Anda di halaman 1dari 18

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

LAPORAN KASUS Adenotonsilitis Kronis


Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Telinga Hidung Tenggorok Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. M.Setiadi, Sp.THT, M.Si.Med Disusun Oleh : Agustina Tiaradita 1220221142

Kepaniteraan Klinik Departemen Telinga Hidung Tenggorok FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa PERIODE 27 MEI 30 JUNI 2013

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

Presentasi kasus dengan judul :

Adenotonsilitis Kronis

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Telinga Hidung Tenggorok Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh : Agustina Tiaradita 1220221142

Telah disetujui oleh Pembimbing : Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. M. Setiadi, SpTHT, M.Si.Med

..................................

.................................

Mengesahkan : Koordinator Kepaniteraan Telinga Hidung Tenggorok

dr. M. Setiadi, Sp.THT, M.Si.Med NIP 197206082010011008

BAB 1 PENDAHULUAN

Adenotonsilitis kronis adalah radang kronis pada tonsila palatina dan adenoid. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat didalam rongga mulut, yaitu : tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring/gerlanchs tonsil). Hipertrofi dari tonsil bisa menyebabkan tidur ngorok, nafas melalui mulut, gangguan tidur, dan sleep apnoe syndrom, selama pasien berhenti bernafas dan pasokan oksigen dalam darah berkurang, tonsilektomi bisa menjadi pengobatan. Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Adenoid ialah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak pada dinding posterior nasofaring, termasuk dalam rangkaian cincin Waldeyer. Secara fisiologik adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kmudian akan mengecil dan hilang sama sekali pada usia 14 tahun. Faktor predisposisi tonsillitis kronis adalah rangsangan kronis (rokok, makanan), pengaruh cuaca, pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat, higiene mulut yang buruk, dan kelelahan fisik. Kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif. Sedangkan faktor predisposisi untuk adenoiditis kronik adalah sering terjadinya infeksi saluran nafas bagian atas, yang dapat menimbulkan sumbatan koana dan sumbatan tuba eustachius. Tujuan pembuatan laporan tentang adenotonsilitis kronis adalah melaporkan suatu kasus sehingga mengetahui dan dapat mendiagnosa hingga mengelola penderita dengan kasus serupa, sehingga diharapkan dapat memberikan masukan pengetahuan tentang penyakit adenotonsilitis kronis dari mulai anamnesa, dan pemeriksaan fisik untuk penulis khususnya dan klinisi pada umumnya. Anatomi dan Fisiologi Adenoid dan Tonsil Adenoid Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid sepanjang dinding posterior nasofaring di atas batas palatum mole. Adenoid terletak postero-superior dinding nasofaring

di antara basis tengkorak dan dinding belakang nasofaring pada garis media. Permukaan bebasnya dilapisi epitel pseudo kompleks kolumner bersilia, permukaan dalamnya tidak berkapsul. Permukaan bebasnya mempunyai celah-celah (kripte) yang dangkal seperti lekukan saja. Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang terletak di fosa tonsilaris pada kanan kiri orofaring. Batas fosa tonsilaris adalah bagian depan plika anterior yang dibentuk oleh otototot palatoglosus dan bagian belakang plika posterior yang dibentuk oleh otot palatofaringeus, terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer.

FUNGSI 1. Adenoid Adenoid merupakan jaringan limfoid yang pada keadaan normal berperan membantu sistem imunitas tetapi bila telah terjadi infeksi kronis maka akan terjadi pengikisan dan fibrosis dari jaringan limfoid. Pada penyembuhan jaringan limfoid tersebut akan diganti oleh jaringan parut yang tidak berguna. 2. Tonsil Fungsi tonsil yang sesungguhnya belum jelas diketahui tetapi ada beberapa teori yang dapat diterima antara lain : Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler. Mengadakan limfositosis dan limfositolisis. Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung. Adenotonsilitis Kronis Adenotonsilitis kronis adalah infeksi yang menetap atau berulang dari tonsil dan adenoid. Definisi adenotonsilitis kronis yang berulang terdapat pada pasien dengan infeksi 6x atau

