AKUT ABDOMEN PENDAHULUAN Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen

yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payers patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma (Dombal and Margulies, 1996). Akut abdomen meliputi 20-40% dari pasien rawat inap, dan 50-65% dari kasus akut abdomen tidak memiliki diagnosis awal yang akurat (Dombal and Margulies, 1996). Dalam sebuah penelitian, diperoleh data bahwa penyebab terbanyak akut abdomen adalah nyeri abdomen non spesifik (33,0%), diikuti dengan apendisitis akut (23,3%) dan kolik bilier (8,8%). Nyeri abdomen non spesifik banyak terdapat pada wanita muda, sedangkan apendisitis akut banyak pada pria muda, dan kolik bilier pada wanita tua. Hampir separuh kasus akut abdomen memerlukan tindakan operatif (Miettinen, et al, 1996). Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat (Dombal and Margulies, 1996). Pasien akut abdomen dapat jatuh pada kondisi yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, dalam penanganannya diperlukan diagnosis awal, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan yang tepat. BAB II AKUT ABDOMEN

2.1 Definisi dan Epidemiologi Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan penyakit intra abdominal dengan nyeri sebagai keluhan utama, timbul mendadak, dan biasanya membutuhkan terapi pembedahan. Banyak penyakit yang menimbulkan gejala di perut, beberapa di antaranya tidak memerlukan terapi pembedahan, sehingga evaluasi pasien dengan nyeri abdomen harus cermat. Manajemen yang benar dari pasien dengan akut abdomen memerlukan keputusan yang tepat terkait dengan waktu tentang perlunya untuk melakukan operasi pembedahan. Keputusan ini membutuhkan evaluasi dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, data laboratorium, dan tes pencitraan. Sindrom acute abdominal pain menyebabkan sejumlah besar kunjungan ke rumah sakit dan dapat terjadi pada mereka yang sangat muda, sangat tua, laki-laki maupun perempuan, dan semua tingkatan sosioekonomi (Brewer BJ, Golden GT,1999). Semua pasien dengan nyeri abdomen harus menjalani evaluasi untuk menegakkan

diagnosis sehingga pengobatan tepat waktu dan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat (Graff LG, Robinson D, 2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH et all, 2002). Diagnosis bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh nyeri perut pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh apendisitis , sedangkan penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus lebih umum terjadi pada bayi (Graff LG, Robinson D, 2001). 2.2 Anatomi dan Fisiologi Perkembangan dari anatomi rongga perut dan organ-organ visera mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris viseral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease (Gray SW, 1997). Setelah 3 minggu perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut. Arteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum. Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsangan pada diafragma menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.(Diethelm et al,1997) Gambar 1. Persarafan Organ Visera Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak peritoneal signs yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium

memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan nyeri viseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. Misalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit di bahu. Penyakit saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5 perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbilical cord, dan mengalami rotasi 180 berlawanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu 10, rotasi embryologik menempatkan organ-oragan visera pada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untuk evaluasi pasien dengan acute abdominal pain karena variasi dalam posisi ( misalnya, pelvic atau retrocecal appendix) (Buschard K, Kjaeldgaard A,1993). 2.3 Tanda dan Gejala 2.3.1 Nyeri perut Keluhan yang paling menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di rongga dada. 2.3.1.1 Jenis Nyeri Perut 2.3.1.1.1 Nyeri viseral Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh

telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,2004). Gambar 2. Letak nyeri sesuai dengan asal organ pada masa embrional. Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari midgut yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon transversum yang menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada bagian perut bawah. Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak(Sjamsuhidajat , dkk., 2004). 2.3.1.1.2 Nyeri somatik Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari lokasi nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang (Sjamsuhidajat dkk., 2004). Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.2 Letak nyeri perut Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3 Sifat nyeri Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.1 Nyeri alih

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga dapat menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.2 Nyeri proyeksi Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster. Radang saraf pada herpes zooster dapat menyebabkan nyeri yang hebat di dinding perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

2.3.1.3.3 Hiperestesia Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat lokasi nyerinya, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. Nyeri yang timbul pada pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.3.1.3.4 Nyeri kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat (Sjamsuhidaja, dkk., 2004). 2.3.1.3.5 Nyeri kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

Kolik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan nyeri perut yang hilang timbul mual atau muntah dan gerak paksa. 2.3.1.3.6 Nyeri iskemik Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak mereda. Nyeri merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. 2.3.1.3.7 Nyeri pindah Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. Nyeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Jika appendiks mengalami nekrosis dan ganggren nyeri berubah lagi menjadi nyeri yang hebat menetap dan tidak mereda. Penderita dapat jatuh pada keadaan yang toksis. Pada perforasi tukak peptikduodenum, isi duodenum yang terdiri dari cairan asam garam empedu masuk ke rongga abdomen sehingga merangsang peritoneum setempat. Pasien akan merasakan nyeri pada bagian epigastrium. Setelah beberapa saat cairan duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon ascendens sampai sekitar caecum. Nyeri akan berkurang karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh nyeri berpindah dari ulu hati pindah ke kanan bawah.proses ini berbeda dengan yang terjadi pada appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perforasi duodeum akan mengakibatkan general peritonitis jika tidak segera ditangani dengan baik.

