Anda di halaman 1dari 6

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo


Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
ƒ Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
ƒ ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
…………………… ……………………… ……….. ƒ
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
……………………

49
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter …………..
ƒ Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
ƒ ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
…………………… ……………………… ……….. ƒ
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
……………………

50
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………..
ƒ Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..
ƒ

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
…………………… ……………………… ……….. ƒ
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
……………………

51
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 12 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter …………..
ƒ Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
ƒ ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
…………………… ……………………… ……….. ƒ
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
……………………

52
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………..
ƒ Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..
ƒ

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
…………………… ……………………… ……….. ƒ
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
……………………

53
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ANAK RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
………………………………………………………………………
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …. hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………..
ƒ Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..
ƒ

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
…………………… ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
……………………

54