lebih per tahun. Ciri khas dari adenotonsilitis kronis adalah kegagalan dari terapi dengan antibiotik. 1. Etiologi Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronis adalah bakteri Streptococcus hemoliticus grup A, selain karena bakteri tonsiliti sdapat disebabkan oleh virus. Kadang-kadang tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti spirochaeta, dan Treponema Vincent. 2. Patofisiologi dan Patogenesis Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang dinding posterior dan nasofaring, fungsi utama dari adenoid adalah sebagai pertahanan tubuh, dalam hal ini apabila terjadi invasi bakteri melalui hidung yang menuju ke nasofaring, maka sering terjadi invasi sistem pertahanannya berupa sel-sel leukosit. Apabila sering terjadi invasi kuman maka adenoid semakin lama akan membesar karena sebagai kompensasi bagian atas maka dapat terjadi hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan timbul kronik sumbatan dan akhirnya koana dapat dan terjadi sumbatan otitis media tuba eustachius. kronik. Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis media supuratif Akibat hiperplasia adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan fisik berkurang. Pada tonsillitis kronis karena proses radang yang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripte melebar. Secara klinik kripte tampak diisi oleh detritus, proses ini berjalan terus sampai menembus kapsul dan terjadi perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris.

Gejala dan Tanda Klinik

Gejala tonsilitis kronis adalah pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar, dan beberapa kripti terisi oleh detritus.

Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas berbau. Gejala adenotonsilitis kronis adalah sering sakit menelan, hidung tersumbat sehingga nafas lewat mulut, tidur sering mendengkur karena nafas lewat mulut sedangkan otototot relaksasi sehingga udara menggetarkan dinding saluran nafas dan uvula, sleep apnea symptoms, dan maloklusi. Facies adenoid : mulut selalu membuka, hidung kecil tidak sesuai umur, tampak bodoh, kurang pendengaran karena adenoid terlalu besar menutup torus tubarius sehingga dapat terjadi peradangan menjadi otitis media, rhinorrhea, batuk-batuk, palatal phenamen negatif. Pasien yang datang dengan keluhan sering sakit menelan, sakit leher, dan suara yang berubah, merupakan tandatanda terdapat suspek abses peritonsiler.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi x-foto soft tissue nasofaring radio adenoid, untuk melihat adanya pembesaran pada adenotonsilitis kronis. 2. Pemeriksaan ASTO.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan : 1. Tanda dan gejala klinik 2. Pemeriksaan Rinoskopi anterior : untuk melihat tertahannya gerakan palatum mole pada waktu fonasi. 3.Pemeriksaan Rinoskopi Posterior. 4. Pemeriksaan palatal phenomen. 5. X-foto Soft Tissue Nasofaring.

6. Pemeriksaan ASTO.

Terapi

Terapi tonsilitis kronis adalah terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Pada hipertrofi adenoid dilakukan terapi bedah adenoidektomi dengan cara kuretase memakai adenotom. Pada keadaan dimana terdapat adenotonsilitis kronis berulang lebih dari 6 kali per tahun selama dua tahun berturut-turut, maka sangat dianjurkan melakukan operasi adenotonsilektomi dengan cara kuretase.

Indikasi adenotonsilektomi : - Fokal infeksi - Keberadaan adenoid dan tonsil sudah mengganggu fungsi-fungsi yang lain, contoh : sakit menelan.

Indikasi tonsilektomi : The American Academy of Otalaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan : 1. Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali per tahun wallaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat. 2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. 3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale. 4. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan.

5. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus beta hemolyticus 6. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan 7. Otitis media efusa / otitis media supuratif

Indikasi adenoidektomi 1. Sumbatan Sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut Sleep apnea Gangguan menelan Gangguan berbicara Kelaianan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face)

2. Infeksi -Adenoiditis berulang / kronik - Otitis media efusi berulang / kronik - Otitis media akut berulang

Komplikasi

Komplikasi adenoiditis kronik adalah : faringitis, bronkitis, sinusitis kronik, otitis media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya terjadi otitis media supuratif kronik. Sedangkan komplikasi Tonilitis kronik : Rinitis kronis, sinusitis, otitis media secara perkotinuitatum, dan komplikasi secara hematogen atau limfogen (endokarditis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, furunkulosis).

Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma. Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerukan adenoid kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustachius dan akan timbul tuli konduktif

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk Pekerjaan No. RM : An. M : 8 tahun : Laki-Laki : Islam : Krajan 02/01 Semarang : 29 Mei 2013 :: 036587

II.

Anamnesis : Autoanamnesis (kepada pasien) dan alloanamnesis (kepada ibu pasien) Riwayat penyakit A. Keluhan Utama : Nyeri telan berulang.

B. Keluhan Tambahan : Rewel, susah untuk makan dan minum, panas berulang, tenggorokan berasa tidak enak dan seperti ada yang mengganjal, bau tidak enak keluar dari mulut. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke poli THT bersama ibu Os pada tanggal 29 Mei 2013 dengan keluhan nyeri telan yang berulang, rewel, susah untuk makan dan minum, dan panas berulang. Sakit menelan ini dirasakan semakin bertambah dalam 1 tahun terakhir. Tenggorokan berasa tidak enak, bau tidak enak keluar dari mulut, ngorok saat tidur. D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit alergi obat : disangkal Riwayat operasi dan pembiusan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh sakit menelan seperti ini. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang anak tunggal. Biaya ditanggung oleh JAMKESMAS. Kesan ekonomi : kurang.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum : sakit sedang, rewel, lemas. Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD : 100/80 mmHg RR: 18x/m Nadi : 80x/m Suhu : 36,5 C

Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Mata Mulut-Gigi Status lokalis THT : Telinga Daun telinga Liang telinga Kanan N lapang Kiri N lapang : Normocephal. : T.A.K (Tidak ada kelainan) : Lengkap, mulut basah

Discharge Membran timpani Tumor Mastoid Hidung Hidung luar Cavum nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Concha Sinus Tenggorokan : Sianosis Mukosa Dinding belakang faring Suara :-

intak N Kanan N lapang

intak N Kiri N lapang deviasi tidak ada

tidak ada merah muda N

tidak ada merah muda N

nyeri tekan tidak ada

: merah muda : normal : tidak ada kelainan

Tonsil : Pembesaran Hiperemis Permukaan mukosa

Kanan T4 + tidak rata

Kiri T4 + tidak rata

(warna merah muda) Kripte Detritus Leher Thorax Pulmo Cor Abdomen Punggung Genitalia Eksterna Ekstremitas Limfonodi Turgor kulit Akral Pemeriksaan Reflex Patologis Fisiologis IV. DD Adenotonsilitis kronis Tonsilitis Kronis Tonsilofaringitis kronis : T.A.K : T.A.K melebar : T.A.K

(warna merah muda) melebar -

: Vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (+) : S1>S2, Reguler, murmur (-), gallop (-) : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : Baik : Hangat, Sianosis (-)

V.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal : 29 Mei 2013 Darah lengkap


Hb Leukosit 12,6 gr/dl 9800/ml MCV MCH 91,3 27,3 Monosit Granulo sit 7,9 61,1

Eritrosit Hematokrit Trombosit

4,5 jt/mm3 37,30% 421000/ mcl

MCHC MPV Limfos it

33,8 7,4 31,1

HbsAg

Non reaktif

PCT PTT Golongan Darah APTT

0,31% 13,7` A 33`

VI. VII.

Diagnosis : Adenotonsilitis kronis Tindakan : Adenotonsilektomi

VIII.

Penatalaksanaan Post Operatif Instruksi post-operasi Observasi perdarahan dan komplikasi post op Lanjutkan terapi sebelum operasi, dan resep pulang. Diet lunak Makan dan minum bila sudah sadar betul Banyak makan protein Bedrest

IX.

Prognosis Dubia ad Bonam, karena telah dilakukan penatalaksanaan secara optimal.

X.