2.3.1.4 Permulaan nyeri dan intensitas nyeri Bagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi hebat, tetapi dapat pula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian juga intensitas nyerinya. Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsung merasakan nyeri perut hebat yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau pluntiran. Nyeri yang bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis atau pankreatitis. 2.3.1.5 Posisi pasien Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses

hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Gawat perut yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

2.3.2 Tanda-tanda Penting 2.3.2.1 Rovsings sign Continuous deep palpation dimulai dari atas left iliac fossa (berlawanan arah jarum jam sepanjang colon) menyebabkan nyeri di right iliac fossa, dengan mendorong isi usus terhadap ileocaecal valve dan dengan demikian meningkatkan tekanan di sekitar appendix (Rovsing, 1907). 2.3.2.2 Psoas sign Psoas sign atau Obraztsovas sign adalah nyeri right lower quadrant yang dihasilkan dengan passive extension dari right hip pasien (pasien berbaring pada sisi kiri dengan lutut fleksi) atau dengan active flexion dari right hip saat berbaring terlentang. Nyeri didapat karena terjadi inflamasi peritoneum yang melapisi iliopsoas muscles dan inflamasi pada psoas muscles. Meluruskan kaki menyebabkan nyeri karena meregangkan otot-otot ini, sementara memfleksikan hip meregangkan iliopsoas dan menyebabkan nyeri. 2.3.2.3 Obturator sign Jika appendix yang meradang berada dalam kontak dengan obturatorius internus, spasme otot dapat ditunjukkan oleh rotasi meregangkan dan internal pinggul. Manuver ini akan menyebabkan nyeri di hypogastrium vagina. 2.3.2.4 Dunphys sign Nyeri bertambah saat batuk di right lower testicle quadrant (Small, 2008). 2.3.2.5 Kocher (Kosher)s sign Nyeri pada epigastric region atau sekitar gaster dengan pergeseran nyeri di right iliac region.

2.3.2.6 Sitkovskiy (Rosenstein)s sign Nyeri bertambah di right iliac region saat pasien berbaring pada salah satu sisi tubuhnya. 2.3.2.7 Bartomier-Michelsons sign Nyeri bertambah saat palpasi di right iliac region ketika pasien berbaring pada salah satu sisi tubuhnya dibandingkan saat pasien berada pada posisi terlentang. 2.3.2.8 Aure-Rozanovas sign Nyeri bertambah pada palpasi dengan jari di right Petit triangle (bisa menjadi tanda positif Shchetkin-Bloombergs sign). Khas untuk posisi appendix retrocecal. 2.3.2.9 Blumberg sign Juga disebut sebagai nyeri rebound. Palpasi mendalam visera atas appendix meradang diduga diikuti dengan pelepasan tiba-tiba tekanan menyebabkan nyeri menunjukkan tanda Blumberg positif dan peritonitis. 2.3.2.10 McBurney sign Tenderness pada 2/3 jarak antara umbilikus dan spina iliaka anterior superior. 2.3.2.11 Murphy sign Selama inspirasi, isi perut didorong ke bawah karena diafragma bergerak turun (dan paru-paru membesar). Jika pasien berhenti bernapas (kantong empedu empuk dan bergerak ke bawah, ada kontak dengan jari-jari pemeriksa) dan mengernyit dengan menangkap napas, tes ini dianggap positif. Sebuah tes positif juga tidak memerlukan rasa sakit pada melakukan manuver di sisi kiri pasien. 2.3.2.12 Cullen sign Perubahan warna kebiruan periumbilikalis. 2.3.2.13 Grey-Turner sign Perubahan warna pada area flank. 2.3.2.14 Kehr sign Nyeri berat pada bahu kiri. 2.3.2.15 Chandelier sign Manipulasi cervix menyebabkan pasien mengangkat panggulnya.

2.4 Penyebab 2.4.1 Penyebab Utama Berikut adalah daftar beberapa kondisi yang mendasari akut abdomen yang sering terlihat dalam komunitas (Kavanagh, 2004) : 1. Acute cholecystitis. 2. Acute appendicitis atau Meckels diverticulitis. 3. Acute pancreatitis. 4. Ectopic pregnancy. 5. Diverticulitis. 6. Peptic ulcer disease. 7. Pelvic inflammatory disease. 8. Intestinal obstruction, including paralytic ileus (adynamic obstruction). 9. Gastroenteritis. 10. Acute intestinal ischaemia/infarction or vasculitis. 11. Gastrointestinal (GI) haemorrhage. 12. Renal colic or renal tract pain. 13. Acute urinary retention. 14. Abdominal aortic aneurysm (AAA). 15. Testicular torsion. 16. Nonsurgical disease, e.g. myocardial infarction, pericarditis, pneumonia, sickle cell crisis, hepatitis, inflammatory bowel disease, opiate withdrawal, typhoid, acute intermittent porphyria, HIV-associated lymphadenopathy or enteritis. Yang jarang terjadi diantaranya placenta percreta (Roca, 2009), phytobezoar (Andersson, 2009), dan thromboemboli (Reed, 2008). 2.4.2 Klasifikasi Penyebab Berdasar Lokasi Nyeri Perkiraan penyebab berdasarkan fakta bahwa patologi struktur yang mendasari di setiap regio cenderung memberikan nyeri perut maksimal di regio tersebut. Right hypocondriac Right lower pneumonia/embolism Cholecystitis Biliary colic Hepatitis Right lumbar Renal colic Appendicitis Epigastric lobePancreatitis Left hypocondriac Left lower pneumonia/embolism Large bowel obstruction

lobe

Right iliac Appendicitis Crohns disease

Gastritis Pepti colic Myocardial infarction Umbilical Left lumbar Small bowelRenal colic obstruction Intestinal ischaemia Large bowel obstruction Aortic aneurysm Gastroenteritis Crohns disease Hypogastric Left Iliac Cystitis Sigmoid diverticulitis Urinary Retention Left tubo-ovarian pathology

