bawahnya.10 Vagina fibrosa tendinis: merupakan terowngan fibrosa di mana terletak tendon fleksor dan vagina sinovialnya. Selubung ini keluar dari kaput metacarpal dan melewati basis falang distal di aspek anterior jari-jari tangan. Selubung masuk ke tepi falang. Selubung ini longgar di sekitar sendi dan tebal di atas falang sehingga tidak menghambat fleksi. Vagina synovial tendinis: selubung yang membatasi friksi antara tendon fleksor dengan kanalis karpi dan vagina fibrosa tendinis.10 Tendon fleksor panjang: tendon fleksor digitorum superfisialis (FDS) terbagi menjadi dua paruh setinggi falang proksimal dan lewat di sekeliling fleksor digitorum profunda (FDP) di mana terjadi penyatuan. Di titik ini tendon terpisah kembali dan masuk ke tiap sisi falang media. FDP terus berjalan sepanjang jalurnya dan masuk ke falang distal. Fleksor polisis longus (FPL) melewati kanalis karpi dalam vagina sinovialnya sendiri dan masuk ke falang distal. Tendon m. fleksor karpalis radialis, m. palmaris longus, dan m. fleksor karpi ulnaris melalui lengan bawah dan juga masuk ke bagian proksimalis tangan.10 Otot Rangka Sebelum menjelaskan mengenai mekanisme kontraksi otot rangka, hal yang perlu diketahui terlebih dahulu dalah mengenai anatomi fisiologik otot rangka. Otot rangka dibentuk oleh sejumlah serat yang diameternya berkisar dari 10 sampai 80 mikrometer. Pada sebagian besar
3

otot, serat-seratnya membentang di seluruh panjang otot, kecuali pada sekitar 2 persen serat, masing-masing hanya dipersarafi oleh satu ujung saraf, yang terletak di dekat bagian tengah serat.11 Dalam otot terdapat sarkolema. Sarkolema adalah membran sel dari serat otot, terdiri dari membran sel sebenarnya, yang disebut membran plasma, dan sebuah lapisan luar yang terdiri dari satu lapisan tipis bahan polisakarida yang mengandung sejumlah serat kolagen tipis. Pada ujung serat otot , lapisan permukaan sarkolema bersatu dengan serat tendon, dan serat-serat tendon kemudian berkumpul menjadi berkas untuk membentuk tendon otot dan kemudian menyisip ke dalam tulang.11 Tiap serat otot mengandung beberapa ratus sampai beberapa ribu miofibril, yaitu berupa bulatan-bulatan kecil pada potongan melintang. Setiap miofibril terletak berdampingan, memiliki sekitar 1500 filamen miosin dan 3000 filamen aktin, yang merupakan molekul protein polimer besar yang bertanggung jawab untuk kontraksi otot. Filamen-filamen ini dapat dilihat pada pandangan longitudinal dengan mikrograf elektron. Filament tebal dalam diagram adalah myosin dan filament tipis adalah aktin.11 Filamen miosin dan aktin sebagian saling bertautan sehingga menyebabkan miofibril memiliki pita terang dan gelap yang berselang-seling.11 Pita-pita terang hanya mengandung filamen aktin dan disebut pita I karena mereka bersifat isotropik terhadap cahaya yang dipolarisasikan.5 Pita-pita gelap mengandung filamen miosin, juga ujung-ujung filament aktin tempat mereka menumpang tindih miosin, disebut pita A karena mereka bersifat anisotropik terhadap cahaya yang dipolarisasikan.5 Terdapat penonjolan-penojolan kecil dari samping filamen miosin yang disebut jembatan penyebrangan. Mereka menonjol dari permukaan filamen miosin sepanjang seluruh filamen kecuali padab again tengah. Interaksi antara jembatan penyeberangan dan filamen aktin menyebabkan kontraksi.11 Ujung filamen aktin melekat pada lempeng Z. dari lempeng ini, filamen-filamen tersebut memanjang dalam dua arah untuk saling bertautan denga filamen miosin. Lempeng Z, terdiri dari protein filamentosa, berbeda dari filamen aktin dan miosin, berjalan menyilang melewati miofibril dan juga menyilang dari satu miofibril ke miofibril lainnya, melekatkan miofibril satu
4

