Pontificia Universidad Catlica De Chile

Facultad De Medicina
Curso MED 502A-1, Integrado De Clnicas Quirrgicas, Ao 2011
Apuntes De Clnicas
Quirrgicas
Autores:
Pablo Achurra / Karem Andaur / Julio Aza / Camilo Bravo / Ignacio Carroza / Cynthia Cataln / Valeria Charaf / Pamela
Chomal / Cristin Contreras / Paulina Corts / Isabel Fuentes / Nicols Gonzlez / Juan Ignacio Gutirrez / Valentina Guilloux /
Jonathan Hartmann / Francisco Inalaf / Alberto Lpez / Manuel Manzor / scar Ojeda / Mnica Olivares / David Palma /
Javiera Perelli / Rodrigo Ramrez / Renato Ramrez / Jos Romero / Felipe Ruiz / Renato Sez / Randy Ulloa

Agradecimientos:
A Jonathan Hartmann y Oscar Ojeda por contribuir con apuntes de clases.
Edicin y Revisin:
Manuel Manzor
Pamela Chomal
ndice
Tema Pgina
1. Asepsia YPabelln Quirrgico 3
2. Heridas, Quemaduras Y Lesiones Cutneas 7
3. Ostomas, FstulasY Drenajes 12
4. Complicaciones Post-Operatorias 17
5. Procedimientos En Urologa 23
6. CirugaMnimamenteInvasiva 27
7. Anestesia General 29
8. Anestesia Regional 32
9. Monitorizacin Anestsica 35
10. Reposicin De Volumen 38
11. Riesgo Y Evaluacin Preoperatoria 42
12. Manejo De Va Area 44
13. Malformaciones Urogenitales YReflujo Vsico-Ureteral 45
14. Urologa Femenina 48
15. Urolitiasis 53
16. Disfuncin Erctil 57
17. Uropata Obstructiva Baja 59
18. Hiperplasia Benigna De La Prstata 60
19. Cncer De Prstata 64
20. Cncer Vesical 66
21. Tumores Renales 68
22. Tumores Testiculares 70
23. Urgencias Urolgicas 72
24. Hernias De La Pared Abdominal 78
25. Obstruccin Intestinal 81
26. Patologa Esofgica 83
27. Cncer Gstrico 92
28. Obesidad 95
29. IctericiaObstructiva Benigna Y Maligna 97
30. Pancreatitis 103
31. Apendicitis Y Peritonitis 107
32. Proctologa: Patologa Anal Benigna 110
33. Enfermedad Diverticular 114
34. Cncer De Colon Y Recto 116
35. Infecciones De Cabeza Y Cuello 119
36. Ndulo Cervical Y Patologa Tiroidea 122
37. Ndulo Mamario Y Cncer De Mama 127
38. Melanoma Y Sarcoma 130
39. Neumotrax Y Pleurostoma 135
40. Ndulo Pulmonar Solitario Y Cncer Pulmonar 138
41. Isquemia Aguda De Extremidades Inferiores 140
42. Abdomen Agudo De Origen Vascular 144
43. Enfermedad Cerebrovascular 147
44. Enfermedad Tromboemblica 149
45. CirugaCardaca 151
Asepsia y Pabelln Quirrgico [EU Mara Dolores Cunill]
Manuel Manzor

Introduccin:
El pabelln es considerado rea crtica, se realizan procedimientos invasivos, donde se alteran las barreras naturales del organismo. De esta
forma, estructuras normalmente protegidas, son contactadas con el medio ambiente.
El equipo quirrgico debe actuar coordinada y conscientemente cumpliendo las normas existentes para reducir al mnimo el riesgo de
infeccin. Una infeccin de herida intraoperatoria es un desastre, ya que aumenta los costos, disminuye la satisfaccin del paciente, puede
causar la muerte, etc.
La falla de uno de los elementos en el conjunto de medidas de prevencin de las ISQ (infeccin del sitio quirrgico) puede someter al paciente
a un riesgo innecesario.
Es importante que todos los integrantes del equipo quirrgico participen y se comprometan de igual forma.

Pabelln quirrgico: Subsistema del Hospital:
El pabelln es un subsistema dentro del sistema del hospital, es una unidad funcional donde interactan personas, tecnologas y
procedimientos. Es un lugar complejo, es un punto donde convergen muchos procesos (lo que sucede dentro de un pabelln depende de
muchos servicios del hospital {esterilizacin, anatoma patolgica, anestesia, etc.}).
El nmero de personas puede variar dependiendo de la ciruga (5 a 13 simultneamente).
Existen rutinas de trabajo, pero las intervenciones son mltiples, variadas y altamente especializadas, en algunas ocasiones muy infrecuentes.
El paciente quirrgico tiene caractersticas especiales que lo hacen ms susceptibles que otros de caer en el riesgo o dao definitivo causado
por la atencin de salud:
1. Ausencia de mecanismos de defensa.
2. Sufre una agresin de carcter mayor (como es la ciruga), que debe ser segura como principal caracterstica.
3. El paciente pasa durante su estada hospitalaria por muchas unidades donde siempre es un paciente nuevo.

Factores de desarrollo de Infeccin del Sitio Quirrgico (ISQ):
Caractersticas del microorganismo (grado de contaminacin y virulencia del patgeno).
Caractersticas del paciente (estado inmune y comorbilidades: diabticos mal compensados, VIH, trasplantados, neutropnicos, edades
extremas, etc.).
Caractersticas de la ciruga (tipo de procedimiento, introduccin de materiales extraos, grado de lesin de los tejidos).

Factores de riesgo:

Intrnsecos:
Caractersticas del paciente.
Edad.
Glicemia / Diabetes.
Obesidad.
Tabaquismo.
Medicamentos inmunosupresores.
Extrnsecos:
Relacionados con procedimientos hospitalarios.
Preparacin del paciente.
Caractersticas operatorias.
Caractersticas de la sala de operaciones.

Algunos conceptos importantes:
Asepsia Ausencia de microorganismos que causan enfermedad.
Antisepsia Utilizacin de compuestos qumicos destinados a inhibir o destruir microorganismos de piel o tejidos.
o Antisptico ideal:
Reducir significativamente los microorganismos en piel intacta.
Ser de amplio espectro microbicida.
Actuar con rapidez.
Poseer un efecto residual.
Contener un agente antimicrobiano no irritante.
o Antispticos: Se usan tanto para el lavado de manos como para limpiar la piel de la zona operatoria.
Povidona yodada (7,5% - 8%): Compuesto de yodo soluble en agua que permite una liberacin gradual. Efecto residual de
4 horas y se inactiva en presencia de materia orgnica.
Clorhexidina (2% - 4%): Reduce la flora microbiana a los 15. Efecto residual de 6 horas, no se inactiva en presencia de
materia orgnica. Txico para odos y ojos.
Alcohol (70%): Compuesto de efecto rpido y casi sin efectos adversos. Escaso efecto residual.
Desinfeccin Proceso fsico o qumico que permite destruir microorganismos, no esporas.
Esterilizacin Proceso fsico o qumico que permite destruir microorganismos, incluidas las esporas y micobacterias. Ofrece el mximo nivel
de seguridad.
o Mtodos de Esterilizacin:
Autoclave: Mtodo ms costo-efectivo, acta desnaturalizando las protenas de los microorganismo.
3
Calor seco: Mtodo muy conocido que requiere de tiempos prolongados de exposicin al calor, causando deterioro del
instrumental. Acta coagulando las protenas.
Oxido de Etileno: Proceso qumico capaz de esterilizar a baja temperatura, pero con un tiempo prolongado de exposicin
(es altamente txico, requiere 4 horas de exposicin y 8 horas de aireacin para que no queden residuos).
Otros mtodos de esterilizacin: Plasma de perxido de hidrgeno, radiaciones ionizantes y gas de formaldehdo.

Clasificacin de Spaulding:
Es usada para determinar los mtodos apropiados para la preparacin de los instrumentos mdicos antes de su uso. La utilizacin del
instrumento determina el nivel de desinfeccin que se requiere.

Clasificacin Descripcin Ejemplo Mtodo recomendado
Artculos
Crticos
Acceden a cavidades normalmente estriles del organismo. Representan
un alto riesgo de infeccin.
Instrumental
quirrgico
Esterilizacin
Artculos
Semicrticos
Entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Las mucosas son
resistentes a las esporas, pero susceptibles a formas vegetativas de
bacterias, virus y M. tuberculosis.
Endoscopios
Idealmente esterilizacin, pero si no
es factible desinfeccin de alto nivel
Artculos
No Crticos
Toman contacto con piel intacta o no toman contacto con el paciente.
Hoja de laringo
Estetoscopio
Desinfeccin de bajo nivel

Niveles de Desinfeccin:
Desinfeccin de Alto Nivel: Elimina todos los microorganismos incluyendo los virus resistentes y Mycobacterium Tuberculosis (El problema es
que usa sustancias muy txicas). Ej. Endoscopios, Laparoscpios.
Desinfeccin de Nivel Intermedio: Elimina formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, pero no necesariamente todos los virus de tamao
pequeo no lipdico. Ej. Laringoscopios, espculos, cnulas de mayo etc.
Desinfeccin de Nivel Bajo: Elimina bacterias patgenas vegetativas y algunos hongos. Ej. Mesones, sillas camillas, ropa. etc.

Es Importante cumplir con todas las etapas previas al proceso de esterilizacin o DAN (desinfeccin de alto nivel): descontaminacin, lavado,
secado, inspeccin del material, esterilizacin.

Recomendaciones para prevenir ISQ:

Preparacin del Paciente:
o Remocin del vello: utilizar clipper (mquina elctrica para cortar vello), remover solo lo que interfiere con la operacin.
o Infecciones preoperatorias: identificar y tratar infecciones remotas previo a la ciruga electiva (dentales, urinarias, etc.).

Caractersticas Operatorias:
1. Lavado de mano quirrgico con antisptico para eliminar la flora transitoria y disminuir la flora residente durante 2-5 minutos (el primero
debe durar 5 minutos y los siguientes dos minutos, ya que queda un efecto residual acumulativo).
Piel indemne y libre de joyas, anillos y uas artificiales.
El uso de escobilla slo si se requiere limpiar las uas.
Los dispositivos para la limpieza deben ser estriles desechables.
El tiempo de lavado debe medirse por reloj.
El procedimiento debe realizarse antes de colocarse la ropa quirrgica.
o Pasos del Lavado Quirrgico:
a) Retire de las manos y muecas todas las joyas.
b) Abra la llave del agua y moje las manos y antebrazos.
c) Limpie las uas con palillo o escobilla.
d) Mantenga las manos sobre nivel de los codos y aplique jabn antisptico.
e) Usando movimientos circulares empiece por la punta de los dedos de una mano cubriendo las palmas, dorso, espacios
interdigitales, uas; llegando hasta el pliegue del codo. Luego repita con la otra mano y antebrazo.
f) Enjuague cada brazo por separado, empezando por la punta de los dedos.
g) Seque con compresa estril.
h) Mantenga manos sobre el nivel de la cintura sin tocar nada hasta colocar la ropa quirrgica y guantes estriles.
i) Tiempo de lavado 2-3 minutos.
o Los problemas del lavado quirrgico tradicional:
Los agentes antispticos para el Lavado de manos quirrgico son efectivos contra un amplio espectro de organismos, pero
comprometen la integridad de la barrera natural de la piel.
La consecuencia del dao en la piel daada es que puede albergar gran cantidad de microorganismos que se desprenden
al aumentar la descamacin de piel seca.
o Integridad de la Piel:
La funcin primaria del estrato corneo de la piel es actuar como barrera contra la humedad, las sustancias qumicas
hidrosolubles y los microorganismos.
Para mantener su funcin de barrera, la piel sana debe ser suave, flexible y estar hidratada.
Los cidos grasos presentes en el estrato corneo contribuyen a que la piel mantenga su funcin de barrera.
4
Los cidos grasos poseen adems actividad fungicida y bactericida (mecanismo importante para modular el balance de la
flora de la piel).
o Solucin antisptica AC (Alcohol Clorhexidina): Solucin Alcohol Etlico (61%) + Gluconato de Clorhexidina al 1% + cidos Grasos
(emolientes).
La preparacin antisptica para las manos est formulada en una base de locin rica en emolientes que
ayudan a proteger y mantener la integridad de barrera de la piel.
Se demostr mediante estudios clnicos randomizados que ofrece actividad microbicida altamente efectiva y
persistente.
Esta preparacin antisptica para las manos se aplica sin agua y sin escobilla para frotar, se libra a las manos
del dao que pudiera resultar de la accin mecnica de cepillar.
Procedimiento:
1er bombeo:
o 1. Presione la bomba para obtener 2 ml de Antiseptico 3M en la palma de una mano.
o 2. Introduzca la punta de los dedos de la mano opuesta dentro de la solucin antisptica y frote
bajo las uas.
o 3. Extienda el resto de la preparacin antisptica sobre el antebrazo hasta justo antes del codo.
2do bombeo: Use otros 2 ml de Clorhexidina 1% + Alcohol 61% y repita el mismo procedimiento anterior
con la otra mano 15 segundos.
3er bombeo: Obtenga otros 2 ml en cualquier mano y reaplique de la misma forma en ambas manos hasta
la mueca. Permita secar antes de colocarse los guantes. Nota: Para facilitar el secado, contine frotando la
preparacin antisptica en las manos hasta que seque.
2. Preparacin de la piel: lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de la incisin, usar un agente antispticos apropiado. Lavado excntrico
por 5 mintos, se retira con compresa estril y luego se pincela con la misma solucin (si la solucin es de alcohol, debe secarse antes de
la operacin).
3. Antibioprofilaxis:
o Administrar slo cuando est indicado.
o Administrar dentro de la hora anterior a la incisin para maximizar la concentracin en los
tejidos.
o Seleccionar el agente apropiado segn el procedimiento quirrgico a realizar.
o Finalizar la profilaxis dentro de las 24 horas a excepcin de ciruga cardaca (48 horas).
4. Uso de mascarilla y ropa de pabelln.
5. Tcnica asptica: uso de campos quirrgicos. La espalda y bajo la camilla no es estril.
6. Tcnica Quirrgica: manipulacin cuidadosa de los tejidos.
7. Tiempo operatorio: minimizar tanto como sea posible.

Caractersticas del Quirfano:
1. Trafico: disminucin del trnsito de personas.
2. Ventilacin: Aire filtrado (filtra el 99,9% de las partculas del pabelln), con presin positiva (evita contaminacin por partculas en
suspensin) y 15 recambios por hora.
3. Superficies ambientales: limpiar y desinfectar superficies y equipos.
4. Esterilizacin: segn las recomendaciones existentes.

Precauciones estndar:
o Lavado de manos: Medida bsica ms importante y costo-efectiva.
Antes del contacto directo con el paciente.
Antes de realizar procedimientos invasivos.
Despus del contacto con fluidos corporales.
Despus del contacto con pacientes.
Despus del contacto con la unidad del paciente.
o Elementos de Proteccin Personal: Cuando existe exposicin (o riesgo de exposicin) a sangre o fluidos corporales, o riesgo de
salpicadura o aerosolizacin. Se agregan al lavado de manos.
Uso de Guantes.
Mascarillas.
Antiparras.
Pecheras.
o Manejo de material cortopunzante:
Ejecucin adecuada de tcnica de puncin.
Nunca recapsular agujas.
Eliminacin correcta en caja especfica de material cortopunzante (safebox: no llenar ms de su capacidad, no mojar ni
aplastar).
La eliminacin del MCP es de responsabilidad exclusiva del operador.




5
El lavado de manos es un problema, ya que el cumplimiento por el equipo de salud es del 50%.


Accidentes en pabelln:
o Dentro del pabelln es el lugar donde ocurren ms accidentes: Puncin aguja no hueca (por ejemplo, sutura; como la aguja no es
hueca, el riesgo es menor), puncin con aguja hueca (por ejemplo, trocar va venosa), salpicadura de mucosas (especialmente en
ojos, por lo que las antiparras son muy importantes) y cortes (por ejemplo, bistur).















reas:
o No restringida: rea de acceso.
o Semirestringida: Pasillos y vestuario. Circulacin con ropa de pabelln (tenida y gorro). Personal y pacientes.
o rea restringida: Pabellones y zonas de almacenamiento de material estril.
Accidentes C-P 3 Pabelln 2002 - 2004
Salpicadura
mucosas
16%
Corte
13%
Puncin aguja
hueca
32%
Puncin aguja
no hueca
39%
CIIH
Accidentes C-P 3 Pab. 2002 - 2004
Serologa paciente fuente
Negativo
91%
VHC +
3%
VIH +
6%
CIIH
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Heridas, Quemaduras y Lesiones Cutneas [Dr. Rodrigo Contreras]
scar Ojeda

Heridas

La herida es la interrupcin de la continuidad normal de un tejido con tendencia espontnea a la curacin, por lo tanto, cualquier tejido puede
herirse.

Clasificacin de las heridas: Existen distintas clasificaciones las cuales no son excluyentes entre s.
Clasificacin por cantidad de detritos (clasificacin 1): Esta clasificacin permite tener un pronstico de infeccin y adems permite medir la
calidad de los hospitales.
o Limpias: son heridas quirrgicas en su gran mayora (75%) y no son ocasionadas por trauma y no penetran el aparato respiratorio,
aparato digestivo o gnito-urinario. Riesgo de infeccin de 1-2% y pueden ser cerradas por primera intencin (sutura, histocryl, etc.).
o Limpias-contaminadas: estas heridas atraviesan las barreras antes mencionadas pero es de forma controlada (por ejemplo,
apendicectoma, colecistectoma, etc.) haciendo contacto con flora habitual. Se infectan entre un 7-18% (1 de cada 5 pacientes) por
lo cual deben recibir profilaxis ATB.
o Contaminadas: la mayora son traumticas. Se produce apertura y salida del contenido GI, de la va biliar, de la va urinaria de forma
excesiva. Se infectan en el 50% de los casos por lo cual deben recibir profilaxis ATB, sin tratamiento a las 6 horas estn infectadas.
o Sucia-infectada o Sptica: evidentemente infectadas y pueden ser heridas con tejido desvitalizado (escaras, quemaduras, etc.).
Deben recibir tratamiento ATB, NO PROFILAXIS.
Clasificacin por mecanismo de produccin (clasificacin 2): esta clasificacin permite prever el tratamiento y las complicaciones.
o Cortantes: en general son quirrgicas, pero tambin pueden ser traumticas. Tienen bordes netos, o sea, no hay tejido muerto en
los bordes y estos estn bien delimitados.
o Contusas: se producen por elementos romos y contundentes y se caracterizan por presentar bordes irregulares. Todas estas heridas
son contaminadas.
o Punzantes: producidas por un elemento agudo (agujas, astillas, etc.). Muchas veces no se sabe el punto de entrada, ya que el
elemento se introduce por la herida (algunos elementos se ven en la Rx, como les metales y el vidrio). Son difciles de asear y tratar.
Su probabilidad de infeccin es del 50%.
o Erosiones (quemaduras, qumicos, abrasiones): prdida variable de capas de la piel, por lo cual se consideran contaminadas. La
cicatrizacin depende de la profundidad de la prdida de tejido. Generalmente son exudativas y producen gran prdida de fluidos.
o Trauma cerrado: no hay prdida de la continuidad o esta es parcial. Se puede producir, por ejemplo, por el paso de un automvil por
un pie. Generalmente evolucionan a escaras y no se consideran contaminadas si no hubo prdida de continuidad de la piel.
o Colgajo: comprometen piel, aponeurosis y/o msculo. Unidas en su base por un pedculo.
Clasificacin por tiempo de evolucin (clasificacin 3):
o Aguda: son de reparacin ordenada y secuencial y generalmente con integridad anatmica.
o Crnica: su reparacin es desordenada y no restablecen completamente la anatoma ni funcionalidad.

Cicatrizacin

La cicatrizacin tiene tres fases que se sobreponen y son un continuo en el tiempo:
1) Inflamacin y Hemostasia: En esta fase se activa el proceso de hemostasia primaria y secundaria lo cual impide que siga la hemorragia,
adicionalmente llegan clulas (primero llegan PMN que vasodilatan y llaman Monocitos Linfocitos) que fagocitan residuos, bacterias y el
tejido daado, estas clulas producen citoquinas (PRINCIPALMENTE MACRFAGOS) que inician la fase proliferativa. Se inicia inmediatamente
al producirse la herida, dura de 4-6 das.
2) Proliferativa: En esta fase aparecen clulas que repararn el defecto (FIBROBLASTOS) producindose colgeno, angiognesis y reepitelizacin
por las clulas epiteliales adyacentes (por ejemplo clulas basales de los anexos cutneos. Toma 2-3 das si las clulas epiteliales basales estn,
si no, toma ms tiempo y migran los queratinocitos). Posterior a la primera semana los fibroblastos se diferencian a miofibroblastos y la herida
se contrae. En esta fase se produce el tejido granulatorio. Se inicia al 4 da y dura 2 semanas aproximdamente.
3) Maduracin: En esta fase se produce un cambio en el tipo de colgeno de la herida (del tipo III al tipo I), permitiendo que recupere resistencia
al quedar orientados segn las lneas de tensin. A los 3 meses logra 50% de la resistencia original y el mximo alcanzado es cerca del 80%. Se
inicia a la primera semana y puede durar 1 ao o ms.

En cuanto al rol de cada clula puntual:
Clula Endotelial: al ser daada libera factores inflamatorios con funcin adyuvante.
PMN: fagocitan bacterias y mueren, produciendo pus.
Macrfagos: estimulan la angiognesis, la fibroplasia y la produccin de NO.
Epitelio: se des-diferencia por la inflamacin y prolifera para cubrir la herida.
Fibroblastos-Miofibroblastos: producen colgeno, lo reabsorben y, por ende, producen la maduracin de la herida. Adems reducen el tamao
de la herida al contraerse.

Queloides: son tumores de una cicatriz (cicatrizacin patolgica) que pueden salir de los mrgenes de la herida y que son ovillos desorganizados
muy vasculares, pueden producir prurito y dolor. Se tratan con ciruga asociada a radioterapia.
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Cicatriz hipertrfica: tambin es exagerada y son fibras desorganizadas en la direccin de la piel y tambin en ondas, produce menos
sintomatologa y no sale de los mrgenes de la herida (a diferencia del queloide, se recupera a los 2 aos aproximadamente, ya que deja de crecer
y se reabsorbe). Se trata con compresin, colgeno y corticoides.

Tratamiento de las heridas

El objetivo es evitar la infeccin y facilitar la cicatrizacin (tambin por un tema esttico). Para el tratamiento primero hay que clasificar la
herida y luego realizar los procedimientos necesarios.
Si la herida es pequea se puede limpiar con arrastre mecnico con SF (mucho, y cuando nos aburramos, dos veces ms) y se debe retirar todo
cuerpo extrao. No usar povidona, alcohol o agua oxigenada ya que tambin mata las clulas que reparan la herida. En casos de heridas ms
grandes se debe debridar el tejido desvitalizado, remover cuerpos extraos e incluso usar antispticos si se evidencia mucha contaminacin.
NO USAR CLORHEXIDINA EN HERIDAS PERIOCULARES.
Las heridas se suturaran siempre cuando sobrepasan a la dermis. Elegir el material adecuado (suturas irreabsorvibles, de la numeracin ms
alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensin; de aguja atraumtica cortante y monofilamento), La sutura prolija es aquella que
no traumatiza los tejidos, evita los espacios areos, tiene buen afrontamiento de los bordes, no aplica demasiada tensin a l os tejidos,
mantiene distancias, bordes y profundidad. La sutura debe hacerse respetando los planos anatmicos, una mala tcnica de sutura es no cerrar
todos los planos.
Las curaciones debern realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentar mantener la herida hmeda con la intencin de
favorecer la cicatrizacin, sin agregar antispticos ni antibiticos locales. Existen mltiples apsitos comerciales que pretenden ste fin
(Duoderm, Convatec, Nugel, etc.), stos debern ser usados solo si la herida no est evidentemente infectada. Las escaras deben mantenerse
secas.
Situaciones especiales como las mordidas de animales o humanas deben tratarse con antibiticos. Los puntos se retiran 15 das despus, pero
en la cara a los 5-7 das, con el fin de dejar una menor cicatriz. Todas las heridas deben protegerse del sol por que ste las pigmenta y hace
ms notorias.
RECORDAR QUE EN CIERTOS CASOS EL TRATAMIENTO DE LA HERIDA INCLUYE VACUNA ANTIRRBICA Y/O ANTITETNICA.

Anestesia Local

Es importante conocer su uso ya que tiene mortalidad (cerca del 8%). La anestesia local permite hacer procedimientos ambulatorios, permite
aliviar el dolor post-operatorio y puede ser usada en pacientes con comorbilidades.
Su configuracin molecular son anillos aromticos lipoflicos con cadenas intermedias de ster o amidas, y una amina hidroflica. De los
steres, el primero fue la cocana (potente anestsico local y vasocontrictor); de las amidas destaca que son baratas y no adictivas.
o Los steres se metabolizan por hidrlisis y estereasas plasmticas.
o Las amidas se metabolizan por el citocromo p450 y se excretan por va renal o digestiva.
Las propiedades de un anestsico local son:
a) Potencia anestsica: es cuanta anestesia produce, lo que depende de su solubilidad en lpidos.
b) Latencia: cunto tarda en hacer efecto, lo que depende del pK del anestsico.
c) Duracin de accin: depende de la solubilidad en agua del anestsico y de su afinidad por protenas.
d) Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM): concentracin requerida para inhibir el impulso nervioso por un tiempo determinado. Depende
de sus propiedades fsico-qumicas y del grosor del nervio a anestesiar.
e) Adicionalmente todos los anestsicos tienen efecto vasodilatador, excepto la cocana y ropivacana.
Anestsicos locales tipo ster:
o Cocana Actualmente su uso se restringe a la anestesia de mucosa nasal en concentraciones entre 1 y 10%.
o Procana Primer AL sinttico. Accin dbil, lenta y de corta duracin. Se usa en concentraciones de 0,25% para infiltracin, y hasta
5% en anestesia espinal.
Anestsicos locales tipo Amida:
o Lidocaina
1
La ms usada, con accin rpida e intensa (bloqueo sensitivo-motor) y por su baja unin a protenas, de duracin
intermedia (vida media de 1,6 h). Viene en distintas concentraciones (desde 0,5% a 4%
2
). La mxima dosis de lidocana EV tolerada
por una persona, sin usar noradrenalina, es de 5 mg/Kg (usando noradrenalina, la dosis mxima es de 7 mg/Kg). En el caso de la
lidocana subcutnea, se recomienda usar hasta 20 mg/Kg (usando noradrenalina). El efecto de la noradrenalina consiste en que
disminuye la absorcin sistmica de la lidocana.
o Bupivacaina Extremadamente cardiotxica (15-20 veces ms que lidocana. Se fija irreversiblemente a los miocardiocitos), pero
tiene bloqueo selectivo. El problema es que solo se pueden dar hasta 2 mg/Kg (EV). Se usa en concentraciones de 0,1 a 0,75%.
o Ropivacana Similar a la bupivacana, potencia 40% menor. Accin vasoconstrictora intrnseca. Menor cardio y neurotoxicidad.
o EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetic) Mezcla de anestsicos locales en forma de crema (Lidocana 2,5% y prilocana 2,5%).
Es til para poner antes de procedimientos. Se aplica en un apsito durante 30-60 min lo que otorga analgesia drmica de 1 a 5 h.
Todos los anestsicos locales se distribuyen de forma diferente en los distintos nervios. Por ejemplo, en los nervios intercostales se distribuyen
muy bien, ya que tienen mucha mielina, pero en la cuada equina se distribuyen menos. En los territorios que se distribuyen menos, hay que
dar ms dosis.
IMPORTANTE: Saber que son tanto lipoflicos como hidroflicos, adems hay que conocer las dosis letales. Recordar que a mayor dosis y
concentracin menor latencia y ms intensidad y duracin. A mayor volumen mayor el rea anestesiada.


1
Tambin se ha usado como antiarrtmico 1b, anulacin de respuesta presora en intubacin, control de dolor crnico neuroptico.
2
Que una ampolla venga al 2%, significa que en 100 ml de solucin hay 2 g del anestsico.
8
Tcnicas de reseccin

Lneas de Langer: son perpendiculares a la contraccin de los msculos que van
por debajo, si las resecciones se posicionan en el sentido de estas lneas, las
cicatrices van ser mucho mejores. Por lo tanto, uno puede tener
heridas/cicatrices favorables y desfavorables (segn si van en el sentido o en
contra de las lneas de Langer).
Cuando se quiere sacar una lesin qustica, hay que hacer un colgajo. Para la
reseccin lunares hay que hacer una reseccin mayor al lunar, de modo de
tener bordes libres, por lo tanto, generalmente la cicatriz es el triple del tamao
del lunar. Lo ideal es realizar una reseccin en que su tamao longitudinal sea 3
o ms veces su tamao transversal.
Tiempos de sutura:
Capas de tejido Cicatrizacin
Peritoneo 7 a 14 das
Fascia 14 a 21 das
Tejido Celular 7 a 14 das
Piel 5 a 7 das
Cara 4 das

Quemaduras

La piel es el rgano ms grande del cuerpo (16% del peso corporal), est formada por dos capas, la epidermis y la dermis (la hipodermis es el
tejido graso subcutneo), adems tiene varios anexos (pelos, uas, glndulas, etc.). Recordar que la piel est involucrada en el metabolismo
(vitamina D y otros), en la proteccin, en la sensibilidad y en la termorregulacin.
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por distintos agentes (trmicos fros/calientes, electricidad, radiantes, qumicos, agentes
biolgicos, etc.), desde simples alteraciones vasomotoras hasta extensas lesiones destructivas, lo importante es que son prevenibles. Segn la
OMS es el peor desastre al que puede ser sometido un ser humano. Su magnitud depende de la potencia del agente causal, del tiempo de
accin y de la calidad del tejido afectado, adicionalmente su gravedad depende de la lesin misma, la respuesta sistmica y las
complicaciones.
El problema de las quemaduras es tratarlas bien ya que puede ser lo peor que le pase a una persona.
Hay tres grupos generales de quemados:
1- Nios: generalmente se queman por lquidos calientes, pero generalmente son sanos y tienen buena red de apoyo, por lo que se van a
sanar.
2- Adultos accidentados en el hogar: lo ms comn es por fuego, en personas en mala condicin general con condiciones ambientales de
riesgo que no se defienden y tienen mala red de apoyo.
3- Adultos accidentados en el trabajo: son de diferentes fuentes, generalmente sanos, se defienden y tienen buena red de apoyo.
Evaluacin:
o En un paciente con quemadura hay que hacer una buena anamnesis, ya que hay quemaduras especiales que tienen manejos
particulares, por ejemplo, quemadura de va area. Adems se debe evaluar si hay lesiones traumticas asociadas. LUEGO DE QUE
EL PACIENTE ESTE ESTABLE SE PROCEDE A LA EVALUACIN DE LA LESIN.
o Para la evaluacin es importante recordar ciertas respuestas inflamatorias (correlacin clnica) hiperemia (enrojecimiento),
alteracin de la permeabilidad (edema), separacin de las capas de la epidermis (flictenas), trombosis plexo drmico superficial
(palidez) y trombosis plexo drmico profundo (palidez y acartonamiento).
o Profundidad (capas de la piel).
o Determina la evolucin clnica de la quemadura.

1- Superficial (grado 1 o A): se ven como ampollas/flictenas, eritema y piel normal (por ejemplo: tpica quemadura de sol). Se
compromete la epidermis (casi no daa nada) y duelen mucho, ya que solo se queman las terminaciones nerviosas. Tienden a la
reparacin espontnea en 7 das.
2- Intermedia (grado 2 o AB): intermedio, puede producir inflamacin de la hipodermis. Pueden tener flictenas y se pueden
subclasificar en superficiales (ABA) o profundas (ABB).
a. ABA: reparacin espontnea en 15 das, puede tener secuelas estticas y/o funcionales con cicatrices hipertrficas y
retraccin en pliegues, puede requerir rehabilitacin y ciruga plsticas (idealmente precoz).
b. ABB: puede tener epidermizacin a los 20 das (no siempre), requiere reparacin quirrgica para minimizar las secuelas
estticas y/o funcionales, tiene cicatrizacin hipertrfica, retraccin de pliegues y despigmentacin, tambin requiere
rehabilitacin y ciruga plstica precoz.
3- Profunda (grado 3 o B): sin flictenas (son acartonadas) de color blanco/grisceo y sin turgor. No duelen y pueden afectar hasta la
capa muscular, adems producen necrosis y trombosis parcial del plexo drmico. Cicatrizan por segunda intencin o mediante
injertos. A distintas profundidades hacen distintas respuestas. La escara cae espontneamente a los 21 das, y tiene secuelas
estticas y/o funcionales, el tratamiento con escarotoma precoz y cobertura inmediata mejora dichas secuelas.



9
Destruccin de la piel
Tipo A
(superficial)
Tipo A-B
(Intermedia)
Tipo B
(Total)
Aspecto Clnico Flictenas
Color Rojo
Turgor Normal

Sin flictenas
Color Blanco grisceo
Sin turgor
Dolor Intenso Indoloro
Evolucin Regeneracin Escara
Curacin por Epidermizacin (espontnea) Cicatrizacin o injerto
Resultado esttico Excelente Deficiente

Extensin:
o Formula el pronstico vital y gua el tratamiento.
o Se refiere a la superficie afectada y se puede evaluar fcilmente por la regla del
9% que es, cabeza 9%, trax 18% por delante y 18% por detrs, 9% cada ES y
18% cada EI, los genitales son el 1%. El eritema (quemadura A) se cuenta en el
porcentaje de superficie quemada, pero no se cuenta en el tratamiento (solo se
tratan las intermedias y profundas). La palma equivale a un 1% (sirve para ver la
extensin de la quemadura). Tiene que ser palma del paciente, no la nuestra.

o El NDICE DE GARCS se correlaciona la extensin de las quemaduras con la
probabilidad de morir.
IG = (SCQ A x 1) + (SCQ AB x 2) + (SCQ B x 3) + Edad (mnimo 20 aos)

ndice pronstico Puntaje Mortalidad
Leve 0-40 Excepcional
Moderado 41-70 Excepcional
Grave 71-100 Ms del 10%
Crtico 101-150 Ms del 20%
Sobrevida Excepcional 151 o Ms Ms del 50%

Quemaduras Especiales:
o Las zonas especiales son especiales porque producen secuelas especiales, por ejemplo, quemaduras en ojos, boca, manos, pies,
pliegues y genitales.
o Las quemaduras elctricas son especiales ya que pasa rpido por msculos/sangre/nervios, pero se queda en los huesos, por lo que
estos se empiezan a calentar y necrosar. Como se produce una quemadura desde adentro, hay que hacer escarotomas mucho
antes.
Tratamiento:
o Siempre se inicia con el ABCDE. El momento del inicio de la reanimacin se correlaciona muy bien con la mortalidad. Por lo tanto, la
reanimacin debe ser iniciada lo antes posible. Otra medida inmediata es detener la fuente de la quemadura, sacar la ropa (ya que
est caliente, por lo que va a seguir quemando), lavar, cubrir (ya que como perdieron la piel no pueden controlar la temperatura y
les dar hipotermia), analgesia/sedantes, nunca empezar con ATB inmediatamente y poner vacuna antitetnica (segn esquema).
Otras cosas que se deben hacer es sacar anillos, evaluar circulacin distal (saturmetro o llene capilar), escarotoma idealmente
antes de las 6 horas, etc.
o Las quemaduras de ms del 20% tienen un gran tercer espacio por lo que estn muy deshidratados, por lo tanto, hay que HIDRATAR,
para esto se usa el Clculo de Parkland en el cual no se cuentan las quemaduras superficiales (tipo 1/A), slo las intermedias y
profundas (tipo 2/AB y tipo 3/B). La reposicin debe ser 50% en las primeras 8 horas desde el momento del accidente y el 50%
restante en las siguientes 16 horas.
Clculo de Parkland = 4 cc Ringer Lactato x % SCQ (no A) x Peso (Kg)
o La primera curacin se hace con SF abundante y luego se aplica Telfa (Celofn con agujeros que permite formar una membrana
semipermeable favoreciendo la reepitelizacin y la salida de lquidos), finalmente se venda al paciente e inmoviliza de ser necesario.
o Luego se debe trasladar al paciente de forma coordinada, monitorizada y con registro lquidos administrados y gasto urinario,
adems se debe informar de posibles traumas asociados a la quemadura.
Pronstico: Existe un pronstico funcional, esttico y psquico (este ltimo no necesariamente guarda relacin con la gravedad de la lesin).











Resumen:
La quemadura superficial cura ad integrum, la quemadura profunda requiere ciruga, el problema es la quemadura intermedia la cual se
puede profundizar y, por ende, es donde tenemos que poner mucho nfasis.
Recordar que no basta con la sobrevida, tambin hay que considerar la repercusin esttica, funcional y psicosocial, y la continuidad
biogrfica del paciente.
LA MEJOR FORMA DE TRATAR UNA QUEMADURA ES EVITNDOLA.
RECORDAR NDICE DE GARCS Y CALCULO DE PARKLAND.
10
Lesiones Cutneas Benignas y Malignas

Tumores benignos:
1- Nevo epidrmico: proliferacin de clulas escamosas que parece en la infancia. Tratamiento quirrgico.
2- Nevos sebceos: ubicacin frecuente en el cuero cabelludo. Los nevos sebceos tienen riesgo de malignizacin, pero es discutido (no se sabe,
aunque se piensa que ms en la edad). Pero algunos se malignizan (ms habitualmente que la piel normal), por lo tanto, se recomienda
sacarlos.
3- Nevos Melanocticos: aparecen hasta los 25 aos, lo normal es tener hasta 20-25 lunares (los que tienen ms de 25 se denominan sndrome de
nevo atpico).
a. Nevos palmar/plantar/genital: tienen ms riesgo de malignizacin ya que el examen fsico de esas zonas es malo.
b. Nevos gigantes: mayores de 20 cm. Tienen ms riesgo de malignizacin.
c. Nevo de la unin: estn entre la epidermis y dermis, por lo tanto, no se ven tan oscuros.
d. Nevos compuestos: tienen un componente superficial, un componente de la unin y un componente profundo. Mientras ms
profundo el componente, ms claro se ve.
e. Nevo azul: tienen muchsimos melanocitos.
f. Nevo de Spitz: nevo raro y rojo. Se da en mujeres jvenes en la lnea media y aparece en la pubertad. El problema es que en la
biopsia se ve como un melanoma, pero realmente no lo es, aun as, como se parece a un melanoma, es mejor sacarlo por si acaso.
g. Halonevo: se ve como un nevo con un halo hipopigmentado y es protector para producir melanoma. Se produce por respuesta
inmune de la persona que destruye los melanocitos (rodeando al nevo).
h. Nevo atpico: Distribucin heterogenea del color, bordes irregulares, etc. Esto hace que un nevo sea sospechoso. Para evaluarlo se
usa el ABCDE (Asimetra, Bordes, Color, Dimetro mayor de 6 mm, Evolucin).
4- Hemangioma: malformacin vascular que se ve pigmentada.
5- Malformacin arterio-venosa: desaparece a la compresin, pero luego vuelve a aparecer.
6- Granuloma pigeno: es una herida que no logr sanar y el tejido granulatorio creci y creci, formndose un granuloma pigeno (ES TEJIDO
GRANULATORIO, POR LO QUE NO ES NI GRANULOMA, NI PIGENO).
7- Queratosis seborreica: hipertrofia y pigmentacin de las glndulas sebceas con mal olor. Se pueden sacar, pero vuelven a salir. Son lesiones
benignas.
8- Dermatofibromas: habitualmente en las piernas de mujeres. Se produce por reaccin inflamatoria de la piel, formando un ndulo inflamatorio
que duele mucho.

Tumores malignos:
1- Melanoma: incidencia en aumento dado la exposicin solar. Enfermedad rpida, de diagnstico difcil y con alta mortalidad, pero su
diagnstico precoz se correlaciona con una mejor sobrevida. El diagnstico se basa en el ABCDE y la Biopsia. La recomendacin es hacer una
reseccin completa, si no se puede sacar entero, mejor derivar. Por lo tanto, NO HACER BIOPSIA INCISIONAL.
2- Melanoma Acral: es el melanoma en pies o manos.
3- Lentigo maligno: lesin pre-maligna de melanoma que evoluciona al Lentigo Maligno Melanoma.
4- Carcinoma basocelular: el cncer de piel ms frecuente, asociado a inmunosupresin (comn en transplantados renales) y zonas de exposicin
solar, tambin a TBQ, exposicin a arsnico y virus papiloma humano. Es una lesin solevantada de borde perlado y con telangectasias,
tambin como una ulcera de crecimiento lento o una zona deprimida con inflamacin crnica, es localmente agresivo pero produce pocas
metstasis.
5- Carcinoma espinoceluar: a diferencia del basocelular, frecuentemente da metstasis. Asociado a lesiones premalignas como queratosis
actnica, queilitis actnica y enfermedad de Bowen. Se asocia tambin a Rx, cicatrices, inmunosupresin, albinismo y exposicin solar. Es una
placa o ndulo indurado costroso o ulcerado, tambin puede tener bordes elevados y firmes con una lcera central.
6- Serodermapigmentoso: Enfermedad gentica en la cual falla una enzima que repara el DNA, por lo tanto, acumulan muchas mutaciones y
acumulan tumores de piel.
7- Queratosis actnica: pre-maligna similar a la Enfermedad de Bowen.
8- Queratoacantoma: Es similar a un cuerno. Se produce por aumento de la produccin de queratina.
9- Carcinoma espinocelular en un injerto: Sndrome de Marjolin.


Recomendaciones:
Toda lesin sospechosa debe ser biopsiada, adems todo tejido extirpado debe ser enviado para histologa.
El manejo de un paciente de riesgo debe ser con seguimiento y un equipo multidisciplinario.
Siempre considerar el resultado esttico de la reseccin.
11
Ostomas, Fstulas y Drenajes [Dr. Fernando Crovari]
Manuel Manzor

Toma: Cortar.
Ectoma: Sacar. Por ejemplo: Cistectoma (vejiga), colecistectoma, colectoma, etc.

Ostomas: Comunicar.
Es la comunicacin de una vscera hueca con el exterior.
Pueden involucrar el aparato digestivo, respiratorio y urinario. Dependiendo del segmento exteriorizado es el nombre que recibe, por
ejemplo, colostoma cuando lo que se exterioriza es el colon.
Localizacin Ostoma Una ostoma ideal es la que se encuentra:
o En una posicin cmoda para el paciente (que la pueda ver y que pueda cambiar la bolsita).
o Lejos de la herida operatoria (para que no se contamine).
o Lejos de prominencias seas, adiposas y pliegues (porque las bolsitas se pegan a la piel y si se ponen cerca de prominencias y
pliegues se despegan, siendo inmanejables).
o Lejos de cicatrices preexistentes.
o Lejos de zonas de la piel afectadas por enfermedades crnicas (propenso a dermatitis o infeccin).
o Pasa a travs del msculo recto del abdomen (porque es una zona firme que no se va a agrandar {hernias}, funcionando casi como
un esfnter).
Tenemos que considerar que el paciente va a estar 3 meses con la ostoma, por lo que tiene que ser instalada lo mejor posible y revisada
frecuentemente para que no se complique.
La creacin de una ostoma puede ser:
o Quirrgico.
o Endoscpica.
o Laparoscpica.
La gran mayora de las ostomas son digestivas. Las ostomas digestivas pueden ser:
o Esofagostoma: generalmente salen por el cuello. Por ejemplo en estos casos la saliva que uno
traga sale por la ostoma.
o Gastrostoma: se puede hacer por va endoscpica. Se prende una luz que transilumina a la pared
abdominal y ah se pincha. Se usa para alimentar a pacientes con trastornos de deglucin o que no
puede tragar (afagia).
o Yeyunostoma.
o Ileostoma.
o Colostoma.
o Fistula mucosa: es una colostoma tambin que no comunica con nada. Cuando uno deja una zona
desfuncionalizada o desconectada puede juntar mucus y otras cosas, y eso se puede complicar, por
lo que igual dejamos la zona desfuncionalizada conectada al exterior aunque no necesite bolsita.
Ileostoma:
o Es la exteriorizacin del leon distal hacia la pared abdominal.
o Esta ciruga es ms exigente en su confeccin debido a que el contenido ileal es
ms lquido y muy rico en enzimas proteolticas que daan la piel al estar
expuestos a ella. De manera que esta ostoma debe ser siempre protruida 2-3 cm
sobre el plano de la piel para que no haya contacto del lquido con ella.
o Indicacin de Ileostoma:
Proteccin anastomtica.
Enfermedades Inflamatorias Intestinales en que por ciruga pierden el
colon o el recto y quedan con una ostoma.
o Tipos de Ileostoma:
Definitiva / Temporal (semanas a aos).
Terminal: no se contina con ningn segmento hacia abajo. se saca el
intestino fuera de la piel, un segmento grande. Evagina el contenido
para que quede solevantado. A eso se le pega una bolsita para que
caiga ah.
En asa: sigue hacia abajo (temporales). la continuidad no se pierde
completamente y quedan dos lmenes, uno proximal y uno distal.
Cumple la misma funcin de proteger anastomosis y de desviar el
contenido intestinal. La gracia que tiene es que uno lo suelta de la piel
y lo sutura, y lo puede volver a meter al abdomen con facilidad.
o Las ileostomas no disminuyen en riesgo de filtracin de las anastomosis. Se usa
para que filtre menos, pero no para que no filtre. Mas que evitar una filtracin, si
la anastomosis no funciona y hace una fistula el paciente no va a hacer una sepsis
porque el intestino no va a tener contenido.


12
Colostoma:
o Es la creacin quirrgica de una comunicacin entre el colon y la piel de la pared abdominal con el propsito de crear una derivacin
del trnsito intestinal.
o Indicaciones de Colostoma:
Obstruccin de Colon: por ejemplo un cncer de recto que no lo puedo operar. Saco el colon transverso hacia fuera y con
eso libero la obstruccin.
Perforacin de Colon: disparo, cuchillo, accidente, perforacin por colonoscopa.
Traumatismo de Colon.
Cncer Colon/Recto/Ano: las mayores indicaciones de ostomas.
Enfermedades Inflamatorias Intestinales.
o Tipos de Colostoma:
Definitiva / Temporal.
Terminal / En asa.
Complicaciones de las ostomas:
o Isquemia: de segmento, recordar que el intestino se nutre por el meso.
o Hemorragia: por reseccin de vasos.
o Separacin mucocutnea: el intestino se fija a un rodete de piel. Puede que el intestino sea muy frgil o que el punto est mal
puesto, puede caer lquido y hacerse una infeccin.
o Infeccin.
o Retraccin.
o Estenosis: relacionada con retraccin e isquemia crnica.
o Dermatitis: complicacin ms frecuente de la ileostoma, por irritacin del lquido sobre la piel.
o Hernia paraostmica: si dejo un hoyo en la pared a un paciente, existe la posibilidad que ese agujero se vaya agrandando (la
aponeurosis se empieza a abrir) y se forme una hernia. Se hernian otras asas de intestino. Requiere ciruga.
o Prolapso: similar a hernia pero protruye la misma asa que esta ostomizada. Esto hay que reducirlo porque el prolapso puede hacer
una isquemia con prdida de intestino. La mejor forma de protruirlo es ponerle azcar (disminuye el edema) y el intestino se chupa y
se mete para adentro (no hacerlo en DM).
o Deshidratacin: 2 a prdidas de grandes volmenes.

Fstulas:
Comunicacin anormal entre dos superficies revestidas de epitelio.
Clasificacin:
o Segn sitio anatmico:
Internas: dos cosas que se comunican dentro del organismo (ileosigmoidea, colecistoduodenal).
Externas: dos cosas que se comunican y que salen al exterior (enterocutneas).
o Segn dbito:
Alto flujo: > 500 cc/d.
Flujo medio: 200-500 cc/d.
Flujo bajo: < 200 cc/d.
o Segn etiologa:
Espontneas (20%):
Inflamatorias (diverticulitis, Crohn).
Neoplsicas.
Provocadas (80%):
Postradioterapia.
Traumticas.
Postquirrgicas (dehiscencia anastomosis) Las ms frecuentes.
o Segn trayecto fistuloso:
Simples:
Un solo trayecto, en general largo.
Sin cavidades intermedias.
Complejas:
Mltiples.
Recidivantes.
Con prdida de pared.
Con cavidades intermedias.
Fisiopatologa: Perdida de lquido entrico hacia la superficie cutnea puede dar como resultado (especialmente fstulas > 500 ml/d):
o Hipovolemia.
o Trastornos hidroelectrolticos.
o Trastornos cido-base.
o Trastornos nutricionales y vitamnicos.
o Problemas cutneos.
o Infecciones.

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Contenido gastrointestinal:

Tipo Volumen (ml/d) Na (mEq/l) K (mEq/l) Cl (mEq/l) HCO3 (mEq/l)
Saliva 1000 1500 10 26 15 50
Estomago 1500 60 100 10 100 0
Duodeno 2000 130 5 90 0 10
leon 3000 140 5 100 15 30
Pncreas 800 140 5 75 70 115
Bilis 800 145 5 100 15 35

o Las fstulas ms graves son las ms altas: Duodeno o Yeyuno.
o No solo se pierde agua, sino que tambin sodio, potasio y bicarbonato. Segn donde sea la fistula ser lo que estamos perdiendo y
segn eso, lo que hay que reponer.
Estrategia de estudio y manejo de una fstula:
o Sospechar segn tipo de ciruga, dificultades intraoperatorias, urgencia, o por salida de secrecin llamativa por heridas o drenaje.
o Para confirmar la presencia de una fstula:
Medir amilasa / BUN / bilirrubina de la secrecin.
Fistulografa la cual define el trayecto fistuloso.
Trago / Enema de medio de contraste o de un colorante (azul de metileno).
Eco y TAC los que permiten definir cavidades y abscesos.
Tratamiento: Reanimacin, rehidratacin, controlar la fstula (que no contamine el resto, evitar infeccin), cerrar la fstula y reconectar.
o Fase I (dentro de primeras 24 h):
Restauracin de la volemia.
Correccin desequilibrio hidroelectroltico y acidobase.
Drenar abscesos y tratamiento antibitico.
Proteccin de la piel.
Somatostatina para reducir secreciones gastrointestinales y pancrticas.
o Fase II (dentro de 48 72 h):
Mantener terapia hidroelectroltica.
Inicio nutricin parenteral:
Permite reposo intestinal.
Adecuada nutricin mejora tasa de cierre espontaneo fstula.
Disminuye mortalidad.
La adecuada nutricin es el elemento aislado para obtener xito en el tratamiento.
o Fase III (dentro de primera semana):
Iniciar nutricin enteral segn tolerancia y dbito fstula.
Demostrar anatoma de la fstula.
Estudios con medio contraste del tubo digestivo.
Fistulografa.
Endoscopa si lo amerita.
Ecografa.
TAC abdomen.
o Fase IV:
Mantener nutricin enteral (por boca para que pase por la fstula) hasta cierre espontneo de fstula que ocurre
generalmente dentro 2 primeros meses y si no, hasta que el paciente est en condiciones de tolerar una ciruga.
Pronstico:
o El 60% de las fstulas cierra espontneamente con tratamiento conservador un mes post control de la sepsis.
o Mortalidad asociado a la fstula es aproximadamente 10%.
o Considerar ciruga si fstula no ha cerrado en 30-40 das.
Factores que influyen en el cierre espontneo de la fstula:

Favorable: Desfavorable:
Continuidad intestinal.
No asociada a absceso.
Intestino sano.
Flujo distal libre.
Colnica, Biliopancretica.
Defecto < 1 cm.

Disrupcin intestinal.
Asociada a absceso o cavidad intermedia.
Intestino enfermo (enfermedad inflamatoria, RT).
Obstruccin flujo distal.
Gstrica, Duodenal.
Defecto > 1 cm.
Trayecto epitelizado.
Edad avanzada.
Cncer.
Alto dbito.

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Tipos de ciruga:
o Paliativas: no atacan la fstula directamente.
Drenaje abscesos.
Enterostoma para nutricin.
Ostomas derivativas.
o Definitivas: atacan la fstula directamente.
Se indica una vez controlado proceso infeccioso y estado nutricional adecuado.
Pretenden restablecer continuidad intestinal y eliminar fstula.
Casos clnicos:
o Paciente al cual se le realiz pancreatectoma distal por fractura pancretica. Drenaje presenta abundante lquido seroso con
amilasa elevada. Estudio radiolgico revela abigarrada fstula pancretica.
o Mujer operada por histerectoma que present lesin de colon con sutura primaria. A las 2 semanas presenta salida de deposiciones
por vagina. Estudio radiolgico revel fstula rectovaginal.
o Hombre operado por lesin con arma blanca abdominal, con lesiones de intestino que requirieron reseccin y sutura. Al 5 da,
salida de lquido intestinal por drenaje. Fistulografa confirma fstula intestinal.

Drenajes:
Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior. Sin embargo en algunas situaciones
pueden comunicar dos cavidades internas (por ejemplo, pleurostoma, coledocostoma, etc.).
Idealmente suaves y plegables que no irritan los tejidos vecinos.
Tipos de drenajes:
o Pasivos (drena por s solo).
o Activos (aspiracin).
o Irrigacin aspiracin.
Indicaciones:
o Drenajes Teraputicos: drenar coleccin liquida o de gas de una cavidad (ej: percutneo, pleural, etc.).
o Drenajes Profilcticos: permitir salida de exudados y fluidos que no sern absorbidos por el propio organismo (tubulares o
aspirativos). Pueden servir de testigos (se pone para saber si filtra despus de ciruga).
Drenajes tubulares:
o Cada libre: anastomosis esfago-yeyunal, biliares, colorrectales, trasplante heptico, etc.
o Aspirativo: grandes lipomas resecados, post- mastectomas, pleurales, etc.
Permanencia de los drenajes depender de: (nunca sacar un drenaje a menos que el cirujano lo diga)
o Calidad del exudado (Seroso, Serohemtico, Hemtico franco, Bilioso, Bilipus, Purulento, Fecalodeo).
o Dbito (Considerar la cantidad que se est drenando).
o Ubicacin (Considerar la cavidad que se est drenando).
Riesgos de drenajes:
o No sustituye una tcnica quirrgica adecuada.
o Contaminacin, Infeccin de externo a interno, compresin de estructuras vecinas, problemas con el retiro (se queda adentro y hay
que reoperar), etc.
Caso clnico:
o Paciente (Sofa Pantoja) consulta por dolor en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y sensacin febril. Al examen fsico destaca
paciente febril, con ictericia leve y abdomen sensible con signo de Murphy (+). Ecografa abdominal demuestra colecistitis aguda.
Exmenes de laboratorio presentan leucocitosis y colestasia. Conducta? Operar.
o Se oper por va abierta: colecistectoma y coledocotoma. Hallazgos quirrgicos: Colecistitis Aguda con plastrn perivesicular y
pequeo absceso del lecho vesicular. Va biliar extra heptica dilatada y tensa. Se palpa clculo en su interior. Se realiza
colecistectoma y coledoscostoma extrayendo clculos de va biliar (2) y bilipus. Se instala Sonda T (Kher) # 14 y se deja drenaje
tubular al lecho vesicular. Dg: Colangitis Pus en la va biliar (bilipus). Mortalidad del 50%.
o La sonda T permite el paso del contenido por la via biliar, pero frente a cualquier aumento de presin permite que el contenido salga
hacia fuera. Esto se hace para que el cierre con puntos del coldoco pueda cicatrizar.
o Drenaje tubular es profilctico, est cerca del cierre de la incisin del coldoco y recibe el contenido de lo que pueda salir por ah.
o Evolucin postoperatoria:
Da 2:
Paciente estable, afebril, con escaso dolor en zona operatoria.
110/70 75x.
Diuresis por S. Foley: 1580 cc/24 h.
Drenaje tubular: 60 cc bilioso-hemtico.
Sonda T: 900 cc bilioso.
La enfermera pregunta si retirar algn drenaje: S, la Foley si la tiene puesta.
Da 6:
Paciente estable, sin dolor. Tolerando bien rgimen liviano.
Signos vitales normales.
Abdomen BDI. RHA normales.
Drenaje tubular: 15 cc seroso en ltimas 24 h. Desde hace 2 das sin tinte bilioso.
Sonda T: 400 cc Bilis.
15
Qu drenaje sacamos?:
Drenaje tubular ya no da bilis y la paciente est bien. Podemos sacar el drenaje tubular.
La sonda T da 400 cc pero eso no es tanto, es entre la mitad y un tercio del contenido total de la bilis. La paciente
se va a ir para la casa con la sonda T porque hay que esperar que haya cicatrizacin para poder sacarla. La sonda
se tracciona para sacarla despus de 3-4 semanas. El hoyo o fistula se cicatriza solo. Antes de sacar la sonda
metemos medio de contraste por la sonda para mirar si la va biliar esta indemne y si no hay clculos en la va
biliar (colangiografa por sonda T).
Da 8:
Paciente es dado de alta.
o Conducta frente a las siguientes situaciones:
Primer da postoperatorio el paciente se desorienta y se retira Sonda T:
La ponemos de nuevo, hay que re-operarla.
Primer da postoperatorio el paciente se desorienta y se retira drenaje tubular.
No lo volvemos a poner. Vamos viendo la evolucin de la paciente.
Drenaje por Sonda T es de 1200 cc al 8 da.
Est saliendo toda la bilis para afuera:
o Lo ms frecuente para que una sonda T de mucho volmen es el sifonaje. Cuando el paciente est
acostado y el frasquito est muy abajo puede haber sifonaje. En este caso debemos subir el frasquito
ponindolo sobre una silla. Si sigue dando mucho despus de esto hacer una colangiografa.
o Otra opcin es que queda un clculo metido en la va biliar y est obstruyendo. Para ver esto le
metemos contraste por la sonda T y vemos si hay clculo (colangiografa por sonda T).
Comente momento de retiro de la Sonda T y razones.
La sonda se tracciona para sacarla despus de 3-4 semanas (si no hay inconvenientes) y previa realizacin de
colangiografa por sonda T. De esta forma se deja cicatrizar bien al coldoco y confirmamos la permeabilidad e
indemnidad del coldoco.
Paciente reingresa al 4 da del alta por cuadro febril. ECO: Absceso subfrnico derecho de 8 x 7 cm.
Re-hospitalizar, drenar absceso + ATB de amplio espectro.
Nota:
Complicacin quirrgica: Se considera complicacin quirrgica a cualquier complicacin que ocurra dentro de los primeros 30 das.
Mortalidad quirrgica: tambin los primeros 30 das. Est de alta u hospitalizado.
16
Complicaciones Post-Operatorias [Dr. Fernando Crovari]
Manuel Manzor

Definiciones de resultado adverso:
Complicacin: Cualquier desviacin del curso postoperatorio normal, incluyendo eventos asintomticos.
Secuela: Efecto secundario postoperatorio inherente a la ciruga (cicatrices, amputaciones, etc.).
Falla en Curar: La ciruga puede realizarse sin ninguna complicacin, pero el objetivo original de la ciruga no se cumple.

Causas:
Enfermedad primaria (que lo llev a la ciruga).
Enfermedades mdicas concomitantes (cardipatas, EPOC, diabetes, inmunosupresin, etc.).
Errores en el tratamiento mdico o quirrgico (error ms frecuente es la falla en la tcnica para proteger de las infecciones).
Etiologas no relacionadas (Ej: apendicitis aguda en paciente operado del estmago, AVE durante la hospitalizacin, etc.).

Niveles de Intervencin:
Pre-operatorio: Anticipar complicaciones.
o Analizar opciones quirrgicas, anestsicas.
o Antibiticos, anticoagulantes profilcticos.
Intraoperatorio:
o Monitorizacin adecuada.
o Tcnica quirrgica meticulosa (con atencin en los detalles).
o Evitar tiempo quirrgico excesivo.
Postoperatorio:
o Monitorizacin (para detectar y corregir anormalidades precozmente).
o KNT.
o Deambulacin precoz.
o Nutricin adecuada.

Clasificacin de complicaciones:
Herida operatoria.
Respiratorias.
Cardiovasculares.
Metablicas.
Siquitricas.
Especficas del procedimiento quirrgico.

Clasificacin internacional de Clavien:
Complicaciones Grado I
o Cualquier desviacin del postoperatorio normal, que no requiera de tratamiento farmacolgico, quirrgico, endoscpico o
intervenciones radiolgicas.
o Acepta las siguientes intervenciones:
Drogas como antiemticos, antipirticos y diurticos.
Correccin hidroelectroltica.
Kinesioterapia.
o Ej: Fiebre
1
, drenaje de seromas, infecciones de herida operatoria que pueden ser drenadas localmente en la cama del paciente, etc.
Complicaciones Grado II
o Requerimiento de tratamiento farmacolgico con drogas diferentes de las permitidas en las complicaciones grado I.
o Incluye transfusiones y nutricin parenteral.
o Ej: Infecciones de herida operatoria con tratamiento antibitico, leo paraltico
2
.
Complicaciones Grado III
o Complicacin que requiere intervencin quirrgica, endoscpica o radiolgica.
III a: No requiere de anestesia general.
III b: Requiere de anestesia general.
o Ej: Hemorragia digestiva que haya que explorar (endoscopa o colonoscopa, IIIa), Coleccin intra-abdominal post peritonitis y que
debe ser operada con anestesia general (IIIb).
Complicaciones Grado IV
o Complicacin que amenaza la vida del paciente y que requiere de cuidados intensivos.
IV a: Disfuncin de un rgano (incluye dilisis).
IV b: Falla multiorgnica.

1
El procedimiento quirrgico en s no produce fiebre. Si tiene fiebre post-ciruga se debe buscar su origen.
2
Falta de movilidad del intestino. La nica defensa del intestino frente a la injuria es quedarse quieto. Se puede producir por colecistitis, pancreatitis, alteraciones
hidroelectrolticas (por ejemplo, hipokalemia), manipulacin quirrgica, postrados (leo paraltico de colon). En intestino delgado es ~ 24 h, en estmago es 24-48 h y
en colon es > a 24 h (3-5 das).
17
Complicaciones Grado V
o Muerte del paciente.
Discapacidad
o Cualquier complicacin que persista al momento del alta del paciente.
o Se indica con el sufijo d a la complicacin respectiva.
o Indica la necesidad de seguimiento para la evaluacin completa de la complicacin.
o Ej: AVE con secuela despus de la operacin.

Signos de complicacin post-operatoria:
Fiebre La ciruga no da fiebre, si la hay se debe pensar en complicacin post-operatoria y se debe buscar la causa.
Taquicardia Es el signo ms precoz y sensible de complicacin post-operatoria. Se puede producir, por ejemplo, por hipovolemia, sepsis o
por otras complicaciones post-operatorias. Se debe estudiar.
Disnea.
Hipotensin.
Oliguria.
Ictericia drogas (halotano), estenosis del coldoco.
Distencin abdominal.
Dolor excesivo.

Complicaciones de la herida operatoria:
Dehiscencia:
o Corresponde a la separacin de la aponeurosis y las capas ms profundas de una herida abdominal.
o Puede ser cubierta cuando no existe separacin de la piel o expuesta (evisceracin) cuando existe separacin de la piel con
visin directa del contenido intraabdominal.
o Tasa de dehiscencia es muy variable (0,5-3%).
o Relacin con:
Factores generales del paciente: edad (a mayor edad mayor riesgo), estado nutritivo, presencia de ascitis, atelectasia o tos
en el postoperatorio, obesidad, etc.
Factores locales de la herida: hemorragia, infeccin, material de sutura excesivo y tcnica quirrgica defectuosa.
o Manifestacin clnica: salida de lquido sero-hemtico por la herida (primeros 5 das post-operacin). Un gran nmero pasa
desapercibida clnicamente se manifiestan tardamente como hernia incisional.
o Tratamiento: depender del estado clnico del paciente y de la magnitud de la rotura aponeurtica.
Evisceracin: realizar una resutura en pabelln.
Cubierta: se puede tratar conservadoramente con fajas, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podr
reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.
Hemorragia, hematoma y seroma:
o Hemorragia: Guarda relacin con una inadecuada tcnica quirrgica o la presencia de trastornos de la coagulacin. La primera
medida teraputica es la compresin de la herida y de no ser suficiente, se debe realizar hemostasia con puntos o directamente en
pabelln.
o Seroma: es la acumulacin de lquido seroso en el espacio celular subcutneo y su tratamiento es el drenaje simple o aspirativo.
Infeccin de herida operatoria:
o Cundo? Generalmente las heridas operatorias no se infectan antes de las 24 h. Cuando se produce antes de 24 h, corresponde
a una fasceitis necrotizante por streptococos o clostridium (gravsimo). Pero generalmente se producen despus del 4to da (por
gram negativos endgenos o stafilococos endgenos).
o Cmo? La piel est colonizada por bacterias, por lo que al hacer la incisin se rompe esa barrera natural. Las manifestaciones
clnicas son hipersensibilidad, edema, crepitacin y secrecin purulenta.
o Por qu? Se produce cuando no hay buena tcnica asptica. Frecuencia de infeccin vara segn el tipo de herida.

Clasificacin de heridas:
Tipo I Herida Limpia:
o No traumtica.
o Sin proceso inflamatorio.
o No se abrieron tracto gnito-urinario, digestivo o respiratorio.
o Ejemplos: Reseccin de lunar, reseccin de adenopatas, biopsia de piel, hernia inguinal, ciruga ocular, safenectoma, operaciones
de msculos o tendones.
Tipo II Herida Limpia Contaminada:
o No traumtica, con transgresin mnima de la tcnica.
o Entrada al tracto digestivo, gnito-urinario o respiratorio.
o Sin derrame significativo de contenido.
o Ejemplos: Colecistectoma, reseccin de colon con preparacin, prostatectoma, ligadura y seccin de trompas, histerectoma,
cesrea, apendicectoma, biopsia de pulmn.
Tipo III Herida Contaminada:
o Herida traumtica reciente.
o Heridas quirrgicas con transgresin mayor de la tcnica.
18
o Derrame importante de contenido gastro-intestinal.
o Entrada al tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada.
o Operaciones con hallazgo de infecciones agudas no purulentas.
o Ejemplos: Colecistectoma por colecistitis aguda.
Tipo IV Herida Sucia:
o Herida traumtica de fuente sucia: tratamiento tardo, contaminacin fecal, cuerpos extraos o tejido desvitalizado retenido.
o Infeccin bacteriana aguda o vscera perforada.
o Colecciones purulentas.
o Ejemplos: Abscesos, peritonitis apendicular, fracturas expuestas.

Profilaxis
3
:
Tipo I < 1% de riesgo de infeccin (antes 2%). No requiere profilaxis, ya que la probabilidad de infeccin es muy baja.
Tipo II 5% de riesgo de infeccin (antes 8%). Requiere profilaxis.
Tipo III 12-15% de riesgo de infeccin (antes 16%). Requiere profilaxis.
Tipo IV 30-40% de riesgo de infeccin (antes 40%). Como el riesgo es tan alto, no requiere profilaxis, sino que requiere tratamiento (se basa
en el drenaje y curaciones por arrastre de la herida, con el uso de antibiticos de acuerdo a la respuesta inicial a las curaciones, los cultivos,
la localizacin y la magnitud de la infeccin de acuerdo a cada caso).

Infecciones intra-abdominales post-operatorias:
Abscesos Subfrnicos, subhepticos, otros.
Peritonitis.
Dehiscencia (o fstula, o filtracin) de anastomosis Separacin o no cicatrizacin de una anastomosis (unin de dos cosas).
Perforacin.

Coleccin intra-abdominal:
Sntomas:
o Dolor.
o Fiebre.
o Dolor de hombro: puede producirse cuando se irrita el diafragma. Se produce porque los nervios frnicos vienen de las races C3-C4-
C5, y la representacin dermatomrica est en el hombro.
o Sensacin de plenitud: por leo, que se ve despus de casi todos los procedimientos abdominales.

Complicaciones respiratorias: Incluye atelectasia, neumona, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y distress respiratorio del adulto.
Atelectasia:
o Primera causa de muerte en post-operatoria (25%).
o Causas:
Tapones mucosos bronquiales.
Compresin extrnseca.
Hipoventilacin: se puede producir por dolor excesivo, fallas en la anestesia (la ventilacin artificial nunca es tan buena
como la natural, no se expanden todos los alveolos, por lo que hay zonas perfundidas que no son ventiladas), aspiracin,
posicin (mucho tiempo acostado), obesidad. Por lo tanto, en el post-operatorio hay que tratar el dolor, hay que sentarlos
prontamente, estimular respiracin (usar triflo), etc.
o Factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crnica, ciruga torcica o abdominal,
anestesia general.
o Manifestaciones clnicas de atelectasia:
Su aparicin suele ser muy precoz en el postoperatorio, durante las primeras 24 h.
Desde fiebre auto limitada asintomtica hasta SDRA.
Taquipnea, disnea, fiebre, tos, ansiedad, anormalidades a la auscultacin (disminucin de ruidos respiratorios, crpitos,
matidez, elevacin del diafragma), alteraciones en los gases sanguneos (hipoxemia refleja magnitud de la alteracin) y en
la Rx de Trax (Densidades lineales hacia las bases y elevacin diafragmtica ipsilateral. Densidades triangulares u
opacificaciones lobares representan colapsos extensos).
o Tratamiento:
Movilizacin precoz.
Kinesioterapia respiratoria.
Triflo (incentivador espiromtrico).
Analgesia (vital para permitir una adecuada ventilacin y deambulacin).
Broncoscopa.
Antibiticos.