Right tubo-ovarian pathology

Dysmenorrhea Endometriosis

Tabel 1. Klasifikasi penyebab berdasar lokasi nyeri pada regio abdomen 2.5 Diagnosis 2.5.1 Anamnesis Dalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan nyerinya (kapan mulai, mendadak atau berangsur). Nyeri yang berangsur saat permulaan dan bertambah berat disebabkan karena proses peradangan yang mendasarinya. Dari letaknya (menetap, berpindah) dapat diperkirakan penyakit yang mendasarinya sesuai dengan asal organ pada masa embrional atau sesuai dengan regio abdomen di mana organ itu berada. Nyeri yang terlokalisasi di suatu tempat dan hilang timbul disebabkan kolik dari organ berlumen. Keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan atau bersifat kolik), seseorang yang sehat kemudian menderita nyeri perut yang hebat disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi, atau puntiran. Perubahan nyeri (bandingkan dengan permulannya) sesuai dengan perkembangan patologi dari penyekit yang mendasarinya. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. Nyeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Lama nyeri bisa memberikan gambaran apakah termasuk akut, subakut, atau kronis. Dan faktor yang mempengaruhinya seperti memperingan atau memperberat nyeri, misalnya sikap tubuh, makanan, minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, dan miksi. Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Gawat perut yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus tinggi, muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada iritasi peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi daur haid, dan gejala lain seperti keadaan sebelum serangan akut abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). 2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pada pemeriksaan perut inspeksi merupakan bagian yang penting. Auskultasi dilakukan sebelum perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara khusus. Umumnya diperlukan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis. Pemeriksaan perut yang sukar dicapai seperti daerah retoperitoneal, regio subfrenik dan panggul dapat dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal, dengan uji obturator diperoleh informasi mengenai panggul dan dengan perkusi tinju didapat informasi dari subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai daerah dasar panggul. Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menunjukan kelainan di daerah panggul. Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Pemeriksaan fisik meluputi inspeksi auskultasi perkusi dan palpasi. Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen. Penderita pucat, keringat dingin. Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung). Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. Defense musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire. Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi letak rendah. Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen. Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor (Sjamsuhidajat et all, 2004). 2.5.3 Pemeriksaan Penunjang Setelah data-data pemeriksaan fisik terkumpul diperlukan juga pemeriksaan tambahan berupa Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk baseline data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi

menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak terutama pada kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar. Pemeriksaan urine rutin menunjukkan adanya trauma pads saluran kemih bila dijumpai hematuria. Urin yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. Pemeriksaan radiologi foto thorak Selalu harus diusahakan pembuatan foto thorak dalam posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pads thoraks. Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika. Plain abdomen akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus. Intravenous Pyelogram karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum. Pemeriksaan khusus abdominal paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100-200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. Pemeriksaan laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rektosigmoidoskopi. Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen. Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat diadakan analisis data untuk memperoleh diagnosis kerja dan masalah-masalah sampingan yang perlu diperhatikan. Dengan demikian dapat ditentukan tujuan pengobatan bagi penderita dan langkah-langkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan pengobatan (Sjamsuhidajat et all, 2004). Gambar 3. Lokasi penyakit organ visera

2.6 Manajemen Keputusan untuk melakukan tindak bedah pada akut abdomen sangat bergantung pada diagnosis. Jika sulit ditentukan apakah diperlukan operasi atau tidak, sebaiknya pasien dipantau dengan seksama dan berulang-ulang diperiksa kembali. Sementara itu, saluran cerna diistirahatkan dengan memuaskan pasien, dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung, dan pemberian infus. Hampir semua kelainan akut abdomen memerlukan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kolesistitis akut, pankreatitis akut, atau radang panggul pada tahap tertentu dapat ditanggulangi tanpa pembedahan. Tanda dan hasil pemeriksaan yang memerlukan pertimbagan dilakukan laparotomi eksplorasi diantaranya : 1. Pemeriksaan fisik

Defans muskuler, khususnya jika meluas

Nyeri tekan, terutama jika meluas Distensi abdomen, terutama jika ketegangan meningkat Massa yang nyeri, khususnya jika disertai suhu tinggi atau hipotensi Tanda yang meragukan disertai dengan : Tanda perdarahan seperti syok (dengan asidosis) atau anemia progresif Tanda sepsis seperti panas tinggi, takikardi, takipneu, leukositosis, perubahan mental (takut, gelisah, atau somnolen) o Tanda iskemi oleh gangguan vaskular atau strangulas : o Tanda intoksikasi seperti suhu badan meningkat, takikardi, leukositosis o Kondisi umum pasien memburuk saat ditangani

2. Pemeriksaan radiologik

Pneumoperitoneum Distensi usus hebat yang bertambah Ekstravasasi bahan kontras Tumor disertai suhu tinggi Oklusi vena atau arteri mesenterika

3. Pemeriksaan endoskopi

Perforasi saluran cerna Perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi

4. Hasil parasentesis atau laparoskopi

Darah segar, empedu, nanah, isi usus, atau urin.