dengan yang lain disepanjang serat otot. Seluruh serat otot mempunyai pita terang dan gelap, seperti yang terdapat pada tiap-tiap miofibril.11 Bagian miofibril yang terletak antara dua lempeng Z yang berurutan disebut sarkomer. Bila serat otot berada dalam keadaan normal, panjang sarkomer dalam keadaan istirahat teregang penuh kira-kira 2 mikrometer. Pada ukuran panjang ini, filamen aktin bertumpang tindih dengan filamen miosin dan mulai bertumpang tindih satu sama lain. Sarkomer juga mampu menimbulkan daya kontraksi yang paling besar.11 Miofibril-miofibril terpendam dalam serat otot di dalam suatu matriks yang disebut sarkoplasma, yang terdiri dari unsur-unsur intraselular. Cairan sarkoplasma mengandung kalium, magnesium, fosfat , dan enzim protein dalam jumlah besar. Juga terdapat mitokondria dalam jumlah yang banyak sekali terletak di antara dan sejajar dengan miofibril, suatu keadaan yang menunjukkan bahwa miofibril-miofibril yang berkontraksi membutuhkan sejumlah besar adenosine rifosfat (ATP) yang dibentuk oleh mitokondria.11 Dalam sarkoplasma juga terdapat retikulum endoplasma, yang di dalam serat otot disebut retikulum sarkoplasmik. Mikrograf elektron melukiskan susunan retikulum sarkoplasmik ini dan berapa luasnya susunan tersebut. Semakin cepat kontraksi suatu otot, maka ia mempunyai banyak sekali retikulum sarkoplasmik, menunjukkan bahwa struktur ini penting untuk menimbulkan kontraksi otot yang cepat.11 Otot dapat mengalami trauma, yang mengakibatkan bengkak, nyeri tekan dan nyeri, nyeri memburuk saat mulai bergerak pada otot yang terkena.8 Mekanisme Umum Kontraksi Otot Suatu potensial aksi berjalan dis sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serat otot. Pada setiap ujung, saraf menyekresi subsatansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin, dalam jumlah sedikit. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membrane serat otot untuk membuka banyak saluran bergerbang asetolkolin memlaui molekul-molekul protein dalam membrane serat otot. Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk mengalir ke bagian dalam membran serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan menimbulkan suatu potensial aksi dalam serat otot.11
5

Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membran serat otot dalam cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membran saraf,menimbulkan depolarisasi membran serat otot, dan juga berjalan secara dalam di dalam serat otot, pada tempat di mana potensial aksi menyebabkanretikulum sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium, yang telah disimpan di dalam retikulum, ke dalam miofibril.11 Ion-ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antra filamen aktin dan miosin, yang menyebabkanya bergerak bersama-sama, dan menghasilkan proses kontraksi. Setelah kurang dari satu detik, ion kalsium dipompa kembali ke dalam retikulum sarkoplasma, tempat ion-ion ini disimpan sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi. Pengeluaran ion kalsium dari miofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.11 Mekanisme Molekular dari Kontraksi Otot Mekanisme pergeseran dari kontraksi.Pada keadaan relaksasi, ujung-ujung filamen aktin yang berasal dari dua lempeng Z yang berurutan sedikit saling tumpang tindih satu sama lain, sementara pada waktu yang bersamaan menjadi lebih dekat pada filamen miosin. Pada keadaan kontraksi, filamen aktin telah tertarik ke dalam di antara filamen miosin, sehingga mereka sekarang saling tumpang tindih satu sama lain secara luas. Lempeng Z juga telah ditarik oleh filamen aktin sampai ke ujung filamen miosin. Selama kontraksi yang kuat, filamen aktin dapat ditarik bersama-sama begitu eratnya sehingga ujung-ujung filamen miosin melekuk. Jadi, kontraksi otot terjadi karena mekanisme pergesareran filamen. 11 Filamen-filamen aktin bergeser ke dalam di antara filamen-filamen miosin disebabkan oleh kekuatan mekanis yang dibentuk oleh interaksi jembatan penyeberangan dari filamen miosin dengan filamen aktin. Dalam keadaan istirahat, kekuatan ini dihambat, tetapi bila sebuah potensial aksi berjalan ke seluruh membran serat otot, hal ini kaan menyebabkan retikulum sarkoplasmik melepaskan ion kalsium dalam jumlah besar yang dengan cepat menembus miofibril. Ion-ion kalsium ini kemudian mengaktifkan kekuatan di antara filamen aktin dan miosin, dan mulai terjadi kontraksi. Tetapi energi juga diperlukan untuk berlangsungnya proses kontraksi. Energi berasl dari ikatan ATP berenergi tinggi, yang diuraikan menjadi adenosine difosfat (ADP) untuk membebaskan energi yang dibutuhkan. 11