3
La profilaxis antibitica se recomienda en todos aquellos procedimientos que implican un alto riesgo de infeccin, como por ejemplo la implantacin de material
protsico, cirugas prolongadas, cirugas que implican gran destruccin de tejidos, cirugas de zonas contaminadas.
Profilaxis ATB antes de la ciruga para que haya concentracin tisular del ATB previo a la incisin quirrgica. Se administran EV, al momento de la induccin anestsica
(30-60 minutos antes). Cubrir grmenes de piel cefalosporinas de primera generacin (cefazolina), 1 dosis, mximo 3 dosis y si la ciruga se alarga ms de 4 horas,
repetir la profilaxis (se puede agregar clindamicina o metronidazol si se quiere cubrir anaerobios). Hay algunas heridas tipo I que por la gravedad de la infeccin
damos profilaxis: corazn, ocular, SNC, traumatolgica.
19
Insuficiencia renal:
Tiene que ver con el manejo de volumen posterior a la ciruga.
Mortalidad cercana al 50% en post-operados.
Ms frecuente en ancianos y en cirugas con clampeo artico.
Tambin se puede producir por Hipotensin intraoperatoria (por ejemplo, por mucho sangrado).
Uso de Nefrotxicos (por ejemplo, AINEs).

leo paraltico o adinmico:
Lo importante es que se produce en todos los pacientes a los que se les abre el abdomen (el leo se produce por irritacin peritoneal).
Es normal 2-3 das, pero cuando se prolonga por ms de 4-5 das hay que estar atentos.
Un signo de que el leo se est resolviendo es la liberacin de gases por el ano.
Nuseas, distensin abdominal y vmitos.
Abdomen distendido, timpnico, RHA (-).
Considerar:
o Inflamacin del peritoneo: peritonitis, absceso, hemoperitoneo.
o Colecciones intra-abdominales.
o Dehiscencia de sutura.
o Hematomas retroperitoneales o mesentricos.
o Trastornos metablicos: hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
o Drogas: opiodes, anticolinrgicos.
o Obstruccin mecnica: la obstruccin mecnica precoz constituye un real desafo en su diferenciacin con el leo normal, pero en
general cuando se presenta se asocia a un mayor compromiso del estado general del paciente y dolores clicos.
Tratamiento:
o Rgimen cero.
o Sonda naso-gstrica.
o Hidratacin EV.
o Correccin del desbalance hidroelectroltico.
o Evitar drogas que favorecen leo.
o Resolver la causa primaria.

Trombosis venosa profunda:
Triada de Virchow Estasia venosa, hipercoagulabilidad y dao endotelial.
En el post-operatorio puede producirse trombosis por reposo prolongado (estasia venosa). El momento de menor movilidad es durante la
ciruga (cero o muy bajo tono muscular). Para evitar esto, se usan medias anti-trombticas, vendas neumticas que se inflan/desinflan y
profilaxis con heparina (NF o BPM).
Slo 40% con signos clnicos. En la mayora de los casos las TVP pasan desapercibidas. La sospecha es el principal factor para el diagnstico.
Manifestaciones clnicas:
o Edema, dolor, cianosis, temperatura, dilatacin de venas superficiales.
o Signo de Pratt: dolor a la compresin msculos de la pantorrilla.
o Signo de Homan: Dolor en la pantorrila a la dorsiflexin del pie.
Identificar factores de riesgo: reposo prolongado, ciruga mayor, cardiopata, obesidad, oncolgicos, estrgenos, embarazo, DM, antecedentes
trombticos.
Profilaxis: se usan medias anti-trombticas, vendas neumticas que se inflan/desinflan y profilaxis con heparina (NF o BPM).
Tratamiento mdico: Anticoagular al paciente: La heparina es el tratamiento de eleccin ya que frena el crecimiento del trombo, estimula la
fibrinolisis y evita la recurrencia del fenmeno trombtico. Dosis: Bolo de heparina no fraccionada inicial de 3000 - 5000 U EV. Luego infusin
continua de 600-1000 U/h EV, manteniendo un TTPK 1,5-2 veces el basal. Despus se contina con terapia oral por 6 a 12 meses (Neosintrom).
Tratamiento quirrgico:
o Trombectoma con catter de Fogarty: Procedimiento reservado para el salvataje de la extremidad en presencia de flegmasia
cerlea dolens con riesgo de gangrena venosa.
o Interrupcin de la vena cava: Se utiliza cuando existe contraindicacin a la terapia anticoagulante o embola pulmonar recurrente a
pesar de esta. Consiste en la colocacin percutnea endovascular de un filtro o paraguas en la vena cava inferior para evitar la
llegada de trombos al rbol arterial pulmonar.
Complicaciones:
o Embolia pulmonar.
o Recurrencia.
o Gangrena venosa.
o Sndrome postflebtico.
Estudio: ECO Doppler, flebografa, pletismografa. Cuando se sospecha TEP angio-TAC.

Fiebre postoperatoria:
Clnicamente significativa con temperatura mayor a 38C.
Determinar la causa requiere una evaluacin detallada del paciente:
o Historia: buscando infecciones preexistentes, transfusiones perioperatorias, drogas, uso de catter, detalles del procedimiento
quirrgico.
20
o Examen fsico: Herida operatoria, pulmonar, abdominal, sitios de catter, piel, extremidades inferiores (TVP).
o Laboratorio segn hallazgos clnicos.
El tiempo de inicio de la fiebre en relacin a la ciruga tiene valor diagnstico:
o Fiebre perioperatoria: infeccin prexistente, reaccin transfusional, reaccin a drogas, hipertermia maligna.
o Fiebre dentro de 24 h: atelectasia, infecciones necrotizantes de la herida streptoccica o por clostridium.
o Fiebre 24 a 72 h: complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catteres. Causas no infecciosas como atelectasia
persistente o TVP. Neumona, tromboflebitis sptica tambin ocurren.
o Fiebre despus de las 72 h: La evidencia indica que la fiebre despus del tercer da por ms de 48 h es probablemente de origen
infeccioso. Infeccin urinaria (3-5 d), herida operatoria (5-10 d), Abscesos abdominales y filtraciones anastomticas (4-7 d),
ocasionalmente la TVP se acompaa de fiebre (5-7 d).
Causas de fiebre postoperatoria:

Infecciosas No Infecciosas
Infeccin herida operatoria.
Neumona.
Infeccin urinaria.
Tromboflebitis supurativa.
Abscesos.
Peritonitis.
Colecistitis aguda.
Faringitis, sinusitis.
Parotiditis.
Bacteriemia.
Candidiasis.
Endocarditis.
Hepatitis.
Diarrea infecciosa (clostridium).
Celulitis.
Fasceitis necrotizante.
Osteomielitis.
Atelectasia.
Tromboflebitis.
Reaccin transfusional.
Drogas.
Pancreatitis.
Deshidratacin.
TEC.
Infarto miocrdico.
Cncer.
Embolia pulmonar.
Tirotoxicosis.
Insuficiencia suprarrenal.
Feocromocitoma.
Crisis de gota.
Escara.


Causas de fiebre (las 5 W):
o Wound Infeccin de herida, dehiscencia anastomosis, abscesos, colecciones. Peritonitis, osteomielitis (si la herida est ah).
o Wind Atelectasia, neumona, TEP.
o Water ITU (sobre todo en los que tienen sondas).
o Walk TVP, flebitis, infeccin CVC.
o Wonderful drugs RAM, transfusiones.

Caso clnico:
Paciente hombre de 28 aos de edad, sin antecedentes mrbidos.
Cursa su tercer da post operatorio luego de Apendicectoma clsica, con buena evolucin hasta hoy en que presenta fiebre (38,2C).

Discutir elementos anamnsticos faltantes y diagnstico diferencial:
o Si el paciente no evoluciona bien despus de una ciruga Siempre pensar que es secundario a la ciruga como 1ra opcin.
o Completar la anamnesis Ver si hay dolor, si tiene trnsito intestinal, si tiene dificultad respiratoria, cmo estaba el apndice.
o Buscar foco Ver la herida, signos respiratorios, signos peritoneales, etc.

Protocolo operatorio: Por qu se opera, quien fue el equipo, tipo de procedimiento, hallazgos en el procedimiento.
o Paciente en decbito supino. Povidona a piel.
o LPMDIU (laparotoma para-mediana derecha infra-umbilical). Abierto peritoneo se observa moderada cantidad de pus en FID.
Apndice cecal inflamado en sus dos tercios distales. Perforado. Base sana.
o Toma y ligadura de meso por parcialidades. Ligadura de base con vycril. Jareta invaginante. Seccin y extraccin de pieza. Aseo con
SF tibio. Cierre de pared por planos. Ethilon a piel.
Examen fsico:
o PA: 100/70 FC: 115x FR: 25x T: 38,3C. SatO2: 90%.
o Sudoroso, intranquilo.
o Examen Pulmonar: MP disminuido bases. Crpitos bibasales.
o Corazn: RR 2T SS. Taquicardia sinusal.
o Abdomen: Distendido. Blando, depresible, sensible fosa ilaca derecha. RHA ausentes. Herida sana.
o Extremidades: n/e.

Plantear diagnstico clnico y exmenes a solicitar para apoyar hiptesis:
o Al leer el protocolo, hay que pensar en que este paciente podra tener un absceso (ya que tuvo peritonitis).
o Examen fsico Podra tener un absceso subfrnico, tener atelectasias.
21
o Qu hacemos para avanzar en el Dg? Examen fsico completo, exmenes de sangre (hemograma, PCR, VHS, funcin renal) e
imgenes (ECO {operador dependiente, no es buena con abdomen distendido, etc.} y TAC {buen rendimiento para colecciones y
abscesos}).

Exmenes:
Hemograma :
o Hematocrito: 39% Leucocitos: 24.000 15% baciliformes.
o Plaquetas: Disminuidas al frotis.
PCR: 14.
TAC Abdomen: Coleccin en fosa ilaca derecha de 6x5x5 cm. Dilatacin de asas de intestino delgado, sin cambio de calibre claro.

Discutir alternativas teraputicas:
o Se encontr coleccin. Lo ms probable es que sea un absceso. Qu hay que hacer? Drenarlo. Cmo? La alternativa menos
invasiva es un drenaje percutneo guiado por ECO o TAC. Otra opcin es re-operar (abierto o laparoscopa). Complicacin Grado III.

Paciente se realiza puncin percutnea bajo TAC que da salida a 35 cc de pus franca. Se instala drenaje e inicia tratamiento antibitico con
buena respuesta clnica.
Al 6 da postoperatorio presenta dolor torcico derecho, con tope inspiratorio, asociado a taquipnea.

Seale alternativas diagnsticas:
o Luego present otra complicacin TVP/TEP, atelectasia.
o En estos pacientes que no van bien siempre hay que pensar en Sndrome de Catrasca o Miami.

22
Procedimientos en Urologa [Dr. Sergio Guzmn]
Jonathan Hartmann

Procedimientos en urologa:
Cateterismo y cistostoma.
Cistoscopa.
Urodinamias.
Biopsia prosttica.

Cateterismo y cistostoma:
Indicaciones cateterismo:
o Adenoma prosttico en retencin.
o Monitorizacin de diuresis.
o Cateterismo intermitente limpio.
o Medicin de residuo post-miccional.
o Manejo de hematuria severa.
o Insuficiencia renal post-renal.
o Otras.
Caso clnico:
o Viernes noche suena el telfono voz sexy uf! esa enfermera del intensivo.
o Doctor el paciente de la cama 6 necesita una Foley y llevo ene intentos, hasta
prob con una 12 y no pasa qu puedo hacer?
Anatoma de la uretra masculina:
o La uretra del hombre tiene varias partes
Uretra prosttica.
Uretra membranosa.
Uretra bulbar.
Uretra anterior (o peneana o pendular).
o El problema para poner una Foley es que la uretra masculina tiene dos curvaturas.
Sondas uretrales:
Las sondas uretrales se nombran por el nmero de lmenes y por la punta:
o Sonda Nelaton: Punta redonda y un lumen. Si hay hematuria, la sonda
Nelaton tiene el agujero muy chico. El problema de esta sonda es que se
cae, por lo que no sirve para cateterismo permanente.
o Sonda de hematuria o Belated: Tiene el agujero ms grande.
o Sonde Coude: Tiene la punta curva y gruesa.
o Sonda Timan: Punta curva y filuda.
o Sonda Mallinckrodt: Se usa, por ejemplo, en drenajes intestinales. Tiene un
ensanchamiento en la punta que impide que se salga.
o Sonda Pezzer: Tiene como un champin en la punta, lo cual impide que se
salga la sonda.
o Sonda Foley: Tiene un globo de plstico en la punta. Adems, tiene un
segundo lumen, lo cual permite inflar el globo. El problema de esta sonda es
que, al tener un segundo lumen, el lumen original se achica. Tambin
existen sondas Foley de tres lmenes.
Clasificacin sondas:
Clasificacin de las sondas segn grosor:
o La medida usada fue creada por Charrier (un francs).
o El nmero es el permetro en milmetros. Por lo tanto, una 33 es ms grande que una 22. Pero los gringos no se pudieron aprender
el nombre, y le pusieron French a esta medida.
o La uretra de un hombre normal es ms o menos 26 Fr (o Charrier). El punto ms estrecho es la fosa navicular (en la entrada).
o En las mujeres, la uretra es de 33 Fr.
[La medicin de las agujas se hace en Gouge Mientras menor sea el nmero, ms gruesa es la aguja].

Procedimiento para colocar una sonda:
o Los enemigos:
Cuando estemos con problemas para poner una sonda, tenemos que
intentarlo con la ms gruesa, ya que es ms fcil meterla (ya que son
ms rgidas, no se enrollan al meterla y no pasan por los falsos lmenes
de la uretra).




23

o Lubricacin:
Antes de meter la sonda, hay que lubricarla. Esto puede hacerse con
vaselina o glicerina. La diferencia es que la vaselina es soluble en lpidos,
por lo que no se puede usar en cistoscopa. La glicerina es soluble en agua,
por lo que s puede usarse en cistoscopa. Tambin se puede usar endogel,
que es una jeringa precargada con lidocana y clorhexidina (hay que
meterla por la uretra), lo cual produce anestesia en la zona. Tambin hay
que pedir una tijera, ya que el envoltorio del endogel no tiene pre-picado.
NO usar suero fisiolgico ni agua, ya que no son lubricantes.
Otra cosa importante es que nunca hay que probar el baln de la sonda,
ya que este viene con la forma de la sonda (si lo inflamos para probarlo
nunca va a quedar de la misma forma original).
o Primera:
Primera Agarrar el miembro por el cuello y levantarlo lo ms posible (hacia el techo), de forma que la uretra peneana
est bien estirada. Luego, empezar a meter la sonda hasta donde se pueda (ms menos 10 cm).
o Segunda:
Segunda Luego de meter la sonda hasta que tope, hay que bajar el miembro hasta los tobillos, y luego hay que seguir
metiendo la sonda. Con esta maniobra se alinea la uretra bulbar (segmento ms complicado para pasar).
o Hasta Made in China.
Posteriormente hay que meter la sonda hasta el final.














o Inflar el baln:
Finalmente, hay que inflar el baln (ver la vlvula para saber la cantidad que hay que inflar).
o Conectar todo:
Luego conectar la sonda con la bolsa recolectora de orina.


















Complicaciones cateterismo uretral:
o Lesin de la uretra (falsa va, uretrorragia).
o Hematuria ex-vacuo La hematuria ex-vacuo" se produce por la descompresin rpida de una vejiga tras una retencin de orina.
Es por eso que se sugiere drenar volmenes de 100-200 ml y detener el flujo doblando la manguera del sistema colector por unos
dos minutos, para luego reanudarlo. Se produce en retenedores crnicos de orina.
o Estenosis secundaria de la uretra.
o Litiasis vesical secundaria.
o Infeccin urinaria A la semana todos los pacientes tienen bacteriuria.
Primera Segunda Hasta Made in China
Si no podemos poner la sonda, solo hay que tratar tres veces. Si tratamos ms veces, aumenta exponencialmente la probabilidad de provocar
complicaciones. Por lo tanto, lo mximo que podemos intentarlo son tres veces.

En el caso de las mujeres, para poner una sonda Foley, lo que hay que hacer es palpar la cara anterior de la vagina, y cuando se palpe una
rugosidad (meato urinario) hay que dejar puesto el dedo y empezar a meter la sonda (guiarla con la mano).
24

Cistostoma por puncin:
o Indicaciones:
Imposibilidad de cateterizar la uretra Si no pudimos pasar la sonda luego de tres intentos, podemos hacer una
cistostoma (puncin vesical). Es diferente a la vesicostoma, ya que esto ltimo consiste en suturar la vejiga a la pared
abdominal (se usa en pediatra).
Flegmn urinoso.
Trauma pelviano con sospecha de lesin uretral (tacto con sangre, hematuria).
Prostatitis aguda abscedada.
Globo vesical claro.
o La cistostoma hecha en pabelln antiguamente se llamaba talla vesical. Cuando se invent la micropuncin se denomin
microtalla (es lo mismo que la cistostoma por puncin).
o Qu condicin debe existir para una cistostoma?
La nica condicin que tiene que haber para hacer una cistostoma es la
presencia de globo vesical. No se puede hacer cistostoma si es que no hay
globo vesical.
Luego de que haya globo vesical, hay que aplicar seguridad pasmosa, ya que
nadie ha hecho muchas cistostomas.

o Trocar universal:
Lo primero que hay que hacer es pedir un equipo de cistostoma (un trocar universal o equipo cistofix). Este equipo
consiste en un tubo filudo para pinchar la vejiga. Luego se pone una sonda y listo.
Cistofix:
Para realizar una cistostoma, obviamente hay que
pinchar la vejiga. El lugar especfico es dos traveces
de dedo sobre el pubis.
El cistofix, al igual que todos los procedimientos
complicados, incluye las instrucciones estriles en el
envase (mejor leerlas).
Las medidas del cistofix son iguales a las de la sonda
(generalmente son de 16 o ms).

o Procedimiento para realizar una cistostoma:
Pedir un equipo de cistofix (el ms grueso).
Primero hay que poner un poco de anestesia en la piel (no sirve de mucho, pero igual hay
que hacerlo para que el paciente est tranquilo). Se puede usar lidocana.
Pedir equipo de sutura.
Leer las instrucciones del procedimiento.
Luego hay que pinchar perpendicular al piso (no al paciente), dos traveces de dedo sobre
el pubis.
Puncionar hasta que salga orina.
Introducir sonda.
Sacar el cistofix (se quiebra).
Poner dos puntos para fijar la sonda.
Si no hay cistofix, hay que usar la creatividad. Otra opcin es usar un trocar de laparoscopa.
o Complicaciones cistostoma:
Lesin de asa intestinal.
Lesin vascular.
Uroperitoneo (al atravesar la vejiga).
Infeccin de la zona de puncin.

Cistoscopa:
Indicaciones:
o Estudio de UOB:
Uretra.
Prstata.
Vejiga.
o Estudio de hematuria.
o Sospecha de lesin en vejiga:
Neoplasia.
Fstula.
Cuerpo extrao.
o Otros.


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Urodinamia:
Estudio que, simulando condiciones fisiolgicas, mide el funcionamiento vesical y de la miccin.



Indicaciones:
o Estudio de neurourologa.
o Estudio de urologa femenina.
Cistomanometra:
o Es el registro del comportamiento del detrusor durante el llenado de la vejiga, midiendo la relacin presin/volumen de la vejiga. En
el caso de pacientes con HPB es frecuente encontrar disminuida la capacidad vesical, que suele ser secundaria a la presencia de
contracciones involuntarias vesicales.
Uroflujometra no invasiva:
o Es un examen que se utiliza para medir el volumen de orina excretada (evacuada) del cuerpo, la velocidad a la que fue excretada y el
tiempo que tom evacuarla.

Biopsia de prstata ecoguiada:
Indicaciones: cuando se sospecha cncer de prstata.
o APE > 4 ng/ml.
o APE en ascenso.
o Tacto rectal sospechoso.
Requisitos:
o Profilaxis ATB.
o Lavado rectal mecnico.
o Coagulacin adecuada.
Actualmente se hacen biopsias transrectales guiadas por el dedo
o mediante ECO (esta ltima se usa ms).
Complicaciones graves:
o Hematuria.
o Hematoquezia.
o Prostatitis Sepsis.
o Hematoespermia.

Pa la casa:
Seguridad pasmosa.
Sonda ms gruesa.
No probar el baln.
Lubricacin.
Primera-Segunda.
3 intentos.
Globo vesical.
Cistofix.
26
Ciruga Mnimamente Invasiva [Dr. Marcel Sanhueza]
Pablo Achurra Manuel Manzor

Consiste en realizar operaciones por medio de pequeas incisiones, con equipos de alta tecnologa y microcmaras de alta resolucin.

Antecedentes histricos:
1902 Kelling primera laparoscopia en un perro Celioscopa.
1919 primera laparoscopa en humanos.
1963 primer insuflador de CO
2
.
Mouret Lyon Francia primera colecistectoma laparoscpica.
Primera colecistectoma laparoscpica en Chile 1990 (Lizana - Seplveda).

Indicaciones ms frecuentes:
Ciruga Ginecolgica.
Ciruga Urolgica.
Ciruga Torcica.
Ciruga Digestiva.

Laparoscopa: Consiste en operar utilizando pequeas incisiones y largos instrumentos que operan dentro de la cavidad peritoneal inflada con CO
2

o N
2
O.

Posicin: Existen bsicamente dos posiciones. Ninguna es mejor que la otra y se usan dependiendo de la comodidad y escuela del cirujano.

Tcnica Francesa (Dubois) Tcnica Americana (Olsen y Reddick)
Equipos:
Requiere de una torre de laparoscopa que contiene las fuentes de poder y los centros de
control de la cmara, del pneumoperitoneo y de otros instrumentos que se utilizan en la
ciruga (electrobistur, etc.), adems de una pantalla.
Lo ms importante son los trocares, estos son agujas de gran calibre (12-5 mm) por donde se
introducen los instrumentos. Los trocares son hermticos, es decir, no dejan salir el aire hacia
fuera, tienen sistemas de vlvulas que sellan el ingreso de los instrumentos. Esto permite sacar
y cambiar los instrumentos sin desinflar el pneumoperitoneo. Adems estn conectados a la
maquina de control del pneumoperitoneo lo que permite inflar y desinflar el abdomen por
medio de los trocares.

Descripcin de la tcnica:
Se posiciona al paciente. Se realiza una incisin umbilical. Se realiza el pneumoperitoneo con CO
2
, se parte puncionando con una aguja Veress
o trocar Hasson, a ciegas y se infla el peritoneo hasta 15 mmHg. Luego se ingresa el primer trocar (umbilical de 10 mm) y se introduce la
cmara. Esta es la nica puncin ciega, el resto de los trocares se introducen bajo visin directa por la cmara.

Pneumoperitoneo:
Se puede realizar con CO
2
; no puede ser con aire debido a la baja solubilidad del nitrgeno en la sangre.
Lo ms frecuente es utilizar CO
2
, el que tiene algunos efectos colaterales:
o Locales: Distensin peritoneal, reaccin vagal (bradicardia, hipotensin), elevan el diafragma, disminuye el retorno venoso, dolor.
o Sistmicos: Hipercarbia, acidosis, aumenta la postcarga, aumenta las catecolaminas.
Esos efectos adversos se disminuyen al bajar la presin del pneumoperitoneo y con un poco de polipnea por parte del anestesista.
o La arritmia ms frecuente es la bradicardia.
27
o Riesgo de TVP: El pneumoperitoneo disminuye el retorno venoso, la posicin de fowler tambin puede aumentar el riesgo de TVP.
Para evitar eventos trombticos se utilizan compresores neumticos de las piernas y profilaxis con heparina de bajo peso molecular.

Ventajas Desventajas
Menor impacto fisiolgico.
Menor dolor.
Menor hospitalizacin.
Rpido reintegro a la vida normal.
Cosmtico, incisiones mas chicas y menos hernias incisionales.
Menor riesgo de infeccin.
Mayor costo (requiere una inversin inicial alta en los materiales).
Curva de aprendizaje ms lenta (requiere mayor entrenamiento).
Reposicin de materiales ms frecuente (se desgastan ms rpido).
Limitaciones tcnicas.

Laparoscopa y cncer:
En el ltimo tiempo se ha desarrollado mucho esta rea con los beneficios de la ciruga laparoscpica.
Un punto importante en esto es que se vio que despus de la ciruga exista recidiva en la piel, en los puntos de entrada de los trocares. Y se
demostr en animales que el mecanismo era por flujos de aire, al desinflar el abdomen por las incisiones, las clulas cancergenas vuelan en el
aire y se depositan en los bordes de la herida. Esto hoy en da se previene desinflando el abdomen por medio de los trcares y sacando las
piezas quirrgicas envueltas en bolsas. No se ha visto mayor diferencia con la ciruga abierta al utilizar estas precauciones.

Toracoscopa:
Un poco distinta a la laparoscopia ya que no requiere presin positiva debido a la estructura sea del trax.
Entre sus problemas estn la disminucin del retorno venoso, el movimiento mediastnico y la importancia de mantener bien selladas las
entradas de los trocares.
Requiere anestesia especial ya que se colapsa el pulmn del lado explorado.

El futuro:
Ya se estn introduciendo nuevas tecnologas robticas en ciruga. La mejor expresin de esto es el Da Vinci, un robot con varios brazos que es
controlado por el cirujano desde una consola de control al lado del paciente. La gracia es que el cirujano puede utilizar varios brazos y tener
mayor precisin para cirugas microscpicas.
Adems la cmara posee dos lentes lo que permite la visin tridimensional.

Ciruga endoscpica:
Son mtodos muy avanzados y experimentales.
Consiste en realizar ciruga por medio de los orificios naturales del ser humano: boca, nariz, ano, vagina y pene. NOTES (Natural Orifice
Translumenal Endoscopic Surgery).
Se introducen endoscopios mviles que permiten adems de la visin el manejo de instrumentos a travs de ellos.
En algunos casos se pueden utilizar uno o dos trocares de ciruga laparoscpica para ayudar en la ciruga.
La ciruga puede hacerse desde dentro del tubo digestivo o urinario o se puede realizar una incisin que perfore el tubo digestivo para tener acceso
a la cavidad abdominal.
Es bastante segura, tiene como beneficio el no abrir la piel y no se ha visto mayor peligro de infeccin.
Ejemplos:
Extraccin de clculos.
ERCP.
Destruccin de clculos vesicales con lser por uretrocistoscopa.
Implante de prtesis o stents en la va biliar.
Ligadura de vrices esofgicas.
Tratamiento de lceras ppticas sangrantes.
Endosonografa: un endoscopio que tiene en la punta un trasmisor de ultra sonido. Muy utilizado
para etapificar la profundidad de invasin de la pared (mucosa, sub mucosa, muscular) en cncer
de esfago y cncer de estmago.
Colecistectoma transvaginal: Se realiza una incisin en el saco vaginal posterior y se introduce un
endoscopio. La ciruga es asistida por un trocar umbilical, o dos en casos de mayor complejidad. La
vescula se saca tambin por la vagina. Tienen menos dolor y no presenta mayores complicaciones.
Toma ms tiempo. No se toca el tero.

28
Anestesia General [Dr. Claudio Nazar]
David Palma


Definicin:
Intervencin farmacolgica que produce estado reversible de depresin neuronal, suprime conciencia y habilidad de responder a estmulos
nociceptivos.

Objetivos de la anestesia general:
Inconsciencia (amnesia).
Analgesia.
Estabilidad de los reflejos autonmicos.
Relajacin muscular.

Etapas:
1 Induccin: Pretende pasar de estado de vigilia a la inconsciencia + analgesia + parlisis motora.
o Es una fase rpida.
o Se prefiere inhalatoria en nios.
o Se considera completa con ausencia de respuesta verbal y reflejo palpebral abolido.
o Se inicia el manejo de la va area por obstruccin de partes blandas, prdida de mecanismo de proteccin y de los estmulos
centrales y efectores.
2 Mantencin: Se realiza administracin continua o intermitente de frmacos para cumplir con la anestesia balanceada.
o Hipnosis + Amnesia Inhalatorios.
o Analgesia Opioides.
o Relajacin Muscular No depolarizantes / Depolarizantes.
3 Recuperacin o Despertar: Se puede cumplir al suspender la droga o utilizar antagonistas. Se considera periodo crtico, en el cual pueden
existir complicaciones importantes (ej: extubacin puede producir laringoespasmo).
o Corresponde a una fase lenta porque depende de la metabolizacin del frmaco.
o Para el traslado al postoperatorio:
Recuperar conciencia: apertura ocular y cumplir rdenes simples.
HDN estable.
Ventilacin espontnea adecuada.

Mecanismo de Accin:
Teoras no del todo comprobadas que hablan de canales inicos por voltaje, ligandos o protenas intracelulares.
Acta en la transmisin sinptica.

Tipos de anestesia general:
Inhalatoria.
Intravenosa.
Mixta.

Anestesia Inhalatoria:
Anestesia inhalatoria ideal:
o Induccin y recuperacin rpida y placentera.
o Cambios rpidos de la profundidad anestsica dependiendo de la intervencin quirrgica.
o Margen de seguridad amplio, para que ante una eventual intoxicacin no pase nada.
Concentracin alveolar mnima (MAC): concentracin de un gas anestsico que previene el movimiento en un 50% de
los pacientes a la incisin quirrgica (refleja la potencia anestsica).
Tipos:
o Halogenados: Halotano, enflurano, desflurano, isoflurano, sevoflurano (ms usado).
Los gases halogenados anestsicos cumplen los 4 pilares, pero la relajacin y la analgesia son dbiles, por eso se
complementan con otros anestsicos.
Efectos Adversos:
Depresin cardiovascular y respiratoria.
Arritmias.
Disminucin de flujo renal y heptico.
Toxicidad renal y heptica.
NOTA: Sirve, pero para efectos cortos, o procedimientos chicos.
o xido nitroso: gas de la risa.
Anestsico dbil: se necesitan altas concentraciones para producir inconsciencia (pero es incompatible con la oxigenacin).
Analgsico potente.
29

Los anestsicos inhalatorios llegan desde la mquina de anestesia (por el gas inspirado) al alvolo, donde pasan a la sangre por solubilidad,
dbito y delta de presin, para luego llegar al cerebro. Su eliminacin tambin es por ventilacin. Poco metabolismo heptico (con excepcin
de halotano, que incluso puede producir hepatitis).
o Mientras ms soluble es un gas, pasa ms rpido a la sangre pero cuesta ms que se concentre.

Anestsicos Intravenosos:
Para lograr un estado de completa anestesia, habitualmente se requiere de la administracin conjunta de varias drogas intravenosas.
Tipos:
o Inductores:
Caractersticas ideales:
Producen inconsciencia e hipnosis (principal funcin).
No irritante ni doloroso al inyectar.
Margen de seguridad amplio.
Induccin y recuperacin rpida y placentera.
Mnima depresin cardio-respiratoria.
Tipos de inductores:
Barbitricos (ej: Tiopental): agonistas GABArgicos.
o Induccin rpida y placentera.
o Sin dolor a la inyeccin.
o Efecto mximo al 1 minuto y duracin del efecto 5-10 minutos.
o Metabolismo heptico (V
1/2
de 11 horas).
o No produce analgesia.
o Efectos 2:
Hiperalgesia en dosis subterapuicas.
Disminuye flujo cerebral y PIC: Mantiene P de perfusin.
Broncoespasmo y laringoespasmo.
Hipotensin: Depresin miocrdica + Venodilatacin: Preserva barorreflejos.
Depresin Respiratoria dosis dependiente.
Contraindicado en porfiria aguda intermitente (estimula la produccin enzimtica heptica).
Propofol (Fenol): Agonista GABArgico.
o Induccin rpida y placentera.
o Dolor a la inyeccin.
o Duracin de efecto: 5-10 minutos.
o Metabolismo Heptico V
1/2
de 1 hora.
til para mantencin.
Mejor calidad del despertar.
o No produce analgesia.
o Efecto antiemtico.
o Efectos 2:
Depresin CR dosis dependiente: Disminuye gasto cardaco y resistencia vascular sistmica.
Alucinaciones y desinhibicin sexual.
Opisttono (contraccin continua o rigidez de los msculos de tal forma que el cuerpo queda
curvado hacia atrs en forma de C invertida {cabeza y pies hacia atrs}).
Ketamina: Antagonista no competitivo NMDA.
o Menor depresin cardiovascular.
o Inicio de accin: a los 30 segundos. Duracin de efecto: 10 minutos.
o Metabolismo Heptico (metabolito activo de un 20%).
o Anestesia disociativa Parece estar despierto.
o Efectos 2:
Midriasis, Nistagmus y Movimientos descoordinados.
Aumento de flujo cerebral y de la PIC.
Aumenta metabolismo cerebral.
Alucinaciones, pesadillas y percepcin corporal distorsionada Dar BDZ/Opioides.
Aumenta GC, FC y PA.
Etomidato (Imidazol): Agonista GABArgico.
o Menor depresin cardiovascular.
o Posee bajo efectos adversos CR.
o Posee efectos protectores del SNC.
o Efectos 2:
Tromboflebitis.
Nauseas y vmitos.
Mioclonas.
Inhibicin esteroidal que aumentara la mortalidad.

30

Benzodiazepinas: Potenciacin GABArgica por unin a sitio alostrico en subunidad 2 del receptor.
o Menor depresin cardiovascular.
o Inicio de accin:
Midazolam y Diazepam: 30-60 segundos.
Lorazepam: 60-120 segundos.
o Duracin del efecto: Midazolam < Lorazepam < Diazepam.
o Efecto dependiente del % de receptores ocupados:
20% Ansioltico.
30-50% Sedante, anticonvulsivante y relajacin muscular central.
60% Hipntico.
o Efectos 2:
Depresin SNC.
Depresin Respiratoria.
Leve disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS).
Posee antagonista: Flumazenil.
o Opiceos:
Ejemplos: morfina, meperidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanyl (15 minutos de duracin).
Morfina: usar postquirrgico. Tiene vida media de 20 minutos con 40% de clearence renal.
Remifentanyl: vida media de 3 5 minutos, con clearance en base a estearasas plasmticas, lo que le entrega una corta
vida media contextual (tiempo requerido para disminuir el 50% de de la concetracin de la droga).
Caractersticas generales:
Potentes analgsicos.
Estabilidad cardiovascular.
Efectos 2:
Sedacin.
Depresin respiratoria dosis dependiente.
Nuseas y vmitos.
Prurito.
Retencin urinaria.
Otros:
o Si se produce toxicidad: Naloxona (antagonista, efecto dura 1 h).
o Puede producir constipacin pero en uso crnico.
o Los que liberan histamina (morfina) producen hipotensin y taquicardia.
o Rigidez muscular trax en lea.
o Relajantes Musculares: Agentes que producen parlisis. Actan a nivel de la unin neuromuscular compitiendo con la ACh.
Utilidad clnica:
Relaja cuerdas vocales (las mantiene abiertas) para intubar y evitar reflejo tusgeno.
Facilita la tcnica quirrgica.
Clasificacin:
Depolarizantes (similares a ACh): succinilcolina.
o Pueden producir fasciculaciones.
No depolarizantes:
o steres: pancuronio, vecuronio, rocuronio.
o Bencilisoquinolinas: atracurio, mivacurio, etc.
o Drogas de mantencin (propofol, gases anestsicos).

Complicaciones de la anestesia general:
Mortalidad perioperatoria aproximadamente 1 : 1.000.
Mortalidad anestsica aproximadamente 1 : 10.000.
o 80% de las complicaciones son por fallas humanas:
Manejo va area (50%):
Falla de ventilacin.
Dao dental.
Intubacin inadecuada ms frecuente es la intubacin esofgica no reconocida.
Laringoespasmo: Puede ocurrir por los gases irritantes, reflejo a la ciruga, extubacin inadecuada o presencia de
secreciones. Se debe asegurar ventilacin a P (+), pudiendo utilizar succinilcolina o propofol.
Extubacin accidental o anticipada.
Aspiracin.
Problemas de drogas (error de las dosis, error o mal uso de drogas, reacciones adversas).




El riesgo de mortalidad quirrgico general es 1 : 1.000, pero si tengo a un paciente joven sin comorbilidades, el riesgo es muy muy bajo.
Solo el 10% del riesgo en la ciruga es por anestesia, la gente se muere ms por complicaciones perioperatorias quirrgicas. Aqu hablamos de
ambos tipos de anestesia. Factores protectores son las nuevas drogas, la especializacin de anestesia y la monitorizacin constante asintomtica.
31
Anestesia Regional [Dr. Fernando Altermatt]
David Palma


Definicin:
Induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible.

Conceptos importantes:
Anestesia regional: Tcnica anestsica nica asociada o no a sedacin.
Analgesia regional: Tcnica anestsica-analgsica asociada a una anestesia general o en manejo del dolor postoperatorio.

Tipos:
Anestesia local.
Anestesia de nervios individuales.
Anestesia de troncos:
o Plexos.
o Bloqueo simptico.
Anestesia Neuroaxial:
o Epidural.
o Subaracnodea.

Ventajas y desventajas de la anestesia regional:
Ventajas:
o No se interviene la conciencia (total/parcial), sin importar el nivel basal de sedacin y con control de la va area, lo que requiere
monitorizacin menos intensiva.
o Utilizable en obstetricia.
o Sirve como analgesia post-operatoria.
o Recuperacin sin dolor: La anestesia general funciona con respuesta OFF inmediata, lo que es bueno, pero el despertar rudo
aumenta el dolor, mientras que en la anestesia regional el efecto dura por ms horas, produciendo una cola analgsica que
aumenta an ms en anestesia regional continua, incluso das.
o Supresin o disminucin de la respuesta a stress por el organismo (no tiene estmulo nociceptivo, disminuye catecolaminas,
hormonas, etc.).
o Se ha asociado a menor riesgo de TVP (ortopdica, prosttica), menor oclusin y menor sangrado de cirugas por bypass vascular.
Desventajas:
o Requiere experiencia (entrenamiento, pericia), tiempo, latencia y el resultado es incierto.

Bases:
Manejo de la anatoma, localizacin y reas de invervacin de los nervios.
Conocimiento de la funcionalidad de los nervios.
Equipo adecuado: neuroestimuladores, ultrasonidos, agujas.
Manejo de la Farmacologa.
NOTA: En la anatoma, recordar que los dermatomas son distintos a los osteomas.

Tipos de anestsicos:
Qumicos:
o Coadyuvantes: modulan el tiempo de respuesta, efecto tardo. Ej: bicarbonato, epinefrina, clonidina, neostigmina, etc.
o Anestsicos Locales.
o Opioides (meperidina, sufentanil).
Fsicos:
o Presin, Temperatura (Fro), Isquemia.

Anestsicos Locales:
Molculas capaces de producir bloqueo de la conduccin nerviosa en forma reversible.
Ejemplos:
o Amino-Amidas: lidocana, bupivacana.
o Amino-steres: cocana, tetracana.
Mecanismo de accin:
o Bloqueo reversible de canales de sodio voltaje dependiente (por la cara interna de la membrana).
o Hiperpolarizan la clula.
Tcnicas:
Cmo poner la molcula AL lo ms cerca del axn sin llegar a daarlo?:
o Tcnicas neuroaxiales:
Monitorizados (ECG, SatO
2
, PA).
Premedicados (excepto en obstetricia).
32
Posicin que exponga estructuras anatmicas (decbito lateral izquierdo-derecho, sentado).
Condiciones de asepsia (campo estril, guantes, desinfectantes).
Tipos de tcnicas neuroaxiales:
Tcnica Subaracnodea / Espinal / Raqudea:
o Queremos llegar al espacio subaracnodeo sin pinchar la mdula, por lo que nos alejamos del cono
medular, donde hay races flotantes. Se usa la lnea entre las crestas ilacas, llamada lnea de Tuffier o
de Jacoby, ubicada entre L3-L4, disminuyendo as el riesgo de pinchar la mdula.
o Luego se pone anestesia local, se atraviesa la piel y celular subcutneo. Con otra aguja se atraviesan los
ligamentos supra e inter espinosos, el amarillo, la duramadre y la aracnoides. Al llegar al espacio
subaracnodeo sale LCR, entonces puede inyectarse el AL (al salir LCR y no sangre confirmo que no est
ubicado intravascular).
Tcnica Peridural / Epidural:
o Se puede hacer por toda la columna usando un espacio virtual peridural por fuera de la duramadre.
Se atraviesan los ligamentos y se llega a un sector de grasa, linfa, venas, etc., donde suben las races,
obteniendo un bloqueo similar. La aguja ms gruesa permite ingresar un catter que inyecte droga a
contnuo-prolongado.
o La anestesia peridural est ms lejos de los axones que la espinal.

Espinal Peridural
Dosis nica Varias
Calidad Excelente Variable
Bloqueo Motor +++ +
Latencia 5 15-30
Duracin 2-4 h Indefinida
Volumen 1-4 ml 10-20 ml
Dosis Bajas Altas
Hipotensin ++ +
Incidencia de Cefalea < 1% 0

o Bloqueo de plexo: anestesia/analgesia regional segmentaria, obtenida por el bloqueo selectivo de plexos o troncos nerviosos en sus
trayectos. Mucho ms directo. Los nervios sensitivos son ms sensibles que los mixtos.

Complicaciones de la anestesia regional:
Realizar una puncin:
o Dao mecnico a vasos, nervios, pleura, duramadre, etc.
o Inyeccin de la droga.
Sobredosis.
Equivocacin de droga.
Inyeccin intravascular.
o Efecto fisiolgico no deseado.
Bloqueo simptico, bloqueo frnico, bloqueo del nervio recurrente, etc.

Las complicaciones de las Tcnicas Neuroaxiales pueden ser precoces o tardas:
o Precoces:
Lesin neurolgica.
Directa.
Indirecta.
Puncin dura.
Espinal total.
Pneumoencfalo.
Sangrados.
Canulacin venosa.
Sin nivel.
Intoxicacin por AL.
Opiceos.
Hipotensin.
o Tardas:
Lesin neurolgica.
Ocupacin.
Hematoma.
Absceso.
Cefalea.
Cefalea post puncin dural.
Aracnoiditis.
Meningitis.
Celulitis.
Lumbago.



Las complicaciones del Bloqueo Simptico, son:
o Hipotensin: vasodilatacin, disminucin del retorno venoso, bradicardia.
o Aumento del tono intestinal.
o Broncoconstriccin.
o Hipotermia.


33
Cefalea Post Puncin Dural (CPPD):
Requiere puncin dural por definicin.
Al salir LCR por el agujero de la duramadre post-puncin genera una disminucin de la presin y traccin de las meninges por gravedad, lo que
se traduce en migraa.
El cuadro se asocia a:
o Tamao del trcar (mientras mayor sea, ms riesgo).
o Bisel utilizado (al utilizar agujas atraumticas disminuye la incidencia. No cortan las fibras, sino que las separan, y es ms fcil que
cierre la herida).
o Orientacin del bisel.
o Mujeres, jvenes, embarazo, antecedente anterior.
o Nmero de punciones (a ms punciones, ms riesgo).
Clnica:
o Cefalea ortosttica 24 h post puncin (al levantarse).
o Fronto-occipital con sntomas migraosos (nuseas, fotofobia, fotopsias).
Tratamiento: reposo, hidratacin, analgesia y parches de sangre.
o Parche de sangre: se inyecta sangre del paciente apretando el saco dural, mejora la presin intradural y produce tapn de cogulo.
Altamente efectivo (sobre 80%).

Toxicidad Sistmica por Anestsicos Locales (TSAL):
En tcnica epidural es mnima.
En bloqueo de nervios y plexos es mucho ms alta, por lo que en stos, las altas concentraciones pueden afectar al tejido extra neuronal,
como miocitos, cardiocitos, cerebro, con distintos sntomas: desde adormecimiento perioral hasta coma o paro CR. Con lo anterior podemos
deducir que la toxicidad es dosis dependiente.
Manifestaciones clnicas de la TSAL (en orden creciente de dosis):
o Adormecimiento perioral.
o Gusto metlico.
o Mareo.
o Fotopsias.
o Mioclonas.
o Prdida de consciencia.
o Convulsiones.
o Coma.
o Paro respiratorio.
o Paro cardio-circulatorio.
Manejo: constituye una emergencia.
o ABC.
Va area permeable.
O
2
100%.
Soporte circulatorio.
o Anticonvulsivantes SOS (BZD, barbitricos, ambos con riesgo de paro CR).
o Manejo ACLS (Advance CV Life Support).
o En intoxicacin se recomienda infusin lipdica (molcula de AL se une a los lpidos, disminuyendo as los niveles plasmticos
efectivos de la droga; adems aumenta el metabolismo mitocondrial al ser una fuente de energa).

34
Monitorizacin Anestsica [Dr. Roberto Canessa]
Manuel Manzor


Definicin:
Control de las funciones vitales mediante la observacin y/o medicin de diferentes variables fisiolgicas, ya sea en forma intermitente o continua.

Objetivos:
Diagnstico y manejo precoz de alteraciones.
Otorgar el mximo de seguridad al paciente.
Disminuir el riesgo quirrgico y anestsico.

Instrumentos para monitorizar:
ECG.
PA - Catter Central (PVC) - Swan Ganz (PAP - PCP - DC).
Ecocardiografa transesofgica.
Pulso, color, llene capilar, diuresis.
Saturacin arterial (SpO
2
) - Capnografa (ETCO
2
).
FR, VC, VM, compliance pulmonar, curva P/V.
Oximetra de gas, concentracin de gases.
Presin de va area.
Profundidad anestsica, neuroestimulacin (medir relajacin
muscular).
EEG, PIC, PIR, potenciales evocados.
Temperatura.
Renal: diuresis, creatinina, clearance.
Laboratorio: hematocrito, gases, glicemia, Na
+
/K
+
, Rx, coagulacin.

NOTA: Si el compliance pulmonar est disminudo, puede ser que se est acumulando lquido en los pulmones.










Monitorizacin mnima:
ECG:
o Permite ver la FC, el ritmo, la conduccin AV, deteccin de isquemia miocrdica, otros (alteraciones
electrolticas).
o Arritmias: 15-85% de los pacientes anestesiados presentan arritmias (generalmente no son malignas). Para
ver arritmias, la mejor derivacin es DII (ya que se ve bien la onda p).
o Isquemia: en poblacin general es < 1%. En pacientes de alto riesgo puede alcanzar hasta un 50%.
o Sospechar isquemia si Infra-ST > 1 mm, horizontal o descendente, 60-80 mseg despus del punto j y
duracin > 30-60 seg.
o Generalmente solo se tienen disponibles las derivadas frontales.
o La derivacin ms usada en anestesia es DII, ya que hay ms gente que presenta arritmias que isquemia.
o En el 33% de los casos la isquemia est en DII. Por lo tanto, es mala para ver isquemia.
o V5 es el mejor para ver isquemia, ya que el 75% de las isquemias se ven en esta derivacin.
o Por lo tanto, si tenemos un paciente con factores de riesgo CV, podemos ver una derivacin intermedia
(CM5), la cual se encuentra entre DII y V5, lo cual permite ver mejor la isquemia. No se usan las
derivaciones tpicas, ya que necesitaramos muchos electrodos. El CM5 se parece mucho a V5.
o DII + V5 Permite ver el 82% de las isquemias. DII + V4 ve el 80%.
o En pacientes con bajo riesgo, solo uso DII (a pesar de que se me pasen un poco las isquemias). En
pacientes con un poco de riesgo, puedo ir agregando algunas derivaciones. Pero si el paciente tiene mucho
riesgo, tengo que optimizar al mximo el monitoreo (DII + V4 + V5 ve el 96%).
Presin Arterial:
o No invasiva (PANI).
Se usa un manguito de presin. Son fciles de usar, menor costo, bajo riesgo.
La medicin puede ser:
Palpatoria, con doppler, con oximetra de pulso PAS.
Fonendo PAS PAD.
Oscilometra PAS PAM PAD.
Generalmente se mide cada 3-5 minutos, excepto en algunas situaciones en las que se mide minuto a minuto (induciendo,
eventos, extubacin).
Generalmente son precisos, pero esa precisin disminuye con arritmias, hipovolemia, vasoconstriccin, shock, obesidad,
hipotermia.

Recomendaciones generales:
La monitorizacin no es el objetivo final, sino un medio para que el paciente pueda ser operado con menos riesgo.
Las tcnicas invasivas solo se usan si es que modifican el pronstico o la toma de decisiones, ya que involucran un riesgo para el paciente.
Lo valores son solo nmeros, por lo que para tomar una decisin tenemos que interpretar los resultados en el contexto del paciente.
Cuando malinterpretamos la informacin podemos empezar a hacer cosas de ms (o de menos).
Beneficio v/s Riesgo + Costo.
No hay que olvidarse de las cosas bsicas observar, palpar y auscultar.

35

o Invasivo: gold standard.
Medicin es continua, directa, latido a latido, da informacin adicional y permite tomar exmenes.
Est indicada cuando:
Ciruga mayor con recambio de volumen o sangramiento importante.
Riesgo CV mayor (IAM reciente, angor inestable, ICC).
Shock, uso de drogas vasoactivas.
Trauma mayor.
Toma frecuente de gases arteriales.
Sitio de puncin:
Radial: ms usado por fcil acceso y canulacin.
Braquial, cubital.
Femoral: til en urgencia (hipotensin), nios pequeos (< 1kg).
Otros: axilar, dorsal del pie, temporal superficial.
Componentes:
Catter intra-arterial (fino y corto 20G).
Alargadores finos, cortos, rgidos, sin burbujas.
Sistema de lavado continuo (SF 500 + 25-50 mg heparina a 1-3 ml/h).
Transductor.
Monitor con canales de presin.
Complicaciones:
Hematoma, compresin de nervios.
Infeccin (tcnica, trauma, sepsis, duracin, lavado con SG).
Desconexin inadvertida hemorragia.
Trombosis e isquemia (duracin, tamao de catter y arteria).
Embolia (distal, proximal, aire, trombos, etc.).
Error de lectura (calibracin, cero, nivel del transductor, burbujas, acodamiento, trombosis parcial, estenosis
arterial proximal, etc.).
SatO
2.

ETCO
2.


Para obtener las presiones de llenado ventricular requiero:
Catter venoso central o CVC PVC (ventrculo derecho).
Catter arteria pulmonar o CAP PAP (ventrculo izquierdo).

Catter venoso central
Utilidades:
o P de llenado de VD.
o Acceso venoso central: drogas (VA, ATB, QT, NP).
o Para tomar exmenes frecuentemente.
o Cuando hay un acceso venoso perifrico inadecuado.
Contraindicaciones:
o Sndrome vena cava superior (absoluta).
o Infeccin sitio puncin (buscar otras alternativas).
o Coagulopata (evaluar beneficio v/s experiencia).
o Marcapaso reciente (evaluar beneficio v/s experiencia).
Sitio de puncin: depende de la experiencia del operador, acceso, sitio ciruga, posicin del paciente, confort.
o V. Yugular Interna: Constante, trayecto corto y directo a VCS y AD (der > izq). Acceso fcil a cuello durante ciruga, < complicaciones
que subclavia.
o V. Subclavia: Acceso supra o infraclavicular, > riesgo de neumotrax que VYI. > xito que VYE, pero < que VYI. Riesgo de paso a VYI.
o V. Yugular Externa: > dificultad en paso a trax, < xito. Menos complicaciones.
o V. Femoral: til en hipovolemia, urgencias. Reparo anatmico: arteria femoral. Catter largo, intratorcico, para medicin de PVC.
o V. Antecubital: Catter largo (> R), difcil paso a intratorcico (ceflica > baslica). Riesgo de paso a VYI. 60-90% xito. Menos
complicaciones.
Complicaciones:
o Puncin arterial, hematoma
o Neumotrax.
o Hidrotrax (catter extravascular).
o Hemotrax, hemopericardio (perforacin vascular, AD, VD).
o Embola (aire, fragmentos de catter, gua).
o Quilotrax, injuria de nervios
o Arritmias.


36

Catter de arteria pulmonar:
Permite obtener un perfil hemodinmico ms completo del paciente con compromiso de su funcin cardiovascular.
Permite medir directamente:
o PAD (PVC).
o PAP (S - M - D).
o PCP ( PAI, pero no =).
o Dbito cardaco.
o Gases sangre venosa mixta (AP).
Permite calcular:
o RVS y RVP.
o Trabajo miocrdico (VI - VD).
o Transporte y consumo O
2.

o Shunt intrapulmonar.
Indicaciones
o Ciruga mayor con cambios de volumen o sangramiento importante.
o En pacientes con cardiopata significativa.
o Riesgo CV mayor (IAM reciente, angor inestable, ICC, HTP).
o Shock, SIRS, DMO, uso de mltiples drogas vasoactivas.
o Trauma mayor.
Contraindicaciones:
o Estenosis vlvula tricspide o pulmonar (absoluta).
o Tumor en AD o VD (absoluta).
o Arritmias severas malignas.
o Coagulopata.
o Marcapaso reciente.
37
Reposicin de Volumen [Dr. Rodrigo Montaa]
David Palma


El reemplazo de volumen en el perodo perioperatorio busca la mantencin de un volumen intravascular (para una adecuada perfusin tisular)
en cantidad y composicin adecuada para asegurar un buen transporte de oxgeno y nutrientes a la periferia, y al mismo tiempo permitir la
produccin de una cantidad de orina suficiente para la excrecin de solutos.
El Na
+
es el principal soluto extracelular, y por su capacidad de mantener el agua en este compartimento, se establece una muy estrecha
relacin entre la regulacin del balance de Na
+
, hecha por modificaciones de su excrecin renal, y el volumen circulante efectivo (VCE). El VCE
refleja la magnitud de la perfusin tisular, es la parte del lquido extracelular (LEC) que est en el intravascular y que perfunde los tejidos.
La regulacin del VCE se efecta a travs en la activacin de receptores de volumen, los cuales al ser estimulados determinan:
o Activacin simptica.
o Activacin del sistema RAA.
o Disminucin de la excrecin renal de Na
+
y agua.

Soluciones de Reposicin

Ideal: poseer un efecto expansor de volumen prolongado, farmacocintica conocida y estar libre de reacciones adversas.
La reposicin de volumen puede realizarse con 3 tipos de soluciones:
1. Cristaloides.
2. Coloides.
3. Productos sanguneos.

1. Cristaloides:

Contienen agua y concentraciones variables de electrolitos y/o hidratos de carbono. A diferencia de los coloides, son baratos, no txicos y
libres de reacciones adversas.
Si bien restauran los parmetros hemodinmicos y el transporte de oxgeno, se requiere un volumen cuatro veces el dficit de volumen
intravascular, pues solo un 20% permanece luego de dos horas. La eficacia y sobrevida es similar entre cristaloides y coloides. En la
reanimacin de pacientes con compromiso hemodinmico importante, el uso cristaloides requiere de una mayor cantidad y ms tiempo
para restablecer la hemodinamia, pero puede ser suficiente con correcto monitoreo adecuado de los objetivos fisiolgicos que se
pretende alcanzar, y que se agreguen productos sanguneos cuando estn indicados. En situaciones en las cuales existe alteracin de la
permeabilidad vascular, no se ha demostrado la superioridad de un tipo de fluidos con respecto a otro.
La tonicidad respecto al plasma es variable, y no se ha demostrado en clnica la utilidad de la reanimacin con soluciones hipotnicas (se
dejan para el tratamiento de alteraciones hidro-electrolticas).

Complicaciones:
1. Edema: consecuencia esperada. Estudios dicen que la formacin de edema en el uso de cristaloides podra influir negativamente en la
oxigenacin tisular y que podra ser causa de retardo en la cicatrizacin.
2. Edema Pulmonar: uno de los mayores temores.
3. Alteraciones Electrolticas: hipercloremia en grandes cantidades de SF en pacientes con falla renal. Discreta alcalosis metablica
(metabolizado a bicarbonato en hgado) en el uso de ringer lactato.

Soluciones Hipertnicas:
En teora, expandira el volumen intravascular en cantidades mayores al volumen infundido. Podra prevenir la formacin de edema (al
requerir menos volumen) en las zonas no lesionadas, siendo til en pacientes con patologa del SNC al no elevar la PIC y formando menos
edema de hemisferios sanos. Aumentan el Na
+
, Cl
-
y la osmolaridad plasmtica. Las rpidas modificaciones del Na
+
plasmtico y de la
osmolaridad podran ser responsables de reducciones importantes del volumen cerebral y sangramiento secundario. Se describe
mielinolisis pontina y edema pulmonar en pacientes con disfuncin miocrdica.
El uso de estas soluciones requiere control estricto del Na
+
y de la osmolaridad, evitando niveles mayores de 160 mEq/L de Na
+
y 350
mOsm/L de osmolaridad.

2. Coloides:

Se eligen segn (Shoemaker):
1. Cul es la accin especfica de cada agente intra y post operatorio.
2. Cules son los problemas asociados con la condicin fisiopatolgica del paciente.
3. Criterios fisiolgicos para elegir uno sobre otro.
4. Criterios fisiolgicos deben ser usados como indicador de lo adecuado o de la necesidad de cambiar.
La respuesta a las dos primeras preguntas se desprende de nuestro conocimiento de las soluciones a utilizar, de la situacin
fisiopatolgica del paciente y de cmo sta modifica el comportamiento de la solucin. Las dos ltimas requieren necesariamente de una
adecuada utilizacin de tcnicas de monitorizacin que nos permitan estimar el dficit del paciente y determinar la efectividad de la
reposicin.

38

Albmina:
Caractersticas:
o Buena, natural y aporta el 80% de la presin onctica (cada gramo de albmina puede retener 18 ml de lquido en el
intravascular).
o PM 69.000.
o V de 18 20 das.
o El aporte de albmina al 25% determina un aumento del intravascular de aproximadamente 5x el volumen incorporado por
carga osmtica. Lo que se produce a los 30 60 minutos como resultado de translocacin de lquido desde el intersticio,
siempre que exista disponibilidad de dicho lquido.
o til en shock, trauma, perioperatorio no tiene mejor sobrevida cuando se compara con otras soluciones de reemplazo.
o No se justifica su uso en hipoalbuminemia, quemaduras, cirrosis o sndrome nefrtico.
o Elevado costo.
Complicaciones: Infrecuentes alergias, sin riesgo de transmisin viral.

NOTA: En casos de deplecin del extracelular, debo administrar fluidos isotnicos para evitar la aparicin de estados hiperoncticos y que
permitan el mximo incremento del volumen intravascular. Este volumen adicional ya se encuentra incorporado en la formulacin al 5%.

Hidroxietilstarch (HES):
Caractersticas:
o Formado por amilopectina (cadenas ramificadas de glucosa).
o PM 69000
o Muy efectivo expansor en pacientes crticos, con efecto de 3 a 24 h, similar a la albmina para expandir intravascular.
o Vida media prolongada, sin alteraciones demostradas por su acumulacin.
o La presin onctica de la solucin es 30 mmHg, y la osmolaridad es 310 mOsm/L.
o No se recomienda sobrepasar los 1500 ml o 20 ml/Kg/da por falla heptica, renal o pulmonar, pero no est demostrado.
Complicaciones: Disminuye recuento de plaquetas y prolonga TTPA de manera irrelevante en la clnica. Rara anafilaxis.

Dextranes:
Caractersticas:
o Polmero de glucosa de diferentes tamaos, siendo 40 y 70 las ms comunes, siendo mejor la ltima.
o Aumenta el intravascular dependiente de la dosis, la velocidad, el peso y su depuracin.
Complicaciones:
o Debido a que la de 40 es menos efectiva, menos prolongada, y tiene una gran filtracin (V de 15 minutos) puede aumentar
la viscosidad de la orina, precipitndola y generando IRA, especialmente en IR previa o deshidratacin.
o Ambos alteran la coagulacin por defecto de adhesin y agregacin por lo que se recomienda limitar la dosis a 20 ml/kg/d o 1,5
g/kg/d.
o Reacciones anafilcticas graves de 0.03 a 5%.

Gelatinas:
Caractersticas:
o Derivadas del colgeno, filtran a nivel glomerular (PM bajo: 35.000) y permanecen en el intravascular por 2-3 h.
o Efectividad para restablecer PA y gasto cardaco con efectos similares a HES.
o V es 2,5 h.
o Reacciones anafilactodeas segn el tipo utilizado, vara entre 0.05 a 10%.

Dficit de volumen:

Evaluacin inicialmente clnica, viendo balance hdrico, frecuencia cardaca, presin arterial, estado de conciencia, hidratacin de piel y
mucosas, diuresis. De ser necesario PVC o PCP.
FC y PA son poco confiables de hipovolemia por si solas. PVC o PCP pueden ser ms exactas.
La respuesta a la infusin de volumen en pacientes crticos puede resultar impredecible.
o Las medidas ms agresivas de monitorizacin deben instaurarse precozmente frente a una falta de respuesta a una
reanimacin inicial estimada adecuada, en caso de pacientes que vuelven a comprometerse despus de una reanimacin inicial
satisfactoria, o en pacientes con disminuciones moderadas a severas de sus reservas cardiopulmonares.
Las prdidas de volumen del extracelular son las ms frecuentes en el paciente quirrgico y traumatizado.
o Las prdidas pueden ser evidentes (sangrado, fstulas, vmitos, diarreas), u ocultas, por redistribucin de lquidos.
La determinacin de la concentracin intravascular se hace principalmente a travs de la natremia.
La monitorizacin de la reposicin se evala en transporte (DO
2
) y consumo (VO
2
) de O
2
. Se realiza estimacin clnica, signos vitales,
estado mental, temperatura perifrica o parmetros hemodinmicas. Gases y Lactato son indicadores tardos.





39

3. Productos Sanguneos:

Glbulos Rojos:
Mecanismos normales de hemostasia frente a cada del hematocrito: Aumento del flujo capilar, de la extraccin de O
2
(disminuyendo la
saturacin venosa de O
2
), disminucin de la viscosidad con aumento del retorno venoso, precarga y dbito cardaco, y activacin del
sistema simptico. Estos mecanismos pueden estar atenuados en pacientes ancianos o con patologa aterosclertica (as que ojo con los
niveles del hematocrito).
La transfusin sirve para aumentar la DO
2
en sangre cuando la capacidad de compensar es superada, previniendo el deterioro en el
aporte de O
2
y las complicaciones derivadas.
El nivel para transfundir es controvertido, los signos vitales no son un buen referente, por el efecto de las drogas anestsicas, por lo que
su uso depender de tres factores: adecuada indicacin de transfusin (indicada en la ficha clnica del paciente), mayor tolerancia a
anemia, y del uso de gatillos transfusionales, o valor de corte preestablecido para iniciar la transfusin.
Actualmente las recomendaciones para transfundir son:
o No transfundir si la Hb es mayor de 10 g/dl y casi siempre si es menor a 6 g/dl.
o Entre 6 y 10 g/dl la decisin de transfundir GR depende del riesgo del paciente ante la posibilidad de una oxigenacin
inadecuada.
o Al usar gatillos transfusionales hay que considerar las variables fisiolgicas de cada paciente.
o Cuando es apropiado, usar tcnicas de ahorro de sangre (sangre autloga y medidas para disminuir el sangrado).
Complicaciones:
o Toxicidad por restos de GR, corta duracin, soluciones de elevada presin coloidosmtica que limitan la concentracin de
soluciones (no > 7%).
o Disponibilidad de Donantes.

Plasma Fresco Congelado:
Antes se usaba como expansor de volumen, pero el riesgo de transmisin de enfermedades, su costo y disponibilidad generaron que
actualmente se utilice para:
Reemplazar dficit de factores de coagulacin.
Reversin de efecto de cumarnicos.
Correccin inmediata del dficit de vitamina K.
Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los valores basales o, en ausencia de estos, evidencias de sangramiento
microvascular.
Dficit de antitrombina III.
En el tratamiento de PTT y SHU se usa para reponer el plasma extrado por plasmafresis.

Plaquetas:
Se recomienda aportar cuando son menos de 100.000, es beneficioso bajo 50.000 o superior con sepsis, alteraciones clnicas de
coagulacin y disfuncin plaquetaria.
En ciruga con sangramiento que represente riesgo vital, se recomienda mantener niveles superiores a 50.000.
No se considera el valor absoluto sino que otros factores como la magnitud de la ciruga, capacidad para controlar el sangramiento y
presencia de factores que alteren la funcin plaquetaria (incluso con recuento normal), como drogas, uremia o circulacin extracorprea.

Crioprecipitado:
Se obtiene al descongelar PFC a 4 C.
Contiene factor VIII, fvW, fibringeno, factor XII y fibronectina.
La mayor ventaja es que aministra, en un dcimo de volumen, la misma cantidad de VIII y fibringeno que PFC, por lo que se usa en
pacientes con Enfermedad de vW, hemofilia A, hipofibrinogenemia y en aquellos pacientes transfundidos masivamente cuando el
fibringeno es menor de 80-100 mg/dl o, en el caso de no disponer de esta medicin, en presencia de un sangramiento microvascular.

Complicaciones en general de los productos sanguneos:
Infecciones:
o Virales: VIH (1 : 600.000), VHB (1 : 500.000), VHC (1 : 250.000).
o Bacteriana (ms frecuente G (-) como Yersinia): si doy plaquetas (1 : 2.000) o GR (1 : 5.000).
Responsable de sepsis con mortalidad > 50%. Se sospecha en pacientes que desarrollan fiebre en las seis horas de una
transfusin. Se correlaciona con tiempo de almacenamiento. Enfrentamiento con cultivo de unidades sospechosas y
ATB empricos. Actualmente se asegura la sangre con seleccin de donantes, exmenes de laboratorio de la sangre
donada y procedimientos de inactivacin viral.
Inmunolgicas:
o Reacciones Hemolticas Agudas.
o Reacciones Hemolticas Tardas.
o Dao pulmonar agudo transfusional.
o Inmunomodulacin.


40

Complicaciones Inmunolgicas: Reacciones antgeno anticuerpo, reacciones transfusionales febriles no hemolticas (hasta 10%). Reacciones
urticariales, que responden bien a antihistamnicos, Reacciones hemolticas por incompatibilidad donante receptor, generalmente por ABO,
con hemlisis por complemento y remocin por SER.

Tratamiento:
1) Detener la transfusin.
2) Chequeo de la bolsa y comunicacin inmediata con el banco de sangre: la principal causa de transfusin incompatible es el error de
identificacin del paciente o de las unidades transfundidas.
3) Envo de muestras necesarias del paciente y de la bolsa de sangre.
4) Monitorizacin hemodinmica, mantener perfusin renal y diuresis satisfactoria.
5) Evaluacin de coagulacin.
6) LDH y bilirrubina plasmtica para evaluar magnitud de la hemlisis.
7) Descartar una sepsis.

NOTA: Edema Pulmonar No Cardiognico o Dao Pulmonar Agudo Transfusional (TRALI), poco frecuente pero subestimado. Su origen sera la
presencia de leucoaglutininas que provocan agregacin de leucocitos los que, al ser atrapados en el pulmn, modifican su permeabilidad e
inducen la activacin del complemento.

NOTA: Enfermedad Injerto Versus Husped: Mortalidad superior al 90%. Se produce en el paciente inmunodeprimido, incapaz de destruir los
leucocitos del donante, los que estn presentes en pequea cantidad en cualquiera de los componentes sanguneos utilizados. Cuadro
caracterizado por hepatitis, lesiones cutneas, diarrea, e insuficiencia medular. La irradiacin de sangre con 2500 rads es efectiva para evitar
esto.



Preguntas control:
1. Como se puede evaluar la hipovolemia:
a. PA, FC (si).
b. Diuresis (si).
c. Presin venosa central (si).
d. Fraccin excretada de K
+
urinario (no).
2. Cules son cristaloides:
a. SF (si).
b. Dextranos (no).
c. Ringer (si).
d. HAS (no).
3. Cules son hemoderivados:
a. Glbulos rojos (si).
b. Crioprecipitados (si).
c. Plasma fresco congelado (si).
d. Albmina (no).
41
Riesgo y Evaluacin Preoperatoria [Dr. Claudio Nazar]
Manuel Manzor


Riesgo:
Posibilidad de dao o prdida.
Un factor o curso que implica un peligro incierto.





El riesgo de una ciruga depende de:

El paciente No es lo mismo un paciente joven previamente sano que uno viejo con patologas asociadas. Algunos factores que influyen son:
o Edad: Edades extremas tienen ms riesgo. Este mayor riesgo se debe a la menor reserva funcional (los recin nacidos no la han
desarrollado an, y en los ancianos est en disminucin).
o Comorbilidades: En la poblacin quirrgica, las patologas concomitantes ms frecuentes son HTA y DM. En el caso de la HTA, hay
que estudiar si la PA est muy elevada y si tiene una buena funcionalidad cardiovascular (preguntar por capacidad funcional,
ortopnea, DPN, etc.). En el caso de un paciente diabtico, hay que estudiar su glicemia, riesgo CV, riesgo de patologa renal, etc.
Lo que ms afecta la anestesia son los sistemas respiratorio y CV, por lo que en la evaluacin pre-operatoria no nos podemos olvidar
de estudiar estos sistemas.
Otras patologas relevantes:
CV: Valvulopatas (sobre todo estenosis artica: son pacientes con dbito fijo {no pueden aumentar ms el flujo} por lo que
no resisten las hipotensiones), arritmias (FA, extrasstoles, bloqueo de rama, etc.), cardiopata coronaria (preguntar por
antecedentes de angina o estudios previos).
Respiratorio: Neumona, TEP, broncoespasmo, laringoespasmo, atelectasia, etc. Siempre preguntar por tos y disnea.
Renal: Suspender frmacos nefrotxicos, volemizar, normalizar electrolitos, bajar la fiebre, disminuir el dolor, etc. La
primera causa de IRA en estos pacientes es pre-renal. Si el paciente tiene IRC, debe dializarse el mismo da de la ciruga
(controlar K
+
).
Endocrino: Si el paciente es hipotiroideo, tenemos que dar hormonas antes de hacer ciruga. Si el paciente est con
hipertiroidismo activo, debe suspenderse la ciruga si es electiva (no si es de urgencia), porque puede producirse una
tormenta tiroidea.

Recomendaciones AHA:


Mortalidad General Perioperatoria: 1 : 1.000.
Mortalidad General Asociada a Anestesia: 1 : 10.000.
Anestesia General v/s Anestesia Regional: Mortalidad de Anestesia General es similar a la de Anestesia Regional.
42

Clasificacin ASA: Es una evaluacin fisiolgica. Como definicin pura, la edad no tiene que ver con el ASA (hay ancianos que estn muy
bien). Aunque con ms edad aumenta el ASA en general (por deterioro de la funcin fisiolgica).