Pasien dengan perdarahan yang menyebabkan syok dan tidak dapat ditanggulangi secara konservatif, jelas harus dioperasi. Penderita denga sindrom sepsis atau tanda strangulasi juga memerlukan laparotomi segera. Jika ditemukan pneumoperitoneum pada pemeriksaan rontgen biasanya ada perforasi saluran cerna yang harus dibedah untuk menutup perforasi itu. Begitu pula bila ada ekstravasasi bahan kontras. Demikian pula distensi usus yang progresif dan adanya tumor disertai panas tinggi sering harus dioperasi. Jika ditemukan tanda perforasi saluran cerna pada pemeriksaan endoskopi, perlu dikerjakan laparotomi. Hal yang sama berlaku jika didapatkan darah segar, empedu, nanah, isi usus, atau urin pada pemeriksaan parasentesis atau laparoskopi (Sjamsuhidajat et all, 2004). Berikut adalah beberapa contoh manajemen berdasar diagnosa : 2.6.1 Appendisitis akut Appendectomy tetap-satunya terapi kuratif radang appendix, tetapi manajemen pasien dengan massa appendiceal biasanya dapat dibagi menjadi 3 kategori berikut pengobatan:

Pasien dengan phlegmon atau abses kecil: Setelah intravena (IV) terapi antibiotik, appendectomy interval dapat dilakukan 4-6 minggu kemudian.

Pasien dengan abses yang didefinisikan dengan baik yang lebih besar: Setelah drainase perkutan dengan antibiotik IV dilakukan, pasien dapat dipulangkan dengan kateter di tempat. Appendectomy interval dapat dilakukan setelah fistula ditutup. Pasien dengan abses multicompartmental: Pasien-pasien ini membutuhkan drainase bedah awal.

Meskipun ada banyak kontroversi atas manajemen nonoperative apendisitis akut, antibiotik memiliki peran penting dalam pengobatan pasien dengan kondisi ini. Antibiotik dipertimbangkan untuk pasien dengan appendisitis harus memiliki jangkauan penuh aerobik dan anaerobik. Durasi administrasi terkait erat dengan tahap appendisitis pada saat diagnosis, baik mempertimbangkan temuan intraoperatif atau evolusi pasca operasi. Menurut beberapa penelitian, profilaksis antibiotik harus diberikan sebelum setiap appendectomy. Ketika pasien menjadi afebris dan sel darah putih (WBC) count normal, pengobatan antibiotik dapat dihentikan. Cefotetan dan Cefoxitin tampaknya menjadi pilihan terbaik dari antibiotik (Craig, 2011). 2.6.2 Kolik Bilier Terapi utama kolik bilier adalah menggunakan analgesic kuat seperti diklofenak 350 mg atau ibuprofen. Walaupun secara teoritis pemberian analgesic opioid seperti morfin dapat meningkatkan nyeri karena menyebabkan spasme otot sphincter Odii, pemberian opioid sangat efektif dalam menghilangkan nyeri pada kondisi akut. Pada kasus berat, pasien harus rawat inap, diberi analgesic intravena dan cairan untuk menggantikan kehilangan melalui muntah. Terapi definitive batu empedu termasuk:

Kolesistektomi (open surgical atau dengan endoskopi) Menggunakan terapi oral untuk melarutkan garam empedu dan mengeluarkan batu, seperti ursodeoxycholic acid (UDCA), bila operasi dianggap tidak aman. Terapi ini dapat juga digunakan sebelum operasi. Menggunakan teknik keyhole untuk membuka sphincter Odii dan mengambil batu, atau mengalirkan batu keluar dengan endoscopic retrograde choliangiopancreatography (ERCP). Bila terdapat striktur atau penyempitan saluran empedu, dapat dilakukan sphincterotomi.

2.6.3 Crohns disease Tujuan utama dari pengobatan penyakit Crohn adalah mencapai kondisi klinis, laboratoris, dan histologis sebaik mungkin dengan menekan respon inflamasi. Pada anak-anak juga diperhatikan bagaimana cara agar pasien mendapat nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan. Terapi diberikan secara bertahap. Pasien dengan kondisi ringan diobati dengan aminosalicylic acid (5-ASA), antibiotik, dan terapi nutrisi. Bila tidak ada respon atau bila kondisi semakin memburuk maka dapat diberikan kortikosteroid dan terapi imunomudalsi dengan 6mercaptopurine (6-MP; Purinethol) atau methotrexate (Folex PFS, Rheumatrex). Tindakan operasi memainkan peran penting dalam mengontrol gejala dan mengobati komplikasi penyakit Crohn (DHaens, 2008). 2.6.4 Sistitis