Filamen Miosin Filamen miosin terdiri dari banyak molekul miosin. Molekul miosin terdiri dari enam rantai polipeptida, dua rantai berat, dan empat rantai ringan. Dua rantai berat saling melilit satu sama lain, membentuk untai ganda. Salah satu ujung dari masing-masing rantai melipat ke dalam sebuah struktur polipeptida globuler yang disebut kepala miosin. Jadi terdapat dua kepala bebas yang letaknya bersebelahan pada salah satu ujung molekul miosin untai ganda. Bagian yang memanjan g dari untai spiral disebut ekor. Empat rantai ringan juga bagian dari kepala miosin, dua pada setiiap kepala. Rantai-rantai ringan membantu mengarut fungsi kepala selama kontraksi otot.11 Filamen miosin dibentuk oleh 200 atau lebih molekul miosin tunggal. Bagian tengah dari salaha satu filamen-filamen ini terlihat bahwa bagian ekor dari molekul miosin terikat bersama untuk membentuk bagian badan dari filamen, sementara banyak kepala dari molekul menggelantung keluar pada bagian samping badan. Sebagian dari bagian rantai pada setiap molekul miosin meluas ke samping bersama lengan kepala, jadi menyediakan suatu lengan yang memperluas keluar dari badan.11 Bagian lengan dan kepala yang menonjol disebut jembatan penyeberangan. Masing-masing jembatan penyeberangan diduga bersifat fleksibel pada dua titik yang disebut engsel, salah satu merupakan tempat lengan meninggalkan badan dari filamen miosin danyang satunya tempat kedua kepala melekat pada lengan. Lengan yang berengsel akan mempermudah lengan untuk meluas jauh keluar dari badan filamen miosin atau dibawa mendekat ke arah badan.11 Filamen miosin terpilin sehingga setiap jembatan penyeberangan yang berurutan akan dipindhakan pada porosnya dari tempat semula sampai 120 derajat. Keadaan ini menjamin jembatan penyebereangan akan memanjang ke segala arah di sekitar filamen.11 Filamen Aktin Filamen aktin bersifat kompleks, terdiri dari tiga komponen protein berupa aktin, tropomiosin, dan troponin. F-aktin fibrosa pada filamen aktin terbentuk dari dua rantai globular G-aktin yang berpilin satu sama lain. Molekul tropomiosin membentuk filamen yang memanjang melebihi subunit aktin dan melapisi sisi yang berikatan dengan crossbridge miosin.5
7

