Anda di halaman 1dari 59

Clinical Pathways:

sebagai jaminan kualitas layanan dan biaya di rumah sakit


Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
Pendahuluan

Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat
ijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuan
kemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untuk
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai
dengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional1 dan Undang Undang
2
Praktik Kedokteran . Pertanyaan akan timbul;
1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan mempertahankan
serta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selama waktu
tersebut?
2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi dan
Standar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari
falsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni
melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dan
keselamatan pasien?3,4
3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuai
dengan Clinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaan
berdasarkan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik
kedokteran secara kendali mutu dan biaya? 5, 6,7


Disampaikan di RSUD Bangil Pasuruan, 7-8 Juli 2008.
1
Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61.
2
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.
3
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.
4
Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan.
Disampaikan dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang Praktik
Kedokteran. Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RI
di Hotel Mulia Jakarta 7 Februari 2006.
5
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1.
6
Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs
Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22
Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical
Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka
Jakarta 29 Desember 2005.

1
Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam
meninjau kinerja (performance ) keprofesiannya. Kinerja atau performance
tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negara
luar dikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form atau dalam
bentuk portolio profesi dokter tersebut.8,9

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari


perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi
jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan
di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 10

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktik kedokterannya
wajib menyelenggarakan kendali mutu11-12 dan kendali biaya 2 melalui kegiatan
audit medis13 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi 14, untuk tingkat
15
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik.

Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secara


profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
2
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
16 17 18
diberikan kepada pasien , yang harus dibuat dan dilengkapi serta dijaga
19,20, 21
kerahasiaannya.

7
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
8
Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004.
9
Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London, 2004.
10 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-
23.
11 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya.
12 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.


13 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan penjelasannya.
14 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan penjelasannya.
15 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah

Sakit
16 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan penjelasannya.
17 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.
18 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan penjelasannya.
19 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.
20 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.

2
Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan
mutu profesi medik.22 Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalah
23
mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) , Kode Etik Penelitian
Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik
Penelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan)24 dan Kode Etik Pendidikan
Kedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi profesi medik dapat
4
mengacu kepada KODEKI).

Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai
sudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif) dan norma
norma yang berlaku serta disepakati secara konsensus. Dapat ditinjau dari
segi profesi medis, perawat, manajer, birokrat maupun konsumen pengguna
jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to different
people based on their belief and norms).25

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkan


suatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient
26,27,28
safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni:
1. “Determination of global norms, standards and guidelines for
definition, measurement and reporting in taking preventive action, and
implementing measures to reduce risks;
2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will
improve patient care with particular emphasis on such aspects as
product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate
guidelines and safe use of medical products and medical devices and
creation of a culture of safety within healthcare and teaching
organisations;

21 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.


22 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.
23 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.
24 Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei 2007.
25 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3) :19-

23.
26 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10

October 2001.
27 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002.
28 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf

Health Care 2002; 11:112.

3
3. Development of mechanism through accreditation and other means, to
recognise the characteristics of health care providers that over a
benchmark for excellence in patient safety internationally;
4. Encouragement of research into patient safety.”

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions
dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah
meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine
Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 .29 Kesembilan unsur dalam
agenda tersebut terdiri dari:
1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
2. Patient Identification
3. Communication During Patient Hand-Overs
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
8. Single Use of Injection Devices
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah
meluncurkan program Safe Surgery Save Lives 30 dengan berbagai format
berupa check lists (Gambar 1).

29 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International. Patient Safety
Solutions – Preamble May 2007
30 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th Jene 2008.

4
Gambar 1. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untuk


mengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)31, 32,33,34,35
– di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan Sistem
SMF 36 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya dengan
37 38,39,40,41
Sistem Pembiayaan Casemix melalui pendekatan mutu profesi yakni
dengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan (continuing of care) –

31 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada
seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine/EBM)
menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.
32 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines,

pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia
1999; 1(3): 139-144.
33 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi

penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.


34 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerja

RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.


35 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at the

plenary session in World IPA, Beijing 23 rd July 2001.


36 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
37 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah

sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
38 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal

2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm


39 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation.

Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm


40 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
41 Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.

5
dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien 42,43 dan Kebijakan
Pelayanan secara by names44,45 yang telah ada dengan Standar Pelayanan
46 6-47
Medis dari seluruh 20 SMF melalui Clinical Pathways. (Lihat Gambar 2
dan 3) untuk mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalam patient
safety di atas (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan Safe
Surgery Save Lives 2008 ).

Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalam
kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking dengan
st nd
menggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1 and 2
Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RS
Fatmawati 48,49,50,51 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/
Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite
52
Medik RS Fatmawati dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode
of Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA) serta
Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.53

42 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen
HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005.
43 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen

HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005.
44 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28

Februari 2003.
45 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28

Februari 2003.
46 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
47 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal

Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006.

48 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.


49 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.
50 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalam

Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27 September 2004.
51 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.
52 Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management

and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.


53 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.

6
Gambar 2. Strategi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka antipasi
program WHO dalam patient safety

7
Gambar 3. Antisipasi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka program
WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives 2008
untuk Instalasi Bedah Sentral.

8
Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkum seluruh
kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit melalui
suatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat memberikan
kepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapat dipertanggung
jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil dalam
instrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan rumah
sakit berikutnya.

Pada makalah ini akan dibahas Clinical Pathways sebagai instrumen tersebut,
sebagai dasar titik tolak layanan berbasis bukti (Evidence-based Healthcare)
bagi pembuat kebijakan dan manajer rumah sakit dan Evidence-based
Medicine bagi praktisi profesi dalam rangka implementasi continuous quality
improvement sebagai salah satu komponen dalam jaminan mutu (quality
assurance) untuk memberikan layanan rumah sakit berorientasi kerangka
budaya patient safety dan menciptakan kelola rumah sakit yang baik (good
corporate governance).

Komite Medik RS Fatmawati telah membuat fomat umum Clinical Pathways


dan melakukan revisi sebanyak 3 kali sehingga terbentuk format yang dapat
diterima oleh seluruh 20 SMF melalui Sidang Pleno Komite Medik.

Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu


yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. 54, 55,56

54
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem
DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,
Jakarta 7 Oktober 2005.
55
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs
Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22
Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan
Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel
Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.

9
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di


rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara


terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur


Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

56
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta
2006.

10
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus


diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat57 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 58 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya). Lihat Gambar 4 sampai dengan Gambar 9.

57
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
58
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

11
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Gmbar 4. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun Clinical


Pathways.

12
Gambar 5. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

13
Gambar 6. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

14
Gambar 7. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways.

15
Gambar 8. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

16
Gambar 9. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

17
Format Umum Clinical Pathways RSUD Bangil

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical


Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai
contoh dapat dilihat pada Gambar 10 berikut.

Gambar 10. Format Umum Clinical Pathways RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

18
Hubungan Clinical pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRF)

19
Tabel. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG

20
Gambar 11. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.

21
CONTOH

FORMAT UMUM
CLINICAL PATHWAYS

RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR

2008
FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX


SMF …………………………… RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur
………………………………………………….
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
 …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
 ………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  ………………………………….. ………………..
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  ………………………………….. ………………..
…………………… ……………………… ………..  ………………………………….. ………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  ………………………………….. ………………..
Verifikasi: ……………………… ………..  ………………………………….. ………………..
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 12 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF …………………………… RSUD Bangil.
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur
2008

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …. hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………. ………………..
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  ……………………………………. ………………..
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………. ………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  ……………………………………. ………………..
Verifikasi: ……………………… ………..  ……………………………………. ………………..
……………………
CONTOH

CLINICAL PATHWAYS
KESEHATAN ANAK

RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR

2008
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
DEMAM BERDARAH DENGUE
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M …………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
 IVFD:………… cc/hr ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
 Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………. ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks RLD 87.44
……………………

1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
DIARE AKUT
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
 AGD dan Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Oralit …………………………. …………………………. …………………………. ………………
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD dan elektrolit
Verfikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Analisis Feses dan Urin lengkap

2
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
PNEUMONIA
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………..  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

3
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
DEMAM TIFOID
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
 Penyakit Utama A 01.10
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
…………..
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
 Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..


Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… …………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Verifikasi: …………………… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
…………………………… …………………… ………..  Biakan empedu darah

4
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
BAYI BARU LAHIR
2008
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
 Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
 Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
 Febris ……………………………. ………………………… ………………………….
 Sesak ……………………………. ………………………… ………………………….
 Sianosis ……………………………. ………………………… ………………………….
 Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. ………………………… …………………………….
………………………………. ………………………… ……………………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
……………………………. ………………………… ……….. ………………………………………… ……..