Pada sistitis tanpa komplikasi dapat diberikan antibiotik Cotrimoksasol 2 x 1, Ciprofloksasin 2 x 1, selama 5 hari terapi. Karena keadaan nyeri yang sangat menganggu karena kontraksi buli buli dapat diberikan antispasmodik seperti papaverin, atau hyoscine butil-bromide. Jika nyeri tidak teratasi dapat diberikan analgetik. Pasien disarankan banyak minum, jangan minum alkohol, kopi, soda, yang menyebabkan iritasi pada buli - buli (Tessy, 2003). 2.6.5 Retensi Urin Bila diagnosis retensi urin sudah ditegakkan secara benar, penatalaksanaan ditetapkan berdasarkan masalah yang berkaitan dengan penyebab retensi urinnya. Pilihannya adalah : 1. Kateterisasi 2. Sistostomi suprapubik (trokar; terbuka) 3. Pungsi suprapubik (Swierzewski, 2011). 2.6.6 Dysmenorrhea 1) Dismenore Primer a. Psikoterapi b. Medikamentosa - Analgetika: Nyeri ringan: aspirin, asetaminofen, propoksifen. Nyeri berat: prometazin, oksikodon, butalbital - Sediaan hormonal: progestin, pil kontrasepsi (estrogen rendah dan progesteron tinggi). - Antiprostaglandin (Holder, 2011). 2) Dismenore Sekunder Pengobatan terutama ditujukan mencari dan menghilangkan penyebabnya, di samping pemberian obat-obat bersifat simtomatik (Holder, 2011). 2.6.7 Endometriosis Penanganan endometriosis di bagi menjadi 2 jenis terapi yaitu terapi medik dan terapi pembedahan. 1. Terapi medik diindikasikan kepada pasien yang ingin mempertahankan kesuburannya atau yang gejala ringan

2. Terapi pembedahan dapat dilaksanakan dengan laparoskopi untuk mengangkat kistakista, melepaskan adhesi, dan melenyapkan implantasi dengan sinar laser atau elektrokauter. Tujuan pembedahan untuk mengembalikan kesuburan dan menghilangkan gejala (Widjanarko, 2009). Terapi bedah konservatif dilakukan pada kasus infertilitas, penyakit berat dengan perlekatan hebat, usia tua. Terapi bedah konservatif antara lain meliputi pelepasan perlekatan, merusak jaringan endometriotik, dan rekonstruksi anatomis sebaik mungkin (Widjanarko, 2009). 2.6.8 Abses Tubo Ovarian a. Curiga ATO utuh tanpa gejala - Antibotika dengan masih dipertimbangkan pemakaian golongan : doksiklin 2x / 100 mg / hari selama 1 minggu atau ampisilin 4 x 500 mg / hari, selama 1 minggu. - Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari atau mungkin membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut dengan kemungkinan untuk laparatomi b. ATO utuh dengan gejala : - Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi fowler, observasi ketat tanda vital dan produksi urine, perksa lingkar abdmen, jika perlu pasang infuse P2 - Antibiotika massif (bila mungkin gol beta lactar) minimal 48-72 jam Gol ampisilin 4 x 1-2 gram selama / hari, IV 5-7 hari dan gentamisin 5 mg / kg BB / hari, IV/im terbagi dalam 21 hari selama 5-7 hari dan metronida xole 1 gr reksup 2x / hari atau kloramfinekol 50 mg / kb BB / hari, IV selama 5 hari metronidzal atau sefaloosporin generasi III 2-3 x /1 gr / sehari dan metronidazol 2 x1 gr selama 5-7 hari - Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi - Jika perlu dilanjutkan laparatomi, SO unilateral, atau pengangkatan seluruh organ genetalia interna c. ATO yang pecah, merupakan kasus darurat : dilakukan laporatomi pasang drain kultur nanah - Setelah dilakukan laparatomi, diberikan sefalosporin generasi III dan metronidazol 2 x 1 gr selama 7 hari (1 minggu) (Mudgil, 2009). 2.6.9 Sigmoid Diverticulitis Sebagian besar pasien divertikulosis hanya mengalami gejala minimal atau tidak sama sekali dan tidak memerlukan terapi spesifik. Diet tinggi serat disarankan untuk mencegah konstipasi dan pembentukan divertikulum lainnya. Pasien dengan gejala ringan nyeri abdomen karena spasme otot pada area divertikulum dapat diberi obat anti spasmodic seperti klordiazepoxid, dicyclomin, atropine, scopolamine, fenobarbital, atau hyoscyamin. Pasien juga diberi antibiotic seperti ciprofloksasin, metronidazol, cephalexin, atau doksisiklin. Cairan dan makanan berserat rendah disarankan selama serangan akut diverticulitis sehingga dapat

mengurangi jumlah yang dikeluarkan melalui kolon yang dapat memperparah diverticulitis. Pada diverticulitis berat dengan demam tinggi dan nyeri, pasien dirawat inap dan diberi antibiotic intravena. Operasi dilakukan pada:

Pasien dengan obstruksi usus persisten dan abses yang tidak berespon pada antibiotic. Operasi biasanya dilakukan dengan drainase pus dan reseksi segmen kolon yang mengandung divertkulum, biasanya kolon sigmoid. Pendarahan divertikulum persisten. Komplikasi divertikulum pada kandung kemih, seperti infeksi saluran kemih berulang dan keluarnya gas usus selama urinasi. Pasien dengan serangan diverticulitis berulang yang sering dan menyebabkan penggunaan berbagai antibiotic, kebutuhan rawat inap, dan cuti bekerja.