Follow up
29/05/2013 (10.00) Lemah Somnolen Nyeri telan berulang 100/80 mmHg 80x/m 18x/m 30/05/2013 (Pre op) (08.00) Lemah Somnolen Nyeri telan (+) 120/80mmHg 85x/m 18x/m 31/05/2013 (Post Op) (08.00) Lemah CM Nyeri telan berkurang. 110/70 mmHg 80x/m 20x/m

KU GCS Keluhan Vital Sign TD N R

T Status Lokalis Lab Terapi

36,5 C Darah (-) (-) Pamol Syrup 3x1 sdm Injeksi Cefoxime 2x250 mg IV Infus RL 8 tpm

36,6 C Darah (-) (-) Pamol Syrup 3X1 sdm Injekzi Cefoxime 2x250mg IV Infus RL 8 tpm

37 C Darah (-) (-) Pamol Syrup 3x1 sdm Injeksi Cefoxime 2x250mg IV Infus RL 8 tpm Resep pulang: Cefadroxyl Syrup 2x1 sdt Paracetamol 3x1 sdm

BAB III PEMBAHASAN

III.1 Subjektif Pasien An.M, laki-laki 8 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan nyeri telan berulang. Dengan anamnesis kepada ibu pasien didapatkan juga keluhan bahwa An.M sering rewel, panas berulang, ada bau yang tidak enak keluar dari mulut dan juga tidur mendengkur. Berdasarkan anamnesis, ibu pasien menyangkal adanya riwayat asma, alergi obat, dan riwayat pasien operasi sebelumnya. III.2 Objektif Pada pemeriksaan fisik An.M, ditemukan tanda-tanda vital dalam batas normal. Dari status generalis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan lokalis tenggorok pasien, didapatkan tonsil T4-T4, hiperemis (+), massa tidak rata (berbenjol benjol), permukaan mukosa tonsil warna merah muda, kripte melebar, dan hipertrofi adenoid (+). Tidak ada keluhan dan kelainan lain selain tonsil maupun adenoid. Dapat disimpulkan bahwa, pasien menderita adenotonsilitis kronis, dan mengingat keluhan ibu pasien bahwa pasien mendengkur saat tidur, maka disarankan untuk melakukan tindakan adenotonsilektomi, untuk mengangkat total adenoid dan tonsil. III.3 Assesment Persiapan pre operatif meliputi pemeriksaan lab untuk skrinning darah, penilaian fungsi koagulasi sebagai persiapan pre operatif. Hasil pemeriksaan lab didapatkan dengan hasil nilai hemoglobin yang rendah, namun fungsi koagulasi dalam batas normal. Pasien kemudian dikonsulkan ke Sp.An. Pasien baru masuk ruang perawatan pada tanggal 29 Mei 2013, jam 16.00, dan sebelumnya diminta untuk puasa sejak jam 24.00, follow up pre-opeatif menunjukkan tanda vital pasien dalam batas normal, dan keluhan yang dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri telan. Ibu pasien mengatakan pasien rewel dan bernafas seperti ada tarikan. Hal ini mungkin disebabkan oleh tersumbatnya saluran pernafasan oleh adenoid dan tonsil sehingga menyebabkan gangguan pernafasan pasien. Operasi dimulai pada pukul 09.30, dr. Sp.THT masuk dengan kondisi pasien sudah dalam posisi terlentang dengan GA. Kemudian melakukan desinfeksi tempat operasi dan menutup pasien dengan duk steril kecuali pada bagian yang akan di operasi. Operasi dimulai dengan pemasangan mouth gauge, pada pasien dan memperluas lapang pandang operasi. Kemudian, operator melakukan kuret adenoid dengan menggunakan adenotom, menilai ada tidaknya perdarahan, lalu rawat perdarahan. Lalu melakukan tonsilektomi sinistra dengan menggunakan ballanger no. 3 dan mengangkat tonsil hingga tonsil terangkat in toto. Nilai

perdarahan, rawat perdarahan. Setelah dipastikan perdarahan ditangani dengan baik, lepaskan mouth gate, operasi selesai. Operasi berlangsung selama 15 menit. Penilaian post operasi memastikan ada tidaknya perdarahan, apakah airway, breathing, dan circulation pasien baik, lalu menilai apakah ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Penilaian post operasi pada pasien dalam keadaan membaik dan tanpa keluhan dan komplikasi. Pasien pulang pada tanggal 31 Mei 2013 III.4. Plan Kontrol post op pada tanggal 5 Juni 2013,saat obat yang diresepkan setelah post op sudah habis. Pasien sudah membaik tidak ada nyeri telan, tapi masih ada demam saat malam, oleh karena itu diberi Paracetamol Syrup, dan untuk mengantisipasi adanya infeksi diberikan Cefadroxyl Syrup.

Anda mungkin juga menyukai