5
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
KEJANG DEMAM
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
 Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Kejang ………………. ………………. ……………….
 Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

6
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
MORBILI
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
 Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
 Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: ………………………… ………..  …………………………………… ……..
………………………….. ………………………… ………..  …………………………………… ……..

7
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2008
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris ……………………………. ……………………… ……………………….
 Sesak ……………………………. ………………………. ……………………….
 Sianosis ……………………………. ………………………. ……………………….
 Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik
Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Terapi sinar 99.83

8
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
BRONKIOLITIS AKUT
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. ………………. ……………. ……………… ………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

9
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
TUBERKULOSIS PARU
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
 Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ……………
 Pirazinamid 2 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
…………………………..

10
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Rifampisin 1 x …mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Pirazinamid 2 x … mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Tuberkulosis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………….. ………………………… ………..  CT Scan

11
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
MENINGITIS BAKTERIALIS
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Metilprednisolon 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 …………………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Bakterialis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………… ………..  CT Scan

12
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
ENSEFALITIS
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Diazepam 2 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Ampicillin 4 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Kemicetine 4 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Metilprednisolon 3 x ..mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 …………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Ensefalitis G 04  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

13
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
 Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………  Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
.  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
…………………………

14
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mt, CXR PA, USG Paru ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
Biakan cairan pleura ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. …….. …….. ……...
Tindakan:
 Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …………………
 WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
 ……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Pleura
……………………………  Foto toraks PA USG Paru 87.44
………………………… ………..  WSD Paru

15
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2008
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
 Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
 Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
 Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… ……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….
 TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. …………………..
Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians: ………………………… …………………… …………………… …………………………
……………… …………………… …………………… ………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………….  Utama Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
………………………………  Penyerta ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  EKG ………….
………………………………. ………………………… ………..  ……………………………….. ……………

16
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
HIV BAYI BARU LAHIR
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nutrisi: PASI …………..


Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………

17
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
 Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………….
 Inj. Kemicetine 4 x …mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
 Parasetamol 3 x …..mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
 Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ……………………… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
…………………… ………………………. ………..  Biakan darah dan empedu

18
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
HIV ANAK
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… …………… …………… ……………
CD 4, Limfosit total, …………… …………… …………… …………… ……………
Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… …………… …………… …………… ………..
CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… …………… …………… ……………
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 NVP 2 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 SMT-TMP 6 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Parasetamol 3 x …….mg …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..…  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
…………………… ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. …………..  Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: ……………………… ………….. PCR -RNA
…………………… ……………………… ………….  CXR PA/Lateral
 Tes Mantoux
 Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

19
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
HEPATITIS AKUT
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, Urin rutin, Urin rutin,
γGT, anti HAV, Ig M anti SGOT, SGPT SGOT, SGPT ………………
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan: ………………
 Hepatoprotektor

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………


Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
………………………. ……….. Urin dan Feses rutin
……………………  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan enzim hati
Nama Pelaksana ……………………… ………..  Serologi marker hepatitis
Verifikasi:  Tes Mantoux
……………………  Pemasangan IVFD

20
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan …… USG …… CT Scan …… ……
urin, Biakan empedu, Widal, …… Abdo …… Kepala ……… ……… ………………
Typhi dot, Faal hati dan …… men …… ……………… ……… ………
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, …… …… …… ……………… ……. …….
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……. ……. ……………..
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg ……….. ……….. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
 Parasetamol 3 x …mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ………………
 ………………………. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……………  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
……………………… …………… Urin dan Feses rutin
…………………… ……………………… ……………..  Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……………  Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: ……………………… ……………  Serologi ANA, CRP, ASTO
…………………… ……………………… ……………  Inj. Obat dan Tes Mantoux
……………………… ……………  CXR PA/Lateral

21
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
DIFTERI
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Difteri
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ………..
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi .………..
Obat obatan:
 ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
 PP 2 x …….mg atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………
Pen G 4 x …..mg atau ………..
Erithromisin 3 x ……mg
 Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi: …………………… ……….. EKG ……………..
…………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

22
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
TETANUS
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanus
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah …………….
……………………. IVFD, NGT …………….

23
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
SEPSIS PADA ANAK.
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsis
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
 Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP, CXR PA/Lateral ……………..

24
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
……………………………………………………………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

25
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
……………………………………………………………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

26
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
……………….
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

27
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
……………………………………………………………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

28
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR
……………………………………………………………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

29