Operasi dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi untuk membatasi nyeri post operasi dan waktu penyembuhan. 2.6.10 Kolesistitis Kolesistitis akut dapat sembuh sendiri, namun pasien kolesistitis perlu rawat inap dan pemberian antibiotic untuk mencegah infeksi. Intake oral dihentikan dan diberikan cairan intravena untuk mengistirahatkan pencernaan. Di samping itu, dapat diberikan obat-obatan untuk mengatasi nyeri abdomen hebat. Sebagian besar pasien kolesistitis memerlukan kolesistektomi. Karena kandung empedu bukan organ esensial, pasien masih dapat hidup normal setelah kolesistektomi. 2.6.11 Hepatitis Akut Infeksi virus hepatitis A akan mengalami penyembuhan sendiri apabila tubuh cukup kuat sehingga pengobatan hanya untuk mengurangi keluhan yang ada, disertai pemberian vitamin dan istirahat yang cukup. Infeksi virus hepatitis B pada dewasa sehat 99% akan mengalami perbaikan, tetapi apabila infeksi berlanjut dan menjadi kronis pemberian analog nukleosida (lamivudin) dapat memberikan hasil yang baik. Infeksi virus hepatitis C jarang mengalami penyembuhan spontan, sehingga diperlukan pemberian antivirus dengan interferon monoterapi memberikan hasil yang baik hingga 70%. Perawatan di rumah sakit atau dengan isolasi diperlukan apabila penderita mengalami komplikasi dari hepatitis ini.
Terapi suportif dilakukan dengan pembatasan aktivitas, pemberian makanan terutama harus cukup kalori. Hindari obat hepatotoksik seperti parasetamol, INH, Rifampisin. Terapi medikamentosa :

Ursedeoksikolikasid (UDCA) Obat anti virus : interferon, lamivudin, ribavirin. Prednison khusus untuk VHA bentuk kolestatik. Kolestasis berkepanjangan diberi vitamin larut dalam lemak dan terapi simptomatis untuk menghilangkan rasa gatal yaitu kolestiramin. Hepatitis fulminan dirawat intensif.

2.6.12 Pneumonia lobus bawah Penderita yang tidak dirawat di RS:

Istirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres Minum banyak Obat-obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran Antibiotika

Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 : Penatalaksanaan Umum

Pemberian Oksigen Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit Mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan nafas Obat penurunan panas hanya diberikan bila suhu > 400C, takikardi atau kelainan jantung. Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan :

Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi. Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan gram sebaiknya dilakukan. Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.

Pengobatan awal biasanya adalah antibiotic, yang cukup manjur mengatasi pneumonia oleh bakteri., mikoplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk meningkatkan jumlah oksigen dalam darah. Pada pasien yang berusia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk mengembalikan kondisi tubuh. Namun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia mikoplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang. 2.6.13 Gastroenteritis Gastroenteritis terjadi secara akut dan dapat sembuh dengan sendirinya tanpa membutuhkan terapi farmakologi.Terapi objektif adalah mengganti kehilangan cairan dan elektrolit. Rehidrasi oral pada anak lebih dipilih dengan dehidrasi ringan sampai sedang.Metoclopramide dan ondansentron dapat sangat berguna pada anak 1. Rehidrasi

Terapi primer gastroenteritis pada anak dan dewasa adalah rehidrasi yaitu mengganti kehilangan air dan elektrolit. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rehidrasi oral (oral rehydration terapi/ORT), tetapi pemberian intravena diperlukan jika terdapat penurunan kesadaran atau terdapat gangguan motilitas dari traktus gastrointestinal.21,22 Terapi rehidrasi dengan karbohidrat kompleks yang terbuat dari gandum atau beras bisa lebih dibanding dengan karbohidrat sederhana.Minuman bergula seperti softdrink dan jus buah tidak direkomendasikan pada anak kurang dari 5 tahun karena dapat memperparah diare.Air putih dapat digunakan apabila rehidrasi dengan karbohidrat sederhana tidak tersedia. 1. Medikasi 1. Antiemetics 2. Antibiotics 3. Antimotility agents 4. antispasmotics 2.6.14 Iskemi Intestinal Berbagai pendekatan terapi tersedia untuk iskemi usus berdasar pada ketajaman dan luasnya penyakit (Gambat 3). Adanya tanda-tanda peritoneal perlu dilakukan eksplorasi bedah, di mana infark usus mungkin telah terjadi. Reseksi usus infark serta embolectomy dapat dicapai selama proses ini. Dengan tidak adanya tanda-tanda peritoneal, embolectomy bedah masih dianggap sebagai standar perawatan. Namun, pendekatan radiologi intervensi telah efektif digunakan. Infus Intra-arteri agen trombolitik seperti streptokinase, urokinase atau aktivator plasminogen jaringan rekombinan telah terbukti efektif bila digunakan dalam waktu 12 jam onset gejala. Embolectomy bedah berpantang mendukung pendekatan yang kurang invasif mungkin tepat pada pasien dengan risiko operasi yang cukup. Dalam non-oklusif iskemia mesenterika, infus dari vasodilator intra-arteri, seperti papaverine ke dalam arteri mesenterika superior mungkin semua yang diperlukan untuk membalikkan vasokonstriksi dan mencegah infark usus. Pada pasien dengan trombosis vena mesenterika, pencarian keadaan yang mendasari hiperkoagulasi penting untuk mencegah rekuren penyakit. Kehadiran tanda-tanda peritoneal harus segera dilakukan eksplorasi bedah. Pada pasien asimptomatik, antikoagulan dapat diberikan 3-6 bulan dengan evaluasi berulang. Beberapa studi menunjukkan bahwa pemberian heparin diikuti warfarin meningkatkan survival. Pasien dengan kondisi medis tertentu seperti kelainan pembekuan dan atrial fibrilasi memerlukan antukoagulan seumur hidup. Revaskularisasi menunjukkan perbaikan gejala jangka panjang sampai 96% pada pasien dengan iskemi mesenterika kronis yang dapat dilakukan operasi. Bypass graft terdokumentasi dengan harapan hidup 5 tahun 78%. Dekade sebelumnya, percutaneous transluminal mesenteric angioplasty dengan atau tanpa stent merupakan alternatif terapi untuk pasien yang telah diseleksi. Penelitian sebelumnya menunjukkan angiopasty memberikan hasil yang sama dengan bypass dan embolektomy pada sedikit pasien. Alternatif ini digunakan pada pasien dengan risiko tinggi revaskularisasi. Beberapa indikasi kolitis iskemi perlu dimanajemen (Kotak 3). Pada banyak kasus, iskemi membaik saat hipoperfusi yang mendasarinya juga membaik. Banyak pasien membutuhkan istirahat usus dan perawatan pendukung.Antibiotik profilaksis sering diberikan tapi keuntungannya belum bisa dibuktikan. Kolitis iskemik fulminant terjadi dengan gangrene