ASA Mortalidad (%)
I Paciente sano, sin patologa. 0.06
II Paciente con enfermedad sistmica leve a moderada. 0.47
III Paciente con enfermedad sistmica severa, no incapacitante. 4.4
IV Paciente con enfermedad sistmica severa, con riesgo vital. 23.5
V Moribundo. 52.9
VI Paciente en muerte cerebral (donante trasplante). 100

La ciruga No es lo mismo operarse del tnel carpiano que de un tumor cerebral. Algunos factores que influyen son:
o Si es de Urgencia o Electiva: Cuando la ciruga es de urgencia, la morbimortalidad se dispara.
o La zona o sitio que va a ser operado: Por ejemplo, vescula v/s cerebro.
o Tipo de ciruga: Abierta v/s Laparoscpica. La laparoscpica tiene menor riesgo (menos dolor, menos infecciones, etc.).
o Tipo de anestesia: La mortalidad por anestesia general v/s regional son similares. El delirium tambin es similar en estos dos tipos de
anestesia. Por lo tanto, la anestesia es un factor de riesgo, pero no hay ms riesgo entre los distintos tipos.



El entorno Caractersticas del centro en que se realiza la ciruga: Quin me opera, dnde me opero, etc. Algunos factores que influyen son:
o Recursos del hospital: UCI, banco de sangre, especialistas, etc.
o Experiencia del equipo.
o Turnos: Afecta el cansancio del equipo, hay menos gente y no hay staff con ms experiencia (los turnos lo hacen internos, becados y
staff jvenes).

Uso racional de exmenes de laboratorio:

La solicitud de exmenes depende del paciente, para qu quiero el examen y si me va a cambiar la conducta. Por lo tanto no se piden a todos.
Exmenes sugeridos a pacientes sanos y asintomticos (ASA I):

Edad (aos)
Exmenes indicados
Hombres Mujeres
< 40 Nada Test de embarazo
40 -49 EKG Test de embarazo
50 -64 EKG EKG
65- 74 Hematocrito EKG BUN/Creatininemia
75 Hematocrito EKG Creatininemia Glicemia ECO

En anestesia est demostrado que una buena historia clnica es suficiente para detectar problemas de coagulacin (antecedentes de
sangrado), por lo tanto, no es necesario pedir pruebas de coagulacin (a menos que existan antecedentes).
Preguntas control:
Indique 2 factores de mayor riesgo preoperatorio de:
o El paciente: edad, comorbilidades.
o La ciruga: de urgencia v/s electiva, abierta v/s laparoscpica.
o El entorno: recursos del hospital, experiencia del equipo.
Indique 4 complicaciones respiratorias anestsicas: neumona aspirativa, atelectasias, laringoespasmo, TEP.
Indique 4 factores de riesgo cardiovascular preoperatorios: Arritmias, ICC, Sd. Coronario agudo, Insuficiencia renal.
43
Manejo de Va Area [Dr. Rodrigo Montaa]
David Palma


Pasos de intubacin:
1. Alinear los ejes (EO: Oro-Farngeo, EF: Faringo-Larngeo y EL: Laringo-Traqueal), elevar la cabeza con almohada
de 10 cm e hiperextender el cuello.
2. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho de la boca del paciente hasta la base de la lengua (vallcula) y
se tracciona haca los pies del paciente.
3. Visualizar la glotis y las cuerdas vocales.
4. Se introduce el tubo endotraqueal, se retira el laringoscopio y se infla el cuff.
5. Se conecta el amb o el ventilador mecnico al tubo para la ventilacin.

Mallampati
Los grados de apertura bucal y visualizacin del paladar propuestos por Mallampati y que se correlacionan con
los grados de dificultad para visualizar la glotis descritos por Cormack, requieren que el examen sea practicado
con el paciente sentado de frente al operador, mientras se le solicita que abra la boca y saque la lengua, sin
pronunciar sonido alguno. Variaciones de postura o fonacin inducen a fallas que se traducen en errores
diagnsticos; principalmente falsos positivos.
Se estima que cuando con la cabeza en posicin neutra es posible ver el paladar blando incluida la vula, ser
altamente probable la visualizacin de la glotis durante la laringoscopa. Mallampati clase I y II son los ms
fciles de intubar.









Preguntas control:
Mencione 2 alternativas de ventilacin en casos de estmago lleno:
o Intubacin vigil.
o Induccin-Intubacin en secuencia rpida.
Mencione 4 hallazgos fsicos que orientan a sospechar dificultad en el manejo de la va area:
o Nios, obesos, embarazadas, trauma facial o endocraneano.
o Edema de faringe y paladar blando (en embarazadas).
o Dificultad para abrir la boca en trauma.
o Masas, abscesos, anomalas anatmicas, fracturas.
Verdadero o Falso:
o Mscara larngea NO puede usarse ventilacin mecnica (V).
o Problemas para intubar y ventilar aportan riesgos de mortalidad o hipoxia (V).
o En fractura de crneo, intubar por la nariz (F).
o NO se puede intubar a paciente despierto (F).
44
Malformaciones Urogenitales y Reflujo Vsico-Ureteral [Dra. Paulina Baquedano]
Karem Andaur


Malformaciones congnitas del aparato urogenital

Agenesia renal:
La bilateral es rara (1 de 4800) e incompatible con la vida. La unilateral es menos rara (1 de 1000) y no se detecta fcilmente.

Anomalas de posicin y forma renal:
Ectopia: Con posicin abdominal baja permanente. Tambin el esbozo renal y uereteral pueden cruzar la lnea media, quedando en el lado
contralateral. Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalas de fusin variadas: en L, en torta, en disco, en herradura, etc.
Rin en herradura: Frecuencia 1:5000 Riones fusionados por parnquima renal o tejido fibroso. Complicaciones: estasia urinaria
infecciones, litiasis e hidronefrosis. Se tratan las complicaciones, no la malformacin en s.

Estenosis pieloureteral:
Ms frecuente en hombres, leve predominancia del rin izquierdo. Puede diagnosticarse en vida intrauterina,
neonatos, primer ao de vida o mantenerse asintomtica. 5-20% bilateral.
Intrnsecas: por falla en recanalizacin del urter en su desarrollo. Peristaltismo fallido: disposicin circular de
fibras musculares; hipoplasia de msculo liso; reemplazo por colgeno.
Extrnsecas: compresin por vaso aberrante polares.
Funcionales: no hay base anatmica.
Sintomatologa: en el lactante se puede descubrir por la palpacin de una masa abdominal. En nios mayores y
adultos por dolor sordo, nuseas y vmito. Rara vez como clico nefrtico; en algunos casos la infeccin urinaria
con o sin fiebre descubre el cuadro; tambin puede presentarse hematuria monosintomtica. La litiasis pilica es
una asociacin frecuente. La hipertensin arterial es rara.
Examen ms importante: cintigrama renal con diurticos. Tratamiento: pieloplasta es la terapia estndar, puede
ser abierta, pero mejor laparoscpica, extirpar el segmento pieloureteral y restablecer un buen paso urinario sin
hiperpresin. Criterios de mejora: mejora de la funcin renal, buen vaciamiento plvico, ausencia de dolor y de
infeccin.

Duplicidad ureteral:
Puede ser completa o incompleta (la mayora). Si es completa hay 50% de RVU del sistema inferior y 13 % de
ureterocele (Ley de Weigert Meyer: el sistema superior siempre llega ms caudal que el inferior), puede presentar
estenosis pieloureteral del sistema inferior y megaurter del superior. Si es incompleta puede haber RVU en caso
de infeccin, que de persistir se plantea la reseccin del segmento afectado.

Ureterocele:
Dilatacin qustica del trayecto intramural. En formas infantiles el ureterocele es de base ancha y puede dar lugar
a megaurter secundario e hidronefrosis. Cuando el ureterocele es muy grande puede prolapsarse al cuello
vesical y ser causa de uropata obstructiva. La U.I.V. muestra la imagen qustica en cabeza de cobra. Si hay
duplicidad ureteral e hidronefrosis puede ser necesaria la nefroureterectoma del segmento enfermo y
reimplante del urter sano.

Epispadia:
Falta el techo de la uretra. Poco frecuente.

Hipospadia:
Es una mala configuracin del pene en su totalidad, lo ms relevante es que le falta una porcin de la uretra que es lo ms problemtico.
Adems se tiene un problema de la conformacin de la piel que cubre el pene. Se ve en nios cuando se sacan los paales y porque tienden a
sentarse para evitar mojarse, adems eyaculan al exterior y tienen una tasa de paternidad baja. Adems pueden tener curvatura en el pene y
que llega a producir dispareunia en la mujer.
Se debe corregir antes de los 2 aos para que aprendan a miccionar. Cuando la hipospadia es mayor y se asocia a testculos no palpables se
debe pensar en mala asignacin sexual o malformaciones del aparato genital. El tratamiento quirrgico es reconstruccin con circuncisin
consecuente. Se reconstruye la uretra con mucosa y se arregla la curvatura que exista.

Fimosis:
Definida como la dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio por detrs del glande. Es una condicin fisiolgica que al nacer protege al
glande del paal y del amoniaco, puede revertirse incluso hasta los 18 aos, normalmente se recupera cuando se quitan los paales, por ende,
se espera que revierta a los 6 aos (90%), hoy en da a los 4-5 aos.
La fimosis no trae dificultades para orinar, aunque se puede acumular orina en el prepucio (vejiga prepucial), o sea, orina pero primero
acumula en el prepucio, es indicacin de ciruga porque puede traer infecciones. Dificulta tambin el aseo y por ende si hay muchas
balanopostitis es indicacin quirrgica. Pueden quedar adherencias prepuciales cuando se est resolviendo la fimosis (fisiolgicas) que
producen acumulacin es esmegma, todo esto se va resolviendo con la edad.
45

Cuando se retrae mucho el prepucio puede quedar atrapado y quedar un anillo
prepucial que estrangula el prepucio mismo (segmento distal), lo que se llama
parafimosis. Se diferencia de la balanopostitis ya que la parafimosis tiene el glande
expuesto. La reduccin manual de la parafimosis es reducir manualmente el edema
por 2-4 min y luego con ambos pulgares se reduce el glande y el prepucio.
Actualmente hay tratamiento mdico con corticoides tpicos (Betametasona) en el
anillo que logran reducir la fimosis (en un 50% evita la ciruga). El tratamiento
quirrgico es la circuncisin. La circuncisin protege de ETS (VIH) y tienen menos
cncer de pene. Actualmente se hace una circuncisin parcial (slo lo estentico)
que en la edad adulta se comporta como una total (por crecimiento del glande)
pero que es ms cmoda para el paciente.

Testculos No Descendidos: Existen varias condiciones.
1. Testculo retrctil o en ascensor: ante ciertos estmulos los testculos que estn en el escroto ascienden, es parte de la normalidad, no requiere
tratamiento ya que es pate del reflejo cremastrico.
2. Criptorquidia: al nacer un 3% la tiene, al ao baja a 1% y en el adulto a 0,7%. El 10% son intraabdominales. El testculo tiene que estar ubicable
en el examen fsico en alguna parte del trayecto de descenso. Si persiste despus del ao deben operarse antes de los 24 meses de vida
(porque el escroto tiene 1C menos de temperatura). Entre el primer y tercer ao de vida ya no hay ms descenso, por lo que es la edad
ptima para operar. Riesgo de cncer testicular (4-10 veces ms), infertilidad y torsin. El dao en la fertilidad se produce por ms de 24
meses de exposicin a alta temperatura (1C mayor al del escroto). El cncer testicular depende de donde se encontr el testculo, no de
cuando se opere. Los ectpicos y la criptorquidia tiene 8 veces ms riesgo de cncer testicular, pero a ms proximal tiene ms riesgo
(ubicacin abdominal tiene 32 veces ms riesgo), por ende, el testculo no palpable siempre est y se debe buscar por ese riesgo de cncer. El
testculo est retroperitoneal, por ende, la ecografa abdominal no sirve para buscarlo, se debe utilizar una ecotomografa del canal inguinal
porque el 75% estn en dicho canal, aunque no se palpe. Otros exmenes posteriores son el TAC y la RNM pero no son de rutina, la rutina es
que si al ao la ecografa no mostr nada y no descendi se debe hacer una Laparoscopa (Gold Stndar). Causas: persistencia del conducto
peritoneovaginal (50-90%), mala implantacin del gubernaculum testis, longitud insuficiente de vasos espermticos, anillo inguinal estrecho,
alteraciones eje HHT, criptorquidia familiar, tabique anormal en el ostium escrotal, asociada a malformaciones genitales (23-86%), asociada a
Hernia Inguinal (1/3 de los casos).
3. Testculo ectpico: no est en el escroto, y es ubicable por el examen fsico, pero no en el lugar de descenso. Ocurre por desviacin en el anillo
inguinal externo. No se saca, se opera y reubica despus del ao (debe operarse antes de los 24 meses de vida).
4. Testculo no palpable: no es ubicable en el examen.

Testculo Agudo:
La triada clsica es: Inicio brusco (una hora o menos), dolor testicular, aumento de volumen. Se debe pensar en una torsin testicular, aunque
sea slo el 38% de los casos, porque si no, se pierde el testculo. Si no se trata el testculo se necrosa y se atrofia, por ende si bien se puede
infectar, lo ms terrible es que se pierde el testculo. Mientras ms precoz la operacin, mejor.
La incidencia de torsin testicular es en la pubertad, ya que un FR es aumento de volumen del testculo de forma brusca y que el sistema de
anclaje no lo aguante. Existe torsin intrauterina a partir de la semana 18, puede ser bilateral y puede llevar a atrofia testicular con testculo
no palpable.
Existe torsin asincrnica: si se produce a un lado, puede suceder al otro y, por ende, cuando se realiza la intervencin se fijan ambos
testculos. Se abre el escroto, se destuerce el testculo y se fija con puntos por las tnicas, tambin en el otro lado.
La Eco-Doppler Color puede ver flujo sanguneo, anatoma, etc., pero se usa en casos en que la presentacin no es la tpica de un testculo
agudo (el testculo agudo se opera).

Varicocele:
Es la dilatacin de los plexos venosos pampiniformes del cordn por encima del testculo, estas venas drenan a la vena espermtica interna
que a la derecha desembocar en la vena cava y a la izquierda en la vena renal del mismo lado en ngulo recto. Las vlvulas incompetentes
son ms frecuentes en el lado izquierdo, la longitud de la vena es mayor, por lo que el factor gravedad influye ms. Aproximadamente un 10%
de los hombres jvenes lo presentan. Es la primera causa de infertilidad masculina, no produce dolor. 15-20% tienen problemas de fertilidad.
Se ve con un espermiograma, aunque se puede alterar con la evolucin de la enfermedad y no inicialmente. Aparece en la pubertad.
El indicador es el examen de pie (porque se hacen aparentes los cordones venosos) del nio mayor a 9 aos, y cmo afecta la enfermedad el
desarrollo testicular (bilateral, por eso produce infertilidad), o sea, el testculo debe crecer 20% respecto al otro.
Cuando aparece menor a los 10 aos o cuando es rpida se debe pensar en un tumor retroperitoneal que produzca compresin.
El tratamiento es quirrgico y en adolescentes con tamao testicular con diferencia del 20%.

Hidrocele:
Es el aumento del lquido vaginal entre las dos hojas de la membrana vaginal que envuelve al testculo; en ocasiones puede comprometer a
parte del cordn espermtico. Se produce hidrocele agudo luego de una lesin local, radioterapia y epididimitis aguda u orquitis. Puede ser
una complicacin de una neoplasia testicular. En hombres ya en quinta y sexta dcada de la vida es frecuente encontrar hidrocele de baja
tensin que tiende a progresar lentamente, puede llegar a tener aspecto qustico y muy tenso y de gran volumen. El hidrocele habitualmente
es indoloro y la causa de consulta es el aumento de volumen y el peso. Esta masa transilumina al poner una luz y mirar por un tubo. La
ecotomografa da el diagnstico en forma muy clara. En nios se cierra a los 4 aos, si no ciruga.


46

Preguntas control:
1. Causas de estenosis pieloureteral: disposicin circular de fibras musculares; hipoplasia de msculo liso; reemplazo por colgeno, vaso
aberrante.
2. Complicaciones de rin en herradura: litiasis, hidronefrosis, infecciones.
3. Si no palpa teste en escroto ni abdomen qu se debe hacer?: ECO del canal inguinal.
4. Que hacer en guagua de 6 meses con criptorquidia: hay que esperar hasta que cumpla 1 ao (porque el teste puede bajar slo) y si el
coco no baj, hay que operar (antes de los 24 meses).
5. Indicaciones de ciruga en RVU: mayores de 6 aos, RVU grado IV-V, falla en tratamiento mdico, RVU de grado III o menores, con
funcin renal menor a 35% o monorrenos.
Reflujo Vsico-Ureteral

Paso retrgrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al urter. Es la malformacin ms frecuente, se
manifiesta como ITUs en nios. La prevalencia del RVU en la poblacin normal es de 0.5% a 2%. Un 0.4% a
1.8% de los nios sin historia de infeccin urinaria tiene RVU y en el grupo con infeccin urinaria la
incidencia es de un 30% a 50%. La prevalencia es de Hombres 3: 1 Mujeres (en el manual; y en las
diapositivas dice que es ms frecuente en mujeres, excepto en recin nacidos).
La presentacin clnica del RVU es variada, desde una hidronefrosis diagnosticada por ecografa antenatal,
un episodio de infeccin urinaria, el estudio de hermanos de pacientes con RVU o el estudio de otras
malformaciones renales o extrarrenales como ano imperforado, sndrome de Vacterl, etc. En el 5% a 10%
de los casos el RVU ser detectado con ocasin del estudio de otra patologa urinaria, como hematuria,
litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc.
16-20% de las IRC en nios son por reflujo, con prevalencia de 1:1 (se vio en dilisis), esto dado que a las
mujeres se les estudiaba menos.
Hay reflujos primarios y secundarios:
o Primarios o idioptico: anomalas congnitas por alteracin de la posicin de la yema ureteral: laxitud del trgono, deficiencia de
fibras musculares del urter distal o trayecto corto submucoso por ectopia del meato. Puede desaparecer en los primeros aos de
vida.
o Secundarios: asociado a anomala estructural:
Destruccin quirrgica de los mecanismos valvulares.
Esclerosis del detrusor por TBC, RT, cistitis intersticial o custica.
Vejiga neurognica.
Anomalas congnitas de la implantacin uretrovesical: ureterocele, urter ectpico de implantacin extravesical,
divertculo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.
Aumento de la presin intravesical.
Consecuencias: ITU, dilatacin de la va excretora, nefropata de reflujo. Existen dos tipos de dao renal por reflujo, uno que viene previo al
nacimiento, que se llama displasia renal y que se produce simplemente por el reflujo, sin infeccin. El otro tipo de dao es en un rin que se
desarroll normal y que por infeccin urinaria desarrollo cicatrices renales (Pielonefritis Crnica), estas lesiones son generalmente en los
polos.
La ureterocistografa permite ver si hay reflujo y si hay una causa obstructiva, adems clasifica el
reflujo en 5 grados (lo ms importante para decidir si el tratamiento es mdico o quirrgico).
o Grado I: reflujo alcanza solo el urter.
o Grado II: compromete urter y sistema colector superior sin dilatarlo.
o Grado III: dilatacin leve a moderada del urter y la pelvis.
o Grado IV: tortuosidad del urter con dilatacin de la pelvis y los clices, eversin de los
clices y atrofia parenquimatosa.
o Grado V: reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo
intrarrenal o impresin papilar del reflujo.

El grado I-II-III es de tratamiento mdico hasta los 6 aos, si no es quirrgico, a mayor edad o grado se trata quirrgicamente porque tienen
menos chances de que el crecimiento corrija el defecto y tienen mucha chance de una nueva infeccin urinaria. El tratamiento es 1 a 2 aos
mdicamente y si no funciona, tiene 6 o ms aos o es grado IV-V, el tratamiento es quirrgico.

Tratamiento mdico: profilaxis ATB, manejo de factores que perpetan el RVU y la ITU (constipacin,
disfuncin vesical y miccin infrecuente), exmenes de orina peridicos.
Tratamiento quirrgico:
o Reimplante vsicoureteral (Figura: Tcnica de reimplante con antirreflujo).
o Ureterostoma cutnea o vesicostoma.
o Nefroureterectoma.






47
Urologa Femenina [Dr. Sergio Guzmn]
Valeria Charaf

Inhibicin
Enva seal a
Estimulacin
Estimulacin
Inhibicin
Estimulacin

Introduccin:
La incontinencia Urinaria es la prdida involuntaria de orina; 1 de cada cuatro mujeres mayores de 40 aos tienen incontinencia urinaria (y de
stas, 1 de cada 10 tiene hiperreactividad vesical), afecta a un 20%-30% de la poblacin femenina adulta e incluso en algunos pases un 50%
de los ancianos internados son incontinentes.
Las mujeres no tienen esfnteres demostrables por histologa (pero s funcionalmente). La causa de que logren continencia urinaria
probablemente es gracias a la presencia de ligamentos en el piso pelviano que desvan la fuerza hacia adelante, adems el piso pelviano ejerce
un soporte que colapsa la uretra ante maniobras de valsalva. Adems el valsalva afecta al esfnter comprimindolo, si el soporte colapsa, el
valsaba ya no acta en el esfnter y comprime solo la vejiga produciendo incontinencia.

Anatoma:
Vejiga: rgano hueco extraperitoneal, formado por varias capas
musculares: 2 capas longitudinales interna y externa y una
media en forma circular. Est ntimamente relacionada con
aparato femenino, por lo tanto la patologa urolgica tambin
depende de la integridad del tero y anexos, las hormonas
femeninas son fundamentales en el trofismo de las vas
urinarias bajas.
Esfnter interno: Formado por la convergencia de las 3 capas
musculares, es involuntario.
Esfnter externo: Formado por fibras musculares estriadas lentas
y voluntarias, est entre las capas del diafragma urogenital, es
responsable de la continencia de reposo puesto que mantiene
un tono constante, la contraccin de la musculatura estriada del
piso pelviano lo potencian.
Unin urtero-vesical: esfnter funcional, impide reflujo de orina
hacia rin.



Inervacin:
La vejiga se divide en: msculo liso (predominio de
receptores colinrgicos excitatorios), detrusor (receptores
alfa adrenrgicos) y complejo esfinteriano.
Las vas urinarias bajas reciben inervacin somtica
aferente y eferente; vas aferentes de vejiga y uretra son
somticas y viscerales.
Sistema parasimptico se origina en S2-S4 y del
plexo plvico surgen fibras postganglionares colinrgicas a
vejiga y esfnter.
Sistema simptico nace de D10-L2 y se dirige a
postganglionares Nor-adrenrgicas de: Plexo plvico o
hipogstrico, al complejo esfinteriano.
Inervacin somtica: se origina en S2 y S3, a travs
de nervio pudendo va a esfnter externo.





Almacenamiento de orina










Durante almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a razn de 1cc por minuto.
Corteza
cerebral:
Facilitacin o
Inhibicin.

Centro de
miccin en
puente
lateral.

Neuronas
Simpticas.

Neuronas
Parasimpticas.
Relajacin del
Detrusor.

Neuronas
Somticas.
Contraccin
del esfnter.
Cierre del cuello
vesical y esfnter
proximal.
48

Enva seal a Informacin
asciende a
Enva seal de Hacia Permite
Miccin

Va aferente





Va eferente






Primer deseo miccional: a los 200 cc de orina almacenada aproximadamente, los receptores de distensin en vejiga mandan seal al sacro,
este enva seal a protuberancia, se coordina el reflejo, aumenta tono de esfnter interno y se suprime actividad parasimptica. En esta etapa
est encargado el sistema nervioso autnomo, pero la corteza facilita o inhibe el reflejo voluntariamente.
Miccin: a los 350-600 cc (nivel que vara segn edad y hbitos adquiridos) se produce igual fenmeno que con 1 deseo miccional. Existe
respuesta cortical voluntaria de iniciar miccin que consiste en: descarga de NA a esfnter interno y relajacin voluntaria de esfnter externo.











Estudio de incontinencia:

1) Historia:

Anamnesis: Preguntar cuando se produce la incontinencia, cuanta cantidad (cartilla de miccin) y cunto tiempo puede aguantar (urgencia
versus incontinencia de esfuerzos). Una manera de objetivar y ver severidad de la incontinencia es preguntar si usa paos (para proteger ropa
interior), cuantos usa diariamente y como afecta la incontinencia su calidad de vida.
Cartilla miccional: registro de las micciones y de sus volmenes en 24 48 hrs, permite objetivar los sntomas y signos, aclarar si existen
factores tensionales o por estrs (slo polaquiuria diurna), conocer si existe relacin con la ingesta de lquidos, si hay reduccin de la
capacidad vesical de forma estable (anatmico) o variable (funcional).

2) Examen fsico: se debe objetivar el escape (por ejemplo hacer que tosa y ver si existe escape de orina), ver si hay prolapso, si hay
hipermotilidad (lo peor es la amotilidad). En cuanto al prolapso, existe el prolapso como tal que es del cuello uterino, el cistocele (una parte de
la vejiga sobresale dentro de la vagina) y el rectocele (una parte de la pared del recto sobresale dentro de la vagina). El prolapso uterino no
produce incontinencia ya que el prolapso comprime la uretra y evita la salida de orina (se debe hacer el estudio con prolapsos y reducindolo).

3) Urodinamia: Estudio que permite medir el funcionamiento vesical y de la miccin simulando las condiciones fisiolgicas, no es indispensable
pero sirve para objetivar el diagnstico; tiene limitaciones por el estrs que produce, se usan sondas uretrales y rectales. Algunos exmenes
urodinmicos son:

a) Uroflujometra: Estudio no invasivo (mide durante periodo de
vaciamiento), mide velocidad de flujo urinario (volumen cc/tiempo en
segundos), valor normal para mujer 20-30 cc/seg y para hombre 20-25
cc/seg (la mujer orina con un flujo mayor que el hombre por su uretra
ms corta y ancha); flujos bajos sugieren obstruccin de salida o
debilidad de constriccin, los ms altos indican espasticidad vesical o
uso excesivo de msculos abdominales para ayudar en miccin,
patrones de flujo intermitente pueden indicar espasticidad de esfnter o
esfuerzo para vencer resistencia en uretra. El problema es que si el flujo
es plano no se puede conocer etiologa exacta (por ejemplo: obstruccin
v/s vejiga neurognica o por DM).

Pared muscular y
mucosa de vejiga.

Centro medular en
Sacro.

Centro miccional
en puente medio.

Percepcin sensorial
(Corteza).
Corteza cerebral.
Facilitacin o
Inhibicin.

Centro miccional
en puente medio
(Protuberancia).

Estimulacin sacra
parasimptica:
Contraccin de detrusor.

Inhibicin sacra somtica:
Relajacin de esfnter.
Nota:
Por lo tanto una seccin medular completa genera miccin descoordinada con contraccin del detrusor con esfnter parcial o
totalmente cerrado, consecuencias de esto: miccin entrecortada, reflujo, residuo post-miccional importante, ITU, reflujo
vesicoureteral, dao renal y eventual muerte de individuo.
La informacin luego de llegar a protuberancia asciende a niveles corticales, lo que permite modular el reflejo, de esta manera se
convierte en un reflejo de tipo voluntario, lo cual se puede ver afectado por un deterioro psicoorgnico.
La vejiga (que tiene musculatura lisa e involuntaria), adems tiene control voluntario en el cerebro, y la falla a este nivel (en nios por
falta de maduracin de SNC o ancianos por deterioro) genera Vejiga inestable con incontinencia urinaria por urgencia.
49

b) Cistomanometra: Se mide la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente, el examen termina con el deseo inminente de orinar
(con o sin contraccin del detrusor evidenciable), se realiza infundiendo lquido a la vejiga a travs de una va de una sonda Foley
(infusiones a volmenes de 50 a 100 cc/por minuto, no es un examen estrictamente fisiolgico), da a conocer:
Capacidad de la vejiga.
Aparicin del primer deseo miccional (a los 200 cc aproximadamente).
Elasticidad de la vejiga, cuya capacidad permite que con ascensos de volumen no se modifique presin dentro de ella.

Mide las fases de llenado y contraccin del detrusor; sirve para evaluar la presin dentro de la vejiga, a travs de sondas vesicales y
abdominales (por ejemplo rectales).



Normal:



La presin vesical normal es plana ya que a ms volumen se produce relajacin muscular (reflejo miccional inhibido por el cerebro),
durante el examen se le pregunta al paciente si tiene la sensacin de orinar.
1 Sensacin 200 cc.
2 Sensacin 350 cc.
3 Sensacin 400-700 cc.

Vejiga hiperactiva:



Urgencia sensitiva: siente tempranamente la necesidad de orinar, pero inhibe la contraccin vesical.
Vejiga inestable o hiperactiva: se produce sensacin y CONTRACCIN NO INHIBIDA tempranas. Lo normal es tener deseo miccional
pero inhibir la contraccin. Si paciente tiene urgencia miccional, no se opera (tratamiento con anticolinrgicos).

C) VLPP (Valsava Leak Point Preassure): corresponde a la mnima presin con la que se produce incontinencia. Sirve para ver la
funcionalidad del esfnter. Existe una relacin entre el VLPP y la correccin con ciruga por ejemplo si el VLPP es menor de 60 cmH
2
O
hay un problema del esfnter (tipo III) y por lo tanto se correlaciona con un peor resultado de la correccin quirrgica (slo 50% de
recuperacin, versus 90% en los otros tipos).
Segn esto la incontinencia de esfuerzos tiene tipos:
Tipo I tiene esfnter bueno.
Tipo II tiene esfnter bueno y prolapsa.
Tipo III tiene esfnter malo (se ve por VLPP menor de 60).



D) Otros estudios:
Estudios grficos del esfnter: los ms deficitarios en informacin, muestra el esfnter en reposo o como estructura anatmica y
la electromiografa funcional es engorrosa de realizar.
Medicin del residuo postmiccional: sirve para mostrar efectividad final de reflejo miccional, valor normal menor a 50 cc, antes
se realiz a travs de sondeo vesical, actualmente por ECO, til si existe duda en anamnesis.


Presin Detrusor = Presin Vesical Presin Abdominal
P. Vesical.
P. Abdominal.
P. Detrusor.
P. Vesical.
P. Abdominal.
P. Detrusor.
P. Vesical.
P. Abdominal.
P. Detrusor.
50

Incontinencia Urinaria:

Orden de menor a mayor frecuencia:

1) Confusin sintomtica femenina: por ejemplo con leucorrea.
2) Malformaciones genitourinarias:
Tratamiento quirrgico, se presenta por goteo permanente.
Desembocadura de urter en vejiga distal a esfnter, dg por endoscopa uretrovesical (urter ectpico superior siempre desemboca ms
abajo).
Seno urogenital comn: vagina y uretra son comunes, puede presentar continencia vesical, dg por examen ginecolgico.
3) Cuadros con reduccin de capacidad vesical:
Sntoma fundamental es polaquiuria, a veces con escape urinario; ocurre por:
o Cistitis retrctil post TBC.
o Cistitis intersticial sin reduccin anatmica: causa desconocida, cuadro parecido a ITU, con orina estril, dolor suprapbico, en
endoscopa se ven petequias y sangramiento, incluso ruptura de mucosa.
o Cistopata 2 a Radioterapia: en endoscopa se ven reas muy plidas y otras vascularizadas y hemorrgicas.
Diagnstico por anamnesis, cartilla miccional, si existe antecedente de TBC o Radioterapia pedir cistoscopa, la cual asociada a biopsia
vesical corrobora la sospecha clnica. Tratamiento: en caso de TBC, plastia vesical quirrgica; en las otras tratamiento sintomtico.
4) Incontinencia por Iatrogenia:
Lesin en aparato esfinteriano: infrecuente en la mujer, frecuente en el hombre.
Fstula vesico-vaginal o vesico-uterina: si fstula est epitelizada, no cerrar espontneamente, necesita tratamiento quirrgico; si lesin
es distal al esfnter (fstula uretro-vaginal) no hay prdida de orina. Existe prdida permanente de orina y antecedente de acto quirrgico,
se confirma con endoscopa (prueba con azul de metileno es altamente sugerente).
5) Lesiones neurolgicas:
Pacientes tienen incontinencia + dficit neurolgico reconocible (motor o sensitivo u originado en dao de encfalo); por ej: Parkinson,
deterioro psicoorgnico. No existe inhibicin central de la miccin. Dg por antecedente neurolgico y cistomanometra que muestra:
o Contraccin de la vejiga de alta intensidad.
o Precedida por escaso tiempo de sensacin inminente de miccin.
o Flujo normal pero de escaso volumen.
Tratamiento: anticolinrgicos en dao enceflico, medidas simples que faciliten acceso a bao.
6) Incontinencia por rebalse:
Por obstruccin o dao muscular vesical, se genera sobredistensin vesical y prdida de orina por rebalse.
Malos hbitos miccionales.
Obstruccin: en mujer generalmente por estenosis uretral causada por traumatismo en parto, causa gneco-urolgica y en dficit de
estimulacin estrognica (uretritis senil), dg con exploracin de uretra, presencia de globo vesical. En hombres se produce por hiperplasia
prosttica. Tratamiento: dilatacin de uretra o uso de estrgenos segn causa.
Falla miognica del detrusor: vejiga que se contrae y vaca mal. Tratamiento: autocateterismo limpio.
7) Vejiga inestable, de urgencia o hiperreactiva:
Segunda en frecuencia, se puede producir por:
o Contraccin brusca del detrusor durante el llene vesical, se les llama contracciones no inhibidas y son > 15 cm de H
2
O en la
cistomanometra. Existe escape urinario precedido por urgencia miccional, las contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas
por esfuerzo o maniobra de valsaba como la risa; se genera una importante prdida de orina.
o Relajacin del esfnter durante el llene vesical en ausencia de afeccin neurolgica, es menos frecuente que la causa anterior.
Clnica: Urgencia miccional, polaquiuria, prdida involuntaria de orina, a veces con antecedente de enuresis en edad temprana.
Se dividen en causas:
o Sensitiva: por alteracin anatmica de vejiga, pueden ocurrir por: ITU, Ca vesical, inflamacin infecciosa o qumica de los
genitales externos, litiasis, vulvovaginitis.
o Motoras: probablemente por alteracin neurolgica funcional desconocida.
La confirmacin diagnstica es a travs de cistomanometra, la comprobacin de relajacin de esfnter se podra objetivar a travs de
estudios electromiogrficos.
Tratamiento: si se excluy causa sensitiva, tratamiento basado en uso de anticolinrgicos, tambin se puede usar:
o Kinesioterapia: reeducacin de vejiga.
o Botox intravesical.
o Oxibutinina (anticolinrgico, antiespasmdico).
8) Incontinencia Urinaria de esfuerzo (IOE):
Es casi exclusiva del sexo femenino (es la causa + frecuente), en el hombre slo como complicacin post prostatectoma radical. Ocurre
por prdida de soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que genera hipermovilidad vesico-uretral.
Clnica: Escape de orina (volumen pequeo) con relacin a esfuerzos.
En condiciones normales una maniobra de valsalva no genera prdida de orina porque:
o Aumento de presin intravesical por transmisin de presin intraabdominal a vejiga.
o A la vez aumenta presin en esfnter (que supera la intravesical) por contraccin de musculatura de piso pelviano que evita
escape de orina.
51

Cuando se altera la posicin de la vejiga y de su aparato esfinteriano, con relacin a musculatura de pelvis, lo anterior no ocurre y existe
prdida de orina en relacin a valsalva, el esfnter est intacto (excepto en incontinencia tipo III). Tambin la IOE se asocia a inestabilidad
vesical debido a vulvo-vaginitis qumica (dermatitis amoniacal de genitales) o por tensin emocional. (Nota: slo el 40% son IOE puras, el
60 % son mixtas).
Punto de presin abdominal de escape (abdominal leak point pressure o VLPP): Estudio urodinmico que es til en el diagnstico y
estudio de incontinencia de esfuerzo. Se define como la presin abdominal a vejiga llena a la que se produce el escape de orina, en IOE
genuina es a los 85 cm H
2
O, en cambio en IOE tipo III es a < 30 cm H
2
O.
Otros estudios tiles:
o Prueba de Marshall Marchetti: se hace que paciente tosa y se ve escape de orina y su correccin al elevar unin uretro-vesical.
o Prueba de Boney: muestra hipermovilidad de uretra.
Tratamiento:
o Bajar de peso.
o Ejercicios de Kinesioterapia (Kegel, utilizando pesarios Lady-System o biofeedback: buenos resultados si los hacen {mujeres
jvenes, motivadas}).
o Ciruga (si lo anterior no funciona): Marshall-Marchetti-Krantz (que es hacer una hamaca) se une cuello vesical a pubis
(efectividad cercana al 100%). La ciruga de Burch es similar pero une cuello vesical a los ligamentos pectneos (de cooper) y por
ende evita la inflamacin del periostio (excelente resultado). La operacin de Raz (la invent Pereira) es menos invasiva pero se
apoya en la pared abdominal (suspensin de cuello vesical traccionado desde fascia endoplvica) por lo cual su efectividad es
cercana al 50%. Actualmente se hace una operacin en la cual se coloca un dispositivo duro en la uretra para que pueda cerrar
mejor (TFVT: Tension-Free Vaginal Tape, inventada por Ulmsten, que es libre de tensin y sin modificar estructuras), la versin
modificada saca la cinta por el orificio obturatriz en ambos lados (no requiere puntos), tiene efectividad cercana al 90% y es
muy poco invasiva (es por puncin), lo malo es que conecta ambas piernas y puede tirar (en casos de mujeres activas).
Resultado de las tcnicas:
Plasta vaginal: 41%.
Raz-Pereira: 53-91%.
Burch Clsico: 90,7%.
TVT-PVT: 84-100%.
Diagnstico Diferencial
IOE Vejiga inestable
Antecedentes Multiparidad Enuresis
Polaquiuria No siempre Casi siempre
Urgencia Secundarios Primario
Escape "Chorritos" Volumen importante
Examen Fsico Alteracin ginecolgica Normal o poco alterado
Prueba Marshall-M. (+) (-)
Prueba de Boney (+) (-)
Cistomanometra Sin contracciones no inhibidas Contracciones no inhibidas


















Preguntas Control:
Nombre 6 Dg diferenciales de incontinencia urinaria de esfuerzo: Confusin sintomtica, Malformaciones (ej: urter ectpico), Reduccin
de la capacidad vesical (TBC / RT / Cistitis intersticial), Iatrogenia (ej: lesin de esfnter), Dao neurolgico, Incontinencia por rebalse y/o
malos hbitos, Vejiga hiperactiva.
Tratamiento de incontinencia urinaria por vejiga inestable: anticolinrgicos.
En qu consiste la cistomanometra?: mide la relacin entre la presin y el volumen de la vejiga, durante el llenado vesical. Aporta datos
relacionados con la sensacin, capacidad, acomodacin vesical y contracciones involuntarias.
52
Urolitiasis [Dr. Jos Salvad]
Manuel Manzor


Introduccin:
La litiasis urinaria es el tercer problema en frecuencia en urologa.
Muchos avances en tratamiento, pero no en etiologa, con muchas preguntas inconclusas.
Etiologa semejante a la litiasis biliar.
Requiere supersaturacin de la orina, la que depende a su vez del pH urinario, carga inica, concentracin de solutos, etc.
Finalmente termina en la nucleacin, incluyndose una matriz orgnica.

Epidemiologa:
Riesgo durante la vida de presentar un evento litisico es de 13% en adultos, con peaks a los 20 y 60 aos.
En el 2000 se gastaron 2,1 billones de dlares en manejo de la urolitiasis en USA.
971 millones en hospitalizaciones, 607 millones en consultas mdicas y 490 millones en atenciones de urgencia.
Un individuo activo laboralmente portador de urolitiasis gasta en promedio 3500 dlares ms al ao que un individuo sin esta condicin.
30% de los portadores de urolitiasis faltan al trabajo durante el ao.
Prdida promedio de 19 h/ao en trabajo.

Factores asociados a litiasis:

Factores fisicoqumicos:
La orina tiene solutos, los cuales se pueden concentrar,
dando origen a clculos urinarios. Por lo tanto, mientras
ms agua tomemos, menos probabilidad de urolitiasis.
Secuencia: Saturacin Supersaturacin de oxalato de
Ca
++
y fosfato clcico Nucleacin Crecimiento o
agregacin de cristales Retencin de cristales
Formacin de clculos.
La supersaturacin del oxalato de Ca
++
(la mayora de los
clculos) es independiente del pH urinario (no as el
fosfato clcico).
El citrato aumenta el pH pero no es muy efectivo en litiasis
de oxalato.
Hiperoxaluria El oxalato pasa a la sangre, se elimina en
el rin, y arrastra calcio y forma clculos, explica solo un
10-15%.
o Cuando el oxalato llega al intestino es
metabolizado por bacterias o se une a calcio y se
elimina por las deposiciones, el resto es
eliminado por el tbulo renal proximal. Pero
cuando se consume menos calcio, se absorbe
ms oxalato solo, lo cual aumenta la
probabilidad de litiasis.
o En pacientes con malabsorcin (ej: pacientes con
bypass gstrico) el calcio se une ms a la grasa y
es eliminado, no quedando disponible para
unirse al oxalato, por lo tanto, se absorbe ms
oxalato libre y se excreta ms en el rin,
generando ms litiasis.
o Consumo de alimentos con alto contenido de
oxalato: Espinacas, t, man, chocolates,
almendras.

Factores anatmicos: aquellos que generan estasia de la orina.
Estenosis pieloureteral
1
(unin pelvis renal con urter; puede ser primaria
o secundaria).
Rin en herradura.
Riones poliqusticos.
Monorrenos (consideraciones especiales: frente a un clculo caen en
insuficiencia renal rpidamente).


1
Lugares de estenosis del urter: unin pielo-ureteral, cruce con vasos iliacos, unin uretero-vesical.
53

Obesidad y litiasis:
Obesidad y sobrepeso Resistencia insulina e hiperinsulinemia Amonio renal pH urinario Litiasis.
Aumento del riesgo de litiasis en relacin a aumento de IMC y circunferencia abdominal.
Cambios epidemiolgicos evidencian una disminucin en la relacin Hombre - Mujer para litiasis de 1,7:1 a 1,3:1 explicado como parte del
aumento de la obesidad en las mujeres.

Estudio metablico en pacientes con urolitiasis:
Cuando alguien tiene un clico renal, lo primero que hay que hacer es rescatar la piedra
2
, ya que se puede estudiar (analizarla y ver sus
componentes).
En el 70-80% de los casos son clicos renales espordicos (mala hidratacin, etc. El 80% son de oxalato de calcio).
En un 20% de los casos hay un trastorno metablico de base (hacen muchos clculos o con otras caractersticas). Cuando uno ve a alguien que
tiene comportamiento distinto de lo habitual, se hace un estudio metablico.
El estudio metablico consiste en medir las variables en orina que aumentan probabilidad de litiasis (calcio, cido rico, oxalato, etc.).
Cuesta $120.000, no lo cubre ninguna isapre y lo hacen solo en la catlica. Seleccionar muy bien a quienes indicarles el estudio:
o Calculo radio-lcidos (acido rico, cistina, son raros. No tienen nada de calcio y no se ven en la radiologa simple, son difciles de
tratar. El pieloTAC ve todos los clculos pero la radiografa simple no).
o Clculos recurrentes (> 1 vez/ao).
o Mltiples clculos al momento del diagnostico.
o Clculos difciles de tratar (monorrenos o con alteraciones anatmicas).
o Nios (no es normal partir en la niez).
o Sospecha de malabsorcion.

Prevencin: Como el 80% de los casos son clculos espordicos, es muy importante la prevencin.
Ingesta de lquido mayor a 2 L/da: Claramente demostrado que un paciente que ha tenido clico renal disminuye su riesgo si se adhiere a la
ingesta de liquido. A los pacientes les dura poco esta medida.
Baja ingesta de protenas (52 g/d): por metabolismo de purinas y acido rico.
Bajo sodio (50 mmol/d): El sodio arrastra calcio en el rin.
Baja ingesta de oxalato: alto contenido de oxalato en almendras, chocolate, espinacas, t, man.
Consumo normal de calcio (1200 mg/d): es un error disminuir el consumo de calcio. Una persona que ha tenido un clculo renal no puede
disminuir su consumo de lcteos, especialmente pensando en el grupo femenino.
Uso de tiazidas: disminuye excrecin renal de Ca
++
(efecto limitado). Muy pocos pacientes se podran beneficiar (dentro del 20%). No a todos
(slo a aquellos con hipercalciuria).
Citrato de potasio/sodio: Lo aportan los ctricos, pero tambin tienen vitamina C que inhibe el efecto del citrato. Los que tienen ms citrato y
menos vitamina C es el pomelo.

Presentacin clnica:
Clico renal Se produce porque la obstruccin produce acumulacin de orina, lo cual distiende la cpsula renal. Por lo tanto, el dolor no se
produce por la obstruccin, sino que por la distencin de la cpsula renal. Este dolor es sbito y muy intenso. Hay intranquilidad psicomotora,
puede acompaarse de vmitos, sndrome disrico y hematuria.
Si llega paciente con cuadro tpico de clico renal Pedir exmenes para confirmar.

Exmenes:
Ecografa Rpida, barata y no invasiva. Cosas malas: Es operador dependiente y no es el gold standard. Por lo tanto, no pedir.
PieloTAC Gold standard para diagnstico de urolitiasis. Por lo tanto, este es el examen que hay que pedir. A diferencia de un TAC de
abdomen, no tiene contraste y hace cortes ms finos (de 3 mm). La gracia del pieloTAC es que permite ver los clculos, su ubicacin (esto
ayuda a determinar el tratamiento), el tamao del clculo, el nmero de clculos y permite realizar el diagnstico diferencial. Por todas estas
razones es el gold standard para Dg de urolitiasis.
Sedimento de orina y urocultivo.
BUN / Creatinina debemos evaluar la funcin renal.

Tratamiento:
En el servicio de urgencia (clico renal):
o Reposo relativo: Puede caminar en el box de urgencias.
o Rgimen cero: Ya que presentan nuseas y porque pueden requerir ciruga.
o Hidratacin: Suero Fisiolgico o Ringer EV.
o Analgesia:
1ro AINEs (lo mejor es ketorolaco en bomba de infusin).
Si los AINEs no son suficientes, puede agregarse opioides.
o Cuando pase el dolor PieloTAC.

2
La idea es que el paciente siempre objetiva la salida de la piedra, pero en ocasiones despus de unos das disminuye el flujo renal, disminuye el dolor y la persona
piensa que perdi la pierda, pero en verdad est haciendo una ureterohidronefrosis y va a perder el rin, por lo tanto siempre objetivar la expulsin de la piedra.
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o Tamsulosina: Produce relajacin ureteral, aumentando un 30% la
probabilidad de botar el clculo. Se usa en pacientes con clculos
distales (< de 10 mm) y de manejo ambulatorio.
Indicaciones hospitalizacin:
o Evidencias de infeccin Urolitiasis + fiebre o urolitiasis +
examen de orina alterado.
o Dolor refractario a tratamiento.
o Falla renal Por lo tanto, hay que tener ojo con pacientes
diabticos (en discusin si hospitalizar a todos los DM), anuria.
o Embarazadas.
o Monorrenos.
o Transplantados.
o Hematuria (poco frecuente).
Manejo mdico expulsivo (manejo ambulatorio) Clculos del urter
distal < 1 cm y de menos de 4 semanas de evolucin:
o Control del dolor Ketorolaco (10 mg cada 12-8 h por 5 das).
o Hidratacin.
o Nifedipino ( 9% de litiasis) Ya no se usa mucho.
o Tamsulosina ( 29% de litiasis) usar hasta el control con urlogo
(pueden presentar algo de hipotensin ortosttica).
Tratamiento quirrgico:
o A mayor invasividad de la tcnica quirrgica, mayor tasa de
Stone free, pero mayor tasa de complicaciones.
o Ciruga abierta 81,6 % Stone free.
o Nefrolitectoma percutnea + litotricia extracorprea 80,8 %
Stone free.
o Nefrolitectoma percutnea 73 % Stone free.
o Litotricia extracoprea 50 % Stone free.
o Ureteroscopa Cuando los clculos estn en el 1/3 distal del urter. Cuando los clculos estn en los 2/3 proximales, se privilegia
el uso de litotricia extracorprea.
Tratamiento activo de clculos renales cuando:
o > 6 mm siempre (entre 4-6 hay duda, bajo 4 no vale la pena tratarlo. Bajo los 4 hay que controlarlo 1 vez al ao).
o Clculos coraliformes (estruvita) El ncleo del clculo presenta infeccin.
o Asociados a obstruccin importante (Hidroureteronefrosis secundaria).
o Falla renal.
o Infeccin asociada.
Toda va urinaria obstruida que se infecta o que presenta falla renal debe ser drenada. Este drenaje se hace mediante catter doble J o
mediante nefrostoma (muy invasivo, en 1 de cada 10). Siempre se parte con doble J (si no funciona, se hace nefrostoma).
Litotricia extracorprea (LEC) en clculos < 2 cm.
o Ventajas: Poco invasiva, sin cicatrices, casi ambulatorio, 76% de stone free (59% en cliz inferior).
o Desventajas: Riesgo de sangrado, sepsis, dao renal, arritmias, asociacin a HTA/DM (no se sabe por qu).
o Contraindicaciones: Calcificaciones arteriales, problemas de coagulacin y embarazo.
o Factores asociados a LEC exitosa Distancia (cuando la distancia entre la onda y el clculo es > a 10 cm baja el rendimiento), IMC
(mientras ms delgado mejor), dureza (si es < 1000 Hounsfield Units {HU}. Si es mayor, es muy dura y el rendimiento es de 50%),
presencia de hidroureteronefrosis (a mayor Hidroureteronefrosis, mejores resultados).
Ciruga percutnea Se pincha la zona donde est el clculo, se dilata la zona (hasta 1 cm) y se fragmenta directamente la piedra.
o Ventajas: Altamente efectiva, independiente del tamao (> 2 cm).
o Desventajas: El riesgo es que el rin puede sangrar (tasa de requerimientos de transfusin 1-10%), riesgo de sepsis de foco urinario
(sobre todo en coraliformes), pneumotrax, lesin vsceras abdominales, embolizacin (0,5%), mortalidad (0,046 - 0,8%). Esta ciruga
es riesgosa, pero es mucho mejor que hacerse una ciruga abierta (que es mucho ms riesgosa).
Ureteroscopa
o Ventajas: Altamente efectiva (95%), independiente del tamao del clculo, poco invasiva.
o Desventajas: Muy caro (por el instrumental) y eventual necesidad de instalacin de catter doble J (ya que el urter queda
edematizado).
Ciruga laparoscopa muy poca indicacin. Se realiza cuando:
o Clculo asociado a estenosis pieloureteral.
o Mltiples localizaciones.
o Rin daado.
Instrumentos para romper los clculos:
o Laser de holmio, energa bien limitada a la piedra.
o Stonebreaker (litotricia neumtica).

55



Preguntas control:
Explique la fisiopatologa de la formacin de clculos de oxalato de calcio.
Mencione las opciones de tratamiento de litiasis de urter distal.
Mencione las indicaciones de hospitalizacin de un clico renal.
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Disfuncin Erctil [Dr. Jos Salvad]
scar Ojeda


Introduccin:
La sexualidad es una fuerza mayor en el ser humano. Las 3 fuerzas ms importantes del ser humano son el instinto de respirar, de comer y
luego el instinto sexual.
Las fases de la respuesta sexual son iguales para hombres y mujeres:
o Deseo.
o Excitacin.
o Meseta.
o Orgasmo.
o Resolucin.
Los hombres para tener relaciones tenemos que tener ereccin y para eso la fase de excitacin tiene que estar coordinado con la ereccin,
luego estar coordinado con el orgasmo y la eyaculacin, pero uno puede tener pacientes que tengan orgasmos sin ereccin, o sin eyaculacin,
aunque la idea es que sea coordinado.

Ereccin y penetracin:
Hay vasodilatacin que permite entrada de sangre a los cuerpos cavernosos (el cuerpo esponjoso casi no tiene relacin). La adrenalina
produce aumento del GMPc y adems venocontriccin que disminuye el retorno venoso.
En promedio la penetracin dura como 5 minutos, el ptimo es 7 minutos y excesivo es 13 minutos. Para que haya penetracin tiene que
haber ereccin.

Disfuncin Erectiva (DE):
Es la incapacidad persistente para tener y mantener una ereccin suficiente para una relacin sexual, lo que afecta la calidad de vida. Puede
ser psicolgica, neurolgica, iatrognica, vascular y hormonal (andropausia). Comnmente es un signo o sntoma de alguna patologa.
Entre un 5-20% de los hombres tendr DE moderada a severa, llegando a 80% sobre los 75 aos.
Es un predictor de riesgo CV en el caso de que sea de origen vascular (interconsultar a cardilogo).
Para la DE de causa vascular corren los mismo FRCV: sedentarismo, tabaquismo, DLP, DM, HTA, etc. De hecho las peores DE son en quienes
tienen FR menos controlados.
La causa quirrgica, como la prostatectoma radical, causa 25-30% de DE (por dao de las bandeletas). El mejor marcador de riesgo es la
ereccin previa del paciente, si es peor, ms riesgo de que quede con DE).
Tambin existen causas anatmicas (Enfermedad de Peyronie, que es la calcificacin de la tnica vaginal que causa desviacin de la ereccin
que impide las relaciones).

Orgnicas Psicgenas
- Diabetes.
- HTA.
- OH.
- Tabaco.
- Medicamentos (betabloqueo, antihipertensivos).
- Hipogonadismo (Andropausia).
- Lesiones neurolgicas.
- Esclerosis mltiple.
- Ciruga de la prstata o de la vejiga.
- Arteriosclerosis.
- Estrs.
- Ansiedad.
- Depresin.
- Trastornos relacionales.

La DE se debe estudiar con evaluacin del RCV, o sea, perfil lipdico, glicemia, PA, ECG. Adems se debe descartar factor hormonal entre ellos
se debe pedir testosterona LIBRE (mas asociada a la DE).
La evaluacin pasa por hacer los exmenes de laboratorio, por modificar inmediatamente el estilo de vida (FRCV), tratamiento farmacolgico,
evaluacin de la pareja, considerar sndrome metablico, si es usuario de nitratos (contraindicacin), si fuma, etc.
Se debe evaluar las erecciones nocturnas (las erecciones nocturnas desaparecen en la DE vascular), cundo se inici el problema, que otro
medicamentos est usando (por ejemplo ISRS afectan la ereccin) y adems preguntar sobre eyaculacin precoz
1
(confusin de sntomas). En
gente joven se deben descartar traumatismos plvicos y siempre se deben descartar alteraciones anatmicas y funcionales (hipogonadismo).
Existen una serie de encuestas para evaluar la magnitud de la DE pero normalmente no se ocupan mucho.
Se puede estudiar la DE con un Rigiscan (holter de erecciones) que permite evaluar si hay erecciones nocturnas o no. Tambin se puede
estudiar con una EcoDoppler peniana con induccin de PG (para ver si existe dao o no) y evaluar el flujo de las arterias pudendas.





1
Por definicin operativa se define como menos de 2 minutos, o la imposibilidad de tener penetracin, es una enfermedad eminentemente sicolgica y es un circuito
de ansiedad.
57

Tratamiento:

Primera Lnea:
La primera lnea es el tratamiento farmacolgico oral. Existen frmacos de distintas vidas medias y por ende distintas formas de uso. Tienen
eficacia del 60-70%, son seguros y son equivalentes entre s.
Los i-PDE5 (bloqueadores de la fosfodiesterasa-5)
2
aumentan la cantidad de GMPc y por ende vasodilatan el pene (son smiles de GMPc), el
ms conocido es el sildenafil (viagra), pero tambin estn el vardenafil (levitra) y el tadalafil (cialis).
o El Sildenafil (50-100 mg) tarda 30-60 min en actuar y puede durar unas 6 horas (no de ereccin, si no de posibilidad de ereccin). Se
absorbe menos con las comidas y el OH.
o El Vardenafil (10-20 mg) acta en 15 min y dura 12 horas. No se altera con las comidas.
o El Taladafilo (5-20 mg) acta en 15-30 min y dura 36 horas La pastilla del fin de semana. No se altera con las comidas.
Los 3 cuestan 7000-8000 pesos la pastilla y la recomendacin es usar los originales (los otros no son bioequivalentes).
No producen ereccin por s mismos, producen ereccin si hay estimulo ertico y, por ende, no producen priapismo (no est descrito). No
aumentan la libido, no tienen nada que ver con el deseo sexual ya que ocurre a nivel de vasos sanguneos impidiendo que se degrade el GMPc
en el cuerpo cavernoso. Acortan el tiempo del periodo refractario.
Se debe tener cuidado en usuarios de nitratos (contraindicacin para terapia farmacolgica). La nica contraindicacin (adems del uso de
nitratos) es la angina inestable, no por el medicamento, sino por la actividad fsica que involucra la actividad sexual. Efectos colaterales reales
son cefalea (10%), congestin nasal (8%) y 2-3% visin borrosa (o ver el blanco en azul radiante).
NO estn asociados a mayores efectos cardiovasculares.

Segunda Lnea:
La segunda lnea de tratamiento es la terapia inyectable (PG) dentro de los cuerpos cavernosos, y se usa en quienes han sido refractarios a la
terapia oral. El nombre es Alprostadil, es una PG y la primera inyeccin la debe poner el mdico para ensearle al paciente. Lo bueno es que el
paciente luego puede titular las dosis segn necesidad (cuesta 20.000 la inyeccin de 10-20 ug as que titulando tambin puede resultar ms
econmico). El efecto es a los 5-15 min y la duracin depende de la dosis, se debe comenzar con dosis bajas porque puede causar priapismo.
Efectos colaterales son dolor (11%), erecciones prolongadas (5%), priapismo (1%, causa ms frecuente de priapismo) y fibrosis del sitio de
puncin (2%). Es comn de usarse en los DM.

Tercera Lnea:
La tercera lnea de tratamiento es la prtesis de pene, hay prtesis maleables que permiten que el pene este flcido o en ereccin y
actualmente hay prtesis inflables que funcionan con un botn que las infla y desinfla. 70-90% de satisfaccin, 5% tiene falla mecnica a 5
aos y hasta 50% a 10 aos.
No cambian el largo ni el ancho del pene (son estticas) a excepcin de algunas que valen cerca de 9 millones. El problema ms frecuente es la
infeccin.





2
Tambin se usan en el tratamiento de la hipertensin pulmonar.
Preguntas control:
Describa la fisiologa de la ereccin.
Mencione el estudio bsico de un paciente que presenta disfuncin erctil.
Indique las 3 modalidades de tratamiento.
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Uropata Obstructiva Baja [Dr. Pablo Troncoso]
Jonathan Hartmann

Definicin:
Alteracin del vaciamiento vesical que puede asociarse a sntomas del tracto urinario inferior (STUI o LUTS) y se acompaa de algunos de los
siguientes elementos:
o Disminucin del flujo urinario.
o Aumento de la presin de la vejiga durante el vaciamiento.
o Presencia de orina dentro de la vejiga al trmino de la miccin (residuo post-miccional).

Fisiologa de la miccin:
El vaciamiento de la vejiga se divide en dos etapas en las que se produce una integracin compleja de vas sacras y centrales:
1. Fase de llenado (almacenamiento) Requiere:
o Acomodacin vesical al volumen creciente de orina con
bajas presiones (0 mmHg) y sensacin apropiada.
o Un tracto de salida (esfnter uretral y piso plvico)
cerrado (en reposo y con los esfuerzos).
o Ausencia de contracciones vesicales involuntarias.
2. Fase de vaciado (emisin de orina) Requiere:
o Contraccin coordinada de la musculatura lisa vesical con
una magnitud y presin adecuadas.
o Descenso simultneo de la resistencia de los esfnteres
liso y estriado.
o Ausencia de obstruccin anatmica.
El primer deseo miccional se produce con 200 ml que puede ser
inhibido por la persona de manera cortical a pesar que los receptores de
distencin informen que la vejiga est medianamente llena.
NOTA: en miccin normal no debe quedar residuo post-miccional.

Causas de UOB:
Uretrales:
o Hiperplasia benigna de la prstata (HBP) lo ms frecuente.
o Estenosis uretral y de valvas (meato uretral posterior) Tambin es frecuente. En general son adquiridas. La causa ms frecuente
es por instrumentalizacin o por infecciones (uretritis gonoccica)
o Neoplasias de uretra.
o Cncer de prstata, menos comn como causa de UOB, pero suele verse.
o Litiasis uretral
o Cogulos.
Vesicales:
o Vejiga neurognica Se puede producir por ausencia de contraccin (lo ms frecuente) o por descoordinacin entre la contraccin
del detrusor y relajacin del esfnter.
o Estenosis del cuello vesical.
o Hematuria (cogulos).
o Litiasis.
o Tumores.

Obstruccin aguda del tracto urinario inferior:
Suele ser infrecuente, si excluimos la retencin aguda en las fases tardas de la obstruccin crnica.
o Casi sin excepcin est relacionada a HBP en etapa ms tarda.
La causa ms habitual es la presencia de un clculo o de un cogulo que obstruye la uretra.

Obstruccin crnica del tracto urinario inferior:
Es menos frecuente. Se ve como evento terminal de una HPB.
Generalmente es sintomtica: tiempo prolongado de vaciamiento, vaciamiento incompleto, polaquiuria, calibre reducido, retencin urinaria,
nicturia.
La aparicin precoz de sntomas suele permitir el diagnstico de la obstruccin antes de que el deterioro renal se encuentre muy avanzado.
Fisiopatologa: Aumento de la resistencia al flujo urinario Aumento de la presin intravesical Hipertrofia del detrusor (vejiga de esfuerzo
o de lucha) Orina residual Si persiste funciona como obstruccin tracto superior IRC. Este fenmeno ocurre en varios aos (no
sucede en agudo).
Finalmente, la obstruccin puede convertirse en completa, determinando una retencin aguda de orina, palpndose globo vesical.
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Hiperplasia Benigna de la Prstata [Dr. Pablo Troncoso]
Jonathan Hartmann


Introduccin:
Enfermedad urolgica ms comn del hombre.
Inicio a los 20-30 aos.
Factores de riesgo Gentica y edad.
Proceso histolgico:
o 41-50 aos 20% con HBP.
o 51-60 aos 50% con HBP.
o > 80 aos > 90% con HBP.
Manifestaciones clnicas 25% a los 55 aos y 50% a los 75 aos.
Etiologa desconocida Fenmenos endocrinos que involucran andrgenos/estrgenos.
Patogenia Dos factores principales:
o Aumento del tono muscular.
o Obstruccin mecnica (por aumento celular).
Localizacin de la HBP Zona de transicin de McNeal (alrededor de la uretra).
Histologa Hiperplasia estromal y glandular.

Definicin:
Hiperplasia nodular del estroma adyacente a las glndulas periuretrales (zona de transicin). Es un proceso inherente al envejecimiento.

Etiologa:
El proceso fisiopatolgico no est del todo claro, se sabe que se requieren de dos elementos fundamentales: Edad y DHT (Testosterona
DHT).

Fisiopatologa de los sntomas:
El punto central es el aumento de la resistencia uretral al paso de la orina. Esto ocurre por dos mecanismos bsicos:
Obstruccin mecnica: Por la hiperplasia de la zona de transicin (periuretral).
Obstruccin dinmica: Por tono-tensin muscular, capsular y estromal.
NOTA: No existe relacin entre el tamao y la obstruccin (ej: puede solo ser del lbulo medio, y encontrar tacto rectal normal).

En la prstata se pueden distinguir varias zonas, pero las ms importantes ecogrficamente son:
Estroma fibromuscular Se extiende posterolateralmente y forma la cpsula.
La zona transicional Prxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral. Es asiento de la hiperplasia de prstata.
La zona central Rodea a la zona de transicin.
La zona perifrica o marginal Es donde se suele localizar el cncer, y ocupa el 75% del volumen total.

La HBP se produce en la zona de transicin. En cambio, el
cncer de prstata se origina en la zona perifrica (esta es
la zona que se palpa en el tacto rectal {es por eso que sirve
el tacto rectal}). Por lo tanto, ambas enfermedades se
originan en zonas diferentes, por lo que no son
enfermedades relacionadas.
HBP no es lo mismo que cncer prosttico (tampoco es una
enfermedad pre-neoplsica ni que predisponga a cncer
prosttico). La gnesis de la HBP es totalmente distinta a la
del cncer de prstata.
Por lo tanto, una persona operada de HBP tiene que seguir
controlndose normalmente (ya que tienen el mismo riesgo
de cncer de prstata que la poblacin general).
Tambin se puede producir cncer prosttico en la zona de transicin, pero solo es el 10% de los adenocarcinomas prostticos. Este cncer
tampoco se relaciona con la HBP.
La ciruga de la HBP es diferente a la del cncer prosttico. En la HBP, solo se saca la zona de transicin. En cambio, en el cncer de prstata se
saca la prstata completa.
El crecimiento de la prstata va obstruyendo asimtricamente la uretra, ya que la hiperplasia es nodular.

El tamao no importa:
Prstatas grandes pueden ser muy poco sintomticas, en cambio, prstatas chicas pueden ser muy sintomticas. Esto se debe a que la
presencia de sntomas depende de la zona del crecimiento (si crece muy abajo, va a haber mucha obstruccin; en cambio, si crece en una zona
ms amplia, van a haber menos sntomas).

60
Clasificacin de los sntomas:
Obstructivos:
o Disminucin fuerza y calibre de chorro urinario.
o Intermitencia miccional: interrupcin del chorro. Orina un poco, para y
luego tiene que volver a empezar.
o Sensacin vaciamiento incompleto.
o Disuria de esfuerzo.
o Miccin prolongada (latencia): se demora en partir. Es caracterstico
de la primera miccin en la maana.
o Retencin urinaria.
o Miccin por rebalse (pseudo-incontinencia) Generalmente aparece
tardamente (cuando el paciente ya tiene IR).
o Goteo terminal
Irritativos:
o Aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria).
o Urgencia miccional: uno de los sntomas ms precoces. Se produce por
hipertrofia del detrusor (en la medida que aumenta el volumen del
detrusor, la vejiga se rigidiza, por lo que al distenderse empieza a
aumentar la presin, por lo que la persona va a tener deseo de orinar
ante volmenes ms pequeos).
o Incontinencia urinaria de urgencia.
o Nicturia.
o Disminucin de los volmenes miccionales.

Evolucin de los sntomas en UOB:
Etapa de compensacin: Aumento de la frecuencia miccional y urgencia miccional Latencia y disminucin del chorro.
Etapa de descompensacin: Retencin post miccional Retencin urinaria aguda Miccin por rebalse Sntomas IR.

Factores predisponentes para retencin urinaria aguda:
Infartos prostticos Causa ms frecuente. Se produce por crecimiento desproporcionado de la prstata con respecto a la angiognesis.
Produce un aumento tremendo del APE (15-20). En cambio, el cncer prosttico no aumenta tanto el APE.
ITU/prostatitis En hombre, es raro que la ITU no de fiebre, ya que frecuentemente hay componente prosttico (no es solo infeccin de la
vejiga).
Hematuria (cogulo) La hematuria puede producirse por crecimiento prosttico o por cncer prosttico.
Litiasis vesical/uretral Rara vez vienen del rin (generalmente se producen en la vejiga producto de la orina residual [se produce estasis]).
Medicamentos Diurticos (ya que el paciente no se puede vaciar bien), anticolinrgicos, agonistas alfa-adrenrgicos (por ejemplo,
antigripales).
Sobredistensin vesical (cuando el paciente se aguanta).
Anestesia.
Procesos inflamatorios pelvianos (esto se ve incluso en gente sin uropata obstructiva).

Evaluacin de los pacientes con HBP:
La evaluacin de estos pacientes se basa en los sntomas.
Para evaluar los sntomas, se usa un score de la AUA:

Sntomas Urinarios Nunca < 1 por cada 5 veces < 1/2 de las veces 1/2 de las veces >1/2 de las veces Casi siempre
Vaciamiento incompleto 0 1 2 3 4 5
Frecuencia 0 1 2 3 4 5
Intermitencia 0 1 2 3 4 5
Urgencia 0 1 2 3 4 5
Chorro dbil 0 1 2 3 4 5
Esfuerzo 0 1 2 3 4 5
para nada 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 ms veces
Nicturia 0 1 2 3 4 5
o Score < 7 Mnimamente sintomtico (normal).
o Score > 7 Sntomas que ameritan atencin.
o Score entre 7-15 Sntomas moderados.
o Score > 15 Sntomas importantes.

Sntomas no relacionados con la va urinaria:
Hernias
1
y hemorroides Ya que estos enfermos, para poder orinar, tienen que hacer mucha Valsalva (aumento de la presin abdominal).
Estreimiento y cambios en el calibre de las heces Se ven en procesos de mucho crecimiento prosttico.

1
Cuando se produce HBP + hernia Ambas tienen indicacin de ciruga. Cul se opera primero? La HBP, ya que si trato la hernia primero, esta puede recurrir (esto
no es vlido en caso de hernia estrangulada, ya que esto es una urgencia). Por lo tanto, lo ideal es operar primero la HBP o ambas al mismo tiempo.
61
Sntomas con complicaciones:
Cistitis y pielonefritis.
Clculos vesicales.
Hematuria.

El cuadro clnico de la HBP est determinado por los siguientes componentes:
Componente esttico Compresin y disminucin del calibre de la uretra prosttica por crecimiento anatmico de la prstata.
Componente dinmico En este caso, la compresin que ejerza la prstata sobre la uretra va a depender del aumento o disminucin del
tono del msculo liso de la prstata, de la cpsula y del cuello vesical.
Componente vesical Contracciones no inhibidas o prdida de la contraccin del detrusor.

