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FICHA CLINICA EMBARAZADA

Fecha Ingreso: ___/___/___
ANTECEDENTES GENERALES
Nombre:______________________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _________________________________ Edad:________________________
Sexo: _________________ Estado Civil:_________________ Previsin: ___________________
Direccin: __________________________________________Telfono:__________________
Ocupacin: _______________________________________
Cmo realiza su trabajo?
Cuantas horas al da?
Peso: ______________________________ Talla: _______________ Lateralidad____________
Diagnostico Referido:___________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (que presenta la paciente)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESIS REMOTA
Patologas

Hipertensin
arterial (c/nc)
Diabetes (c/nc)
Cncer
Anemia
Obesidad
Enfermedades
Vasculares
Hemofilia
Alergias
Traumatismos
Otras Patologas

Personal

Tto. o
Medicamento

Antecedentes
Familiares

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Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HABITOS
Tabaco
Alcohol
Frmacos o Drogas

SI / NO

Cantidad Diaria

Nutricin:
Tipo de Alimentacin:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sedentarismo:
_________________________________________________________________________

Obesidad (personal, familiar, etc.)

_________________________________________________________________________

Actividades Deportivas u Hobbies:

__________________________________________________________________________

Embarazo.
-

Tiempo de embarazo: __________________________________

Este es su primer embarazo? ___________________________
Ha tenido otros embarazos:
______________________________________________________
(Si es que los ha tenido)
Ha presentado problemas en sus embarazos (ej: perdida, preclampsia,
factores sanguneos, riesgo en el embarazo, diabetes gestacional, etc.)
__________________________________________________________________
Como han sido sus embarazos (natural o cesrea)
__________________________________________________________________

Hiperlaxitud
__________________________________________________________________
Reflujo (acompaado de nauseas y vmitos)
__________________________________________________________________
Presencia de Infecciones Urinarias
__________________________________________________________________
Cmo ha sido su aumento de peso?

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ANAMNESIS ACTUAL
Motivo consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Molestias presentes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ha presentado:
Lumbocitica (dolor en el recorrido del nervio, parestesias, Meralgia Parestsica,
etc.):
_____________________________________________________________
Disfuncin Snfisis Pbica (dolor en ingle, dolor a las cargas de peso)
_____________________________________________________________
Dolor Costal
_____________________________________________________________
Sndrome del Tnel Carpiano
_____________________________________________________________
Dnde estn las molestias? (localizacin del dolor y/o molestia)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cundo? (Fecha) (desde cundo, y en q momento del da se presentan las molestias)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo? (Forma de comienzo, manifestacin de la molestia {punzante, zona, etc.})
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Las molestias desaparecen de alguna forma?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cunto le molesta? (ej. EVA)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Ha sentido inestabilidad o problemas al caminar?

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EXAMEN FISICO GENERAL
OBSERVACION/INSPECCION
Condicin del paciente : ___________________________________________________
Marcha o deambulacin: __________________________________________________
Simetria:_______________________________________________________________
Piel:

Alteraciones del color (eritemas): ________________________________________

Hiperpigmentacin(zona):______________________________________________
Telangiectasias aracnodeas_____________________________________________
Estras: ______________________________________________________________
Vello (hirsutimo):
_______________________________________________________________

Presencia de (sealando localizacin y forma de la manifestacin):

Edema________________________________________________________________
Varices________________________________________________________________
Observacin Postural (de pie y sentada)
Cuello y Hombros:
_______________________________________________________________________
Alteraciones de Columna:
______________________________________________________________________
Cintura Plvica:
__________________________________________________________________________
Extremidades Inferiores:
- Rodillas:
________________________________________________________________________
- Tobillos:
________________________________________________________________________
- Pies (ej.: pie plano):
__________________________________________________________________________

PALPACION
Pulsos:
Femoral__________________Poplteo__________________Pedio______________________
Caractersticas de la Piel________________________________________________________
Caractersticas del Edema_______________________________________________________
Duro__________________________ Blando_________________________________

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Temperatura: __________________________________________________________________
Dolor a la Palpacin (describir que tipo de contacto y zona)
______________________________________________________________________________
Evaluacin de la Sensibilidad
Miembros Superiores _________________________________________________
Tronco ______________________________________________________________
Miembros Inferiores __________________________________________________

EXAMEN FUNCIONAL
Evaluacin de Rangos Articulares (movilidad activa y pasiva)
Miembros Superiores _________________________________________________
Tronco ______________________________________________________________
Miembros Inferiores _________________________________________________

Cadera____________________________________________________________
Rodilla____________________________________________________________
Tobillo_____________________________________________________________

Test ortopdicos:
-

Valsalva:
Positivo___
Neri:
Positivo___
Bragard:
Positivo___
Lasague:
Positivo___
Gilet:
Positivo___
Pulgares ascendentes: Positivo___

Negativo___
Negativo___
Negativo___
Negativo___
Negativo___
Negativo___

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DIAGNOSTICO KINESICO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Indicaciones para la paciente:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

TRATAMIENTO
Obejetivo General: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Objetivos Especficos

Objetivos Operacionales

Observaciones: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________