Molekul troponin berikatan dengan molekul tropomiosin dan menstabilkan posisi penghalang pada molekul tropomiosin. Troponin adalah suatu kompleks yang tersusun dari satu polipeptida yang mengikat tropomiosin, satu polipeptida yang mengikat aktin, dan satu polipeptida yang mengikat ion-ion kalsium.5 Troponin sebenarnya merupakan kompleks yang terdiri dari tiga subunit protein yang terikat secara longgar, yang memiliki fungsi sebagai berikut. Troponin I memiliki afinitas yang kuat terhadap aktin, Troponin T terhadap tropomiosin, dan Troponin C terhadap ion-ion kalsium.11 Interaksi Filamen Miosin, Aktin, dan Ion Kalsium dalam Kontraksi Troponin-tropomiosin berfungsi untuk menghambat faktin murni untuk berikatan dngan kepala molekul miosin. Oleh karena itu, bagian aktif pada filamen aktin normal dari otot yang sedang relaksasi akan dihambat oleh kompleks troponin-tropomiosin. Akibatanya, tempat kini tidak dapat melekat pada kepala filamen miosin untk menimbulkan kontraksi.11 Untuk melangsungkan kontraksi, efek penghambatan komleks troponin-tropomiosin harus dihambat dengan ion kalsium dalam jumlah besar. Ion-ion kalsium bergabung dengan troponin C, kompleks troponin diduga akan mengalami perubahan bentuk yang menarik molekul tropomiosin dan memindahkannya lebih dalam ke lekukan antara dua untai aktin. Walaupun ini merupakan mekanisme yang masih berupa hipotesa, mekanisme ini menekankan bahwa hubungan normal antara kompleks tropnin-tropomiosin dan aktin diubah oleh ion-ion kalsium, menghasilkan kondisi baru yang menimbulkan kontraksi.11 Setelah itu, filamen aktin menjadi teraktivasi oleh ion kalsium, kepala jembatan penyeberangan ari filamen miosin menjadi tertarik ke bagian aktif dari filamen aktin. Jika kepala dari dua jembatan penyeberangan yang melekat dan terlepas dari bagian aktif filamen aktin, pelekatan ini menyebbabkan kepala miring kea rah legnan dan menarik filamen aktin bersama dengannya. Miringnya kepala ini ddisebut power stroke.11 Segera setelah miring, kepala secara otomatis terlepas dari bagian aktif, lalu kembali ke areah tegak lurusnya yang normal. Pada posisi ini, ia berkombinasi dengan baigan aktif yang baru berikutnya sepanjang filamen aktin, kemudian kepala miring lagi, menimbulkan power stroke yang baru, dan filamen aktin menggerakkan tahap lainnya. Jadi, kepala jembatan penyeberangan
8

membelok ke depan dan belakang, menarik ujung-ujung filamen aktin ke bagian tengah filamen miosin.11 ATP sebagai Sumber Energi Kontraksi Sebelum kontraksi mulai, kepala jembatan penyebereangan berikatan dengan ATP. Aktivitas ATPase dari kepala miosin segerah memecahATP tetapi meninggalkan hasil pemecahan, ADP dan Pi, treikat pada kepala. Dalam hal ini, bentuk kepala memanjang secara tegak lurus kea rah filamen aktin tapi masih belum melekat pada aktin.11 Ikatan antara kepala jembatan penyeberangan dan bagian aktif filamen aktin menyebabkan perubahan kedudukan kepala, yaitu kepala miring ke arah lengan jembatan penyeberangan. Kedudukan ini memberikkan power stroke untuk menarik filamen aktin. Energi yang mengaktifkan power stroke adalah energi yang disimpan oleh perubahan bentuk pada kepala bila moleklul ATP telah dipecahkan sebelumnya.11 Apabila kepala jembatan penyeberangan itu miring, keadaan ini menyebabkan pelepasan ADP dan Pi yang sebelumnya melekat pada kepala. Pada tempat pelepasan ADP, terikat molekul ATP yang baru. Ikatan ini menyebabkan terlepasnya kepaladari aktin.11 Setelah kepala terpisah dari aktin, sebuah molekul ATP yang baru dpecah untuk memulai siklus baru yang menimbulkan power stroke. Kemudian, bila kepala yang terkokang disertai dengan energi simpanannya yang berasal dari pemecahan ATP berikatan dengan bagian aktif yang baru pada filamen aktin, kepala menjadi tidak terkokang dan sekali lagi menyediakan power stroke.11 Proses akan terus berlangsung sampai filamen aktin menarik membran Z menyentuh ujung akhir filamen miosin atau sampai beban pada otot menjadi terlalu besar unuk terjadinya tarikan lebih lanjut.11 Sendi pada Manus Tangan dibutuhkan untuk melakukan berbagai gerakkan dengan baik, mulai dari menggenggam, mengangkat tas yang berat, hingga menggenggam dengan tepat, seperti