Mtodos diagnsticos:
Examen fsico:
o Descartar globo vesical.
o Tacto rectal:
Castaa con 2 lbulos laterales y surco central. Protruye < 1 cm.
Tamao: G I-IV segn grado de protrusin al recto (1 cm por grado).
o Inspeccin del meato uretral.
Descartar siempre ITU con urocultivo.
Cartilla miccional El paciente anota las veces que orina en el da y el volumen de cada miccin. En la HBP,
mximo orinan 100-200 cc. Este mtodo ya no se usa mucho.
Medicin de residuo post-miccional Con Foley, ECO (sin tomar agua previamente) o Blader-Scan (solo mide residuo; no es invasivo, ya que
se hace con ECO; es una ECO ms barata, ya que solo da un nmero, no da imgenes).
ECO vesico-prosttica con medicin de volumen pre y post-miccional Pedir ECO espontnea y sin relleno (ya que lo normal es que el
paciente tome agua antes de la ECO).
Flujometra miccional: Registro del volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de
tiempo (por lo tanto, mide flujo). Se hace con vejiga a medio llenar.
o Flujo mximo normal 20-30 ml/seg en hombres y > 30 ml/seg en mujeres (ya que
tienen menos resistencia uretral).
o Cuando el flujo uretral es < 15 Sugerente de uropata obstructiva.
o Cuando el flujo uretral es < 10 Muy sugerente (incluso diagnstico) de uropata
obstructiva.
o Permite objetivar los sntomas y ver respuesta a tratamiento. Se considera
significativo un incremento del 20% del flujo urinario al mes de tratamiento.

Pruebas invasivas:
Uretrocistoscopa: En pacientes con hematuria, litiasis vesical, estenosis de uretra, estenosis del cuello vesical. Sirve para decidir el tipo de
ciruga a realizar. Evidencia visualmente la obstruccin, adems de trabajar en el diagnstico diferencial. Tambin accede ver la estructura
vesical, pudiendo identificar consecuencias de la UOB (vejiga de lucha: paredes columnares y trabeculadas, pudiendo presentar divertculos).
Urodinamia: Se usa en aquellos pacientes con vejiga neurognica.
Estas pruebas no se usan con frecuencia. Se usan cuando hay dudas diagnsticas, por ejemplo, cuando se duda si el paciente tiene uropata
obstructiva o cncer vesical, incontinencia urinaria, etc.
NOTA: Presin normal de la contraccin vesical 20-30 cmH20.

Diagnstico diferencial:
Estenosis del cuello vesical (cncer vesical, cistolitiasis).
Disinergias (trastornos de la coordinacin muscular).
Estenosis uretrales (considerar antecedentes de instrumentalizacin y de ETS).
De preponderar sntomas irritativos Cistitis intersticial o Parkinson.

Tratamiento:
Se trata a los pacientes sintomticos, no segn tamao prosttico. Segn el cuestionario de la AUA:
0 7 pts: no requiere tratamiento, slo vigilancia: disminuir ingesta de lquidos antes de acostarse, OH y cafena.
8 35 pts: requiere algn tipo de tratamiento.

Tratamiento escalado:
Observacin; a 5 aos, un 15% de los pacientes presenta estabilizacin de sntomas, y un 40% refiere mejora.
Tratamiento mdico (solo responden 20-30% de los pacientes
2
):
o 1-bloqueadores/estroma: Bloquean contraccin muscular a nivel de la prstata. Efectos adversos: Lo ms comn es ortostatismo.
Tambin puede producirse eyaculacin retrgrada (10% de los pacientes). Por lo tanto, el efecto de estos frmacos tienen que ver
con el componente dinmico de la obstruccin.

2
Se dice que hay falla de tratamiento mdico cuando no hay alivio sintomtico luego de 2 meses (con alfa-bloqueadores) o 6 meses (con inhibidores de 5-alfa
reductasa).
62
Terazosina (2-5-10 mg).
Doxazosina (1-2-4 mg).
Tamsulosina (0,4 mg): antagonista especfico A (70% receptores en prstata) y D (30% receptores en prstata).
Alfuzosina (10 mg).
o Inhibidores 5- reductasa
3
: Se usan en pacientes con prstatas > 40 cc (esto significa que el componente esttico es el
predominante). Reducen el tamao prosttico en un 20% a 6 meses, pero tambin disminuyen el PSA en un 50%. Efectos adversos:
disminucin de la lbido, volumen eyaculado y disfuncin erctil.
Finaesteride (5 mg): Tambin se usa para alopecia masculina, pero en menos dosis.
Dutasteride (0,5 mg).
o Fitoterapia Muy poco efectivo.
Serenoa repens (160-320 mg).
El tratamiento mdico ms efectivo es el combinado (1-bloqueador + inhibidor 5-
reductasa), siempre y cuando el paciente tenga prstata > 40 cc (sino, es mejor dar solo
el 1-bloqueador).
Tratamiento invasivo:
o Reseccin transuretral (RTU) Indicada cuando el crecimiento es menor a 80
cc
4
. Posee un 90% de efectividad.
o HOLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate): Permite tratar prstatas
de mayor tamao, anulando el riesgo de sndrome post-RTU.
o Prostatectoma abierta Indicada cuando el crecimiento es mayor a 80-100
cc. Esta prostatectoma no es total (es simple).
o Laser Dos modalidades:
Laser de ablacin (el tejido solo se quema, no se saca).
Laser de enucleacin (se produce reseccin, por lo que se saca
tejido).
o Stent El problema es que son muy caros y se pueden desplazar (esto puede
producir incontinencia). No se usa mucho en la actualidad. Generalmente se
reserva para pacientes que tienen contraindicacin quirrgica.

Indicaciones de ciruga en pacientes con HBP (son las mismas que el GES):
Absolutas:
o Retencin urinaria refractaria.
o Infeccin urinaria recurrente.
o Cistolitiasis.
o Hematuria recurrente.
o Afeccin del rbol urinario superior.
o Deterioro funcin renal.
o Divertculos vesicales.
o Residuo post-miccional elevado (> 100 ml)?
Relativas:
o Sntomas Por lo tanto, es difcil decidir una ciruga cuando solo hay sntomas.
o Falla tratamiento mdico.






3
El efecto de estas drogas tiene que ver con el componente esttico de la obstruccin. Inhiben el paso de testosterona a DHT. Estos frmacos producen disminucin
del tamao prosttico (en varios meses eso s). Una cosa importante es que estos frmacos disminuyen el APE (en un 50%), por lo que hay que estar atentos (si un
paciente de 50 aos llega con un APE de 2,5, es alto, ya que en realidad tendra un APE de 5).
4
Esto se debe a que con tamaos prostticos mayores a 80 cc el cirujano se va a demorar mucho en el procedimiento (1 gr/min), aumentando el riesgo de sndrome
post RTU Durante el procedimiento se usa una solucin hipotnica que no conduzca electrones pues se puede quemar la mucosa (SF hipotnico o SG al 5%). El
paso de la solucin de infusin al intravascular produce hiponatremia, la cual se presenta con compromiso de conciencia, nuseas y vmitos, adems de originar
hemlisis e IRA. Se previene utilizando tiempos controlados de RTU y con infusin tenue de la solucin. Otras complicaciones de la RTU: Hematuria, estenosis uretral,
eyaculacin retrgrada, incontinencia (2%), infecciones/epididimitis, disfuncin erctil (1%).
NOTA:
El APE no es un examen que discrimine en un determinado valor los que tienen cncer de los que no lo tienen. Lo que entrega el APE es
un determinado riesgo de cncer. Por ejemplo, un paciente con un APE de 0,9 (muy bajo) igual puede tener cncer (el riesgo es bajsimo,
pero igual puede presentarlo). Un paciente con APE de 12 (alto) tiene ms riesgo de cncer (pero no es seguro que presente cncer).
Entre 4-10 30% de riesgo de presentar cncer de prstata.
El cncer de prstata eleva 10 veces ms el APE que la HBP.
Cada gramo de HBP eleva en 0,1 el APE.
Preguntas control:
Mencione 3 sntomas irritativos y 3 sntomas obstructivos de UOB.
Explique la fisiopatologa de los sntomas irritativos de UOB.
Defina uroflujometra e indique para que sirve.
Indique 2 tipos de medicamentos para el tratamiento de HBP y explique el modo de accin.

63
Cncer de Prstata [Dr. Luis Martnez]
Francisco Inalaf

Los 8 puntos que un Mdico General debe manejar

1) Incidencia:
Si bien es cierto que en tasas crudas se dice que el Cncer de prstata esta aumentando, lo que debemos tener claro es que El Cncer
Prostatico en Chile, desde 1996, est DISMINUYENDO (en tasas ajustadas por Edad).
Screening: La ms reciente recomendacin de la AUA (Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American
Urological Association. Education and Research. Inc) aconseja el control peridico con Antgeno Prosttico Especfico (APE) y Tacto Rectal
a todo hombre asintomtico que desee estudiarse, de 40 aos o ms, con expectativas de vida de 10 o ms aos. Los mtodos de
imgenes actualmente disponibles: ecografa, tomografa axial computarizada y resonancia nuclear magntica no son eficientes para
tamizaje de cncer prosttico.

2) Escala de GLEASON:
Sirva para Clasificar el Cncer de Prstata, segn alteraciones arquitectnicas y celulares.
Va desde 2 a 5 (porque el 1 es Normal).
Informa (suma) los dos tipos de tejido predominantes en el tumor segn su grado de diferenciacin. El primer nmero es de la
diferenciacin del tipo de tejido predominante, y el nmero siguiente corresponde al segundo tipo de tejido ms predominante: Ej 3 + 4
= 7 (pobremente indiferenciado, es el ms frecuente que hay).
Se acepta que:
o < 7 Bien diferenciado.
o > 7 Mal diferenciado.
Lo importante es que su Grado de Diferenciacin nos arroja un Pronstico.

3) Etapificacin:
Etapificacin clnica los Criterios de Damico: Gleason + APE + Tacto rectal.
Cintigrafa sea si el APE es mayor a 10 ng/ml o si hay sntomas seos.
TAC/RM en casos que se sospeche metstasis (si tiene compromiso seo).
Linfadenectoma pelviana.

4) Criterios de DAMICO (muy importantes):
Clasifica el Tumor segn su Riesgo en Bajo Intermedio Alto.
Nos da un Pronstico.
Utiliza:
o Gleason.
o APE (4 ng/ml es el lmite superior de lo normal).
o Tipificacin por Tacto Rectal (TR).

Criterios D Amico
APE Tacto Rectal Gleason
Bajo Riesgo < 10 Normal o T2a < 7
Riesgo Intermedio 10-20 T2b 7
Alto Riesgo > 20 T2c (ambos lbulos) > 7

De los 3 elementos, el PEOR es el que define el Riesgo: Ej: APE 5, TR T2a, Gleason > 7 Este paciente a pesar de su APE y TR en bajo
riesgo es de ALTO RIESGO por tener un Gleason >7.
NOTA: Pacientes con Bajo Riesgo Vigilancia Activa.

APE:
Es el Mejor marcador tumoral biolgico en medicina.
Posee Alta Especificidad para la Prstata, pero Baja Especificidad para el Cncer de Prstata (se eleva tambin en HBP y prostatitis).
Cmo Mejorar la Especificidad en Cncer de Prstata?:
o Ajuste Por Edad:
Edad (aos) APE (ng/ml)
40 49
50 59
60 69
70 79
0 2,5
0 3,5
0 4,9
0 5,8
o Velocidad con que cambia el APE en un ao si es mayor a 0,75 ng/ml al ao se hace Biopsia.
o Tiempo que demora el APE en Duplicarse (duplicacin del volumen tumoral):
El aumento del APE est en directa relacin con la velocidad de duplicacin del tumor.
< 30 meses: riesgo de Cncer Prosttico.
< 15 meses: riesgo de Mortalidad por Cncer Prosttico.
64
o Densidad (APE/ Volumen prstata):
Necesita Ecografa.
> 0,15 ng/ml/cc: sospechoso.
o % Fraccin Libre del APE (Aquello que no circula unido a protenas):
A Menor fraccin libre Mayor riesgo de Cncer de Prstata.
< 22%: Sospecha de Cncer Prosttico.

5) Presentacin del Cncer de Prstata:
Asintomtico + APE elevado + Tacto Rectal Normal:
o Forma ms Frecuente de Presentacin (60%).
o T1c es la etapa ms frecuente en que se encuentra el Cncer de Prstata.
Tacto Rectal Alterado:
o Ndulo(s) ( lbulo, 1 lbulo, 2 lbulos).
o Asimetra.
o Fijeza de la glndula al entorno.
Paciente Sintomtico (presentacin tarda):
o Cuando el cncer prosttico da sntomas, ste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos estn
asociada a metstasis (ej.: dolor seo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresin local (ej.: hematuria,
uropata obstructiva baja, hidroureteronefrosis).
Metstasis:
o seas (es la ms frecuente).
o Linfticas Regionales.
o rganos blandos.

6) Biopsia:
La tcnica ms usada es la biopsia transrectal guiada por ecotomografa. Es un procedimiento Ambulatorio, donde se toma un mnimo de
12 muestras, o bien, una muestra por cada 2 gr de tejido prosttico. La toma de muestras debe dirigirse especialmente al sector
posterolateral de la zona perifrica prosttica. El procedimiento requiere una preparacin simple que incluya antibiticos profilcticos
(ciprofloxacino, amikacina) y un lavado rectal, puede usarse anestesia local, espinal o general. El ndice de complicaciones es menor, en
torno al 2%. Las ms frecuentes son: infeccin urinaria, rectorragia y retencin urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias
(1%) que requieren un rgimen antibitico enrgico (cefalosporinas de 3ra generacin) y hospitalizacin.
Cuando hago Biopsia?:
a) Cuando encuentre cualquiera de las 4 formas de presentacin antes sealadas.
b) Paciente con antecedentes familiares de Cncer de prstata que quiere ser estudiado.

7) Diseminacin:
Prstata Ganglios inguinales y obturadores Hueso Otros (pulmn, testculo, hgado, etc.).

8) Tratamiento:
Depende de dos cosas:
o Expectativa de Vida del paciente (< > a 10 aos).
o Etapificacin del Tumor.
> 10 aos + T2 N0 M0: tengo dos opciones:
Tratamiento Curativo Prostatectoma Radical o Radioterapia.
Vigilancia Activa 2-3 veces al ao APE + Biopsias seriadas (se busca
vigilar que el cncer no cambie su riesgo, 30-35 % cambian).
> 10 aos + pT3 con o sin ganglios Tratamiento Curativo + Hormonoterapia.
> 10 aos + Metstasis Hormonoterapia (si esta falla Quimioterapia).
< 10 aos: dos opciones:
Hormonoterapia solamente.
Esperar a que aparezcan sntomas.
Prostatectoma Radical: Tratamiento curativo. Se extirpa la prstata + vesculas seminales +
ganglios ilacos. Se realiza re-anostomosis vesicouretral.
o Complicaciones:
Incontinencia urinaria.
Impotencia sexual.
Estenosis uretrovesical.
Linfocele.
Tromboembolismo.

Preguntas control:
Mencione 4 formas de presentacin del cncer prosttico e indique la ms frecuente.
Describa brevemente 4 mecanismos para aumentar la especificidad del APE.
Indique 4 situaciones en las que se debe realizar una biopsia prosttica.
65
Cncer Vesical [Dr. Javier Domnguez]
Rodrigo Ramrez


Epidemiologa:
2 Tumor urogenital ms frecuente (le siguen cncer de rin y mucho menos frecuente, cncer de urter y pelvis).
4ta causa de Cncer en hombre, 8va en mujer.
2/3 > 65 aos, H/M 3:1.
Aumento de incidencia, disminucin de mortalidad.

Etiologa:
Principalmente TBQ.
Exposicin a qumicos: arsnico, asbesto, pinturas, tinturas, cuero, gomas, uso de ciclofosfamida.
Trauma fsico crnico al urotelio: inducido por infeccin, instrumentacin y clculos.

Histologa:
90% carcinoma de clulas transicionales.
5-10% carcinoma de clulas epidermoides.
<2% adenocarcinomas (SV a 5 aos <40%).

Clnica:
Hematuria en un 85-90%, que puede ser silenciosa o intercurrente.
Sntomas irritativos, como urgencia, polaquiuria o disuria. (< frecuente).
Sntomas derivados de enfermedad metastsica.

Diagnstico diferencial:
Las causas posibles estn listadas en el esquema anexo (no en orden de frecuencia). Cabe destacar que la trombosis de vena renal se
manifiesta como dolor lumbar ms la hematuria, la cual tiende a confundirse con un clico renal.
Se debe preguntar en la anamnesis, por estpido que parezca, el consumo de alimentos como betarragas y medicamentos como la
rifampicina, aunque en este caso no es una hematuria macroscpica real.
En general, en hombres jvenes la causa ms frecuente de hematuria es urolitiasis, a pesar de que no tenga sntomas, y a medida que
aumenta la edad se sobre agregan las patologas neoplsicas al punto que el hombre mayor con hematuria y TBQ es casi sinnimo de Ca
vesical.

Exmenes:
A toda hematuria se le debe solicitar, como parte del estudio diagnstico, un sedimento de orina y de forma discutible un urocultivo.
Eventualmente se puede solicitar una orina compuesta la cual trae una descripcin detallada del glbulo rojo encontrado, hecha por un
tecnlogo experto. Como se seala en el esquema, tambin solicitar pruebas para evaluar la funcin renal (BUN y creatinina).
De las imgenes, aquella que ms informacin aporta para el estudio de una hematuria es el uroTAC. El uroTAC se solicita en 3 fases: a) una
fase sin contraste que permite ver clculos; b) fase de captacin o arterial, la cual evala tumores; y c) fase de eliminacin que indica alguna
obstruccin de la va urinaria. En suma, un buen examen que orienta a las causas ms probables de la hematuria. Una de sus deficiencias es
que se les escapa lesiones < 1 cm, por lo que debe complementarse con una cistoscopa. Otras imgenes disponibles: a) la Rx renal y vesical
simple no es til ya que no permite una buena visualizacin de tumores vesicales ni renales, b) La ecografa tiene todas las ventajas de las eco
(no invasiva, bajo costo, etc.) y su desventaja clsica de ser operador dependiente, puede ver Tu > 2 cm que ya es bastante grande, los cuales
se ven como masa al interior de la vejiga con bordes irregulares y sin sombra acstica; se puede solicitar como examen inicial pero el que salga
normal no descarta el Tu de urotelio, c) PieloTAC, al ser sin contraste no permite ver cncer de urotelio, d) Pielografa: era el antiguo gold-
standard que por medio de defectos del llenado vesical se sospechaban lesiones, hoy no se usa.

Etapificacin TNM:
Una vez que se observa la lesin mediante el uroTAC se procede a
evaluarla mediante una RTU la cual tiene 3 objetivos: a) hacer el
diagnstico histolgico y grado de diferenciacin, b) evaluar la profundidad
o invasin, y c) eventualmente hacer una reseccin completa.
SIEMPRE se debe tomar la muestra que llegue a todas la capas, no sirve si
es superficial. El N y M se evala a travs de un TAC de Trax-Abdomen-
Plvis.
66

Tratamiento:
Se debe considerar a tres grupos:
a) Carcinoma in situ (Cis): que si bien est limitado a la mucosa, rpidamente puede volverse invasor (y puede estar
acompaando a los otros grupos). En un 50% se transforma.
b) Cncer vesical superficial: son aquellos < T2 (hasta tejido conectivo subepitelial) y representan el 70% de los cnceres vesicales,
los cuales el 70% recurre, y de stos, el 70% recurre superficialmente.
c) Cncer vesical profundo: son T2 (invaden el msculo), son el restante 30%.
Otro elemento a considerar en el tratamiento es el riesgo de recurrencia, el cual est determinado por los siguientes factores:
o N tumores.
o Tamao del Tumor.
o Recurrencias previas.
o Confinado a mucosa o invasor.
o Presencia de Cis asociado.
o Grado de diferenciacin.
Tu < T2: se benefician de una RTU y para disminuir el riesgo de recurrencia se complementa con terapia intravesical. Las opciones son el uso
de inmunoterapia (BCG) o QMT (mitomicina C, adriamicina, epirrubicina, thiotepa). La de mejor resultado es BCG x 2 aos que disminuye la
recurrencia de un 70% a un 29%. La combinacin no ha demostrado ser mejor. BCG tambin disminuye el riesgo de progresin.
Tu T2 (o T1 GIII que no responden a BCG o recurrencia Cis): tienen indicacin de cistectoma radical (con quimioterapia adyuvante mejora la
sobrevida en 5% pero no se usa mucho ya que la ciruga puede ser buena; si tiene ganglios la quimioterapia posterior mejora la sobrevida),
ms algn procedimiento de derivacin urinaria, esto es, reconstruccin para que pueda orinar. En hombres, adems se extrae la prstata,
vesculas seminales. En la mujer, el procedimiento es una exanteracin plvica anterior, que involucra la reseccin de vejiga, uretra, tero,
ovarios y pared anterior de la vagina. Ambas ms linfadenectoma. La quimioterapia sistmica sirve en casos muy seleccionados (tumores
chicos a los que se ha hecho previamente una RTU, dejndose muy poco tumor.

Derivaciones Urinarias:
Bricker o derivacin uretero-ileal, consiste en aislar una porcin de leon para crear un "conducto ileal" al que se abocarn ambos urteres. El
extremo prximo de esta porcin de leon se cierra y el distal se lleva a la piel para construir un estoma protruyente, se presenta como un
excelente mtodo de derivacin permanente, que salvando el inconveniente de ser externa, presenta unas tasas de complicaciones muy
aceptables, siendo un mtodo que preserva correctamente tanto la morfologa como la funcin renal.
Tanto Studer como Indiana representan procedimientos de vejigas de neoformacin a partir de intestino, que se diferencian que en el
primero, la neovejiga se anastomosa a la uretra y queda continente (ideal para pacientes jvenes, pero deben apretarse la guata porque no
contraen) y en el segundo se hace una ostoma cutnea que requiere cateterizaciones continuas.

Pronstico:
SV global a 5 aos de tumor superficial 80%, T2 70%, T3 50% y T4 10-15%.










Cncer de Urotelio Alto:
Muy poco frecuente.
La mayora son agresivos.
Tratamiento local complicado.
HEMATURIA
MACROSCPICA
Laboratorio:
Sedimento de orina,
creatinina, urocultivo.
Imgenes: UroTAC,
cistoscopa.
Dg Diferenciales:
- Ca Urotelio
- Ca Renal
- HPB
- TBC
- Urolitiasis
- ITU
- Trauma
- Necrosis Papilar
- Endometriosis
- Trombosis de Vena Renal
- Medicamentos
- Rabdomiolisis
- Alimentos
Otra causa
(Ver tema
correspondiente)
Cncer
de
vejiga
Etapificacin
T: RTU de lesin completa
N y M: TAC TAP
Ta-T1 T2
T1 GIII no responde a BCG
Recurrencia Cis

RTU + Terapia
intravesical
Cistectoma Radical:
H: cistoprostatectoma radical
M: Exanteracin anterior
Reconstruccin va urinaria:
Tcnica de Bricker
Tcnica de Studer
Tcnica de Indiana
Preguntas control:
Mencione 3 medicamentos utilizados para disminuir la recurrencia de cncer vesical.
Indique 3 conductas de tratamiento en cncer vesical superficial.
Indique 3 conductas de tratamiento en cncer vesical profundo.
67
Tumores Renales [Dr. Sergio Guzmn]
Camilo Bravo


Introduccin:
Tumores derivados del epitelio tubular:
o Benigno: Adenoma papilar, oncocitoma, adenoma metanfrico.
o Maligno: Carcinoma de clulas renales:
Convencional, comn o de clulas claras (70-80%).
Papilar (10-15%).
Cromfobos (5-10%): mejor pronstico.
o Los tumores malignos de epitelio tubular (cncer renal) son los tumores renales slidos ms frecuentes.
Tumores derivados del estroma:
o Benigno: fibroma, lipoma, leiomiosarcoma, etc.
o Maligno: fibrosarcoma, liposarcoma, rabdomiosarcoma, etc.
Tumores derivados del urotelio (2%):
o Carcinoma de clulas transicionales.
o Carcinoma escamoso o epidermoide.
o Adenocarcinoma.

Angiomiolipomas:
Tumor benigno poco frecuente compuesto de tejido graso, msculo liso y vasos sanguneos.
Aparece en el 45-80% de las personas con esclerosis tuberosa, siendo en este caso bilateral y asintomtico. En personas que no padecen esta
enfermedad, suele ser unilateral y de mayor tamao.
Suele ser un hallazgo en imgenes y es el nico tumor renal que puede diagnosticarse con ellas, ya que caractersticamente la grasa se ve
negra en el TAC (hipodenso) y blanca en la Eco (hiperecognico).
En un 25% de los casos la forma de presentacin es un Sndrome de Wunderlich (hemorragia renal espontnea no traumtica confinada al
espacio subcapsular y perirrenal).
Ya que es un tumor benigno en la gran mayora de los casos (pueden malignizarse, pero es muy raro), slo se tratan quirrgicamente cuando
miden ms de 4 centmetros por el mayor riesgo de sangrado (rara vez dan efecto de masa). Se sugiere controlar cada 6 meses con imagen
(ecografa), si crece: se operan.
Su aparicin y crecimiento tendra relacin con el uso de ACO y el embarazo.

Cncer Renal (antes llamado Hipernefroma):

a) Epidemiologa:
Representan el 2-3% de los cnceres, siendo el ms letal de los cnceres urolgicos.
Es ms frecuente en hombres y aparece aproximadamente a los 70 aos.
Algunos factores de riesgo, aunque dudosos an, son el tabaquismo, la obesidad, exposicin a asbesto y cadmio.
Tambin se reconocen algunas variantes hereditarias, que corresponden slo al 5% de todos los cnceres renales, siendo el 95% de ellos
espordicos. Incluyen los asociados a enfermedad de Von Hippel-Lindau, el cncer renal papilar hereditario, Birt Hogg-Dub, carcinoma renal
por Leiomiomatosis familiar.

b) Clnica y diagnstico:
Solo el 10-15% de los pacientes se presenta con la triada clsica de dolor, masa palpable y hematuria, y generalmente indica enfermedad
avanzada.
La mayora es diagnosticado por hallazgo en una imagen.
En un 30% de los enfermos los sntomas iniciales derivan de enfermedad metastsica (disuria, tos, dolor seo, etc.).
Existen fenmenos paraneoplsicos tales como:
o VHS elevada 55%.
o HTA 37%.
o Anemia 36%.
o Baja de peso 34%.
o Pirexia 17%.
o Sndrome de Stauffer: disfuncin heptica (alteracin en pruebas hepticas: elevacin de FA e hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia, prolongacin del TP e hipergammaglobulinemia) 14%.
o Hipercalcemia 5% (3-13%).
o Policitemia 3% (3-10%).
o Neuromiopata 3%.
o Amiloidosis 2%.
En los cnceres renales no suele hacerse biopsia por puncin, ya que la histologa suele no ser pura, por lo que se operan todos.
Se solicita TAC de trax, abdomen y pelvis para evidenciar compromiso pulmonar, infiltracin a ganglios, trombosis de vena renal, entre otras
cosas. El cintigrama seo se solicita en pacientes sintomticos o que tengan fosfatasa alcalina elevada y el TAC de cerebro se reserva para
pacientes sintomticos. La RNM no ofrece ventajas diagnsticas mayores al TAC.
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c) Clasificacin, pronstico y tratamiento:
En el caso de los tumores renales lo que define el tratamiento a realizar es el tamao del tumor renal y la presencia o ausencia y cantidad de
enfermedad diseminada. T1, que se define como tumor de 7 cm o menos confinado al rin, es curable entre 80 y 100%.
Si la enfermedad es localizada y el tumor mide 4 cm o menos las alternativas incluyen:
o Seguimiento activo (pacientes muy ancianos, pacientes con tumor benigno: 1/3 de los tumores < 1 cm son benignos).
o Terapias ablativas como la crioablacin (97% de xito, 11% de complicaciones, muy caro y no disponible en Chile), radiofrecuencia
(80% responde, 11% complicaciones, suele usarse cuando paciente no puede operarse).
o Nefrectoma parcial, que es la terapia estndar. En este caso la nefrectoma parcial tiene igual pronstico oncolgico que una
nefrectoma total, por lo que se prefiere. 2-3% recurre. La nefrectoma parcial laparoscpica existe, pero es muy compleja
1
.
Si la enfermedad es localizada y el tumor mide ms de 4 cm, entonces el tratamiento es:
o Nefrectoma radical laparoscpica (incluye rin y gerota, no necesariamente la suprarrenal {slo si la incluye o si el tumor es del
polo superior}, tampoco se sacan los linfonodos).
o Aunque existen casos en los que se realiza ciruga conservadora a pesar del tamao del tumor como es el caso de los monorrenos,
los pacientes con IRC (indicaciones absolutas), DM, HTA, enfermedad renal previa (indicaciones relativas), o si el tumor mide entre 4
y 7 cm pero es exoftico (crecen en la superficie o en la parte externa).
Si la enfermedad es diseminada (es decir, con metstasis) y la metstasis es una sola, como por ejemplo un ndulo heptico o pulmonar,
entonces vale la pena sacarla y realizar nefrectoma, ya que un 50% de los pacientes se recupera (nico tumor donde vale la pena sacar
metstasis). En el caso que las metstasis sean varias, la nefrectoma tiene propsitos paliativos, como por ejemplo disminuir dolor, tratar
sndromes paraneoplsicos o medida previa a uso de inmunoterapia.
La radioterapia no es efectiva como tratamiento, excepto como terapia paliativa en metstasis seas sintomticas.
Este tumor no responde a quimioterapia y tambin su rol est limitado al mbito paliativo.
La inmunoterapia posee una respuesta de 12 a 25% a 12 meses. El ms utilizado es la IL-2, con respuestas que llegan al 35%.

Recordar:
Tumores renales son un hallazgo.
Angiomiolipoma > 4cm se reseca.
En Cncer Renal Ciruga:
o Nefrectoma Parcial en Cncer Renal 4cm.
o Nefrectoma Radical en > 4cm (salvo excepciones).
o Hoy Laparoscpico si se puede.



















1
Problemas de la Nefrectoma Parcial Laparoscpica: Difcil hacer hemostasia y dejar bordes libres; se debe clampear la arteria renal para que no sangre, pero no
debe ser > de 30 minutos o la funcin renal por isquemia.
Preguntas Control:
Presentacin ms frecuente de tumor renal: Hallazgo en imgenes.
Caractersticas radiolgicas de angiomiolipoma: Hipodensidad al TAC (se ve negro), hiperecognico en ECO (se ve blanco).
Conducta en tumor renal exoftico de 4 cm: Nefrectoma parcial laparoscpica.
Rol de quimio y radioterapia en cncer renal: Tratamiento paliativo, mala eficiencia.
69
Tumores Testiculares [Dr. Javier Domnguez]
Camilo Bravo

Epidemiologa:
Neoplasia poco frecuente, con una incidencia de 1-2 por 100000 habitantes, aunque en Chile sera mayor, llegando a 5 por cada 100000.
Corresponden al 5% de las neoplasias genitourinarias en el hombre y al 1% de los cnceres en general (tambin en hombres),
diagnosticndose en hombres entre 20 y 40 aos.
Los factores de riesgo para este cncer incluyen: criptorquidia (9-15 veces ms cncer testicular), historia familiar (16% tiene antecedente
familiar), sndrome de Klinefelter (hipogonadismo en hombres por cromosoma X extra), consumo de marihuana. El traumatismo y las
infecciones NO son factores de riesgo demostrados para cncer testicular.
Se cree que la presencia de microcalcificaciones testiculares sera un factor de riesgo para tumores y se sugiere examen clnico y ecogrfico de
rutina, a pesar que an no hay evidencia slida al respecto.

Clasificacin de Tumores Testiculares:
El 95-97% son malignos y corresponden a tumores que se originan de clulas germinales, siendo 40% de ellos seminomas, 20-30% no
seminomas y 30-40% mixtos. Un 3-5% corresponden a tumores originados del estroma, en su mayora benignos, e incluyen a las clulas de
Leydig, de Sertoli y a los gonadoblastomas.
1-2% de los pacientes con tumores testiculares puede tener tumores bilaterales sincrnicos o asincrnicos, siendo ms frecuente en testculos
no descendidos y en seminomas.
Los tumores de clulas germinales pueden presentarse tambin en el retroperitoneo y en regiones de la lnea media (sacrocoxgea, mediastino
anterior y regin perineal).
La diseminacin es por va linftica (excepto en el coriocarcinoma) a ganglios de T1 a L4, pero principalmente a los que se encuentran bajo los
pedculos renales y luego a los iliacos comunes y externos ipsilaterales.

a) Seminoma: Es el tumor ms frecuente, puro o no. Aparece entre los 35 y 40 aos. Son muy radiosensibles y un tercio tiene metstasis al
momento del diagnstico. Un 25% produce HGC. NO produce aFP.
b) Carcinoma embrionario: En el infante se llama tumor del saco de Yolk o del saco vitelino, siendo el tumor testicular ms frecuente en
nios. En el adulto suele no ser puro. 60% tiene metstasis al diagnstico. Produce tanto HGC (80%) como aFP (75%).
c) Teratoma: Posee ms de una capa embrionaria en diferentes estados de maduracin. Es radio y quimioresistente. 15% tiene metstasis
al momento del diagnstico y se tratan quirrgicamente. Produce tanto HGC (25%) como aFP (37%).
d) Coriocarcinoma: Los ms infrecuentes (<1%). Se diseminan rpidamente por va hematgena (pulmn, hgado, cerebro, rin, hueso)
suelen ser nicos y pequeos. Casi 100% tiene metstasis al momento del diagnstico. Todos producen HGC y NO produce aFP.
e) Carcinoma in situ: Clulas tumorales malignas (poco diferenciadas) limitadas al lumen del tubo seminfero. 50% evoluciona a tumor
invasor en 5 aos (seminoma o no seminoma).

Clnica:
El sntoma ms frecuente es el aumento de volumen indoloro, irregular y duro del testculo que no se transilumina. El dolor es infrecuente (10-
20%). Un 14% de los pacientes consulta por sntomas derivados de metstasis como dolor lumbar (retroperitoneo), hemorragia digestiva alta
(duodeno o intestino delgado), hemoptisis o dificultad respiratoria (pulmn). Un tercio de los pacientes tiene metstasis al momento del
diagnstico.
Al examen fsico se encuentra una masa indolora, dura y firme que generalmente no compromete el epiddimo. Tambin debe buscarse
adenopatas inguinales y supraclaviculares, adems de masas abdominales. Es importante recordar que el diagnstico ES clnico.

Diagnsticos Diferenciales:
A pesar de que el diagnstico de los tumores testiculares sea clnico, la ecografa es un excelente examen de apoyo para confirmar el
diagnstico y descartar otras causas de aumento de volumen testicular, tales como:
o Orquiepididimitis (dolor, inflamacin local, inicio agudo, fiebre, secreciones uretrales). Las causas son gonococo, clamidia y
ureaplasma. En adultos mayores se agregan las enterobacterias.
o Orquitis. La ms habitual es la urleana (asociada a paperas), donde el dao testicular es permanente.
o Epididimitis.
o Hernia nguino-escrotal indirecta.
o Varicocele.
o Hematocele.
o Hidrocele. Se transilumina. Bajo un hidrocele podra haber un tumor testicular.
o Quiste.
o Espermatocele. Es una dilatacin qustica de un conducto del epiddimo.
o Goma sifiltico.

Estudio de imgenes y laboratorio:
Ecografa testicular: Permite confirmar la presencia de masa testicular, descarta otras patologas y permite detectar neoplasias no
sospechadas por el examen clnico, incluyendo el examen del testculo contralateral.
En pacientes que se sometern a orquidectoma por tumor debe realizarse un TAC para evaluar compromiso del retroperitoneo y una
radiografa o TAC de trax, ya que el pulmn es el siguiente lugar que se compromete una vez que existe compromiso retroperitoneal. El TAC
es muy sensible para ndulos o ganglios mayores de 1 cm, pero es poco especfico.
70
No se realiza biopsia preoperatoria. La biopsia se realiza al extirpar el testculo va inguinal previo clampeo del cordn para evitar diseminacin
tumoral.
Los marcadores tumorales son elementos tiles en el diagnstico, etapificacin, seguimiento o monitorizacin. Incluyen:
o Gonadotrofina corinica humana (HGC) con vida media corta de 24-36 horas, producida por elementos trofoblsticos del tumor.
o Alfafetoprotena (aFP) con una vida media de 5-7 das y se relaciona con el componente extraembrionario del saco vitelino.
o LDH, cuya elevacin es inespecfica, pero es un ndice indirecto del grado de diseminacin. Posee 5 isoenzimas.
Los marcadores pueden utilizarse como mtodo diagnstico (se alteran precozmente) y orientan al tipo celular (por ejemplo detectar
elemento no seminomatoso en seminoma puro). Permiten etapificar, ya que en estadios avanzados (III) el 90% tiene marcadores positivos.
Tambin es una herramienta de monitorizacin, ya que detecta recidivas si se elevan marcadores que previamente se haban negativizado.
Finalmente es un ndice de pronstico, como es el caso de la LDH que aumenta segn el estadio. Debe recordarse que los marcadores deben
medirse previo a la ciruga.

Tratamiento:
La primera parte del tratamiento consiste en la orquidectoma radical (extraccin del testculo en block con todos los elementos del cordn).
La pieza es mandada a biopsia lenta para definir las alternativas teraputicas que dependen del tipo de tumor y de su estadio clnico.
Estadios:
o I: Tumor limitado al testculo sin compromiso linftico.
o II: Cualquier tumor testicular con A) ganglios retroperitoneales < 2 cm., B) ganglios retroperitoneales > 2 cm. Y < 5 cm. o C) ganglios
retroperitoneales > 5 cm.
o III: Ganglios a ambos lados del diafragma o elevacin persistente de marcadores tumorales (sin elevacin previa a orquidectoma).
o IV: Metstasis a distancia.
Tanto seminomas como no seminomas en estadio I tienen un porcentaje de curacin de 95%.
Seminomas: Se refiere a seminomas puros. Si se eleva la aFP, entonces NO es un seminoma puro (se tratan como no seminomas). En el caso
de ser un seminoma en estadio IIa o IIb, se usa RT en ganglios retroperitoneales. Si es un IIC o mayor, en lugar de RT se usa quimioterapia a
base de cisplatino. Si posterior a la quimioterapia quedan masas mayores a 3 cm., entonces se justifica su extraccin mediante una
linfanedectoma lumboartica laparoscpica (LALA). Hay un porcentaje de los estadios I que tienen metstasis a pesar de que en el estudio
salga todo negativo (10-15%). Son los casos en que el tumor mide ms de 4 cm. o en que hay invasin de la rete testis. En estos casos de
asume que el tumor tiene metstasis y se agrega RT o QT.
No seminomas: Todo no seminoma que no sea estadio I debe recibir quimioterapia. Existe la opcin de realizar LALA para determinar si la
enfermedad est o no diseminada. Al igual que en los seminomas, existen tumores estadio I que tienen metstasis (25-30%), por lo que si a la
histologa el tumor es ms del 50% carcinoma embrionario o si tiene invasin linfovascular, entonces se asume que est disemi nado y se le da
QT.

Pronstico:
Depende de tipo histolgico, etapa de la enfermedad y eleccin del tratamiento apropiado.

Sobrevida libre de enfermedad a 5 aos en tumores testiculares
Estadio No Seminoma Seminoma
I 95% 98%
IIA 92% 94%
IIB 75% 80-85%
III y IV 70% 80%



Preguntas control:
Mencione 3 diagnsticos diferenciales de tumor testicular.
Mencione los marcadores sricos de tumor testicular.
Indique 2 factores de riesgo para desarrollar cncer testicular.
Indique el tratamiento de un seminoma en etapa I con aFP elevada.
71
Urgencias Urolgicas [Dr. Pablo Troncoso]
Valentina Gilloux

Introduccin:
Entre un 10-15% de los traumas abdominales cerrados tienen compromiso urolgico y se dan generalmente en el contexto de un politraumatizado.

Evaluacin diagnstica y manejo inicial:
1. ABC.
2. Examen fsico.
a. Se debe considerar el compromiso genitourinario especialmente en las siguientes situaciones:
i. En pacientes con traumatismo en reas relacionadas al tracto genitourinario y especialmente cuando se producen
fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos. Esto es porque el rin al estar protegido por diversas estructuras
(msculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas, vsceras abdominales), al ser daada alguna de ellas, puede, por
contigidad, daarse el rin.
ii. Ante la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
iii. Ante la aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
La magnitud del traumatismo y de la hematuria no se relaciona directamente con el posible dao urolgico (traumas pequeos que casi no
sangran, pueden tener un gran dao) y la ausencia de hematuria no descarta dao de la va urinaria.
3. Etapificacin:
a. Traumatismo penetrante: Generalmente, requieren estudio radiolgico urgente y/o tienen indicacin quirrgica para completar la
etapificacin o efectuar un tratamiento.
b. Traumatismo cerrado: Con frecuencia se acompaan de hematomas o equimosis en reas topogrficas relacionadas al tracto
urinario. Rara vez son quirrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiolgica.
4. Estudio radiolgico:
a. En un politraumatizado con sospecha de trauma urolgico, el TAC es el examen de eleccin, ya que adems permite evaluar al
paciente en general.

Va urinaria alta Va urinaria baja Genitales externos
Indicaciones
para el
estudio
- Trauma penetrante o cerrado lumbar
o flanco.
- Trauma por desaceleracin.
- Hematuria macro o microscopa.
- Trauma penetrante o cerrado de pelvis,
abdomen bajo o perin.
- Sangre en el meato uretral o uretrorragia.
- Dificultad en instalacin de sonda vesical.
- Hematoma o aumento de volumen
escrotal.
Evaluacin
diagnstica
- TAC.
- Pielografa.
- Ureteropielografa retrgrada (UPR).
- Arteriografa.
- Cintigrafa.
- Uretrografa.
- Cistografa.
- Ecografa escrotal.

Traumatismo de la Va Urinaria

Traumatismo renal:
o Es el traumatismo ms comn de la va urinaria.
o Mayora por accidentes automovilsticos o deportivos.
o Es ms comn el traumatismo cerrado (80-85% de los casos), antes que el abierto.
o Requiere cierto grado de sospecha.

Criterios AAST para traumatismo renal:

Grado Descripcin de la lesin
I Contusin o hematoma subcapsular no expansivo.
Sin laceracin.
Asociado a hematuria macro o microscpica.
II Hematoma perirrenal no expansivo.
Laceracin cortical < 1 cm de profundidad sin extravasacin.
III Laceracin cortical >1 cm de profundidad sin extravasacin
urinaria.
IV Laceracin: a travs de la unin corticomedular hacia el
sistema colector.
Vascular: lesin de arteria o vena renal segmentaria con
hematoma contenido.
V Laceracin: rin sacudido (estallido renal).
Vascular: lesin o arrancamiento del pedculo renal.


72
o Clasificacin: De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria.
Menores (85%): Grado I y II.
Hematomas subcapsulares.
Contusin renal.
Laceraciones corticales superficiales.
Mayores (14%): Grado III, IV y V (1%).
Laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la va urinaria.
Grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales.
Lesiones del pedculo vascular y la unin ureteropilica (hasta seccin completa, grado 5).
o Epidemiologa trauma genitourinario:
Politraumatizado > aislado.
Cerrado > abierto.
Rin > vejiga > uretra.
Menores > mayores.
Conservador > quirrgico.
o Cundo estudiar en urgencia:
Trauma contuso:
Hematuria microscpica sin compromiso hemodinmico (sistlica 90).
o Lesiones graves (0,014%).
o Ojo con traumas de alta energa (lesin vascular).
Hematuria macroscpica con o sin compromiso hemodinmico.
Trauma penetrante:
Siempre (solo 50% tiene hematuria).
o Estudio de eleccin TAC.
Rpido, detalle anatmico de la lesin, lesiones abdominales asociadas, estado del rin contralateral, exclusin renal.
Pielografa intravenosa (PIV) ya no se usa, debido a que tiene bajo rendimiento. Uso excepcional.
ECO poco confiable. Solo permite ver hematomas y lesiones importantes, no ve extravasacin o lesiones vasculares.
o Tratamiento: Antes que todo en la etapificacin hay que descartar que el paciente sea monorreno.
NOTA: riones hidronefrticos se lesionan con mayor facilidad.

Traumatismo Cerrado: Generalmente la ciruga se deja como ltima opcin.
La hemorragia se detiene en forma espontnea con hidratacin y reposo.
Considerar tratamiento quirrgico en:
o Inestabilidad hemodinmica.
o Otras lesiones asociadas.
o Hematoma expansivo, descubierto en laparotoma.
o Lesin grado 5.
o Ante otra patologa renal.
o Tambin en complicaciones tardas:
Urinomas.
Hematomas infectados perirrenales.
Deformidades pieloureterales.
Hipertensin secundaria.

Traumatismo Abierto: A diferencia del anterior tiene indicacin
quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales
asociadas. La operacin se considera parte de la etapificacin en
este tipo de traumatismos.

NOTA: En traumas renales que causan hemorragias, hay que
controlar al paciente con hematocritos seriados y si el
hematocrito baja, se debe tomar una nueva imagen.

Traumatismo ureteral:
o Poco frecuente.
o El pronstico de este tipo de lesiones es muy
bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan
precozmente.
o El traumatismo quirrgico es la causa ms comn
de trauma ureteral, como complicacin en ciruga
ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal
o pelviana y manipulacin endoscpica del urter.
o Suelen sangrar poco.
o Tratamiento:
En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparacin inmediata.
73
En las lesiones reconocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un
tratamiento definitivo en un segundo tiempo.
De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes:
Urter inferior es posible en la mayora de los casos proceder a un reimplante ureteral.
Urter medio se puede reparar efectuando anastomosis urtero-ureteral.
Urter alto las soluciones son la pielo-ureteroanastmosis o anastomosis urtero-ureteral.
En la mayora de las reparaciones se incluir tambin la instalacin de un catter ureteral tipo doble J o una nefrostoma
percutnea para derivacin proximal.

Traumatismo vesical:
o Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.
o Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobsttrica, pelviana o endoscpica urolgica.
o Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.
o Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo
vesical o uretral.
o Clasificacin:
Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos
seos en el lugar de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal).
Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen
bajo con vejiga distendida.
o Diagnstico: cistografa o TAC en casos indicados. Considerar estudio de lesiones asociadas.
o Tratamiento:
Manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis.
Reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical.
En caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo
prolongado.

Traumatismo uretral:
o Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.
o Etiologa:
Traumatismo uretra posterior (95% asociado a Fx pelviana): prstata desplazada al examen rectal.
Traumatismo uretra anterior: causada por traumatismo de perin o instrumentacin uretral. Prstata no desplazada al TR.
o Diagnstico: uretrografa ante uretrorragia, sangre en meato uretral o dificultad para instalar sonda vesical en paciente con trauma
perineal o pelviano.
o Tratamiento:
Manejo inicial del shock y la hemorragia.
No insistir en instalar sonda vesical.
Derivacin urinaria por cistostoma suprapbica.
El especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral inmediata o diferida.
o Complicaciones de lesin o tratamiento: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia.

Traumatismo de Genitales Externos Masculinos:
o Fractura peneana: Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede encontrarse
desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Tratamiento: Quirrgico y precoz: sutura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos.
o Traumatismo testicular: Generalmente por traumatismo cerrado del escroto.
El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular.

Cuadros de Urgencia Especficos

Clico renal:
o Sntoma de la obstruccin aguda de la va urinaria alta y manifestacin ms comn de la litiasis urinaria.
Puede verse en otras causas: hematuria, tumores, compresin extrnseca ureteral, infartos renales.
o Clnica: dolor intenso, localizado en fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos
ipsilaterales. Agitacin psicomotora (busca posicin para aliviar dolor). Se asocia frecuentemente a nuseas y vmitos y puede
presentarse con hematuria macroscpica.
o Recordar:
90% de todos los clculos urinarios se expulsan espontneamente dependiendo del tamao y localizacin inicial.
Clculos < 5 milmetros tienen un 50% de posibilidades de expulsin.
Clculos > 6 milmetros tienen < 5% de paso espontneo.
El tamao no se correlaciona con la intensidad.
NOTA: mientras ms proximal se encuentre el clculo al diagnstico, menor posibilidad de que sea expulsado
espontneamente.
o Exmenes a pedir:
Hemograma.
74
Sedimento urinario (Microhematuria en el 90% de los casos).
Creatinina (Generalmente normal).
PieloTAC (Una vez pasado el dolor o esto interferir en el examen):
No requiere preparacin.
Cara.
A diferencia de la pieloradiografa puede ver los clculos de cido rico.
Ayuda con diagnstico diferencial (especialmente patologa biliar).
Pruebas de coagulacin (ante eventual ciruga).
o Hospitalizar si:
Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual.
Infeccin urinaria asociada.
Hematuria macroscpica con cogulos.
Paciente con clico renal y anuria (monorreno congnito).
Insuficiencia renal previa o sospechada.
Antecedentes de nefrectoma.
o Indicaciones:
Reposo relativo.
Rgimen cero (por si se opera).
Hidratacin abundante.
Analgesia:
Medidas fsicas (transitorio): bao en tina caliente o calor local.
No narcticos: efectivo ante crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Primera lnea. Ms
usados: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol.
o Se recomiendan por tiempo limitado por efectos nefrotxicos y gastrointestinales.
Narcticos: reservados para paciente hospitalizado. Morfina o meperidina en pequeos bolos endovenosos.
o Uso limitado por depresin respiratoria.
Antiespasmdicos: efectivos por va parenteral y oral (buscapina, baralgina, valpn).
o No administrar en glaucoma y precaucin en HBP (puede precipitar retencin urinaria aguda).
o Uso limitado por efectos GI (distensin abdominal por leo paraltico).
o Efecto en musculatura lisa ureteral podra retardar expulsin del clculo.
o Administrar en forma aislada y alternada con analgsicos no narcticos.
ATB (si hay fiebre o el sedimento sale alterado).
o Para desobstruir se coloca un catter doble J cuando no es posible someter al paciente a una extraccin de la piedra.

Torsin testicular:
o Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa.
o El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado (producto de la interrupcin del flujo sanguneo)
a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras est durmiendo (relajacin cremastrica).
Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
o Factores predisponentes: Criptorqudea, anomalas de la fijacin testicular (por alteraciones del gubernculo).
o Examen fsico: Posicin testicular (generalmente se observa un testculo elevado) y del epiddimo (puede estar en posicin anterior
{normalmente est posterior}).
o Estudio: ECO doppler testicular o cintigrama testicular (se usa en nios, ya que cuesta hacer ECO {se mueven mucho}; lo que se ve en
el cintigrama es un espacio vaco en el escroto). Generalmente con el ECO doppler es suficiente. En el ECO Doppler se ve ausencia
de flujo en el cordn espermtico afectado (de verse hipervascularidad se piensa en lesiones inflamatorias testiculares o
epididimarias).
o Ventana teraputica: 4-6 h. Luego de este tiempo hay riesgo de dao isqumico del testculo (infarto testicular).
o Tratamiento: Exploracin testicular (destorsin y pexia si el testculo es viable u orquidectoma en caso de infarto). Tambin hay que
hacer pexia contralateral.
o Generalmente los testculos rotan hacia medial. Pero no se recomienda destorsin medial (no tiene sentido, ya que se puede operar;
adems, puede girarse para el otro lado). La regla es que estos enfermos requieren destorsin quirrgica.
o Si duda diagnstica en caso de torsin testicular, es mejor tratar como torsin testicular, mejor tratar de ms que de menos.

Traumatismo testicular:
o El trauma testicular generalmente es contuso y asociado a otras lesiones genitales.
o Clnica Desde hematomas subcutneos (por ejemplo, por pelotazo), epididimitis traumtica o hematocele (sangramiento de la
cavidad vaginal testicular). Depende de la severidad del traumatismo.
o Es el nico traumatismo de la va GU que generalmente se produce aislado. Esto se debe a que los testculos estn muy expuestos.
o La clave en el traumatismo testicular es identificar si existe ruptura de la tnica albugnea, ya que el tratamiento es quirrgico (si
est rota el tratamiento es quirrgico, mientras que si no est rota es mdico).
o La ECO es til, pero no es 100% confiable, ya que depende del operador. Hacer RNM en casos complejos.
o Sin ruptura de albugnea tratamiento mdico.
o Intervenir cuando hay hematocele o dolor intenso persistente.
o Explorar precozmente (<72 h), ya que hay riesgo de infeccin (pero no es una urgencia). Debe repararse la tnica albugnea.

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Balanitis:
o Infeccin de la superficie del glande y prepucio. Se presenta como complicacin de:
Traumatismo local.
Fimosis.
DM.
o Tratamiento: Aseo, cremas antibacterianas y antimicticos.

Fimosis:
o La ms frecuente.
o Es la estrechez prepucial que impide la retraccin manual del prepucio. Puede ser completa (filiforme) o parcial (anular). Hasta los 2
aos de edad pueden presentarse adherencia balanoprepuciales que impiden la retraccin, pero en un 90% son reabsorbidas (por
acumulo de smegma, las erecciones y por el crecimiento peneano), y slo un 1% de los puberales tiene fimosis verdadera. La
mayora de estas son por la retraccin forzada en los 3 primeros aos de vida, que producen fisuras y cicatrizacin. De manera ms
rara puede darse por reaccin dermatolgica posterior a medicamentos o por balanitis a repeticin.
o Complicaciones:
Balanopostitis/balanitis.
ITU.
Obstruccin o miccin dificultosa.
Parafimosis.
o Tratamiento: Es indicacin de circuncisin electiva.

Parafimosis:
o Atascamiento prepucial en forma de anillo detrs del surco balnico (en pacientes con fimosis previa).
o Instalacin de sonda Foley.
o Glande distal, edema y dolor.
o Caso extremo puede gangrenarse.
o Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria.
Tratamiento Reduccin manual (compresin del glande por unos minutos {para reducir edema}; despus empujar el prepucio hacia adelante al
mismo tiempo que el glande se tira para atrs) y si no se puede incisin dorsal (incisin sobre el rea de constriccin; posteriormente se sutura en
V). Posteriormente se puede hacer circuncisin (no debe hacerse en agudo, ya que hay mucho edema {aumenta riesgo de infeccin}).

Priapismo:
o Ereccin prolongada, dolorosa y no asociada a estimulacin sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado, sin retorno
venoso, con flaccidez del cuerpo esponjoso. Generalmente es idioptico. El priapismo secundario se puede dar en pacientes con:
leucemia, infeccin pelviana y hemoglobinopatas (otros: antisocticos (carbamazepina) y tratamiento intracavernoso para la
disfuncin erctil (papaverina)).
o Tratamiento: Debe ser precoz, para evitar dao isqumico irreversible.
Hospitalizar.
Sedacin y analgesia.
Inyeccin de simpaticomimticos diluidos intracavernosos (epinefrina, efedrina). Slo tiles en etapas precoces.
De no existir respuesta, el tratamiento es quirrgico: Shunts por puncin o abiertos, llevado la sangre al cuerpo esponjoso
o vena safena.

Epididimitis:
o Es de curso ms lento. Suele asociarse a sntomas sistmicos y urinarios. El doppler ve el aumento del flujo al epiddimo y testculo.
o Generalmente se presenta con fiebre y sntomas de infeccin urinaria o uretritis. Hay edema y eritema escrotal, con aumento de
volumen del epiddimo y del cordn espermtico correspondiente. Podra existir prostatitis asociada.
o Clasificacin segn etiologa:
ETS.
ITU (paciente usuario de sonda).
Diseminacin hematgena: Brucelosis, sepsis.
Otras: traumticas, reflujo uretra-deferencial, postQx, etc.
o Diagnstico es clnico, con confirmacin ecogrfica.
o Tratamiento:
Reposo en cama.
AINES.
Suspensin testicular.
ATB si corresponde.
Abstenerse de sexo.
Vasectoma en pacientes usuarios de sonda a permanencia.
o Complicaciones: En ocasiones puede abscedarse y comprometer testculo (drenaje/orquiectoma).




76
En la siguiente tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial:

Historia Examen fsico Laboratorio Tratamiento
Orquitis
viral
Inicio gradual, sntomas de
infeccin viral o parotiditis,
nios o adolescentes.
Dolor y aumento de volumen
testicular uni o bilateral.
Epiddimo normal.
Sedimento orina normal, ecografa
doppler: > flujo arterial testicular,
serologa viral.
Reposo, suspensin
testicular, analgsicos,
ocasionalmente esteroides.
Hernia
inguinal
encarcerada
Historia de hernia inguinal,
inicio gradual, dolor clico
abdominal, cualquier edad.
Ruidos hidroareos en
escroto, distensin
abdominal, testculo de
consistencia normal.
Sedimento de orina normal, en
casos dudosos ecografia inguinal, rx
simple c/s signos de leo.
Quirrgico.
Epididimitis
aguda
Inicio gradual, historia de
uretritis o infeccin
urinaria, adultos o viejos.
Epiddimo y cordn doloroso
y engrosado,
testculo inicialmente normal,
alivio del dolor al suspender
el escroto (s. De prent).
Sedimento orina: leucocitos y
bacterias, urocultivo positivo,
ecografa: aumento de volumen
epididimario, cintigrafa: captacin
epiddimo.
Reposo y suspensin
escrotal, analgsicos.
Antibiticos.
Torsin
testicular
Inicio brusco, a veces hay
historia de cuadros previos
de dolor, nios y jvenes.
Testculo doloroso, unilateral,
elevado y horizontal. Muy til
examen con anestesia de
cordn.
Doppler y cintigrama anormales.
Destorsin y pexia
quirrgica.
Torsin de
hidtide
Inicio brusco
nios y jvenes.
Ndulo firme y doloroso en
polo superior del testculo.
Ecografa puede mostrar rea
engrosada en polo superior.
Reposo, suspensin escrotal
y analgsicos, reseccin
quirrgica en algunos casos.

Caso clnico 1:
Paciente mujer, joven (30-40 aos) que presenta traumatismo en regin lumbar (se cay sobre el mango de una bicicleta, golpendose en la
regin lumbar). Al rato fue a orinar y present hematuria macroscpica. Posteriormente fue a la urgencia. Al examen se detecta dolor en
regin lumbar a nivel de la 12 costilla.
TAC Scanner con contraste. Hay presencia de dos unidades renales funcionales. En rin izquierdo se observa lesin hipodensa (en relacin
al rin) que corresponde a un hematoma subcapsular.
Mecanismo de la lesin Cerrado (pero con componente penetrante, ya que la costilla fracturada lacer la cpsula renal).
Manejo:
o Generalmente todos los pacientes se hospitalizan, ya que el hematoma perirrenal puede seguir sangrando. No hay que hospitalizar
en sala, ya que el control de signos vitales es cada 6 h; es mejor hospitalizar en intermedio (ya que el control tiene que ser ms
frecuente, debido a que puede volver a sangrar).
o Hidratacin.
o Rgimen cero (ya que puede requerir intervencin quirrgica exploratoria o diagnstica).
Esta paciente lleg hemodinmicamente estable.
El problema de la hematuria es que se pueden formar cogulos, lo cual puede producir una retencin urinaria. Es por eso que hay que hidratar
bien (para que no se formen clculos). En caso de formacin de clculos habra que poner una sonda.
Esta paciente estuvo 2-3 das hospitalizada en intermedio y luego se le dio alta.
Solo se trat mdicamente (tratamiento habitual del traumatismo renal cerrado
1
).
En este caso el hematoma era muy subcapsular, lo cual produjo compresin renal. Esto se manifest con ausencia de filtracin por el rin
afectado. Por esta razn, se decidi licuar el hematoma (esto se hace al dcimo da).
Riesgo de los hematomas Compresin rganos adyacentes e infeccin. Esto se aplica a todos los hematomas intra-abdominales. Es por eso
que en pacientes con hematomas se tiene que pensar en dar ATB profilcticos.

Caso clnico 2:
Paciente sufre accidente automovilstico. Llega con compromiso de conciencia y shock.
TAC de abdomen Scanner de abdomen con contraste. Se observa un hematoma intra-abdominal al lado derecho. A la izquierda se ve un
quiste en rin izquierdo (por el traumatismo present hemorragia intra-qustica). Por lo tanto, cuando veamos una imagen hay que tener en
cuenta que el paciente puede tener patologas adicionales al motivo de consulta.
Manejo:
o Hospitalizar en UCI, ya que requiere monitoreo continuo.
o Reanimacin.
o Tratamiento quirrgico Nefrectoma (ya que el rin estaba destruido).


1
Excepciones: Hemorragia activa que no cesa con tratamiento mdico, compromiso extenso parnquima renal (compromiso por desaceleracin), extravasacin
urinaria (tardamente puede producirse un urinoma), secuestros (sector grande del rin que est separado del resto y que no est irrigado), etc.
77
Hernias de la Pared Abdominal [Dr. Gustavo Prez]
Nicols Gonzlez

Definicin: del griego Hernios (que brota). Protrusin de un rgano a travs de sus tegumentos.

Componentes de una hernia:
Saco Herniario.
Contenido.
Anillo Herniario.

Prevalencia e incidencia:
5 10 % de la poblacin.
75% en la regin inguinal (la hernia ms frecuente es la hernia inguinal).
Ms frecuentes las hernias indirectas.
Ms frecuentes en hombres.
Hernias femorales son ms frecuentes en mujeres. Las crurales se complican ms, ya que el anillo femoral es ms chico y rgido. Muchas veces
se escapan al examen fsico.

Clasificacin:
Segn localizacin: Epigstrica, inguinal, umbilical, femoral, etc.
Segn causa: puede ser congnita o adquirida.
Segn presentacin clnica:
o Hernia Primaria.
o Hernia Recidivada.
o Hernia Atascada: Es irreductible, pero no presenta isquemia, cuadro agudo con dolor.
o Hernia Reductible.
o Hernia Irreductible: Hay algunas atascadas y otras no atascadas. El atascamiento es una complicacin aguda de la hernia. La gran
diferencia entre atascada y no atascada es que en el caso de la atascada el paciente presenta dolor. Por lo tanto, hay hernias
irreductibles atascadas y no atascadas.
o Hernia Estrangulada: Hay compromiso vascular (puede haber isquemia).
Segn nombre propio:
o Hernia Littre: el contenido del saco herniano es el divertculo de Meckel.
o Hernia de Spiegel: Se produce entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior de la vaina de los rectos, a nivel de la lnea semilunar.
o Hernia de Richter: Protrusin del borde antimesentrico. Solo produce dolor, no obstruccin, por lo que el diagnstico se hace
recin cuando hay perforacin (ya que no hay obstruccin). Por lo tanto, muchas veces estos pacientes presentan peritonitis.
Miscelneos:
o Hernia en pantaln: Concomitancia de una hernia inguinal directa e indirecta.
o Hernia por deslizamiento: Cuando estructuras extraperitoneales (vejiga, sigmoides, etc.) pasan a formar parte del saco herniario.
Esto es muy importante, ya que generalmente el tratamiento de las hernias incluye la ruptura del saco herniario (pudiendo perforar
vsceras).
o Hernias Ventrales: Umbilical, epigstrica, incisional, etc.

Complicaciones:
Primarias:
o Irreductibilidad.
o Estrangulacin.
o Atascamiento.
o Prdida del derecho a domicilio: Incapacidad funcional para
que se reduzca la hernia, debido a que el abdomen no da.
Cuando se reduce a presin, se puede producir sndrome
compartimental intra-abdominal.
Secundarias:
o Obstruccin intestinal.
o Perforacin.
o Peritonitis.
o Abscesos.
o Insuficiencia respiratoria.

Hernia inguinal: Consideraciones anatmicas
Pared abdominal.
Tringulo Hesselbach.
Ligamento de Cooper.
Anillo Inguinal profundo.
Anillo Inguinal superficial.
78
Lmites del tringulo Hasselbach: ligamento inguinal, tendn conjunto y vasos epigstricos. Por debajo del ligamento inguinal est el anillo
femoral. Toda esta zona es susceptible a presentar hernia inguinal. Cuando se produce hernia, como toda esta zona es chica, se puede reforzar
todo con malla.

Hernias inguinales
Indirecta:
o Sigue el trayecto inguinal.
o La protrusin se produce por el orificio inguinal profundo.
o Lateral a los vasos epigstricos.
Directa:
o Triangulo Hesselbach.
o La protrusin se produce posterior al canal inguinal.
o Medial a los vasos epigstricos.

Hernia femoral: Consideraciones anatmicas
Canal Femoral
o Anterior: Ligamento femoral.
o Posterior: Ligamento de Cooper.
o Medial: Ligamento de Gimbernat.
o Lateral: Vena femoral.

Hernia femoral estrangulada: Eritema en la piel (signo tardo).
El examen abdominal termina en el 1/3 proximal de los muslos. Si no se hace esto,
se nos van a pasar las hernias crurales.

Diagnstico:
Anamnesis dirigida: Masa blanda, protruye con valsalva, reduccin espontnea o manual, sensible con actividad fsica.
La Ecografa ha sobre-diagnosticado mucho la hernia. Muchas veces es dolor inguinal de otro origen. Por lo tanto, no todo dolor inguinal es
hernia.
Exploracin: Paciente de pie, maniobra de valsalva.
Clnicamente no tiene mucho sentido diferenciar entre directa e indirecta, ya que el tratamiento es el mismo.

Tratamiento:
En general Toda hernia debe ser reparada. Pero cuando son mnimas se pueden observar.
Contraindicaciones absolutas: Ascitis, foco sptico intercurrente, cuadro respiratorio agudo. En la actualidad han pasado a ser relativas.
Contraindicaciones relativas: Edad avanzada (muy relativo), contraindicacin por cuadros mdicos, uropata obstructiva.
Principios generales:
o Diseccin Anatmica.
o Identificacin Saco y su contenido.
o Reduccin Contenido.
o Tratamiento Saco.
o Reparacin del anillo (defecto).
Tcnicas anatmicas: Se repara con el mismo tejido del paciente. Otro tipo de reparacin es mediante mallas.

Hernioplastas inguinales por va anterior:
Tcnica de Bassini: Une tendn conjunto con ligamento inguinal. El problema es que se produce mucha tensin, lo cual aumenta riesgo de
recidiva y produce mucho dolor.
Tcnica de Lichtenstein: No se genera tensin entre los tejidos, ya que se coloca una malla que los une. Esto disminuye la recidiva y el dolor.
Tcnica de Gilbert: Invent el PHS, que es un dispositivo con dos mallas unidas por un cilindro. Lo que se hace es una reparacin a dos planos.
Este sistema funciona muy bien, pero el problema es que es muy caro.

Hernioplasta laparoscpica:
Se puede poner una malla por va intraperitoneal. El abordaje laparoscpico es rpido, pero el problema es que es mucho ms caro, requiere
anestesia general (la operacin clsica es con anestesia regional) y la hospitalizacin es ms prolongada. Esto es vlido solo para hernia
inguinal.

Complicaciones ciruga herniaria:
Infeccin herida operatoria (<1% en hernia inguinal electiva; pero igual se usa profilaxis ATB).
Seroma herida operatoria: Dao linftico, venoso, cuerpo extrao.
Hematoma: Prevenible con una meticulosa hemostasia.
Atrofia Testicular / Orquitis isqumica.
Diseyaculacin: Sensacin quemante antes o despus de la eyaculacin. Se inicia generalmente en la segunda o tercera semana post
operacin.
Retencin urinaria.
79
Dolor Post operatorio.
Esterilidad: raro, salvo que haya lesin bilateral del conducto deferente.

Recurrencia:
Todas las tcnicas anatmicas y mediante prtesis presentan muy baja recurrencia (pero todas las clnicas de la tabla se dedican a operar
hernias). En Chile, la recurrencia es < 2% con malla y < 5-10% con tcnicas anatmicas.












Preguntas control:
Cules son los 3 componentes de una hernia: anillo, saco y contenido herniario.
Nombre 3 complicaciones primarias y 3 secundarias de hernias: 1rias Irreductibilidad, Estrangulacin, Atascamiento. 2rias
Obstruccin intestinal, Peritonitis, Perforacin.
80
Obstruccin Intestinal [Dr. Osvaldo Llanos]
Felipe Ruiz

Introduccin:
Definicin: es la detencin del trnsito intestinal por causa mecnica y es lo mismo que leo mecnico.
Importancia: cuadro agudo urgente que implica tomar decisin rpida.
Debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis (funcional) o leo paraltico (principal diagnstico diferencial),
sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes.

Clasificacin:
Lo esencial. Segn:
a) Altura o nivel de la obstruccin: diferenciar si es intestino delgado o grueso.
b) Compromiso vascular: determina si es simple (sin compromiso vascular del asa intestinal) o complicada (estrangulacin + isquemia). Esta
ltima puede sufrir necrosis isqumica y gangrena, por eso es crucial determinar cundo hay compromiso vascular.
c) Causa: mecanismo de la obstruccin.
o Lesiones intrnsecas del lumen intestinal:
Congnitas: malformaciones (atresias, estenosis, ano imperforado, malrotaciones, duplicaciones y quistes, divertculo de
Meckel, vasculares).
Adquiridas: inflamatorias (enteritis, diverticulitis), trauma, neoplsicas.
o Lesiones extrnsecas al intestino: bridas (adherencias), hernias, abscesos, tumores extraintestinales, etc.
o Vlvulos (torsin - rotacin anmala de un rgano sobre su pedculo): ms frecuente en sigmoides.
o Obstruccin intraluminal: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
d) Altura y causa:
o Intestino delgado:
Bridas o adherencias peritoneales: 1 causa y
son por cicatrices quirrgicas.
Hernias inguinales y crurales: segunda causa.
leo biliar: causa frecuente, especialmente en
mujeres mayores. Se evidencia por Rx con
aire en va biliar (neumobilia).
Otras: vlvulos, carcinomatosis peritoneal
(tumor diseminado), enfermedades
inflamatorias, intususcepcin.
o Colon:
Cncer de colon-recto: primera causa.
Enfermedad diverticular: divertculos agudos
(complicados) y crnicos (cicatrizados).
Otros: vlvulos, hernias, fecalomas.
e) Aguda o Crnica.
f) Completa o Incompleta.