atau perforasi jarang terjadi dan membutuhkan eksplorasi segera. Pada beberapa kasus, kolitis iskemik tidak sepenuhnya membaik dan dapat berkembang menjadi striktur kolitis segmental kronis. Jika gejala menetap lebih dari 2-3 minggu, merupakan indikasi untuk kolektomy segmental. Jika striktur iskemi asimptomatik, observasi dikerjakan dengan beberapa keadaan membaik dalam 12-24 bulan. 2.6.15 Aneurysm Aorta Pengobatan aneurisma tergantung kepada ukurannya. Jika lebarnya kurang dari 5 cm, jarang pecah; tetapi jika lebih lebar dari 6 cm, sering pecah. Karena itu pada aneurisma yang lebih lebar dari 5 cm, dilakukan pembedahan. Pada pembedahan dimasukkan pencangkokan sintetik untuk memperbaiki aneurisma (Greenhalgh, 2008). 2.6.16 Kolik Renal Sebagian besar batu kecil berlalu spontan dan hanya manajemen nyeri diperlukan. Diklofenak dan antispasmodics seperti butil bromida hiosin dapat digunakan. Tapi dokter tidak harus memberikan morfin untuk meringankan rasa sakit, karena itu menimbulkan tekanan ureter dan memperburuk kondisi. Biasanya tidak ada posisi antalgic untuk pasien (berbaring pada sisi non-sakit dan menerapkan botol panas atau handuk untuk daerah yang terkena dapat membantu). Jika rasa sakit tidak terlalu intens, rilis lebih cepat dari batu dapat dicapai dengan berjalan kaki. Batu yang lebih besar mungkin memerlukan intervensi bedah untuk pengangkatan mereka, seperti perkutan nephrolithotomy. 2.6.17 Pankreatitis Akut Pengobatan untuk pancreatitis akut tergantung dari kondisinya, apakah ringan tanpa komplikasi atau parah dengan resiko komplikasi serius. Pankreatitis akut ringan Tujuan utama dalam pengobatan pancreatitis akut ringan adalah untuk mendukung fungsi tubuh selama pancreas berada dalam masa pemulihan. Dukungan ini ada dalam tiga bentuk : - Penghilang nyeri. Karena pancreatitis akut ringan dapat menimbulkan nyeri sedang hingga berat, penghilang nyeri yang kuat digunakan untuk mengobati gejala tersebut. Mungkin juga dibutuhkan obat untuk mengontrol mual dan muntah. - Gizi. Untuk mengistirahatkan pancreas, gizi diberikan melalui selang makan - Cairan intravena. Karena tubuh dapat mengalami dehidrasi selama pancreatitis akut, cairan dimasukkan melalui selang yang dihubungkan dengan vena. Jika tidak ada komplikasi, pankreatitis akut membaik dalam beberapa hari (nhs, 2011). Kebanyakan pasien yang menderita pancreatitis akut ringan akan siap meninggalkan rumah sakit dalam 5-7 hari (nih, 2008). Pankreatitis akut berat