menggenggam pensil. Untuk genggaman tepat, jempol digunakan menekan telunjuk dimana terjadi ekstensi artikulasio interfalangealis dan fleksi artikulasio metakarpofalangealis.10 Oposisi jempol ini dilakukan terutama oleh m. oponens polisis sedangkan m. lumbrikalis dan m. interosei berfungsi mempertahankan artikulasio metakarpofalangealis dan ekstensi artikulasio interfalangealis.10 Karena jempol terletak pada sudut kanan jari-jari, abduksi jempol adalah gerakkan menjauhi telapak tangan. Ini berguna untuk menguji integritas n. medianus (abductor polisis). Sendi-sendi yang terdapat pada manus, antara lain sebagai berikut.10 Articulatio Carpi. Articulatio carpi berupa sendi jenis kondiloid. Terletak pada ujung bawah radius, ujung bawah ulna, dan dipisahkan dari sendi oleh sepotong tulang rawan, barisan proksimal ossa carpalia. Otot utamanya berupa fleksor dan ekstensor tangan dan jari-jari. Gerakkan yang dapat dilakukan berupa fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi.3 Articulatio Carpometacarpal dan Phalangeal. Berupa sendi yang terletak diantara arisan distal ossa carpalia dan metacarpalia, metacarpalia dan phalanges proksimal, dan phalanges. Otot utamanya berupa fleksi dan ekstensi, serta gerakkan yang di lakukan berupa fleksi dan ekstensi.3 Kesimpulan Tangan memiliki susunan tulang yang khas, dengan beberapa jenis sendi yang berbeda pada setiap sambungan antara kedua tulang. Untuk melakukan gerak, tangan bekerja karena adanya mekanisme kontraksi pada otot rangka yang mengendalikan tulang-tulang pada tangan, sehingga dapat melakukkan gerak. Berdasarkan penjabaran di atas, maka dapat disimpulkan bahwa pembengkakkan yang terjadi pada jari kedua dan ketiga pada skenario, akibat adanya trauma pada otot, yang disebabkan terjepitnya jari-jari tangan. Daftar Pustaka 1. Suhartono, Hidayat E P S. Teknik radiografi tulang ekstremitas atas. Jakarta : EGC, 2004. 2. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Jakarta: EGC, 1998. 3. Gibson J. Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat. Edisi ke 2. Jakarta : EGC, 2003.
10

4. Pearce E. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT. Gramedia, 2008. 5. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta : EGC, 2004. 6. Listiawati E, Salim D. Penuntun praktikum anatomi blok 5. Sistem musculoskeletal 1. Edisi ke 3. Jakarta : Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2009. 7. Haigh E. Kamus ringkas kedokteran Stedman untuk profesi kesehatan. Edisi ke 4. Jakarta : EGC, 2005. 8. Grace A P, Borley N R. At a Glance ilmu bedah. Edisi ke 3. Jakarta : PT. Gelora Aksara Pratama. 2007. 9. Snell R S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 2006. 10. Faiz O, Moffat D. At a glance series anatomi. Cetakan ke 8. Jakarta : PT. Gelora Aksara Pratama, 2008.
11

Guyton A, Hall J. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : EGC, 2007.

11