Manifestaciones Clnicas:
Sntomas cardinales:
o DOLOR de tipo clico (0 mximo 0) periumbilical o difuso, poco localizado.
o Vmitos: depende del sitio de la obstruccin, grado de oclusin y tiempo de evolucin ya que requiere tiempo para que se acumule
ms contenido. Puede ser francamente fecalodeo.
o Distensin abdominal.
o Ausencia de eliminacin de gases (preguntar si se tira pedos) y heces.
Evolucin: puede haber compromiso vascular del asa intestinal, o bien, disminucin de los sntomas por alivio de la oclusin o por
agotamiento de la peristalsis.
Signos al examen fsico:
o Distensin abdominal (abdomen timpnico), RHA, bazuqueo.
o Signos de deshidratacin en mucosas, taquicardia, hipotensin ortosttica, oliguria.
Diferenciar OI simple v/s complicada:
o Simple: abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal.
o Complicada: con estrangulamiento:
Dolor es ms intenso y permanente.
Grado mayor de compromiso general y deshidratacin: signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin.
Fiebre (Laboratorio con leucocitosis > 15.000).
Abdomen: signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio
abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc.



81

Diagnstico: es clnico y debe ser confirmado por imagen.
El examen ms importante: Rx abdomen simple que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies (para ver intestino distendido).
o Muestra distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el enfermo en posicin de
pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas.
o Normalmente, el intestino delgado NO tiene aire, mientras que el colon s.
o Adems, informa del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon; elementos de sospecha de compromiso
vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un leo mecnico de un leo paraltico.
o En raras ocasiones se puede requerir Rx con contraste o TAC para buscar lesiones causales de la obstruccin en intestino delgado.
o leo biliar: adems de observar asas de intestino dilatadas y niveles hidroareos, se puede observar la imagen del clculo cuando es
calcificado y la presencia de aire en la va biliar (neumobilia). En tal caso, el Tratamiento es extraer el clculo del intestino +
Tratamiento de va biliar posterior.
TAC: se pide a todos los con obstruccin de colon por sospecha de cncer colorrecal, para ver tumor, altura, metstasis a distancia, etc. Slo
a contados casos en intestino delgado: cuando no se debe a bridas (sin antecedente quirrgico) ni hernias (sin hallazgos al examen fsico), leo
biliar, etc.
La colonoscopa o rectosigmoidoscopa puede ser necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o
rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica.
Exmenes de laboratorio: tiles para evaluar estado general y ayudan a corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos
son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis > 15.000
puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.

Tratamiento es quirrgico y en general de urgencia (por el compromiso vascular) porque pueden perder un asa de intestino.
Hidratacin con Suero Fisiolgico para corregir la deshidratacin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy
graves.
Antibiticos indicados en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal; y como profilaxis en casos de obstruccin simple que van a
la ciruga (antibiticos perioperatorios).
Reposo digestivo.
Descompresin gastrointestinal: intubacin nasogstrica (drenaje) para la descompresin del tubo digestivo alto.

Intestino delgado:
o Si es OI simple por bridas o secundaria a un proceso inflamatorio (diverticulitis aguda) o leos a repeticin, sin compromiso
HDN/vascular (NO complicado) Observacin y tratamiento mdico (rgimen 0 y reposo intestinal) en espera por 12 24 h si no
cede, tratamiento quirrgico.
Signos de desobstruccin: comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor.
o Si es OI complicada por hernia atascada o compromiso vascular Ciruga de urgencia.
o Manejo Quirrgico:
OI simple > 12 24 h: seccin o liberacin de las bridas (adherencias).
Compromiso vascular y gangrena intestinal: reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal.
Colon:
o Siempre Ciruga (ms compleja que en intestino delgado), que en general ocurre en colon no preparado, factor que en general
contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido.

Factores de MAL pronstico: Mortalidad y Morbilidad.
Edad.
Patologa asociada (comorbilidades).
Compromiso vascular.
Obstruccin colon (tiene ms mortalidad).
Retraso teraputico: operar ANTES que aparezca compromiso vascular.



Pregunta control: Indicar 3 factores clnicos, de laboratorio y/o al examen fsico que indiquen o sugieran compromiso vascular.
a. Dolor permanente.
b. Leucocitosis > 15.000.
c. Signos de irritacin peritoneal.
82
Patologa Esofgica [Dr. Fernando Crovari]
Manuel Manzor

Temas a tratar:
Disfagia.
Reflujo gastroesofgico.
Esfago de Barret.
Cncer de esfago.
Acalasia.
Divertculos esofgicos.

Disfagia

Indica un retraso en el paso de slidos o lquidos desde la boca hasta el estmago. Dificultad pero sin dolor.
Consulta tarda:
o Apenas consulten se debe diferenciar de odinofagia (molestia o dolor al tragar lquidos calientes o fros y, en ocasiones OH) y luego
buscar rpidamente la causa.
Clasificacin segn zona que afecte:
o Faringe y esfago proximal disfagia alta u orofarngea o de transferencia.
o Cuerpo esofgico y unin esofagogstrica disfagia baja o esofgica.

Manejo de la disfagia alta:
Incapacidad para iniciar la deglucin.
o Buscar datos en la historia que hagan sospechar causa neuromuscular Enfermedad neurolgica o si el contenido alimentario se
vaca en la trquea cuando el paciente come (tose o se ahoga), o si hay regurgitacin nasal de los alimentos.
Dificultad para tragar lquidos.
La causa ms frecuente de muerte en estos pacientes es la aspiracin broncopulmonar.
Diagnstico diferencial con globus histrico (sensacin de tener un nudo en la garganta sin ninguna disfagia verdadera).
o Sntoma comn, y examen normal.
Causa ms comn AVE. Otras causas: Parkinson, miastenia gravis, parlisis del nervio craneal o parlisis bulbar (esclerosis mltiple,
enfermedad de la neurona motora), enfermedad del msculo estriado que afecten a los msculos de la hipofaringe o de la parte superior del
esfago, lesiones estructurales locales inflamatorias (TBQ, abscesos, etc.), neoplasia orofarngea (raro), membranas congnitas o adquiridas, o
lesiones que producen una compresin extrnseca en esa zona (bocio, osteofitos, linfadenopata) y alteraciones intrnsecas de la motilidad del
esfnter esofgico superior (EES) como EES hipertensivo y acalasia cricofarngea.
Diagnstico: Rx con contraste de bario, EDA, RxTx y Rx de columna cervical para descartar lesiones orgnicas. La cinerradiografa con bario
lquido y la manometra pueden detectar diversas anomalas de la funcin motora como anatmica a nivel de la faringe, EES o esfago
cervical. La mayora de los problemas estn relacionados con el fracaso de la contraccin farngea o con la relajacin del cricofarngeo, o una
combinacin de ambos.
Tratamiento: de la causa o quirrgico (miotoma quirrgica del cricofarngeo hiperactivo).

Manejo de la disfagia baja:
Dificultad para la deglucin que surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la faringe y el EES.
Principal preocupacin neoplasia!
o Anamnesis sugerente: corta duracin de los sntomas (< 4 meses), disfagia slidos > lquidos, baja de peso considerable.
Puede ser:
o Mecnica: aparece si hay dificultad al paso del bolo. En general, puede ser producida por un bolo alimenticio demasiado grande, un
estrechamiento intrnseco del esfago o una compresin extrnseca. Mltiples causas: siempre hay que tener en cuenta el cncer,
estenosis benignas y anillo esofgico inferior.
o Motora: se puede producir cuando hay una disminucin o alteracin en la peristalsis normal del esfago o cuando hay una
alteracin en la relajacin de los EES e EEI. Causas mltiples: acalasia primaria o secundaria o el espasmo esofgico difuso.
Causas: carcinoma de esfago o de la unin esofagogstrica (cardias), RGE con o sin estenosis, alteracin en la motilidad del esfago (acalasia,
esclerodermia, o espasmo esofgico difuso).
Diagnstico: EDA ayuda a determinar causa, biopsia, y dilatacin si es necesario. Continuar estudio segn hallazgos.

Estudio del paciente con disfagia:
Importante la anamnesis!
Disfagia para slidos sin disfagia para lquidos sugiere disfagia mecnica; si la estenosis progresa, obviamente aparecer ms tarde tambin
disfagia para lquidos.
Disfagia que aparece en los trastornos motores es igual para slidos que para lquidos desde el comienzo.
La disfagia episdica y no progresiva sin prdida de peso es caracterstica de membranas esofgicas o anillo esofgico inferior.
Regurgitacin nasal, voz nasal o episodios de aspiracin pulmonar son sugerentes de disfagia orofarngea o de una fstula traqueoesofgica.
o Si estos episodios de posible aspiracin asociados a disfagia no estn relacionados con la deglucin, podemos pensar en acalasia,
divertculo de Zenker o RGE.
83
Si existe una importante prdida de peso, sobre todo si es rpido y no justificado por el grado de disfagia, pensar siempre en carcinoma.
Cuando hay ronquera asociada, debemos pensar que hay un trastorno primario que causa los dos trastornos o RGE que ha dado lugar a
laringitis.
NOTA: ante paciente con disfagia, lo primero que har ser una EDA.

Manejo endoscpico de disfagia:
Estenosis pptica benigna.
Tumor.
Normal.

Estenosis pptica: generalmente debida a RGE (otras causas:
AINEs, suplementos de K
+
, cido alendrnico).
Diagnstico diferencial: estenosis custica despus de la
ingestin de productos qumicos corrosivos, estenosis
fngicas y las estenosis post-operatorias.
Diagnstico: EDA y debe ser confirmado por biopsia o
citologa.
Tratamiento: la estenosis debe ser dilatada (a veces basta
con 1 dilatacin).
o Inhibidores de la bomba de protones reducen la
tasa de re-estenosis (se recomienda a largo
plazo).
o Riesgo de ruptura: 0,5%.
NOTA: si el paciente no responde a la dilatacin, la disfagia
recidiva rpidamente sospechar malignidad.

Tumor: mediante exmenes se debe decidir si el tumor es o no
operable (reseccin v/s tratamiento paliativo).

Normal: siempre se debe considerar una alteracin de la
motilidad esofgica como acalasia (se puede pasar por alto el
diagnstico. La EDA y Rx es (+) en slo el 70% de los casos).

Reflujo Gastroesofgico (RGE)

Para que sea enfermedad por RGE, debe presentar sntomas, alterar la calidad
de vida, o presentar complicaciones (esofagitis, etc.). Por ende la definicin
puede ser por sntomas, por esofagitis (consecuencias) o por fisiopatologa.

Definicin:
Corresponde al contacto recurrente y prolongado del contenido gstrico con la
mucosa esofgica. Esto puede estar explicado por diferentes factores:
Relajacin inapropiada del EEI.
Trastorno de la motilidad esofgica.
Resistencia tisular disminuida: Capa de mucus alcalino reducido por
factores como OH, TBQ, caf, etc.

Normalmente el cuerpo hace frente a este fenmeno con barreras antirreflujo
(EEI), clearance luminar y resistencia epitelial.

Factores asociados:
Protectores: peristaltismo, gravedad, saliva, EEI, integridad de la mucosa.
Facilitadores: hipersecrecin, obstruccin del tracto de salida gstrica (se vaca mal), OH, TBQ, obesidad, caf, embarazo, patologas
(esclerodermia, DM, Zollinger Ellison, etc.).
NOTA: El efecto ms deletreo para el esfago es el cido y la pepsina. Pero estos son los factores que menos se alteran en el RGE.

Epidemiologa:
Frecuencia 44% de la poblacin (USA) tiene al menos 1 episodio mensual y 7% diario. 15% toman anticidos.

Clnica:
El diagnstico es clnico, siendo patognomnico (generalmente post-prandial) la pirosis (sensacin urente retroesternal que puede irradiarse a
la faringe) y/o regurgitacin (retorno espontneo del contenido deglutido a la faringe). La presencia de signos de alarma y/o sntomas atpicos,
son indicacin de EDA, pues implican riesgo de complicaciones o cncer.
84
Signos de alarma: pensar en riesgo de complicacin o neoplasia.
Baja de peso.
Anemia.
Inicio precoz (< 20 aos) o tardo (> 40 aos).
HDA.
Sntomas nocturnos frecuentes.

Sntomas atpicos:
Disfagia.
Dolor torcico: descartar origen cardaco. Si es esofgico se
alivia con anticidos y tambin con vasodilatadores,
empeora con AINEs y comidas irritantes, y nunca se irradia
ms abajo del codo izquierdo. El 50% es por esofagitis y el
10% por trastornos motores.
Dolor epigstrico.
Odinofagia/Otalgia.
Caries.
Disfona.
Ronquido.
Carraspera/Tos crnica (matinal): por aspiracin.
Disnea nocturna.
Globus.
Neumona aspirativa.
Asma.
Clasificacin endoscpica de la esofagitis de los ngeles:
Grado A: una (o ms) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm, que no se
extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.
Grado B: una (o ms) lesiones de la mucosa, superiores a 5 mm, que no se
extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.
Grado C: una (o ms) lesiones de la mucosa, que se continan entre dos
extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales se limitan a
menos del 75% de la circunferencia.
Grado D: una (o ms) lesiones de la mucosa, que ocupan 75% de la
circunferencia.

Complicaciones del RGE:
Esofagitis.
Patologa extraesofgica.
Anemia.
Esfago de Barret.
Estenosis esofgica.
Aspiracin bronquial.
lceras esofgicas.

Diagnstico:
No hay que pedir exmenes para diagnosticar RGE. Se piden exmenes cuando hay sntomas de alarma (baja de peso, disfagia, anemia, inicio en
edades extremas, sntomas respiratorios) y cuando hay dudas diagnsticas.
Prueba teraputica: por 2 sem omeprazol 20 mg c/12 h, luego 2 sem 20 mg/da. Luego evaluar.
o Prueba teraputica puede ocultar sntomas de cncer gstrico. Si es un hombre joven, estudiante de medicina, estresado, hganle
prueba teraputica; pero si tiene 50 aos, antecedentes de cncer gstrico en la familia, le vamos a hacer una endoscopa.
EDA: Se solicita en caso de existir signos de alarma, sintomatologa intensa (diaria), duda diagnstica, mala respuesta a tratamiento y
recurrencia (en caso de que no tenga una previa). La EDA slo permite evidenciar complicaciones, su normalidad no descarta RGE.
o Lnea Z Cambio de epitelio.
Lo normal es que entre la lnea Z y el inicio de los pliegues del estmago hayan 2 cm.
Si la lnea Z est ms elevada sin presentar pliegues, eso es un cambio de epitelio en el esfago (el esfago siempre
termina cuando empieza el estmago, independiente de la lnea Z o de si tiene cambio de epitelio), el cambio de epitelio
sin pliegues es metaplasia o esfago de Barrett.
o Se ven los pliegues gstricos bajo la impresin hiatal (hiato esofgico), el esfago no tiene pliegues, si se ven pliegues superiores a la
impresin hiatal significa que hay una hernia hiatal.
o Hernia hiatal:
Tipo 1: por deslizamiento (un globito sobre el hiato, tomar el esfago y tirarlo hacia arriba). 30% de la poblacin la tiene.
Realizar ciruga cuando > 10 cm o hay anemia crnica por lceras de Cameron.
85
Tipo 2 o paraesofgica: la unin gastroesofgica est bien ubicada pero el estmago est paraesofgico (el fondo gstrico
se hernia por el diafragma y la lnea Z se mantiene en su lugar cerca del hiato). Requiere ciruga urgente.
Tipo 3: combinacin de ambos. Requiere ciruga urgente.
Manometra esofgica: Evala motilidad e integridad del EEI (la mayora tiene funcin normal). Generalmente se pide como evaluacin
preoperatoria. Permite diagnosticar acalasia, esclerodermia, miastenia gravis, esfago de nut-cracker (en cascanueces).
pH-metra esofgica de 24 h: Es el gold standard para diagnstico de RGE. Se puede solicitar en caso de duda (sntomas atpicos y mala
respuesta a tratamiento), ya que correlaciona sntomas con el pH bajo 4. Se mete un cable por la nariz y se deja en la unin gastroesofgica;
cuando el paciente siente sntomas, aprieta un botn; lo que hace es medir diferencias de pH. Tambin se realiza prequirrgico para no
equivocarse.
pH-impedanciometra: mide pH y capacidad de conduccin elctrica (esto permite inferir para dnde se mueven los lquidos).
o Indicaciones:
Sntomas atpicos de reflujo: disfagia, dolor torcico, broncoespasmo (asma bronquial), laringitis crnica.
Reflujo tpico con estudio negativo.
Evaluacin preoperatoria de fundoplicatura.
Seguimiento de terapia antireflujo: terapia mdica, post fundoplicatura.
Estudio baritado (Rx de EED): como tiene medio de contraste, permite ver si hay reflujo, ya que se sacan Rx cada cierto tiempo.
Test de Omeprazol: Dar 60 mg/da por 1 a 4 semanas. De no responder se podra suponer que no es RGE.
BiliTEC: Medir presencia de sales biliares en esfago, por pacientes que tienen reflujo pero que no tenan reflujo acido sino que alcali. Ya no se
usa.
Cintigrafa con alimentos marcados. Ya no se usa.
Test de perfusin cida (Bernstein): sonda en el esfago y se le da acido y se ve si reproduce los sntomas. ya no se usa.
En resumen el diagnstico, de forma primaria, es clnico (sntomas tpicos). De existir duda, la esofagitis erosiva en EDA, o sntomas atpicos con
test de omeprazol (+) o pH-metra (+), tambin son diagnsticos.

Clasificacin RGE:
Leve (70%): No progresa ni presenta complicaciones. Recurre en ms de un 50%. Buena respuesta a tratamiento.
Moderado (20%): tiene esofagitis y otras complicaciones. Requieren de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Recurren en ms del 80%.
Grave (10%): Presencia de esfago de Barret. Sin terapia efectiva. RR de cncer de 0,5% al ao.

Tratamiento:
Leve (70%): alivio sintomtico.
Moderado (20%): alivio sintomtico + curacin endoscpica.
Grave (10%): alivio sintomtico + curacin endoscpica + normalizar pH.

Mdico:
Modificar estilos de vida:
o Comer 3 h antes de acostarse.
o Levantar la cabeza 15 cm.
o Evitar comidas grasas y copiosas.
o Eliminar el TBQ.
o Bajar de peso.
o Evitar el OH.
o Evitar anticolinrgicos, teofilinas, bloqueadores del
canal de Ca
++
, ACO, etc.
Medicamentos:
o Anticidos para sntomas agudos.
Bloqueadores H
2
para RGE leve.
IBP: omeprazol 20 mg c/da.

Realidad del tratamiento mdico:
30-40% de los RGE no responden a dosis habituales de bloqueadores de la secrecin de cido.
En un 75% reaparecen los sntomas al suspender el tratamiento.
Hay personas que no quieren usar medicamentos por largo tiempo.
Un grupo de pacientes consideran que su calidad de vida es mala, an con terapia mdica.

Quirrgico:
Si existe tratamiento quirrgico para el RGE, y es muy bueno!!! El problema es que tiene riesgos, por lo que no es para todo el mundo.
Baja morbimortalidad, pero nunca tan baja como el tratamiento mdico.
xito: 85 a 90% en 10 aos (15% recidiva).
Secuelas: Disfagia (pasa en 6 meses), incapacidad de eructar, recidiva del reflujo.
Indicaciones absolutas: es poco frecuente.
o Perforacin de lcera esofgica.
o HDA masiva.
o Obstruccin: Vlvulo gstrico / Estenosis esofgica intratable.
Indicaciones relativas: ms frecuentes (decidida por el paciente y su mdico).
o RGE refractario a tratamiento mdico.
o RGE controlado con tratamiento mdico.
Paciente joven dependiente del tratamiento.
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Mala calidad de vida.
Efectos colaterales del tratamiento.
o Regurgitaciones masivas.
o Alteracin estructural del EEI.
o Complicaciones del RGE:
lceras esofgicas.
Estenosis pptica.
Aspiracin bronquial crnica.
Esfago de Barrett: Implica RR de estenosis, ulceracin y cncer.
o Complicaciones de la hernia hiatal:
Atascamiento sintomtico.
Vlvulo intermitente.
lcera del fondo gstrico.
Contraindicacin absoluta: Alteracin grave de la motilidad esofgica.

NOTA: El tratamiento quirrgico es ms barato que el tratamiento mdico para hombres menores de 48 aos y mujeres menores de 55 con RGE
complicado.

El principal objetivo de la ciruga, es evitar el reflujo patolgico (restaurando la estructura del EEI), preservando la deglucin normal (capacidad de
eructar, capacidad de vomitar, vaciamiento gstrico).

Dentro de los objetivos especficos de la ciruga, estn:
Mantener un segmento de esfago intra-abdominal.
Reforzar el EEI.
Corregir una hernia hiatal si existe.
Rehacer la vlvula gastroesofgica.

Tcnicas usadas:
Ms frecuente es la Fundoplicatura de Nissen (envoltura fndica): en esfagos con contractilidad
preservada y longitud normal.
Belsey Mark IV (fundoplicatura parcial) se indica en esfagos con contractilidad disminuida.
En caso de que el esfago este con longitud disminuida, ya sea secundaria a estenosis, Barret o
HH, se puede hace una gastroplasta de Collins, y luego la fundoplasta parcial o completa.
Gastropexia posterior (Hill).

NOTA: El paciente que posee buena respuesta al tratamiento mdico, suele tener buena respuesta a la ciruga.
NOTA: El tratamiento quirrgico por va laparoscpica es una alternativa vlida de tratamiento en personas jvenes o con secuelas del reflujo.

Estudio preoperatorio:
Historia clnica completa (no hacer ciruga en pacientes con acalasia).
Panendoscopa con biopsia.
pH-metria de 24 horas (o pH-impedanciometra).
Manometra: para descartar acalasia y saber si el peristaltismo esofgico est indemne.
Rx esfago-estmago-duodeno (EED).

Esfago de Barrett

Condicin adquirida en la cual el epitelio plano pluriestratificado del esfago distal es reemplazado por cualquier extensin del epitelio
columnar metaplstico de tipo intestinal, como resultado de la exposicin crnica al cido.
Presente en 0,45- 2,2% de todas las endoscopas y en 8-20% de las endoscopas por RGE crnico.
> el riesgo de adenocarcinoma: 30-40 veces.

Factores de riesgo:
Hombre.
Edad avanzada.
Raza blanca.
Obesidad.
TBQ.

Etiologa:
RGE (reflujo acido, disminucin accin EEI, alteracin aclaramiento esfago distal, reflujo duodenogstrico).
Rol bilis: Sales biliares irritativas. Accin depende pH (activas a pH 3-6). Producen deterioro funcin mitocondrial, citotoxicidad, co-mutgenos,
mutgenos directos.
Helicobacter pylori: infeccin baja, mayor riesgo Barret y adenocarcinoma.
Fundoplicatura de Nissen
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Teora del desarrollo:




1. Metaplasia columnar: Transicin epitelio escamoso a columnar (no secreta acido ni pepsina, adquirido frecuente en adultos, variable en
extensin, potencialmente reversible).
2. Extensin de la mucosa con epitelio columnar. Directamente proporcional al reflujo.
3. Metaplasia intestinal: Intestinalizacin de la mucosa cardial. Aparecen clulas caliciformes (Globet cells). Regin ms proximal al epitelio
escamoso. Aparecera en un lapso de 5 aos despus del epitelio columnar.
4. Displasia:
a. Bajo grado: Tratamiento mdico: Omeprazol 40 mg 2 veces por 3 meses. Repetir endoscopia. Si hallazgo se mantiene considerar
ciruga antirreflujo y vigilancia endoscpica.
b. Alto grado: Progresin a cncer puede ocurrir entre 2 a 3 aos, en un 20- 26% de los pacientes. 60% de pacientes con esofagectoma
por esta causa tiene focos de carcinoma.
Riesgo de carcinoma 0,2- 2,1% en pacientes sin displasia (30 - 100 veces el riesgo de la poblacin general).
Opciones tratamiento:
1. Continuar seguimiento endoscpico (detectar progresin enfermedad a cncer, intervencin precoz).
2. Ablacin mucosa.
3. Esofagectoma.

Diagnstico:
EDA + Biopsia (identificacin clulas caliciformes dentro epitelio columnar):
o Se ve como un ascenso de la lnea Z o imgenes como dedos.
Seguimiento: Cada 2 aos en pacientes sin displasia. Cada 6 meses pacientes con displasia de bajo grado.

Tratamiento:
Mdico:
o Objetivos: Detener el reflujo, favorecer la curacin o regresin de la metaplasia, detener la progresin a cncer. Omeprazol 20 mg 2
veces/da: Obtener pH cercano a 7 las 24 horas del da, permanentemente. Control de tratamiento con pH-metra.
Quirrgico:
o Fundoplicatura de Nissen. Va laparoscpica o clsica.
o Controla el reflujo, restablece EEI. Bajo riesgo, efectiva, durable (80-90% a 10 aos).

Cncer de Esfago

Generalidades:
Cuarto en frecuencia de neoplasias digestivas (1 gstrico, 2 vescula, 3 colorectal, 5 pncreas).
Incidencia: Mundial 1,8/100.000 habitantes, 3/1, Chile 5,2/100.000.
Factores asociados: acalasia, OH, tilosis (hiperqueratosis palmo plantar), TBQ, divertculos esofgicos, esofagitis castica, NSE bajo,
radioterapia, sndrome Plummer Vinson (rara, disfagia provocada por la presencia de membranas esofgicas en el cartlago cricoides, asociada
a anemia ferropnica crnica y grave).

Anatoma Patolgica:
1. Espinocelular o epidermoide (con menor o mayor diferenciacin): 70% de los cnceres esofgicos, se localiza en esfago proximal,
relacionado con bajo NSE, TBQ, OH, carencias minerales y alimentos calientes. Frecuencia en ambos sexos similar. La mayora es de tipo
exoftico (crece hacia afuera).
a. Paciente tpico: hombre, 60-65 aos, bajo NSE, fumador, enflaquecido (ha perdido peso el ltimo tiempo), plido, VII/VIII regin.
b. Historia: Molestias para tragar (sin dolor), baja de peso. Preguntar qu cosas le cuesta tragar, desde cundo le pasa, si las molestias
han evolucionado o estn iguales, si tiene reflujo (estos pacientes pueden presentan RGE), si el reflujo es con nuseas, qu cosas se
devuelven (generalmente no hay bilis), pirosis (solo algunos presentan), cuantificacin de baja de peso, hbitos (OH, TBQ),
antecedentes familiares, etc.
c. Examen Fsico:
i. General: Peso, adenopatas, piel, signos carenciales, si se ve enflaquecido, facie.
ii. Segmentario: Adenopatas supraclaviculares/cervicales, examen de faringe (permite descartar patologa orofarngea;
adems, de los pacientes con cncer esofgico epidermoide presentan cncer del piso de la boca), examen de abdomen
(buscar masas, hgado duro, circulacin colateral, ascitis, etc.), pulsos perifricos, etc. En este caso hay que descartar
CREST.
2. Adenocarcinoma: se localiza en esfago distal. Mayor factor de riesgo RGE crnico, esfago de Barrett (riesgo 30 a 40 veces mayor) y raza
blanca. Es necesario distinguirlo de cncer de cardias y cncer subcardial que pueden tener presentacin clnica semejante (est en aumento
en todo el mundo). Tiende a dar de inmediato metstasis ganglionares.
a. Paciente tpico: gordo, ms joven, NSE alto, generalmente la consulta es ms precoz, puede haber disfagia y baja de peso, en estos
casos los sntomas giran en torno al RGE (al contrario del caso anterior).
3. Sarcomas y carcinosarcomas: 0,1- 1,5% de los cnceres de esfago.
4. Otros: carcinoma de clulas pequeas, linfomas, metstasis.
Epitelio Esofgico
Normal
Metaplasia
Columnar
Metaplasia
Intestinal
Displasia y
Cncer
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NOTA: Hay que distinguir cnceres de esfago suprabifurcales (sobre bifurcacin
traqueal que invaden por contigidad a la trquea) de los infrabifurcales. Estos
ltimos no crecen en continuidad con el rbol bronquial.
NOTA: Localizacin: 1/3 superior 15%, 1/3 medio 45%, 1/3 inferior 40%.

Clnica:
1. Mayores de 50 aos.
2. Asintomtico en etapas tempranas.
3. Disfagia progresiva o lgica (en trastornos motores es intermitente)
infiltracin mayor al 60% de la circunferencia del esfago, en tumor
avanzado (< 13 mm de lumen).
4. Odinofagia.
5. Baja de peso.
6. Anemia (infrecuente).
7. Dolor dorsal o retroesternal principalmente posterior a la deglucin.
8. Hematemesis/Melena por ulceracin del tumor.
9. Examen fsico: adenopatas, hepatomegalia.
NOTA: Diseminacin: Metstasis a hgado, pleura, pulmn, hueso, ganglios.
NOTA: Compromiso del rbol bronquial (estridor), fistula traqueo-esofgica (tos,
neumona aspirativa, hemoptisis), invasin larngeo recurrente (disfona).

Diagnstico:
Es por EDA y biopsia.
Exmenes Generales: hemograma, perfil bioqumico, pruebas hepticas.
Exmenes Especficos: buscan/descartan directamente lo que estoy pensando.
o Confirmacin por estudio endoscpico alto y biopsia.
o El estudio radiolgico (esofagograma: radiografa con medio de contraste) permite definir altura del tumor, longitud del tumor,
relacin con el rbol bronquial, desviaciones del eje esofgico.
o El TAC permite evidenciar altura del tumor, longitud, relacin con rbol bronquial, desviaciones del eje esofgico, metstasis
(pulmonares, hepticas y ganglionares).

Luego de hacer el diagnstico de cncer esofgico, hay que etapificar. La etapificacin del cncer esofgico se hace mediante:
Clnica.
Imgenes:
o TAC TAP con contraste EV: Define existencia de metstasis pulmonares, hepticas, linfticas e invasin traqueal.
Como alternativa se podra pedir una RNM, Pet-Scan, RxTx + ECO (cuando no hay recursos), Endosonografa (precisa
profundidad del tumor y existencia metstasis linfticas).

NOTA: realizar fibrobroncoscopa cuando hay sospecha de invasin traqueal.
NOTA: Nasofibrolaringoscopa: 15-20% se relaciona con cncer de faringe.
NOTA: En todo paciente con disfagia debe hacerse EDA s o s, ya que es el examen ms costo-efectivo que permite descartar enfermedades
importantes en pacientes con disfagia (cncer). La EDA no diagnostica acalasia, pero en todos los pacientes con sospecha de acalasia se pide EDA
(para descartar cncer esofgico). Por lo tanto, disfagia = EDA con biopsia.

Etapificacin:

Clasificacin TNM
T: Tumor primario N: Ganglios linfticos regionales M: Metstasis a distancia
TX no puede evaluarse
T0 no hay seales de tumor primario
Tis carcinoma in situ
T1 invade lmina propia
T2 invade muscular propia
T3 invade tnica adventicia
T4 invade estructuras adyacentes
Nx no pueden evaluarse
N0 sin metstasis GLR
N1 metstasis GLR
MX no puede evaluarse
M0 sin metstasis a distancia
M1 metstasis a distancia
NOTA: El cncer espinocelular da ms metstasis al trax y el adenocarcinoma da ms al abdomen.

Tratamiento: Se trata de combinar ciruga + quimioterapia + radioterapia.
Al ser ms localizado o distal mayor posibilidad de ciruga.
Al ser ms avanzado o proximal mayor tendencia a la quimioterapia neoadyuvante o como tratamiento exclusivo.
Como tratamiento curativo habitualmente se hace esofagectoma total con linfadenectoma torcica y abdominal, con reconstruccin con
estmago o colon. En cnceres de extremos puede hacerse sin toracotoma, no as en los del 1/3 medio.
Como tratamiento paliativo destinado a aliviar la disfagia, se puede ofrecer la colocacin de prtesis endoscpica, dilatacin tumoral
mecnica o lser, y gastrostoma.
89
Segn tipo histolgico:
o Espinocelular: Depende de la etapificacin. El tratamiento del cncer epidermoide es quirrgico +/- radio-quimioterapia. Mientras
ms alto es el tumor, ms radioterapia/quimioterapia. Mientras ms bajo el tumor, ms ciruga.
Si no se puede hacer tratamiento curativo, puede usarse tratamiento paliativo Stent esofgico, radioterapia,
gastrostoma (para que pueda comer).
o Adenocarcinoma: Estos tumores responden menos a radioterapia/quimioterapia, ya que se encuentran ms abajo (se asocian a
RGE). Hay que buscar metstasis en tronco celiaco e hgado. Por lo tanto, en este caso la ciruga es ms importante (porque la
respuesta a radioterapia/quimioterapia es menor).
Segn ubicacin:
o 1/3 Proximal: quimioterapia + radioterapia.
o 1/3 Medio: ciruga + quimioterapia + radioterapia si el tumor es grande. Se prefiere reseccin transtorcica.
o 1/3 Distal: ciruga si el tumor es pequeo; ciruga + quimioterapia + radioterapia si el tumor es grande.
Ciruga (tumores localizados y distales): Esofagectoma torcica total, vagotoma y reconstitucin con estmago o colon en esfago cervical.
Va transtorcica (tcnica de Lewis) o transhiatal con anastomosis cervical sin toracotoma. La ciruga con fin curativo debe hacerse con
diseccin grupos ganglionares de trax y abdomen.
Quimioterapia y Radioterapia: neoadyuvante o exclusiva. Independiente del tipo histolgico del tumor (tumores avanzados o proximales).
Tcnicas de paliacin: En cncer avanzado. Principalmente tratamiento disfagia. Prtesis endoscpica, dilatacin mecnica o con lser,
radioterapia, gastrectoma, etc.

Complicaciones:
Radioterapia: Neumonitis, recidiva local, estenosis, fstula traqueo esofgica, perforacin, lesin de medula espinal, derrame pericrdico.

Pronstico:
Depende de la etapa de la enfermedad:
o Tumor mucoso, sin adenopatas, con reseccin completa: excelente pronstico.
o Tumor localizado, con metstasis linfticas del mediastino: buena respuesta a ciruga +
quimio + radioterapia. Sobrevida a 5 aos de 30-40%.
o Tumor avanzado con metstasis a distancia o que no responden a tratamiento: 0% de
sobrevida a 5 aos.
En general la sobrevida a 5 aos del cncer de esfago es de 10-20%.
Posee 2 factores pronsticos relevantes:
o Proximidad con rbol bronquial.
o Diseminacin linftica precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen
frecuentes al invadir submucosa (rica red linftica).

Acalasia del esfago

Definicin:
Implica trastorno motor del msculo liso del esfago en el cual el EEI no se relaja adecuadamente al tragar
(degeneracin de neuronas intramurales inhibitorias productoras de VIP y NOS a nivel del cuerpo esofgico y
EEI) y el cuerpo del esfago sufre contracciones anmalas que reemplazan el peristaltismo normal y como
consecuencia a mayor presin.
No se vaca el esfago y se va dilatando, la mayora de las disfagias ilgicas son acalasia, pero puede ser
ilgica o lgica.
Prevalencia: 6/100.000.
Enfermedad avanzada: compromiso de neuronas colinrgicas.
Asociacin con enfermedad de Chagas (a cualquier paciente con acalasia se le hace serologa de Chagas,
Trypanosoma Cruzi)

Clasificacin:
Primaria o mecanismo patognico poco claro (ms frecuente en Chile).
Secundaria: enfermedad de Chagas, cncer gstrico infiltrante, linfoma, pseudo-obstruccin intestinal.

Sntomas:
Disfagia intermitente o ilgica: aparicin precoz, tanto para slidos como para lquidos. Estimulada por: tensin emocional, comidas rpidas.
Diferencia con disfagia mecnica.
Regurgitacin.
Dolor retroesternal.
Baja de peso.
Tos nocturna.

NOTA: Evolucin: crnica disfagia progresiva y prdida de peso.


90
Diagnstico:
EDA: en casos iniciales la endoscopia es normal o hay dificultad al paso por el esfnter gastroesofgico. Casos avanzados: esfago dilatado,
tortuoso con restos alimentarios (putrefactos) en ausencia de un obstculo mecnico.
o Megaesfago: difcil de tratar, riesgo de cncer de esfago. Tratamiento: esofagectoma transhiatal con ascenso gstrico al cuello.
Manometra esofgica: Diagnstico (gold standard). Consiste en las mediciones de presiones de contraccin del esfago. En este caso existe
relajacin incompleta del EEI (menos del 75%), frecuentemente se encuentra hipertona esfinteriana (mayor a 26 mmHg) y desorganizacin o
ausencia de peristalsis esofgica (contracciones de comienzo simultneo en todo el esfago en vez de peristaltismo).
Estudio contrastado: Tomo medio de contraste y no pasa en el hiato (ausencia de cmara gstrica o presencia de un tubo). Se ven restos de
comida que ocupa espacio y que no se llena con el medio de contraste.
Colecistoquinina contrae el esfnter (normal: relaja el esfnter).

Tratamiento:
Debe estar orientado a eliminar los sntomas secundarios a la obstruccin funcional del EEI.
Mdico (insatisfactoria): dieta blanda, sedantes y anticolinrgicos.
o Nitritos, anticolinrgicos, bloqueadores de calcio: alivio sintomtico, limitado por efectos
adversos.
Quirrgico:
o Dilatacin neumtica: Procedimiento simple, ambulatorio, duracin limitada. Son
mltiples sesiones, desgarra el msculo, pero se vuelve a estenosar.
o Inyeccin local de txina botulnica por va endoscpica: Bloquea la liberacin local de
acetilcolina, aliviando los sntomas por un periodo variable. Puede no ser efectiva en
algunos casos y presentar recidivas. Puede causar fibrosis.
o Miotoma extramucosa de Heller: Seccin de fibras musculares del esfago distal hasta el
cardias (longitud mayor a 5 cm, llegando hasta la mucosa). Tratamiento definitivo. Solo
mejora problema del EEI.
Complicaciones: RGE. Se puede evitar asociando procedimiento antirreflujo y/o medidas mdicas.

Estudio preoperatorio:
Historia clnica completa.
Endoscopa.
Manometra.
Estudio contrastado (Esfago-Estmago-Duodeno).
pH-metra 24 horas.
Serologa Chagas.
Otros segn situacin clnica.

Divertculos esofgicos

Afecta a todos los segmentos esofgicos.

Divertculo faringo-esofgico (divertculo de Zenker):
Relevancia clnica. Este surge por protrusin progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del EES, a travs de una
zona ms dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de Leimer.
Se atribuye a una descoordinacin entre la contraccin de la faringe y la relajacin del EES.
Adquirido es raro en menores de 30 aos. Mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 aos.
Se puede asociar con otros trastornos esofgicos como hernia hiatal pero no con RGE.
Sntomas: Disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, halitosis, tos paroxstica post-ingestin de alimentos o al estar en la cama. En
casos extremos: fatiga, desnutricin, ronquera, enfermedad pulmonar supurativa, obstruccin completa.
Diagnstico: Radiolgico y endoscpico (riesgo de perforacin).
Tratamiento: Quirrgico: Diverticulectoma con miotoma parcial cricofaringea. Reparacin efectiva del 3-7%.
Complicaciones: Fstula esfago-cutnea, parlisis unilateral de cuerdas vocales, recurrencia (obstruccin, regurgitacin, aspiracin).

Divertculo del tercio medio del esfago:
Divertculos secundarios a patologas mediastnicas (por traccin).
Normalmente no requieren tratamiento.

Divertculo del tercio distal:
Divertculo epifrnico.
Puede darse por mecanismo de pulsin.
Menos frecuente.
Puede alcanzar gran tamao.
Sntomas: disfagia, regurgitacin de alimentos.
Tratamiento: quirrgico (diveticulectoma, esofaguectoma, tcnicas antirreflujo).
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Cncer Gstrico [Dr. Ricardo Funke]
Renato Ramrez

Epidemiologa:
El Adenocarcinoma corresponde a la 1 causa de muerte por cncer en hombres. A nivel mundial su incidencia global ha disminuido, pero ha
aumentado la especfica para menores de 40 aos y regin gastroesofgica. En Chile el diagnstico es tardo, con slo un 10% de cnceres
incipientes.
En Chile la VI, VII y RM tiene la mayor incidencia.
Incidencia vara en forma importante en diferentes pases: Japn, Chile, Costa Rica y Singapur ms altas incidencias.
Incidencia aumenta progresivamente con la edad.
Mayor riesgo en pacientes hombres, raza negra, estrato socioeconmico bajo.
Aumentaran riesgo ingesta de nitratos como fertilizantes usados en tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores industria metalrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrn pueden tener un
riesgo mayor.

Factores de Riesgo:
Definitivos, Vigilancia Recomendada:
o Displasia de alto grado.
o Pacientes con antecedentes familiares.
o Esfago de Barret (Cardias y union gastroesofgica).
Definitivos:
o Metaplasia Intestinal.
o Gastritis Crnica Atrfica.
o Helicobacter pylori (factor ms importante para el
70-90% de cncer gstrico no cardial).
Probable
o Postgastrectoma (> 15 aos).
o Anemia Perniciosa.
Posible:
o Sndrome de Peutz-Jeghers.
o Enfermedad de Menetrier.
o Hamartomas.
o Estrato socioeconmico bajo.
o Tabaquismo.
o Alta ingesta de comidas saladas, condimentadas,
ahumadas.
o Alta ingesta de comidas mal preservadas.
o Poca ingesta de frutas y vegetales.
o Alta ingesta de OH.
Dudosos:
o Plipos Hiperplsticos.
o Plipos de Glndulas Fundicas.
o lcera Pptica.




Dieta:
o Rica en carbohidratos.
o Comida preservada nitrates.
o Baja en fibras.
Tabaquismo.
Obesidad.
Genticos (10% de los casos):
o Cncer colorectal hereditario no poliposo.
o BRACA2 mutations.
o Grupo sanguneo A.
Condiciones predisponentes:
o Gastritis atrfica con metaplasia intestinal.
o Infeccin por Helicobacter pylori.
o Anemia perniciosa.

Patologa:
El 95% de los tumores malignos son Adenocarcinomas, existiendo los tipos tubular, papilar y mucinoso, siendo el resto: linfomas, sarcomas,
carcinoides y carcinomas escamosos.
La metstasis puede ocurrir por va hematgena, linftica, celmica y por vecindad. El 79% tiene metstasis ganglionar al diagnstico, y un
15% en el hgado.
La va celmica es la usada para comprometer peritoneo a distancia y ovarios.
Los cnceres del fondo gstrico se comportan como retroperitoneales, metastizando a LN para Articos Izquierdos y del hilio renal Izquierdo.

Tipo intestinal (epidmico): En regiones con alta incidencia, en pacientes de edad avanzada y dependiente de factores ambientales.
Patolgicamente forman glndulas pseudointestinales, siendo bien diferenciados y delimitados, de formacin papilar o tubular. Se asocia a
gastritis crnica. Su diseminacin es hematgena (hgado y pulmn).
Tipo difuso (endmico): Esta asociado a factores individuales. Se ve en pacientes jvenes, sin gastritis. Est formado por clulas poco
cohesionadas, con lmites poco definidos. Diseminacin linftica. Da carcinomatosis peritoneal.

Etapificacin:
Cncer gstrico incipiente: invade hasta la submucosa (T1).
o Intramucoso: 3% riesgo de metstasis ganglionar.
o Submucoso: 15 a 20% riesgo de metstasis ganglionar.
Cncer gstrico avanzado: ms all de muscular de la mucosa: 40% o ms de metstasis
ganglionar.
o Se clasifican microscpicamente segn clasificacin de Borrmann (I-IV: poliposo,
ulcerado, ulcerado-inflitrante, infiltrante difuso).
El factor pronstico ms importante es la invasin de la pared gstrica (aumenta mucho el
riesgo de compromiso ganglionar).
92
TNM:










Clnica:
La clnica en incipientes es nula, por lo que lo principal es la deteccin precoz, con alta sospecha. Sntomas de cncer avanzado son: saciedad
precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
o Tumor de 1/3 superior: Disfagia por crecimiento en unin GE.
o Tumor de 1/3 medio: Sntomas de cncer avanzado, consultan tardamente.
o Tumor de 1/3 bajo: Pueden presentarse con Sd. Pilrico, con vmitos de retencin (alimentos ingeridos muchas horas antes), en
ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta 10% se puede presentar con sntomas metastticos al diagnosticarlo:
Andenopata supraclavicular (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo
rectovesical o rectovaginal en tacto rectal (indica carcinomatosis peritoenal),
ndulo periumbilical, ascitis, ictericia.
Diagnstico Diferencial de Dispepsia:
o Dispepsia funcional (60%).
o Ulcera gastroduodenal (15-25%).
o Reflujo Gastroesofgico atpico.
o Cncer Gstrico.



Diagnstico Actual:
EDA: Permite visualizar, determinar extensin lesin y obtiene muestra para estudio histolgico.
TAC TAP: para extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones (Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar
inadvertidas).
ECO abdominal: La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de
adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada.
Endosonografa: determinar profundidad de infiltracin en la pared con una sensibilidad del 85%. De especial utilidad en tumores incipientes
para dirigir terapias menos invasivas.
Laparoscopa exploradora: si hay lquido libre en cavidad peritoneal, por dificultad de precisar diseminacin peritoneal localizada con otro
mtodo. Puede ser til con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales
no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa.
Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma.
Estudios radiolgicos contrastados con Bario: Han perdido gran parte de su utilidad debido a la existencia de otros exmenes. En ocasiones
son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa.

Tratamiento:
La ciruga es la nica potencialmente curativa (R0: mrgenes macro/microscpicos negativos). Generalmente es electiva, reservando la ciruga
de urgencia para perforacin y hemorragia masiva.
Pacientes con cncer incipiente de lesin no ulcerada, bien diferenciada y sin imagen sugerente de LN (+), pueden ser candidatos a ciruga
endoscpica o laparoscpica en cua si:
o Lesiones deprimidas menores a 1 cm.
o Lesiones solevantadas menores de 2 cm.
Ciruga paliativa: Slo si expectativa de vida es mayor a 1 o 2 meses. Por HDA, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc.
93
Ciruga curativa: Se incluye reseccin del estmago, se requieren 6 cm de margen (hasta 2 cm distal al ploro y margen proximal sobre 5 cm del
tumor tipo intestinal o 10 cm para el difuso), los omentos (menor y mayor) y territorio drenaje linftico (por lo menos compartimentos I y II).
En tumores incipientes es necesario extraer mnimo 15 linfonodos, mientras que en avanzado entre 20-25 como mnimo. Compartimentos
Linfonodos: I) LN perigstricos (grupos 1-6); II) LN en relacin a arterias regionales, hilio heptico y esplnico (grupos 7-12), hasta ac
generalmente puede ser curativo; III) LN retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13-16).
Algunos criterios de irresecabilidad son: metstasis al tronco celiaco, hgado, peritonitis carcinomatosa y compromiso rganos vecinos (es
irresecable, ya que presenta enfermedad sistmica). De los pacientes con cncer gstrico, solo el 20-30% son operables.
Tumores tercio medio y proximal: gastrectoma total (Generalmente en Y de Roux. Otra opcin es en Asa de Henley que permite paso del
alimento por el duodeno). Gastrectoma subtotal proximal no se realiza porque es una tcnica compleja.
Tumor distal (antral): puede realizarse gastrectoma subtotal distal (en Y de Roux idealmente, ya que pacientes con Billroth II presentan ms
RGE de bilis y jugo pancretico que tambin da cncer gstrico).
Tumor en cardias: esfago-gastrectoma.
Gastrectoma total: morbilidad es de un 30%, con mortalidad inferior del 5%. Complicacin importante es la filtracin de la anastomosis
esofagoyeyunal (inferior al 7%), que puede manejarse con drenajes.
Quimio y Radioterapia: en progreso, No Cura. Actualmente se ocupan en etapas intermedias (II y III) del cncer gstrico, complementado
ciruga curativa.

Esfago-yeyuno-anastomosis en gastrectoma total en Y de Roux Gastro-yeyuno-anastomosis en gastrectoma subtotal distal tipo Billroth II




Recordar que es preferible realizar una gastrectoma subtotal distal en Y de Roux, para evitar el RGE de la bilis y jugo pancretico (da cncer
gstrico).

Conclusiones:
Cncer de alta frecuencia en Chile.
Diagnstico precoz cambia radicalmente el pronstico.
Identificar factores de riesgo.
Ciruga en casos precoces, nica terapia potencialmente curativa.


Nota:
El programa de pesquisa precoz de cncer gstrico, que focaliza y prioriza la endoscopia en la poblacin sintomtica digestiva, tiene un
alto rendimiento en detectar pacientes en estadios tempranos de la enfermedad.
La proporcin del 29% de cnceres incipientes, en relacin con el total de cnceres diagnosticados y 42,7% de los casos resecados son de
la ms elevada entre las publicadas a nivel nacional.
Este informe preliminar muestra que el grupo de pacientes pesquisados con la metodologa empleada en el programa del CRS de La
Florida, tiene una sobrevida significativamente superior al grupo de enfermos de consulta espontanea (53,9% v/s 31,2%).
Otro hallazgo de este estudio fue que las mujeres tienen una sobrevida significativamente mayor a los hombres, tanto en la serie general
como en el subgrupo de pacientes resecados.
Los buenos resultados de la serie presentada fundamentan, a nuestro juicio, un proyecto de deteccin masiva de cncer, en pacientes
sintomticos digestivos mayores de 40 aos.
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Obesidad [Dr. Fernando Crovari]
Paulina Corts

La obesidad es una enfermedad que:
Disminuye la calidad de vida.
Enfermedades asociadas.
Disminucin de expectativas de vida.

NEJM
Obesidad versus mortalidad: muestra que tanto en mujeres como en hombres aumenta el riesgo de muerte al tener IMC muy bajos o muy
altos (2-3 veces segn el IMC).
Ciruga tendra un beneficio disminuyendo la mortalidad (89%), morbilidad (enfermedades cardiovasculares 82%; diabetes-endocrino 65%,
cncer 76%) y cuidados en pacientes obesos. Los pacientes que se operaban tenan una mayor sobrevida.
El mayor impacto en la prdida de peso se logra con: bypass gstrico > gastroplasta vertical > banda gstrica.
Efecto de la ciruga baritrica tiene resultados positivos en reduccin de peso y disminucin de morbimortalidad. El tratamiento mdico es
igual de efectivo que observar, o sea, no sirve.

Indicaciones de ciruga baritrica:
IMC 40 Kg/m
2
.
IMC 35 Kg/m
2
+ comorbilidades (HTA, DM, DLP, SAHOS, entre otras).
Fracaso del tratamiento mdico.
Pacientes comprometidos (paciente debe entender el procedimiento).
Equipo multidisciplinario.
Equipo quirrgico experimentado.
Seguimiento a largo plazo.

Hitos importantes:
Scopinaro: Derivacin biliopancretica gastroplasta horizontal.
Hess: Switch duodenal: la derivacin biliopancreatica anastomosando el asa en Y de Roux a la primera porcin
del duodeno, preservando el ploro.
Mason e Ito realizan el primer bypass gstrico para prdida de peso. (loops gastric bypass).
Griffen introduce el asa en Y de Roux al procedimiento.
Adaptacin digestiva: manga gstrica ms acortamiento del intestino delgado.

Alternativas quirrgicas:

1. Mala absortivas:
a. Derivacin biliopancretica: se utiliza en pacientes superobesos. Consiste en:
Gastrectoma parcial.
Bolsa gstrica proximal.
Canal comn 50 cm.
Asa alimentaria 200 cm.
Complicaciones inmediatas: Mortalidad, complicaciones generales y quirrgicas.
Complicaciones tardas:
1. Anemia 5%.
2. lcera marginal 5-12%.
3. Dficit de minerales.
4. Dficit de vitaminas.
5. Desnutricin proteica 15%.
b. Switch duodenal:
Gastrectoma parcial.
Canal comn 100 cm.
Asa alimentaria 250 cm.
Menos Complicaciones:
1. Menos diarrea.
2. Menos lcera marginal.
3. Mejor calidad de vida.
4. Buenos resultado en prdida de peso.
Riesgosa 2% mortalidad.
c. Ciruga en dos tiempos: 1 gastrectoma parcial y 2 bypass gstrico. Se utiliza en super-obesos. Despus de realizada la manga los
pacientes bajaban mucho de peso y por eso se empieza hacer solo manga.


95

d. Conclusiones:
Las tcnicas malabsortivas tienen un buen resultado en baja de peso (se considera exitosa la ciruga cuando pierde 50%
del exceso de peso).
El switch duodenal tiene menos efectos adversos que el BPD.
La va laparoscpica es factible pero de alta complejidad.
La ciruga en dos etapas puede ser una alternativa para controlar riesgo.

2. Mixtas: bypass gstrico: gold standard.
a. Bolsa gstrica 15 a 20 cc.
b. Gastroyeyuno-anastomosis manual 11 mm.
c. Asa alimentaria 150 cm.
d. Asa anteclica.
e. Actualmente se prefiere un abordaje laparoscpico.
f. Comorbilidades: presentes en los pacientes:
HTA: 30.7%.
DM2: 8.9%.
Resistencia insulnica(IR): 45.5%.
DLP: 54.3%.
Hipotiroidismo: 10.5%.
g. Complicaciones tempranas:
Estenosis G-J: 1,73%.
Obstruccin intestinal: 0,87%.
Filtracin: 0,8%.
HDA: 0,73%.
Hemoperitoneo: 7,2%.
















3. Restrictivas: banda gstrica ajustable / gastrectoma en manga.
a. Gastrectoma en manga:
Descrita inicialmente como primera etapa en pacientes de alto riesgo.
Tiene un componente metablico.
Su indicacin se ha extendido.
Ciruga en dos tiempos para pacientes IMC > 60: 1 gastrectoma parcial y 2 bypass gstrico.
b. Conclusiones:
La Gastrectoma en manga surge como alternativa atractiva.
Combina un efecto restrictivo con un efecto hormonal al afectar la secrecin de grelina.
En caso de falla, la operacin reversa es factible y menos compleja que otras tcnicas restrictivas (gastroplasta vertical y
banda gstrica ajustable).
Es necesario estudiar en forma adecuada su efecto a largo plazo y la presencia o no de dficit nutricional.



Bypass Gstrico
El resto del estmago no se saca excepto si hay metaplasia o antecedentes familiares de cncer gstrico. El extirpar el estmago distal
aumenta el riesgo quirrgico debido a un aumento de la filtracin.
El bypass tiene el beneficio de ser reversible.
Ciruga abierta o laparoscpica no hay diferencias. El tiempo de la ciruga es alrededor de los 90-100 minutos.
En la PUC se usa igual bypass o manga. Aunque en el resto de Chile es ms comn la manga debido a que es ms fcil.
Con IMC 30-35 se justifica la ciruga si se busca el control metablico.
El problema del bypass es que si falla quedan pocas alternativas a diferencia de la manga que se puede realizar bypass.
Cundo bypass? Cuando son muchos kilos hay que perder, mucha enfermedad metablica y come varias veces en el da poca cantidad.
Dumping: les sucede a las personas con bypass al ingerir comidas muy ricas en hidratos de carbono refinados. Cuando llega una comida
hiperosmolar al intestino este reacciona secretando agua hacia el lumen. Lo cual lleva a distencin abdominal y a lo denominado dumping
precoz, que se caracteriza por dolor, nauseas y mareos. Luego se produce un peak en la glicemia, pero la insulina asciende con una
velocidad menor, llevando a la hipoglicemia (1-3 horas post ingesta) y esto es denominado dumping tardo. Si hay dumping, la gente come
menos (y baja de peso).
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Ictericia Obstructiva: Benigna y Maligna [Dr. Fernando Pimentel Dr. Nicols Jarufe]
Cristin Contreras

Ictericia Obstructiva Benigna

En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo.
La ictericia benigna es intermitente y transitoria.

Plipos vesiculares:
Imagen ecogrfica con solevantamiento de la mucosa que, a diferencia de un clculo, no se acompaa de una sombra acstica.
Se trata de depsitos de colesterol (y no crecimiento de tejido), es decir, no son plipos reales.
Los plipos no producen sntomas, salvo que se encuentren en el bacinete, situacin muy poco frecuente en la que se realiza colecistectoma.
Qu hacer?:
o Plipos < 1 cm se observan, ya que lo ms probable es que sean depsitos de colesterol. Si estn asociados a colelitiasis o son
sintomticos se realiza colecistectoma.
< 5 mm: control 1 vez al ao.
5-10 mm: control cada 6 meses.
o Plipos > 1 cm se realiza colecistectoma (aunque estn asintomticos o no se asocien a colelitiasis), pues pueden ser adenomas
reales, lesiones con riesgo de desarrollar cncer vesicular.

Colelitiasis:
Prevalencia: aumenta con edad, siendo en mayores de 20 aos de 17% y 30% en hombres y mujeres respectivamente (60% asintomticos).
Factores de riesgo: edad, mujer (2x), genticos, obesidad (IMC > 30 aumenta 5x), embarazo, DLP, ayuno, DM.
Clico Biliar: Dolor por impactacin transitoria en bacinete vesicular o cstico, durante la contraccin postprandial.
o Clnica: El dolor es sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Que puede irradiarse a dorso y hombro. Recurrente. Puede asociarse
a nuseas y vmitos que no alivian el dolor. Suele asociarse a comidas grasas o abundantes (2 a 3 hrs post). Dolor cede con
antiespasmdicos. Hay ausencia de signos peritoneales, masa palpable o fiebre.
o Tipo:
Simple: Autolimitado, ya que el clculo se des-impacta de la salida del cstico.
Complicado: Dolor de mayor duracin (en general no cede con antiespasmdicos) y/o asociado a fiebre. Generalmente
corresponde a inflamacin de la pared vesicular (colecistitis). Puede estar asociado a ictericia.
o Diagnstico diferencial: lcera pptica, IAM de pared inferior, pancreatitis aguda, patologa vascular abdominal.
o Por qu tratar: la recurrencia es de 60 70% a 2 aos, conversin a complicado de 1 5% anual y por mayor riesgo de cncer.
Complicaciones de la colelitiasis:
o Colecistitis aguda: inflamacin aguda de la vescula.
Patogenia: La vescula se distiende, disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia
y necrosis), lo que se acompaa adems de sobreinfeccin bacteriana (cultivo (+) en un 60%). Se debe dar ATB.
Clostridium perfringens se asocia a colecistitis enfisematosa.
La gangrena vesicular puede ocurrir en litisica y no litisica.
Clnica: En un 20% de los pacientes, es la primera manifestacin de litiasis. Es un clico biliar que no responde a analgesia o
rpidamente recurrente. Se asocia a vmitos, fiebre y Murphy (+). Puede presentar ictericia en un 25%.
Diagnstico con Eco abdominal: Clculo en bacinete, vescula distendida, pared engrosada (mayor a 3 mm) y doble halo
(edema).
Complicaciones: sepsis, perforacin / peritonitis, absceso heptico, subheptico o subfrnico, fstula biliodigestiva,
sndrome de Mirizzi (fstula colecisto-coledociana en la que el clculo en obstruye la va biliar principal; se diagnstica
claramente con la colangiografa), leo biliar (sndrome de Bouveret: obstruccin intestinal a nivel de duodeno).
o Colecistitis crnica: Puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de mltiples episodios agudos de dolor biliar. El
hallazgo macrscopico intraoperatorio es de una vescula escleroatrfica, vescula en porcelana el hidrops vesicular, representan
formas particulares de presentacin de la colecistitis crnica.
Destacarlas por su asociacin con el cncer de vescula, especialmente de la vescula escleroatrfica y en porcelana.
o Coledocolitiasis:
Alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis pueden tener adems coledocolitiasis.
Origen: vesicular, intraheptico o de neoformacin (bacterias glucoronidasa (+); se asocia a divertculo yuxtapapilar).
Sntomas: Clico biliar (con irradiacin transfixiante al dorso) + Ictericia (generalmente fluctuante) + coluria. Los ltimos
dos son transitorios y pueden ser oscilantes. 30% presenta triada de Charcott (Dolor abdominal + ictericia + fiebre).
Diagnstico:
Patrn colestsico.
No colesistectomizado: Eco para evidenciar colelitiasis (dilatacin coldoco 6-7 mm. Va biliar normal ~ 5 mm), y
aumentar/disminuir la probabilidad de coldocolitiasis.
Colesistectomizado: realizar una colangioRM (dilatacin coldoco > 8 mm).
Complicaciones: Colangitis (sospechar si a lo anterior se agrega fiebre), Pancreatitis.
La coledocolitiasis se acompaa en 80% de los casos de contaminacin infeccin rpidamente progresiva y
puede ser muy grave (incluso puede comprometer el hgado con microabscesos hepticos).
97
El 60% tiene cultivos bacterianos (+) en bilis o clculos. Los FR para esto son: Edad mayor de 65 aos, DM,
Inmunosupresin, Clculos de neoformacin, Estenosis benigna de la va biliar, Ictericia, Esfinterotoma o
anastomosis bilio-digestiva previa.
29% germen nico, siendo polimicrobiano en el restante 71%. La infeccin anaerobia ocurre en un 20%.
Las bacterias ms frecuentes son E. coli, Klebsiella, Enterococo y Proteus. Las vas de invasin seran por reflujo
intestinal, bacteremia portal, va linftica y arterial. Los pacientes con antecedentes de instrumentalizacin de la
va biliar tiene ms cultivos (+) para Pseudomonas.
o Colangitis aguda: Infeccin bacteriana aguda de la VB intra y extraheptica, pudiendo observar bilis purulenta o turbia (bilipus).
Clnica: Un 75% presenta la Triada de Charcot, lo que es indicacin de hospitalizacin, hidratacin y ATB (hay que drenar la
va biliar). Con esto, la mayora se mejora, pudiendo tratar electivamente. Por otro lado, hay un 10% que presenta la
denominada Pntada de Reynold (Charcot + Shock + Confusin), la cual la califica como colangitis grave.
Diagnstico: Al diagnstico de coledocolitiasis se le agrega el estado sptico-txico.
Definitivo: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Si no tengo CPRE puedo hacer colangiografa
transheptica percutnea (CTP). Las dos muestran el nivel y el origen de la obstruccin, posibilitan el cultivo de
bilis, con posible extraccin de clculos si existen y drenan los conductos biliares con catteres o prtesis para
drenaje.
Hemocultivos positivos (80%). Se relaciona con aumento de la presin en los conductos biliares.
La Eco puede mostrar un contenido denso en el coldoco.
Complicaciones:
Propias de la sepsis: shock, acidosis, IRA y distress.
Absceso heptico: sospechar en persistencia de sntomas con drenaje exitoso.
Peritonitis biliar.
Coledocitis necrotizante.
o Obstruccin intestinal:
Fstula colecisto-colnica: No produce leo biliar.
leo Biliar: 0,3% y 4% de los pacientes con colelitiasis (7x ms frecuente en > 70 aos).
En el leo biliar clsico, el clculo se Impacta con ms frecuencia en el leon distal (73%-90%) y con menos
frecuencia en el colon (3%-25%) y duodeno (3%-10%).
Requiere una fstula colecistoentrica y un clculo mayor a 2,5 cm que haya pasado al intestino delgado, y que
generalmente se impacta en la vlvula ileocecal.
- Colecistoduodenal (53%-68%), colecistocolnica (5%).
Tratamiento: enterotoma y extraccin del clculo, donde paralelamente se debe revisar todo el intestino ya que
el 16% de los enfermos presentan otros clculos de ubicacin variable a lo largo del intestino.
Sndrome de Bouveret: Obstruccin duodenal producida por la migracin de un clculo vesicular a travs de una fstula
colecisto-duodenal. Es un tipo de leo biliar en el que la obstruccin se produce a nivel del bulbo duodenal. Clsicamente el
diagnstico se ha apoyado en el estudio de imgenes, como la radiografa de abdomen simple, que en un tercio de los
enfermos presentan la triada de Rigler (signos de obstruccin intestinal + neumobilia + clculo en posicin inhabitual), y
otros mtodos como la ecografa, la tomografa computada de abdomen y la colangioRM. El 43% a 64% de los enfermos
tiene antecedentes de clicos billares, ictericia o colecistitis aguda reciente.
o Cncer vesicular: Asociado a Litiasis Biliar de larga data.
Diagnstico:
o Examen fsico: confirmar ictericia, buscar masas abdominales (vescula distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del
cstico en el heptico comn signo de Curvoisieur Terrier; compromiso heptico por masa tumoral neoplsica) y lesiones en la piel
por grataje.
o Pruebas hepticas: hiperbilirrubinemia y mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas. Se pueden elevar en forma transitoria las
transaminasas y la gamaglutamil-transferasa (pas un clculo).
o Imgenes:
ECO abdominal:
Buena para ver estructuras slidas o llenas de contenido lquido. No es buena para ver el coldoco (gas en el
duodeno lo impide). La va biliar extraheptica se ve bien.
Sensibilidad/Especificidad >95% para litiasis vesicular (> 5 mm), pero baja sensibilidad para litiasis en va biliar
(40-50%).
Engrosamiento de la pared vesicular o signo del doble halo que indican Colecistitis.
Signos indirectos de coledocolitiasis: clculos en la vescula biliar, clculos pequeos (2-3 mm) y mltiples, va
biliar dilatada (lo normal es hasta 4-5 mm en pacientes con vescula y hasta 8 mm en pacientes
colecistectomizados). Si logra ver el clculo en la va biliar se confirma el diagnstico (raro). Cstico ancho es un
criterio indirecto generalmente intraoperatorio.
Colangio-RNM: Por reconstruccin en fase acuosa (T2) se puede ver el rbol biliar. Los clculos se ven como interrupciones
del agua de la va biliar/vescula. Muy bueno para ver clculos en la va biliar y en la vescula. Desventajas: poca
disponibilidad y costo. Tambin detecta inflamacin de la vescula. Para coledocolitiasis es el examen de eleccin. (se
puede partir con esta).
CPRE: Detecta muy bien clculos en la va biliar y puede ser teraputica. Problemas: muy invasiva, costo y complicaciones:
pancreatitis aguda por canulacin de la papila), hemorragias (se hace papilotoma para extraer clculos), perforacin
duodenal, colangitis (muy poco frecuente). Se reserva para el tratamiento de la coledocolitiasis).
98
Endosonografa: sensibilidad/especificidad > 90% para visualizar litiasis y/o microlitiasis vesicular y en coldoco distal (es
el mtodo ms preciso actualmente).
TAC: No es bueno en patologa biliar, salvo que se sospeche Pancreatitis Aguda.
Tratamiento:
o Clico biliar:
Rgimen cero.
Antiespasmdicos y/o AINEs.
Eco (+).
Colecistectoma electiva.
o Colelitiasis: Colecistectoma Laparoscpica o Clsica.
Ciruga: baja morbilidad y mortalidad.
o Colecistitis aguda: En imgenes se ve clculo enclavado en la vescula y edema en la pared vesicular. (Engrosamiento de la pared)
Rgimen cero.
Antibiticos.
Colecistectoma laparoscpica antes de las 72 horas, para evitar organizacin de la inflamacin, evitar recurrencias y
complicaciones (Perforacin, Peritonitis, Plastrn, etc.).
o Coledocolitiasis:
Si el paciente tiene vescula:
CPRE + Colecistectoma Laparoscpica electiva.
CPRE + Colecistectoma Laparoscpica Rendez Vous (1 semana de recuperacin).
Colecistectoma Laparoscpica + Coledocotoma Laparoscpica (1 semana de recuperacin).
Colecistectoma abierta + Coledocotoma Abierta. El problema de esta alternativa es que la recuperacin del
paciente es ms lenta (2 semanas), ya que es ms invasivo. No es una mala alternativa.
Colecistectomizados:
CPRE.
Coledocotoma laparoscpica/abierta.
NOTA: Para pacientes menores de 55 aos, la terapia de eleccin es la Qx laparoscpica transcstica, ya que la ERCP posee
mayor mortalidad (2x), mayor RR de PA (3x) y morbilidad de un 13% v/s el 8% de la Qx laparoscpica.
NOTA: Papilotoma produce contaminacin de bilis en un 15%, con RR de hacer neoclculos.
o Colangitis: quizs sea necesario vigilar en UCI y con apoyo vasopresor.
Reponer volumen hasta estabilizar HDN y diuresis.
ATB (Cef 3 + MTZ + Ampicilina).
Cuando el paciente se estabilice se debe drenar el conducto biliar obstrudo (CPRE + papilotoma). De no ser satisfactorio,
se puede dejar una sonda nasobiliar.
Una vez resuelto el cuadro, se saca el clculo mediante CPRE. (En segunda instancia, con el paciente ms estable).
o leo biliar: Sospechar en pacientes mayores, pues se requiere un tiempo prolongado para que se produzca la fstula
colecistoduodenal.
La obstruccin es intermitente (el clculo avanza), por lo que la historia de sntomas es de larga data (dolor clico, nuseas,
vmitos, distencin abdominal, etc.).
Como es un cuadro ms larvado, generalmente estos pacientes estn ms comprometidos (mayor deshidratacin, etc.).
El sello del cuadro es mediante una Rx de abdomen simple Niveles hidroareos (por el leo) y neumobilis (por la fstula).

Colelitiasis asintomtica:
En Chile todos se operan, ya que la colelitiasis es el principal factor de riesgo para cncer de vescula, el cual es la primera causa de muerte por
cncer en mujeres y generalmente no da sntomas hasta etapas avanzadas. Se debe entonces prevenir, y la nica medida para lograrlo es la
colecistectoma. Sin embargo, en nuestro sistema de salud no es posible la cobertura a todas las vesculas asintomticas, pese a que
actualmente se realizan 40.000 colecistectomas anualmente.
El 3-5% de las vesculas resecadas presentan cncer vesicular a la biopsia (hasta 8% en regiones de alta prevalencia de cncer vesicular).
Factores de riesgo para Ca. de Vescula: Litiasis (Volumen y cantidad), edad, ser mujer, raza, colelitiasis, colecistitis, calcificaciones de pared
vesicular (el extremo es la V. en Porcelana), Infeccin por Salmonella y Helycobacter, unin anmala biliopancretica.