Pada kasus pancreatitis akut berat, peradangan jaringan pancreas sangat parah sehingga beberapa diantaranya mengalami mati/nekrosis. Nekrosis jaringan sangat berbahaya karena jaringan yang mati merupakan lahan yang baik utnuk infeksi bakteri yang dapat menyebar ke dalam darah (sepsis) dan bagian loain dari tubuh sehingga menyebabkan kegagalan berbagai macam organ. Hal lain yang membahayakan dari pancreatitis akut berat adalah hilangnya cairan yang banyak dari tubuh yang akan mengurangi jumlah darah dalam tubuh (syok hipovolumik). Syok hipovolumik dapat mengancam jiwa karena tubuh membutuhkan darah kaya oksigen untuk bertahan. Untuk mengatasinya maka perlu dimasukkan dalam ICU. Penyuntikan antibiotic digunakan untuk menghindari jaringan yang mati dari infeksi. Cairan intravena digunakan untuk mengganti kehilangan cairan dan mencegah syok hipovolumik. Peralatan pernafasan digunakan untuk menilai pernafasan dan selang makanan digunakan untuk nutrisi tubuh. Pembedahan mungkin dibutuhkan untuk mengambil jaringan mati dari pancreas. Pasien tinggal di ICU sampai resiko infeksi, kegagalan organ dan syok hipovolumik sudah teratasi. Hal ini bisa membutuhkan 14 hari rawat inap atau bisa lebih jika pancreatitis akut memberat. Mengobati penyebab utama Penting untuk mengobati penyebab utama sehingga tidak jatuh pada kondisi yang lebih berat. Jika batu empedu bertanggungjawab terhadap terjadinya penyakit, perlu dirujuk untuk pembedahan mengambil batu empedu. Perlu juga saran untuk mengonsumsi makanan rendah lemak untuk mengurangi jumlah kolesterol dalam darah dan mengurangi resiko untuk terbentuknya batu empedu (nhs, 2011).. Selain itu perlu disarankan untuk tidak merokok dan minum-minuman keras (nih, 2008). 2.6.18 Gastritis Obat-obatan yang menguraqngi jumlah asam lambung dapat mengurangi gejala dari gastritis dan membantu penyembuhan permukaan lambung. Obat-obatan tersebut adalah (Jones, 2010) : - Antasid, seperti Alka-Seltzer, Maalox, Mylanta, Rolaids dan Rio-pan. Banyak merk dipasaran menggunakan kombinasi yang berbeda dari 3 dasar garam magnesium, kalsium dan aluminium- dengan hidroksida atau ion bikarbonat untuk menetralkan asam di lambung. Obat-obatan ini dapat menimbulkan efek samping seperti diare atau konstipasi. - Penghambat Histamin 2 (H2), seperti famotidine (pepcid ac) dan ranitidine (zantac 75). Penghambat H2 emnurunkan produksi asam. - Penghambat pompa proton (PPIs), seperti omeprazole (prilosec, zegerid), lansoprazoloe (prevacid), pantoprazole (protonix), rabeprazole (aciphex), esomeprazole (nexium) dan dexlansoprazole (kapidex). PPIs meneurunkan produksi asam lebih efektif dibanding penghambat H2. Pengukuran atau pengobatan tambahan mungkin dibutuhkan tergantung dari penyebab gastritis. Sebagai contoh, jika gastritis disebabkan penggunaan NSAID jangka panjang, dokter mungkin menyarankan pasien untuk menghentikan konsumsi NSAID, menurunkan

dosis NSAID atau mengganti kepada obat penghilang nyeri yang lain. PPIs digunakan untuk mencegah stress lambung pada pasien dengan sakit berat (Jones, 2010). Mengobati infeksi H. pylori merupakan hal yang penting, walaupun orang tersebut tidak menunjukkan gejala dari infeksi. Infeksi H. pylori yang tidak diobati dapat menyebabkan terjadinya kanker atau ulkus pada lambung dan usus kecil. Pengobatan yang paling sering adalah terapi yang mengkobinasikan PPI dan dua antibiotic biasanya amoxicillin dan clarithromycin- untuk membunuh bakteri. Pengobatan dapat termasuk bismuth subsalicylate (pepto-bismol) untuk membunuh bakteri (Jones, 2010). Setelah pengobatan, dokter akan menggunakan pernafasan atau feses untuk meyakinkan bahwa sudah tidak ada infeksi H. pylori. Mengobati infeksi dapat diharapkan untuk menyembuhkan gastritis dan untuk menurunkan resiko penyakit yang berhubungan dengan gastritis seperti ulkus peptikum, kanker lambung dan limfoma (Jones, 2010). 2.6.19 Obstruksi Usus Besar Pasien dengan sumbatan usus diobati di rumah sakit. Selang nasogastrik dimasukkan lewat hidung hingga lambung untuk membantu mengeluarkan kelebihan udara pada lambung dan usus. Pasien akan diberikan cairan intravena karena tidak diperbolehkan makan atau minum (Harvard, 2010). Sumbatan usus total membutuhkan operasi untuk membetulkan dan menghilangkan penyebab sumbatan (tumor, perlengketan striktur) atau mengencangkan bagian usus yang berisiko untuk terjadi volvulus kembali. Pada operasi ini, bagian usus yang rusak atau mati juga dipotong (Harvard, 2010). Operasi segera dalam 12 24 jam, emergensi jika cecum kaku atau diameter usus lebih dari 8 cm. Pasang selang flatus/beri barium enema untuk mengatasi volvulus sigmoid (Ganfyd, 2009). Biasanya dokter akan menunggu sambil melihat perkembangan dari sumbatan usus sebelum melakukan operasi. Sebagian pasien mungkin mebutuhkan operasi untuk menghilangkan penyebab sumbatan dan mencegah sumbatan selanjutnya, tapi tidak semua pasien membutuhkan operasi (Harvard, 2010).