Barro biliar:
Compuesto por clculos microscpicos. Se ve como un sedimento hiperecognico sobre la mucosa vesicular.
El barro biliar puede comportarse como clculos. Si bien esto no es frecuente, algunos pacientes pueden tener sntomas atribuibles a estos
microclculos. Pueden llegar a producir Pancreatitis Aguda. Por lo tanto, su manejo es el mismo que el de la colelitiasis propiamente tal.
El barro biliar es una indicacin para hacer colecistectoma.

NOTA: el AUGE solo cubre colecistectoma en pacientes sintomticos, mujeres y entre 35-49 aos.






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Ictericia Obstructiva Maligna

Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cncer vesicular avanzado y cncer de cabeza de pncreas.
Los tumores de la va biliar y de la papila de Vater son ms infrecuentes.
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa o silente), progresiva, rara vez intermitente.

Cncer de Pncreas:
Tipos Histolgicos:
o Exocrinos: El ms frecuente es el adenocarcinoma.
o Endocrinos: No son tan infrecuentes. De tipo Neuroendocrino. La mayora son asintomticos y no funcionantes, pero algunos
producen hormonas (insulinomas, gastrinomas, etc.).
o Qusticos:
Mucinosos: Pueden malignizar, se operan.
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN): Pueden malignizarse, por lo que se operan.
Serosos: No tienen importancia (no se malignizan). Solo se sacan cuando son muy grandes.
Pseudopapilar: Pueden malignizarse, por lo que se operan. Adems su parte slida crece y da sntomas.
Inmunohistoqumica: el antgeno carcinoembrionario (CEA) se eleva en tumores qusticos mucinosos del pncreas y en cncer colorrectal. No
se eleva en quistes serosos. Cncer ductal invasor: Cytokeratin(CK): 7(+), 19(+). CEA, CA19-9, Mucina.
Factores de riesgo: Edad, NSE Bajo, DM, Pancreatitis Crnica, Dieta rica en grasa y colesterol, exposicin a cancergenos.
o La diabetes es tanto un factor de riesgo como una consecuencia de cncer de pncreas. Sospechar cncer de pncreas en diabticos
de inicio tardo (sobre todo cuando la diabetes es de difcil control).
Presentacin clnica: Dolor abdominal, ictericia obstructiva, baja de peso, anorexia, DM, pancreatitis aguda (raro, ya que estos tumores son de
crecimiento lento), trombosis venosas.
Examen fsico: Vescula palpable indolora o Signo de Courvoisier-Terrier (si fuera dolorosa se llamara signo Murphy), Ictericia, Hepatomegalia.
Diagnstico:
o TAC/RNM.
o CPRE: No se usa como diagnstico, ms bien como terapia.
o Endosonografa (ecografa endoscpica): Sensible para tumores y permite puncionar con aguja fina (en caso de quistes para ver si
son mucinosos o malignos; tambin permitir hacer diagnstico histolgico de tumores, lo cual se hace muy poco
1
).
o PET: NO es para estudiar el tumor primario, sino que para estudiar metstasis.
Metstasis: Heptica, pulmonar, sea, etc.
Tratamiento: Se puede ir a la ciruga con la clnica e imgenes compatibles.
o Tu de Cabeza y cuello: Operacin de Whipple:
pancreatoduodenectoma, con o sin gastrectoma
2
y posterior
reconstruccin. Tiene 40-50% de morbilidad, la ms importante es
la filtracin. Tiene mortalidad de 2-3%, que est dada por Sepsis,
Hemorragia y eventos CV. (Whipple en todo Tu. Periampular).
o Cuerpo y cola: Pancreatotoma corporo-caudal, con o sin
esplenectoma.
o Tumores no resecables: Cirugas paliativas, RT o QT paliativas.
(Ictericia obstructiva, Obstruccin duodenal, Dolor).
Imgenes sugerentes:
o TAC: Imgenes de tumores hipovasculares son sugerentes de
adenocarcinoma (contraste slo en la periferia). Basta con esta
imagen para operar al paciente, si no hay compromiso de vasos.
Tumores neuroendocrinos son hipervascularizados.
o TAC con lesin qustica de la cola del pncreas: Los mucinosos son
oligoqusticos (1 o 2-3), mientras que los serosos son como panal
de abejas (poliqusticos).
o TAC con tumor pancretico de cuerpo-cola. Este es un tumor pseudopapilar (slido-qustico). Este tumor es frecuente en mujeres
jvenes.

Cncer de Va Biliar:
Epidemiologa:
o En Chile son raros (frecuentes en pases anglosajones, ms que los de vescula). En nuestro medio primero pensar en Ca de Vescula
invadiendo.
o Edad avanzada (>65 aos).
o El Colangiocarcinoma representa el 15% de las neoplasias hepticas primarias y menos del 3% de las del sistema gastrointestinal. Se
presenta tpica pero no exclusivamente entre los 50 y 70 aos.
Definicin: neoplasia maligna originada en la mucosa de los conductos biliares pudiendo localizarse tanto en el rbol biliar intraheptico como
en la va biliar extraheptica hasta la ampolla de vater (los ms distales se consideran dentro de las neoplasias periampulares).
Se generan del epitelio de la va biliar intra y extraheptica. > 90% son adenocarcinomas, el resto son escamosos.

1
La mayora de los cnceres de pncreas se operan sin biopsia.
2
Se saca todo el duodeno, cabeza-cuello del pncreas y va biliar.
100
Clasificacin:
o Intrahepticos (6%): Se manejan como tumores del hgado. Mal pronstico (dan mucha metstasis).
o Confluencia o hiliares, llamados Tumores de Klaskin. (67%).
o Extrahepticos distales. (27%).
Factores de riesgo:
o Colangitis esclerosante primaria: Patologa heptica autoinmune, con compromiso de la va biliar intra y extraheptica, ms si se
asocia a TBQ y consumo de OH.
o Enfermedades inflamatorias: CU se asocia y EC muy poco.
o Quistes de coldoco: Raro, pero es ms frecuente en nios que en adultos.
o Alteraciones congnitas del rbol biliar: Quistes de coldoco, Fibrosis heptica congnita, Enfermedad de Caroli.
o Litiasis Biliar (sobre todo clculos en va biliar intraheptica).
o Infecciones por parsitos.
o Estenosis Biliar.
o Carcingenos.
o Otros factores de riesgo: enfermedades hepticas crnicas (Ej. hepatitis B y hepatitis C), DM e infeccin por HIV (SIDA).
Manifestacin clnica: la principal de este tipo de tumores es un cuadro de Ictericia y coluria, al cual se le puede agregar dolor abdominal,
prurito y baja de peso (1/3 de los pacientes).
Laboratorio: hiperbilirrubinemia de predominio directo, elevacin de FA y GGT. La SGOT y SGPT pueden estar normales o mnimamente
elevadas. TP puede ser normal a menos que se trate de obstruccin total y de larga data.
Marcadores: Parecidos a cncer de pncreas. CK7, CEA y CA19-9.
o CA 19-9 + (CEA x 40) si > 400 tiene S 66% y E 100% para diagnstico de colangiocarcinoma.
Patrn de crecimiento: Generalmente esclerosante (engrosamiento conductos biliares). Rara vez se ve una masa.
Diagnstico: El mejor mtodo diagnstico es la colangio-RNM (ya que ve bien la va biliar y no es invasivo). No se usa el CPRE como
diagnstico, ya que es muy invasivo. Se pueden utilizar tambin el TAC y como primer acercamiento tambin la Ecografa (ve dilataciones).
Tratamiento:
o Va biliar media: Reseccin biliar.
o Va biliar alta: Hepatectoma.
o Tumores extrahepticos distales: Como entran en el grupo de los periampulares, el tratamiento es operacin de Whipple.
o La posibilidad de reseccin quirrgica vara segn la localizacin de los tumores. As, los distales son resecables en un 91%, mientras
que los peri-hiliares y los intra-hepticos lo son en un 56% y 60% respectivamente. Estos cnceres tienen alta tasa de recurrencia
post-operatoria, principalmente local, por lo que se puede usar Radioterapia o Quimioterapia adyuvante. Tambin en tumores
irresecables puede utilizarse radio y quimioterapia (gemcitabina) las cuales pueden mejorar la calidad de vida y la sobrevida en
algunos casos.
o Procedimientos Paliativos: Para tratar dolor y obstruccin, puede usarse Stent biliar y Drenaje. Otras opciones son derivaciones
internas o cirugas resectivas no curativas

Cncer de Vescula:
Epidemiologa:
o Muy frecuente en mujeres: 5:1. Edad de presentacin ms frecuente 5ta y 6ta dcadas.
o En Chile, prcticamente todos se asocian a colelitiasis (99%).
o Frecuencia de hasta un 3,7% de las colecistectomas (en zonas de alta frecuencia).
Definicin: neoplasia maligna originada en la mucosa de la vescula biliar.
Localizacin:
o 60% en fondo vesicular.
o 30% cuerpo.
o 10% bacinete.
Histologa: el ms frecuente es el adenocarcinoma tubular, papilar y mucinoso.
Sntomas: La mayora son asintomticos (Solo 20% son sintomticos, y cuando esto se produce significa que es un caso avanzado). Puede
haber dolor abdominal e ictericia (habla de cncer avanzado, diseminado y con pocas opciones teraputicas), adenopatas, baja de peso.
(puede obstruir la va biliar si es un cncer del bacinete, por invasin de ganglios linfticos regionales o si est muy avanzado).
Factores de riesgo:
o Colelitiasis: Lejos el factor de riesgo ms importante. Es por eso que en Chile, todo paciente con colelitiasis debe sacarse la vescula
(incluso los asintomticos). Solo no se operan los pacientes con riesgo quirrgico muy elevado.
o Clculos grandes.
o Sexo femenino.
o Obesidad.
o Alta ingesta de carbohidratos.
o Plipos > 1 cm o cuando crecen mucho en el tiempo.
o Calcificacin de la pared, que puede llegar a Vescula en porcelana: Tiene ms riesgo de cncer, ya que denota inflamacin crnica.
o Infeccin biliar crnica por Salmonella typhi (no est demostrado eso s).
o Confluencia anmala de la unin pancreato-biliar (mayor reflujo inflamacin ms cncer).



101
Factores pronsticos:
o El principal es la invasin en profundidad de la pared vesicular: Si solo invade mucosa (98% de SV), basta con colecistectoma.
Cuando invade la muscular (40% de SV), hay que hacer colecistectoma + cua heptica (segmentos IVb y V). Si llega a la subserosa
se agrega linfadenectoma. Cuando compromete la serosa, muy mal pronstico (haga lo que se haga).
o Otros:
Compromiso linftico.
Compromiso lecho heptico.
Compromiso de rganos vecinos.
Metstasis a distancia (compromiso peritoneal).
Diagnstico: difcil, ya que en muchas ocasiones el patrn de crecimiento es esclerosante, por lo que no se forman masas (lo que se ve es
engrosamiento de la pared vesicular). Adems, la litiasis asociada sobre epitelio vesicular produce inflamacin, engrosamiento y dificulta la
visualizacin de lesiones intraluminales.
o ECO: Limitada, ya que como los clculos son muy grandes, hay mucha sombra acstica.
o TAC.
o Colangio-RNM: Muy buena.
o CPRE.
Imgenes:
o Masa en la vescula: Raro. Solo 10% de los cnceres de vescula se ven como masa (generalmente se ven como engrosamiento de la
pared vesicular.
o TAC con engrosamiento pared vesicular: El grosor normal es de 3 mm. Cuando es mayor, sospechar cncer de vescula o colecistitis
aguda. Se puede ver tambin invasin del hgado.
o Piedra + masa en la vescula = Cncer.
Tratamiento:
o Serosos: Mal pronstico. En algunos casos no se hace nada, pero en otros puede hacerse cua + LN.
o Cua heptica (ciruga radical): Se hace en musculares, subserosos y serosos (en algunos casos).



102
Pancreatitis Aguda [Dr. Jorge Martnez]
Javiera Perelli

Anatoma unin hepatopancretica:
Hay un conducto hepatobiliar comn. Este conducto es facilitador de pancreatitis en algunas condiciones (cuando hay colelitiasis).
Pncreas divisum Ms frecuente de lo que se pensaba antes. Conducto de Wirsung drena en la ampolla, y conducto de santorini (principal)
drena en la papila menor. Es un factor de riesgo de pancreatitis no litisica. Sospechar en pacientes con pancreatitis a repeticin. Tratamiento:
Papilotoma de la papila menor.

Secrecin pancretica:
Factores estimulantes:
o Alimentos.
o CCK liberada en duodeno y yeyuno.
o Acido gstrico + liberacin Secretina.
o Sistema nervioso parasimptico.
o Pptido intestinal vasoactivo (PIV): agonista de la secretina.
Factores inhibidores:
o Somatostatina.
o Octretide Somatostatina sinttica. Se ha tratado de usar como tratamiento en pancreatitis temprana, pero en humanos no hay
resultados favorables.

Pancreatitis Aguda (PA)

Definicin:
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del pncreas que no se acompaa de fibrosis de la glndula o muy poco. Compromete
diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Por lo general, inicia por varios factores
que incluyen litiasis biliar, alcohol, traumatismos e infecciones, entre otros.
Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y lipasa srica, comprende cuadros de evolucin
benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales
son de manejo quirrgico.

Clasificacin:
Clnicamente existen 2 formas de Pancreatitis Aguda:
o Pancreatitis Aguda Leve.
o Pancreatitis Aguda Grave.
Anatomopatolgicamente se distinguen 2 formas de Pancreatitis Aguda:
o Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial.
o Pancreatitis Aguda Necro-hemorrgica.
El correlato anatomo-patolgico y clnico no siempre es preciso, por ejemplo, un paciente puede tener cuadro clnico leve con sustrato
anatmico grave.
Clasificacin de Atlanta de pancreatitis aguda:
o Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Se produce en la mayora de los casos. Generalmente. menos grave (pero no leve).
o Pancreatitis aguda necrotizante:
Con necrosis pancretica parenquimatosa y peripancretica asociada.
Con necrosis pancretica exclusivamente parenquimatosa.
Con necrosis peripancretica exclusiva.

Fases de la pancreatitis aguda (desde el momento de hospitalizacin):
Fase aguda 1-2 semanas. Desarrollo clnico de la enfermedad. Necrosis, inestabilidad HDN, etc.
Fase de complicaciones y secuelas > 2 semanas al mes. Desarrollo de complicaciones y secuelas.
Hay pacientes que tienen clicos biliares como predecesor a una pancreatitis. Esto se produce porque un clculo obstruye la va biliar y
posteriormente migra.

Causas de pancreatitis aguda:

Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia (% Serie UC)
Causas Frecuentes Causas Ocasionales Causas Infrecuentes
Litiasis biliar (38,1) Post-quirrgicas (14,3) Cncer pancretico
Transgresin OH-alimentaria (33,3) CPRE Cncer periampular
Hiperlipidemias (4,8) Trauma abdominal Fibrosis qustica
Idiopticas Parotiditis (PA urleana en nios) Vasculitis
Microlitiasis vesicular Drogas Ulcera pptica
Azatioprina
103

Litiasis Biliar: En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas estn asociadas a la presencia de litiasis biliar.
o Hiptesis sugeridas:
Conducto comn: El bloqueo distal a la unin de los conductos coldoco y pancretico, provoca flujo de bilis al pncreas, el
cual se lesiona por la accin detergente de las sales biliares.
El paso del clculo a travs del esfnter de Oddi: lo vuelve incompetente momentneamente y permite el reflujo de jugo
duodenal que contiene enzimas digestivas activadas hacia el pncreas.
Hipertensin intraductal secundaria a obstruccin: la presin intraductal elevada da lugar a la rotura de conductillos ms
pequeos y escape de jugo pancretico al parnquima. El pH intersticial de 7 en el tejido pancretico favorece la activacin
de proteasas cuando ocurre extravasacin transductal de lquido.
Alcohol: El alcohol precipita el espasmo del esfnter de Oddi y, ms importante aun, es una toxina metablica para las clulas acinares. El
efecto inicial es un incremento leve de la secrecin, seguido por inhibicin. Esto eleva las enzimas que pueden precipitar en los conductos.
Luego se deposita calcio en esta matriz protenica y produce mltiples obstrucciones ductales, en tanto que la secrecin continua genera
hipertensin ductal. Tambin aumenta la permeabilidad con extravasacin de lquido pancretico al intersticio.
Hiperlipidemia: La lipasa puede liberar grandes cantidades de cidos grasos txicos a la microcirculacin pancretica. Esto conducira a una
lesin endotelial, sedimentacin de clulas hemticas y la consiguiente isquemia. Pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan
una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica, an con valores basales normales.
Traumatismo: La Pancreatitis Aguda post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares,
pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-CPRE.
Otros:
o Tumores.
o Estados hipercalcmicos por hiperparatiroidismo pueden producir PA y PC, el mecanismo incluye hipersecrecin y formacin
intraductal de clculos calcificados.
o Infestaciones por parsitos como fasciola heptica, Ascaris lumbricoides.
o Pancreatitis urleana por virus de parotiditis. Puede incluso predeceder a las paperas. Se ha visto por virus Coxsackie.
o Pancreatitis por drogas: Antiretrovirales, azatioprina, diurticos tiazidicos, de asa, estrgenos, 6-mercaptopurina, metildopa,
sulfonamidas, etc.

Diagnstico:
Clnica y Examen fsico:
o El diagnstico clnico de pancreatitis es de exclusin. Todos los episodios de PA se inician con dolor intenso, sbito constante, por lo
general despus de una comida abundante. El dolor es epigstrico, pero puede aparecer en cualquier parte del abdomen y trax
bajo. Generalmente es de carcter punzante, irradiado al dorso (en faja) y se alivia con posicin mahometana. Precede el inicio de
nuseas y vmitos.
o Al examen fsico, puede haber taquicardia, taquipnea, hipotensin y en ocasiones fiebre o ictericia. Es posible observar defensa
voluntaria e involuntaria en la regin epigstrica. los ruidos intestinales no existen o estn disminuidos. El abdomen puede estar
distendido con lquido intraperitoneal y es posible el derrame pleural, sobre todo izquierdo e hipoventilacin de las bases
pulmonares. Destaca el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo).
o Con el agravamiento del cuadro, se puede producir un tercer espacio, desencadenando hipovolemia hasta IRA. La sangre de la
pancreatitis necrotizante se puede disecar a travs de los tejidos blandos producindose el signo de Cullen (equimosis periumbilical)
o Grey Turner (equmosis en flancos).
o La distensin abdominal, leo paralitico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar presentes, en especial los casos ms
graves.
Marcadores Sricos:
o Amilasa Srica: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se tome tarde, o
porque existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crnica recurrente
con insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda,
coldocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.).
o Amilasa Urinaria: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 h. Es
ms sensible que la amilasa srica.
o Amilasa en Lquido Peritoneal o Pleural: Su especificidad es similar a la amilasa srica.
o Lipasa Srica: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica.
o Calcio Srico: Es un parmetro indirecto y no especfico la presencia de hipocalcemia (necrosis).
o Exmenes Generales: Para evaluar el compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia,
pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.
Imgenes:
o Ecografa Abdominal: Es el mejor medio para confirmar la presencia de clculos biliares cuando se sospecha pancreatitis biliar.
Reconoce dilataciones ductales extrapancreticas y revela edema y tumefaccin del pncreas y acumulaciones peripancreticas de
lquido. Su limitacin esta dada por la presencia de gas intestinal durante el cuadro.
o TAC abdomen: En la pancreatitis intersticial permanece intacta la microcirculacin del pncreas y la glndula muestra un realce
uniforme en el estudio con contraste. Sin embargo, en la pancreatitis necrotizante, se altera la microcirculacin y por lo tanto
disminuye considerablemente el reforzamiento por contraste. la presencia de burbujas indica necrosis infectada (indicacin de
ciruga) o absceso peripancretico.


104

Diagnsticos diferenciales:
Colecistitis aguda.
lcera duodenal perforada.
Obstruccin intestinal Puede ser por bridas, hernias, leo biliar, etc.
IAM de pared inferior.
Accidente vascular mesentrico.
Rotura de aneurisma de aorta abdominal.

Criterios clnicos de gravedad (no dio importancia a memorizarlos, basta conocer su utilidad y criterio de uso):

a) Criterios pronsticos de Ranson Muy antiguos, pero igual se usan. Utilidad al ingreso y las primeras 48 hrs.
b) Criterios pronsticos de Glasgow Se usan menos.
c) Clasificacin de gravedad de enfermedades APACHE-II Muy til en el manejo da a da del paciente y estimacin de la gravedad actual.
d) Criterios ASOFA Para Falla Orgnica Mltiple.

Hay una relacin entre estos criterios clnicos y la
morbimortalidad en pacientes con PA.
Los criterios de Ranson y Glasgow son similares en
trminos de prediccin de morbimortalidad. Estos
criterios miden el compromiso fisiopatolgico en la fase
aguda de la PA. Este compromiso es el que determina la
morbimortalidad. Actualmente, menos del 15% de las PA
mueren con la instauracin de las UCI que provee una
adecuada resucitacin y una monitorizacin continua.
Paciente con PA que presenta hipocalcemia Este
paciente est haciendo necrosis, por lo que si estamos en
un centro de menor complejidad tenemos que derivarlos
s o s. Por lo tanto, en todos los pacientes con PA hay
que pedir calcio (factor pronstico importante).
El otro factor pronstico importante en la PA es la
presencia de necrosis, la cual se determina con imgenes
(TAC con fase arterial precoz {un TAC normal no
determina el porcentaje de necrosis}).

Complicaciones Sistmicas:
Se inicia una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio
en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal y falla orgnica mltiple. Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la
coagulacin y el leo paraltico.

Complicaciones Locales:
a) Infeccin de la Necrosis.
b) Colecciones-Absceso pancretico.
c) Hemorragia Retroperitoneal.
d) Necrosis de colon transverso.
e) Hemorragia digestiva.
f) Fstula pancretica.
g) Fstula colnica.

Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin
de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella
puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la
resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y
FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, el
pseudoaneurisma de la arteria esplnica, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la
necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.
La infeccin es la gran causa de morbi-mortalidad de los pacientes con PA. Los que ms se infectan son aquellos que presentan ms necrosis.
Esta infeccin se produce generalmente por traslocacin bacteriana (esto se produce por dficit de perfusin intestinal).
Absceso pancretico: Alza del contrate peripancretico y presencia de gas en el pncreas. En estos casos, hay que drenar el absceso (con
lumbotoma) y terapia ATB.
La infeccin de la necrosis ocurre en el 30-40% de las PA graves. El gold standard para el diagnstico de la infeccin de la necrosis es mediante
cultivo por puncin. Pero en Chile no se usa, ya que generalmente el cultivo es negativo (ya que como la mayora son por litiasis, tienen
profilaxis ATB para colangitis).
Necrosis importante: > 30%
105

Como hay una gran mortalidad asociada a infeccin de la necrosis, se da profilaxis ATB a partir de cierto porcentaje de necrosis. El esquema
profilctico que se usa en la actualidad es quinolona + carbapenmico.
En PA de origen biliar y con necrosis, se da profilaxis con cefotaxima + metronidazol.

Tratamiento:
Es imprescindible hospitalizar a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda para someterlos a observacin y estudio diagnstico.
Enfermos con diagnstico de PA moderada a grave deben ingresar a la UCI. El tratamiento inicial ms importante es el cuidado conservador,
con reposo pancretico, restringiendo alimentos y lquidos por va oral en un principio, restitucin de volumen y electrolitos por va
parenteral y control del dolor (ojo con la morfina, que puede producir espasmo del esfnter de Oddi).
PA Leve: Se clasifica como leve cuando: el paciente no presenta complicaciones sistmicas, las calificaciones APACHE II y los criterios
pronsticos de Ranson son bajos, hay una mejora clnica sostenida y la TAC descarta pancreatitis necrotizante. Los principios teraputicos
actuales son vigilancia fisiolgica, apoyo metablico y conservacin del equilibrio hidroelectroltico, que puede alterarse incluso en las formas
leves, debido al secuestro de lquidos, vmitos y sudoracin. El control del dolor es crucial, ya que produce una descarga colinrgica
importante desencadenando la secrecin pancretica y gstrica.
PA Grave: Puede clasificarse como grave con APACHE II alto y Ranson > 3, cualquier prueba que indique que el padecimiento es grave exige
tratamiento en UCI (oliguria, encefalopata, hipotensin, fiebre, peritonitis, hematocrito > 50). Los pacientes pueden presentar SDRA (por
liberacin de enzimas que degradan el tejido y vasos pulmonares). Su presencia suele requerir ventilacin asistida con auto PEEP.
Indicacin de ciruga en PA:
o Por error del cirujano.
o Por complicaciones agudas de la PA: por ejemplo infeccin de la necrosis (aparece habitualmente a los 14 das).
o Por complicaciones alejadas de la PA: por ejemplo pseudoquiste (grande o sintomtico), o pas la PA y qued la vescula con clculos
(cuando la etiologa de la PA es biliar).

Apoyo nutricional en PA:
Los estudios de la MBE no ha demostrado utilidad de dejar en rgimen 0 (nutricin parenteral) a los pacientes con PA.
Pero se ha visto que la nutricin enteral mejora la sobrevida (la parenteral no).
Si el paciente no est vomitando y no tiene un leo significativo, luego de las primeras 72h se puede empezar a iniciar nutricional enteral.
Cuando se empieza a dar nutricin enteral, es mejor usar sonda naso-enteral (posterior al ngulo de Treitz), ya que estimula menos al
pncreas que la nutricin por boca. La tolerancia oral puede ir probndose paralelamente (pero de a poco).

En resumen:
En el diagnstico y profilaxis de la infeccin en Pancreatitis Aguda:
o El cultivo de la necrosis es el gold-standard.
o Los criterios pronsticos y los scores de imgenes son tiles.
o La profilaxis antibitica en P.A. Grave tiene un rol importante.
El apoyo nutricional enteral precoz en Pancreatitis Aguda Grave:
o Es posible y deseable.



Preguntas control:
Cules son las 3 variables que influyen en el pronstico de una pancreatitis aguda?: Compromiso fisiolgico, Grado de necrosis,
Presencia de infeccin.
Mencione que buscara en el examen de piel, del abdomen y del trax de un paciente con alta sospecha de pancreatitis: signo de Cullen
(en piel), signo de Mayo-Robson (en abdomen), derrame pleural (en trax).
106
Apendicitis y Peritonitis [Dr. Jorge Martnez]
Randy Ulloa

Apendicitis aguda

Inflamacin del apndice vermiforme.
Cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada.
Puede ocurrir a cualquier edad (ms frecuente en la pubertad). Afecta ms al sexo masculino (H:M 1,3 : 1).

Apndice Vermiforme:
Cumple funcin como rgano inmunolgico del sistema linftico GALT y secreta activamente IgA no es esencial, al menos clnicamente.
Histolgicamente se observa una multitud de folculos linfticos a nivel de su submucosa. Estos folculos pueden hipertrofiarse y ser una
causa de apendicitis.
Anatmicamente, posee una base de ubicacin constante (punto de unin de las tres tenias del ciego) y una punta que vara de posicin
pudiendo ubicarse retrocecal, a nivel plvico (la ms frecuente), pre-ileal, subcecal o para clica derecha.
o Las diversas localizaciones hacen que vare la presentacin clnica.
NOTA: En algunas ocasiones puede estar en contacto con la vescula biliar, confundindose el cuadro con un clico biliar.

Fisiopatologa:
Cuadro de obstruccin luminal por:
Fecalitos (35%) ms frecuente en adultos.
Hipertrofia linfodea (60%) ms frecuente en nios. En relacin a cuadro bronquial.
Semillas y pepas.
Ascaris lumbricoides.
Tumores (carcinoma, adenocarcinoma. Por este motivo todo apndice extrado se biopsia).
NOTA: En algunos casos el paciente se opera por apendicitis pero en la biopsia sale periapendicitis (inflamacin alrededor del apndice que lo
compromete por vecindad, pero no hay inflamacin del apndice propiamente tal). En este caso el paciente no tiene apendicitis.
NOTA: secuencia de eventos: Obstruccin lumencongestin venosaedema isquemia infeccin perforacin.

Microbiologa:
En pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada se ha cultivado diversos anaerobios, aerobios y bacterias facultativas del lquido
peritoneal y tejidos apendiculares.
Los ms comunes son Bacteriodes Fragilis, E. Coli y Pseudomona.
En nios no hay mayores diferencias.
En los pacientes con SIDA se observ apendicitis relacionadas a CMV.

Clnica:
Dolor: principal elemento clnico de esta patologa.
Presentacin tpica (70%):
o Dolor migratorio se inicia en epigastrio o periumbilical (difuso, vago), de carcter sordo y luego de algunas horas se localiza en la
fosa ilaca derecha, inicialmente de carcter clico pero que cambia a continuo. Con los movimientos, ejercicio y tos el dolor se
exacerba.
Ante todo dolor epigstrico considerar apendicitis aguda.
Si el dolor se inicia en fosa llaca derecha menos probable que sea apendicitis aguda.
Sin embargo, estos pacientes pueden haber tenido dolor epigstrico de menor cuanta que antecede al motivo
de consulta pero que no menciona, por lo que debe ser pesquisado activamente en la anamnesis.
Dolor epigstrico/periumbilical muy intenso, pero no tiene signos peritoneales y todava tiene ruidos menos probable
que sea apendicitis.
Atencin si cambia el dolor (ojo en paciente joven).
o Anorexia, nuseas o vmitos 50% de los casos. Estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis,
clico biliar, etc.)
La secuencia es importante: Anorexia Dolor Vmito. (S 100%)
Vmito es posterior al dolor.
Cuando precede al dolor dudar del diagnstico de apendicitis.
o El cambio del hbito intestinal (estitiquez o diarrea) no es elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis.
NOTA: Paciente que consulta a SU (siempre va a ser dolor intenso, ya que de lo contrario se automedicara), ver las reacciones al examen
fsico, ver si tiene taquicardia. En estos casos hay que pedir pruebas hepticas y amilasa/lipasa, ya que as nos cubrimos de dar el alta a un
paciente grave.

Examen fsico:
o Abdomen doloroso a la palpacin de la fosa iliaca derecha, signos de irritacin peritoneal, defensa muscular.
Pacientes prefieren permanecer en posicin supina y con el muslo flexionado, en particular el derecho.
Sensibilidad dolorosa: hiperestesia cutnea en cuadrante interior derecho. Siempre existe.
Defensa muscular y dolor de rebote.
107

Signo de Blumberg: refleja irritacin peritoneal.
Signo de rovsing: dolor en cuadrante inferior derecho al presionar el izquierdo. Tambin indica irritacin peritoneal.
Signo del psoas: es positivo cuando el paciente, acostado en su lado izquierdo, se extiende el muslo derecho, produciendo
dolor (al extender cadera derecha aumenta el dolor).
Signo del obturador: positivo cuando el paciente acostado y muslo flexionado se gira hacia adentro su muslo, produciendo
dolor. Dolor hipogstrico con rotacin interna de la cadera derecha flexionada (tpico de apndice en pelvis).
o Tacto rectal: puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto (<20%), no es un examen aconsejable.
o En la mayora de los pacientes, los signos antes mencionados, son poco claros por lo que frente a duda diagnstica es preferible
hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Se aconseja no utilizar analgsicos para no enmascarar el cuadro
clnico. La observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente.
Otras formas de presentacin menos frecuentes:
o Retrocecal: Signos abdominales no muy caractersticos, dolor se irradia hacia fosa lumbar (se confunde con pielonefritis).
o Plvico: sntomas urinarios similares a cistitis. Dolor suprapbico.
o Retroileal: dolor testicular, por irritacin de arteria espermtica y urter.
o < 3 aos y adultos mayores: evolucin ms larvada. Realizar Rx de abdomen simple.
o Inmunosuprimidos (trasplante, SIDA): cuadro de dolor sin irritacin peritoneal.
o Embarazadas: por el crecimiento uterino, el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o
hipocondrio derecho. Situacin compleja, porque si se pasa el diagnstico hay riesgo vital para la madre y el feto.
o Edad avanzada y mujeres en perodo puerperal: abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean
menos relevantes.
NOTA: 75% del dolor abdominal agudo tiene etiologas banales.

Diagnostico diferencial:
Diverticulitis de Meckel.
ITU.
Enfermedad de Chron.
Iletis Aguda (Yersiniosis).
Adenitis mesentrica: ganglios inflamados en el mesenterio ileo-clico. Hay prdromo de cuadro gripal (con mialgia) las 2 semanas previas
(esto confunde al cirujano).
Apendagitis epiploica: torsin e inflamacin de los apndices epiploicos. Hallazgo durante la apendicectoma.
lcera pptica duodenal perforada: empieza por dolor epigstrico, pero luego puede haber dolor en fosa iliaca derecha (por descenso de los
jugos gstricos). En la ciruga se ve peritonitis con lquido verdoso. En este contexto el apndice puede inflamarse, pero es por vecindad.
Gastroenteritis Aguda en etapa no diarreica.
Intussuscepcin ileo-clica: se produce ms en nios, pero puede darse en adultos con tumores/lipomas de la vlvula ileo-cecal.

En mujeres el diagnostico diferencial es ms complicado 1/3 no tena apendicitis (averiguar FUR, conducta sexual):
Ovulacin hemorrgica (Mittelschmerz) en general no est precedido de dolor epigstrico, blumber (+), abdomen blando.
Endometriosis: no hay prembulo del dolor epigstrico/periumbilical.
Menstruacin dolorosa.
Quistes ovricos complicados.
Embarazo tubario derecho: importante preguntar por FUR!
Proceso inflamatorio pelviano (PIP) ms comn en usuarias de DIU. Hay que hacer exploracin con laparoscopa, y si se ve que el apndice
est bien y hay inflamacin plvica hay que hacer evaluacin por ginecologa.

Diagnostico de apendicitis aguda:
Cuadro clnico + examen fsico.
Exmenes de laboratorio (ayuda):
o Recuento de leucocitos: > 15.000 por mm
3
se relaciona con probabilidad del 70% que sea apendicitis. Su ausencia no descarta.
o Sedimento urinario: importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Tambin sirve para que se
vace la vejiga (reduce riesgo de perforacin durante la ciruga).
o PCR: muchas veces est normal, demora en elevarse.
Imgenes: en cuadros clnicos dudosos, sobre todo en mujeres (espectro diagnstico ms amplio).
o Radiografa Simple de Abdomen (En nios permite ver fecalito).
o Ecografa Abdominal (buen examen pero operador dependiente).
Corte longitudinal: estructura digitiforme con rea de edema.
Corte transversal con Doppler: si el apndice est o no necrtico.
o TAC abdominal: alto valor predictivo negativo, no se puede usar en embarazadas.
NOTA: el uso de laparoscopa diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales
persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica.
NOTA: Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, el cirujano debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Frente a la duda del
diagnstico de una apendicitis aguda "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".


108

Tratamiento de la apendicitis aguda:
Esencialmente quirrgico. Extraccin o Exresis del apndice inflamado (extraccin, no reconstruccin).
Preoperatorio: reposicin de volumen, corregir alteraciones electrolticas, ATB de amplio espectro, antipirticos (paracetamol).
o Ampicilina + Gentamicina + MTZ (UC: cefotaxima 1g c/8h EV + MTZ 500 mg c/8h EV). Si no es complicada (1 dosis preQx y 2 postQx).
Tcnica: ciruga abierta (laparotoma de Mc Burney, Incisin de Rocky-Davis, LPMDer, LMIU), o ciruga laparoscpica si est disponible.
Apendicitis aguda + apndice perforado o absceso apendicular antes se realizaba ciruga abierta, actualmente se hace laparoscpica.
Tratamiento mdico conservador: se reserva para plastrn apendicular y algunos casos de apendicitis inicial leve.
o Plastrn apendicular: cuadro de apendicitis aguda que se prolonga (> 7 das) + palpacin de masa abdominal en FID (abdomen
sensible al examen fsico). Ante este hallazgo se plantea el diagnstico de plastrn apendicular (no es posible definir si es plastrn
apendicular o absceso apendicular). El diagnstico por imgenes no es adecuado, ya que en apendicitis siempre va a haber
aglutinacin de cosas a su alrededor.
Fiebre + ecografa + buena respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibiticos) orienta a plastrn.
Slo se opera cuando adems hay absceso periapendicular (drenar!).
El apndice no se toca (hay muchas adherencias aumenta riesgo de iatrogenia sobre el intestino).
Hasta hace poco a estos pacientes se les sacaba el apndice en 2-3 meses, pero es cuestionado, ya que de estos pacientes
solo el 25-30% vuelven a hacer apendicitis; el concepto actual es que no hay consenso (en la PUC no se dice que deben
operarse, sino que se dice que si vuelven los sntomas deben operarse).
Apendicitis temprana: puede manejarse solo con ATB (cefalosporina de 3ra + MTZ) de manera ambulatoria.
o En algunos el cuadro remite, pero un porcentaje importante vuelve a hacer apendicitis a los pocos aos.
Apendicitis aguda en regresin: diagnstico patolgico la inflamacin del apndice est remitiendo. Predominio de linfocitos en la
histologa.
NOTA: la anatoma patolgica confirma diagnstico clnico (existiendo un error en 5 10% de los casos). Adems evala causas infrecuentes de
apendicitis aguda como tumores apendiculares. Lo que se ve en una apendicitis aguda flegmonosa es un corte con muchos PMN.

Peritonitis

El peritoneo es una membrana serosa, que cubre una superficie similar a la de la piel del mismo individuo, en la cavidad abdominal.
Consta de una porcin visceral (dolor difuso, poco localizado y da nuseas que recubre los rganos intrabdominales y una porcin parietal
(localiza dolor) que recubre la pared abdominal, configurando una cavidad virtual (La cavidad peritoneal).
El peritoneo cumple variadas funciones entre las que destacan:
o Sensibilidad y funcin de Alerta:
Peritoneo parietal - dolor ms localizado.
Peritoneo visceral dolor vago, respuesta vagal.
o Transporte:
50% de su superficie es absortiva (parietal).
50%, exuda lquido, electrolitos, (visceral).
Transporte de succin por movimientos diafragmticos respiratorios.
o Inmunolgica:
Defensa celular.
Estomas diafragmticos: permiten el paso de macromolculas para exponer antgenos al sistema inmune.
Formacin de fibrina.
Clasificacin:
o Segn su magnitud:
Localizadas (inflamacin alrededor de la zona afectada, presencia de absceso o presencia de colecciones)
Difusa.
o Segn su origen:
Contaminacin bacteriana (por ejemplo por traslocacin).
Vsceras huecas perforadas.
Isquemia y necrosis de vsceras.
Biliares.
Espontneas.
Consecuencias: secuestro de lquido.
o Hipovolemia.
o Aumento de presin intraabdominal.
o Colapso cardiovascular.
o SIRS.
o Sepsis.
o Insuficiencia renal aguda.
Su pronstico es GRAVE y requiere de un manejo oportuno (aseo quirrgico, correccin de la causa primaria).
109
Proctologa: Patologa Anal Benigna [Dr. Rodrigo Miguieles]
Julio Aza

Introduccin:
Patologa de alta frecuencia de consulta y no existen tantos especialistas en el tema. La patologa maligna es una importante causa de muerte
en Chile.
La patologa anorrectal es un grupo de enfermedades heterogneas, que pueden tener presentacin clnica similar. Es considerada una causa
comn y subdiagnosticada de HDB, de hecho, se estima que en EE. UU. 10 millones de personas tienen hemorroides, y solo un tercio
finalmente consulta por ellas.
Patologas anorrectales benignas ms comunes:
o Hemorroides (internos y/o externos).
o Fisura anal.
o Absceso pilonidal.
o Absceso perianal.
o Gangrena de Fournier.

Anatoma Pelviana:
Considerar que los ltimos centmetros del recto son extraperitoneales y estn fuera de la cavidad abdominal. Existe un esfnter interno
(msculo liso, involuntario, 10% de continencia), un esfnter externo (msculo estriado, voluntario, 90% de continencia) y un msculo
puborrectal que conforman varios compartimentos que se pueden complicar.
La porcin terminal es fija y parte desde la 3ra vertebra sacra aproximadamente o donde se acaban las tenias, mide 12 a 15 cm y se divide en 3
tercios con fines didcticos (anatmicamente se divide en 2 tercios). El recto realmente es curvo (sigue la curvatura del cccix), dicha
curvatura la adquiere cuando los nios se ponen de pie lo que les permite la continencia.
Se irriga por arterias superiores (de la mesentrica inferior), medias (de las iliacas) e inferiores (de las pudendas); las venas rectales superiores
drenan al sistema portal y las medias e inferiores drenan a la cava.
El tabique rectovaginal se va adelgazando con los aos (en especial en las mujeres).

Enfrentamiento por motivo de consulta

Las consultas pueden motivarse por: sangrados, dolor, sensacin de ocupacin rectal, cambio hbito intestinal, prurito, secrecin anal, palpacin
de masas en ano, incontinencia defecatoria. Se debe realizar una historia completa, que entre otras cosas incluya sntomas/signos de alarma:
fiebre, CEG, baja de peso, pujo, tenesmo, y cambio de hbito intestinal. Dentro de los antecedentes importa TODO: hbitos (TBQ), antecedentes
personales (plipos colorrectales, sangrados previos, anemia ferropriva, radioterapia abdomino-plvica), frmacos, consultas previas,
antecedentes familiares (plipos, cncer colorrectal u otros).

Dolor: Fisiopatologa: el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en
perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontnea.
Al obrar se contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a "estrujar" el recto); el esfnter interno, que es de musculatura lisa
(involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la regin anal (fisura
anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca
dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que
presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin.

Enfermedad Caracterizacin del dolor
Fisura anal. Dolor al obrar por ruptura y/o irritacin de la zona comprometida. Dolor residual por espasmo secundario del esfnter.
Hemorroides. Duelen las externas cuando estn trombosadas, no las internas!, excepto cuando han prolapsado y han comprometido la
piel perianal. El dolor es permanente, no tiene relacin con la defecacin, y se exacerba estando de pie o sentado.
Absceso perianal. Dolor es permanente, aumenta al sentarse, no se modifica al obrar, ni a la bipedestacin.
Absceso pilonidal. Puede presentarse como un absceso perianal. Puede no haber dolor permanente, solo molestias al sentarse.

Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Se deben a rotura de la mucosa anorrectal. Si bien la mayora es producida por este subgrupo de enfermedades,
y por ms obvio que parezca el dg, NUNCA asuma que solo proviene del ano-recto. Recuerde que dada su frecuencia pueden perfectamente
coexistir con otras enfermedades (cncer colorrectal, EII).

Enfermedad Caracterizacin del sangrado
Fisura anal. Sangran al obrar por ruptura de la zona comprometida. Hay dolor durante la defecacin, y residual.
Hemorroides. En general, sangran solo las internas, usualmente es de poca cuanta (a veces es mayor), e intermitente. Normalmente no
se asocia a dolor. Ocasionalmente, sangran las externas cuando se trombosan y ulceran.
Absceso perianal. No sangran.

Prurito anal: Sntoma dado por irritacin de piel y/o mucosa perianal. Puede ser la 1ra manifestacin tanto de cuadros benignos o malignos.
Frecuentemente refleja mnima incontinencia fecal, o microtrauma secundario a hiper-aseo. Tambin se presenta en infecciones, EII, cncer
anorrectal.

110
Secrecin anal: Sensacin de ano hmedo, manchando la ropa interior. La secrecin puede ser sanguinolenta, serosa o seropurulenta. Causas:
Hemorroides internos en prolapso, incontinencia parcial a los gases por hipotona del esfnter anal, fstula perianal, condilomas acuminados
perianales, cncer anorrectal.

Cambio de hbito intestinal: si se produce despus de los 40 aos, y junto con el sangrado, es cncer hasta demostrar lo contrario.

Patologas

Hemorroides:
Comunes en poblacin normal, ms frecuente en mujeres. Usualmente denominamos hemorroide a la enfermedad hemorroidal, o sea, las
almohadillas vasculares anorrectales que dan signologa o son sintomticas. Se presentan como resultado de la elevacin de la presin de las
arterias hemorroidales, vena porta y venas sistmicas a travs de shunt arteriovenosos a nivel hemorroidal, secundario a un deterioro del
tejido de sostn de estas lagunas vasculares (no es una patologa vascular), con distensin, dolor, erosin, hemorragia y trombosis.
Anatoma: son cojinetes vasculares de la submucosa que se ubican en nmero de tres paquetes en cuadrante lateral izquierdo, anterolateral
derecho y posterolateral derecho. Cada uno de estos est conformado por fibras musculares y rico en vasos sanguneos. Estos cojinetes
podran ser un factor protector del conducto anal al llenarse de sangre durante la defecacin.
La irrigacin de estas almohadillas est dada por las ramas terminales de las arterias hemorroidales superiores y de ramas de las arterias
hemorroidales medias. Tambin participan vasos comunicantes provenientes de las arterias hemorroidales inferiores. El drenaje venoso se
produce a travs de las venas hemorroidales superiores, medias e inferiores. Las medias e inferiores drenan al flujo sistmico a travs de la
vena cava inferior, en tanto que la vena hemorroidal superior drena hacia el sistema portal.
Factores predisponentes:
o Herencia.
o Edad.
o Tono del esfnter anal.
o Profesin (que hagan mucho valsalva, taxistas,
camioneros: no est muy demostrado).
o Embarazo (tanto vaginales como cesreas, por
cambios fisiolgicos).
Factores desencadenantes:
o Malos hbitos dietticos (dieta pobre en fibra).
o Constipacin.
o Malos hbitos higinicos.
Se clasifican en internos, externos y mixtos (el corte es la lnea pectnea y los ms comunes son los mixtos).
Las internas, de acuerdo a su grado de prolapso se clasifican en:
o 1er grado: almohadillas localizadas a proximal de la lnea dentada, que no prolapsan y que ocasionalmente sangran.
o 2do grado: almohadillas que prolapsan por debajo de la lnea pectnea y se reducen espontneamente una vez que ha cesado el
esfuerzo.
o 3er grado: almohadillas que hacen protrusin hacia distal de la lnea pectnea con los esfuerzos fsicos y que al cesar se mantienen
prolapsadas requiriendo reduccin manual para regresar al interior del conducto anal.
o 4to grado: almohadillas que se mantienen prolapsadas, irreductibles, independiente de los esfuerzos y la defecacin.
Recuerde, las externas NO pueden clasificarse de esta manera.
Diagnstico: Historia, examen fsico que DEBE incluir tacto rectal y anoscopa. Hay grupos que recomiendan una rectoscopa o colonoscopa
izquierda/total adicional para descartar lesiones malignas, no existiendo consenso absoluto respecto al manejo de un paciente individual.
Tratamiento:
o General: disminuir la constipacin (aumento de fibra en la dieta, abundante hidratacin, hacer ejercicio fsico moderado, caminar,
cambiar frmacos que constipen si se puede). Corregir hbitos (ir frecuentemente al bao, por periodos cortos, limpiar con agua
tibia, no con papel). La mayora anda bien con esto. Si no mejora agregar laxantes (descartar cncer), discutible su uso de entrada.
o Especfico: solo cuando se complican, no indicado por su sola presencia.
Cirugas menores: Escleroterapia / Crioterapia / Coagulacin infrarroja / Ligadura hemorroidal con banda de caucho.
Hemorroidectoma: Abierta (radical, muy dolorosa) / Cerrada / De Longo (hemorroidopexia grapada, menos radical, menos
dolor. No saca el tejido, lo fija a la pared, puede requerir nuevos procedimientos, controla sntomas con efectividad similar
a las otras tcnicas y con menos eventos de incontinencia).
Hemorroides Externas Trombosadas: secundarias a crisis de constipacin y/o diarrea, Esfuerzos fsicos exagerados, o Ingesta de alios,
condimentos y alcohol. Se presentan con dolor y aumento de volumen de inicio brusco que aumenta a maniobras de valsalva o al sentarse, no
con defecacin. Defecacin violenta. Al examen fsico puede objetivarse tumefaccin subcutnea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a
la presin. Est en borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal. Edema severo ocultando el cogulo. NUNCA reducir, resuelven
espontneamente con medidas comunes (reposo, analgesia sistmica, calor hmedo directo: agua tibia, NO HIRVIENDO, no usar vapor).
Pueden botar el cogulo, o regresar espontneamente formando un pliegue de piel (plicoma). Si no hay mejora a las 48h, est indicada la
trombectoma (sin dejar pliegues para que no hagan plicomas).
Hemorroides internas: su tratamiento solo est indicado cuando prolapsan, o sangran constantemente. No se busca mejora anatmica, sino
resolucin de complicaciones, por tanto no se tratan todas sino una o dos.
o Hemorroides de 1ro, 2do y 3er grado se pueden ligar con banda elstica (80-90% de satisfaccin y cura el motivo de consulta en 60-
70% de los casos en la primera terapia), tiene pocas complicaciones (<2%, reaccin vasovagal, dolor, infeccin plvica).
o Hemorroides de 3er y 4to grado pueden tener manejo quirrgico (en presencia de componente externo, ulceracin, gangrena,
trombosis extensa, papilas hipertrficas, fisura acompaante o fracaso de ligadura elstica), hay diferentes tcnicas que buscan
111
finalmente el control del sangrado por hemorroidectoma abierta o cerrada (segn como se deje la herida operatoria). Desde 1998,
se realiza una hemorroidopexia grapada con menor dolor post-operatorio y reintegracin laboral ms rpida.
Fluxin Hemorroidal: Estrangulacin hemorroidal. Se produce cuando los hemorroides internos prolapsan, se estrangulan y quedan
isqumicos, muchas veces comprometiendo los hemorroides externos.
o Presentacin sbita, gatillado tras esfuerzos excesivos (durante la defecacin o parto vaginal), con dolor intenso y algunas veces
intolerable. Pueden sangrar.
o Prolapso rojo, oscuro y doloroso. Palpacin es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. (La trombosis puede ser extensa
con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceracin, sangrado y mal olor).
o Tratamiento: No se operan en general (solo si no responde a 2-4 semanas de tratamiento mdico o si se complican). Se pasa solo en
aproximadamente 1 semana y se debe manejar el dolor. Reposo (hospitalizado) + analgsicos + calor local hmedo + ablandadores
de deposiciones. El bao de asiento con agua caliente es extraordinario ya que relaja el esfnter interno que es lo que atrapa el
hemorroides y produce dolor (el dolor es por contraccin mantenida del esfnter interno). Puede evolucionar a necrosis que requiere
tratamiento quirrgico de urgencia (hemorroidectoma o maniobra de Lord: dilatacin forzada del esfnter anal interno y reduccin
manual bajo anestesia). ABT si hay signos de infeccin.

Fisura anal:
Ulceracin lineal del epitelio del canal anal que se extiende desde la lnea pectnea al margen anal. Lesin de continuidad de la piel y/o mucosa
anal, usualmente secundario a constipacin crnica (a veces diarrea), o trauma. Es la causa ms comn de proctalgia. Se presenta con gran
dolor a la defecacin y dolor residual por hipertona del esfnter. Sangrados de poca cuanta asociados a la defecacin. Suelen ubicarse en la
lnea media posterior, si est en otra ubicacin piense en otra cosa (cncer anal, EII, TBC, ETS, etc.). Est contraindicado el tacto rectal y la
endoscopa por gran hipertona del esfnter.
La clnica es de dolor anal intenso que aumenta al defecar (principalmente post-defecatorio) con sangrado defecatorio, este dolor es por
contraccin sostenida del esfnter interno debido a que su exposicin lo irrita. Los pacientes no van al bao, se constipan y generan ms
lesiones posteriormente (caen en un crculo vicioso).
Tratamiento: constipacin, relajar esfnter interno. Baos de agua caliente, vaselina, medicamentos vasodilatadores (trinitrina, dinitrato de
isosorbide, diltiazem, nifedipino, botox, toxina marea roja. Se usan en geles tpicos). De no haber respuesta en 2-3 semanas, est indicada
esfinterotoma interna parcial (seccin de 30-40% fibras, tensin anal, prcticamente los mejora a todos). Complicacin: incontinencia
defecatoria. Tasa respuesta con tratamiento mdico de fisura anal aguda: 98%, fisura anal crnica: 50% (ciruga ms probable).

Prurito anal:
Es muy frecuente, y tiene muchas causas (pueden ser enfermedades sistmicas con otras manifestaciones).
75% coexiste con otras causas (11% cncer de recto, 6% cncer anal, 2% cncer clon).
Los problemas principales son de aseo (muy fecuente {sobre aseo}, difcil aseo {pacientes muy hirsutos}) o pequeos eventos de incontinencia
(puede ser expresin de mnima incontinencia). Pueden ser primarios (idiopticos) o secundarios (causa especifica), incluso puede ser una
manifestacin psiquitrica.
La piel se ve acartonada, erosionada por el gratage.
Puede ser causado por condilomas anales (virus papiloma: cncer anal, de cavidad oral, piel del glande, cuello uterino).

Abscesos y Fstulas:
Poblacin de riesgo: DM e inmunocomprometidos.
Causas: Inespecficas (la gran mayora) / Especficas (fisuras, traumatismos, neoplasia, EII, cuerpo extrao, etc.).
El absceso anorrectal (tipo criptoglandular es el ms frecuente y se puede fistulizar) se origina en una cripta anal la cual se traumatiza e infecta
y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de all se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso.
Se clasifican en perianal (A), isquiorrectal (B), submucoso (C), supraelevador (D), interesfinterico (E). Los ms comunes son los perianales (75-
80%) y son los ms fciles de ver y tratar, los raros son profundos y pueden ser mortales (los supraelevador son graves, vienen de patologas
de ms arriba y tienen alta mortalidad).
Presentacin clnica: dolor local intenso, constante y progresivo. Carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar
(valsalva). CEG, calofros y fiebre (poco frecuente). Raro: retencin urinaria. Al examen fsico: zona de tumefaccin con los signos propios de la
inflamacin; rubor, calor, inflamacin y dolor. Hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por
encima de la tumefaccin visible. Cuando el absceso no es evidente, pero se sospecha por historia, debe intentarse palpacin bidigital de las
paredes del recto.
Imgenes? Basta la clnica, pidindose solo en casos seleccionados: paciente muy comprometido, diagnstico dudoso, luego de la ciruga
quedan dudas sobre su extensin, si sospecho absceso profundo RNM.
La fstula anorrectal es la etapa crnica del absceso. Pueden motivar poca consulta (solo cuando se cierran y producen pus) y por ende se
generan ms canales lo que hace que pasen de simples a complejas y que sean mucho ms difciles de tratar (ciruga puede afectar la
continencia; las peores son las supraesfintricas que despus bajan).
Tratamiento: su abordaje es quirrgico, con vaciamiento y drenaje precoz en pabelln bajo anestesia regional o general, no local.
o Ciruga: incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la
cavidad del absceso. Los antibiticos slo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
o Ante la sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto de la
evolucin. En estos casos no se debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la evolucin del absceso.
o Secuela: fstula anorrectal. Su tratamiento es quirrgico, requiere histologa (TBC, Cncer anal). La fstula tiene una presentacin
ligeramente distinta, duele a veces (cuando se cierra), puede dar una secrecin serosa, sanguinolenta o seropurulenta.

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Quiste, Absceso, o Enfermedad Pilonidal:
Absceso crnico subcutneo, en la fosa pilonidal en relacin al pliegue intergluteo,
mal llamado quiste pues no comprende las capas propias de uno, su etiologa
gener gran debate considerndose una patologa adquirida, en relacin a reaccin
a cuerpo extrao, pelos, o queratina en el pliegue intergluteo.
Se suele presentar entre los 13-40 aos, relacin H:M de 3:1, ms frecuente en
hirsutos, blancos > afroamericanos > asiticos. Alta recurrencia (50% en drenados
sin ciruga). Presentacin ms frecuente: dolor.
Diagnstico diferencial: fstulas anorrectales, patologas de mdula espinal
(mielomeningocele o espina bfida fstulas con canal medular). Hacer imagen
previa (al menos una ECO) para confirmar diagnstico.
Tratamiento: Higiene, prolija al menos 2 veces al da. Depilacin prolija y
sistemtica. Quistectoma con cierre primario o dejando abierto. La reseccin debe
incluir un margen amplio y llegar hasta la fascia muscular.

Gangrena Perineal o de Fournier:
Gangrena, fulminate de gran compromiso vital del perin. Causado comnmente
por Bacteroides, Coliforms, Streptococcus, Staphylococcus, y Peptostreptococcus. Las
Infecciones anorectales, genitourinarias o locales son frecuentemente el origen.
Afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y diabticos
constituyendo una enfermedad de alta mortalidad. Constituye una urgencia
quirrgica.
Causas:
o 70% son derivados de abscesos isquioanal, perianal e itraesfintricos como otras causas gastrointestinales.
o 25% como segunda fuente son las genitourinarias.
o Diabetes 60%.
o Alcoholismo 50%.
o Solo 14% son mujeres.
Presentacin: Habitualmente el paciente refiere un comienzo insidioso con disconfort escrotal asociado a fiebre y calofros; el dolor puede ser
muy tardo. Sntomas y signos: dolor 100%, tumefaccin 80% a 100%, fiebre 60 a 80%, crpitos 60 a 70%, leucocitosis >15000.
Cubre mucha extensin y puede llegar al escroto pero raramente compromete los testculos (en general es slo compromiso cutneo, no
realizar orquidectoma).
Tratamiento:
o Tratamiento quirrgico de Urgencia.
o Desbridar tejido no vital de forma agresiva (patgenos trombosan vasos, producen necrosis, generando un ambiente favorable para
su crecimiento).
o Mismo concepto de fasceitis necrotizante.
o UCI.
o Apoyo drogas vasoactivas , ventilador.
o Antibiticos:
Penicilina para streptococci, clostridia y anaerobios.
Gentamicina para gram negativos.
Clindamicina para bacteroides y otros anaerobios.
Actualmente las cefalosporinas de tercera son una buena alternativa a los aminoglucosidos.
o Hacer slo incisin y drenaje tiene una mortalidad del 100%, por eso DEBRIDE (hasta donde comience a sangrar, idealmente dejando
un poco de piel perianal para que el recto no se recoja).
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Enfermedad Diverticular [Dr. Rodrigo Miguieles]
Rodrigo Ramrez

Definicin:
Deformidad adquirida de la pared del colon. Son herniaciones saculares
1
de la mucosa y
submucosa a travs de la capa muscular circular del colon.
Afecta en un 90-95% al Sigmoides (15-35% de pacientes con diverticulosis en sigmoides,
tiene divertculos en colon ms proximal.
Diverticulosis: Enfermedad del colon en que hay presencia de divertculos no inflamados
(asintomticos). Trmino que va en desuso y que se prefiere hablar de Enfermedad
Diverticular.
Diverticulitis: Uno o ms divertculos inflamados (microperforados).

Epidemiologa:
Comn en pases occidentales (poca fibra en la dieta, alto consumo de carnes rojas, grasas
y harinas refinadas). Muy infrecuente en Asia y frica.
Prevalencia difcil de precisar.
Se estima una frecuencia levemente mayor en mujeres.
10% < 40 aos.
30% a los 60 aos.
60% > 60 aos.
10-25% de diverticulosis presentar diverticulitis.

Etiologa:
Herniacin a travs de puntos dbiles, stos son por donde pasa la arteria nutricia, siendo ms frecuente entre tenia mesentrica y laterales.
Ocurre por presencia de anomalas en la pared colnica (reas de baja resistencia) y aumento de la presin intraluminal.

Tipos de enfermedad diverticular:
La forma izquierda, que presenta engrosamiento y acortamiento de msculo, mayor perforacin y diverticulitis. Puede activarse en periodos
de estrs. Tiene por lo tanto, mayor indicacin quirrgica.
La forma difusa, pandiverticulosis, que presenta menor frecuencia de perforacin y diverticulitis, pero ms frecuencia de hemorragias.

Complicaciones ED:
Diverticulitis La cual puede llevar al desarrollo de un plastrn peridiverticular y absceso peridiverticular.
Fstula.
Obstruccin.
Hemorragia digestiva.
Perforacin.

A. Diverticulitis:
o La diverticulitis ocurre por la impactacin de un fecalito en un divertculo el cual obstruye el cuello, se produce
microperforacin por aumento de la presin intraluminal, lo que llevara a infeccin.
o En un 75% son diverticulitis simple. El otro 25% corresponden a la forma complicada.

Clnica Diagnstico Diferencial
- Fiebre, dolor y sensibilidad abdominal inferior.
- Cambio del hbito intestinal.
- Masa abdominal, taquicardia.
- Leucocitosis c/ desviacin a izquierda.

- SII (inicio raro despus de los 40-50 aos).
- Cncer de colon (difcil diferenciarlos, si hay dudas ver con Cx).
- Apendicitis Aguda (pacientes con sigmoides largo).
- EII, (Crohn por tener > patologa anal).
- Patologa ginecolgica (dolor irradiado a sacro, antecedentes, DIU).


1
Divertculos verdaderos: tienen todas las capas de la pared intestinal.
Divertculos falsos: tienen mucosa, submucosa y serosa (no tienen capa muscular).
Nota: La estructura con mayor fuerza tensil de las capas del intestino es la submucosa.
114
o Diverticulitis Complicada (DC):
Proceso inflamatorio secundario a perforacin
diverticular no resuelta.
Puede presentarse como:
Plastrn peridiverticular.
Absceso peridiverticular.
Macroperforacin.
Hemorragia digestiva.
Fstula.
Obstruccin.
o Clasificacin de Hinchey para DC:
I Absceso periclico.
II Absceso de mayor tamao, plvico: necesita puncin.
III Peritonitis complicada: ciruga de urgencia.
IV Peritonitis fecal: ciruga de urgencia, alta mortalidad.
B. Fstulas:
o El 2% de las diverticulitis hace una fstula.
o 65-75% son fstulas colovesicales (neumaturia, ITU a repeticin).
o 10-20% son fstulas colovaginales (descarga vaginal fecaloidea) o coloentrica (diarrea, distensin, masa plvica).
o Otras formas: colobiliar, colocutnea, mltiple.
C. Obstruccin:
o 5% de las diverticulitis se obstruyen. Producidas por edema, espasmo, cambios inflamatorios cicatriciales asociados a la
diverticulitis.
D. Hemorragia Digestiva:
o HDB en 10-30% de todos los pacientes con EDC. Masiva en un 3-5%.
o 70% originada en colon derecho y habitualmente NO acompaa a la diverticulitis.

Diagnstico:
Sospecha Clnica.
Rx simple de abdomen: No se usa.
Enema baritado: Antiguamente el examen de eleccin, en desuso. Contraindicado en diverticulitis aguda.
Colonoscopa: Es la forma en la cual se halla la diverticulosis. Contraindicada en diverticulitis.
TAC abdomen y pelvis: Examen de eleccin para diverticulitis. Permite ver la presencia de 1 o mltiples divertculos, inflamacin de la grasa
periclica, engrosamiento de la pared periclica, coleccin en el espesor de la pared, abscesos plvicos y fstulas.

Tratamiento:

Mdico Drenaje percutneo Ciruga electiva Ciruga Urgencia
- Para la mayora de las diverticulitis.
- 75-85% de respuesta.
- Consiste en:
Reposo intestinal.
Dieta absoluta.
Analgesia.
ATB amplio espectro (PUC: cefotaxmino + metronidazol).
- Indicado en: Abscesos
periclicos > 5 cm (bajo eco o
TAC).
- Si sale material fecal,
entonces pasar a ciruga.
- Episodios
recurrentes.
- ED + fstulas.
- Estenosis residual.
- Sospecha de
carcinoma.
- Edad < 50 aos.
- Peritonitis.
- Sepsis no
controlada.
- Perforacin mayor.
- Obstruccin.
- Deterioro clnico
agudo.

Procedimiento:
o En caso que la ciruga sea electiva, lo recomendable es hacer una adecuada preparacin del colon (enema, laxante o laxgeno) de
modo tal de disminuir la carga bacteriana. Hecho eso, se procede a la colectoma del sector comprometido con anastomosis
primaria entre los extremos expuestos.
o Cuando el procedimiento es de urgencia, la posibilidad de preparar el colon es menor, por lo que se recomienda hacer la ciruga de
Hartmann, la cual que consiste en reseccin del segmento del colon comprometido con colostoma proximal y cierre del mun
rectal. Tpicamente, 3 meses despus se haca la reanastomosis del mun, pero esta segunda intervencin era ms difcil con ms
riesgos asociados (> filtracin, > mortalidad, 20-50% con imposibilidad de reconstituir). [Reseccin y anastomosis primaria tienen
significativamente menos mortalidad que Hartmann en emergencia, pero en condicin de peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III o
IV), no hay diferencia estadstica en mortalidad entre ellas].
115
Cncer de Colon y Recto [Dra. Mara Elena Molina]
Valeria Charaf

Introduccin:
1.000.000 casos nuevos al ao en el mundo.
500.000 muertes al ao por cncer colorrectal.
En Chile, aproximadamente 900 personas mueren por cncer colorrectal al ao.
La mayora de causa espordica: 70-80% es por adenocarcinoma, asociado a delecin en 17p o 18q (70-80%).
Prcticamente todos los cncer de colon parten de un adenoma (90%).
Si a los 50 aos se detecta plipo, cncer a los 60 aos; curso natural es Plipo Adenoma Cncer.
o (Plipo ssil: es plano, para sacarlo se inyecta hasta que levante, luego se extrae.)
Edad de presentacin a los 60 aos.
Tipos de adenomas (difieren en su estructura superficial):
o Adenoma tubular: 1-2% de probabilidad de transformarse en cncer.
o Adenoma velloso: 20-30% de probabilidad de transformarse en cncer.
o Adenoma papilar: 10% de probabilidad de transformarse en cncer.
Alto riesgo: adenoma velloso, adenoma grande (>1 cm), adenoma con displasia.

Factores de riesgo:
Dieta rica en protenas y lpidos, pobre en fibra vegetal.
Poliposis adenomatosa familiar (>100 plipos en colon, 100%de probabilidad de desarrollar cncer antes de los 50 aos si sigue curso natural):
1-2% de cncer colon-rectal es por esta causa; en nios se ve retina pigmentada.
Colitis crnica: CU, Crohn.
Plipos adenomatosos en personas menores de 40 aos (adenoma tubular y velloso).
Radioterapia de la regin plvica.

Etiologa:
Asociado a poliposis adenomatosa familiar (1-2%). Mutacin (inactivacin) en el gen APC (5q). Hereditario dominante con penetrancia
cercana al 100%. > 100 plipos adenomatosos. Si no son tratados, la mayor parte de los pacientes desarrollar un cncer de colon < 40 aos.
HNPCC (5-15%): por mutacin en genes que reparan ADN (hmLH1, hMSH2); cncer en menores de 50 aos, mayor frecuencia en colon
derecho, tiene 30-50% de probabilidad de generar tumor metacrnico; tambin puede generar tumor maligno en endometrio, tracto urinario,
estmago.

Criterios de Bethesta (1 de estos debe estar presente)
Cncer colorrectal antes de los 50 aos.
Mltiples CCR (sincrnicos o metacrnicos) u otros cnceres relacionados a HNPCC sin importar la edad.
CCR < de 60 aos con caractersticas histolgicas de HNPCC.
CCR con 1 o ms familiares de 1er grado con cncer colorectal u otro tumor relacionado, con uno de los cnceres ocurrido < de los 50 aos.
CCR con 2 o ms familiares de primer o segundo grado con cncer colorrectal u otro tumor asociado.

Cncer colon-rectal espordico (70%): por delecin parcial en cromosoma 17p o 18a, edad promedio de aparicin es a los 60 aos.

Frecuencia: 50 60 % al alcance de una rectosigmoidoscopa.

Estudio:
Screening:
o Poblacin general: >50 aos, esto ha aumentado la probabilidad de encontrar plipo,
polipectoma a travs de colonoscopa.
Test de sangre oculta en deposiciones: anualmente.
Colonoscopa izquierda: c/5 aos.
Test sangre oculta anual + colonoscopa izquierda: c/5 aos.
Colonoscopa total: c/10 aos.
Enema baritado de doble contraste: c/5 aos.
o Grupo de riesgo:
Pacientes con plipos (por riesgo que reaparezca) o con antecedente de cncer (tienen 5% de riesgo de hacer cncer
metacrnico, por lo tanto control siempre).
Pacientes con familiar de primer grado con cncer colon-rectal y/o plipos: colonoscopa total a los 40 aos.
Paciente con EII de larga data (ms de 10 aos).

Clnica:
Hematoquezia intermitente: 50% de cncer (es poco frecuente).
Mucosidad intermitente en deposiciones.
Cambio en el hbito intestinal prolongado (> 4 semanas): 60% de cncer.
116

Cambio en forma de deposiciones: deposiciones acintadas (tumor bajo, en recto).
Anemia ferropriva: grupo importante de los enfermos, sin ninguna otra explicacin (sangramiento oculto).
CEG.
Distensin y dolor abdominal persistente.
10-15% con masa palpable: generalmente en Fosa iliaca derecha y colon sigmoide.
En cncer de recto puede tener pujo y tenesmo; si est muy cercano a esfnter, puede tener dolor anal.
Con frecuencia podra debutar con obstruccin intestinal baja (15-20%) o con perforacin y peritonitis aguda (1-5%).

Diagnstico:
Colonoscopa completa hasta el ciego para:
o Diagnstico de cncer.
o Biopsia (necesaria para confirmar diagnstico).
o Resecar lesiones pre-malignas.
TAC.
Colonoscopa virtual con TAC, se prepara paciente y se inyecta gas, luego se reconstruye tridimensionalmente (deposiciones se pueden
confundir con plipo, por esto importante la preparacin previa).
Enema baritado: cncer se ve como carozo de manzana.
Para etapificacin:
o Ca Colon: TAC TAP.
o Ca Recto: TAC TAP + RNM pelvis+ Endosonografa rectal.

Etapificacin: es por criterios: Clnicos + Radiolgicos + Anatomopatolgicos.

T N
1 Hasta submucosa. 1-4 ganglios (+).
2 Invasin parcial de muscular propia. > 4 ganglios (+).
3 Hasta subserosa o tejido pericolnico en rea desperitonizada. Compromiso de ganglios en origen de tronco vascular.
4 Compromiso de serosa y/o invasin de rganos vecinos.
M (+): Metstasis a distancia (hgado, peritoneo, pulmn, cerebro, hueso).

Nota: A = Etapificacin, cncer de recto tiene peor pronstico porque no tiene serosa (que acta como defensa para el cncer) y mrgenes de
reseccin son ms limitados, ms difcil la ciruga que en cncer de colon.

Diagnstico diferencial:
Trastorno digestivo funcional.
Patologa hemorroidal.
Enfermedad diverticular (TAC no puede diferenciarla muy bien de cncer, si hay dudas hacer ciruga y ver directamente).
EII.
Sndrome anmico.

Tratamiento:
La ciruga es el tratamiento fundamental, puede servir como paliacin o curativa, si tumor est confinado.

Ciruga electiva: Para evitar obstruccin e intentar curacin.
o Objetivo: reseccin de tumor + lecho linftico (que se distribuye en troncos vasculares relacionados con tumor).
o Tumor en colon:
Para tumor en ciego, colon derecho, colon transverso proximal: Hemicolectoma derecha + reseccin de arterias:
ileocecal, clica derecha, clica media y AMS.
Para tumor en colon izquierdo, sigmoide: Hemicolectoma Izquierda + reseccin de ileorectal, rectal superior, clica
izquierda, AMI.
Para tumor en colon transverso distal: Hemicolectoma derecha extendida o hemicolectoma izquierda.
Colectoma total con anastomosis ileorrectal: en pacientes con tumor sincrnico o jvenes con HNPCC.
o Tumor en recto: (dificultad anatmica por su relacin con vejiga, plexo autonmico, urteres, arteria ilaca, tero; y por su relacin
con esfnter anal).
Reseccin abdomino - perineal (MILES): se usa cuando tumor est a menos de 5 cm de
esfnter, se remueve colon distal, sigmoide, recto y canal anal junto a grasa posterior, fascia y
msculo elevador del ano e isquiorectal. Se cierra el recto.
Reseccin trans-anal: en tumores pequeos que estn en los ltimos 7 cm de recto.
Reseccin anterior baja con reseccin de mesorrecto y preservacin de plexos autnomos; se
hace en el resto de pacientes.
o Aspectos tcnicos: Como se trabaja en zona contaminada y se hacen anastomosis, existe alto riesgo de filtracin (complicacin ms
temida), es necesario preparar el colon:
117

Colon derecho: en este caso no es necesaria la preparacin, por lo tanto en tratamiento de urgencia se puede hacer una
hemicolectoma derecha (ac vlvula ileocecal est comprometida).
Preparacin intraoperatoria: Se reseca apndice y se pone sonda para drenar, til en ancianos.
Si existe alto riesgo de filtracin o paciente est muy comprometido: se hace una ileostoma en asa para su
desfuncionalizacin transitoria (2-3 meses despus esto se cierra).
Cuando se invade esfnter anal: se puede realizar colostoma definitiva.
Ciruga de Urgencia:
o Cuando existe obstruccin intestinal (sospechar por leo mecnico bajo sin antecedente de laparotoma), no siempre es 100% por lo
tanto un reposo intestinal de 4872 h + preparacin retrgrada (enema), puede permitir ciruga con colon limpio.
Colon derecho: en este caso no es necesaria la preparacin, por lo tanto en tratamiento de urgencia se puede hacer una
hemicolectoma derecha (ac vlvula ileocecal est comprometida).
Colon izquierdo:
Tener presente si vlvula ileocecal est comprometida o no, una vlvula competente tiene mayor riesgo de
perforacin con posterior peritonitis (por ley de laplace).
Tumor proximal a ngulo esplnico tiene mayor riesgo de filtracin que en tumor distal a l.
Primer objetivo es tratar obstruccin:
o Ostoma proximal: si paciente est inestable hacer colostoma en asa proximal a tumor, reseccin se
posterga.
o Reseccin y ostoma: si paciente est estable: ciruga de Hartmann: reseccin de tumor + colostoma
terminal (en 3-6 meses reconstruccin).
o Tumores de unin rectosigmoidea y ms distales: tratamiento endoscpico, endoprtesis
autoexpandible, permite descomprimir colon y realizar ciruga das despus con colon preparado.
Laparoscopa: No se puede realizar en tumores mayores a 8 cm, beneficios en disminucin de tiempo postoperatorio, a corto plazo tiene
similares resultados y menos complicaciones, a largo plazo no se sabe.
Tratamiento adyuvante:
o Cncer de colon:
Primero ciruga.
4-6 semanas post ciruga Quimio x 6 meses segn etapa.

Etapa TNM SV a 5 aos Quimioterapia
I T1 o T2 (N0 y M0) 90% Slo ciruga.
II T3 o T4 (N0 y M0) 70% Quimioterapia si:
- Condicin clnica desfavorable.
- Histologa desfavorable.
III N1 o N2 (M0) 40% A todos.
IV N3 o M1 20% A todos + radioterapia a lecho tumoral.
*Condicin clnica desfavorable: Tu localmente avanzado, Tu perforado, Tu obstructivo, paciente <40 aos.
*Histologa desfavorable: Tu mucinoso, Tu pobremente diferenciado, invasin linftica, perineural, vascular.

o Cncer de Recto: alta recidiva local, importante etapificacin con endosonografa, pre operacin, luego radioterapia focalizada a
pelvis mas quimioterapia (rol radiosensibilizante), y slo luego de 6 semanas a 2 meses, ciruga.

Tratamiento paliativo: cuando paciente con alto riesgo quirrgico y presenta enfermedad diseminada masiva (metstasis hepticas y
cerebrales) con pronstico vital corto. SV de 6 meses a 1 ao.
Seguimiento: Colonoscopa + CEA, pacientes etapa III cada 3 meses durante los primeros aos, TAC y RxTx cada 6 meses; seguimiento estar
focalizado en aparicin de lesiones metacrnicas y metstasis a rganos blancos (hgado, pulmn pelvis).
Prevencin: Abortar la secuencia plipo adenoma; por lo tanto polipectoma precoz.


Conclusiones:
Es posible que la incidencia del cncer de colon en Chile contine aumentando.
La ciruga es el nico tratamiento efectivo y permite adems paliar los sntomas en pacientes con enfermedad avanzada.
En etapas tempranas es posible curar a ms del 90% de los pacientes.
La alta sospecha clnica permitir detectar tumores en etapas ms tempranas.
Se debe trabajar en prevencin y deteccin precoz en grupos de riesgo.
Todos los mdicos deben tener conciencia que este es un tumor susceptible de prevencin.
118
Infecciones de Cabeza y Cuello [Dr. Nicols Droppelmann]
Pamela Chomal

Generalidades:
No son tan frecuentes (pero son importantes dentro de las causas infrecuentes).
El diagnstico es muy difcil, principalmente porque los mdicos no lo tienen dentro de las principales causas de infecciones. Esto est bien, ya
que no son muy prevalentes, pero igual hay que tenerlo presente cuando se han descartado los focos ms importantes. El problema es que
usualmente no las encuentran, ya que el cuello tiene muchas capas (por lo que abscesos profundos no va a ser evidentes).
Riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. El principal problema de las infecciones de cabeza y cuello es que producen mucha sepsis y
pueden comprometer la va area. Pero en la actualidad estas complicaciones se han controlado (gracias a la microbiologa moderna, los
nuevos ATB, herramientas diagnsticas como TAC y RNM, mejores cuidados en UCI y mejora de la ciruga y anestesia).
Es un problema complejo, ya que:
o La anatoma del cuello es difcil: En un espacio pequeo pasan muchas estructuras vitales.
o Los espacios son profundos (muchos msculos encima): Infecciones no evidentes clnicamente, difcil acceso.
o Proximidad: Como es un espacio pequeo, las estructuras estn muy juntas.
o Comunicacin: Los espacios estn comunicados entre s y los procesos se pueden expandir fcilmente.

Epidemiologa:
No existen registros chilenos de frecuencia.
No es muy frecuente, pero tampoco es muy infrecuente.
1 a 2 casos al mes en la red de salud UC.

Etiologa:
20 50%: No se identifica la causa.
Adultos: La principal causa es de origen odontolgico revisar la cavidad oral.
Nios: La principal causa son infecciones amigdalinas y farngeas que se complican. Esta es la segunda causa en adultos.
Otras etiologas:
o Infecciones amigdalinas y farngeas.
o Infecciones o abscesos dentales.
o Cirugas de cavidad oral.
o Infecciones/obstruccin glndulas salivales (obstruccin por clculos formacin de abscesos. Ms frecuente en adultos mayores).
o Trauma de cavidad oral, faringe y esfago.
o Instrumentalizacin: EDA, broncoscopa, etc.
o Linfadenitis cervical: Infeccin de ganglios.
o Anomalas de arcos braquiales.
o Infecciones de quistes del conducto tirogloso.
o Tiroiditis.
o Necrosis/supuraciones de tumores malignos o metstasis cervicales, por ejemplo, por cncer de ovario.

Fisiopatologa:
Infeccin Flegmn Absceso.
Infeccin Absceso.

Microbiologa:
90% polimicrobianos.
Microorganismos ms frecuentes: generalmente gram () y anaerobios
1
:
o Streptococcus pyogenes.
o Streptococcus sp.
o Staphylococcus aureus.
o Neisseria sp.
o Etc.

Presentacin clnica:
Dolor en cuello.
Procedimientos dentales recientes.
Infecciones del tracto respiratorio alto (amigdalitis o faringitis previas).
Trauma facial o de la cavidad oral.
Dificultad respiratoria.
Disfagia.
Compromiso inmunolgico (Quimioterapia, DM, VIH).
Duracin de los sntomas.

1
Por lo tanto, un buen esquema ATB podra ser cefalosporinas de 3 generacin / quinolonas + metronidazol / clindamicina (en cabeza y cuello se usa ms
clindamicina). Como esquema oral se puede usar amoxicilina + cido clavulnico.
119
Examen fsico:
Inspeccin general Buscar asimetra cervical.
Inspeccin cavidad oral Piso de la boca, arcos farngeos, etc.
Palpacin cavidad oral Palpacin bimanual del piso de la boca y de las mejillas.
Palpacin buscando sensibilidad y aumento de volumen.

Sntomas y signos:
Asimetra cervical (masas o adenopatas).
Abombamiento y medializacin de la pared farngea lateral.
Trismus (por compromiso de msculos pterigoideos).
Tortcolis.
Dficit neurolgico (infeccin importante).
Otros.

Anatoma:
Fascias del cuello:
o Superficial: rodea todo el cuello exteriormente, por debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al msculo trapecio y
a la vena yugular superficial.
o Media: rodea a los msculos infrahioideos por delante, al espacio vascular carotideo con su contenido (arterias cartidas, vena
yugular interna, y nervio neumogstrico) y a las vsceras del cuello (trquea, esfago y glndulas tiroides y paratiroides).
o Profunda: envuelve a la musculatura prevertebral y paravertebral y msculos escalenos.
Espacios profundos del cuello:
o Parafarngeo: Los abscesos provienen de las amgdalas, faringe, piezas dentales, glndulas salivales e infecciones nasales.
o Retrofarngeo: Si est comprometido, generalmente est comprometido el parafarngeo.
o Prevertebral: Generalmente est comprometido por trauma o iatrogenia, puede dar osteomielitis e inestabilidad espinal.
o De Danger: El problema es que est muy comunicado con el mediastino, por lo que cuando se compromete puede producir
mediastinitis, empiema y sepsis (cuadro muy grave).
o Masticador: Produce mucho trismus.
o Submandibular: Uno de los ms frecuentemente comprometidos.
o Carotideo: Se compromete por extensin de otros espacios o por uso de drogas EV (muy frecuente en USA, pero no en Chile). El
problema es que puede producir mbolos spticos yugulares al corazn y pulmn. Tambin se puede producir Sd. de Horner.
o Pretraqueal: Se puede comprometer por perforacin de la pared anterior del esfago.
o Peritonsilar: Su compromiso es ms frecuente en nios. Se produce por compromiso de amgdalas.
o Parotdeo: Muy frecuente en viejitos deshidratados y con mala higiene dental. Esto produce clculos que obstruyen las glndulas
salivales.
o Temporal: Produce mucho trismus.


120
Diagnstico:
Alto ndice de sospecha.
Historia completa y examen fsico exhaustivo.
Exmenes:
o Hemograma-PCR: Para ver el compromiso sistmico.
o Hemocultivos: antes de iniciar ATB (para aislar el patgeno y dirigir la terapia antibitica especfica).
o Pruebas de coagulacin: Ya que generalmente estos pacientes se operan.
o Cultivo y gram del absceso.
Imgenes:
o Radiografa lateral del cuello:
Compromiso tejidos blandos.
Cuerpos extraos radiopacos.
Aire subcutneo.
Niveles hidroareos.
Compromiso y erosin vertebral.
Absceso retrofarngeo: tejido prevertebral mayor a 22 mm sobre C6 (criterio diagnstico).
o Radiografa panormica.
o RxTx: Buscar aire subcutneo.
o TAC de cuello con contraste: Gold standard para estudio de infecciones de cabeza y cuello. Permite localizar la infeccin, sus lmites,
relacin con estructuras nobles del cuello. El contraste ayuda a definir bien la cpsula de los abscesos. S = 95% y E = 53% para
detectar colecciones drenables.
o RNM: Solo se pide si quedan dudas luego del TAC, ya que es ms cara y lenta.
o ECO: Ayuda a distinguir entre un flegmn y un absceso. No revela detalles anatmicos. Permite evaluar vasos sanguneos y es til
para puncionar abscesos.

Tratamiento:
Lo primero es el manejo de la va area:
o Observacin (siempre vigilarla).
o Intubacin.
Cultivos (siempre que sea posible).
Reanimacin vigorosa: Volumen y manejo metablico.
Antibiticos EV: Lo que se usa en la PUC de entrada es cefotaxima + clindamicina.
Ciruga: Si bien es la piedra angular del tratamiento de los abscesos, un porcentaje importante se mejora solo con ATB (el cuello es la
excepcin a la regla de que todos los abscesos se drenan). Esto se debe a que, como el cuello est tan bien vascularizado, los ATB llegan bien.
o Indicaciones ciruga:
Paciente con o sin evidencia clara de absceso (o flegmn) que no mejora luego de 48-72 h de iniciada terapia ATB EV.
Absceso que produce alguna complicacin.
o Accesos y abordajes:
Paratonsilar: Cavidad oral.
Retrofarngeo: Cavidad oral cuando es pequeo.
Otros espacios: Abordaje cervical (vara para cada situacin).
Importante Cultivar, siempre drenar, debridar (sacar todas las cosas con el dedo), irrigar (mucho lquido) y dejar abierto
(con drenaje, nunca cerrar, de lo contrario se produce recidiva).
o Aspiracin con aguja:
Abscesos no muy grandes, en territorios accesibles, guiado por imgenes.
En pacientes complejos.
o Detalles pre-operatorios:
Estabilizar va area.
Resucitacin y estabilizacin.
Empezar ATB lo antes posible.

Preguntas control:
Cuadro clnico de aumento de volumen en el cuello, con temperatura y eritema, mencione un posible diagnstico: Infeccin de cuello,
absceso, etc.
Cules seran los 2 exmenes ms importantes a solicitar?: Hemograma-PCR + Hemocultivos.
Si el paciente es un adulto, cul sera el origen ms probable?: Infeccin odontolgica.
Cul sera el tratamiento adecuado?: ATB EV que cubran gram () y anaerobios (cefotaxima + clindamicina).
Cuando se indica ciruga?: Si no responde a ATB dentro de 48-72 h, o si el absceso produce alguna complicacin.
Cules son las familias de patgenos ms comunes?: Streptococcus, Staphylococcus, Gram (), Anaerobios.
121
Ndulo Cervical y Patologa Tiroidea [Dr. Hernn Gonzlez]
Renato Sez

Consideraciones anatmicas:

a. Regin anterior del cuello:


b. Tringulos del cuello:

NOTA: El tringulo Anterior se divide en 4: submentoniano, submaxilar, carotdeo y muscular.
NOTA: El tringulo Posterior se divide en 2: omotrapecial (superior) y omoclavicular (hueco supraclavicular).

c. Grupos ganglionares del cuello:
Grupo I: Submentomaxilares (Ia- Ib separados por el digastrico).
Grupo II- III-IV: en relacin a vena yugular (alto, medio, inferior).
Grupo V: Espinal Va-Vb (Nervio Espinal).
Grupo VI: anterior (pretraquial, prelaringeo, ganglio delphiano).
Otros ganglios: ganglios parotdeos, retroauriculares, retrofaringeos.

d. Algunas relaciones que no se deben olvidar:
Nervios relacionados a la glndula submaxilar:
o Hipogloso mayor: por debajo.
o Lingual: por encima.
o Rama mandibular del facial (por superficial).
Nervios relacionados a la glndula partida (emerge por el agujero estilomastoideo):
o Nervio facial (ste divide a la partida en lbulo superficial y profundo).
Nervios relacionados a la glndula sublingual:
o Nervio hipogloso.
o Nervio lingual.
Nervio relacionado al tiroides:
o Nervio larngeo.
122
e. Aponeurosis cervicales:


Tipos de ndulos cervicales:

Ndulos de la Lnea media:
o Congnitos:
Quiste dermoide.
Tiroides lingual.
Se produce al no ocurrir el descenso de la porcin medial del tiroides en etapa fetal del desarrollo.
Tiroides: desciende por el agujero ciego (base de la lengua). Si no migra, obstruye la va area al desarrollarse.
Ciruga: es difcil hay que cortar la lengua por la mitad (trayecto seguro por ausencia de nervios) y extirparla.
Quiste tirogloso.
Ndulo cervical congnito ms frecuente.
Proviene de la primera bolsa branquial.
Su trayecto se inicia en el agujero ciego lingual.
Pasa por la lnea media, detrs del hueso hioides.
Forma quiste o fistula, desde la zona hioidea hasta el hueco supraesternal.
Sale liquido como jarabe (filante), mezcla de saliva con coloide tiroideo) si se infecta, sale pus.
De formarse una fistula: resecar todo el trayecto.
Operacin de Sistrunk: para extirparlo completo hay que resecar porcin central del hioides (para que no se vuelva a
formar otro quiste y comprima la glotis). Ligar hasta la base de la lengua.
o Adquiridos:
Ganglio Delphiano.
Su nombre deriva del orculo de Delphos (predice que hay un tumor).
Es una adenopata que se ubica en el centro del cuello, por delante del tiroides.
Puede estar relacionado con neoplasia de Tiroides o de Laringe.
Ndulos nicos laterales:
o Adenopatas nicas:
Tipos:
Inflamatorias (lo ms frecuente).
Metstasis de primario en cabeza y cuello (ojo con esto en personas mayores).
Lo ms frecuente es que est en relacin con cuadro inflamatorio de la regin faringo-amigdaliana.
Pero si permanece por ms de 15 das sin variacin o crece, debe investigarse la presencia de un tumor (especialmente
fumadores y bebedores):
Cavidad oral.
Faringe.
Laringe.
Seno piriforme.
Trgono retromolar.
Piel de zona adyacente.
Recordar que el primer cncer de la va oral es el espinocelular (escamoso) de la lengua metstasis a faringe y laringe.
123
Cncer del seno piriforme: el seno piriforme es el receso de la faringe por los costados de la laringe. Nervio que se afecta:
glosofarngeo (recordar que este da una rama al odo). Sntomas clsicos de ste cncer = disfagia + otalgia. Ojo que en la
voz no hay disfona (larngeo no se ve involucrado). Se da especialmente en mujeres.
Cmo sospecharlo? Disfagia y otalgia que al examen de cavidad oral y de odo no veo nada. Hacer Nasofibroscopa.
Cncer del trgono retromolar: zona de la mucosa por delante de la rama vertical del maxilar (principalmente en
fumadores y bebedores).
Por lo tanto, como habrn podido notar, es de primordial importancia que en caso de que una adenopata nica lateral
permanezca por > de 15 das o bien crezca, el paciente DEBE ser examinado por un OTORRINO.
o Ganglio TBC:
Puede ser nica o mltiple.
En general se aprecia enrojecimiento de la piel sobre el ganglio.
Se pueden formar fistulas por delante del borde anterior del musculo ECM (escrfula).
Para tomar biopsias se debe resecar la PARED del ganglio (no drenar, ya que el BK no est en el pus, sino adherido a pared).
o Linfomas:
En general pueden aparecer adenopatas nicas o mltiples laterales en el cuello que son de consistencia elstica, poco
dolorosas.
Puede estudiarse con puncin aspirativa, sin embargo, el problema est en que los citlogos no tienen la experiencia
suficiente para trabajar con puncin aspirativa, por lo tanto es mejor Biopsiar entero (tras un examen Otorrino completo).
o Leucemia.
o Quiste branquial (lesin lateral congnita benigna):
Quiste que se desarrolla a partir de la
segunda bolsa branquial.
Sale de la faringe y pasa entre la
bifurcacin carotdea.
Forma quiste lateral o fistula hasta 1/3
inferior del cuello.
Su puncin da cristales de colesterol.
Se detecta con ECO, TAC o RNM.
o Bocio uni o multinodular:
Cuando un ndulo esta en relacin al tiroides, asciende con la deglucin (si no, no es del tiroides).
Se puede estudiar con Ecografa, y posteriormente puncionarlo si corresponde.
Tambin va a ser fundamental pedir hormonas tiroideas.
En nios y lactantes, ANTES DE EXTIRPAR UN NDULO HAY QUE HACER UNA ECO COMPLETA, para asegurar que el
ndulo no sea el nico tiroides que posee.
El tiroides en el recin nacido es fundamental para la duplicacin celular y neuronal.
El ndulo a veces es lo nico funcionante, con agenesia del resto de los lbulos, por lo tanto si saco el ndulo y lo dejo ser
cretinismo (hipotiroidismo). Ojo con el control con TSH.


o Lipomas:
Son tumoraciones subcutneas que tienen consistencia elstica, indoloras.
Al hacer ECO se puede determinar extensin y localizacin.
A veces puede tratarse de liposarcomas, por lo tanto no hay que quedarse tranquilo, y hay que biopsiarlo.
o Schwanomas (tumor que nace de los nervios del cuello):
Son tumores que derivan de cualquier nervio cervical.
Pueden ser benignos o malignos.
Si afectan el simptico cervical pueden dar el Sd. Claude Bernard Horner (ptosis, miosis, enoftalmo, anhidrosis ipsilateral).
Son tumores no desplazables en sentido vertical.
o Sarcomas.
o Tumor glmico (del cuerpo carotdeo):
Corresponde a un tumor del seno carotdeo.
Al operar se debe contar con instrumental vascular y prtesis por si hay que reparar cartida.
Si se liga la cartida comn hay un 33% de isquemia de hemisferio cerebral.
o Divertculo esofgico (de Zenker).
o Parasitosis.
124
Ndulos mltiples laterales:
o Adenopatas mltiples: inflamatorias, metstasis de primario de cabeza y cuello.
o TBC ganglionar (escrfula).
o Linfangiomas:
Provienen de restos embrionarios de conductos linfticos (recordemos que el drenaje linftico izquierdo llega por el
conducto torcico a la subclavia izquierda y el drenaje linftico derecho llega a travs de la gran vena linftica a la
subclavia derecha).
Tienden a aumentar de volumen con maniobra de Valsalva (aumenta presin de subclavia izquierda, lo que causa
congestin del conducto torcico).
Transiluminacin (+).
Pueden malignizarse y dar linfosarcomas (especialmente si han recibido RT).
Se pueden extirpar quirrgicamente.
NO es aconsejable la escleroterapia (porque se fibrosa, se adhiere a los vasos y cuesta ms para operarlos).
o Angiomas:
Son tumoraciones vasculares congnitas.
Aumentan de volumen con valsalva.
Transiluminacin (-) porque contienen cogulos de sangre y a veces flebolitos (angioma cavernoso).
Se pueden estudiar con ECO, TAC con contraste.
No conviene irradiarlos si aparecen en la niez (atrofia muscular y sea).
o Linfomas.
o Leucemia:
En nios Cmo suelen llegar?
Porque la mam nota que presenta CEG, palidez, petequias (buscar tambin en paladar), purpura.
Se puede ver hepatoesplenomegalia.
o Bocio multinodular.






Ubicaciones principales de los ndulos cervicales

Edad < 15 aos Edad 15 40 aos Edad > 40 aos
1 Inflamatorio.
2 Congnito / Desarrollo.
3 Tumoral. Maligno > Benigno.
1 Inflamatorio.
2 Congnito / Desarrollo.
3 Tumoral. Benigno > Maligno.
1 Tumoral. Maligno > Benigno.
2 Inflamatorio.
3 Congnito / Desarrollo.
LOCALIZACIN
LNEA MEDIA TRINGULO ANTERIOR TRINGULO POSTERIOR
Congnito / Desarrollo
- Quiste conducto tirogloso.
- Quiste dermoide.
- Laringocele.
- Quiste branquial.
- Quiste tmico.
- Sialoadenopata: partida submandibular.
- Linfangioma.
Inflamatorias
- Adenitis: bacteriana, viral, granulomatosa.
- Adenitis: bacteriana, viral, granulomatosa.
- Sialoadenitis: partida submandibular.
- Adenitis: bacteriana, viral, granulomatosa.
Neoplsicas
- Tiroides.
- Linfoma.
- Linfoma.
- Metastsica.
- Yugular superior: orofaringe, cavidad oral.
- Yugular media: hipofaringe, laringe.
- Submaxilar: cavidad oral, cavidad nasal, cara.
- Vascular: cuerpo carotdeo, glomus,
hemangioma.
- Neurognica: neurilenoma.
- Salival: partida, submandibular.
- Linfoma.
- Metastsica.
- Cadena posterior: nasofaringe. Cuero
cabelludo.
- Supraclavicular: tumor primario de sitio
infraclavicular.







125
Cmo enfrentar una adenopata cervical de ms de 15 das de evolucin?
Buena anamnesis.
Examen fsico completo (palpar cuello, axilas, regin inguinal).
o Adenopatas hueco supraclavicular izquierdo:
Ca estomago.
Ca testculo.
o Adenopatas hueco supraclavicular derecho:
Ca pulmn.
Ca mama.
Ca de piso de boca anterior.
o Adenopatas sobre estos niveles (el resto de los tringulos del cuello).
Generalmente provienen de estructuras de cabeza y cuello.
o Recordar: tumores mediastino anterior: las 4 T.
Teratoma.
Tiroides.
Timoma.
Terrible linfoma.
Examen otorrinolaringolgico completo.
Recordar el VIH/SIDA (sndrome retroviral agudo, Adenopatas persistentes o fiebre).
ECO: es el mejor examen para el estudio inicial de linfonodos.
Intentar puncin aspirativa y estudio citolgico (generalmente se hace bajo ECO o TAC).
Biopsiar adenopata si no se ha encontrado ningn tumor primario.




Preguntas control:
Cules son los 2 exmenes que son ms tiles en la evaluacin de un ndulo tiroideo?: ECO tiroidea / hormonas tiroideas.
Mencione 2 diagnsticos probables en una paciente con adenopatas cervicales y un ndulo central en el cuello: cncer de tiroides con
metstasis a linfonodos, linfoma, etc.
126
Ndulo Mamario y Cncer de Mama [Dr. Mauricio Camus]
Juan Ignacio Gutirrez

Este puede ser un hallazgo radiolgico, ya sea por mamografa o ecotomografa mamaria, pero tambin incluyen ndulos palpables pesquisados
por paciente o mdicos en el examen fsico. La relevancia de su hallazgo se basa en el riesgo que se trate de un ndulo maligno.

Factores de Riesgo Ca de Mama:
Riesgos Alto (RR > 4):
o Historia Personal o ms de 1 familiar de primer grado de Ca de Mama (en especial si fue antes de los 50 aos).
o Gnero Femenino (200 veces ms frecuente que en hombres).
o Edad > 65 aos (peak entre los 65-75 aos).
o Mutacin BRCA-1/2 y otras.
o Mamografa con mama densa en la menopausia.
Riesgo Medio (RR 2,1 4):
o 1 Familiar de primer grado con antecedente de Ca de mama.
o Radioterapia en pared torcica previa.
o Biopsia con Hiperplasia Atpica.
o Densidad sea alta en la menopausia.
Riesgo Bajo (RR 1,1 2):
o Factores hormonales: Exposicin a estrgenos.
Menarquia precoz (< 12 aos).
Menopausia tarda (> 55 aos).
Nuliparidad o primer hijo despus de los 35 aos.
No lactancia.
Uso de ACO o TRH reciente.
Obesidad en postmenopausia.
Antecedente de cncer de ovario o endometrio.
o Factores no hormonales:
Consumo de OH.
Origen judo.
Nivel socio-econmico alto.

Ndulos palpables:
Ndulos Benignos:
o Fibroadenoma: Es un ndulo palpable mvil, blando, de superficie lisa no sensible y suelen no ser de gran tamao.
o Quistes: En relacin al primero es menos mvil y menos liso, pueden ser micro o macroquiste, y la fluctuacin en la palpacin
depende del tamao, de la profundidad, de la tensin y del contenido del quiste.
Ndulos Malignos: Es un ndulo adherido, duro, mal delimitado, puede tener cambios en la piel mamaria y es en general no doloroso.

Ndulos no palpables:
El ndulo no palpable (50% de los ndulos actualmente) si es visible en la mamografa puede ser un ndulo o microcalcificaciones (que
normalmente no se ven en la eco), la eco a su vez, puede definir si es slido o qustico.

Estudio:
Mamografa:
o Como screening sobre los 40 aos de forma anual.
o Es examen de eleccin, ya que puede ver microcalcificaciones y ndulos pequeos que no se ven en la Eco mamaria. Aun as no
basta y se requiere complementar en ciertas circunstancias.
o La mamografa tiene proyecciones cfalo-caudal y oblicua (latero-lateral, donde se ve el pectoral). Se debe ver: borde cutneo,
tejido glandular simtrico (en la mama y entre las mamas), luego se busca los ndulos y luego las microcalcificaciones.
o Lesiones Benignas:
Forma: Redonda, Oval, Lobulada.
Densidad: Homognea.
Bordes: Circunscritos. Regulares.
Calcificaciones: Gruesas, Aisladas.
o Lesiones Malignas:
Forma: Heterognea, Espiculada.
Densidad: Heterognea.
Bordes: Irregulares.
Calcificaciones: mltiples, heterogneas, de distinto tamao y densidad, concentradas
en un rea.
o De acuerdo a los hallazgos anteriores, se clasificar la lesin segn su riesgo de ser de carcter maligno y determinando cual es la
conducta apropiada a seguir.
127










Ecografa Mamaria:
o Se pide en mujeres menores de 30 aos con un ndulo o cuando hay un ndulo mamogrfico a cualquier edad (reconocer si es
slido o qustico, ya que la mamografa no distingue fibroadenoma de quiste). La necesidad de pedir ecografa en mujeres jvenes se
explica porque por la alta densidad mamaria a esa edad la mamografa disminuye su sensibilidad.
Los fibroadenomas tienen capsula y son isoecognicos o hipoecognicos con sombra acstica.
Los quistes son anecognicos con refuerzo posterior.
Las malignas tienen bordes irregulares y son heterogneas, son hipoecognicas con reas heterogneas y sombra acstica
irregular. Si hay presencia de bilobulaciones la ecografa determina como BIRADS 4.
RNM Mamaria:
o Se solicita en mujeres con alto riesgo de CA de mama donde se quiera pesquisar cosas precozmente (BRCA, CA lobulillar in situ y
Displasia lobulillar y ductal), idealmente de forma anual.
o La RNM ve la vascularizacin considerando que los CA tienen ms vascularizacin (S de 95% y E de 50% para CA de mama por lo cual
se hacen muchas biopsias y mastectomas innecesarias). RNM ve multifocalidad, extensin y bilateralidad, adems ve recidivas.
Biopsias: Son variadas. La Puncin con Aguja Fina es solo citologa y no da histologa, actualmente se prefiere una biopsia core (trucut) bajo
Eco (pero requiere sacarla muchas veces por lo cual se usa para ndulos slidos palpables o visibles bajo eco). La aguja del mamotome
1
no
requiere sacarse y se usa en la biopsia estereotxica que se usa cuando el ndulo no se ve bajo eco ni es palpable y es especialmente til para
las microcalcificaciones.

Clasificacin:
Clasificacin TNM (clnico, pero el valido finalmente es el patolgico).
o El in situ por definicin es N0 aunque pueden ser grandes.
o El T1 N0 es un tumor mximo de 2 cm con axila clnicamente negativa.
o El T2 es > a 2 cm y < a 5 cm.
o Los T3 (ms de 5 cm) o N1 normalmente son localmente avanzados.
o El T4 est localmente avanzado (de cualquier tamao con extensin directa hacia la piel o pared torcica).

Tratamiento:
Cncer Lobulillar In Situ: alto riesgo de desarrollar cncer ductal. Seguimiento clnico estricto, hacer una biopsia quirrgica ms amplia para
descartar algo mas invasivo y aunque tenga mrgenes positivos solo se le da tamoxifeno, otra opcin es solo quimioprevencion con
tamoxifeno por 5 aos (reduce el riesgo de CA de 1% al ao a la mitad), la ltima opcin es mastectoma bilateral profilctica.
Cncer Ductal In Situ (CDIS): progresa a invasor y el tratamiento es mastectoma parcial (MP) con margen ideal ms de 1 cm (en biopsia
microscpica aceptable hasta 2 mm), si quedan bordes positivos se reopera y amplan los mrgenes. Adems se hace RT para disminuir la tasa
de recidiva local (de 30% a 15% a 10 aos), a la que se puede sumar a tomoxifeno para llegar a 10%. Las recidivas son 50% con CDIS y 50%
como invasor. Puede hacerse slo mastectoma parcial en casos muy seleccionados (pequeos de muy bajo grado y con sobrevida corta por
otras causas). Si es mayor a 5 cm, el CDIS es difcil de dejar con bordes libres, se hace mastectoma total (MT) y se le podra hacer un ganglio
centinela.
Cncer Invasor etapas I y II: se hace mastectoma parcial + RT (Se recomienda hacer mastectoma total mas RT en pacientes con tumores
mayores de 5 cm, ganglios positivos o cuando es muy cercano a la pared posterior). Se realiza linfonodo centinela (axila clnicamente negativa)
o diseccin axilar si el centinela o la clnica son positivos. Luego se hace HT (segn receptores) y/o QT (QT si hay ganglios positivos o tumor
mayor de 2 cm).
Cncer Invasor etapa III (tumores grandes de 5 a 6 cm o con compromiso axilar, tambin de la piel) o para tumores inoperables (ulcerados,
compromiso de piel o tumores de 3 cm en mamas chicas para tratar de mantener la mama): se hace QT primero. Luego MP + RT o MT con
centinela y diseccin axilar dependiendo del centinela y la clnica. Luego se hacen ms ciclos de QT y se usa tamoxifeno dependiendo del
receptor.
Otros casos:
o Phylodes: Es similar a los fibroadenomas pero de crecimiento mucho ms rpido. Tiene mayor riesgo de malignizarse y se
recomienda sacarlos. Adems al crecer rpido generan gran molestia en los pacientes.
o Hiperplasia Ductal Atpica: Por el alto riesgo de transformarse en maligno, se recomienda realizar mastectoma parcial con bordes
libres de 1 cm idealmente (adems podra haber un cncer avanzado en las cercanas). A pesar de ser locales pueden presentar
microinvasin
2
(10%), por lo cual se recomienda en algunos casos aumentar los mrgenes o realizar centinela.

1
El mamotome es el tipo de aguja (que no requiere sacarse porque tiene aspiracin), como la aguja fina, por ejemplo se puede hacer una biopsia de un ndulo
palpable o visible bajo eco con mamotome, pero es caro.
2
La microinvasin es hasta 1 mm, se recomienda realizar linfonodo centinela.
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS):
BI-RADS 0: Estudio incompleto. Requiere estudio adicional.
BI-RADS 1: Examen normal.
BI-RADS 2: Hallazgos benignos.
BI-RADS 3: Hallazgo probablemente benigno. Probabilidad de cncer < 2%. Se sugiere control en 6 meses.
BI-RADS 4: Hallazgo sospechoso de malignidad. Probabilidad de cncer 20-40%. Se sugiere estudio histolgico.
BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de malignidad. Probabilidad de cncer > 90%.
BI-RADS 6: Cncer de mama confirmado con histologa.
128
Consenso Internacional St. Gallen 2005
Categoras de riesgo
Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto
- Linfonodos negativos y todas las
siguientes condiciones:
Tumor < 2 cm.
Grado histolgico 1.
Ausencia de angioinvasin
peritumoral.
HER2/neu (-).
Edad > 35 aos.
- Linfonodos negativos y por lo menos una de las
siguientes condiciones:
Tumor > 2 cm.
Grado histolgico 2 y 3.
Presencia de angioinvasin
peritumoral.
HER2/neu (+).
Edad < 35 aos.
Linfonodos positivos (1 - 3) y HER2/neu
(-).
- Linfonodos positivos (1 -
3) y HER2/neu (+).
- Linfonodos positivos (> 4).

Tratamiento de acuerdo a posibilidad de respuesta endocrina
Endocrino
respondedor
HT o nada. HT o QT HT. QT HT.
Respuesta
endocrina incierta
HT o nada. QT HT. QT HT.
Endocrino no
respondedor
No aplicable. QT. QT.









Preguntas control:
1. Joven de 19 aos con ndulo en mama, de bordes lisos, mvil, blando, no sensible.
a) Dg probable: fibroadenoma.
b) Examen de eleccin: ecografa mamaria.
c) 2 posibles conductas en orden de prioridad y por qu: Puede ser cualquiera de las 3:
a. Observar la evolucin (considerar como BIRADS 3 Todo ndulo nuevo se considera as), controlar en 6 meses con ECO
(porque es benigno y asintomtico).
b. Extraer quirrgicamente el ndulo, si representa muchas molestias a la paciente.
c. Realizar biopsia para determinar carcter de la sesin.
2. Sra. con ndulo mamario de 2,5 cm (BIRADS 5) y ndulo en axila:
a) Dg: cncer de mama.
b) Como confirma dg: biopsia core.
c) Indique la conducta a seguir: mastectomia parcial (o total), diseccin axilar, radioterapia, quimioterapia, tamoxifeno (si tiene receptores
positivos), reconstruccin mamaria. Lleva quimio porque es mayor de 2 cm el tumor y tiene ganglios positivos.
129
Melanoma y Sarcoma [Dr. Francisco Domnguez]
Cynthia Cataln

Melanoma

Introduccin:
El cncer de piel se clasifica en melanoma y no melanoma. El melanoma cae dentro de los tumores slidos, ya que los no melanomas
(espinocelular y basocelular) son ms de manejo local, rara vez se etapifican y dan metstasis.
El melanoma corresponde a un tumor maligno originado en los melanocitos drmicos (hay melanocitos en la piel,mucosas,retina y meninges).
Tiene el espectro de ser una enfermedad que puede ser completamente localizada hasta llegar a ser muy agresiva y a tener efectos sistmicos.

Incidencia:
1/74. Cada vez ms frecuente, est aumentando la incidencia rpidamente en el mundo (5 cncer en USA). Es de los canceres ms
prevenibles que hay, especialmente la foto-proteccin. Adems el diagnostico temprano es ms fcil porque est en la piel, por lo que es
importante el control peridico.

Factores de Riesgo
Piel clara: rubios, pelirrojos.
Exposicin solar o cmaras de luz UV.
Melanoma previo.
Antecedentes familiares Mutacin de p16, gen CDKN2A (1%).
Sindrome del nevo displsico o atpico (50%).
Mltiples nevos.
Inmunosupresin por trasplante.
Nevos melanocticos gigantes (6%).
Nevus pre-existentes (25% de los casos).
Nevo de novo (75% de los casos).

Biopsias de Nevos:
Los onclogos operan los melanomas que los dermatlogos confirman con biopsia.
Se biopsian los nevos atpicos segn el ABCDE: Asimetra, Bordes, Color, Dimetro > 6 mm
1
, Evolucin. La biopsia debe ser excisional si es
posible, con un margen de 1 a 3 mm. Si el paciente tiene muchos nevos atpicos usar criterio.
Tener consideraciones especiales en nevos raros que crecen, pues pueden ser melanomas: ej: amelanticos (claros), crecimiento en zonas
apigmentadas (como palmas de manos, plantas de pies, uas, etc).

Conceptos Importantes
Elegir buen patlogo: diagnstico difcil.
Hacer biopsia excisional siempre que sea posible, dejando lmites libres.
Hacer biopsia en el eje largo de la zona a biopsiar por si es necesario ampliarla, adems que posteriormente es necesario irradiar, por lo
que mientras ms transversal la cicatriz ms es el dimetro de la extremidad a irradiar. En la cara y zonas ms finas se podra hacer algo
distinto, pero el principio general en melanoma y sarcoma es siempre biopsias en el eje largo.
Nunca biopsias superficiales (nunca shaving) Se necesitan de espesor completo. Es necesario saber hasta dnde llego para saber
exactamente el Breslow, pues de eso va a depender el tratamiento definitivo.
Biopsia incisional solo si lesiones son muy grandes y requieren un pabelln mayor, por lo que hago biopsia previa de las zonas ms
representativas para que ojal diga el mximo de profundidad y pueda hacer la incisin posterior con mrgenes libres a la primera
(complejo, pues muchas veces son melanomas irregulares, con zonas in situ, otras profundas, etc., se piensa que es un T algo y la
biopsia definitiva muestra ms y hay que ampliar).Tambin podra hacer biopsia incisional en zonas ms complejas como prpado y
nariz, para saber primero qu es.
Qu espero que informe la biopsia?
Tipo histolgico.
Etapa de crecimiento.
Extensin superficial.
Permeaciones linfticas.
Mitosis.
Los TIL: linfocitos infiltrantes de tumor. Son marcador de respuesta inmune y que son los marcadores histolgicos de
autoinmunidad en contra del melanoma. Factor pronstico favorable. Se representa clnicamente como regresin central.

Tipos histolgicos:
Extensin superficial (70%) Es el ms benigno, ya que primero crecen en la superficie y luego se profundizan. En melanoma no importa
tanto el compromiso superficial, sino que lo nico que importa es el espesor, la profundidad (Breslow).
Nodular (15-30%) Crecen de forma vertical desde el inicio.

1
Queratosis seborreica Tiene todas las caractersticas de los nevos atpicos. Es por eso que en etapas iniciales es muy difcil de diferenciar de un nevo atpico.
130
Lentigo maligno (4-10%) este es el melanoma tipo lentigo maligno, no confundirlo, ya que existe tambin el lentigo maligno solo, que es el
melanoma in situ de la cara de los viejos. Pero tambin est el melanoma invasor tipo lentigo maligno.
Lentiginoso acral (2-8%) Peor pronstico. Se dan en subungueal y la zona palmo, plantar.
Melanoma de mucosas.
Melanoma de la retina.

Factores pronsticos:
Lo ms importante es el TNM
2
, cada nmero y letra distinta representa distinta curva de sobrevida (sino no tendra sentido clasificarlo). La
idea es poder tratarlo de acuerdo a su riesgo.
o Dentro de esto lo ms importante la M. Igual depende la ubicacin: ej: metastasis subcutnea es menos malo que heptica,
pulmonar o cerebro.
o Luego viene el N y finalmente el T (se mide con Breslow). El Clark solo tiene importancia en T1. Es decir en melanomas muy
superficiales el Clark (hasta qu plano de la piel invade) tiene relevancia.
o En la ltima TNM se agregaron las mitosis.
Dentro de los ganglios, el encontrar uno palpable (aunque sea uno) o encontrarlo por centinela es distinto. La sobrevida es distinta. Por esto
vale la pena encontrarlo en etapa subclnica. Hacer el centinela, no esperar.
Presencia de permeaciones linfovasculares.
Tipo histolgico.
Edad del paciente (>60).
Ubicacin Extremidades es mejor que en tronco-cabeza-cuello.
TIL.
Presencia de ulceraciones incluido en T a o b. Un melanoma ulcerado es equivalente al T que sigue (ej: T1b = T2a sobrevida)

o Etapas en melanoma Cada etapa tiene curvas de sobrevida
diferentes.
o Las etapas A y B de cada nivel tambin tienen curvas de
sobrevida diferentes.

Una vez que est el diagnstico hay que determinar los mrgenes
de reseccin y si se va a hacer o no centinela.

Principio de los mrgenes:






Centinela:
Siempre en breslow > 1 mm y que tengan la regin ganglionar clnicamente negativa (ya que si la clnica es positiva los saco al tiro y biopsio).
Es decir: T2, T3 y T4 indicacin plena de centinela. Discutible en los T1 ms gruesos, es decir, 0.75-1 mm.
Se usa tcnica mixta (con azul patente, azul de isosulfan, intraoperatoria y previamente se le ha hecho una linfocintigrafa que nos va a decir
donde se fue.) Por gammacmara se ve como el compuesto va por los linfticos y adonde para. El principio de linfocintigrafa es un compuesto
de un peso molecular dado que va a migrar por los linfticos (no venas). Se puede ver el ganglio exacto.
70% no tiene ganglio centinela positivo, pero igualmente es conveniente hacerlo. Es importante sobre todo en cabeza y cuello, pues drenan a
distintos lugares.
Si linfonodo centinela sale positivo Ciruga (no hay ningn otro tratamiento curativo). Si no hago ciruga en centinela (+), cualquier otro
tratamiento va a ser solo paliativo (en gente de edad por ejemplo). Una clula de melanoma que quede en el cuerpo ese paciente va a
recurrir.
Solo sirve la ciruga (la QT y la RT no sirven mucho en el melanoma). La curacin de un paciente con melanoma pasa irremediablemente por
la ciruga (a diferencia de cncer de mama por ejemplo, donde si queda algo las terapias adyuvantes lo tratan).




2
Esto es en la mayora de los cnceres, aunque hay excepciones como el sarcoma o tiroides. TNM: Tx: tumor primario no puede ser precisado. Ej. Melanoma que
sufri una regresin espontnea. Datos extra:
Regresin espontnea: el tumor primario desaparece y podemos llegar a la situacin de tener ganglios positivos o metstasis sin saber dnde est el tumor
primario.
Regresin parcial central: el lunar se ve como una diana.
131
RT adyuvante:
Se usa poco, generalmente luego de ciruga:
A nivel local, tumores grandes con mrgenes positivos, tumores muy infiltrativos {infiltracin perineural, vascular, linftica, etc}, en que
alrededor del primario hay lesiones satlites, {aunque hayan sacado mrgenes adecuados probablemente hay enfermedad microscpica}.
Ganglios. Raramente se usan en vez de la ciruga, pero si adems de la ciruga. El problema es que agregar RT a una zona manipulada
quirrgicamente, adems de la reseccin ganglionar, es muy mrbido (aumenta mucho el riesgo de linfedema, de 15-30% llega a >50%).
Aunque si es necesario se hace.

Tratamientos sistmicos adyuvantes:
Pocos y muy malos. El interfern alfa solo se usa en etapa III (ganglios positivos; muy caro, txico y el efecto es muy bajo) Solo pacientes de
sper alto riesgo. No hay ms.
o Cosas nuevas como tratamiento paliativo en pacientes metastticos (etapa IV): anticuerpo monoclonal contra RAF, bloqueador de
tirosina kinasa estn siendo mucho ms efectivas, pero carsimos (protocolos).
o Mucha inmunoterapia perfecto cncer para esto por: infiltraciones por linfocitos, regresin espontnea producto de buena respuesta
inmune (primario desconocido) uso de interfern, interleuquinas, QT+inmunoterapias.
o Vacunas no han llegado a tener aplicacin como terapia adyuvante, sino que solo paliar. Todo en paciente metasttico.
o Quimioterapia hasta aqu solo como paliacin (etapa IV): controla enfermedad, estabiliza enfermedad, prolonga sobrevida, no cura.

Satelitosis:
Lo ms complejo. Raro. Enfermedad local y regionalmente avanzada. Permeaciones linfaticas desde el
primario que crecen a otros lados. Mal pronstico, ya que no hay buen tratamiento (amputacin,
crioterapia, lser, RT muy mrbidos). Lo ms til es QT localizada (se hace QT hipertermica en altas dosis
con un circuito de circulacin extracorprea solo al sector afectado); tiene buenos resultados, pero no se
usa mucho (eso s no permite curacin). Antes se uso en sarcoma. Este tratamiento sirve en pacientes
especiales, que tengan esta enfermedad muy avanzada localmente, pero que no tengan enfermedad
sistmica, ni compromiso ganglionar.

Seguimiento:
Exmenes radiolgicos de acuerdo a la sospecha clnica. Enfermedad avanzada no tiene buen tratamiento, pillar la metstasis antes o despus
no es tan importante. Es importante escuchar al paciente y seguirlo segn sus preocupaciones y NSE.

Resumen:
Enfermedad de curso muy variado, a veces muy indolente y a veces muy agresivo.
Moraleja: Biopsiar bien, mandar a buen patlogo, prevenir.

Clasificacin TNM:

T
Tx: Tumor primario no puede ser precisado. Ej. Melanoma que sufri una regresin espontnea.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: Tumor de un 1 mm o menos.
T2: Tumor de 1 mm a 2 mm.
T3: Tumor de 2 mm a 4 mm.
T4: Tumor de ms de 4 mm.
Ulceracin: en el T est incluido si el lunar est ulcerado o no. Por ejemplo T1a es no ulcerado, T1b es ulcerado y le confiere un mayor riesgo. De hecho un T1b
equivale a un T2a en trminos de sobrevida.
Mitosis: numero de mitosis por milmetro cuadrado nos ayuda tambin a asignar la a o la b en el estadio T1.

N
Nx: presencia de ganglios no puede ser evaluada (paciente ya se resec los ganglios por otras circunstancias previamente).
N0: No hay metstasis regionales.
N1: 1 nodo.
N2: 2 -3 nodos.
N3: 4 o ms nodos. O bien enfermedad en trnsito: tumor comienza a avanzar entre el tumor primario y la regin ganglionar. Es una situacin muy difcil de
manejar puesto que tenemos el tumor controlado, las metstasis controladas, pero en el camino es difcil lo que se puede hacer. Difcil curacin.
En N1 o N2 los estadios a o b estn definidos en relacin a si hay micro o macrometstasis.

M
El grado del M depende del lugar hacia donde migre y de los niveles de LDH.
M0: sin metstasis.
M1a: piel, subutaneo, linfonodos alejados.
M1b: pulmn.
M1c: metstasis a cualquier otra vscera del cuerpo, o a cualquier vscera pero con LDH elevada.
Metstasis bajo la piel pero ms all de la regin ganglionar es una metstasis subcutnea lo que nos da la clasificacin de M1. Metstasis subcutnea en el camino
entre el primario y el ganglio es un melanoma en trnsito lo que nos da un mal pronstico (N3) en etapa IV.


132
Sarcoma

Introduccin:
Rarsimo (< 1% de todos los cnceres). Salen en cualquier lado, con cualquier histologa y aspecto muy distinto. Gran desafo para los
patlogos. Han ido cambiando de nombre, pues con estudios se han ido dando cuenta que los orgenes que se crean no son.
Ms frecuente proporcionalmente en nios (sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, osteosarcoma). En adultos hablamos de sarcomas de
partes blandas del adulto (preferentemente en >50 aos). En nios ms frecuentes sarcomas seos, en adultos los seos son raros. Por ellos el
tratamiento es distinto:
o Los osteosarcomas se tratan como se tratan los sarcomas en los nios: QT, eventualmente RT (en nios se trata de evitar la RT).
o Adultos: sarcomas de partes blandas: Ciruga (reseccin amplia) + RT.
Importante tenerlo presente porque de repente aparecen histologas tipo peditricas en adultos (ej: un sarcoma de Ewing) ojo con
diagnstico diferencial: podra no ser sarcoma (ejemplo ser un linfoma) o podra ser tipo peditrico que tiene tratamiento radicalmente
distinto.
El tratamiento estndar es reseccin amplia y RT.
El diagnstico en estados iniciales es curable, no as cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastsica.

Ubicacin:
En todas partes. Pared abdominal, extremidades (50%, EEII liposarcoma + frecuente), retroperitoneal (15%, muy frecuente el liposarcoma),
tero (muy agresivos), seo. Tambin en vsceras (principalmente los GIST o tumores del estroma gastrointestinal que son fibrosarcomas de
bajo grado se presentan con CKIT positivo lo que los hace susceptibles de GLIVEC). En vsceras, EESS, cabeza y cuello son poco comunes los
liposarcomas. No hay dos sarcomas iguales, son todos distintos.
Schwannoma tumor de vaina de nervio perifrico benigno (< del 1% se malignizan dando origen a un neurofibrosarcoma).

Histologa:
La histologa puede ser de todos los tejidos que tenemos. Todos los tejidos mesenquimticos
3
pueden tener sarcoma y todos tienen su
variante benigna. Ejemplo: lipoma / liposarcoma.
Incluso estn los de diferenciacin incierta.
Generalmente estn los que se llaman tumores de potencial maligno incierto (antes: pseudosarcomas). Y va a ser por ejemplo:
o Un tumor lipomatoso atpico, lipomatosis, algo sin capacidad de dar metstasis pero localmente agresivo (la versin maligna sera
liposarcoma).
o Tumor desmoides: tumores fibrosos agresivos de pared abdominal, no da metstasis pero localmente es muy agresivo, entonces no
se considera benigno, pero no es un sarcoma. Est entre el fibroma y el fibrosarcoma.
o Dermatofibrosarcoma: tumor de piel, muy agresivo sin metstasis. Muy difcil obtener mrgenes negativos, alta recurrencia (muchas
veces post 2 recurrencias se vuelve a operar y se irradia en la prctica se termina tratando igual que sarcoma y son benignos).
o Filodes: en mama, entre el fibroadenoma y el sarcoma maligno.
o Estos tumores muy agresivos localmente pueden matar, sin dar metastasis.

TNM:
No sirve, son todos grandes (es raro encontrar un
sarcoma chico). Cuando el tumor es chico es menos
probable que sea sarcoma especialmente si lo tiene
hace mucho tiempo.
El criterio de sospecha de un sarcoma es: una masa de
crecimiento rpido, grande (varios centmetros).
Generalmente son asintomticas. Las ms grandes se
dan donde estn ms escondidas: retroperitoneales, en
el muslo. Los viscerales o retroperitoneales pueden dar
sntomas de obstruccin o plenitud y en etapas iniciales
pueden catalogarse como situaciones benignas.
T1: es hasta 5 cm y todos los sarcomas son en general
de > tamao.
A o B: si atraviesan o no la fascia prcticamente
todos lo hacen.
Ganglios: rara vez tienen y si lo hacen se consideran
prcticamente etapa IV metasttico.
As que prcticamente todos son T2bN0 por lo que no sirve para nada. Por eso se le agreg el G (grado) TNMG
Esto ayuda en tratamiento adyuvante: por ej: un sarcoma chico G1 probablemente no lo irradiar. Sarcoma grande se opera e irradia de todas
maneras, pero si es G3-G4 le doy QT. Un liposarcoma G1 suele ser difcil de distinguirlo de un lipoma gigante, por lo que a veces uno prefiere
ver la evolucin, ver si recurre, tal vez tratarlo en forma ms agresiva si lo hace. Pero si fuera G2 hacia arriba le doy RT de todas maneras y si
fuera G3 hacia arriba probablemente se le dar QT.
G es lo ms importante, incluso la histologa a veces ayuda poco.


3
No son epiteliales, no son carcinomas, que es lo que uno est acostumbrado a ver.
133
Biopsia: Hacer tipo incisional.
En el eje largo de la extremidad, adems pensando que la cicatriz que har se la van a tener que sacar con la ciruga definitiva (ponerla en una
posicin donde sepa que no entorpecer el tratamiento quirrgico ni la RT subsecuente), si me queda la duda mejor no se la hago. Al medio
de donde se va a resecar posteriormente, siempre en el eje largo.
Buena hemostasia, que no sangre, que no haga un hematoma de sarcoma que infiltre toda la extremidad sembrando.
En USA hacen biopsia por trucut o citologa, en Chile es difcil que den un diagnstico definitivo con esta muestra tan pequea.
No hacer excisional, porque lo ms probable es que quede con bordes positivos y sin la posibilidad de planificar un buen tratamiento o de
hacer un buen diagnstico. (Segn el manual: tumores <5 cm excisional y con un margen de tejido sano de 2 cm).
Diagnstico muy difcil.

Imagen:
Partes blandas RNM.
Algo chico en que tengo la duda partir por ECO. Ve partes blandas, pero si veo que el tumor es ms grande que el transductor: dir poco,
por lo que mejor RNM.
TAC para lo nico que sera bueno es retroperitoneal, pues permite ver las vsceras.

Tratamiento:
Tratamiento agresivo, reseccin completa y con mrgenes amplios.
Antes se hablaba de tratamiento compartamental, sacarle el compartimento completo, lo que puede ser mucho. Pero es importante sacar por
lo menos con un margen anatmico negativo (ej: Si es un sarcoma intramuscular, sacar el msculo completo la fascia queda como barrera
natural). Tener un plano negativo.
Antiguamente, si uno quera ser formal, habra que sacar en un sarcoma retroperitoneal: toda la grasa, rin, colon, cola pncreas, duodeno.
Lo cual es muy complejo. En extremidades eso implicaba amputacin. Hoy el tratamiento conservador es equivalente el riesgo de
metstasis es el mismo y el riesgo de recurrencia local es ms alto, pero uno est dispuesto a perder el control local con tal de conservar la
funcionalidad (esa conservacin implica RT).
o Margen amplio negativo categricamente + RT.
RT preoperatoria: requiere diagnstico con biopsia previo. Es muy til en sarcoma retroperitoneal principalmente porque uno irradia
directamente el tumor con todas las vsceras desplazadas. Si uno hace RT postoperatoria en la cavidad con el tumor resecado el dao a las
vsceras adheridas puede ser mucho mayor. A veces la biopsia inicial no es concluyente (y queda la duda) y es necesario hacer la ciruga,
determinar el diagnstico con la anatoma patolgica y luego hacer RT postoperatoria a pesar del dao.
Tumor de clulas pequeas redondas: informe dudoso. Puede ser un sarcoma, pero tambin puede ser un sarcoma tipo peditrico que se
trata distinto. Puede ser que no necesite ciruga o que necesite fundamentalmente QT.

Ejemplos de tumores potencialmente malignos:
Fibrosis retroperitoneal: fibromatosis. No da metstasis pero localmente puede matar. Sin caractersticas histolgicas de malignidad. Puede
hacer leo mecnico, tapar urteres, etc.
Cordoma: en relacin a la columna vertebral, en la zona del sacro y el cuello. Muy complicado de erradicar, recurrente. Es benigno pero invade
localmente y puede dejar parapljica a una persona, dejarla incontinente, con dolores crnicos si se ubica delante del sacro. Puede salir en
columna cervical con sus consecuencias. Se origina en la notocorda. Puede matar a una persona.

Otros:
Osteosarcoma en partes blandas: se trata como sarcoma de partes blandas.
Linfangiosarcoma: por linfedema crnico. Se ve en pacientes tratadas con cncer de mama aos previos. Sndrome de Stewart-Treves.
Sarcoma por RT: Una de las pocas causas de sarcoma conocidos es la irritacin crnica, por radioterapia por ejemplo y son fibrosarcoma
frecuentemente (15-20 aos post RT).
Angiosarcoma por RT: En mama se est empezando a ver mucho.
Sarcoma post quemadura: por ejemplo paciente que se quemo a los 5 aos, tiene 75 y le sali un sarcoma en la zona de la cicatriz.
Endometrioma: en la pared abdominal muscular tambin, benigno, en la pared abdominal de mujeres jvenes. Suele ser un implante de
endometrio despus de una cesrea. Con los ciclos menstruales va aumentando de tamao y necrosndose, produce respuesta inflamatoria
local, duele en forma cclica.

Diseminacin:
Las metstasis de sarcomas de tejidos blandos en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes, especialmente el sarcoma
epitelodeo, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% tiene metstasis a distancia al momento del diagnstico,
siendo el pulmn el ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis
hepticas y pueden haber tambin metstasis en el esqueleto y cerebro.
134
Neumotrax y Pleurostoma [Dra. Mara Eliana Solovera]
Isabel Fuentes

Neumotrax

Definicin: Presencia de aire en la cavidad pleural. El impacto que tendr en la funcin respiratoria del paciente depende de dos elementos
Magnitud del neumotrax y capacidad funcional basal.

Clasificacin por mecanismo:

NT Espontneo NT Traumtico NT Iatrognico:
Primario:
- Paciente hombre, joven,
alto, ectomorfo.
- Se produce por vesculas
pleurales (< 3 cm).

Secundario:
- Paciente con patologa
agregada.
- EPOC, asma, secuelas
TBC, fibrosis, bulas
(lesin de ms de 3 cm).
Abierto:
- Solucin de continuidad entre la
cavidad pleural y el exterior.
- Ej: lesiones de arma blanca o bala.
Cerrado:
- No existe solucin de continuidad entre
la cavidad pleural y el exterior.
- Ej: Complicacin de Fx costal y
contusiones, barotrauma (Aumento
brusco de la presin en parnquima
pulmonar. Ej: cada con glotis cerrada).
- Toracocentesis.
- CVC.
- Pericardiocentesis.
- Biopsia ndulo.
- Barotrauma (presin muy alta de ventilacin
mecnica; tpicamente se produce en SDRA, en
dnde los pulmones estn muy rgidos).


Clnica:
Caracterstico Dolor pleurtico de inicio sbito, localizado en cara anterior del trax o escapular. En algunas ocasiones puede disminuir
intensidad pero se mantiene un dolor sordo.
Disnea (severidad depende de reserva funcional).
Examen Fsico Lo ms categrico es la disminucin del MP (es lo ms sensible). Tambin puede haber hipersonoridad a la percusin y leve
disminucin de la expansin torcica ipsilateral.

Estudio:
RxTx: En la mayora de los casos es suficiente para hacer el Dg. Se observa una desaparicin abrupta de la trama pulmonar. A veces es posible
ver la lnea de la pleura visceral (aproximadamente 1 mm) desplazada de la pared costal.
o RxTx en espiracin: til cuando no se logra ver NT muy pequeos. Aumenta la presin positiva y exagera el NT.
o RxTx en decbito lateral: Se deja arriba el lado que sospechamos del NT, lo que permite ver una lnea en el nivel de aire a lo largo.
TAC: Rara vez necesario para primarios y traumticos. Generalmente se usa en secundarios o pacientes complejos.

Clasificacin por tamao:
Mnimo: < 15%.
Moderado: 15-35%.
Extensos: > 35% (ms de 1/3 del hemitrax).
En RxTx:
o Mnimo: Se cae el pice del pulmn.
o Moderado: Se cae el pice y la cada se hace lateral (llega hasta el hilio).
o Extenso: El NT llega hasta el diafragma (NT del 50-70 %).
o Cuando solo se ve un mun de pulmn: NT del 100 %.





NT Hipertensivo:
Independiente de clasificacin (mecanismo o tamao) Emergencia mdica!
Ocurre un efecto de vlvula > entrada de aire al espacio pleural >> presin del espacio pleural lo que
comprime ms el pulmn afectado.
Hay desplazamiento de mediastino, corazn, pulmn y trquea hacia lado contralateral.
Ms que el compromiso respiratorio, el principal problema del NT hipertensivo es el compromiso vascular.
Las venas cavas se traccionan Compromiso vascular Disminuye Dbito Cardiaco Shock Muerte.
Sospechar en: pacientes muy taquipneicos, hipotensos (esto lo diferencia claramente de un NT comn y
corriente), cianticos, diaforticos.
Rx Trax: desviacin de la trquea de la lnea media. En pacientes intubados la trquea siempre va a estar
alineada Buscar diafragma desplazado.
Mnimo + Paciente Estable Manejo conservador (observar hospitalizado).
Moderado / Extenso / Mnimo Inestable Pleurostoma.
135
Diagnstico Diferencial: Taponamiento pericrdico (se diferencia por la desviacin del mediastino y por el examen pulmonar). Las yugulares no
ayudan, ya que en ambos casos estn ingurgitadas.
Tratamiento del NT hipertensivo:
o Urgencia Si no podemos poner una trampa de agua de inmediato, hay que puncionar el 2 espacio intercostal (a nivel de la LMC,
sobre la costilla) con un tefln (se deja una jeringa sin el mbolo), convirtindolo a un NT abierto (deja de ser hipertensivo y
disminuye el riesgo del paciente de sufrir un shock hipovolmico).
o El tratamiento definitivo es la ciruga.

Tratamiento:
Drenaje pleural (tratamiento estndar) NT moderado-extenso y/o pacientes sintomticos o con insuficiencia respiratoria.
Manejo conservador (excepcional) NT mnimos en pacientes estables o asintomticos. Reposo relativo, observacin hospitalizado con RxTx
seriada por 24-48 h. Generalmente los NT crecen solo hasta las 48 h. Si no se puede hospitalizar (sistema pblico), se dejan citados a la
maana siguiente.
Ciruga:
o NT Espontneo Primario:
2 episodio. La probabilidad de recidiva con un 3 episodio es cercano al 70% (en el primer episodio el riesgo solo es del
30%).
Circunstancias especiales (oficio = pilotos, buzos, deportistas de alto rendimiento, etc. o ruralidad).
NT Persistente (despus del 4 da, independiente del nmero de episodios).
NT Hipertensivo (aunque sea el primero).





o NT Espontaneo Secundario:
En estos casos tambin hay riesgo de repetir el NT (incluso ms alto), pero son pacientes deteriorados, por lo que es difcil
decidir si operar.
Bulas: se opera y se corrige el defecto.
Fibrticos y Epticos: pleurodesis con talco.
o NT Traumtico:
En trauma, se trata de ser conservador (en general solo se trata con tubo como manejo inicial, ya que el trauma era el
nico factor de riesgo), no tienen mayor riesgo de recurrencia. Pero si el NT es persistente hay que operar.

Pleurostoma (Drenaje Pleural)

Indicaciones:
NT.
Hemotrax.
Derrames pleurales: transudados y exudados de cuanta importante. Caso especial el derrame paraneumnico complicado, que debe drenarse
siempre (lactato mayor a 5 mmol/dl; pH menor a 7,1; Gram/Cultivo (+); Glucosa menor al 50% del plasma; Aspecto purulento).
Quilotrax.
Post-Ciruga Toracotoma, esternotoma.

Definicin:
Consiste en la insercin de un tubo de drenaje en la cavidad pleural, con la finalidad de drenar lquido y/o aire.
La tasa de complicaciones (sangrado por ruptura de vasos intercostales {no paran solos} o vasos pulmonares {generalmente autolimitados})
asociada es < 1%.
El calibre del tubo a usar depende de lo que se vaya a drenar: Generalmente se usa un tubo fino (20-24 F) para aire y grueso (24-28 F) para
lquido, especialmente sangre.

Tcnica:
El tubo se debe introducir dirigidamente hacia postero-superior en caso de aire o postero-inferior en caso de lquido.
En derrame masivo, prevenir el edema exvacuo (por drenaje muy rpido). Se recomienda mantener pinzado el tubo y drenar 150-200 cc
cada 30 minutos.
Cuando se decida retirar el tubo, debe hacerse durante la espiracin (logra presin intrapleural positiva) para disminuir el riesgo de
neumotrax por entrada de aire (3-5%). Luego dejar cubierta la herida con parche sellado por 48 hrs.







El procedimiento actual es una videotoracoscopa, reseccin de lesiones y escarificacin pleural. En estos casos, lo que se
encuentra son vesculas subpleurales, las cuales deben ser resecadas. Al operar a estos pacientes, el riesgo de hacer un 3
episodio pasa de 70% a 5-8%. Ya no se usa la toracotoma. El riesgo quirrgico es bajo en pacientes jvenes.
Se hace incisin sobre la costilla en la lnea axilar anterior Luego se introduce una pinza Kelly sobre la costilla hasta llegar al espacio
pleural (cuando no se tiene claro si el pulmn est libre, debe meterse el dedo y palpar el pulmn) Dirigir el tubo hacia arriba o hacia
abajo, dependiendo de lo que se quiera sacar.
136
Sello de agua
Vlvula unidireccional que permite que el contenido salga (durante la espiracin) pero que no entre aire de vuelta (durante la inspiracin).
Este efecto unidireccional se logra mediante la resistencia del agua.
La primera varilla se encuentra sumergida 2 cm y su extremo proximal se une al tubo de pleurotoma.
La segunda varilla comunica la cmara con el exterior, permitiendo la igualacin de presiones.
El sistema se coloca debajo de la insercin de la pleurotoma (80 cm), con los que se aprovecha la mecnica ventilatoria y la gravedad para
drenar.

Frasco reservorio
Si el paciente elimina lquido, aumenta la distancia sumergida de la varilla, incrementando la resistencia del drenaje. Por lo tanto, en
caso de derrame deben usarse dos frascos (un sello de agua {imprescindible} + frasco reservorio {aqu es donde va a caer el l quido del
derrame}). Esto permite que el paciente est siempre bajo sello y con una resistencia adecuada para que se produzca el vaciado.

Frasco de aspiracin
til agregarlo al sistema si se necesita drenar rpidamente o no se ha logrado una reexpansin adecuada del pulmn.
No se usa la aspiracin tpica del pabelln, ya que es demasiado potente, lo cual puede ser daino. Este sistema permite tener una presin de
aspirado adecuada para el tejido pulmonar, controlada y constante.
Consiste en un frasco con 3 varillas:
o La primera est sumergida, cuya profundidad corresponder a la P de aspiracin que se quiera obtener (control de aspiracin).
o La segunda se conecta la trampa de agua.
o La tercera se conecta a la aspiracin.
La presin de aspiracin del frasco ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el lquido, expresada en cm de Agua. La presin de
aspirado del sistema completo final va a ser la resta entre la presin del tubo de aspirado (p negativa) menos lo que se resta con la resistencia
del sello de agua (p positiva).


Presin de aspiracin total: 20 + 2 = 18 cm de H
2
O.





Preguntas control:
Paciente de 21 aos que consulta al servicio de urgencia por dolor torcico de inicio sbito, que en la rx de trax presenta un neumotrax
> 50% y con desviacin de la trquea. Indique conducta inmediata y conducta posterior:
o Inmediata: puncionar con tefln en el 2do espacio intercostal del lado comprometido, en lnea medio-clavicular, por sobre la
costilla, con una jeringa sin el mbolo (para liberar la presin del neumotrax hipertensivo) o hacer una pleurostoma con tubo
pleural.
o Posterior: ciruga para corregir origen de neumotrax.
Dibuje un esquema de 3 frascos.
137
Ndulo Pulmonar Solitario y Cncer Pulmonar [Dra. Mara Eliana Solovera]
Paulina Corts

Ndulo Pulmonar Solitario

Definicin:
Es un hallazgo en una Rx de Trax: imagen nica (es requisito que no hallan otras lesiones). Tambin se puede utilizar esta definicin para el
TAC.
Imagen redonda < 3 cm.
Rodeada de parnquima pulmonar normal al menos en un 75% de su superficie (con esto aseguro que estoy en el pulmn).
Ausencia otras lesiones.

Estudio:
Rx de Trax: siempre solicitar AP y lateral para poder localizar. Detecta lesiones > 1 cm y tambin depende de la ubicacin (si se encuentra un
ndulo solicitar un TAC para caracterizarlo mejor).
TAC de Trax: ayuda a definir la localizacin, tamao, forma de los bordes, patrn de calcificacin y velocidad de crecimiento. Puede tener
mayor sensibilidad para detectar otros ndulos (50%). Detecta ndulos de 4 mm, el probable es que hay muchos falsos positivos.
PET: dudoso porque es muy costoso y no es de primera lnea.

Sugiere benignidad Sugiere malignidad
Bordes netos.
Calcificacin (completas, pop korn, centrales): habla
de de una lesin antigua, crnica.
Crecimiento rpido (en menos de un mes. Sugiere
infeccin, inflamacin), o no crecimiento.
Bordes espiculados (crecimiento invasivo).
Ausencia calcificacin (o si es extrnseca).
Crecimiento lento (par de meses a un ao).

o Vidrio Esmerilado Puro: Tiempo duplicacin 2,5 aos (crecimiento lento), debe controlarse por ms tiempo ya que puede producir
cnceres de crecimiento lento.
o Vidrio Esmerilado + Centro Slido: Tiempo duplicacin 15 meses. El control por menos tiempo debido a que producen cnceres de
crecimiento rpido.
o Slido: Tiempo duplicacin 150 das.
o Sospechoso: hay que ser activo inmediatamente.

35% de todos los ndulos son malignos. 50% en el caso de pacientes fumadores.
70-80% son granulomas infecciosos, los hamartomas 10%. El diagnostico diferencial son trastornos congnitos, neoplsicos, inflamatorio,
vasculares y traumticos.
Alto riesgo:
o Paciente es mayor de 40 aos.
o Fumador.
o Antecedente familiar Cncer Pulmonar.

Qu hacer con un NPS?:
Para decidir la conducta es necesario sopesar los antecedentes del paciente y las caractersticas del ndulo en las imgenes.
Observar con TAC en pacientes con bajo riesgo.
Biopsia percutnea:
o TAC: en ndulos perifricos.
o Fibrobroncoscopa: cuando esta cerca del bronquio.
o Opciones diagnsticas:
Algn tipo de cncer.
Patologa benigna.
No se observan clulas neoplasicas: esto NO asegura que en el resto del ndulo no haba cncer.
Ciruga: reseccin ndulo.
o Videotoracoscopa.
o Toracotoma.

Cul es el examen ms importante y ms barato para el enfrentamiento diagnstico y teraputico de un NPS? Preguntar si tiene radiografa
anterior.







138

Cncer Pulmonar

Epidemiologa:
Estados Unidos: cncer que mata ms personas (+ letal): ms de 180.000 casos/ao, 162.000 muertes/ao. El pronstico es muy malo.
85% de pacientes son fumadores.
La sobrevida promedio para todas las etapas es de un 15.6% a cinco aos.
Slo 26% se diagnostican en Etapas Precoces.
30% tienen enfermedad metastsica al momento del diagnstico.
40% a 50% tiene enfermedad localmente avanzada generalmente se diagnstica en etapas avanzadas.

Tipos histolgicos:
Cncer No Clulas Pequeas (80-85%):
o Adenocarcinoma (50%).
o Carcinoma Bronquioloalveolar.
o Escamoso (30%).
o Adenoescamoso.
o Clulas Grandes (15%).
o Carcinoide (2-3%).
o Otros.
Cncer Clulas Pequeas (15-20%).
o Generalmente con compromiso linftico o sistmico al diagnstico.
o Tratamiento de eleccin es Quimioterapia-Radioterapia.
o 85% tiene buena respuesta a Quimioterapia, pero la sobrevida sigue siendo mnima a 5 aos.

Sntomas: Muy variables y generalmente reflejan enfermedad avanzada o metastsica.
Tos, especialmente asociada desgarro hemoptoico.
Disnea.
Neumonas a repeticin.
Dolor torcico.
Baja de peso.
Dolores seos.

Estudio: Primero hay que hacer el diagnstico y luego etapificar.
Etapificacin: T N M.
Evaluacin funcional: para saber qu tan agresivo va a ser el tratamiento.
o Pulmonar: Espirometra DLCO (difusin pulmonar de CO) Caminata en 6 minutos Cintigrafa V/Q.
o Cardiovascular: Eco Test esfuerzo/Talio.
o Otras comorbilidades.

T N M
- TAC trax: lo ms importante.
- Citologa espectoracin: mal rendimiento.
- Fibrobroncoscopa biopsia para confirmar
el diagnstico.
- PET/CT: informa sobre el patrn metablico
y evala el N y M. Es lo que ms se usa
actualmente si est disponible.
- Puncin percutnea biopsia.
- TAC trax: LN > 1 cm pero 30% FP y FN.
- PET/CT si (+) biopsia: necesario asegurarse
que realmente estn comprometidos, ya que,
de esto depende que tan agresivos vamos a
ser en la terapia.
- Mediastinoscopa.
- Videotoracoscopa.
- FBC Puncin con aguja.
- Metstasis: Hueso, cerebro, hgado, pulmn
y suprerrenales. Necesitan ser comprobadas
con biopsia. Es importante saber si tiene
metstasis porque de ser as no se tratan.
- TAC-TAP o PET/CT.
- TAC/RM cerebro.
- Cintigrama seo.

Etapas
Caractersticas Sobrevida Tratamiento
I Tumor localizado, s/compromiso ganglionar. 75% a 5 aos Quirrgico.
II Tumor localizado, con adenopatas hiliares. 65% a 5 aos Quirrgico.
III
Tumor localmente avanzado y/o adenopatas
medistnicas.
30% a 5 aos
IIIa Quimioterapia + Radioterapia. Ciruga en pacientes
seleccionados.
IIIb Generalmente Quimioterapia + Radioterapia.
IV Metstasis. Promedio 9 meses Paliacin, Qt? Rt?



Pregunta control:
Qu es lo primero que solicita a un paciente de 42 aos, tabquico, que es derivado por el hallazgo de un ndulo pulmonar solitario?: Si
tiene radiografa de trax (o TAC) previa (para ver la evolucin).
139
Isquemia Aguda de Extremidades Inferiores [Dr. Francisco Valds]
Mnica Olivares

Introduccin:
Corresponde a la disminucin brusca del aporte de sangre hacia una extremidad, independiente de su
estado circulatorio previo.
La isquemia aguda dejada a evolucin espontnea es causa frecuente de amputacin.
Lo que tenemos que evitar es llegar a un dao irreversible de la extremidad.
Puedo sospecharla con:
o Anamnesis apropiada.
o Antecedentes clnicos.
o Examen fsico.

Historia y examen fsico:
Se manifiesta por las 6P:
o Pain: sntoma ms predictor de isquemia de EEII. Se inicia a distal.
o Palidez.
o Parestesia.
o Parlisis/paresia.
o Ausencia de Pulso.
o Poikilotermia sin capacidad de regular temperatura, por lo general EEII fra.
Lo ms comn es que el mbolo se aloje en la bifurcacin de la arteria femoral comn.
Consulta por dolor en pie y pantorrilla. Hay ausencia de pulso y disminucin de la sensibilidad en comparacin a la pierna contralateral.
Historia de claudicacin EEII y procedimientos vasculares previos sugiere enfermedad vascular previa revascularizacin complicada
angiografa necesaria para planear ciruga.
Sin historia enfermedad vascular previa etiologa probable emblica trombectoma simple.
Ausencia ambos pulsos femorales isquemia bilateral embola en bifuracin artica.
Pulso femoral presente + pulso poplteo y distales ausentes embola distal en arteria femoral comn (pulso palpable proximal a la
obstruccin) o embola en arteria femoral superficial o popltea.
Ausencia pulsos pedios + pulso polteo presente embola en trifurcacin popltea.

Clasificacin:

Categora Pronstico
Hallazgos Doppler
Prdida
sensibilidad
Debilidad
muscular
Arterial Venoso
I. Viable No corre peligro inmediato. No No Audible Audible
II. Amenazada
a. Inmediatamente Salvable si se trata oportunamente. Mnima (dedos) o No. No Inaudible Audible
b. Ligeramente

Salvable con revascularizacin
inmediata.
Ms que los dedos, asociada
con dolor en reposo.
Leve, moderado. Inaudible Audible
III. Irreversible Prdida de tejido importante o dao
permanente en nervios. Inevitable.
Profundo, anestsico. Profundo, parlisis
(severa).
Inaudible Inaudible

En pacientes con isquemia de EEII, es muy importante evaluar la sensibilidad y la motricidad, ya que estos factores le ponen el sello a los
distintos niveles de isquemia. De esta forma podemos determinar el riesgo del paciente.
Al detenerse el flujo (por cualquier motivo), se produce trombosis de la sangre hasta donde haya una colateral. Por lo tanto, una vez que se
produce un trombo, este se extiende a distal, produciendo disminucin de la irrigacin (de grado variable) en todas las estructuras distales.

Causas de isquemia crtica en EEII:
Embola: ms frecuente.
o El corazn es la fuente emblica distal ms frecuente (80-90%).
o La causa ms comn es la AC x FA con aurcula dilatada.
o Otras causas: cardioversin sbita, trombo mural post IAM, aneurisma VI dilatado, etiologa valvular (enfermedad reumtica, EBSA),
ateromatosis complicada, neoplasia intracardiaca (la ms frecuente es el mixoma cardiaco), trombosis, trauma, diseccin artica,
iatrogenia.
o 75% de las embolas comprometen las EEII. Dentro de 8 hrs iniciado el cuadro necrosis muscular. Su progresin depende de:
desarrollo circulacin colateral y precocidad reperfusin.
o La ventaja de un estudio angiogrfico preoperatorio incluye: deteccin de embolas no pesquisadas clnicamente, evaluar flujo de
salida distal a oclusin, evaluar enfermedad oclusiva asociada.
o Si la EEII presenta anestesia, rigidez muscular, edema secundario con parlisis franca reperfusin no recuperar funcin ni
viabilidad EEII riesgo de sndrome de reperfusin (Sndrome metablico mionefroptico) amputacin primaria.
o Pulsos contralaterales normales + ACxFA = embola en el 95% de las ocasiones.
140
o Distribucin embolas perifricas: Embola paradojal Es un trombo que se origina del territorio venoso y que se impacta en
territorio arterial, debido a cualquier tipo de cortocircuito de izquierda a derecha.
Trombosis:
o Instalacin gradual (claudicacin intermitente), sntomas ms atenuados al ocluirse totalmente.
o Causas: Ateromatosis difusa complicada con sndrome bajo dbito (arritmia, deshidratacin, etc.), angeitis obliterante, dficit de AT-
III, Protenas C y S, aneurismas poplteos.
o Enfoque inicial similar a isquemia crtica por embola. Generalmente se asocia reconstruccin vascular a la trombectoma para
tratamiento de la enfermedad subyacente.










Trauma:
o En general es obvio.
o Traumatismo arterial penetrante, fracturas, iatrogenia por estudio cardiovascular invasivo.
o Excepto:
Luxacin de grandes articulaciones.
Algunas fracturas.
Sndrome del latigazo
o Puede pasar inadvertido por otras lesiones que comprometen la vida (politraumatizados).
Diseccin artica:
o Anticoagulacin contraindicada, isquemia EEII pasa a segundo plano ya que diseccin de por si pone en riesgo vital al paciente.
o Se produce una separacin de las paredes de la arteria, crendose un lumen falso. Este lumen retiene sangre a presin sistlica, por
lo que comienza a comprimir el lumen verdadero, producindose isquemia hacia distal. Otra posibilidad es que la sbana que se
forma tape la bifurcacin de una rama arterial, produciendo isquemia de ese territorio.
o Diseccin tipo A (desde la aorta ascendente) tratamiento quirrgico (restablecimiento lumen artico verdadero) resolucin de
la isquemia EEII.
o Diseccin tipo B (distal a la subclavia izquierda) tratamiento mdico si persiste isquemia debe revascularizarse con puente
extra-anatmico.
Oclusin de reconstruccin vascular previa: Poco frecuente. Puede ocurrir por obstruccin de un puente arterial autlogo o protsico, o de
una reconstruccin endovascular con angioplastia o stent. La causa ms frecuente es por progresin de la enfermedad oclusiva arterial (ATE).
Isquemia crtica en enfermedad oclusiva crnica:
o Es la causa ms frecuente. Hay dolor isqumico de reposo y lesiones isqumicas pre-necrticas (lceras). Generalmente tienen
ateromatosis en serie.
o Los pacientes requieren:
Evaluacin metablica completa (DM, DLP, HTA, nefropata).
Estudio no invasivo:
Angiografa.
Evaluacin riesgo cardiovascular (cardiopata coronaria en 30-40% casos).
o En la mayora de los pacientes se logra resolver la isquemia crtica reparando un sector proximal (puente aorto-bifemoral).
o Isquemia crtica femoro-popltea en DM enfermedad oclusiva troncular extensa + microangiopata distal tcnicas vasculares
microquirrgicas y empleo vena safena in situ.
o El mayor problema ocurre cuando no est disponible la vena safena. Se puede usar una prtesis de tefln expandido (PTFE), pero la
permeabilidad de estos puentes son muy inferiores a los puentes de vena safena.
Etiologas menos frecuentes:
o Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger, arsenicismo crnico, vasculitis por hipersensibilidad (esclerodermia, lupus),
poliarteritis nodosa, intoxicacin por ergots.
o En todas estas etiologas, salvo por los ergots, la oclusin es distal a la trifurcacin popltea.
o Intoxicacin por ergotamnicos: supresin droga precipitante, VD para evitar vasoespasmo, heparinizacin transitoria
o Buerger: supresin TBQ.

Mtodos diagnsticos:
La primera herramienta diagnstica es el examen fsico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin).
Estudio no invasivo:
o Clnica y examen fsico.
o PVR-Doppler (pulse volumen recorder): Permite medir la presin. Es muy costo-efectivo. Permite medir la diferencia tobillo-brazo.
Generalmente viene incluido con pletismografa (medicin volumen de pulso).
o Ecografa Doppler color: Inapropiado en este caso, ya que es muy tedioso.
o Angiorresonancia: Tambin es inapropiado.
Importancia del diagnstico diferencial entre trombosis y embola, ya que el tratamiento es diferente (reconstruccin vascular compleja,
en cambio la embola requiere ciruga simple, que incluso puede ser realizada por cirujano no especialista, recupera condicin basal).
Una buena historia clnica nos puede permitir distinguir entre embola y trombosis Edad (a mayor edad, mayor frecuencia de embola),
ciruga vascular previa (sugiere trombosis por falla de la ciruga), claudicacin previa (sugiere aterosclerosis previa), dolor torcico (IAM,
diseccin, etc.), AC x FA, pulsos (si es bilateral sugiere trombosis, pero si es unilateral sugiere embola).
Diferencia entre embola y trombosis La trombosis se genera en el mismo lugar. Causas de trombosis Ateromatosis, estados de
hipercoagulabilidad (SAF, dficit de protena C, etc.). Cncer no, ya que generalmente es venosa. En cambio la embola se genera a
distancia.
141
Estudio morfolgico:
o El examen ms adecuado es la angiografa directa (o convencional; si se dispone de recursos es mejor angio-TAC). En el mundo de
hoy siempre se pide, ya que de lo contrario nos pueden demandar (a pesar de que en muchos casos no es necesario para que el
mdico haga el diagnstico).

Tratamiento:
Depende de la causa, gravedad de la isquemia, estado circulatorio previo y tiempo de evolucin.
Tratamiento mdico:
o Anticoagulacin inmediata a menos que exista contraindicacin absoluta (previene que el cogulo se propague a otros lechos
arteriales y la oclusin de colaterales). Heparina 5000 UI en bolo EV y luego dejar infusin para TTPK de 80 segundos.
o Hidratacin ev + sonda Foley para control hemodinmico y diuresis. Laboratorio general, sobretodo funcin renal.
Ciruga:
o Embolectoma / Trombectoma: Se aborda por la ingle con una incisin
vertical que expone la arteria femoral comn y su bifurcacin. Se ubica el
mbolo por la presencia de pulso femoral proximal que desaparece hacia
distal. Se clampea la arteria y abre de manera transversal sobre la
bifurcacin. El trombo se retira usando un catter de Fogerty. Se sugiere
usar angiografa en el momento para evidenciar la extraccin del mbolo
completo. Se cierra la arteria y el paciente se anticoagula posteriormente.
Cuando el mbolo se sita en la arteria popltea, se aborda de la
misma manera. Se prefiere el abordaje va femoral porque la
arteria presenta menos complicaciones despus de cerrada.
o Una situacin compleja ocurre cuando hay enfermedad vascular pre-existente. Trombosis in situ sobre ateroma pre-existente
catter de embolectoma no pasa por oclusin. Falla un bypass pre-existente progresin del ateroma distal o proximal al bypass o
estenosis intrnseca del injerto venoso.
o Existen 2 opciones en estos casos, siendo mandataria la angiografa como estudio preoperatorio (para determinar el
grado/extensin de la oclusin y evaluar circulacin proximal/distal):
Bypass quirrgico.
Terapia ltica por catter.
o Los resultados con ambos mtodos son similares. Si existen buenos vasos distales y buena vena safena se recomienda el bypass. Si
no existen estas condiciones y adems se trata de un paciente de alto riesgo quirrgico se recomienda la lisis.
o Reconstruccin vascular:
Bypass.
Endarterectoma.
Trombolisis.
Angioplasta.
o Trombolisis:
Se pone una gua de metal por la arteria femoral contralateral, se avanza por la bifurcacin hacia la arteria comprometida.
Si la gua pasa fcilmente se trata de un trombo fresco y probablemente habrn buenos resultados. Se avanza un catter
por la gua hasta llegar al trombo donde se rocan los agentes lticos. Los ms comunes son la urokinasa y el t-PA. Una vez
que se disuelve el trombo (luego de 48hrs se puede restituir la circulacin), la estenosis subyacente (que predispone a
trombosis secundarias) se trata con angioplastia por baln, stents o bypass.
Requiere un tiempo de reaccin para que se lise el trombo, lo cual es complicado, ya que estos pacientes no tienen mucho
tiempo. En la prctica, la trombolisis se demora mucho en ciruga vascular (los trombos son muy grandes), por lo que no se
usa mucho. La angioplastia puede producir embolas distales, por lo que tampoco es una manera adecuada para tratar a
estos pacientes.
El riego principal de la lisis es la hemorragia. Est absolutamente contraindicado en pacientes con ciruga intracraneal,
hemorragia cerebral (< 3 meses) o la presencia de sangrado activo. Las complicaciones ms frecuentes ocurren en el sitio
de puncin, pero puede ocurrir sangrado oculto retroperitoneal. Una hemorragia cerebral es posible y fatal.

Estudio postoperatorio:
Hay que encontrar el origen del mbolo.
o Ecocardiograma y TAC de la aorta torcica descendente y abdominal.
o ETT y ETE fuente cardiognica.
o ECG y Holter AC x FA.
Causas menos frecuentes:
o Trombo mural de aneurisma artico.
o Trombo idioptico arterio-arterial (generalmente de trombos de aorta descendente sana).
o ATE severa en cayado artico placa mvil en ETE.
o Embola paradjica ecocardiograma con burbujas.

Complicaciones de la reperfusin:
Sndrome de reperfusin:
o Consiste en el dao provocado por la llegada masiva de oxgeno luego de un perodo de isquemia.
142
o Las manifestaciones del sndrome de reperfusin dependen de la severidad y extensin de la oclusin. Pacientes con un mbolo en
silla de montar (bifurcacin artica) con isquemia severa de ambas EEII pueden sufrir todas las manifestaciones de este sndrome.
Pacientes con isquemia muscular leve rpidamente reperfundidos pueden no sufrir consecuencias de reperfusin.
Compromiso local.
Liberacin de radicales libres.
Edema e hipertensin local (ojo con sndrome compartimental)
o Tratamiento: fasciotoma de compartimentos.
Compromiso sistmico.
Secuencia de hechos:
1. Isquemia muscular.
2. Salida de potasio desde la clula.
3. Reperfusin: lavado de K.
4. Hiperkalemia aguda.
Todo lo anterior lleva a una IRA y sndrome mionefrotxico.
Manifestaciones:
o Hipotensin.
o Hiperkalemia.
o Mioglobinuria.
o Falla renal (IRA pre-renal).
Prevencin: alcalinizacin de orina, monitorizacin / volumen, uso de diurticos / dilisis, Antioxidantes.
La terapia apunta a la diuresis alcalina forzada, aportando HCO3 a la hidratacin ev. La alcalinizacin aumenta la
solubilidad de la mioglobina en la orina, previniendo su cristalizacin tubular, lo que promueve la IRA.
Sndrome compartimental:
o El sndrome compartimental ocurre despus de isquemia prolongada seguida de reperfusin. Extravasacin lquido al espacio
intersticial muscular msculos envueltos por fascia no distensible presin compartimental > presin de perfusin capilar
isquemia (incluso en la presencia de pulsos).
o Todos los pacientes reperfundidos deben ser monitorizados:
Dolor excesivo en el compartimento.
Dolor a la movilizacin pasiva del compartimento.
de la sensibilidad por compresin nerviosa.
o El compartimento afectado ms frecuente es el anterior hipoestesia entre 1er y 2do ortejo (compresin nn. peroneo profundo)
o Se mide la presin compartimental con una lnea arterial. El tratamiento es con fasciotoma.

Causas de trombosis recurrente:
Embolizacin recurrente.
Extraccin del trombo inadecuada.
Injuria arterial por el catter de embolectoma.
Falla de tratamiento de la trombosis que caus lesin crtica.
Edema muscular extenso que el flujo distal.
Estado de hipercoagulabilidad.
Problema tcnico con el cierre de la arteriotoma o injerto para bypass.

Situaciones especiales:
Oclusin aguda de la aorta: Este cuadro no es tan grave, ya que las colaterales son muy vigorosas.
o Dolor pasajero.
o Predomina el compromiso neurolgico: parestesia de la cintura hacia abajo (cuando se ve esto, lo primero que se sospecha es
sndrome medular; por lo tanto, en la mayora de los casos la atencin es tarda; esto se puede diferenciar revisando los pulsos).
Aneurisma poplteo: se complican ms de trombosis que los del eje de la aorta (que se complican ms con ruptura). La nica arteria perifrica
del cuerpo (del cuello hacia abajo y excluyendo las coronarias y mesentricas) que tiene psima capacidad para generar colaterales (para
compensar una isquemia aguda) es la arteria popltea, por lo que cuando se ocluye de forma aguda el paciente est en alto riesgo de perder su
extremidad.
o Sospechar en:
Hombre de edad.
Antecedente de AAA.
Masa pulstil.
o Requiere: Angiografa, Bypass, Trombolis.
Isquemia EESS: Manejo ms complejo que en EEII.
Sndrome oprculo torcico: Se produce compresin costo-clavicular del paquete vsculo-nervioso de EESS. En estos casos, cuando se levanta
el brazo se detiene completamente el flujo. Esto produce a largo plazo un dao vascular que puede producir trombosis y embolia a distancia
en EESS.

La amputacin primaria o secundaria debiera ser excepcional.
Pregunta control: Indique 5 diagnsticos diferenciales de isquemia aguda de extremidades.
143
Abdomen Agudo de Origen Vascular [Dr. Francisco Valds]
Alberto Lpez

Definicin: El abdomen agudo de origen vascular corresponde a una emergencia de resolucin quirrgica, que de no ser tratada oportunamente
puede acarrear la muerte del paciente.

Causas:
Oclusin vascular (trombosis / embolia):
o Arterial: arteria mesentrica superior / arteria renal.
o Venosa: vena porta / mesnterica.
Ruptura vascular:
o Aneurisma verdadero: Aorta, Ilaca, Esplnica.
o Falso Aneurisma.

Accidente Vascular Mesentrico

El diagnstico del AVM es esencialmente clnico, y si no es tratado a tiempo puede llevar a infarto intestinal, producindose necrosis
(manifestndose como abdomen agudo), e incluso la muerte, cuya sobrevida a 5 aos es 50%.

Causas:
Embolia de la arteria mesentrica superior (AMS): es la causa ms frecuente de AVM [54,7 %].
Trombosis de la AMS (por ateromatosis, diseccin, arteritis, etc.) [20,8%].
Vasoconstriccin arteriolar (paciente aoso en shock tratado con drogas vasoactivas) [15,1%].
Trombosis venosa (ms frecuente actualmente por uso de ACO, que aumenta aun ms el riesgo con trombofilia oculta; tambin ciruga
baritrica) [9,4%].

El intestino es irrigado por el tronco celaco, la AMS y la AMI, con buenas colaterales entre s, por lo cual un AVM implica una gran alteracin de la
circulacin en dicho territorio. Las arterias ingresan desde el mesenterio, atravesando la pared hasta la mucosa (metablicamente activa, consume
el 75% del flujo, el resto es usado para la motilidad), por lo cual la mucosa es la primera en ser afectada por una isquemia, producindose
hemorragia submucosa y edema parietal, con aumento de la permeabilidad que facilita la contaminacin bacteriana. La muscular es ms resistente
a la isquemia e inicialmente se vuelve hipertnica, pero ms tarde la hipoxia causa atona, dilatacin gradual y se completa la necrosis transmural,
llevando a la muerte en pocas horas.

Cuadro Clnico:
Dolor tipo clico, sbito, en zona periumbilical o supraumbilical, pudiendo asociarse nauseas, vmitos profusos y diarrea (por la
hipertonicidad). El examen fsico puede ser normal durante las primeras horas, slo con leve aumento de los ruidos intestinales. A las pocas
horas ocurre alivio transitorio del dolor por la atona intestinal, hasta que aparecen signos de irritacin peritoneal debido a la necrosis
transmural. Por esto, fcilmente se puede confundir con una gastroenteritis en las primeras horas, o un leo mecnico, pancreatitis u otros
cuadros de abdomen agudo.
Elementos que ayudan al diagnstico diferencial temprano son: primero, saber que existe (sospecharse ante cualquier abdomen agudo), FA,
antecedentes de IAM, cardioversin reciente, etc. (fuente embolignica en la mayora de los casos), angina mesentrica previa (post-prandial,
a los 20 minutos; antecedente en 50% de los casos).

Signos y sntomas:
Dolor clico (97%).
Vmitos y/o diarrea (73,5%).
Cardiopata embolignica (88,2%).
Leucocitosis > 15.000 (60,8%).
Embola concomitante o previa (47,1%).
Hematoquezia (20,6%, signo tardo).
Sensibilidad abdominal (32,4%).

Laboratorio:
Aunque el diagnstico es esencialmente clnico, sirve el hemograma, que puede dar una leucocitosis de 15.000 precoz (no hay otro cuadro que
la tenga tan alta en tan poco tiempo) y acidosis metablica.
La Rx de abdomen simple y el ECO dplex tienen bajo rendimiento.
Para la confirmacin diagnstica el examen de eleccin es el TAC de abdomen.

Factores pronsticos:
Sitio de la oclusin (ms proximal es peor).
Edad (< o > 80 aos = 5% v/s 37.5% de mortalidad).
Patologas asociadas (otras embolias 5.5% v/s 30%; ICC, DM, etc.).
Tiempo de evolucin (< o > 12 h 0% v/s 23.5%).

Diagnstico diferencial:
- Gastroenterocolitis.
- leo mecnico.
- Pancreatitis aguda.
144

Fisiopatologa:



Algoritmo diagnstico y teraputico:





Tratamiento:
El nico tratamiento efectivo para la isquemia aguda es revascularizar, aunque no siempre es necesaria la ciruga (embolectoma y reseccin
intestinal de reas necrticas), ya que en algunos casos puede bastar con va venosa central, hidratacin, heparina, ATB y correccin de
factores asociados, ya que si la isquemia no es crtica, puede producirse revascularizacin con tratamiento mdico.
El paciente de todas formas deber quedar con tratamiento anticoagulante, para evitar la recurrencia.
La mortalidad a 30 das post embolectoma es 14.2% global, variando de 5.3% si no se realiza reseccin intestinal a 33.3% cuando esta es
necesaria por dao irreversible.





Sospecha diagnstica
Laboratorio de urgencia (hemograma, gases en sangre, uremia {estos
pacientes se deshidratan rpido por vmitos/diarrea y por tercer espacio
por acumulacin hdrica en intestino})
Inicio terapia mdica (anticoagulacin {heparina}, hidratacin y ATB
{cubrir grmenes entricos, o sea, Gram () y anaerbicos})
Confirmacin diagnstica (TAC de abdomen)
Ciruga de urgencia (embolectoma + reseccin intestinal de reas
necrticas)
145

Aneurisma Artico Abdominal Roto

Todo aneurisma se complicar de ruptura si el paciente vive lo suficiente.
El riesgo de ruptura es proporcional al dimetro del aneurisma:
o < 4 cm (mnimo).
o 4-5 cm (3.3-5-4% al ao).
o > 5 cm (6.3-15.8% al ao).
Un aneurisma de 4.5 cm debe ser evaluado (no necesariamente operado).
Los AAA rotos tienen alrededor del 90% de mortalidad, 50% no alcanza a llegar al hospital, y de los que llegan, 50% muere.
El diagnstico es esencialmente clnico y requiere de un alto ndice de sospecha: dolor abdominal o lumbar agudo, distensin abdominal
progresiva, masa palpable pulstil y dolorosa, compromiso hemodinmico; adems, el 50% de los pacientes tiene diagnstico de AAA.
No es necesario confirmar con imgenes dada la rpida progresin y riesgo vital del cuadro, pero en caso de ser necesario (duda diagnstica,
disponibilidad expedita de ECO o TAC helicoidal y con paciente monitorizado), realizar TAC sin contraste (paciente hipotenso con alto riesgo de
nefrotoxicidad y aumento de la mortalidad).
En adulto mayor, abdomen agudo + hipotensin es AAA roto hasta demostrar lo contrario.
Al romperse en AAA, la irradiacin del dolor depende del lugar por donde fluya el hematoma, que habitualmente es por el psoas, produciendo
un dolor similar al clico nefrtico.
El tratamiento del AAA roto es quirrgico (tratamiento mdico no hay) y de emergencia (no perder tiempo intentando compensarlo para
llevarlo al quirfano), debiendo tapar la rotura con una prtesis, ya sea de forma convencional (abierta) o endovascular: vas venosas gruesas,
sonda vesical, preparacin del campo, induccin, incisin, control del cuello del aneurisma (porcin arterial sobre ste), reposicin de sangre
(clasificar grupo y Rh), puente aorto-artico, bi-ilaco o bi-femoral segn condiciones del aneurisma.
La mortalidad operatoria es de 0.7-5% cuando la ciruga es electiva (AAA asintomtico) y de 80-94% si es por AAA roto (adems, el costo
hospitalario se duplica o triplica en este caso). Comparando la ciruga abierta versus la endovascular, esta ltima disminuye la morbilidad
asociada.




Pregunta control:
Mencione 5 sntomas que sugieran una trombosis de la arteria mesentrica.
146
Enfermedad Cerebrovascular [Dr. Francisco Valds]
Jos Romero

Definicin:
Enfermedad arterial oclusiva que afecta los troncos supra articos, los vasos carotideos o vertebrales, pudiendo
causar sntomas isqumicos cerebrales.

Epidemiologa:
El accidente vascular enceflico es la primera causa, junto con la enfermedad coronaria, de muerte en el mundo
occidental.
Afecta generalmente al sector no activo de la poblacin (> 65 aos), pero tambin puede afectar a personas
laboralmente activas, por lo que tiene importancia en cuanto a costos para la salud pblica del pas.

Causas:
Aterosclerosis: lo ms frecuente.
Arteritis de Takayasu.
Diseccin carotidea.
Trauma.
Displasia fibrosa.
Otros.

Fisiopatologa:
El mecanismo puede ser por:
o Obstruccin arterial: Ya sea extra o intracraneana, por embolia, trombosis o trauma.
o Hipoperfusin: reduccin global o regional de la perfusin cerebral. Ej: Disminucin del dbito secundaria a FA
1
en paciente con
estenosis carotidea subcrtica, bloqueo AV con sncope (Sd. de Stokes-Adams), etc.
Los sitios de localizacin de los ateromas son muy estereotipados. La aterosclerosis se inicia en aquellos sitios en donde ha habido un dao del
endotelio, principalmente secundario a shear stress en las bifurcaciones arteriales o en los orgenes de las arterias (ostium). Tambin puede
ser secundario a trauma externo, como en el caso del canal de los aductores (o canal de Hunter).
El sitio de formacin de ateromas ms frecuente en ECV es la bifurcacin de las cartidas (a nivel del ngulo de la mandbula), lo que se
manifiesta clnicamente con un soplo cervical por flujo turbulento. Con menos frecuencia se localiza en los orgenes del arco artico
(intratorcico) o intracrananos.
La mejor forma para estudiar la circulacin carotidea extracraneana es la ecografa dplex.

Sntomas:
Puede ser asintomtico
2
, ya que el crecimiento de la placa es lenta. En este caso el diagnstico ser por hallazgo al examen fsico (soplo
cervical), lo que hace sospechar de una estenosis en la bifurcacin de las cartidas.
Sintomtico: Los sntomas pueden ser transitorios (TIA) o irreversibles (AVE). Antes se sola pensar que los accidentes isqumicos transitorios
no quedaban con secuelas, pero con la masificacin del uso del TAC, se ha demostrado que los TIA pueden tener secuelas visibles en la
tomografa, y que el AVE puede no ser aparente en una primera instancia (por ejemplo en infartos lacunares).
o TIA (Accidente Isqumico Transitorio): Episodio transitorio de dficit neurolgico focal de comienzo brusco y duracin breve. Nunca
dura ms de 24 horas, y la recuperacin debe ser completa. La mayora est resuelto en menos de una hora.
o AVE (Accidente Vascular Enceflico): Dficit neurolgico focal de duracin mayor a 24 horas con dao permanente subclnico o
clnico.
Los sntomas dependern de la rama afectada:
o Ramas de la Cartida Interna:
Arteria oftlmica: Una placa de ateroma puede dar una embolia retiniana y producir una ceguera temporal transitoria
(amaurosis fgax) ipsilateral, que al fondo de ojo se puede ver un mbolo birrefringente.
Arteria cerebral media: Irriga el rea de la cisura de Silvio. Produce dficit sensitivo/motor contralateral, disarmnico.
Dependiendo del grado de compromiso y del lado afectado, puede producir afasia, hemianopsia contralateral, etc.
o Territorio vertebro-basilar:
Vrtigo, diplopa (por compromiso de par craneano), disartria, disfagia, alteraciones de conciencia alteraciones
motoras/sensitivas bilaterales o alternantes, ataxia (por compromiso cerebeloso).









1
FA reduce en 30 % el dbito cardiaco.
2
Pueden tener obstruccin completa y no tener sntomas.
Diagnstico Diferencial:
Crisis jaquecosa.
Tumor cerebral.
Hemorragia.
Funcional.
147
Estudio:
ECO dplex carotideo: Examen de eleccin para diagnstico. El ECO dplex permite hacer una ecografa y
anlisis de la velocidad y direccin de la sangre. Cuando se produce estenosis significativa (> 70%), la
velocidad del flujo aumenta severamente (se representa con cambio de color). Es de limitada utilidad para
evaluar la circulacin intracraneana y la intratorcica, por lo tanto slo permite estudiar la circulacin del
cuello. Adems es operador dependiente. Esto trae problemas sobre todo en pacientes diabticos, donde el
curso de la aterosclerosis es ms acentuado, y predominantemente de arterias ms bien distales (rin,
retina, vasos intracraneanos, etc.) Por lo tanto, en pacientes diabticos que han sufrido un TIA o un AVE no
nos podemos conformar con la eco dplex (tambin hay que pedir angio-RM o un angio-TAC. La angiografa
convencional est en desuso, adems no muestra la pared arterial).
TAC RM: para el estudio diagnstico cerebral.

Prevencin:
Con un manejo adecuado de los factores de riesgo. El principal factor de riesgo de la ECV es el tabaquismo. Otros factores involucrados son la
HTA y la DM. Hacer nfasis en la vida sana, suspender el tabaco, etc. Poner nfasis en pacientes con antecedentes familiares de ECV o
enfermedad coronaria precoz (< 50 aos). Tambin se les puede dar aspirina como profilaxis primaria.

Tratamiento:
Como opciones de tratamiento, tenemos el tratamiento mdico, el quirrgico y el endovascular:
Tratamiento mdico: Consiste en el uso de antiagregantes plaquetarios (AAS o clopidogrel), estatinas, anticoagulacin (heparina o TACO) y
correccin de los factores de riesgo.
Tratamiento Quirrgico: indicacin segn cada caso:
o Pacientes con estenosis carotidea < 70% (sintomtico o asintomtico) Manejo mdico: profilaxis con AAS y control de factores de
riesgo.
o Paciente sintomtico + estenosis crtica (> 70%) Endarterectoma carotidea.
o Paciente asintomtico + estenosis crtica Hay que analizar cada caso (en algunos casos se puede indicar tratamiento mdico, pero
en general se recomienda endarterectoma carotidea, ya que el riesgo de un paciente con estenosis crtica es mayor que el riesgo de
hacer una endarterectoma, en manos de un cirujano con experiencia.

Endarterectoma carotdea:
Se realiza con anestesia local o general, y se protege la circulacin cerebral utilizando un shunt.
La endarterectoma carotidea es una ciruga superficial (no se abre ninguna cavidad fisiolgica), por lo que es muy bien tolerada. El
problema es que este procedimiento aumenta el riesgo de IAM (hasta un tercio de los pacientes con estenosis crtica tiene
enfermedad coronaria). Este procedimiento NO aumenta el riesgo de trombosis (ya que el flujo carotideo es muy alto) ni
aneurismas. La morbilidad neurolgica es < 1%.
Contraindicaciones:
o Pacientes con AVE en evolucin (salvo excepciones).
o Oclusin completa.
o Lesiones mltiples en serie o inaccesibles.
o Secuela neurolgica mayor.
o Infeccin del sitio quirrgico.
o Escasa probabilidad de sobrevida a corto plazo.
o Radioterapia previa en la zona.
o Estenosis no accesible (intratorcica o sobre el ngulo de la mandbula).
Tratamiento Endovascular:
Se ha planteado la opcin de colocar un stent en el sitio de la oclusin, pero es muy peligroso, debido que al ponerlo se produce
embolizacin distal (riesgo de dao neurolgico es mucho mayor que con la ciruga abierta), tanto en el procedimiento
(micrombolos) como a posterior.
Los estudios realizados por comunidades cientficas no afiliadas a farmacuticas han demostrado una mayor morbilidad
neurolgica, en comparacin con la ciruga abierta.
En la PUC se sigue utilizando la terapia endovascular para casos seleccionados:
o Pacientes con imposibilidad anatmica para realizar la endarterectoma (por ej: infeccin local).
o Pacientes con radioterapia previa local, por ejemplo, por cncer de tiroides (la radioterapia deja una
piel con poca irrigacin que luego cuesta mucho que cicatrice).
o Estenosis alta (por sobre el ngulo de la mandbula) o intratorcica (Estn fuera del abordaje
superficial. La ciruga intratorcica tiene mucha ms morbimortalidad que la cervical, por lo que no se
justifica en trminos de riesgo v/s beneficio).
Pregunta control:
Mencione 5 sntomas que puede dar una obstruccin de la cartida interna.
148
Enfermedad Tromboemblica [Dr. Francisco Valds]
Ignacio Carroza

Trombosis Venosa Profunda

Definicin: Presencia de trombos en las venas profundas de las extremidades.

Triada de Virchow:
a) Estasia: Reposo, ciruga.
b) Trombofilia (hipercoagulabilidad): Congnita/Adquirida.
c) Dao endotelial: Trauma.
La alteracin en uno de estos tres pilares va a causar la trombosis en el territorio venoso y muy rara vez en
el arterial.

Sntomas y Signos:
a) Asintomtico (no es raro).
b) Dolor (por aumento de consistencia de las masas musculares).
c) Edema.
d) Cianosis (porque la sangre es desaturada).
e) Aumento de la consistencia de la extremidad.
f) Aumento de la circulacin superficial.
g) Fiebre (rara).
h) Eritema (raro).

Diagnstico Diferencial:
1) Celulitis: Se distingue por presentar eritema, fiebre y leucocitosis.
2) Hematoma subfascial: predomina el dolor.
3) Ruptura quiste de Baker.

Exmenes adicionales:
1) Ecografa Duplex: Mejor examen, ms costo efectivo, no invasivo, disponible (pero es operador dependiente).
2) TAC de abdomen y pelvis: En casos de sospecha de trombosis en otros sitios y donde la ecografa est limitada (Ej: paciente con meteorismo).
Adems sirve para buscar la causa de la trombosis (Ej: Cncer) y permite el estudio de la VCI. El problema es que es caro y requiere contraste.
3) Flebografa: Gold Standard, pero ya no se usa porque es muy invasiva y usa contraste.

Profilaxis:
Son las principales medidas que hay que tomar con todo paciente potencialmente de riesgo (mayor de 40 aos) La TVP es un problema evitable.
Medidas fsicas: Lo principal es hacer que el paciente camine para que por efecto de la contraccin muscular se produzca flujo venoso. Otras
alternativas son la compresin intermitente con botas neumticas, o compresin permanente con medias elsticas que hay que cambiar cada 2
horas.
Medicamentos: HNF HBPM.

Tratamiento:
Este va a depender principalmente del lugar donde se encuentre el trombo (Vena popltea, vena femoral o VCI) y el riesgo de su desprendimiento.
Iniciar tratamiento sin confirmacin diagnstica si la sospecha es alta:
Anticoagulacin efectiva: Hospitalizar v/s Ambulatorio: En caso de que el trombo sea pequeo y est en un vaso con poco riesgo de
desprendimiento, se puede tratar ambulatoriamente con HBPM, pero si est en un vaso ms grande donde aumenta la probabilidad de
desprendimiento se debe hospitalizar para tratar con heparina EV y monitorizar los grados de anticoagulacin. El tratamiento anticoagulante
debe durar mnimo entre 3 y 6 meses.
En caso de Flegmasia (trombosis masiva que compromete el territorio venoso y secundariamente el arterial por aumento de resistencia al
flujo causando isquemia): realizar ciruga y trombolisis.

Complicaciones TVP:
Sndrome Post-Flebtico: En general, los trombos venosos se adhieren a las venas y evolucionan en una cicatriz (por hidrlisis y recanalizacin).
Al cabo de 1-2 meses el trombo desaparece. Pero queda una secuela, ya que las venas afectadas se ponen ms rgidas y el sistema valvular se
deteriora, lo cual termina produciendo sndrome post-flebtico (vrices secundarias, cambios en piel por micro-hemorragias, lceras venosas,
etc.). Es una enfermedad crnica. Requiere reposo prolongado, curaciones, soporte elstico. Genera gran prdida laboral.
Cuando estamos de pie, la presin hidrosttica a nivel del tobillo es de 110 cm de H2O (80mmHg). Es por eso que la gente que est todo el da
de pie presenta edema en tobillos. Cuando nos movemos, los msculos estrujan las venas, permitiendo que circule la sangre hacia el corazn.
Cuando hay insuficiencia valvular, aunque la persona camine la circulacin no sube completamente, refluyendo parte del flujo. Esto produce
vrices, micro-hemorragias, cambios trficos en la piel y lceras crnicas en los sitios de mayor presin (relacin directa entre hipertensin
venosa y dao en la coagulacin y reparacin endotelial).
Embolia pulmonar.

149

Tromboembolismo Pulmonar

Definicin: Paso de trombos hacia la circulacin pulmonar con obstruccin del lecho arterial.

Signos y Sntomas:
Los sntomas dependen del calibre del cogulo, ya que si es muy grande se va a meter en una rama grande lo que producir disfuncin
ventricular derecha y sncope. En cambio, si es pequeo puede que se meta en una rama chica y sea asintomtico, a menos que obstruya una
zona cerca de la pleura (lo que ocasionar dolor pleurtico).
a) Disnea.
b) Dolor pleurtico.
c) Sncope.
d) Broncoespasmo.
e) Hipotensin.
f) Desgarro hemoptico.
g) Ocasionalmente neumonitis.

Exmenes:
AngioTAC: Mejor examen, ms costo efectivo para la pesquisa de TEP. Es rpido, disponible, no invasivo, aunque es caro y requiere contraste.
Radiografa de Trax: No sirve mucho para diagnosticar el TEP, pero se usa para diagnsticos diferenciales y ver repercusiones sistmicas.
Angiografa Pulmonar: Gold Standard, permite terapia, pero tampoco se usa porque es muy caro, es invasivo y usa contraste.
Cintigrama pulmonar: ve zonas no perfundidas, no es invasivo, pero ya no se usa porque es poco disponible y ambiguo.

Tratamiento:
Anticoagulacin efectiva: Heparina endovenosa inicial en bolo 5000 UI (tomar TTPK basal) y despus infusin continua con 600-1000 UI
durante los primeros 5 das mientras se hace el traslape a TACO oral. Controlando cada 8-12 horas el TTPK que debe llegar a 80-100 segundos.
El tratamiento anticoagulante debe durar como mnimo 6 meses.
Interrupcin de la Vena Cava inferior: Es la instalacin de un dispositivo en la VCI que impide mecnicamente el paso de trombos desde la EE.II
a la circulacin pulmonar. Esta tratamiento es til cuando:
o No se puede usar anticoagulacin (pacientes con hemorragia cerebral, hemorragia retroperitoneal, etc.).
o El paciente presenta complicaciones de la anticoagulacin (sangrado de algn tipo, lcera por estrs, etc.).
o Se produce TEP debido a una adecuada anticoagulacin (TTPK teraputico).
o Como profilaxis de TEP en situaciones de alto riesgo (pacientes neurolgicos postrados por paraplejia, tetraplejia, etc.; tambin
en algunas situaciones de politraumatismo, ruptura aorta reparada con prtesis, etc.).
La Instalacin puede ser percutnea por va yugular (preferencia del doctor) o femoral (tiene ms riesgo de infeccin y sepsis).
Trombolisis / Trombctomia: En caso de TEP masivo.



















Pregunta control:
Mencione 5 sntomas sugerentes de trombosis venosa.
150
Ciruga Cardaca [Dr. Sergio Morn]
Ignacio Carroza

Enfermedad Coronaria

Anatoma de los vasos del corazn:
Las arterias coronarias son las primeras ramas que salen de la Aorta, desde el Seno artico.
La Arteria Coronaria Derecha nace del seno artico derecho y recorre por la derecha del surco coronario, entre el tronco pulmonar (por
delante) y la aurcula derecha. En su paso da las arterias para el nodo sinusal (60% casos), y luego las arterias marginales derechas (que bajan
por borde derecho de VD y lo irriga) y luego la arteria descendente posterior que irriga la pared post del VI. Despus da la rama para el nodo
AV y termina en la cara posterior del corazn, en la cruz cardaca, terminando al lado derecho del corazn.
La Arteria Coronaria Izquierda nace en el seno artico izquierdo y migra por el surco coronario entre la arteria pulmonar y la aurcula
izquierda, en 40% casos da la rama del nodo SA. Al llegar al borde izquierdo del surco se divide en la arteria descendente anterior (ADA), y la
arteria circunfleja, que sigue por el surco coronario hacia posterior. La ADA baja por el VI en el surco interventricular anterior, irriga al VI y
termina despus de recorrer el pice, en una anastomosis con la arteria descendente posterior. La circunfleja da la arteria marginal izquierda
y luego las arterias penetrantes posteriores (para pared post VI).

















Arteria Coronaria Derecha:
Arteria NS (60%).
Arterias marginales derechas.
Arteria Descendente Posterior Anastomosis con ADA.
Rama para el nodo AV.
Arteria Coronaria Izquierda:
Arteria NS (40%).
Arteria Descendente Anterior Anastomosis con ADP.
Arteria Circunfleja.
o Arteria Marginal Izquierda.
o Arterias penetrantes posteriores.
Dominancia: depende quien da la arteria descendente
posterior (80-90% es dominancia derecha).
Irrigacin: El ventrculo derecho se irriga durante todo el ciclo
cardiaco, en cambio el ventrculo izquierdo solo durante la
distole.
Coronaria derecha irriga: VD (menos parte izquierda de pared
anterior), la zona posterior derecha de VI y parte del surco
interventricular.
Coronaria Izquierda irriga: VI casi completo, parte del VD y la
mayora del tabique interventricular.
151




La enfermedad coronaria se debe principalmente a la ateroesclerosis de los vasos coronarios ubicndose generalmente en los 5 cm proximales de
las arterias coronarias.

Clnica:
Angina (estable o inestable).
IAM.
ICC.
Muerte sbita.

Complicaciones IAM:
Arritmias.
Ruptura tabique interventricular.
Ruptura pared libre.
Insuficiencia mitral aguda.
Disfuncin miocrdica.
Aneurisma ventricular.

Exmenes:
ECG.
Test de esfuerzo.
Cintigrafa con Talio (en caso de no estar contraindicado el ejercicio, usar dipiridamol): pesquisa irrigacin cardiaca y tejido rescatable que se
encuentra en hibernacin.
Ecocardiograma (con stress {dobutamina} o sin estrs).
Coronariografa.
o Indicaciones de coronariografa:
Sospecha de enfermedad coronaria grave (oclusin de 3 vasos o de porcin proximal de coronaria izquierda).
Duda diagnstica enfermedad coronaria.
Ciruga cardiaca programada en pacientes con FR de IAM.
Preparacin para vascularizacin coronaria.

152
Indicaciones Ciruga de Revascularizacin:
Depende principalmente de los sntomas del paciente, la fraccin de eyeccin, nmero de vasos ocluidos y magnitud de la oclusin.
Angina que no alivia con tratamiento mdico (causa ms frecuente).
Angina Inestable.
Estenosis crtica de 3 vasos (ADA, coronaria derecha, y circunfleja) o tronco de arteria coronaria izquierda asociada a isquemia en test de
esfuerzo.
Estenosis de 2 vasos (uno de ellos la ADA).
Fraccin de eyeccin < 40% (demostrado con eco o cintigrafa).
Complicaciones de un IAM.

Bypass Coronario:
Usar siempre (mejor que angioplastia) en pacientes diabticos y en estenosis de 2 3 vasos. Los vasos que se utilizan son la arteria mamaria
interna, la vena safena (desde aorta ascendente hasta regin distal del vaso ocluido) y la arteria radial. Como la enfermedad aterosclertica
sigue en el organismo, hay riesgo de re-estenosis (permeabilidad de la arteria mamaria es de 95% a 10 aos y de la vena safena de un 60% a
10 aos). Con esta intervencin hay una notoria mejora de sntomas y de la sobrevida.
Mortalidad: 1-3%.
Morbilidad: 5% (AVE en 2% de los pacientes).
Contraindicaciones de la ciruga: IC severa con FE menos del 20%, o enfermedad coronaria difusa.

Angioplastia percutnea:
Ha permitido mejorar la sobrevida inmediata del IAM, al ser un mtodo efectivo en las primeras 6 h del IAM.
Limitacin: re-estenosis, que puede llegar al 50% en las angioplastias de urgencia, y 20% en las electivas. Esto se ha mejorado con el uso de
stents endovasculares medicados despus de la ciruga.
Indicaciones angioplastia: obstruccin de un vaso coronario que es susceptible a plasta o contraindicacin de Bypass.

Valvulopatas

Estenosis Artica:
Es la lesin valvular ms frecuente. Es 4 veces ms frecuente en hombres, en fumadores, y en hipertensos. rea normal 2-4 cm
2
.
Causas:
o Malformacin congnita (menores de 65 aos).
o Calcificacin valvular (mayores 65 aos).
o Enfermedad reumtica (estenosis central producto de fibrosis, fusin y engrosamiento e velos valvulares).
Clnica:
o Angina.
o Sncope de Esfuerzo.
o Muerte sbita.
o Disnea.
o ICC.
o Pulso parvus et tardus.
o R2 disminuido o con desdoblamiento paradjico.
o Soplo sistlico eyectivo artico con irradiacin a cuello y pex.
o Choque de la punta ms intenso y sostenido (producto de HVI concntrica).
Exmenes:
o ECG: para evaluar IAM concomitante, HVI.
o Rx Torax: dilatacin en origen de Aorta, adems podra verse calcificacin de los velos.
o ECO cardiograma: permite evaluar grado de estenosis midiendo la diferencia de presin transmural: Estenosis leve < 40 mmHg;
Severa >64 mmHg.
o Coronariografia.
Indicaciones quirrgicas:
o Inicio de sntomas (sobrevida a promedio 2-4 aos).
o Estenosis asintomtica con:
Presin Transvalvular > 50 mmHg.
Estenosis artica en nios.
HVI severa.
Disminucin de la Funcin del VI (disminucin de la FE%).
rea valvular < 0,7 cm
2
.
Con la ciruga, la sobrevida a 10 aos en los pacientes sintomtcos aumenta a 50% a 10 aos.
Intervencin quirrgica:
o > 65 aos o pacientes con contraindicacin a TACO = Vlvula biolgica.
o < 65 aos: vlvula mecnica.
o Nios: en ellos s tiene rendimiento la valvuloplasta (en adultos se re-estenosa).


153
Insuficiencia artica:
Causas:
o Origen Valvular: HTA, vlvula bicspide, endocarditis infecciosa, vlvula mixomatosa.
o Origen Artico: Enfermedad de marfn, diseccin artica, Enfermedades Autoinmunes (Sndrome de Reiter, Espondilitis
alquilosante).
Clnica: Pacientes asintomticos por mucho tiempo (sntomas inespecficos: fatiga, debilidad), luego sntomas de Insuficiencia Cardiaca: disnea
de esfuerzo, DPN, fatiga, EPA, palpitaciones. Preguntar por angina (IAM presente en 5% pacientes).
o Crnica:
Soplo Artico diastlico.
Disminucin de la PA diastlica.
HVI.
Angina.
Disnea de esfuerzo, fatiga DPN, EPA.
Sncopes (raro).
Pulso cler.
VI hiperdinmico con choque de la punta desplazado.
Soplo de regurgitacin artico, ms soplo medio diastlico mitral (Austin Flint).
o Aguda (Diseccin aortica o endocarditis):
EPA.
Exmenes:
o ECG.
o Rx Torax: Cardiomegalia (cor bovis).
o Ecocardiograma.
o Coronariografa: en todo hombre > 40 aos o mujer > 50 aos, o pacientes con historia de angina asociada.
Indicaciones quirrgicas: No es necesario esperar sntomas para determinar tratamiento quirrgico.
o Aguda: ciruga de urgencia. Estabilizacin previa con vasodilatadores (nitroprusiato) y baln de contrapulsin artico.
o Crnica: Cuando paciente asintomtico con Fe% > 60% o VFD del VI (< 45 mm), manejo mdico.
Manejo medico inicial: hidralazina, iEca y nifedipino que reducen la regurgitacin. Control cada 6 meses y prevencin
Endocarditis infecciosa. En sndrome de marfan usar BB.
Tratamiento Quirrgico: Cuando la Fe < 50% o VI dilatado (> 75 mm VFD) indicacin quirrgica.
Depende de la causa:
o Compromiso valvular: Prtesis valvular.
o Compromiso de inicio de Aorta: ejemplo en Sndrome de Marfan, se realizar reemplazo valvular ms
prtesis de porcin proximal de aortica que reemplace toda la porcin enferma de la Aorta, y los vasos
coronarios se fijan a zona proximal de la prtesis (generalmente slo se reemplaza zona
intrapericardica).

Estenosis Mitral:
rea normal: 4-6 cm
2
, Estenosis significativa: < 2,5 cm
2
. Estenosis severa < 1 cm
2
.
Causa:
o Enfermedad Reumtica (95% casos en Chile).
Principalmente en mujeres. Se produce fusin, fibrosis, y calcificacin valvular. Producto de esto las vlvulas disminuyen su
movimiento, lo que produce flujo turbulento crnico que lleva a engrosamiento, fibrosis y estenosis de msculos papilares
y cuerdas tendneas. Por lo tanto la enfermedad reumtica es la que predispone al flujo turbulento debido a su diskinesia,
y es el flujo turbulento per se el que produce la estenosis.
La estenosis lleva a aumento temprano de la presin de aurcula izquierda sin alteraciones en el ventrculo izquierdo.
Cuando la PAI es mayor que la PCP, se produce extravasacin de fluido al intersticio pulmonar, producindose Edema
Pulmonar. Posteriormente se produce HTP secundaria y aumento en la postcarga del VD, lo que lleva a Insuficiencia
cardiaca en una primera instancia global y luego con predominio derecho (porque producto del aumento de la postcarga el
VD, la precarga a la Aurcula derecha disminuye).
o Calcificacin valvular.
o Estenosis congnitas.
o Trombos.
Clnica:
o Generalmente asintomticos.
o EPA: al hacer ejercicio (o cualquier estado hiperdinmico) aumenta la precarga en la AI.
o FA y sus consecuencias.
o Hemoptisis: Cuando existe HTP y se rompen los vasos pulmonares.
o Insuficiencia Cardiaca Derecha.
Examen Fsico:
o R1 aumentado.
o Chasquido de apertura de vlvula (en inicio de distole).
o Soplo diastlico (rodada mitral) que si tiene ritmo sinusal tiene agregado refuerzo pre sistlico. Si hay HTP2, se agrega soplo
sistlico en foco pulmonar de eyeccin.
o MP disminuido con crepitaciones en las bases (signos de congestin).
154
Exmenes:
o ECG: para ver crecimiento de AI y presencia de FA.
o Rx torax: para ver crecimiento AI (bronquio izquierdo horizontalizado, prdida de concavidad entre VI y aorta). Signos de Edema
pulmonar (aumento patrn vascular pulmonar, lneas B de Kerley).
o Ecocardiograma.
o Coronariografia: Si hay sospecha de enfermedad coronaria concomitante.
En la estenosis mitral pura no hay crecimiento ni alteraciones en el VI.
Indicacin quirrgica:
o Estenosis con o sin sntomas con rea valvular < 2 cm
2
.
o Estenosis valvular > 2 cm
2
con sntomas: ejemplo en jvenes deportistas se producen sntomas durante el ejercicio.
o Estenosis valvular > 2 cm
2
con riesgo de desarrollar sntomas: Embarazo.
o Paciente con estenosis mitral sintomtica (HTP no es contraindicacin).
Tipos de ciruga: (Score de Palacios: mide grado de estenosis, fibrosis, engrosamiento y calcificacin valvular).
o En jvenes con vlvulas no calcificadas (Score de Palacios < 7): Comisurotoma percutnea con un baln introducido
retrgradamente en la vlvula mitral a travs de la vena femoral.
o En pacientes con estenosis calcificadas y de mayor edad (Score de Palacios > 7): Se realiza ciruga cardiaca abierta con uso de
circulacin extracorprea, en donde:
Comisurectoma.
Se debrida todo el tejido estenosado o calcificado (msculos papilares, cuerdas tendineas, etc).
La mortalidad de la ciruga es del 1% y aumenta la sobrevida, llevndola a 95% a los 10 aos.

Insuficiencia mitral:
Causas:
o Agudas:
Disfuncin musculo papilar por IAM.
Perforacin valvular por endocarditis.
Ruptura de cuerda tendnea por prolapso
vlvula mitral.


o Crnica:
Degenerativa (60%).
Reumtica.
Secundaria a enfermedad coronaria.
Enfermedades congnitas.
Miocardiopata.
Mixoma auricular izquierdo.
Clnica:
o Asintomticos.
o Insuficiencia Cardiaca: disnea de esfuerzo, DPN, OTP. Crecimiento de AI y FA.
o Congestin y Edema pulmonar: agudo disminuye el GC, y aumenta la presin de la AI produciendo EPA. Si es crnico el corazn se
adapta a la regurgitacin y aumento de la precarga, logrando mantener el gasto cardiaco hasta que colapsa. Con la regurgitacin la
AI aumenta de tamao, aumenta su presin, aumenta la PCP y se produce lentamente una congestin y despus edema.
Examen Fsico:
o Choque de la punta desplazado.
o Soplo holositlico irradiado a axila.
o R3.
o Signos de congestin y EPA.
Exmenes:
o ECG.
o Rx Trax (para ver congestin pulmonar).
o Ecocardiograma transesofgico.
Tratamiento:
o Indicacin quirrgica:
Dimetro de AI es > 40 mm.
FE% < 60%.
o Ciruga dependiendo de la etiologa:
Reumtica: Produce estenosis e insuficiencia. El tratamiento de eleccin es la prtesis valvular, y de preferencia mecnica,
porque los pacientes por tener crecimiento de AI probablemente tendrn FA y necesidad de TACO.
Indicacin quirrgica: Soplo holositlico, con demostracin del dao valvular ms disnea de ejercicio.
Prolapso Valvular por ruptura de cuerda tendnea: Se da en mujeres delgadas y se produce generalmente en vlvulas
mixomatosas. El tratamiento es quirrgico de urgencia cuando hay ruptura de cuerda (Primero estabilizar con
vasodilatadores o baln de contrapulsacin intra-artico) con reparacin de la vlvula (reseccin velos no funcionantes,
acortamiento cuerdas tendneas elongadas y anillo).
Isqumica: Ocurre 1-2 semanas despus del IAM. Se produce ruptura de cuerdas tendneas con prolapso valvular.
El tratamiento es quirrgico de urgencia, con reparacin de la vlvula, resecando todo tejido necrtico y
resuturando los msculos papilares.
Endocarditis infecciosa: produce generalmente perforacin de los velos valvulares.
Cuando la infeccin est controlada y hay slo un velo perforado: Tratamiento reparador de valvular.
Si infeccin no est controlada y hay mltiples perforaciones: Prtesis valvular.

Baln de contrapulsacin intra-artico:
Se utiliza en forma transitoria (mximo 2-3 das).
Es un baln intratoraxico que se infla en distole
y desinfla en sstole, lo que permite:
o Disminuir trabajo del VI.
o Aumentar el Gasto cardaco.
o Complicacin: Isquemia EEII.
155

Este paciente present un prdromo de IAM (angina inestable), y luego de 1 semana consulta por un cuadro de 12 h de dolor.
Una cosa importante es que el paciente todava presenta dolor al momento de la consulta.
Adems de dolor presenta disnea.

Diagnsticos diferenciales:
IAM.
Diseccin artica Puede haber soplo diastlico en foco artico y asimetra de pulsos.
Pleuritis.
TEP.

Examen fsico:
Dolor torcico + signos respiratorios. Con esto podemos prcticamente asegurar que el paciente presenta un IAM complicado con edema
pulmonar. Adems, presenta una arritmia completa (esto significa que est alterada la frecuencia y amplitud del pulso; esto da el diagnstico
de AC x FA).
[Diagnstico diferencial de pulso celer Insuficiencia artica y tirotoxicosis].

Exmenes:
ECG Confirma la FA. Tambin presenta signos inespecficos de isquemia (infra-ST) en pared inferior. No presenta supra-ST. Tambin
presenta alteraciones de la repolarizacin ventricular.
RxTx Presencia de edema pulmonar bilateral. Corazn de tamao normal (por lo tanto, el soplo que presenta es agudo).

Con los exmenes anteriores podemos decir el diagnstico:
IAM reciente nfero-lateral.
Insuficiencia mitral aguda (rotura de msculo papilar?).
Edema pulmonar agudo.
FA.

Por qu un IAM puede presentar insuficiencia mitral?:
Por compromiso msculo papilar o por comunicacin inter-ventricular (por necrosis ventricular secundario al IAM). Estos cuadros solo se
pueden diferenciar por ECO (la clnica es igual).
[Los estados hiperdinmicos no producen soplos de regurgitacin, sino que soplos de eyeccin en vlvula artica].

Manejo:
Hospitalizar.
Oxgeno por mascarilla al 100%.
Furosemida 20 mg EV.
Aspirina 500 mg.
Nitroprusiato de sodio EV Para disminuir la carga cardiaca.
Amiodarona Como no tena antecedentes, podemos suponer que la FA no era de larga data. Adems, el
tamao del corazn es normal.


Caso clnico

Anamnesis:
Paciente de 59 aos de edad sin antecedentes cardiovasculares conocidos.
Consulta en la madrugada del 30 de marzo del 2010 por dolores retro-esternales de intensidad y duracin variables de 1 semana de evolucin,
siendo el ltimo ms intenso (7/10) y persistente (12 horas de duracin).
Al momento del ingreso se constata paciente an con dolor en la pared anterior del trax e intensamente disneico.

Examen fsico:
Revel un paciente polipneico, con taqui-arritmia completa a 120 latidos por minuto, PA 135/85 mmHg.
Yugulares ++. Sin soplos carotideos.
Corazn: Taqui-arritmia. Soplo sistlico 4/6 de regurgitacin en el pex.
Pulmones: Abundantes crpitos pulmonares bilaterales.
Abdmen: Blando sin dolor, vscero-megalia ni edemas.
Pulsos perifricos presentes.

Preguntas:
1. Cul es su diagnstico y que exmenes pedira para confirmarlo?
2. Si se confirma su diagnstico, Qu terapia propondra?
3. Qu resultados precoces y alejados esperara?
Tratamiento EPA:
L Furosemida.
M Morfina.
N Nitroglicerina.
O Oxgeno.
P Posicin sentada.
156
Luego de estabilizar se hace ecocardiografa:
o Dilatacin AI importante (por eso se produce EPA) y moderada de AD.
o VI no dilatado con disfuncin sistlica global moderada.
o Akinesia en tercio medio lateral y posterior basal Esto confirma el IAM.
o Lesin mitral con prolapso e insuficiencia importante.
o Insuficiencia tricuspdea moderada con hipertensin pulmonar.
Con todo esto podemos concluir que el paciente present un IAM, de pocas horas de evolucin, y que se complic con insuficiencia mitral
aguda.
Ya lo estabilizamos. Pero, qu tratamiento definitivo tenemos que hacer?
o Reparacin/recambio valvular
1
.
o En este caso ya no podemos reperfundir, ya que el cuadro es de muchas horas de evolucin. La necrosis se produce a las 4-6 h. La
trombolisis tiene lmite de tiempo (12 h), ya que despus de eso es prcticamente imposible recuperar algo.
Este paciente present IAM inferior, por lo que probablemente se tap la circunfleja o la coronaria derecha. Para determinar qu arteria se
tap, hay que hacer una coronariografa pre-operatoria.
Coronariografa:
o Estenosis crtica de la circunfleja.
o No tiene otras arterias tapadas (si hubiese tenido otros vasos comprometidos, como ya lo vamos a operar, podramos hacer un
bypass para prevenir sntomas futuros).

Ciruga cardiaca:
Se us un baln de contrapulsacin artico Asistencia funcin ventricular izquierda.
En un 15-20% de las insuficiencias mitrales por IAM se puede reparar la vlvula, el resto se debe reemplazar.
Hay dos tipos de vlvulas protsicas:
o Biolgicas La ventaja es que no requiere uso de anticoagulantes. El problema es que duran menos (10-15 aos). Se usan en
pacientes con expectativa de vida menor a 10-15 aos.
o Mecnicas Esta se prefiere, ya que duran ms. El problema es que hay que usar anticoagulantes. Esta alternativa es la que se usa
en la mayora de los pacientes con expectativa de vida mayor a 15 aos.

Diseccin artica:
Se clasifican en:
o Proximal (tratamiento quirrgico de urgencia, ya que la mortalidad sin ciruga es del 80%).
o Distal a la subclavia (tratamiento mdico, ya que es igual de efectivo que el tratamiento quirrgico; se opera solo cuando hay
complicaciones).




1
Esto depende del grado de gravedad de la insuficiencia. Si es leve, podra hacerse tratamiento mdico y ciruga electiva en 2-3 meses. Pero en este caso es grave (ya
que cay rpidamente en EPA), por lo que debe hacerse ciruga de urgencia, de lo contrario la mortalidad es muy alta (60-80%).
Preguntas control:
Requisitos para que un paciente reciba trombolisis durante la evolucin de un IAM.
o Que tenga un IAM (contraindicacin absoluta en diseccin artica).
o Que todava presente dolor.
o Que haya supra-desnivel del segmento ST.
o Infarto de menos de 12 horas de evolucin.
Efectos fisiopatolgicos de la isquemia:
o Baja el umbral de las arritmias Predisposicin a extrasstoles, taquicardia y fibrilacin ventricular.
o Disminucin de la contractilidad miocrdica IC y/o shock.
o Disminucin del pH (acidosis metablica) Esto produce el dolor.
Diagnstico diferencial entre IAM y diseccin artica:
o Dolor retroesternal opresivo irradiado a brazo izquierdo y al cuello v/s dolor retroesternal
transfixiante irradiado al dorso.
o RxTx normal o con congestin pulmonar v/s RxTx con mediastino ensanchado.
o Pulsos perifricos presentes y simtricos v/s Asimetra de pulsos perifricos.
157